CURS 3 HEMATOLOGIE AMG II

2.2 LEUCEMIILE
Despre leucemie
Leucemia este un tip de cancer ce apare la nivelul maduvei osoase, avand ca rezultat
marirea anormala a nivelului de celule albe din sange. Demirea de leucemia provine din
limba greaca, “leukos” insemnand alb, iar “haima” sange.

Ce este leucemia
Leucemia este cancerul celulelor de sange, aceasta afectiune vizand de cele mai multe ori
globulele albe. Exista insa si exceptii, adica situatii in care leucemia debuteaza la nivelul
altor celulele. Leucemia poate fi atat acuta (care se dezvolta rapid), cat si cronica (care are
o evolutie lenta).

Cauzele si factorii de risc ai leucemiei

Cauza exacta a aparitiei leucemiei este inca necunoscuta, insa se pare ca aceasta afectiune
apare in urma combinarii unor factori genetici cu factorii de mediu. Leucemia apare atunci
cand se petrece o mutatie la nivelul ADN-ului celulelor, mutatie care declanseaza cresterea
si multiplicare anormala a celulelor albe, care isi pierd functiile normale. Nu se stie insa ce
declanseaza aparitia acestei mutatii.
Majoritatea cazurilor de leucemie nu sunt ereditare, insa unele predispozitii si mutatii
genetice pot fi mostenite. Exista factori de risc care maresc predispozitia pentru aparitia
leucemiei. Unii dintre acesti factori de risc au fost validati de studiile facute in domeniu, in
timp ce altii se afla inca in faza de cercetare.
· Mostenirea genetica – unele studii facute in familii cu gemeni au dovedit faptul ca
unele persoane prezinta risc crescut de leucemie din cauza unei anumite gene.
· Sindromul Down – persoanele cu sindromul Down au risc crescut de leucemie,
comparativ cu persoanele care nu sufera de acest sindrom. Specialistii sustin ca anomaliile
cromozomiale sunt cele care maresc riscul de leucemie.
· Expunerea la radiatii ionizate
· Virusul HIV sau virusul HTLV-1 (n.r. virusul leucemiei cu celulele T, adica cu
tricocelulite)
· Expunerea la benzen sau la unele petrochimicale
· Chimioterapia cu agenti de alchilare folosita pentru tratarea altor tipuri de cancer
· Fumatul
· Folosirea vopselei de par

Simptomele leucemiei
Simptomele leucemiei includ:
· Transpiratii excesive, in special pe timpul noptii
· Oboseala si slabiciune
· Scadere in greutate nemotivata
· Dureri de oase
· Noduli limfatici inflamati (mai ales la nivelul gatului si in zona axilei)
· Marirea splinei/ ficatului
· Aparitia unor pete rosii la nivel cutanat – petesii
· Invinetirea rapida
· Sangerari din cauza problemelor de coagulare a sangelui
· Febra sau frisoane
· Infectii dese
· Anemie

Tipuri de leucemie si rata de supravietuire

Specialistii impart leucemia in patru mari categorii, clasificate la randul lor in acuta/ cronica
si limfoida/ mieloida.
Principalele tipuri de leucemie
In functie de tipul de leucemie de care un pacient sufera, medicul stabileste tratamentul cel
mai potrivit si poate da un pronostic si in ceea ce priveste speranta de viata.
Leucemia limfoida acuta
Leucemia limfoida acuta debuteaza la nivelul maduvei osoase, acolo unde sunt produse
celulele albe. Acest tip de leucemie apare, in general, la copii. Speranta de viata pe 5 ani
este de 68,2% in cazul acestui tip de leucemie.
Leucemia limfoida cronica
Leucemia limfoida cronica afecteaza, in general, persoanele de peste 55 de ani, fiind o
afectiune extrem de rar intalnita in randul copiilor. Rata de supravietuire pe 5 ani este de
83,2% in caz de leucemie limfoida cronica.
Leucemia mieloida acuta
Leucemia mieloida acuta apare atat la copii, cat si la adulti. Aceasta este cea mai comuna
intalnita forma de leucemie. Rata de supravietuire pe 5 ani este de 26,9% in caz de
leucemie mieloida acuta.
Leucemia mieloida cronica
Leucemia mieloida cronica afecteaza, in general, adultii. Rata de supravietuire pe 5 ani in
caz de leucemie mieloida cronica este de 66,9%.
Alte tipuri de leucemie
Exista si alte tipuri de leucemie, insa mult mai rar intalnite decat cele 4 prezentate mai sus.
Leucemia mielomonicitara juvenila
Leucemia mielomonicitara juvenila este un tip de leucemie care afecteaza copii de sub 6 ani.
Leucemia mielomonocitara cronica
Leucemia mielomonicitara cronica se dezvolta la nivelul celulelor mieloide si afecteaza, de
cele mai multe ori, persoanele adulte.
Leucemia cu celula paroasa
Leucemia cu celula paroasa este cel mai rar intalnit tip de leucemie si este caracterizata de
acumularea anormala a limfocitelor B. De regula, aceasta este clasificata ca fiind un tip de
leucemie limfoida cronica. Un procent de numai 2% dintre toate cazurile de leucemie sunt
de acest fel.
Leucemia cu celule T
Leucemia cu celule T, cunoscuta si sub denumirea de leucemie acuta limfoblastica cu celule
T, este un tip foarte agresiv de leucemie. Barbatii in varsta sunt predispusi sa dezvolte
aceasta forma de leucemie.
Leucemia cu limfocite granulare mari
Leucemia cu limfocite granulare mari este un tip de leucemie cu evolutie lenta, care apare
mai des in randul femeilor, decat in randul barbatilor. Un procent de 30% dintre cei care
sufera de acest tip de leucemie au si artrita reumatoida, insa oamenii de stiinta nu au reusit
inca sa descopere legatura dintre aceste doua afectiuni.
Leucemie prolimfocitica
Leucemia prolimfocitica ataca, in general limfocitele B. In 4 din 5 cazuri de leucemie
prolimfocitica sunt atacate celulele B, celulele T fiind atacate intr-unul dintre cele 5.
Leucemia promielocitica acuta
Leucemia promielocitica acuta este un subtip al leucemiei acute. Aceasta are caracteristici
biologice si clinice distincte.

Diagnosticarea leucemiei
Diagnosticarea leucemiei se produce, de obicei, in urma unei vizita la medic, in timpul careia
pacientul primeste recomandarea de a face un set de analize de sange. E posibil ca leucemia
sa fie descoperita din intamplare, inainte ca simptomele sa apara.
Consultarea pacientului si analiza istoricului medical
In timpul consultului, medicul va realiza o examinare fizica si va face si analiza istoricului
medical, punand o serie de intrebari pacientului. In timpul examinarii fizice, medicul va
cauta semnele fizice ale leucemiei precum paloarea fetei cauzata de anemie, umflarea
nodulilor limfatici sau marirea splinei si a ficatului.
Examinarea istoricului medical al familiei
In timpul anamnezei, medicul va discuta cu pacientul si despre istoricul medical al
membrilor apropiati ai familiei, pentru a afla daca mai exista cazuri de leucemie la rudele
apropiate.
Analize de sange pentru diagnosticarea leucemiei
Prin simpla realizare a unor analize de sange, medicul poate observa daca exista sau nu
anomalii in ceea ce priveste nivelul de celule albe din sange. In cazul detectarii unor
anomalii la nivelul globulelor albe, medicul va face analize amanuntite pentru a vedea daca
este sau nu vorba despre leucemie.
Biopsia de maduva osoasa pentru diagnosticarea leucemiei
Medicul poate recomanda biopsia de maduva osoasa, care presupune colectarea si analiza la
laborator a maduvei osoase. Mostra recoltata este trimisa la laborator iar rezultatele sunt
folosite pentru stabilirea celui mai eficient tratament, in functie de tipul de leucemie
detectat.
Raxe X pentru analiza nodulilor limfatici
Razele X pot fi folosite pentru observarea nodulilor limfatici mariti de la nivelul pieptului, a
glandei timus marite, a depozitelor de fluide la nivelul plamanilor si pieptului, dar si pentru
detectarea unei eventuale pneumonii.
Analize imagistice MRI si CT pentru evaluarea stadiului leucemiei
MRI-ul, adica analiza de imagistica prin rezonanta magnetica, este folosit de catre medici
atunci cand suspecteaza ca leucemia s-a extins catre creier. CT, adica computerul tomograf,
este folosit pentru a obtine imagini detaliate cu ficatul sau splina marite.

Remisia leucemiei

Tratamentul leucemiei tinteste catre remisia bolii. Remisia este etapa in care simptomele
unei efectiuni fie sunt ameliorate, fie dispar complet pentru o perioada, fie ea scurta sau
indelungata. In perioada de remisie, celulele leucemice nu se mai regasesc in sange, iar
maduva osoasa functioneaza din nou normal. In cazul persoanelor tratate de leucemie
acuta, perioada de remisie poate dura ani la rand, ba chiar acestia pot fi considerati
vindecati. La persoanele cu leucemie limfoida cronica tratamentul poate ameliora
simptomele pentru o perioada, insa acestia nu pot fi considerati vindecati niciodata.

2.3 HEMOFILIILE

Hemofilia este o boala hematologica genetica care afecteaza cu precadere barbatii.

Aceasta apare cand sunt mosteniti factori ai coagularii anormali, facandu-i inacapabili sa
functioneze normal.

Factorii coagularii sunt utili in oprirea sangerarii in urma unui traumatism si in

prevenirea hemoragiei spontane.

Gena hemofiliei poate sa prezinta mai multe erori, care pot produce diferite anormalitati ale
factorilor coagularii.

Tipuri de hemofilie
Exista doua tipuri majore de hemofilie:
- hemofilia A care este cauzata de un deficit de factorul VIII activat al coagularii. Aproximativ
80% din populatia hemofilica prezinta forma A, iar majoritatea acestor cazuri sunt severe.
Aproximativ 1 la 5000 de baieti este nascut cu hemofilia A
- hemofilia B (boala Christmas) care este cauzata de o lipsa a factorului IX al coagularii.
Apare mai rar, doar 1 la 30000 de baieti.
Hemofilia este, de obicei, clasificata in functie de severitatea sa. Exista 3 grade de
severitate, desi se poate trece din unul in altul.
Severitatea bolii se stabileste in functie de cantitatea de factor al coagularii produsa
si tipul de situatii in care apare mai frecvent sangerarea:
- forma usoara: Cantitatea de factor VIII si IX este de 5% din normal sau mai mult. Aceasta
forma poate sa nu fie diagnosticata decat dupa un traumatism sau o interventie chirurgicala
majora care determina o sangerare masiva
- forma moderata: Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5% fata de normal.
Sangerarea apare in urma unei luxatii sau entorse.
- forma severa: Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de 1% fata de normal.
Sangerarea apare o data sau de mai multe ori pe saptamana fara nici un motiv aparent
(spontan).
Procentul de factor de coagulare ramane aproximativ la fel pe toata durata vietii. Totii
membrii aceleasi familii cu hemofilie vor avea forme similare.
In cazuri rare, apare o forma de hemofilie, numita hemofilie dobandita, care nu este
mostenita. Daca apare aceasta forma, in organism exista anticorpi impotriva factorilor
coagularii, care fac ca acestia sa nu mai functioneze normal.
Cauze
Hemofiliile A si B sunt cauzate de un defect mostenit al unei perechi de cromozomi.
Hemofilia este o boala genetica transmisa X-linkat. Este numita astfel pentru ca defectul
este situat pe cromozomul X. Tatii transmit gena defecta la fiice nu si la fii, iar mamele sunt
purtatoare.
Hemofilia apare aproape intotdeauna la baieti. Baietii fac boala prin mostenirea genei
defecte de la mama. La fete, apare foarte rar, intrucat ele necesita mostenirea genei
defecte de la ambii parinti.
Defectul genetic afecteaza cantitatea factorului coagularii si functia acestuia. Cu cat exista o
cantitate mai mare de factor anormal al coagularii, cu atat este mai severa hemofilia.
Desi hemofilia este o boala genetica, aproape o treime din populatia cu hemofilie nu are
istoric familial de boala. In aceste cazuri, hemofilia apare spontan, in momentul in care un
cromozom normal dezvolta o anomalie (mutatie) care afecteaza gena ce determina
productia de factori ai coagularii. Un copil nascut cu o astfel de mutatie poate prezenta
boala sau poate fi purtator sanatos. Doar femeile sunt purtatoare.

Factori de risc
Hemofilia este o boala ereditara, transmisa genetic. Riscul aparitiei hemofiliei la un copil
depinde de materialul genetic al parintilor.
Uneori, un copil se naste cu hemofilie datorita mutatiilor care se produc la nivelul
cromozomilor de la nivelul ovulelor sau spermatozoizilor de la unul sau ambii parinti.
Cercetatorii nu cunosc motivele de ce apar aceste mutatii la unii oameni.

Simptome
Simptomele bolii sunt observate in timpul copilariei. Persoanele cu forme minore de boala,
pot sa nu prezinte simptome pana tarziu in timpul vietii. Desi exista mai multe tipuri de
hemofilie, simptomele sunt aceleasi.

Exista semne care pot fi observate la scurt timp dupa nastere:

- sangerare intramusculara, rezultand un hematom profund dupa administrarea vitaminei
K de rutina
- sangerarea prelungita dupa circumcizie la baieti
- in cazuri rare, sangerare prelungita dupa taierea cordonului ombilical.
Alte simptome ale hemofiliei includ:
- sangerare intraarticulara sau intramusculara care cauzeaza dureri si edeme
- sangerare anormala dupa o accidentare sau o interventie chirurgicala
- echimoze (invinetiri) usor aparute
- epistaxis (sangerare pe nas) frecvent
- hematurie (sange in urina)
- sangerare dupa o interventie stomatologica

Simptomele hemartrozei (sangerari in interiorul articulatiilor) sunt:

- caldura locala si prurit (mancarime) in articulatii la debutul hemartrozei. Aceasta se
numeste aura. Daca sangerarea nu se trateaza, disconfortul minor poate sa progreseze
catre o durere majora
- edem si inflamatie a articulatiei, cauzate de episoade frecvente de sangerare. Daca aceste
episoade continua pot duce la durere cronica si distructie articulara
- ezitarea miscarii bratului sau piciorului intr-o articulatie afectata ce poate fi observata la
primii pasi ai sugarului .

Simptomele cauzate de catre sangerarile intramusculare sunt:

- echimoza
- edem
- rigiditate musculara
- sensibilitate
- durere, mai ales cand sunt afectate grupele musculare mari
Uneori sangerarea intramusculara la nivelul anumitor grupe musculare (la nivelul
antebratului si coapsei sau gambei) exercita o presiune suficient de mare pentru a
comprima artere si nervi, cauzand complicatii numite sindrom de compartiment. Sindromul
de compartiment este o urgenta medicala care necesita un tratament rapid, pentru a
preveni distrugeri permanente musculare, osoase sau ale altor tesuturi.
Simptomele sindromului de compartiment sunt:
- slabiciunea si paloarea extremitatilor
- edem si parestezii
- durere severa la mers
- incapacitatea miscarii extremitatilor (paralizie).
Mecanism fiziopatologic
In hemofilie, sangele nu se coaguleaza eficient. Odata ce incepe sangerarea, aceasta se
opreste mult mai greu decat la o persoana fara probleme de coagulare. Un episod de
sangerare, de obicei, debuteaza dupa un traumatism. Injuriile minore nu cauzeaza
intotdeauna sangerari excesive. Cele mai severe sau cele de la nivelul cavitatii
bucale produc sangerari excesive mult mai frecvent si necesita un tratament de urgenta.
Sangerarea de la nivelul articulatiilor (hemartroza), de cele mai multe ori fara o accidentare
precedenta reprezinta problema cea mai frecventa la persoanele cu hemofilie, forma
severa. Hemartroza se produce la o singura articulatie o data. Se poate intalni la nivelul
oricarei articulatii, dar cele mai afectate sunt articulatia genunchiului, cotului si gleznei.
Uneori, o singura articulatie, numita articulatia tinta, sangereaza cel mai des.

Un alt simptom frecvent al hemofiliei este sangerarea intramusculara (hematom), care

poate fi de la usoara la severa. Sangerarea musculara profunda produce dureri atroce si
cicatrizare.
Sangerarea intracerebrala poate cauza distrugeri cerebrale severe si posibil deces. Din
aceste motive, o persoana cu hemofilie care prezinta o leziune la nivelul capului necesita
tratament urgent cu factori ai coagularii.
Chiar si cu tratament, sangerarea este greu de controlat. Episoadele frecvente de
sangerare sau accidentarile serioase pot produce complicatii si pierderi excesive de sange.
Odata cu folosirea concentratelor de factori ai coagularii pentru a trata hemofilia,
persoanele afectate de aceasta boala pot avea o speranta normala de viata.

Consult de specialitate
Se cere consultul de specialitate daca apar urmatoarele simptome:
- echimoze produse cu usurinta
- o plaga care nu se opreste usor din sangerare si continua sa curga lent sange
- limitarea miscarii si edeme la extremitati.
Daca se cunoaste deja diagnosticul de hemofilie se iau urmatoarele masuri:
- tratament de urgenta in cazul ranilor de la nivelul capului. Se suna la serviciile medicale de
urgenta sau se prezinta imediat la spital cand acest lucru se intampla.

Daca se cunoaste protocolul de tratament si acesta este disponibil la domiciliu, se

incep injectarile
- se suna medicul specialist daca exista altfel de accidentari mai ales in cazul in care nu se
stie exact daca este nevoie de tratament.

Medici specialisti recomandati

Urmatorii medici pot diagnostica hemofilia:
- medic de medicina de familie
- medicul pediatru
- medicul internist
- chirurgul ortoped - trateaza problemele de la nivelul articulatiilor care pot sa apara.

Dupa stabilirea diagnosticului de hemofilie, urmatorii medici pot sa administreze un

tratament si sa trateze urgentele care apar:
- medicul pediatru
- medicul internist
- medicul hematolog (specialist al bolilor sangelui)
- medic de medicina de familie
- medic de medicina de urgenta cand sangerarea este severa si au existat leziuni la nivelul
capului.

Expectativa vigilenta
Majoritatea persoanelor cu hemofilie este antrenata sa recunoasca orice mic semn de
sangerare. Se consulta medicul daca exista in familie un copil cu hemofilie pentru a se
recunoaste episoadele de sangerare. Acest lucru permite inceperea unui tratament imediat
ce au fost descoperite semne de sangerare. Un copil cu hemofilie care s-a lovit, trebuie
tratat pentru a se preveni distrugerile musculare si ale articulatiilor.
Majoritatea persoanelor cu hemofilie sunt ingrijite de echipe ce educa persoana respectiva
si familia, precum si pe profesorii copiilor, colegii de lucru sau scoala, despre hemofilie. Cei
cu hemofilie ii vor informa pe medici sau pe cei din jurul lor, prieteni si colegi. De asemenea,
cei care se ingrijesc de copii la scoala sau gradinita, trebuie informati de aceasta boala.
Pacientii cu hemofilie si familiile lor sunt foarte bine informati despre boala si tratament.
Acest lucru ii ajuta sa obtina tratamentul necesar cat mai repede.

Investigatii
Hemofilia in forma severa este usor de diagnosticat in prima copilarie sau in primul an de
viata. Cu toate acestea, formele usoare pot fi diagnosticate doar la varsta de adult. Daca se
suspecteaza o problema de coagulare, se fac urmatoarele teste dintr-o singura proba de
sange, care pot ajuta la punerea diagnosticului de hemofilie, tipul sau si severitatea:

- timpul de protrombina (PT), care masoara alti factori ai coagularii, altii decat cei pentru
hemofilie. Majoritatea persoanelor cu hemofilie au rezultate normale la acest test. PT poate
fi anormal in alta afectiune care cauzeaza sangerarea
- timpul partial activat de tromboplastina (APTT) ce masoara factorii VIII si IX ai coagularii,
care sunt absenti sau nu functioneaza adecvat la persoanele cu hemofilie. Acest test nu
poate determina ce tip de hemofilie este (A sau B) sau daca defectul este la nivelul
factorului VIII sau IX. O persoana cu hemofilie are un rezultat anormal al APTT-lui
- testul probarii factorului coagularii, care determina severitatea hemofiliei prin masurarea
activitatii nivelurilor de factor VIII si IX in sange, care indica calitatea factorilor coagularii si
functionarea lor:
- hemofilia minora: Nivelul de factori VIII si IX este 5% din normal sau mai mult. Aceasta
forma poate sa nu fie recunoscuta pana la aparitia unei sangerari excesive dupa o trauma
majora sau tratament chirurgical
- hemofilia moderata: Nivelul de factori VIII si IX este intre 1-5% din normal. Sangerarea
apare dupa o luxatie sau entorsa
- hemofilia severa: Nivelul de factori VIII si IX este sub 1% fata de normal. Sangerarea
apare de mai multe ori pe saptamana fara un motiv aparent
- teste mixte de coagulare in care plasma recoltata este amestecata cu plasma normala
pentru a se observa daca atinge un nivel normal de factori de coagulare. Daca nu ajunge la
un nivel normal, in plasma recoltata exista inhibitori ai factorilor de coagulare VIII si IX. In
acest caz, vorbim despre hemofilie dobandita.

Screening
Daca se cunosc in familie cazuri de hemofilie, se vor face teste genetice pentru depistarea
defectelor ce produc boala, pentru a se evidentia purtatorii (doar femeile sunt purtatoare) in
cazul in care sunt planificati copii. Acest lucru ajuta la luarea unor decizii despre sarcina si
ingrijirea prenatala.
In timpul sarcinii, se fac amniocenteze si se recolteaza probe de biopsie din corionul vitelin
pentru a se testa fatul pentru defecte genetice, ce produc hemofilia. Daca se descopera ca
fatul are hemofilie, se va lua decizie daca se intrerupe sau nu sarcina. Daca se va continua
sarcina, medicul curent si medicul specialist in genetica vor face cunoscute parintilor
problemele pe care le vor intampina dupa nasterea copilului si cum va fi acesta afectat de
boala. Folosindu-se terapii moderne si cu o ingrijire corespunzatoare pentru a preveni
sangerarea, persoanele cu hemofilie au o speranta buna de viata.
Copilul va fi testat dupa nastere pentru hemofilia A, dintr-o proba de sange luata din
cordonul ombilical. Testarea pentru hemofilia B la nou nascuti nu este eficienta intrucat nou
nascutii au un nivel scazut de factor IX. Testarea pentru factorul IX al coagularii este mai
eficienta dupa ce copilul a implinit 6 luni.
De retinut!
Exista multe tipuri de boli ce prezinta o diateza hemoragica, ce rezulta in urma unui deficit al
factorilor coagularii, unele dintre ele fiind foarte rare. Boala von Willebrand este cea mai
frecventa dintre bolile ereditare hematologice. Ca si in hemofilie, defectul este tot la nivelul
factorului VIII al coagularii. Simptomele sunt identice, dar printr-un mecanism diferit,
afectand atat barbatii cat si femeile.
Tratament
Tratament - generalitati
Tratamentul hemofiliei se stabileste in functie de severitatea bolii. Intrucat hemofilia este o
boala genetica, tratamentul se incepe de cele mai multe ori de la nastere. Hemofilia se
tratateaza, in principiu, prin inlocuirea factorilor coagularii anormali pentru a preveni
pierderile severe de sange si complicatiile sangerarii.

Virusii pot fi transmisi prin sangele de la donatori, desi acest lucru se intampla destul de rar.
Inca din 1985, produsele de sange, cum ar fi concentratele de factori de coagulare, au fost
testate pentru boli virale produse de virusuri ca virusul imunodeficientei umane (HIV),
virusul hepatitei B si hepatitei C. Sangele suspectat de astfel de virusuri nu va fi utilizat.
Majoritatea procedurilor de purificare ale sangelui distrug majoritatea virusurilor care nu
sunt detectati la examenul screening uzual. Unele virusuri inca raman in sange cum ar fi
virusul hepatitei A si parvovirusurile, care sunt greu de detectat datorita structurii lor
moleculare. Drept urmare, in unele cazuri destul de rare, virusurile se pot transmite prin
plasma ce contine factorii coagularii, lucru care poate produce complicatii. Concentratele de
plasma produse in laborator (folosind tehnica ADN-ului recombinat) nu transmit virusuri.
Tratament initial
Se face planning familial inaintea posibilei sarcini, in cazul in care exista istoric de hemofilie
in familie. Diagnosticul poate fi pus de la nastere. Uneori, mamele nu stiu ca sunt purtatoare
de hemofilie, iar in aceste cazuri se descopera ca fiul are hemofilie in momentul in care vor
fi evidente echimoze sau sangerari dupa accidentari. Se vor face teste care sa determine
daca este vorba de hemofilie sau care este severitatea acesteia.
Copiii si adulti cu o forma usoara de hemofilie, nu necesita tratament cu concentrate de
factori de coagulare, cu exceptia momentelor in care este nevoie de o interventie medicala
sau stomatologica sau dupa o accidentare. Pentru o forma severa de hemofilie, se
administreaza concentrate intravenos. Un copil mai mare de 10 ani poate invata sa-si
administreze singur aceste concentrate, ce inlocuiesc factorii sai de coagulare anormali.
Tratament de intretinere
Factorii coagularii sunt inlocuiti prin injectarea intravenoasa de noi factori de coagulare.
Severitatea bolii detemina cantitatea de factori de coagulare care vor fi inlocuiti.
- in formele severe de hemofilie se vor inlocui factorii coagularii la perioade regulate de timp
(profilaxie) pentru a preveni sangerarea sau in conditiile necesitatii acestora dupa aparitia
simptomelor de sangerare sau in urma unor activitati care produc hemoragie
- in forme mai putin severe de hemofilie, factorii coagularii sunt inlocuiti in urmatoarele
conditii:
- sangerare dupa o accidentare
- se prevede sangerare inainte de o interventie chirurgicala
- cand se practica activitati care pot provoca sangerare, cum ar fi sporturi de contact intre
persoane.
De retinut!
Tratamentul medicamentos poate fi folosit pentru a creste sinteza factorilor de coagulare, mai
ales in cazul unor interventii medicale sau stomatologice. Acestea sunt eficiente doar in
formele usoare de boala. Sunt administrate in asociere cu factori ai coagularii, daca exista o
forma mai severa de boala.
Majoritatea complicatiilor sunt tinute sub control prin injectarea de factori de coagulare.
Complicatiile pot sa apara si in urma tratamentului cu factori de coagulare.
Durerea cronica de la nivelul articulatiilor apare la persoanele cu hemofilie care au unul sau
mai multe episoade de sangerare severa la nivelul articulatiilor in fiecare an. Narcoticele sunt
tratamentul cel mai eficient pentru a ameliora durerea de la nivelul articulatiilor asociata
hemofiliei. In unele cazuri se recomanda proteza articulara.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Tratamentul ambulator pentru hemofilie se refera la educarea pacientului pentru a
recunoaste cand incepe sangerarea, administrarea de factori ai coagularii, un regim
alimentar sanatos si exercitiu fizic regulat. Autoingrijirea sau ingrijirea unui copil cu hemofilie
la domiciliu poate conduce la o calitate mai buna a vietii.
Exista anumiti pasi care imbunatatesc starea de sanatate si previn episoadele de
sangerare.

Este important, in mod special, sa se previna sangerarea in articulatii, intrucat acest lucru
poate conduce la incapacitati motorii severe:
- mentinerea unei greutati normale corporale. La supraponderali, stresul in plus asupra
articulatiilor poate declansa sangerare
- exercitii fizice cu prudenta. Efortul fizic cum ar fi cel de la inot, ce nu pune un stres in plus
asupra articulatiilor, este recomandat
- nu se administreaza medicamente neprescrise decat daca sunt recomandate de medic.
Se evita AINS (antiinflamatoare nestoidiene), cum sunt Aspirina, Ibuprofen, care pot afecta
coagularea sangelui
- se previn accidentarile din activitatile casnice
- se vor recunoaste episoadele de sangerare, astfel incat la aparitia acestora dupa o
accidentare sau spontan aparute, sa se poata administra un tratament imediat.

Se trateaza hemofilia la domiciliu prin injectarea de factori ai coagularii. Se discuta acest

lucru cu medicul curant.
Optiuni de medicamente
Medicamentele se pot folosi in situatii speciale sau combinate cu inlocuitori ai factorilor
coagularii pentru a se trata hemofilia.
Agentii antifibrinolitici previn distrugerea trombului (cheag de sange) format de catre agentii
chimici. Acest tip de tratament este folosit inaintea unei interventii stomatologice si pentru
tratarea epistaxisului (sangerarea nazala), intrucat apare sangerare la nivelul membranei
mucoasei. Se fololosesc in asociere cu factori ai coagularii.
Agentii aderenti la fibrina ajuta la oprirea sangerarii in ranile tegumentare usoare la
persoanele cu hemofilie A. Se folosesc frecvent in procedurile dentare.
Acetatul de desmopresina se foloseste, desi destul de rar, pentru a trata formele usoare de
hemofilie A. Acest produs elibereaza factorul VIII al coagularii care nu este folosit din
celulele sanguine, crescand astfel cantitatea de factor VIII circulant in sange. De obicei,
desmopresin acetatul este folosit alaturi de inlocuitori de factori de coagulare. In formele
minore de hemofilie, poate fi folosit in locul inlocuitorilor de factori de coagulare.
De retinut!
Desmopresina, agenti antifibrinolitici si cei aderenti de fibrina nu inlocuiesc factorii
coagularii, fiind un tratament major al hemofiliei.

Tratament chirurgical
Nu exista tratament chirurgical pentru hemofilie. Cu toate acestea, complicatiile bolii, cum ar
fi problemele articulare, sangerarile pericerebrale sau edemele care fac sa creasca
tensiunea la nivelul bratelor sau membrelor inferioare (sindrom de compartiment), pot
necesita tratament chirurgical.
Inlocuitorii de factori de coagulare sunt necesari inainte, in timpul si dupa tratamentul
chirurgical, inclusiv proceduri dentare.
Persoanelor cu forme minore de hemofilie li se pot administra agenti antifibrinolitici sau
desmopresin acetat inaintea interventiei stomatologice. Factori ai coagularii, agenti
antifibrinolitici sau cei aderenti la fibrina si posibil, desmopresin acetatul sunt de obicei
folositi in combinatie pentru controlul sangerarii intrabucale.
Alte tratamente
Problemele in urma sangerarii cauzate de hemofilie, pot fi prevenite si tratate cu inlocuitori
ai factorilor de coagulare. Factorii de coagulare se obtin de la donatori (factori ai coagularii
derivati din plasma) sau sunt produsi in laborator (inginerie genetica a ADN-ului recombinat).
Cantitatea de factori ai coagularii necesari este determinata de severitatea hemofiliei si/sau
locul sangerarii. Este nevoie de o cantitate mai mare de factori ai coagularii pentru
interventia chirurgicala sau sangerare intracerebrala, decat pentru situatiile mai putin
serioase, cum ar fi o interventie dentara.

In functie de severitatea bolii, se pot alege urmatoarele tipuri de terapii:

- injectari regulate de factori de coagulare pentru prevenirea sangerarii
- administrarea de factori ai coagularii dupa inceperea sangerarii sau inaintea unor activitati
care pot cauza hemoragie.
Profilaxie
Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate fi prevenita. Daca unii dintre membrii
apropiati ai familiei au hemofilie sau sunt purtatori sanatosi, se va cere sfatul genetic al unui
specialist in bolile transmise genetic (genetician medical), in cazul in care se doreste un
copil, inainte de aparitia sarcinii. Un consilier pe probleme genetice va spune cat de
probabil este sa se nasca un copil cu hemofilie si cat de severa va fi aceasta.
Daca aceasta boala exista deja, se va mentine o stare cat mai buna de sanatate, o greutate
constanta, limitarea stresului in articulatii, lucru care poate produce hemartroza. De
asemenea, se va consulta medicul specialist in crearea unui model de exercitii fizice pentru
persoanele cu hemofilie. Exercitiul fizic zilnic creste forta musculara si ajuta la prevenirea
hemoragiei.
Este importanta prevenirea sangerarii articulare intrucat poate conduce la incapacitati
severe.
De retinut!
Cercetatorii estimeaza ca terapia genica va putea in cele din urma sa determine producerea
de factori ai coagularii. Intrucat majoritatea populatiei nu are acces la aceasta terapie
eficienta, studiilor nu li se acorda o mare importanta. Dezvoltarea genica s-a facut in asa fel
incat, acestea adiministrate la animale de laborator, induc producerea de factori de
coagulare pe o perioada scurta de timp (2-3 saptamani). Acesti cercetatori studiaza in
prezent o metoda pentru a determina organismul uman sa produca factori de coagulare pe
o perioada mai lunga de timp. In prezent se fac studii de terapie genica.

2.4 HEMOPATII MALIGNE

2.4.1 BOALA HODGKIN

Limfomul Hodgkin (cunoscut si ca boala Hodgkin) este de fapt un cancer al sistemului

limfatic, un limfom cu potential curabil, ce prezinta caracteristici histologice, biologice si
clinice particulare. Afectiunea fost descrisa pentru prima oara de Thomas Hodgkin, in anul
1832. Elemente definitorii ale bolii sunt aspectul microscopic (histologia) si expresia
markerilor de suprafata (imunofenotipul). Limfomul se extinde organizat, de la o grupa
ganglionara la urmatoarea, cuprinzandu-le pe fiecare pe rand. In acelasi timp, apar si
simptome sistemice, cu atat mai grave cu cat boala este mai avansata.

Aceasta afectiune maligna are doua varfuri de incidenta: primul, in perioada 15-35 de ani, si
al doilea dupa 55 de ani. Cancerul pare a fi mai frecvent la barbati comparativ cu femeile.
Aceasta predominanta este mult mai pregnanta la varstele mici, cand peste 85% din
pacienti sunt baieti. Detectarea si tratarea bolii intr-un stadiu incipient va imbunatati
semnificativ supravietuirea pacientului, aceasta ajungand chiar la 90% daca tratamentul
aplicat este corect, iar diagnosticarea s-a facut inca din stadiul I de boala.

Rata supravietuirii la 5 ani scade la 65% pentru limfomul Hodgkin stadiul IV. In prezent se
recomanda radioterapie, chimioterapie sau un regim combinat, rezultatele fiind
satisfacatoare. Limfomul Hodgkin a fost unul din primele cancere care au raspuns la
radioterapie si ulterior la chimioterapie combinata. Se apreciaza ca in anul 2002 existau
62000 de cazuri raportate international. Afectiunea este cel mai putin intalnita in Asia, in
special in Japonia si China.

Despre sistemul limfatic si limfoame

Limfomul Hodgkin este localizat la nivelul sistemului limfatic. Sistemul limfatic reprezinta o
retea de vase si ganglionii interconectati. El dreneaza limfa si o parte din produsii toxici de
metabolism, eliminandu-i, pe ultimii, din organism.Ganglionii limfatici sunt organizati in statii
ganglionare ce functioneaza precum niste filtre si pot opri microorganismele cu potential
patogen. Foarte multe din particulele exogene care pot dauna organismului sunt captate de
celulele sistemului imun, si indepartate, astfel incat echilibrul mediului intern sa nu fie
perturbat.

Celulele sistemului limfatic pot sa recunoasca si alte celule din corp care au suferit insa
modificari patologice, cum este cazul celulelor neoplazice, si in unele cazuri le distrug,
stopand proliferarea lor. Tesutul limfatic, cel prin care circula limfa, este continut in anumite
organe specializate, cum ar fi splina, timus (glanda prezenta numai la copii, avand localizare
retrosternala), amigdale sau maduva osoasa. De asemenea, exista zone de tesut limfatic si la
nivel intestinal, acestea fiind numite foliculii sau placile Peyer.

Sistemul limfatic are trei functii principale in economia organismului, anume inlaturarea
fluidului interstitial din tesuturi, absorbtia si transportul acizilor grasi si lipidelor catre sistemul
circulator si vehicularea celulelor imunitatii prin organism. Limfa transporta celule
specializate in preluarea antigenelor din periferie (acestea se numesc celule reprezentatoare
de antigen) pana la ganglionii (nodulii) limfatici, unde este declansat raspunsul imun. Limfa
transporta de asemenea si limfocite. Limfocitele sunt si ele importante in lupta impotriva
diversilor agenti infectiosi cu care organismul poate veni in contact: bacterii, virusuri
sau fungi.

Ori de cate ori organismul incearca sa faca fata unei infectii, observam ca ni se maresc
ganglionii din regiunea afectata (daca acestia au localizare superficiala, desigur). Acest
lucru este foarte normal si este considerat chiar un indicator ca imunitatea functioneaza si ca
nu exista stari de imunodepresie, cand organismul este usor de invins de catre patogenii
din mediul extern, sau chiar de unele bacterii saprofite care devin agresive. Limfoamele sunt
cancere cu originea in celulele sistemului imun, care devin insa tumori solide. Ele apar cand
celulele acestea incep sa se multiplice haotic si scapa de sub control.

Noile celule nu sunt doar mult mai numeroase, ci au si caracteristici mult mai agresive, pot
invada tesuturi, pot metastaza, pot pacali restul celulelor imune, astfel incat sa nu fie
distruse. In prezent exista doua tipuri principale de limfoame, anume limfomul Hodgkin
silimfomul non-Hodgkin, fiecare dintre ele fiind caracterizate in functie de particularitatile
morfologice pe care le prezinta.
Clasificare
Conform specialistilor, exista 5 tipuri de limfom Hodgkin. Patru dintre acestea sunt incluse in
boala Hodgkin clasica, in timp ce al cincilea tip (boala Hodgkin cu predominanta
limfocitara), constituie o entitate patologica separata, avand un tablou clinic si un tratament
diferit.

In boala Hodgkin clasica (limfomul Hodgkin) celula neoplazica este considerata celula
Reed-Sternberg, chiar daca aceasta reprezinta doar 2% din masa tumorala. Restul tumorii
contine plasmocite, limfocite, neutrofile, eozinofile si histiocite. Majoritatea celulelor Reed-
Sternberg provin din limfocite B dar isi pierd capacitatea de a exprima anticorpi, devenind
deci nefunctionale.

Variantele incluse in cadrul bolii clasice sunt:

1. Boala Hodgkin sclero-nodulara: reprezinta 60-80% din totalitatea limfoamelor Hodgkin
clasice diagnosticate. Nodulii limfatici cuprind numeroase benzi fibroase care le modifica
foarte mult arhitectura interna. Capsula ganglionara este mult mai ingrosata (sclerozata). O
astfel de varianta apare mai frecvent la adolescenti si la adultii tineri si se localizeaza in
special la nivelul ganglionilor mediastinali dar si in alte regiuni supradiafragmatice.

2. Boala Hodgkin cu celularitate mixta: apare in 15-30% din cazuri. Se caracterizeaza printr-
un infiltrat difuz, celulele Reed - Sternberg au aspect clasic. Acest tip este localizat in
principal la nivelul ganglionilor abdominali si splinei. Boala este diagnosticata in acest caz
dupa o lunga evolutie, pacientii avand si afectare sistemica importanta. Specialistii au
observat ca acest tip particular apare mai frecvent in cazul pacientilor cu infectie HIV.

3. Boala Hodgkin cu depletie limfocitara: este diagnosticata in mai putin de 1% din cazuri.
Exista foarte multe variante ale acestei boli, infiltratul prezent in ganglioni variind de la
limfocitar la sarcomatos. Apare mai ales la pacientii varstnici sau la cei infectati cu HIV.
Pacientii se prezinta foarte tardiv la medic si din acest motiv si diagnosticarea acestui tip
de limfom se face in stadii avansate.

4. Boala Hodgkin limfocitara clasica: reprezinta 5% din totalitatea cazurilor. Din punct de
vedere clinic, simptomatic si al supravietuirii, se aseamana foarte mult cu tipul mixt. Spre
deosebire de tipurile clasice, forma cu predominanta limfocitara nu prezinta celulele tipice
Reed - Sternberg. In schimb, ea are numeroase celule in popcorn (denumirea este sugerata
de faptul ca nucleul seamana foarte mult cu popcornul), limfocite si histiocite, totul pe un
fond format din celule inflamatoare.
Cauze
Deocamdata, cauzele exacte de aparitie a limfomului Hodgkin nu sunt cunoscute. Totusi,
specialistii au observat anumite asociatii si chiar factori de risc pentru aparitia bolii. De
exemplu, mononucleoza infectioasa, boala aparuta prin infectie cu virus Epstein Barr,
manifestata dupa copilarie, poate fi un important factor de risc pentru aparitia ulterioara a
limfomului. La peste 50% din pacienti tumora are celule Epstein Barr pozitive. Se pare ca
perioada medie de incubatie (de evolutie de la mononucleoza infectioasa la limfom
Hodgkin) este de aproximativ 3 ani.

Limfomul Hodgkin pare a fi mai frecvent si in cazul pacientilor cu infectie HIV, cu sindroame
congenitale caracterizate prin imunodepresie, in cazul celor aflati sub tratament
imunosupresor (post transplant, glucocorticoizi). In ciuda faptului ca limfomul Hodgkin apare
mai frecvent la pacientii cu infectie HIV, aceasta neoplazie nu este incadrata in grupul
bolilor ce caracterizeaza stadiul de SIDA (sindrom al imunodeficientei umane dobandite).
Predispozitia genetica poate avea si ea un rol important in dezvoltarea cancerului.
Aproximativ 1% dintre pacienti au un istoric familial de boala Hodgkin. La randul lor, rudele
unui pacient cu limfom au un risc de 3-7 ori mai mare de a dezvolta, la randul lor, aceasta
afectiune. Cel mai mare risc il au gemenii monozigoti.
Simptomatologie
Simptomele limfomului Hodgkin sunt relativ nespecifice, si pot include:
- Transpiratii nocturne;
- Astenie;
- Dureri osoase;
- Cresterea susceptibilitatii la infectii;
- Prurit generalizat;
- Scadere involuntara in greutate (mai mult de 10% in 6 luni);
- Modificari ale nodulilor limfatici: apare marirea in dimensiuni a ganglionilor, adesea
nedureroasa. Cel mai frecvent se pot palpa ca modificati ganglionii cervicali si
supraclaviculari (in peste 80-90% din cazuri). In unele situatii poate sa apara si sindromul
de vena cava superioara, cand ganglionii sunt atat de mariti in dimensiuni incat determina
compresie pe vasele mari ale regiunii cervicale;
- Splenomegalie: marirea in volum a splinei se intalneste la 30% dintre pacientii cu limfom
Hodgkin. Splenomegalia nu este insa foarte importanta si nu determina sindroame
compresive asupra organelor din jur. Dimensiunile ei pot varia in cursul bolii;
- Hepatomegalie: caracterizeaza 5% din pacienti si se datoreaza extensiei hepatice a
limfomului;
- Hepatosplenomegalie: marirea concomitenta a splinei dar si a ficatului;
- Dureri de spate: sunt nespecifice, nu au o localizare exacta ci mai degraba sunt difuze.
Majoritatea pacientilor le raporteaza la nivelul regiunii lombare;
- Petesii, hematoame ce apar spontan sau in urma unor traumatisme minore sunt rezultatul
infiltrarii maduvei osoase, cresterii distructiei plachetelor in splina (cu alte cuvinte, limfomul
favorizeaza diminuarea producerii de plachete si cresterea distrugerii lor);
- Durere la nivelul ganglionilor limfatici dupa ingestia de alcool (este inalt susceptibila pentru
diagnosticul de limfom Hodgkin). Apare doar la 10% dintre pacienti;
- Febra, persistenta sau care alterneaza cu perioade de temperatura corporala normala;
- Simptome sugestive pentru o afectare de sistem nervos central: neuropatii, sindrom
Guillain - Barre.

De retinut!
Principalii factori de risc identificati de catre specialisti pentru aparitia limfomului Hodgkin
sunt:
- Sexul masculin;
- Varsta: intre 15-40 sau peste 55 de ani;
- Istoric famial de limfom Hodgkin;
- Istoric de mononucleoza infectioasa;
- Utilizare prelungita a preparatelor hormonale pe baza de hormon de crestere;
- Stari de imunodepresie marcata.
Consultarea unui specialist
Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic, in vederea consultului de specialitate,
daca prezinta semne si simptome sugestive pentru limfom Hodgkin sau alterarea starii
generale, in absenta unor patologii evidente. Semne de alarma sunt considerate:
- Detectarea ganglionilor mariti, in absenta unei infectii recente;
- Aparitia febrei;
- Transpiratii profuze (pacientul se trezeste aproape in fiecare noapte, si trebuie chiar sa isi
schimbe pijamalele);
- Scadere in greutate;
- Aparitia durerilor abdominale si/sau a balonarii;
- Aparitia tusei, a dispneei, a wheezingului;
- Dezvoltarea unor pete rosiatice pe piele (petesii);
- Prurit generalizat (senzatie de mancarime);
- Predispozitia fata de infectii recurente, care se vindeca greu.
Diagnostic
Limfomul Hodgkin trebuie diferentiat de alte limfoame sau alte cauze de adenopatie (marire
in volum a ganglonilor). Diagnosticul de certitudine se stabileste doar prin realizarea de
biopsii ganglionare si identificarea particularitatilor tesutului analizat. Pacientului i se vor
recolta si probe de sange, in principal pentru a se stabili statusul hematologic anterior
inceperii chimioterapiei. Investigarea pacientului suspectat de limfom Hodgkin este inceputa
insa cu anamneza, care va stabili debutul simptomelor si evolutia acestora.
Pacientului i se va face si examenul fizic general care poate releva:
- Limfadenopatie nedureroasa, palpabila in regiunea cervicala (la 60-80% dintre pacienti),
axilara (la 6-20% dintre pacienti) si mai putin frecvent, inghinala;
- Splenomegalie;
- Hepatomeglaie;
- Eventual semne de neuropatie.
Procedura care stabileste diagnosticul si care poate orienta urmatoarele investigatii este
biopsia ganglionara. Se prefera biopsia ganglionara excizionala, deoarece felul in care s-a
modificat arhitectura si anatomia nodulului limfatic sunt esentiale si pentru stadializare si
pentru clasificarea histologica a afectiunii. Daca pacientul prezinta limfadenopatie cervicala,
se prefera biopsia aspirativa cu ac fin. Fragmentul tisular se va analiza microscopic,
anatomopatologul stabilind care sunt caracteristicile piesei si cum variaza ele fata de
normal.

Pacientului i se poate recolta si biopsie osoasa, adesea preferandu-se recoltarea bilaterala,

deoarece leziunile sugestive pentru limfom nu apar peste tot, ci doar disparat. Afectarea
maduvei osoase este mult mai frecvent intalnita in cazul pacientilor in varsta, al celor cu
simptome sistemice sau ai celor cu factori de risc. Biopsia de maduva poate fi omisa in
cazul pacientilor diagnosticati cu limfom in stadiul I sau II dar care nu au si anomalii
hematologice concomitente.
Investigatiile paraclinice care vor fi efectuate sunt:
- Hemograma: isi propune sa stabileasca daca pacientul are anemie, limfopenie, neutropenie
sau eozinofilie. Limfomul Hodgkin asociaza relativ frecvent anemia, datorita caracterului
cronic al bolii. Citopeniile sunt mai frecvente in stadiile avansate ale limfomului;
- Masurarea nivelului lactat dehidrogenazei: LDH poate sa apara crescut, insa aceasta
analiza nu ofera informatii specifice;
- Masurarea fosfatazei alcaline: ea apare crescuta cand exista si afectarea ficatului sau a
osului. Pacientii pot prezenta de asemenea si hipercalcemie, hipernatremie, hipoglicemie;
- Determinarea VSH-ului (vitezei de sedimentare a hematiilor): VSH este considerat un
marker general al inflamatiei, iar nivelurile sale pot fi crescute in limfomul Hodgkin.
Cresterea VSH indica un prognostic mai prost.
Investigatiile imagistice includ:
- Tomografie computerizata de torace, abdomen si pelvis: se pot observa ganglionii mariti,
splenomegalie si/sau hepatomegalie cu anomalii parenchimatoase focale, infiltrate
pulmonare difuze si chiar pleurezii. Frecvent, mai ales in cazul bolii Hodgkin, se pot
vizualiza si mase mediastinale, ce reprezinta de fapt limfadenopatii mediastinale;
- Tomografie cu emisie de pozitroni (PET): este o procedura de scanare a organismului,
utilizata in special in stadializarea limfomului. Ea poate vizualiza leziuni mai mici, care
scapa CT-ului;
- Radiografii toracice: pot identifica modificari aparute in hilul pulmonar precum si
revarsatele;
- Rezonanta magnetica nucleara are o indicatie similara CT;
- Scintigrafiile osoase sunt recomandate in cazul pacientilor care acuza dureri osoase
intense.

Toate aceste investigatii vor ajuta medicul sa stabileasca cu precizie diagnosticul.

Simptomele limfomului Hodgkin sunt destul de nespecifice, multe alte boli manifestandu-se
similar. Cel mai adesea, diagnosticul diferential, ceea ce trebuie medicul sa infirme, se face
cu: limfomul non-Hodgkin, sarcoidoza, boala serului, infectie
cu citomegalovirus, tuberculoza, sifilis, lupus eritematos sitemic. In urma analizarii rezultatelor si
aprecierii starii globale de sanatate, medicul va stadializa limfomul si in functie de stadiul
evolutiv, va lua decizia terapeutica.
Stadializare
Pacientii, dupa ce afla diagnosticul, doresc sa stie doua lucruri importante: care este
prognosticul si care va fi tratamentul. Aceste doua aspecte esentiale sunt insa influentate
de stadiul limfomului. In prezent, pentru limfomul Hodgkin se utilizeaza stadializarea Ann
Arbor, care cuprinde:
- Stadiul I: afectarea unui singur grup ganglionar sau a unei singure arii extraganglionare;
- Stadiul II: afectarea a doua sau mai multor grupuri ganglionare, toate situate de aceeasi
parte a diafragmei;
- Stadiul III: afectarea mai multor grupuri ganglionare, de ambele parti ale diafragmei sau
extinderea la nivelul splinei;
- Stadiul IV: limfomul s-a extins la alte organe din afara sistemului ganglionar.
Afectarea ficatului sau a maduvei osoase este clasificata drept stadiul IV.

Fiecare afectare extraganglionara va fi notata cu litera E, iar implicarea splinei va fi notata

cu S, indiferent de stadiul bolii. Deci stadializarea poate fi, de exemplu, III, III E, III S sau
chiar III E+S. De asemenea, prezenta sau absenta simptomelor va fi notata prin A sau B.
“A” inseamna absenta simptomelor, in timp ce “B” inseamna prezenta febrei, transpiratiilor
sau reducerii in greutate. “X” poate fi utilizat in cadrul stadializarii, daca exista o masa
tumorala de mari dimensiuni.

In vederea aprecierii si stadializarii corecte a pacientului, medicul poate recomanda si

efectuarea unei laparotomii. In cadrul acestei proceduri chirurgicale foarte complexe vor fi
recoltate fragmente tisulare din ficat, noduli limfatici paraaortici, mesenterici, portali si din
hilul splenic. Aproximativ doua treimi dintre pacienti au afectare spelnica, demonstrata de
datele furnizate de laparotomie.

Limfomul Hodgkin se extinde pe cale limfatica, hematogena, sau direct, din aproape in
aproape. Specialistii au intocmit si o lista cu factorii care influenteaza nefavorabil evolutia
limfomului, in principal raspunsul la tratament (sau mai degraba rezistenta neoplaziei la
terapie). Acestia sunt: extinderea limfomului la mai mult de 3 grupe ganglionare, afectarea
organelor din jur, existenta unei mase tumorale mediastinale mai mari de 35% din diametrul
total al mediastinului la nivelul vertrebrelor T5-6, un VSH de minim 50 mm/ ora la un pacient
asimptomatic, existenta a cel putin una din: febra (constant peste 38 de grade), transpiratii
nocturne, pierdere in greutate.
Tratament
Scopul tratamentului limfomului Hodgkin este distrugerea celulelor maligne si inducerea
remisiei bolii, cu afectarea minima a tesutului sanatos, si cu aparitia cat mai redusa a
reactiilor adverse la tratament, a complicatiilor si a sechelelor pe termen lung. De-a lungul
terapiei pacientii sunt sfatuiti sa discute cu medicul personal orice reactie adversa pe care o
vor resimti.

Schemele terapeutice actuale includ regimuri combinate, de radioterapie si chimioterapie.

Limfomul Hodgkin este considerat un cancer curabil, insa tratamentul poate avea
complicatii pe termen lung, inclusiv inducerea altor cancere. In ciuda ratei foarte crescute
de vindecare, multe cazuri de limfom Hodgkin reapar in timp, adesea in primii ani.
Tratamentul pentru varianta de limfom cu predominata limfocitara este diferit, acesta fiind
un cancer care se poate deveni foarte agresiv. Radioterapia este de obicei administrata
combinat cu chimioterapia. Zonele iradiate si dozele folosite sunt alese astfel incat reactiile
adverse ale terapiei sa fie cat mai reduse.

Chimioterapia implica administrarea unor medicamente care pot distruge celulele canceroase.
Deoarece aceste medicamente nu sunt specifice si nu actioneaza doar asupra celulelor
neoplazice, vor aparea reactii secundare sistemice generalizate. Chimioterapicele vor
afecta toate celulele cu rata de multiplicare rapida. Cele mai afectate sunt celulele care
tapeteaza lumenul organelor digestive, celulele maduvei hematopoietice si foliculii pilosi. Nu
exista un singur chimioterapic recomandat, ci sunt administrate combinatii
polimedicamentoase. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral, in functie de
particularitatile medicamentului (absorbtie), dar si de preferinta pacientului.

Pacientii cu limfom refractar la aceste combinatii terapeutice, sau cu neoplazie recurenta

vor fi tratati prin transplant autolog de celule stem. In cadrul acestui tratament, pacientului ii
vor fi administrate doze foarte crescute de radiatii dar si de chimioterapice, in vederea
distrugerii definitive a celulelor canceroase. Aceste doze sunt insa foarte toxice
pentru maduva osoasahematoformatoare. Astfel pot sa apara complicatii hematologii grave.
De aceea, inainte de administrarea acestor regimuri foarte agresive, pacientului ii vor fi
recoltate celule stem medulare, care sunt inghetate si transplantate apoi dupa incheierea
tratamentului.

Celulele sunt recoltate si vor fi reintroduse in circulatie dupa ce tratamentul se incheie,

pentru a stimula recuperarea maduvei hematoformatoare. Tratamentul pacientilor cu limfom
Hodgkin si infectie HIV este mai complicat. In aceste situatii, terapia antineoplazica trebuie
combinata cu terapie antiretrovirala. Rezultatele tratamentului sunt monitorizate prin
realizarea de tomografii computerizate, PET si chiar biopsii ganglionare la anumite intervale
de timp.
Prognostic si supravietuire
Rata supravietuirii este calculata la majoritatea cancerelor la 5 ani. Ea se refera la procentul
pacientilor care ajung, in urma efectuarii tratamentului complet, sa supravietuiasca atat de
mult. In cazul limfomului Hodgkin, rata de supravietuire variaza dupa cu urmeaza:
- In cazul bolii diagnosticate in stadiul I: 90-95%
- In stadiul II: 90-95%
- In stadiul III: 85-90%
- In stadiul IV: 65-80%.

Deoarece majoritatea recurentelor apar in primii ani dupa terapie, specialistii recomanda
efectuarea investigatiilor paraclinice frecvente care sa stabileasca evolutia generala a
pacientului si care sa includa:
- Anamneza, examen fizic general;
- Hemograma completa;
- Realizarea de tomografii computerizate si de PET: sunt recomandate la fiecare 6-12 luni in
primii 2-5 ani. Daca afectiunea a debutat subdiafragmatic, se pot realiza si CT-uri de
abdomen la fiecare 6 luni in primii 2-3 ani;
- Femeile care au un istoric de iradiere toracica ar trebuie sa faca o mamografie de control in
fiecare an.
Complicatii
Tratamentul aplicat in cazul limfomului Hodgkin este destul de agresiv. Deci, chiar daca
neoplazia in sine se vindeca, pot sa ramana sechele si pot sa apara complicatii asociate
tratamentului. Un procent relativ redus din pacienti pot face leucemii, cancer de san si
afectiuni cardiace cronice. De aceea, este esential ca si dupa ce boala este vindecata,
pacientul sa se prezinte la vizitele periodice la medic.
Complicatiile cardiace includ: pericardita cronica, boala coronariana, valvulopatii, aritmii.
Pacientii iradiati toracic (mediastinal) au un risc de 3 ori mai crescut de moarte cardiaca
subita.
Complicatiile pulmonare pot fi datorate chimioterapiei sau radioterapie. Pacientii pot
dezvolta fibroza pulmonara, pneumonita, dispnee, reducerea parametrilor functionali
respiratori.
Infertilitatea este o problema foarte importanta asociata terapiei limfomului Hodgkin. 80%
dintre barbati si 50% dintre femei ajung sa se confrunte cu ea. Infertilitatea este permanenta
si ireversibila. Complicatiile infectioase se manifesta in principal prin aparitia infectiilor
cu Streptococcus pneumoniae. Pot sa apara infectii cu virusurile Influenza, sau sa apara herpes
zoster.
Sechelele psihosociale trebuie si ele analizate. Supravietuitorii limfomului Hodgkin acuza
foarte frecvent astenie, oboseala, diminuarea capacitatii de efort, au tulburari
psihoemotionale (in special anxietate sau depresie), au probleme la locul de munca sau isi
gasesc cu dificultate o slujba, se confrunta cu probleme in familie si adesea apar si tulburari
de natura sexuala. Echipa care se ocupa de tratarea pacientului cu limfom Hodgkin este, din
aceste motive, foarte complexa si ar trebui sa includa un hematolog, un oncolog si un
asistent social.

2.4.2 MIELOMUL MULTIPLU

Proliferare maligna, de origine necunoscuta, a plasmocitelor in maduva osoasa. mielomul
multiplu se dezvolta, in general, la persoanele de varsta trecuta de 60 ani.

simptome si semne - Din cauza proliferarii plasmocitelor, celulele specializate in secretia

de anticorpi, se observa in sangele bolnavului o crestere anormala a producerii unui
singur tip de imunoglobulina pentru un mielom anume. Plasmocitele secreta substante care
antreneaza treptat o distrugere a tesutului osos. boala poate fi descoperita cu ocazia
unor dureri osoase rebele, a unei anemii sau a unei cresteri importante a vitezei de
sedimentare, putand depasi 100 mm pentru o ora.

Diagnostic si evolutie - Diagnosticul se pune pe baza analizei proteinelor din ser

prin electroforeza. Aceasta tehnica pune in evidenta excesul unui anume tip de anticorpi,
care se traduce printr-un pic ce se detaseaza pe curba numit "pic monoclonal". Diagnosticul
mai este stabilit si prin punctia maduvei, al carei examen pune in evidenta plasmocitele si
prin radiografii ale oaselor, care prezinta zone de rarefiere a tesutului osos de forma sferica,
cu limite clare, denumite geode (sau lacune sau carii osoase).
In absenta unui tratament, evolutia unui mielom multiplu se face catre o crestere a
distrugerilor osoase, cu riscul de fracturi fara traumatisme (fracturi spontane) si spre
o crestere importanta a eliberarii de calciu antrenand o hipercalcemie. Mai mult, mielomul
multiplu poate sa se manifeste si prin producerea unei depuneri
de anticorpi in rinichi, raspunzatoare de o insuficienta renala. In sfarsit, dezvoltarea de
plasmocite in maduva poate provoca o perturbatie a productiei de alte
descendente sangvine, ca cea a globulelor rosii, ceea ce antreneaza o anemie.

Tratament si supraveghere - Tratamentul mielomului multiplu face apel la chimioterapie, al

carei scop este sa distruga proliferarea plasmocitara. In unele cazuri se utilizeaza simultan
mai multi agenti chimioterapici (polichimioterapie). Un tratament de intretinere cu interferon
este uneori necesar. Atunci cand afectiunea survine inaintea varstei de 50 ani, se prefera,
de obicei, administrarea unui tratament mai greu, care poate comporta o chimioterapie
intensiva si, eventual, o grefa de maduva.
Sinonim: boala lui Kahler.