Sunteți pe pagina 1din 50

Îngrijirea pre-transport / post-resuscitare a nou-nãscuþilor bolnavi

Ghid pentru furnizorii de îngrijiri medicale – ediþia a 5-a

Manualul cursantului
Kristine A. Karlsen
Ediþia în limba românã a S.T.A.B.L.E.® – Manualul cursantului, ediþia a 5-a
Este publicatã cu permisiunea autorului, Kristine A. Karlsen.
Acest program educaþional oferã îndrumãri generale cu privire la evaluarea ºi stabilizarea nou-nãscuþilor
bolnavi în perioada post-resuscitare / pre-transport. Aceste îndrumãri au avut la bazã, de câte ori a fost
posibil, recomandãri bazate pe dovezi, publicate în tratatele de neonatologie ºi în literatura de
specialitate. Când a fost necesar, practicile obiºnuite de stabilizare neonatalã au fost evaluate ºi
încorporate în program. Schimbãrile la nivelul îngrijirii copilului ar putea avea impact asupra
recomandãrilor din program; asemenea schimbãri ar trebui evaluate în mod regulat. În cursul procesului
de îngrijire, furnizorii de îngrijiri medicale ar putea întâlni situaþii, condiþii ºi boli care nu sunt descrise în
acest manual. Este recomandat sã fie utilizate materiale suplimentare medicale ºi de nursing ºi
consultarea unor experþi în domeniul neonatologiei, dupã cum este necesar. Înainte de implementarea
ghidurilor din acest program, conþinutul acestui manual trebuie sã fie revizuit ºi aprobat pentru a fi folosit
de comitetele corespunzãtoare de la nivelul instituþiei sau spitalului dumneavoastrã.

Conþinutul acestui manual nu poate fi reprodus, Designer grafic Medical Illustrators


duplicat, fotocopiat sau transmis în orice fel fãrã Kristin Bernhisel-Osborn, MFA John Gibb, MA
permisiunea expresã scrisã a autorului. Marilou Kundmueller, RN, MA
Designer PowerPoint
© Kristine A. Karlsen 2007. Toate drepturile rezervate. Mary Puchalski, MS, RNC,
Kristine A. Karlsen MSN, RNC, NNP APN/CNS
Autor/Fondator
S.T.A.B.L.E., Inc.
Aceastã publicaþie este o traducere a S.T.A.B.L.E ® Program Learner
Park City, Utah
Manual, Fifth Edition, copyright © 2006 de cãtre Kristine A.
Adresa pentru comunicare: Karlsen. Autorul programului S.T.A.B.L.E ®, Kristine A. Karlsen nu a
®
The S.T.A.B.L.E. Program tradus aceastã publicaþie în limba folositã în aceastã publicaþie.
P.O. Box 980023 De aceea, Kristine A. Karlsen ºi S.T.A.B.L.E., Inc. nu îºi asumã nici
Park City, Utah 84098, USA o responsabilitate pentru erorile, omisiunile sau alte posibile
Phone 1-435-655-8171 probleme asociate cu aceastã traducere sau publicaþie.

Email: stable@stableprogram.org This publication is a translation of the S.T.A.B.L.E ® Program


Pagina web: www.stableprogram.org Learner Manual, Fifth Edition, copyright © 2006 by Kristine A.
Karlsen. The S.T.A.B.L.E ® Program author, Kristine A. Karlsen did
ISBN: 978-973-7694-19-5
not translate this publication into the language used in this
Ediþia a 5-a tradusã în limba românã, 2007 publication. Therefore, Kristine A. Karlsen and S.T.A.B.L.E., Inc.
S.T.A.B.L.E. este susþinut de March of Dimes disclaim any responsibility for any errors, omissions, or other
possible problems associated with this translation and publication.

i
Ediþia este pregãtitã de International Relief Teams
San Diego, California, SUA

Ediþia este sponsorizatã de Fundaþia Medtronic


Minneapolis, Minnesota, SUA.

Pentru ediþia în limba românã:


Editura IRECSON
Str. Francezã nr. 68, cod 030106, Sector 3, Bucureºti
Tel./Fax: (+4201) 314.18.90; (+4021) 313.17.32
Redactor: Daniela Dumitriu
Tehnoredactor: Laszlo Kovacs

Traducãtori: Irina Cuzino


Spitalul Caritas, Bucureºti
Luminiþa Cobac
Spitalul Caritas, Bucureºti
Otilia Popescu
Ministerul Sãnãtãþii Publice, Bucureºti
Adrian Ioan Toma
Spitalul “Prof. Dr. Panait Sarbu”, Bucureºti

ii
Revizori ai conþinutului
Tammy Allen, RN Kim Firestone, BS, RRT Nancy O’Neill, RN, MN, NNP Jeanne Simmerman, BSN, RNC
S.T.A.B.L.E. Lead Instructor Neonatal Outreach Educator Neonatal Nurse Practitioner S.T.A.B.L.E. Lead Instructor
Neonatal Intensive Care Unit Akron Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Community Medical Center
St. Luke’s Regional Medical Center Akron, Ohio IWK Health Centre Missoula, Montana
Boise, Idaho Halifax, Nova Scotia
Jay P. Goldsmith, MD Michael Speer, MD
Canada
Laura Aure, MS, RNC Chairman, Emeritus, Professor of Pediatrics
NICU Clinical Educator Department of Pediatrics Webra Price-D Douglas, PhD, CRNP, Division of Neonatology
Primary Children’s Medical Center Oschner Clinic Foundation IBCLC Texas Children's Hospital
Salt Lake City, Utah Clinical Professor Transport Coordinator Baylor College of Medicine
[Emotional Support Module] Tulane University Maryland Regional Neonatal Houston, Texas
New Orleans, Louisiana Transport Program
Marilyn M Benis, RNC, MS, NNP Howard Stein, MD
University of Maryland Medical Neonatologist and Pediatric
Neonatal Nurse Practitioner Linda M. Ikuta, RN, MN, CCNS, PHN
Center & Johns Hopkins Hospital Cardiologist
Vermont Children's Hospital at Neonatal Clinical Nurse Specialist
Packard Children's Hospital Baltimore, Maryland Toledo Children’s Hospital
Fletcher Allen Health Care
Burlington, Vermont Stanford University Medical Center Mary Puchalski, MS, RNC, APN/CNS Toledo, Ohio
Palo Alto, California Maternal / Child Clinical
Carl L. Bose, MD Michael Trautman, MD
Robert Insoft, MD Nurse Specialist Medical Director of Transport
Professor of Pediatrics
Medical Director NICU and Elmhurst Memorial Healthcare Riley Children’s Hospital
Neonatal/Perinatal Medicine
Pediatric Transport Services Elmhurst, Illinois Associate Professor of Pediatrics
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina Mass General Hospital for Children Indiana University
Patricia A. Reuter, MSN, RNC
Boston, Massachusetts Indianapolis, Indiana
Neonatal Outreach Coordinator
Mark S. Brown, MD MSPH
Mark Kaneta, MD Children's Mercy Hospital Karen S. Wood, MD
Neonatologist and S.T.A.B.L.E.
Neonatologist Kansas City, Missouri Assistant Professor of Pediatrics
Lead Instructor
Presbyterian / St. Lukes Medical Community Medical Center Medical Director
Evelyn Rider, MD
Center Missoula, Montana Pediatric Transport, UNC AirCare
Medical Director NICU
Denver, Colorado Medical Director
Tracy B. Karp, MS, RNC, NNP Benefis Healthcare / Great Falls
Nurse Practitioner Program
Robert D. Christensen, MD Manager Clinic, LLP
Division of Neonatal-Perinatal
Medical Director Nurse Practitioner Program Great Falls, Montana
Medicine
McKay Dee Medical Center Primary Children’s Medical Center
Jan Romito, RNC, MSN, NNP Chapel Hill, North Carolina
Ogden, Utah Salt Lake City, Utah
Pediatrix Medical Group of Texas
[Lab work module] Phyllis Lawlor-K
Klean, MS, RNC, Driscoll Children's Hospital
Susan Cullen, RN, MSN APN/CNS Corpus Christi, Texas Surgery consultants
Neonatal Nurse Educator NICU Clinical Nurse Specialist
Terri Russell, MS, RNC, APN/NNP Earl C. Downey, Jr., MD
S.T.A.B.L.E. Lead Instructor Christ Hospital Medical Center
Coordinator NNP Program Associate Professor of Surgery
Oak Lawn, Illinois
Eastern Maine Medical Center Rush University Pediatric Surgery
Bangor, Maine Diane Lorant, MD Neonatal Nurse Practitioner Primary Children’s Medical Center
Associate Professor of Pediatrics University of Chicago Hospitals Salt Lake City, Utah
Theresa S. Davis, APRN-B
BC, MSN,
Indiana University Chicago, Illinois
PNP Donald Plumley, MD
Riley Childrens Hospital
Neonatal Outreach Coordinator Patricia A. Scott, MSN, RNC, NNP Pediatric Surgery
Indianapolis, Indiana
The Medical Center of Central Coordinator, Neonatal Nurse Director Pediatric Trauma
Georgia CAPT Martin J. McCaffrey, MD Practitioners Arnold Palmer Children's Hospital
Macon, Georgia Neonatal Specialty Advisor to Mid-Tennessee Neonatology Associates Children's Surgical Associates
the Navy Surgeon General Coordinator, Neonatal Transport Orlando, Florida
Marion E. DeLand, BScN, RNC
Department of Pediatrics Services
Neonatal Nurse Educator
Naval Medical Center San Diego Centennial Medical Center
Women’s College Campus of
San Diego, California
Sunnybrook & Women's College The Women’s Hospital Neurosurgery consultant
Health Sciences Centre Mary Jane McGregor, RN, BSN Nashville, Tennessee
Marion L. Walker, MD
Toronto, Ontario, Canada Clinical Educator Neonatal ICU Ray Sibberson, MS, RRT, FAARC Chairman, Division of Pediatric
LDS Hospital Professor, Respiratory Care Program
Roger Faix, MD Neurosurgery
Salt Lake City, Utah Director of Clinical Education
Professor of Pediatrics University of Utah School of Medicine
University of Utah School of Medicine Charles Mercier, MD The University of Akron Primary Children's Medical Center
Attending Neonatologist Vermont Regional Perinatal Program Akron, Ohio Salt Lake City, Utah
Primary Children's Medical Center Department of Pediatrics
LDS Hospital University of Vermont
Salt Lake City, Utah Burlington, Vermont

iii
iv
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Cuprins

Valori ale testelor de laborator la nou-n


nãscut . . . . . . . . . . . . . . . . . coperta interioarã faþã

TEMPERATURA
INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Filosofia programului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Scopurile programului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Transportul neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
S.T.A.B.L.E. – Formula mnemotehnicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
ABC-urile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

CALEA AERIANÃ
M o d u l u l u n u : G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Obiectivele modulului Glicemia ºi siguranþa îngrijirii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
}ngrrijirea în siguranþã a pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Glicemia – Îndrumãri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Pregãtirea pentru viaþa extrauterinã ºi factorii care afecteazã stabilitatea glicemiei dupã naºtere . . .9
Trei factori principali care au impact asupra glicemiei dupã naºtere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

TENSIUNEA ARTERIALÃ
Depozite neadecvate de glicogen: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Hiperinsulinemia: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Utilizare crescutã a glucozei: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

RECAPITULARE: nou-nãscuþi cu risc crescut de hipoglicemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14


Monitorizarea glucozei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Monitorizarea glucozei sanguine la patul bolnavului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Semne de hipoglicemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Nivelul þintã recomandat al glicemiei la nou-nãscuþii bolnavi care necesitã terapie intensivã neonatalã . . 16

Fluidul administrat i.v. ºi ritmul de perfuzie iniþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

LABORATOR
Indicaþiile cateterizãrii ombilicale ºi folosirii în siguranþã a cateterelor ombilicale . . . . . . . . . . . . . 22
Siguranþa folosirii heparinei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Modulul GLICEMIE – Puncte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Abordarea generalã pentru managementul iniþial al fluidelor ºi glucozei la nou-nãscuþii bolnavi. . . 28
ANEXA 1.1 HIPERLINK: Malrotatia ºi volvulusul intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

SUPORT EMOÞIONAL
ANEXA 1.2 Clasificarea nou-nãscuþilor (ambele sexe) dupã creºterea intrauterinã ºi vârsta gestaþionalã . . 30
ANEXA 1.3 HIPERLINK: Perfuzia unei vene periferice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ANEXA 1.4 Fixarea unei linii i.v. periferice folosind pansament chirurgical steril transparent
ºi bandã adezivã transparentã de 1 cm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ANEXA 1.5 Calcularea lungimii de introducere a cateterului ombilical folosind formula matematicã . . 34
ANEXA 1.6 Determinarea localizãrii vârfului cateterului ombilical cu ajutorul unui grafic . . . . . . . 35
ANEXA 1.7 Exemplu: Cum se foloseºte graficul mãsurãtorii distanþei umãr-ombilic pentru
ÎNBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII

a calcula distanþa de introducere a cateterului arterial ombilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36


ANEXA 1.8 HIPERLINK: Poziþii greºite ale cateterelor ombilicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ANEXA 1.9 Acþiuni recomandate pentru corectarea localizãrii unui cateter arterial
ombilical (CAO) prost poziþionat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
ANEXA 1.10 HIPERLINK: Procedura de cateterism ombilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ANEXA 1.11 Fixarea unui cateter ombilical folosind un pansament steril tip membranã
semipermeabilã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
v
Modulul doi: TEMPER ATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Obiectivele modulului Temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Concepte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
RECAPITULARE: Nou-nãscuþii cu cel mai mare risc de hipotermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Care este temperatura centralã normalã la nou-nãscuþi ºi ce se considerã a fi hipotermie . . . . . . . . 46
Rãspunsul normal la stresul hipotermic la nou-nãscuþii la termen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Mecanismele de pierdere a cãldurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Pierderea de cãldurã prin conducþie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Pierderea de cãldurã prin convecþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Pierderea de cãldurã prin evaporare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Pierderea de cãldurã prin radiaþie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Câºtig de cãldurã prin radiaþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Rãspunsul fiziologic la hipotermie: nou-nãscuþi la termen ºi prematuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Noradrenalina ºi vasoconstricþia perifericã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Noradrenalina ºi vasoconstricþia pulmonarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Efectele nocive ale hipotermiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Reîncãlzirea nou-nãscutului hipotermic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Metoda de reîncãlzire în incubator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Metoda de reîncãlzire cu radiant termic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Modulul TEMPERATURÃ – Puncte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Modulul trei: CALEA AERIANÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63


Obiectivele modulului Calea aerianã. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Calea aerianã – Îndrumãri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Evaluarea ºi monitorizarea pacientului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Evaluarea detresei respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Gradele detresei respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Frecvenþa respiratorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Tahipneea ºi PCO2 scãzut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Tahipneea ºi PCO2 crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Obstrucþia cãilor aeriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Pneumotoraxul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Transiluminarea toracicã pentru diagnosticul pneumotoraxului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Pneumopericardul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Tratamentul unui pneumotorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Detresa respiratorie ºi efortul respirator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Necesarul de oxigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Procesul schimbului de gaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Hipoxia tisularã ºi metabolismul anaerob. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Monitorizarea saturaþiei în oxigen pre- ºi post-ductale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Evaluarea gazelor sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Interpretarea gazelor sanguine folosind nomograma modificatã a echilibrului acido-bazic
ºi regulile S.T.A.B.L.E pentru gazele sanguine© . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Regulile S.T.A.B.L.E. pentru gazele sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Cauze de acidozã metabolicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Tratamentul acidozei metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Cauze de acidozã respiratorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Tratamentul acidozei respiratorii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Ventilaþia pe mascã ºi balon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
vi
SUGAR & SAFE CARE
Intubaþia endotrahealã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Materiale ºi echipament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Asistenþa la intubaþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Poziþia sondei endotraheale pe radiografia de torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Suportul ventilator iniþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Exerciþiu practic: Interpretarea gazelor sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Controlul durerii cu analgezice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Medicaþia analgezicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Anexa 3.1 Aspiraþia toracicã pe ac ºi procedura de introducere a unui tub pentru drenarea
pneumotoraxului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Anexa 3.2 HIPERLINK: Boli respiratorii asociate cu probleme legate de cãile aeriene:
Hernia diafragmaticã congenitalã, fistula traheoesofagianã / atrezia de esofag,
atrezia coanalã, secvenþa Pierre Robin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Anexa 3.3 HIPERLINK: Curba de disociere O2 – hemoglobinã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Anexa 3.4 HIPERLINK: Hipertensiunea pulmonarã persistentã (PPHN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Anexa 3.5 HIPERLINK: Presiunea pozitivã continuã în cãile aeriene (CPAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Anexa 3.6 HIPERLINK: Resuscitator cu piesã în T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anexa 3.7 HIPERLINK: Gaze sanguine – Sesiune practicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Anexa 3.8 HIPERLINK: Evaluarea durerii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Modulul patru: TENSIUNEA ARTERIALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129


Obiectivele modulului Tensiunea arterialã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Ce este ºocul?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Cele trei tipuri de ºoc: hipovolemic, cardiogen, septic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
ªocul hipovolemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
ªocul cardiogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
ªocul septic (distributiv) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Principiile debitului cardiac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Factori care afecteazã negativ funcþia cardiacã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Tratamentul ºocului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Tratamentul ºocului hipovolemic (volum sanguin scãzut) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Tratamentul ºocului cardiogen (insuficienþa cardiacã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Tratamentul ºocului septic (distributiv). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Medicaþia folositã în tratamentul ºocului cardiogen ºi septic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Volum-expanderi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Bicarbonatul de sodiu 4,2%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Dopamina hidroclorid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Dozarea dopaminei la nou-nãscuþi ºi cum sã calculaþi o concentraþie finalã standard de 800
micrograme pe mililitru de fluid pentru administrare i.v. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Reguli privind perfuzia cu dopaminã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Exerciþiu practic: ritmul de perfuzie a dopaminei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Anexa 4.1 HIPERLINK: Evaluarea colecþiilor de lichid de la nivelul scalpului . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Anexa 4.2 HIPERLINK: Studiu de caz: Bãieþelul A ºi Nu este doar o problemã pulmonarã:
Prezentare de caz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Modulul cinci: LABORATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155


Obiectivele modulului Laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Teste de laborator – Îndrumãri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Evaluarea de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Înainte de transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Dupã transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 vii
Infecþia neonatalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Infecþia bacterianã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Interpretarea hemoleucogramei complete (HLG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Maturarea neutrofilelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Numãrul absolut de neutrofile (ANC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Raportul neutrofile imature - neutrofile totale (I/T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Numãrul de trombocite: Valori normale la nou-nãscuþi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Terapia iniþialã cu antibiotic pentru nou-nãscuþii bolnavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Pregãtirea pentru a administra antibiotice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Antibiotice ºi doze – ampicilina ºi gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Modulul LABORATOR – Puncte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Sesiune practicã: Analize de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Anexa 5.1 Infecþia cu streptococ de grup B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Anexa 5.2 Profilaxia bolii perinatale cu streptococ de grup B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Anexa 5.3 Indicaþii pentru profilaxia intrapartum cu antibiotice în scopul prevenirii bolii
perinatale cu GBS prin strategia de screening prenatal universal bazat pe culturi combinate
vaginale ºi rectale recoltate la 35 - 37 sãptãmâni de gestaþie de la toate femeile gravide. . . . . . . . 175
Anexa 5.4 Model de algoritm pentru profilaxia GBS pentru femeile cu ameninþare de
naºtere prematurã. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Anexa 5.5 Exemplu de algoritm pentru managementul unui nou-nãscut a cãrui mamã a primit
antibiotice intrapartum pentru prevenirea bolii streptococice de grup B sau suspiciune de
corioamniotitã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Anexa 5.6 HIPERLINK: Ghidul CDC 2002 actualizat pentru GBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Modulul ºase: SUPORT EMOÞIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179


Obiectivele modulului Suport emoþional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Sugestii utile pentru situaþii care impun transportul neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Perioada de stabilizare iniþialã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Când soseºte echipa de transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Susþinerea familiei dupã transportul nou-nãscutului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Anexa 6.1 Furnizarea de îngrijiri bazate pe relaþii pentru copil ºi pãrinþii acestuia . . . . . . . . . . . . 187

Modulul ºapte: ÎNBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII ACTULUI MEDICAL . . . . . . . . . . . . . . 189


Obiectivele modulului Îmbunãtãþirea calitãþii actului medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Evaluarea procesului de îmbunãtãþire a calitãþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Clasificarea erorilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Anexa 7.1 Aplicarea tipurilor de erori – studiu de caz Bãieþelul A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Anexa 7.2 Studiu de caz 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Anexa 7.3 Instrumentul de autoevaluare pentru stabilizarea pre-transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Tabelul de dozare a dopaminei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . coperta interioarã spate

Ta b e l u l d e c o n v e r s i e a t e m p e r a t u r i i d i n OC in OF . . . . . . . . . . c o p e r t a i n t e r i o a r ã s p a t e

viii
Introducere
Filosofia programului
Toate spitalele care acordã asistenþã în travaliu ºi naºtere trebuie
sã fie pregãtite pentru resuscitarea, stabilizarea ºi transportul
nou-nãscuþilor prematuri ºi/sau bolnavi. Spitalele fãrã servicii de
obstetricã trebuie, de asemenea, sã fie pregãtite pentru sosirea
neaºteptatã în departamentul de urgenþã a unui nou-nãscut
prematur ºi/sau bolnav. Un proces uniform, simplu, standardizat
de îngrijire ºi o abordare comprehensivã în echipã poate îmbu-
nãtãþi global stabilitatea, siguranþa ºi prognosticul copilului.

Scopurile programului
Programul S.T.A.B.L.E. este proiectat sã furnizeze informaþii
importante despre stabilizarea neonatalã pentru furnizorii de
asistenþã medicalã materno-infantilã de la toate nivelele – de
la spitalele comunitare ºi casele de naºteri pânã la camerele
de primiri urgenþe ºi mediile spitaliceºti complexe.
Scopul 1: Organizarea acestei informaþii folosind o formulã
memotehnicã pentru a favoriza memorarea ºi
reamintirea activitãþilor de stabilizare care sunt
critice pentru îngrijirea post-resuscitare /
pre-transport a nou-nãscuþilor bolnavi.

Scopul 2: Îmbunãtãþirea siguranþei pacientului prin (a) standardizarea proceselor ºi a abordãrii


îngrijirii, (b) încurajarea lucrului în echipã, (c) identificarea ariilor unde erorile medicale pot
apãrea ºi apar, ºi (d) reducerea ºi eliminarea evenimentelor nedorite care pot fi prevenite.

Transportul neonatal
Ideal, mamele având sarcini de mare risc ar trebui sã nascã în centre de nivel terþiar de asistenþã
perinatalã, astfel încât sã poatã avea acces la îngrijire de cãtre specialiºti în medicinã maternã ºi
neonatalã. Totuºi, 30 pânã la 50% din copiii care vor avea nevoie de terapie intensivã neonatalã nu
apar ca probleme decât în perioada intrapartum tardivã sau în perioada neonatalã precoce, astfel fiind
împiedicat transportul matern sigur înaintea naºterii. De aceea, este important ca spitalele în care au
loc naºteri sã fie pregãtite sã resusciteze ºi sã stabilizeze nou-nãscuþii cu probleme ºi/sau prematuri.
Pregãtirea adecvatã a furnizorilor de asistenþã la naºtere în spitale include educaþia ºi trainingul în
reanimare ºi stabilizare ºi accesul imediat la echipamentul ºi materialele necesare (Academia
Americanã de Pediatrie 2002). În combinaþie cu evaluarea exactã ºi acþiunile potrivite, o astfel de
pregãtire va contribui la optimizarea efortului de stabilizare înainte de sosirea echipei de transport.
Scopul tuturor echipelor de transport neonatal este sã transporte un nou-n nãscut bine stabi -
lizat. Acest scop este cel mai bine realizat când îngrijirea este acordatã la timp, într-u
un
mod organizat, comprehensiv, de cãtre toþi membrii echipei de asistenþã medicalã. 1
S . T . A . B . L . E . Formula mnemotehnicã

Deoarece nou-nãscuþii sãnãtoºi îi depãºesc cu mult ca numãr


pe cei care sunt bolnavi, în anumite locaþii, personalul medical
poate avea dificultãþi sã-ºi reaminteascã ce sã facã pentru
nou-nãscuþii bolnavi. Formula mnemotehnicã „S.T.A.B.L.E.” a
fost creatã pentru a ajuta la rememorarea informaþiei ºi pentru
a standardiza ºi organiza îngrijirea în perioada de stabilizare
pre-transport / post-resuscitare.

S vine de la SUGAR (GLICEMIE ) ºi SAFE Care (SIGURANÞA îngrijirii).


Acest modul trece în revistã terapia iniþialã cu fluide i.v. pentru nou-nãscuþii bolnavi, pentru cei cu
risc de hipoglicemie ºi tratamentul i.v. al hipoglicemiei. Sunt incluse ºi indicaþiile pentru cateterele
ombilicale ºi folosirea lor în siguranþã.
Îngrijirea în siguranþã a pacienþilor, inclusiv reducerea erorilor care pot fi prevenite, este evidenþiatã pe
tot parcursul programului. Ori de câte ori a fost posibil, metodele sigure de îngrijire sunt subliniate.
Acest simbol este folosit pe tot parcursul programului pentru a atrage atenþia asupra preocupãrilor
ºi precauþiilor legate de siguranþã.

T vine de la TEMPER ATURE (TEMPERATURA)


Acest modul trece în revistã nevoile termice speciale ale nou-nãscuþilor, inclusiv modul în care nou-
nãscuþii pierd cãldurã corporalã, cum se reduce pierderea de cãldurã, consecinþele hipotermiei ºi
metode ºi precauþii pentru reîncãlzirea nou-nãscuþilor hipotermici.

A vine de la AIRWAY (CALEA AERIANÃ)


Acest modul trece în revistã evaluarea detresei respiratorii, problemele legate de cãile aeriene,
diagnosticul ºi tratamentul pneumotoraxului, interpretarea gazelor sanguine, a semnelor de insuficienþã
respiratorie ºi când sã fie crescut nivelul de suport respirator, cum se fixeazã o sondã de intubaþie
orotrahealã, parametrii ventilatori iniþiali ºi noþiuni de bazã despre evaluarea radiografiilor de torace.

B vine de la BLOOD PRESSURE ( TENSIUNEA ARTERIALÃ )


Acest modul trece în revistã evaluarea ºi tratamentul celor trei cauze majore de ºoc la nou-nãscuþi:
hipovolemic, cardiogen ºi septic.

L vine de la teste de LAB WORK (LABORATOR)


Acest modul se concentreazã în primul rând pe infecþia neonatalã ºi include interpretarea hemogramei
complete ºi tratamentul antibiotic iniþial pentru suspiciunea de infecþie.

E vine de la EMOTIONAL SUPPORT (SUPORTUL EMOÞIONAL)


Acest modul trece în revistã criza care înconjoarã naºterea unui copil bolnav ºi modul cum pot fi
sprijinite familiile în timpul acestei perioade stresante ºi încãrcate emoþional.

2
ABC-urile…
Surprins în faþa unui nou-nãscut cu probleme, personalul
medical întreabã adesea „De unde trebuie sã încep?” În orice
situaþie de medicinã de urgenþã, evaluaþi rapid copilul ºi
acordaþi imediat atenþie nevoilor de reanimare. Pe mãsurã ce
avansãm prin modulele S.T.A.B.L.E., reamintiþi-vã cã ABC-urile
reanimãrii – Airway, Breathing, Circulation – (cãi aeriene,
respiraþie, circulaþie) sunt prioritare. De aceea, formula
mnemotehnicã a acestui program se bazeazã pe:
AB C S. T.A.B.L.E .
O resursã excelentã pentru reanimarea neonatalã este Manualul de Ranimare Neonatalã al American
Heart Association ºi American Academy of Pediatrics, cunoscut ºi ca Programul de Reanimare
Neonatalã sau NRP (www.aap.org). Deºi cursul de reanimare nu este o condiþie prealabilã pentru
participarea la S.T.A.B.L.E., este recomandat cu cãldurã ca participanþii sã absolve cursul NRP sau un
curs similar înainte de a studia programul de faþã.
Notã: Pe parcursul acestui manual termenul „nou-nãscut” va fi folosit pentru a descrie un copil de la prima pânã la a
28-a zi de viaþã.

3
MODULUL UNU
S
UGAR and SAFE Care
G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i

GLICEMIA ºi SIGURANÞA î ngrijirii


T
EMPERATURE
TE M P E R A T U R A

A IRWAY
CALEA AERIANÃ

B
LOOD PRESSURE
TENSIUNEA ARTERIALÃ

L
AB WORK
LA B O R A T O R

E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL

5
G L I C E M I A º i S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i – Obiectivele modulului
La încheierea acestui modul, participanþii vor înþelege mai bine:

1. Elementele legate de siguranþa pacienþilor ºi reducerea


erorilor în îngrijirile medicale ale nou-nãscuþilor.

2. Tehnicile pentru creºterea oportunitãþilor de acordare a


îngrijirilor medicale în siguranþã pentru nou-nãscuþii
bolnavi.

3. Nou-nãscuþii cu risc crescut de a dezvolta hipoglicemie, cu


atenþie specialã pentru prematuri, copiii mici pentru vârsta
gestaþionalã, copiii din mame diabetice ºi copiii bolnavi,
supuºi unui stres.

4. Bazele fiziologice ale metabolismului aerob ºi ale celui anaerob.

5. Recomandãrile pentru monitorizarea glicemiei.

6. Semnele de hipoglicemie.

7. Tratamentul iniþial cu fluide intravenoase administrat nou-nãscuþilor bolnavi.

8. Principiile tratamentului cu glucozã i.v. pentru hipoglicemie ºi ale reevaluãrii post-terapeutice.

9. Indicaþiile pentru plasarea cateterelor ombilicale venos ºi arterial.

10. Principiile pentru folosirea în siguranþã a cateterelor ombilicale venos ºi arterial.

6
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Îngrijirea în siguranþã a pacientului
Publicul se aºteaptã sã primeascã asistenþã medicalã de
calitate de fiecare datã când interacþioneazã cu personalul
medical ºi cu sistemul sanitar. Copiii sãnãtoºi îi depãºesc cu
mult ca numãr pe cei care sunt bolnavi, dar personalul de
îngrijire materno-infantilã trebuie sã rãmânã pregãtit pentru
nou-nãscuþii neaºteptat de bolnavi ºi/sau prematuri. Pregãtirea
adecvatã include educaþia, dobândirea de abilitãþi,
echipamentul corespunzãtor ºi un personal antrenat.
Cunoaºterea modului cum se activeazã lanþul de comandã
pentru a rezolva problemele este de asemenea important.
Procesele de îngrijire simple, standardizate folosesc protocoale
ºi ghiduri de îndrumare pentru a îmbunãtãþi eficienþa asistenþei
medicale ºi siguranþa pacienþilor ºi pentru a evita bazarea doar
pe memorie. Nou-nãscuþii vulnerabili necesitã mai multã
tehnologie, medicamente, tratamente ºi proceduri – toate
crescând potenþialul de apariþie a erorilor. Evoluþia pe termen
scurt sau lung poate fi afectatã de acþiuni întreprinse în
primele ore sau zile dupã naºtere. Diagnosticul exact,
monitorizarea ºi comunicarea, toate contribuie la siguranþa
pacientului ºi îmbunãtãþirea prognosticului. Mai multe
informaþii despre erori ºi evenimentele nedorite sunt discutate
în modulul ºapte, Îmbunãtãþirea calitãþii actului medical.

Administrarea de îngrijiri medicale sigure, de calitate


cãtre pacienþi este o prioritate de vârf a Programului
S. T.A.B.L.E.
Programul S.T.A.B.L.E. pune accentul pe siguranþa pacientului.
De câte ori a fost posibil, au fost identificate arii potenþiale
unde greºelile pot apãrea ºi apar aºa încât sã se ia mãsuri
suplimentare de precauþie.

7
Glicemia – Îndrumãri generale
I. Cei mai mulþi dintre nou-n
nãscuþii care necesitã trans -
port sunt prea bolnavi pentru a tolera alimentaþia oralã.
Când un nou-nãscut este bolnav existã motive întemeiate
pentru ca el sã nu primeascã alimentaþie la biberon, la sân sau
prin gavaj. Nou-nãscuþii bolnavi au adesea detresã
respiratorie, ceea ce îi plaseazã la risc crescut de aspiraþie a
conþinutului gastric în plãmâni. Suptul, înghiþitul ºi respiraþia
sunt prost coordonate când nou-nãscutul respirã rapid sau are p.29
respiraþii dificile. În plus, unele maladii, inclusiv infecþia, pot
avea ca rezultat întârzierea evacuãrii gastrice datoritã
ileusului. Conþinutul gastric poate reflua în esofag ºi poate fi
aspirat în plãmâni. În plus, dacã nou-nãscutul a suferit din
cauza nivelului scãzut de oxigen ºi a tensiunii arteriale
scãzute în timpul sau dupã naºtere, fluxul sanguin cãtre
intestin poate fi redus, fãcând intestinul mai susceptibil la
leziunea ischemicã.

II. Administraþi glucozã pe cale intravenoasã (i.v.).


Suplinirea nevoilor energetice ale nou-nãscuþilor bolnavi cu
fluide i.v. care conþin glucozã reprezintã o componentã
importantã a stabilizãrii nou-nãscutului. Glucoza este unul din principalii combustibili ai organismului,
aminoacizii fiind celãlalt. Creierul nou-nnãscutului are nevoie de aport constant de glucozã pentru a
funcþiona normal.
Soluþiile conþinând glucozã trebuie administrate intravenos de îndatã ce se determinã cã nou-nãscutul
este bolnav. Pentru nou-nãscuþi, cele mai bune locuri pentru perfuzii sunt venele de la nivelul
mâinilor, picioarelor ºi scalpului. Uneori poate fi dificil de plasat o linie de perfuzie, în special dacã
nou-nãscutul este în ºoc sau dacã personalul a avut puþine ocazii sã exerseze aceastã tehnicã. Dacã
aveþi dificultãþi în plasarea unei linii venoase periferice, amintiþi-vã cã vena ombilicalã poate fi folositã
pentru administrarea de fluide ºi medicamente i.v. Vena ombilicalã poate fi de obicei cateterizatã pânã
la aproape o sãptãmânã dupã naºtere.

Dacã aveþi dificultãþi la plasarea unei


linii i.v. periferice, luaþi în considerare
plasarea unui cateter venos ombilical.
Folosirea în siguranþã ºi indicaþiile
pentru plasarea cateterelor ombilicale
vor fi discutate în detaliu în cursul
acestui modul.

Sugestie clinicã

8
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
III. Unii nou-n
nãscuþi au risc crescut pentru un nivel scãzut de glucozã în sânge sau
„hipoglicemie”.
Nou-nãscuþii prematuri (mai puþin de 37 de sãptãmâni de gestaþie), mici pentru vârsta gestaþionalã
(Small for Gestational Age – SGA), mari pentru vârsta gestaþionalã (Large for Gestational Age –
LGA), nou-nãscuþii din mamã diabeticã (Infant of Diabetic Mother – IDM) ºi nou-nãscuþii supuºi
unui stres sau bolnavi prezintã risc crescut de a deveni hipoglicemici. În plus, anumite
medicamente administrate la femeile gravide cresc riscul de hipoglicemie la nou-nãscut. Aceste
medicamente includ:
ƒ Beta-simpatomimetice (cum sunt terbutalina ºi ritrodrina
folosite pentru tratarea travaliului prematur);
ƒ Beta blocante (exemplu: labetalol sau propranolol,
folosite pentru tratarea hipertensiunii);
ƒ Clorpropamid (folosit pt tratarea diabetului de tip II);
ƒ Diuretice benzotiazide; ºi
ƒ Antidepresive triciclice când sunt administrate în al
treilea trimestru.

Pregãtirea pentru viaþa extrauterinã ºi


factorii care afecteazã stabilitatea glucozei
dupã naºtere
În pregãtirea pentru viaþa extrauterinã, fãtul stocheazã glucozã
sub formã de glicogen. Fãtul are o capacitate limitatã de
conversie a glicogenului în glucozã ºi de aceea se bazeazã în
primul rând pe transferul transplacentar de glucozã ºi amino-
acizi pentru satisfacerea cererilor de energie in utero. Când
cordonul este tãiat, nou-nãscutul nu mai primeºte glucozã de
la mamã. Enzimele activeazã descompunerea glicogenului
înapoi în molecule de glucozã care sunt eliberate în circulaþia
sanguinã. Acest proces face glucoza disponibilã pentru
satisfacerea nevoilor de energie ale copilului dupã naºtere.

Trei factori principali care au impact asupra glicemiei


dupã naºtere
Trei factori care afecteazã negativ capacitatea nou-nãscuþilor
de a menþine glicemia normalã dupã naºtere includ:
• Depozite neadecvate de glicogen
• Hiperinsulinemie
• Utilizare crescutã a glucozei

9
Depozite neadecvate de glicogen: grupuri cu risc crescut
Nou-n nãscuþii prematuri
Glicogenul este stocat în ficat, cord, plãmâni ºi
muºchii scheletici. Conþinutul de glicogen creºte lent
în primele douã trimestre cu cea mai mare parte a
glicogenului sintetizat ºi stocat în ficat în timpul ultimei
luni din al treilea trimestru. La termen, glicogenul
reprezintã aproximativ 5 pânã la 8% din greutatea
ficatului sau a muºchilor ºi 4% din greutatea
muºchiului cardiac. Nou-nãscuþii prematuri pot avea
foarte puþin glicogen; depozitele disponibile de
glicogen sunt consumate rapid, astfel plasându-i la risc crescut pentru hipoglicemie.

Nou-n nãscuþii mici pentru vârsta de gestaþie (SGA) c u t i p a r e d e c r e º t e r e simetrice sau asimetrice
Nou-nãscuþii SGA sunt de obicei definiþi ca având greutatea la naºtere sub percentila 10 pentru
vârsta de gestaþie. Copiii SGA pot avea creºtere intrauterinã proastã pentru o varietate de motive.
Creºterea intrauterinã este influenþatã de factori genetici, de capacitatea placentei de a furniza
oxigen ºi substanþe nutritive ºi de factorii de creºtere intrauterini ºi hormonali. Cauze care conduc
la creºterea insuficientã a fãtului includ urmãtoarele:
Factori materni
• Statusul nutriþional înaintea ºi în timpul sarcinii
• Starea de sãnãtate: boli cronice, maladii congenitale de cord, anemie
• Factorii uterini: anatomia, dimensiunea, gestaþia multiplã
• Funcþia placentarã alteratã, ca ºi capacitatea alteratã de livrare a oxigenului ºi a substanþelor
nutritive: preeclampsia, hipertensiunea, diabetul
• Ingestia de toxine: fumatul, drogurile ilicite, alcoolul
• Factorii genetici ºi familiali privind la dimensiunea copilului
• Etnia
Factori fetali
• Anomaliile cromozomiale ºi alþi factori genetici
• Infecþiile intrauterine virale, în special la începutul gestaþiei

10
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Un fãt cu o suferinþã cronicã poate folosi în cea mai mare
parte, dacã nu în totalitate, glucoza transferatã transplacentar,
pentru creºtere ºi supravieþuire. Aceasta limiteazã capacitatea
de a sintetiza sau stoca glicogen pentru a fi utilizat dupã
naºtere. Riscul de hipoglicemie la nou-nãscuþii SGA la termen
este estimat la 25%, prematurii SGA având un risc ºi mai
ridicat. În comparaþie cu nou-nãscuþii cu greutate normalã la
naºtere (AGA), prematuri ºi la termen, nou-nãscuþii SGA au
rate mai mari de complicaþii, inclusiv deces.

Care este dife renþa între tiparul de creºtere


simetric ºi cel asimetric ?

Restricþia de creºtere simetricã (sau SGA simetric)


este adesea rezultatul cauzelor genetice ºi
cromozomiale, al infecþiilor virale intrauterine la
începutul sarcinii sau al unei maladii materne vechi,
prezente pe cea mai mare parte din durata sarcinii.
Nou-nãscuþii SGA simetrici vor avea greutatea,
lungimea ºi perimetrul cranian mai mici decât
normalul pentru vârsta lor de gestaþie. Când aceºti
parametri sunt înscriºi într-un grafic, fiecare dintre ei
va fi pe sau sub percentila 10.

Nou-n
nãscuþii SGA asimetrici pot arãta „slãbiþi”, lungi
ºi subþiri. Greutatea lor va fi micã pentru vârsta de
gestaþie, asociatã cu un anumit impact asupra
lungimii, dar cu un perimetru cranian corespunzãtor
(fenomen denumit „cruþarea capului”). Acest model
asimetric de creºtere este de obicei rezultatul unor
condiþii medicale materne sau al disfuncþiei
placentare care întrerup furnizarea normalã de oxigen
nutrienþi cãtre fãt în ultimul trimestru de sarcinã.

Sugestie clinicã

11
Hiperinsulinemie*: grupuri cu risc crescut
Nou-n nãscut din mamã diabeticã (IDM)
Nivelul glicemiei la fãt reprezintã aproximativ 70 - 80 %
din nivelul glicemiei materne. Întrucât insulina nu
traverseazã placenta, copilul din mamã diabeticã
trebuie sã creascã producþia ºi secreþia de insulinã
pentru a rãspunde nivelurilor crescute de glucozã. Când
cordonul ombilical este tãiat, aportul de glucozã este
întrerupt brusc, totuºi, nivelul de insulinã al copilului
rãmâne ridicat. Acesta poate provoca o scãdere rapidã a
glicemiei. Nivelurile de insulinã pot rãmâne ridicate
pentru o perioadã de câteva zile, în acest timp, putând fi
necesarã administrarea de glucozã i.v.

Nou-nnãscuþii mari pentru vârsta gestaþionalã (LGA)


Nou-nãscuþii LGA sunt de obicei definiþi ca aceia cu o greutate la naºtere mai mare decât
percentila 90 pentru vârsta lor de gestaþie. Un nou-nãscut LGA poate fi hiperinsulinemic chiar
dacã mama nu a fost diagnosticatã cu diabet insulino-dependent sau gestaþional (cu alte
cuvinte, mama sa poate sã nu fie recunoscutã ca fiind diabeticã sau pot exista alte cauze
genetice de hiperinsulinemie). Întrucât insulina este un hormon de creºtere major la fãt,
prea multã insulinã poate face ca fãtul sã devinã mai mare decât este normal pentru vârsta
de gestaþie.
Dacã un nou-n
nãscut este LGA ºi hiperinsulinemic, glicemia poate scãdea rapid când este tãiat
cordonul ombilical. Evaluarea precoce pentru hipoglicemie este recomandatã dupã cum urmeazã.
1. Evaluaþi glicemia în primele 30 - 60 de minute dupã naºtere, iar apoi la intervale de una pânã
la trei ore, în funcþie de valorile obþinute la mãsurãtorile anterioare ºi de starea de sãnãtate a
nou-nãscutului (de ex. dacã se poate alimenta copilul sau, dimpotrivã, copilul necesitã
tratament i.v.).
2. Când glicemia demonstreazã un tipar de stabilitate ºi rãmâne constant în limite normale de
50 - 110 mg/dL (2,8 - 6,0 mmol/L), ritmul de monitorizare a glicemiei poate fi rãrit ºi în cele
din urmã monitorizarea poate fi opritã. Nu este ieºit din comun în cazul unui nou-nãscut din
mamã diabeticã ca acesta sã necesite screening pentru glicemie timp de 24 - 72 de ore
dupã naºtere.
* Hiperinnsulin
nemia (înnsoþitã de obicei de hipoglicemie severã persisten ntã)) poate avea ºi alte cauze datorate
unnor afecþiun
ni de naturã cromozomialã, gen neticã sau altor conndiþii, inclusiv incompatibilitatea Rh,
sin
ndromul Beckwith-W Wiedeman nn, aden
nomul de celule insulare ºi nesidioblastoza (den numitã ºi
hipoglicemia hiperin nsulin
nemicã persistenntã a sugarului)). Aceste cauze rare depãºesc scopul programului
de faþã ºi nu vor fi discutate în acest modul.

12
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Utilizare crescutã a glucozei: grupuri cu risc crescut
Toþi nou-n nãscuþii bolnavi, incluzând prematurii ºi
nou-n nãscuþii mici pentru vârsta gestaþionalã, precum ºi
c e i c u i n f e c þ i e , º oc, b o l i r e s p i r a t o r i i º i c a r d i a c e ,
h i p o t e r m i e s a u h i poxie
În condiþii aerobe, când conþinutul sanguin de oxigen
este suficient pentru a satisface nevoile tisulare, glucoza
este metabolizatã în energie. Nou-nãscuþii supuºi unui
stres sau bolnavi au nevoi energetice mai mari decât cei
sãnãtoºi ºi îºi pot consuma rapid rezervele de glicogen.
Nou-nãscuþii hi poxici (însemnând aceia cu eliberare
scãzutã de oxigen cãtre þesuturi, mai puþin decât le este necesar celulelor pentru a funcþiona
normal) se pot baza pe glicoliza anaerobã pentru producerea de energie. Glicoliza anaerobã
este foarte ineficientã: sunt consumate cantitãþi mari de glucozã pentru o producþie slabã de
energie. Pentru perioade scurte de timp – adesea doar minute – acest tip de metabolism poate
furniza suficientã energie pentru a susþine funcþia celularã. Figurile 1.1 ºi 1.2 ilustreazã
producþia de energie în condiþii de metabolism aerob ºi anaerob.

Figura 1.1. Model al metabolismului aerob. În condiþii aerobe, cantitãþi adecvate de oxigen
sunt prezente în celule pentru a permite metabolizarea glucozei în adenozin trifosfat (ATP).
Pentru fiecare moleculã de glucozã care este metabolizatã pe calea ciclului Krebs (în interiorul
celulei), sunt produse 36 de molecule de ATP pentru energie.

13
Figura 1.2. Model al metabolismului anaerob. În condiþii anaerobe, când conþinutul în
oxigen din celule este scãzut, sunt produse doar douã molecule de ATP pentru fiecare
moleculã de glucozã metabolizatã. Glucoza este metabolizatã în afara celulei în piruvat, care
este mai departe metabolizat în acid lactic. Dovada glicolizei anaerobe poate fi observatã în
analiza gazelor sanguine ca ºi pH scãzut, o valoare scãzutã a bicarbonatului ºi o valoare
mare a deficitului de baze.

RECAPITULARE
Nou-n
nãscuþi cu risc crescut de hipoglicemie:
• Nou-nãscuþi prematuri (< 37 sãptãmâni)
• Nou-nãscuþi mici pentru vârsta gestaþionalã (SGA)
• Nou-nãscuþi din mame diabetice (IDM)
• Nou-nãscuþi mari pentru vârsta de gestaþie (LGA)
• Nou-nãscuþi supuºi unui stres, bolnavi, în special cei cu
istoric de stres perinatal, detresã respiratorie, hipoxie,
ºoc, hipotermie, sepsis ºi boalã cardiacã
• Nou-nãscuþi expuºi la anumite medicamente primite de mamã:
ƒ Beta simpatomimetice, cum sunt terbutalina ºi ritodrina care se folosesc în travaliul prematur
ƒ Beta blocante care sunt folosite în tratamentul hipertensiunii
ƒ Clorpropamida care este folositã în tratarea diabetului de tip 2
ƒ Diuretice benzotiazide
ƒ Antidepresive triciclice administrate în trimestrul al treilea

14
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Monitorizarea glucozei
Carbohidraþii, ca glucide simple, sunt sursa majorã de combustibil metabolic pentru nou-nãscut.
Glucoza este principalul glucid simplu: pentru cã este transportatã cãtre organe ºi þesuturi prin sânge
este deasemenea ºi principalul „glucid sanguin”. Standardul de aur pentru monitorizarea nivelului
sanguin de glucide este valoarea glucozei serice. Totuºi, mãsurarea glucozei serice necesitã ca o
mostrã de sânge total sã fie trimisã ºi procesatã la laborator. Screeningul pentru glucoza din sângele
total poate fi efectuat la patul bolnavului ºi este folosit de majoritatea secþiilor ca o estimare a
nivelului glicemiei.
Monitorizarea glucozei sanguine la patul bolnavului
Când un nou-nãscut este bolnav sau are factori de risc pentru
hipoglicemie, efectuaþi evaluarea glicemiei la patul bolnavului
prin metoda aleasã în secþia dumneavoastrã (de exemplu,
Sure-Step®, I-Stat®, One-touch®, ACCU-CHEK® etc.) sau prin
mãsurarea în laborator a glucozei serice.

Acurateþea sc reeningului
valorilor glicemiei

Este important de recunoscut faptul cã o valoare


screening a glucozei din sângele total poate fi cu
15% mai micã decât o valoare mãsuratã a glicemiei
serice. În plus, când glicemia realã este scãzutã,
screeningul la patul bolnavului poate fi mai puþin
precis, conducând astfel la tratarea excesivã sau
insuficientã a nou-nãscutului. De aceea, dacã
glicemia screeening este micã, este adesea util sã se
confirme valoarea glicemiei serice în laborator. Cu
toate acestea, nu întârziaþi tratamentul aºteptând
rezultatele testelor de laborator.

Pentru a îmbunãtãþi acurateþea rezultatelor,


anunþaþi laboratorul cã a fost trimisã o probã de
sânge pentru glicemie ºi cã testarea trebuie
efectuatã imediat dupã primirea probei de sânge.

Sugestie clinicã

15
Semne de hipoglicemie
Unii nou-nãscuþi pot avea o glicemie scãzutã fãrã sã arate
niciun semn. De aceea, dacã nou-nãscutul este bolnav sau
existã factori de risc pentru hipoglicemie, este important sã se
continue monitorizarea glicemiei prin evaluarea glucozei din
sângele total, la patul bolnavului. Dacã sunt observate
urmãtoarele semne, glicemia poate fi scãzutã ºi nou-nãscutul
poate sã necesite tratament de urgenþã cu glucozã intravenos.
Reamintiþi-vã cã multe dintre aceste semne pot fi prezente din
cauza altor probleme medicale:
• Tremurãturi • Supt / coordonare slabe
• Iritabilitate • Tahipnee
• Hipotonie • Cianozã
• Letargie • Apnee
• Plâns subþire sau slab • Convulsii
• Hipotermie

Nivelul þintã recomandat al glicemiei la


nou-nãscuþii bolnavi care necesitã
terapie intensivã neonatalã
Programul S.T.A.B.L.E. defineºte hipoglicemia ca „livrare sau
disponibilitate inadecvate ale glucozei pentru a satisface
cererea de glucozã”. Valoarea exactã a glicemiei care
defineºte hipoglicemia rãmâne controversatã. Mai mult,
nivelurile glicemiei tolerate de nou-nãscuþi pot varia datoritã
diagnosticelor ºi a problemelor lor medicale variate. Dacã un
nou-nãscut are un nivel scãzut al glicemiei screening, aceasta
nu implicã apariþia unor leziuni permanente, totuºi, înseamnã
cã este necesar sã se acþioneze imediat pentru a readuce glucoza sangiunã la un nivel euglicemic sau
concentraþie normalã a glucozei sanguine.

Datã fiind controversa privind valorile glicemiei care reprezintã hipoglicemie, o glicemie (din sânge
total sau ser) mai micã sau egalã cu 50 mg/dl (2,8 mmol/L) nu indicã un nivel normal sau scãzut.
O valoare a glucozei (obþinutã prin oricare din metodele de analizare) de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) va fi
valoarea sub care Programul S.T.A.B.L.E. recomandã tratament corectiv pentru nou-nãscuþii bolnavi
care nu pot fi alimentaþi enteral.

Scopul tratamentului este ca glicemia sã revinã la un nivel normal pentru nou-nãscut, considerat a fi
între 50 ºi 110 mg/dL (2,8 mmol/L ºi 6,0 mmol/L). Evaluarea individualã a vârstei copilului ºi a cauzei
hipoglicemiei trebuie luatã în considerare în toate cazurile. Aceastã recomandare este concordantã cu
cele mai noi recomandãri ºi publicaþii medicale. Tratamentul pentru o glicemie sub 50 mg/dL (2,8 mmol/L)
este prezentat în Tabelul 1.2.
16
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Fluidul administrat i.v. ºi ritmul de
perfuzie iniþial
Stabiliþi accesul intravenos (i.v.) ºi administraþi o soluþie de
glucozã 10% (Gl10%), fãrã electroliþi, cu un ritm de 80 ml pe
kilogram pe zi (80 ml/kg/zi). Aceasta furnizeazã un ritm de
perfuzie pentru glucozã de 5,5 mg/kg/minut, care este similar
cu ritmul de producþie hepaticã a glucozei la nou-nãscuþii la
termen „a jeun” – între 4 ºi 6 mg/kg/minut.

Gl10% fãrã electroliþi*


80 ml pe kilogram pe 24 ore (80 ml/kg/zi)
Prin pompã de perfuzie
*Dacã nou-nãscutul are peste 24 ore, poate fi necesar
sã se adauge electroliþi în soluþia i.v.

Figura 1.3. Managementul i niþial cu fluide i.v.


pentru nou-nnãscutul bolnav.

În absenþa condiþiilor legate de hiperinsulinemie, pentru


nou-nãscuþii cu depozite de glicogen absente sau limitate
(de exemplu, prematurii ºi nou-nãscuþii mici pentru vârsta de
gestaþie) sau cei cu consum semnificativ crescut de glucozã, un ritm de perfuzie de glucozã de
80 ml/kg/zi de Gl10% sau 5,5 mg/kg/minut ar trebui sã menþinã în mod adecvat glicemia peste 50 mg/dL
(2,8 mmol/L). Figurile 1.3 ºi 1.4 sumarizeazã fluidele i.v. iniþiale de asigurat nou-nãscuþilor bolnavi ºi
modul cum se calculeazã ritmul de perfuzie pe orã. Tabelul 1.1 aratã cantitatea de glucozã care este
administratã în cazul diferitelor ritmuri de perfuzie ºi diferitelor concentraþii de glucozã.

La sosirea echipei de transport, vor fi evaluate


anamneza, diagnosticul ºi starea prezentã, apoi
va decide dacã este nevoie sã se schimbe conþinutul
ºi/sau ritmul perfuziei. Nu vã alarmaþi de nicio
Evaluarea realizatã
schimbare fãcutã de echipa
de aceastã echipã,de transport
este de aºteptat
Evaluarea de cãtre ca ei sã facã modificãri pe mãsurã ce continuã
echipa de transport procesul de stabilizare.

Sugestie clinicã

17
Ritmul de perfuzie dorit 80 ml/kg/zi
Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 80 (ml):
kg x 80
Pasul 2. Pentru a afla ritmul pe orã împãrþiþi acest numãr la
24 (ore): (kg x 80) / 24 = ritmul pe orã pentru
perfuzarea soluþiei i.v.
EXEMPLU: Greutatea 1800 grame (1,8 kg)

Pasul 1. 1,8 x 80 = 144 (ml)


Pasul 2. 144 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 6 (ml pe orã)
Pasul 3. Rotunjiþi pânã la cel mai apropiat numãr întreg
Pasul 4. Administraþi soluþia prin pompã de perfuzie cu ritm
de 6 ml pe orã

Figura 1.4. Calcularea ritmului de administrare pe orã pentru a


asigura 80 ml/kg/zi.

mg/kg administrat pe minut


Concentraþia de glucozã Ritmul de perfuzie
(mg/kg/min)

Gl10% 60 ml/kg/zi 4,2

80 ml/kg/zi 5,5
Gl10%
(ritm iniþial obiºnuit) (doza iniþialã obiºnuitã)

Gl10% 100 ml/kg/zi 6,9

Gl12,5% 60 ml/kg/zi 5,2

Gl12,5% 80 ml/kg/zi 6,9

Gl12,5% 100 ml/kg/zi 8,7

Gl15% 60 ml/kg/zi 6,3

Gl15% 80 ml/kg/zi 8,3

Gl15% 100 ml/kg/zi 10,4

Tabelul 1.1. Efectul diferitelor concentraþii ºi ritmuri de administrare a soluþiilor de glucozã i.v.
asupra cantitãþii de glucozã administrate în mg/kg/minut.

18
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Tabel 1.2. Ghidul Programului S.T.A.B.L.E. pentru tratamentul i.v. când glicemia sericã sau valoarea
screening la patul bolnavului este mai micã sau egalã cu 50 mg/dL (2,8 mmol/L).

Urmãtoarele informaþii cu privire la tratamentul i.v. pentru glicemia mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L)
obþinutã fie prin screening la patul bolnavului, fie ca valoare sericã se referã la nou-nnãscuþii bolnavi
care nu pot primi alimentaþie oralã sau prin gavaj. Nou-n nãscuþii cu un nivel scãzut al glicemiei, dar
care sunt altfel sãnãtoºi, pot tolera de obicei alimentaþia oralã dacã glicemia nu este foarte micã,
caz în care nou-n nãscutul poate necesita terapie i.v.
Dacã valoarea screening a glicemiei la patul bolnavului este mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L),
începeþi cu urmãtorul tratament. Confirmaþi valorile screening printr-o glicemie sericã, dar nu întârziaþi
tratamentul aºteptând rezultatul de la laborator .

Pasul 1. Începeþi perfuzia cu glucozã 10% cu ritm de


80 ml/kg/zi.

Pasul 2. Administraþi un bolus i.v. de 2 ml/kg de Gl10% cu


ritmul de 1 ml pe minut (aceastã dozã este egalã cu
200 mg/kg sau 3,3 mg/kg/minut). Figura 1.5 aratã
cum se calculeazã bolusul.
Pentru a preveni hiperglicemia ºi hipoglicemia de
rebound, nu administraþi bolusuri de glucozã
25% sau 50%.
Pasul 3. Reverificaþi valoarea glicemiei la 15 - 30 minute
dupã fiecare bolus de glucozã sau creºterea ritmului
perfuziei.

Pasul 4. Dacã glicemia screening este din nou < 50 mg/dL


(2,8 mmol/L), repetaþi bolusul de 2 ml/kg de Gl10%.

Pasul 5. Dacã glicemia screening nu se stabilizeazã peste


50 mg/dL (2,8 mmol/L) dupã douã bolusuri, atunci
repetaþi bolusul ºi creºteþi perfuzia la 100 ori 120 ml
pe kg ºi pe zi sau luaþi în considerare creºterea
concentraþiei soluþiei de glucozã dacã nou-nãscutul
nu poate primi un volum mai mare de fluide. Figura
1.6 aratã cum se calculeazã un ritm mai mare de
perfuzie cu fluide.

Notã: Dacã nou-nãscutul este hipoglicemic datoritã hiperinsulinemiei, poate fi necesarã


creºterea concentraþiei de glucozã în perfuzie astfel încât sã poatã fi administratã glucoza cu
un ritm de 12 - 15 mg/kg/minut (sau mai mult). Asta înseamnã cã soluþia de glucozã va
depãºi concentraþia de 12,5%. Soluþiile conþinând mai mult de 12,5% glucozã trebuie
administrate prin linie venoasã centralã (cateter venos ombilical, cateter central introdus
percutan ori cateter central introdus chirurgical).

Pasul 6. Continuaþi evaluarea glicemiei la interval de 30 - 60 de minute pânã când se stabilizeazã la


> 50 mg/dL (2,8 mmol/L) la cel puþin douã evaluãri consecutive. Urmãriþi tendinþa prin
screeningul glicemiei ºi folosiþi judecata clinicã pentru a decide când se poate rãri
screeningul glicemiei în condiþii sigure.

Pasul 7. Dacã glicemia rãmâne persistent scãzutã dupã aceºti paºi, apelaþi la medicul coordonator al
echipei de transport pentru sfaturi suplimentare.

19
Doza doritã: 2 ml/kg Gl 10% bolus
Aceastã dozã e egalã cu 200 mg de glucozã pe kg sau o ratã de
perfuzie de 3,3 mg/kg/minut
Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 2
Consideraþii speciale pentru
Pasul 2. Infuzaþi acest volum de Gl10% intravenos cu un ritm
p rematu r de 1 ml pe minut
EXEMPLU: Greutatea 1,8 kg
Necesar de fluide: nou-nãscuþii
prematuri pot necesita volume mai
1,8 (kg) x 2 (ml) = 3,6 (ml)
Administraþi 3,6 ml de Gl10% i.v. pe parcursul a
mari de fluide dacât cei la termen
patru minute (ritm de 1 ml pe minut)
datoritã pierderii crescute de apã prin
tegumentul lor mai subþire, mai puþin
Figura 1.5. Cum se c alculeazã bolusul de Gl 10% .
dezvoltat. Diferiþi factori cresc
pierderea de apã, incluzând
imaturitatea pielii, îngrijirea sub R i t m d e p e r f u z i e d o r i t : 100 m l / k g / z i
radiant termic ºi folosirea lãmpilor Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 100
de fototerapie.
Pasul 2. Împãrþiþi acest numãr la 24 (ore) pentru a calcula
HIPERglicemia: Prematurii, în special ritmul de perfuzie pe orã
cei sub 32 sãptãmâni de gestaþie, pot (Greutatea în kg înmulþit cu 100), împãrþit la
deveni hiperglicemici (glicemia mai 24 = ritmul de perfuzie pe orã
mare de 150 mg/dL sau 8,3 mmol/L) EXEMPLU: Greutatea corporalã 4,2 kg
când primesc o perfuzie de Pasul 1. 4,2 (kg) x 100 = 420 (ml)
80 ml/kg/zi de Gl10%. Aceasta apare Pasul 2. 420 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 17,5 ml/orã rotunjit la
18 ml/orã
datoritã imaturitãþii sistemului lor
Pasul 3. Perfuzaþi fluidul i.v. cu 18 ml/orã pe pompã de
endocrin. Dacã glicemia este
perfuzie
persistent crescutã, consultaþi medicul
neonatolog de la centrul de nivel R i t m d e p e r f u z i e d o r i t : 120 m l / k g / z i
superior pentru îndrumãri privind Pasul 1. Înmulþiþi greutatea in kilograme cu 120
managementul fluidelor. Nou-nãscuþii
Pasul 2. Împãrþiþi acest numãr la 24 (ore), pentru a calcula
prematuri pot avea nevoie de ritmul de perfuzie pe orã
concentraþii mai mici de glucozã ºi un (Greutatea în kg înmulþitã cu 120), împãrþitã la 24 =
ritm de perfuzie mai mare datoritã ritmul de perfuzie pe orã
intoleranþei la glucozã ºi creºterii EXEMPLU: Greutatea 4,2 kg
pierderilor insensibile de apã. Pasul 1. 4,2 (kg) x 120 = 504 (ml)
Pasul 2. 504 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 21 ml/orã
Sugestie clinicã
Pasul 3. Administraþi fluidul i.v. cu 21 ml/orã pe pompã de
perfuzie

Figura 1.6. Cum se calculeazã un ritm mai mare de perfuzie.

20
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Sugestii de la asistentele de terapie
intensivã pentru montarea perfuziei
la nou-nnãscut

Preveniþi rãnirea prin înþepare cu ac prin p.31


folosirea sistemelor de protecþie pentru
ace de câte ori este posibil!

1. Folosiþi douã persoane pentru a monta o linie venoasã. Una ar trebui sã þinã copilul înfãºat ºi sã-l
liniºteascã în timp ce cealaltã pregãteºte materialele ºi introduce branula.
2. Aceasta este o procedurã dureroasã. Dacã nou-nãscutul poate sã sugã o suzetã, aceasta poate sã reducã
disconfortul în timpul procedurii. Ori de câte ori este posibil, trebuie sã administraþi sucrozã pentru
alinarea durerii. Dacã nu este capabil sã primeascã sucrozã oral ºi dacã existã monitorizare
corespunzãtoare ºi mai existã o altã linie venoasã, luaþi în considerare administrarea de medicaþie contra
durerii înainte de a instala linia venoasã.
3. Folosiþi un transiluminator cu luminã rece astfel încât sã nu se producã arsuri ale pielii sau o lanternã de
examinare foarte puternicã þinutã sub mânã sau picior pentru a ajuta ca venele sã devinã vizibile.
4. Curãþaþi cu grijã tegumentul înainte de a instala o linie venoasã.
5. Când plasaþi o linie venoasã la nivelul scalpului, ºtergeþi pielea cu alcool chiar înainte de a înþepa vena.
Aceasta va ajuta la dilatarea pentru scurt timp a venei. Deoarece alcoolul se usucã rapid, nou-nãscutul nu
ar trebui sã simtã usturime.
6. Palpaþi pentru a simþi pulsaþii arteriale înainte de plasarea liniei i.v. în venele scalpului. Dacã se simte
pulsul, vasul e probabil o arterã ºi nu trebuie folosit. Dacã tegumentul se albeºte odatã ce vasul a fost
canulat, atunci este vorba de o arterã ºi branula trebuie scoasã. Aplicaþi presiune la locul respectiv timp
de cel puþin câteva minute pentru a vã asigura cã orice sângerare s-a oprit.
7. Avansaþi încet ºi aveþi rãbdare. Refluxul venos poate fi foarte lent dacã nou-nãscutul are hipotensiune sau
are alt tip de probleme grave. Odatã ce observaþi întoarcerea sângelui, avansaþi lent cateterul în venã
peste stilet.
8. Folosiþi orice dispozitiv de protecþie furnizat împreunã cu echipamentul pentru perfuzie pentru protecþia
împotriva înþepãrii accidentale cu acul ºi aruncaþi imediat acele în containerul adecvat de materiale de
unicã folosinþã.
9. Când folosiþi un fluturaº pentru venele scalpului, pãtrundeþi în piele la aproximativ 0,5 cm distanþã faþã de
locul unde plãnuiþi intrarea în venã. Aceasta va îmbunãtãþi stabilitatea acului odatã plasat. Odatã ce aveþi
reflux venos, nu încercaþi sã canulaþi vena mai departe pentru cã acul poate strãpunge vena.

Sugestie clinicã

21
Indicaþiile cateterizãrii ombilicale ºi
folosirea în siguranþã a cateterelor
ombilicale
În perioada de stabilizare pre-transport ºi post-resuscitare
poate fi necesarã introducerea unui cateter venos ombilical
(CVO), a unui cateter arterial ombilical (CAO) sau a unei linii
arteriale periferice.
Trebuie ales CVO dacã:
• Este necesar un acces venos rapid ºi, datoritã stãrii
copilului, CVO este cea mai bunã opþiune pentru
administrarea fluidelor ºi a medicaþiei de urgenþã.
• Datoritã stãrii de sãnãtate a pacientului, sunt
întâmpinate continuu dificultãþii în stabilirea unui
acces venos periferic, într-o perioadã rezonabilã de
timp sau dupã un numãr rezonabil de tentative.
• Dacã este necesarã mai mult de o linie venoasã.
• Accesul venos central este necesar pentru administrarea
de glucozã cu concentraþie mai mare de 12,5%.
CAO sau o linie arterialã perifericã trebuie alese pentru nou-nãscuþii
la care e nevoie de urmãtoarele:
• Monitorizare continuã a tensiunii arteriale.
• Evaluare frecventã a gazelor arteriale.
Tabelelele 1.3 ºi 1.4 sumarizeazã localizarea corectã a vârfurilor cateterelor ombilicale arterial ºi
venos, Tabelul 1.5 sumarizeazã recomandãrile de siguranþã pentru liniile centrale venoase ºi arteriale.
Tabelul 1.6 detaliazã folosirea în siguranþã ºi dozarea heparinei în fluidele din liniile centrale. Tabelul
1.7 trece în revistã indicaþiile plasãrii cateterelor ombilicale venos ºi arterial, soluþiile perfuzabile
recomandate, dozele de heparinã ºi medicaþia care poate fi administratã pe cateterele ombilicale.

Într-o
o urgenþã vitalã (de ex: ºoc sever sau status pre-stop
cardiac), dacã nu puteþi stabili rapid acces venos sigur prin
linie venoasã perifericã sau cateter venos ombilical, luaþi în
considerare plasarea unui ac intraosos de 18-G G în faþa medialã
a tibiei, imediat sub tuberozitatea tibialã. Pot fi administrate
intraosos fluide, medicaþie ºi produse de sânge.

22
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Cateter
venos Localizarea vârfului
ombilical
(CVO)

Localizarea Pe radiografia toracicã, vârful trebuie sã fie la


centralã joncþiunea venei cave inferioare cu atriul drept
(joncþiunea VCI / AD). Dacã nu sunteþi siguri de
localizare, luaþi în considerare o radiografie de
profil pe lângã cea de anteroposterioarã (AP).
Evitaþi plasarea cateterului în atriul drept
pentru cã vârful poate traversa cu uºurinþã
foramen ovale cãtre atriul stâng. Complicaþiile
poziþionãrii greºite în atriul drept includ:
ƒ Aritmii

ƒ Formarea trombilor intracardiaci


ƒ Perforaþia miocardicã
ƒ Revãrsat pericardic
ƒ Embolie pulmonarã ºi sistemicã
ƒ Endocarditã
ƒ Infarct pulmonar
ƒ Hemoragie pulmonarã

Plasarea în Cateterul trebuie introdus 2 - 4 centimetri, pânã


urgenþã apare întoarcere venoasã. Aceastã adâncime
de obicei plaseazã vârful mult sub ficat.
ƒ Profunzimea introducerii este corelatã cu
dimensiunile copilului.
În urgenþã, poate sã nu fie timp pentru
confirmarea radiologicã a poziþiei vârfului
cateterului înainte de introducerea medicaþiei
hipertone de reanimare. Dacã vârful
cateterului este localizat în ficat sau circulaþia
venoasã portalã, ficatul poate fi lezat de
soluþiile hipertone.

Tabelul 1.3. Localizarea vârfului cateterului venos ombilical.

23
Figura 1.7. Radiografie toracicã la un nou-n nãscut la termen,
arãtând vârful cateterului venos ombilical (CVO) (sãgeata
lungã albastrã) prost poziþionat în atriul drept. Vârful
cateterului trebuie repoziþionat la joncþiunea atriul drept/vena
cavã inferioarã (sãgeata scurtã albastrã) ºi trebuie efectuatã o
altã radiografie toracicã pentru a evalua localizarea vârfului.
Observaþi CAO greºit introdus deasupra L1 (sãgeata roºie).
p.37

6
7

10

11

T–12

Catet er
arterial Lo c a l i z a r e a v â r f u l u i
ombilical
(CAO)
Pe radiografia toracicã, vârful
Poziþie
înaltã trebuie sã fie între vertebrele
toracale 6 ºi 9 (T6 ºi T9).
Pe radiografia abdominalã, vãrful
trebuie sã fie în aorta abdominalã
Poziþie
joasã inferioarã, deasupra bifurcaþiei
Figura 1.8. Radiografie a bdominalã a unui nou-n nãscut la arterelor iliace ºi între vertebrele
termen arãtând vârful cateterului arterial ombilical (CAO) lombare 3 ºi 4 (L3 ºi L4).
în poziþie bunã la nivelul T9.
Tabelul 1.4. Localizarea vârfului cateterului arterial
24 ombilical (CAO)
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Tabelul 1.5. Ghidul mãsurilor de siguranþã pentru cateterele ombilicale.

1. Folosiþi tehnicã sterilã când plasaþi liniile, fixaþi perfuziile,


recoltaþi analizele ºi administraþi fluidele.
2. Nu avansaþi cateterul odatã ce a fost dezasamblat câmpul
steril.
3. Menþineþi un sistem etanº ºi nu lãsaþi sã intre bule de aer în
circulaþia copilului.
4. Asiguraþi-vã ca toate conexiunile tubulaturii sã fie strânse ºi
folosiþi un transductor de câte ori este posibil pentru liniile
arteriale ombilicale. Sângerarea semnificativã, în special în
cazul liniilor arteriale, poate apãrea dacã tubulatura este
deconectatã accidental. Fixaþi cateterul pe loc cu leucoplast,
pansament chirurgical ºi/sau suturã pentru a minimiza riscul
de deconectare accidentalã.
5. Monitorizaþi temperatura ºi coloraþia degetelor, a picioarelor,
a regiunii inghinale, abdominale ºi fesiere pentru semne de
spasm arterial, trombozã sau embolie. Orice anomalie
gãsitã la evaluarea jumãtãþii inferioare a corpului trebuie sã
fie raportatã medicului sau asistentei ºefe. Aceste complicaþii
pot apãrea în orice moment în care cateterul arterial
ombilical se aflã pe loc, inclusiv imediat dupã introducere.
6. Monitorizaþi migrarea accidentalã a cateterului notând
gradaþia centimetricã la nivelul pielii, dupã plasarea
cateterului ombilical arterial sau venos ºi apoi o datã pe
turã, pânã la scoaterea liniei. Raportaþi medicului sau
asistentei ºefe orice schimbare în profunzimea introducerii
cateterului. Este important ca aceste catetere sã nu migreze
în poziþii nesigure.

Când un pacient are CAO sau altã linie arterialã poate dezvolta
spasm arterial sau embolie cu mici cheaguri de sânge formate la
vârful cateterului sau în circulaþia adiacentã vârfului. Zona distalã de
spasm sau cheag poate arãta semne de perfuzie cutanatã afectatã. De
Monitorizarea complicaþiilor aceea, documentaþi în evaluarea pe care o faceþi nou-nãscutului
în cazul liniei arteriale colorarea în alb, albastru sau negru a tegumentelor de la nivelul
spatelui, feselor, zonei inghinale, abdomenului, membrelor inferioare,
picioarelor, degetelor de la picioare sau de la mâini, dacã este vorba de o linie aflatã în artera radialã. Dacã
observaþi aceste semne, anunþaþi imediat medicul sau asistenta ºefã pentru a lua în discuþie scoaterea liniei.
Dacã problema este localizatã la nivelul extremitãþii inferioare sau degetelor, încãlzirea piciorului opus poate
rezolva vasospasmul. Dacã cateterul nu mai funcþioneazã corespunzãtor sau dacã persistã vasospasmul, poate
exista un trombus la sau lângã vârful cateterului. În cele mai multe cazuri, cateterul trebuie îndepãrtat; totuºi,
aceastã decizie trebuie luatã pe baza evaluãrii clinice ºi a testelor, cum ar fi evaluarea ecograficã.

Sugestie clinicã
25
Siguranþa folosirii heparinei
Heparina, anticoagulant sanguin, este adãugatã frecvent
fluidelor din linii centrale pentru a preveni ocluzia cateterelor
prin formare de trombi. Heparina este furnizatã în diverse
concentraþii, de aceea, de fiecare datã când deschideþi o fiolã,
verificaþi dacã aþi ales concentraþia corectã.

Doza de heparinã doritã: 0,5 - 1 unitate pe mililitru


de fluid i.v. (0,5 - 1 unitate heparinã/ml fluid i .v.)

EXEMPLU

Doza doritã 1 unitate heparinã pe ml fluid i.v.

Soluþia i.v. Pungã de 250 ml Gl10%

Concentraþia 1000 unitãþi pe ml Cât de repede trebuie sã trag sânge


Heparinã
dintr-u
un CAOO în poziþie înaltã ºi cât de
repede trebuie sã reintroduc sângele
Dozã de tras Folosiþi o seringã de 1 ml
Trageþi în ea 0,25 ml de heparinã (egal cu 250
sau serul?
unitãþi de heparinã) ºi adãugaþi acest volum la În cele mai multe cazuri, când se fac recoltãri
la punga de 250 ml soluþie i.v. de Gl10% din CAO, volumul care se retrage ºi cel care
se reintroduce este între 1 ºi 3 ml pentru
Aceasta va da o concentraþie de 1 unitate de heparinã pe ml de fiecare probã de laborator.
soluþie i.v. Dacã se doreºte o dozã mai micã de heparinã (0,5
unitãþi pe ml fluid i.v.), adãugaþi aceeaºi dozã (0,25 ml de Schulz et al. (2003) a constatat cã retragerea
heparinã) la o pungã de 500 ml de soluþie i.v. a 2,5 ml de sânge dintr-un CAO în poziþie
înaltã (vârful între T6 þi T9) într-un interval de
40 de secunde a împiedicat desaturarea
Supradoza accidentalã este un pericol potenþial la hemoglobinei cerebrale, în timp ce retragerea
administrarea heparinei. Fiþi conºtienþi cã este nevoie aceluiaºi volum de sânge în interval de 20 de
doar de 50 - 100 unitãþi de heparinã pe kgcorp secunde a condus la desaturarea
pentru a „hepariniza” un nou-nãscut, ceea ce poate hemoglobinei cerebrale. Alte intervale de
duce la sângerare excesivã. Dacã nu este disponibil timp nu au fost evaluate.
un farmacist pentru a mãsura ºi adãuga heparina la
Butt et. al. (1985) a constatat cã
fluidele i.v., fiþi siguri cã verificaþi urmãtoarele:
reintroducerea fluidului ºi a volumului în
ƒ Concentraþia de heparinã CAO (vârful cateterului situat între L3 ºi L4)
ƒ Doza ºi cantitatea care este trasã în seringã cu un ritm de 0,5 ml în 5 secunde a prevenit
ƒ Volumul corect de fluid i.v. fluxul sanguin retrograd în aortã ºi creºterea
tensiunii arteriale, în timp ce fluxul aortic
Fiolele de heparinã seamãnã cu alte fiole de medicamente
retrograd ºi creºterea tensiunii arteriale au
din secþie, de aceea trebuie sã aruncaþi fiolele de heparinã
fost observate când s-au folosit timpi mai
dupã folosire. rapizi de reintroducere.

Tabelul 1.6. Cum se calculeazã dozã de heparinã folositã la liniile centrale. Sugestie clinicã

26
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Tabelul 1.7. Indicaþiile plasãrii cateterelor ombilicale venos ºi arterial ºi recomandãrile pentru administrarea
medicaþiei ºi soluþiilor prin acestea.

Tipul de Soluþia perfuzabilã Doza de Administrarea de


Indicaþii pentru plasare heparinã medicaþie
cateter recomandatã
(Unitãþi/ml fluid i.v.)

Cateter 1. Pentru medicaþie de 1. O soluþie de glucozã 0,5 - 1 unitãþi Dacã vârful cateterului
venos urgenþã în resuscitare. de 5 pânã la 20% pe ml fluid i.v. este corect poziþionat la
ombilical este adecvatã dacã joncþiunea VCI / AD,
2. Incapacitatea de a
(CVO) vârful este în poziþie atunci toate medicamen-
stabili abord venos tele, inclusiv vasopresoa-
bunã.
periferic. rele (dopamina, dobuta-
3. Pentru administrarea mina, adrenalina), pot fi
de glucozã în administrate prin CVO.
concentraþii mai mari
Sugestie clinicã: O senzaþie
de 12,5%.
de „recul”, de rezistenþã ca
4. Când este necesar un burete, în timpul
acces i.v. suplimentar introducerii cateterului
pentru fluide sau indicã de obicei cã vârful
medicaþie. cateterului nu avanseazã
dincolo de ficat.

Cateterul 1. Pentru monitorizarea Opþiuni: 0,5 - 1 unitãþi CAO nu este recomandat


arterial tensiunii arteriale. 1. Soluþii de glucozã pe ml fluid i.v. pentru administrarea de
ombilical 2. Pentru a permite 5 pânã la15% (Gl5% medicaþie ºi sânge.
(CAO) analiza frecventã a pânã la Gl15%) cu sau
gazelor sanguine. fãrã aminoacizi
Nu administraþi
2. Soluþiile izotone de
Notã: În cazul în care nu vasopresoare
aminoacizi cu un
se poate instala CAO ºi (dopaminã, dobutaminã,
regim de spãlare cu
ori adrenalinã),
dacã este dorit un acces soluþie salinã semi-
indometacin, bolusuri
arterial, opþiunile normalã (vezi Jackson,
de calciu sau sânge prin
suplimentare includ et. al, 2004, Pediatrics). CAO sau orice linie
canularea arterei radiale 3. Ser fiziologic cu artrerialã.
sau tibiale posterioare. 1 - 2 ml/orã pentru
Printr-o linie arterialã a menþine cateterul
perifericã se poate patent.
perfuza ser fiziologic sau Pentru opþiunile 2 ºi 3,
0,45% NaCl cu 1 unitate pe o cale venoasã
p.40
de heparinã pe ml. alternativã trebuie
administratã o soluþie ce
conþine glucozã.
Dacã nu sunteþi siguri
ce opþiune veþi selecta,
consultaþi centrul terþiar
de referinþã.

27
MODULUL GLICEMIE – Puncte cheie

Abordare generalã pentru managementul


iniþial al fluidelor ºi glucozei
la nou-nãscuþii bolnavi
1. Puneþi nou-nãscutul în repaus digestiv. Nu oferiþi
alimentaþie enteralã, care include alimentaþia oralã
(cu biberon), prin gavaj sau sondã.
2. Începeþi administrarea de fluide ca Gl10% (fãrã electroliþi)
la 80 ml pe kg ºi pe zi, printr-o venã perifericã sau prin
vena ombilicalã. Dacã nou-nãscutul are peste de 24 de
ore, atunci se adaugã în mod uzual electroliþi la fluidul i.v.
3. Monitorizaþi glicemia frecvent ºi menþineþi-o între 50 ºi 110 mg/dL (2,8 - 6,0 mmol/L).
4. Dacã fluidele sunt administrate printr-un cateter ombilical venos sau arterial, adãugaþi 0,5 pânã la
1 unitate de heparinã pe ml de fluid i.v.
5. Dacã glicemia este mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L), administraþi un bolus de 2 ml/kg de Gl10%
urmat de o perfuzie constantã de Gl10% la 80 ml pe kg pe zi.
6. Faceþi screeningul glicemiei în interval de 15 pânã la 30 minute:
• De la orice bolus de glucozã
• Dupã începerea unei perfuzii
• La orice nou-nãscut cu glicemie iniþialã sau ulterioarã scãzutã
7. Folosiþi judecata clinicã bazatã pe starea copilului ºi factorii de risc pentru hipoglicemie, pentru a
determina cât de des trebuie evaluatã glicemia odatã ce pacientul este stabil.
8. Concentraþia maximã de glucozã ce poate fi perfuzatã printr-o linie i.v. perifericã este 12,5%. Dacã
sunt necesare concentraþii mai mari sau se adaugã aditivi la Gl12,5% (de exemplu, pentru a administra
nutriþie parenteralã totalã), acestea trebuie perfuzate printr-o linie venoasã centralã.
9. Dacã glicemia depãºeºte 150 mg/dL (8,3 mmol/L) ºi nu scade, fenomenul poate fi secundar
intoleranþei la glucozã (cum se observã la nou-nãscuþii prematuri) sau poate apãrea ca rãspuns la
stres. Consultaþi centrul de referinþã pentru îndrumãri, la nevoie.

28
ANEXA 1.1 HIPERLINK: Mal rotaþia ºi volvulusul intestinal

ANEXE
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2

Diapozitiv 3 Diapozitiv 4

Diapozitiv 5 Diapozitiv 6

29
ANEXA 1.2 Clasificarea nou-nnãscuþilor (ambele sexe) dupã creºterea i nt rauterinã
ºi vârsta g estaþionalã

PERCENTILE DE GREUTATE PERCENTILE DE LUNGIME

Lungimea (cm)
Greutatea (g)

Prematur Termen

Prematur Termen
Vârsta de gestaþie (sãptãmâni)

Vârsta de gestaþie (sãptãmâni)


PERCENTILE DE PERIMETRU CRANIAN

CLASIFICAREA NOU-NÃSCUTULUI* Greutatea Lungimea Perimetrul


cranian

Mare pentru vârsta de


gestaþie (LGA) (> percentila 90)
Perimetrul cranian (cm)

Normal pentru vârsta de


gestaþie (AGA)
(percentila 10-90)

Mic pentru vârsta de


gestaþie (SGA) (<percentila 10)

Prematur Termen *Plasaþi un „X” în cãsuþa potrivitã (LGA, AGA, SGA), pentru G, L, PC

Vârsta de gestaþie (sãptãmâni)

Din
1.Battaglia, F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. Journal of Pediatrics. 71:159 - 163.

2.Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boye, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages
from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403 - 408.

30
ANEXA 1.3 HIPERLINK: Perfuzie la o venã perifericã

ANEXE
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2

Diapozitiv 3 Diapozitiv 4

Diapozitiv 5 Diapozitiv 6

Diapozitiv 7 Diapozitiv 8 31
ANEXA 1.4 Fixarea unei linii i.v. periferice folosind pansament chirurgical steril transparent
ºi bandã adezivã transparentã de 1 cm
Pentru cei mai mulþi nou-n
nãscuþi, dimensiunile potrivite sunt:
Branule de 24G sau ace tip fluturaº pentru scalp cu lungimea acului de 2 cm.

Pentru a reduce riscul de leziune prin înþepãturã cu ac ºi expunerea la patogeni cu


transmitere hematogenã, folosiþi un sistem de ac sau cateter cu dispozitiv de siguranþã.
Când aþi încheiat procedura, aruncaþi stiletul sau acul în mod prompt ºi corect într-un
container corespunzãtor de materiale înþepãtoare. Spãlaþi mâinile sau aplicaþi soluþie
dezinfectantã antibacterianã pe mâini.

Pregãtirea pentru canularea unei v e n e p e r i f e r i c e


Spãlaþi ºi uscaþi mâinile sau aplicaþi soluþie antisepticã pe mâini înainte de a începe.
Puneþi-vã mãnuºi. Dezinfectaþi tegumentele la ºi în jurul locului de inserþie cu soluþie
antisepticã ºi permiteþi uscarea soluþiei.

Pasul 1
Un transiluminator (cu luminã rece) poate ajuta la identificarea venelor.
Plasaþi un garou din bandã de cauciuc pe extremitate deasupra zonei unde
veþi introduce acul (nu întrerupeþi complet circulaþia sângelui cu garoul).
Introduceþi acul sau cateterul (branula) în venã ºi asiguraþi-vã cã apare
reîntoarcere venoasã bunã. Îndepãrtaþi garoul când se observã reflux venos.
Dacã folosiþi un cateter (branulã), urmaþi recomandãrile fabricantului pentru
avansarea cateterului ºi fixarea stiletului.

Pasul 2
Dacã folosiþi o branulã,
securizaþi-o prin aplicarea
unei bucãþi mici de
pansament steril transparent
tip membranã
semipermeabilã peste
cateter, de la ambou pânã
sub locul de inserþie. Dacã
nu este disponibil acest tip
de pansament, atunci
securizaþi amboul cu o bucatã de bandã adezivã de 1 cm lãþime. Evitaþi acoperirea
locului de inserþie cu bandã adezivã, pentru cã va împiedica observarea locului
pentru infiltrare sau roºeaþã. Dacã folosiþi un ac pentru scalp, plasaþi leucoplastul
astfel încât sã acopere aripile fluturaºului.

Pasul 3
În timp ce fixaþi cu bandã adezivã, asiguraþi-vã periodic de patenþa branulei prin
spãlarea liniei i.v. cu cantitãþi mici de ser fiziologic (SF).

32
ANEXA 1.4 (continuare)

ANEXE
Pasul 4
Plasaþi o bucatã de bandã
adezivã de 1 cm peste
ambou. Evitaþi plasarea
benzii adezive peste locul de
inserþie al acului sau
cateterului aºa încât locul sã
poatã fi monitorizat în timpul
infuziei de fluide sau
medicaþie. Pansamentul steril
transparent tip membranã
semipermeabilã va permite
observarea optimã, þinând ºi
acul / cateterul fixat.

Pasul 5
Uneori poate fi necesar sã se
foloseascã o atelã capitonatã
pentru a împiedica flexia
braþului sau a piciorului.
Asiguraþi tubulatura cu o
bucatã de leucoplast de 1 cm
astfel încât leucoplastul sã nu
atingã amboul sau aripile
fluturaºului. Aceasta ajutã la
prevenirea dislocãrii
accidentale a liniei i.v.

Monitorizare
Observaþi îndeaproape locul de inserþie al liniei i.v. pentru tumefacþie sau roºeaþã,
care pot indica infiltrarea. Dacã sunt observate aceste semne, atunci este cel mai
sigur sã se scoatã linia venoasã ºi sã se introducã alta în altã zonã. Notaþi o datã
pe orã aspectul liniei venoase ºi cantitatea de lichid perfuzat în ultima orã.
Protejaþi perfuzia de dislocare ori de câte ori nou-nãscutul este miºcat.
33
ANEXA 1.5 Calcularea lungimii de introducere a cateterului ombilical
folosind o formulã matematicã *

Cateter a r t e r i a l o m b i l i c a l p o z i þ i e j o a s ã ( C A O )
• Vârful este localizat între vertebrele lombare 3 ºi 4 (L3 - L4)
• Lungimea cateterului AO (în centimetri) = greutatea la naºtere (în kilograme) + 7.

CAO poziþie înaltã


• Vârful este localizat între vertebrele toracice 6 ºi 9 (T6 - T9)
• Lungimea cateterului AO (în centimetri) = [3 x greutatea la naºtere (în kilograme)] + 9.

C a t e t e r v e n o s o m b i l i c a l (CVO)
• Vârful este localizat la joncþiunea venei cave inferioare cu atriul drept
• Lungimea cateterului VO (în centimeteri) = [0,5 x lungimea CAO poziþie înaltã (în
centimetri)] + 1.

Aceste formule sunt utile pentru estimarea lungimii de introducere, totuºi, ele pot supraestima
distanþa pe care e introdus cateterul! Confirmaþi plasarea cateterelor (sau repoziþionarea
cateterelor) cu ajutorul unei radiografii, dupã cum e indicat. Poate fi necesar sã evaluaþi atât
radiografia toracicã, cât ºi cea abdominalã pentru a determina dacã cateterul a fost introdus în
artera sau în vena ombilicalã.

*Din Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17th ed., p. 82).
Philadelphia: Elsevier Mosby.

34
ANEXA 1.6 Determinarea localizãrii vârfului cateterului ombilical cu ajutorul unui grafic

ANEXE

rti
Cateterul arterial ombilical (cm)

ao
lva

Cateterul venos ombilical (cm)


Va

ng
ul

stâ
gm

l
riu
fra

At
ia

l
mu
D

ag
afr
tei Di
aor
þia
rca
fu
Bi

Distanþa umãr-ombilic (cm) Distanþa umãr-ombilic (cm)

Cateterul a rterial ombilical Cateterul venos ombilical


Localizarea cateterului:
CAO poziþie joasã: Vârful trebuie sã stea chiar deasupra bifurcaþiei aortei între L3 - L4.
CAO poziþie înaltã: Vârful trebuie sã fie deasupra diafragmului ºi mult sub valva aorticã (de obicei
între T6 ºi T9).
CVO: Vârful trebuie sã fie deasupra diafragmului la joncþiunea vena cavã inferioarã /
atriu drept. Vârful cateterului nu trebuie sã se afle în atriul stâng, ficat sau
ductul venos.

Aceste grafice sunt utile pentru estimarea distanþei de introducere, totuºi, ele o pot supraestima.
Confirmaþi plasarea cateterului (sau repoziþionarea cateterului) cu ajutorul unei radiografii dupã
cum este indicat. Poate fi necesarã evaluarea atât a radiografiei toracice, cât ºi a celei
abdominale pentru a determina dacã cateterul a fost introdus în artera sau vena ombilicalã.
Dacã nu sunteþi siguri de localizarea vârfului, luaþi în considerare efectuarea unei radiografii de
profil în plus faþã de cea anteroposterioarã.

Procedura:
Mãsuraþi distanþa de la partea superioarã a umãrului pânã la bontul ombilical folosind o bandã
centimetricã. Gãsiþi aceastã distanþã pe axa orizontalã (de jos) a graficului corespunzãtor al arterei sau
venei ombilicale. Trasaþi o linie dreaptã în sus de la aceastã valoare, pânã la localizarea doritã pe axa
verticalã (lateralã); de ex. pentru un cateter arterial ombilical în poziþie înaltã sau pentru cateterul venos
ombilical. Dacã bontul ombilical este mai lung de 0,5 - 1 cm, atunci adãugaþi lungimea bontului
(în cm) la mãsurãtoarea finalã.
Grafice reproduse cu permisiune, dupã The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (13th ed., p. 63-65). St. Louis: Mosby-
Year Book, Inc.

35
ANEXA 1.7 Exemplu: Cum se foloseºte graficul mãsurãtorii distanþei umãr-oombilic pentru a
calcula distanþa de introducere a cateterului arterial ombilical


rti
ao
Cateterul arterial ombilical (cm)

lva
Poziþie Va X

ul
înaltã X
a cateterului gm
fra
ia
D

Poziþie X ei
joasã a rt
cateterului
Xao
þia
urca
f
Bi

Distanþa umãr-ombilic (cm)

Cateter arterial ombilical

1. Mãsuraþi distanþa umãr-ombilic (în acest exemplu distanþa este de 14 centimetri).


2. Apoi localizaþi 14 cm pe axa orizontalã (inferioarã) a graficului (distanþa umãr-ombilic în cm).
3. Pentru a plasa cateterul în poziþie joasã, mergeþi în sus pe grafic de la 14 pânã întâlniþi linia
Bifurcaþia aortei.
4. Poziþia de la Bifurcaþia aortei ar fi uºor prea joasã, aºa încât adãugaþi încã 1 - 2 cm, ceea ce ar fi
aproximativ 10 - 11 cm.
5. Pentru a plasa cateterul în poziþie înaltã, mergeþi în sus pe grafic de la 14 pânã întâlniþi
Linia diafragmului.
6. Poziþia la diafragm va fi uºor prea joasã, aºa încât adãugaþi 1 - 2 cm, ceea ce ar reprezenta
în jur de 16 - 17 cm.
7. Dacã bontul ombilical este mare, adãugaþi lungimea bontului în cm la calculele dumneavoastrã.
8. Dacã cateterul este jos situat, confirmaþi plasarea cu o radiografie abdominalã. Dacã este sus situat, ar
fi necesarã o radiografie toracicã. Dacã repoziþionaþi cateterul, poate fi necesar sã repetaþi radiografia.

36
ANEXA 1.8 HIPERLINK: Poziþii greºite ale cateterelor ombilicale

ANEXE
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2

Diapozitiv 3 Diapozitiv 4

Diapozitiv 5 Diapozitiv 6

Diapozitiv 7 Diapozitiv 8 37
ANEXA 1.8 (continuare)

Diapozitiv 9 Diapozitiv 10
Diapozitiv 10

Diapozitiv 11 Diapozitiv 12

38
ANEXA 1.9 Acþiuni recomandate pentru corectarea localizãrii unui cateter arterial ombilical
(CAO) prost poziþionat

ANEXE
CAO POZIÞIE JOASÃ :
Plasarea corectã este între L3 (vertebra lombarã 3) ºi L4 (vertebra lombarã 4).
De ce? Pentru a evita leziunile organelor ºi þesuturilor vascularizate de arterele renale ºi artera mezentericã
inferioarã.
Arterele renale au originea la nivelul aortei la L1.
Artera mezentericã inferioarã are originea la nivelul aortei la L2.
Bifurcaþia aortei ºi arterele iliace se aflã aproximativ la L4 - L5.

Poziþionãri greºite ºi ce e de fãcut:


Dacã vârful cateterului este între L2 ºi T10, cateterul trebuie repoziþionat cãtre o poziþie JOASÃ la L3 - L4. Odatã
ce a fost repoziþionat cateterul, repetaþi radiografia abdominalã pentru a verifica noua poziþie a cateterului.
În cazul în care cateterul este curbat ºi întors, încercaþi sã retrageþi cateterul ºi sã vedeþi dacã se îndreaptã.
Repetaþi radiografia dupã ce cateterul a fost repoziþionat. Dacã este tot curbat, alte tentative de a repoziþiona
cateterul vor fi cel mai probabil fãrã succes, de aceea trebuie sã-l scoateþi ºi sã introduceþi un cateter nou
folosind tehnicã sterilã.
În cazul în care cateterul este îndreptat inferior spre picior, îndepãrtaþi-l ºi introduceþi unul nou folosind
tehnicã sterilã.
Dacã este prea jos (sub nivelul L4), cateterul poate fi într-o arterã iliacã în membrul inferior. Nu îl împingeþi mai
mult! Odatã ce câmpul steril a fost dezasamblat, cateterul nu mai trebuie avansat. Scoateþi cateterul ºi
introduceþi un altul nou folosind tehnicã sterilã.

CAO POZIÞIE ÎNALTÃ :

Poziþia corectã este între T6 (vertebra toracicã 6) ºi T9 (vertebra toracicã 9).

De ce? Pentru a evita leziunile organelor ºi þesuturilor vascularizate de arterele celiacã ºi mezentericã
superioarã ºi de arterele care se desprind din aorta toracicã.
Artera celiacã are originea la nivelul aortei la T11.
Artera mezentericã superioarã are originea la nivelul aortei la T11 - T12.
Arcul aortic ºi arterele carotide ºi subclavii sunt localizate deasupra T5.

Poziþionãri greºite ºi ce e de fãcut:

Dacã cateterul este deasupra T6, retrageþi-l pânã se aflã între T6 ºi T9. Repetaþi radiografia toracicã pentru a
verifica poziþia corectã.
În cazul în care cateterul este curbat înapoi, urmaþi instrucþiunile de mai sus.

În cazul în care cateterul este sub T9, retrageþi-l pânã se aflã la nivelul L3 - L4 (adicã, sã convertiþi cateterul
dintr-o linie „înaltã” într-una „joasã”).

39
ANEXA 1.10 HIPERLINK: P rocedura de cateterism ombilical

Diapozitiv 1 Diapozitiv 2

Diapozitiv 3 Diapozitiv 4

Diapozitiv 5 Diapozitiv 6

40 Diapozitiv 7 Diapozitiv 8
ANEXA 1.10 (continuare)

ANEXE
Diapozitiv 9 Diapozitiv 10

Diapozitiv 11 Diapozitiv 12

Diapozitiv 13 Diapozitiv 14

Diapozitiv 15 Diapozitiv 16 41
Anexa 1.11 Fixarea unui cateter ombilical folosind un pansament steril tip membranã
semipermeabilã
Când e posibil, aplicaþi întâi un strat
hidrocoloid sub pansamentul
transparent pentru a proteja
tegumentul abdominal. Acesta este
în mod special important pentru
nou-nãscuþii prematuri care au
tegumente imature, fragile.

Pasul 1
În timp ce folia protectoare este încã pe pansamentul steril, tãiaþi un semicerc din marginea superioarã a
pansamentului în aºa fel încât pansamentul sã poatã fi plasat cât mai aproape posibil de bontul ombilical (vezi foto).
Pasul 2
Îndepãrtaþi partea centralã a foliei protectoare de pe pansament. Poziþionaþi cateterul astfel încât sã facã o buclã
peste abdomen, apoi þineþi cateterul pe loc în timp ce presaþi pansamentul pe piele.
Pasul 3
Îndepãrtaþi marginile foliei de protecþie dupã ce pansamentul a fost presat pe tegument. Cateterul trebuie fixat ferm
sub pansament, cu cât mai puþin din cateter protruzionând din bontul ombilical. Astfel va fi împiedicatã
dislocarea accidentalã. Poate fi folosit un alt pansament sau bandã pentru a-l întãri pe cel iniþial.

42