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DOMICILIO (dirección,
Razón social N° RUC distrito, Tipo de actividad económica
departamento, provincia)
DATOS GENERALES
Proyecto / Obra: Fecha de ingreso:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marque con un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)
ITEM
FECHA DE FECHA DE
EPP ENTREGADOS MOTIVO
ENTREGA DEVOLUCIÓN
1 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
2 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
3 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
4 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
5 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
6 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
7 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
8 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
9 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
10 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
11 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
12 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
13 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando
cumplimiento a las normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre
el uso adecuado de los mismos.
Descripción de Cc: Casco Tp: Tapón auditivo Bq: Barbiquejo Pl: Polo Zt: Zapato dieléctrico
EPPs: Lt: Lentes Ch: Chaleco Cs: Camisa Pt: Pantalón Gt: Guantes
Motivos: Ed: EPP Dañado Ep: EPP Robo / Pérdida Er: Renovación
STP-SGSST-FO-08
00
1de1
e actividad económica
FIRMA RECIBIDO
Er: Renovación