Sunteți pe pagina 1din 15

UNIVERSITE D’ETAT DE MEDICINE ET PHARMACIE

“NICOLAE TESTEMIȚANU”

Curator: studenta
Guțu Mihaela, gr.1430

Chișinău 2014
ANAMNEAZA

1.Date generale
Numele și prenumele: S N
Anul și data nașterii: 05.04.1963, 50 ani
Adresa completă: X
Data internării: 02.12.2014, ora 09:00
Trimis de: medicul de familie
Diagnostic la internare: Diabet zaharat tip II, forma grava.
Diagnostic clinic: Diabet zaharat tip II, forma grava

Data externări:
2. Acuzele:

Pacienta prezintă la internare

- sete
- uscaciune in gura
- Cefalee;
- dispnee;
- Slăbiciune generală
- Dureri si parestezii la membre

3. Istoricul actualei boli :

Se socoate bolnav cu DZ timp de 6 ani. Primeste hipoglicemiante perorale. Tratmentul se efectueaz


ambulator. In prezent este internat in mod programat pentru investigatii suplimentare si tratament.

4. Anamneza vieții

A crescut în condiții satisfăcătoare, s-a dezvoltat conform normelor de vîrstă într-o familie unde
tata era zootehnician,iar mama casnică. Are studii medii, la moment este sofer Gradul efortului fizic -
mediu. Conditiile de trai și alimentația satisfăcătoare.

5. Deprinderi nocive:

Consumul de tutun, alcool, cafea, alimente picante neagă.

6. Antecedente personale fiziologice:


satisfacatorare, are 3 copii, casatorit

7. Antecedente personale patologice:

accident rutier 1890

8. Anamneza alergologică:

Alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau produse alimentare neagă

(teste cutanate nu au fost efectuate).

9. Anamneza de asigurare social

Nu prezinta pierdere temporară a capacitătii de muncă si nu are grad de invaliditate.

10. Antecedente eredocolaterale

Boli cu transmitere ereditară nu se înregistrează.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI (STATUS PRAESENS)
1.Inspecția general:

Starea generală a pacientei este de gravitate medie, conștiința clară;


Expresia feței obișnuită.
Poziţia bolnavului activa

Tulburări de conștiință nu are

Tip constituțional este normostenic (unghiul epigastral =90°), edeme absente

Pielea şi mucoasele vizibile :

 Uscate, palide
 temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezintă,
 turgor în normă
 erupţii cutanate/pigmentaţii nu prezintă, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau ulceraţii
 mucoasa cavitatii bucale roza, curată
 pilozitatea de tip feminin
 părul lipsit de luciu, unghiile lipsite de striații, fragile. Puls capilar absent

Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal , plica cutanată în regiunea inghinala atingînd
grosimea de 2,5 cm, edeme nu se determină.
Capul este proporțional, punctele dureroase nu se determină

Gîtul este proporțional. Glanda tiroidă visual și palpator nu se determină, pulsația sau turgescența
venelor jugulare nu se determină

Sistemul ganglionar şi cel limfatic nu se palpează.

Muşchii au grad de dezvoltare normal, tonus normal, nu prezintă atrofii locale, induraţii şi dureri în
timpul palpării si percutiei.

Oasele vizual si palpator nu prezintă deformaţii, fără puncte dureroase la percutie În articulații
mobilitatea este normal, deformații, crepitații nu se determină.

2.Sistemul respirator

Inspecția

Cutia toracică în formă conică, cu fose supraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia
sau proeminenta lor nu se determina.. Retracții parietale nu se determină. Ambele hemitorace
participă uniform și simetric în actul respirației. Mișcările respiratorii sunt ritmice, FR este de 22
r/min. Respirație liberă, aripile nazale nu participă în actul respirației.

Palpația

Toracele este elastic. Puncte dureroase palpator nu se determina. Vibratiile vocale sint uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui, fiind de intensitate mica.

Percuţia

Percuția comparativă

La percuție sunet clar pulmonar bilateral, pe întreaga arie pulmonară.

Percuția topografica

1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stinga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cоmpului Kroning 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice


Limitele pulmonare inferioare
Dreapta Stînga
dupa liniile topografice clasice

a) parasternal Spațiul intercostal 5 -

b) medioclaviculara Marginea superioară a coastei 6 -

c) axilara anterioara Marginea superioară a coastei 7 Marginea inferioară a costei 7

d) axilara medie Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a costei 8

e) axilara posterioara Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a costei 9

f) scapulara Marginea superioara a coastei 10 Marginea inferioara a costei 10

g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe


5 cm 5 cm
linia axilarг medie

Auscultația

Vibrațiile vocale: se transmit nemodificat pe întreaga arie pulmonară.


Sonoritatea pulmonară: nemodificată pe întreaga arie toracică.
Auscultativ se determină murmur vezicular înăsprit pe întreaga arie pulmonară.
Mișcările respiratorii sint ritmice, frecvente. Frecvența mișcărilor respiratorii este 22 resp/min.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele

Valorile T/A la măsurare - 160/90 mmHg, palpitatii cardiace

Inspectie

La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a arterelor carotide, venele nu sunt
turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ. La inspecția regiunii precordiale: bombare precordiala
absentă.

Palpația

Șocul apexian situate în spațiul V intercostals sting cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă.

 puterea –moderată
 rezistența moderată
 înălțimea medie
 aria 2cm
 modificări eventuale nu sunt

Suflul sistolic și diastolic la palpație nu se determină. Freamăt catar absent. Socul cardiac și alte
pulsații patologice în regiunea precordială și jugulară absente. Pulsația în regiunea epigastrului
lipsește.

Percuția

Limitele matității relative a cordului

Dreapta Stinga Superioara

Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu 0.5 cm


Spatiul II intercostal pe linia
marginea dreapta a sternului medial de linia
parasternala
medioclaviculara

Auscultaţia

Zgomotele cardiac sunt ritmice, de sonoritate diminuată. Frecvența contracțiilor inimii 80 pe minut.
Tensiunea arterială 160/90 mmHg. Nu se depistează sufluri patologice. Frotația pericardică lipsește.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis și tibialis
posterior.

Pe artera radială puls ritmic, plin, de rezistență moderată și de o amplitudine înaltă, identic la ambele
mîini, cu frecvența 80 bătăi/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipsește.

Pe arterele femurale nu se auscultă dedublarea zgomotului Traube si suflul dublu Vinogradov -


Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.

La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente


dure și/sau dureroase lipsesc.

Tensiunea arteriala: 180/100mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Acuze

Durerea în regiunea epigastrică și în alte zone ale abdomenului: absente;


Senzație de greutate in abdomen: absent;
Pierderea în pondere lipsește,
Deglutiția este liberă,indoloră.

Inspectia

Starea mucoasei-roză, fără ulcerații, fisuri. Limba umedă, putin saburata. Gingiile nu sunt hiperemiate,
nu prezinta patologii.
La inspectia vălului palatin: mucoasa este roza, amigdale de dimensiuni normale fără procese
patologice

Abdomen
Simetric, nu este mărit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, forma obișnuită.
Abdomenul participă în actul respirației.
Cicatrici (după herniotomie, apendectomie, operația cezariană) nu se determină

Palpația
La palpatia superficial a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic. Semne de iritare peritoneală
absente.. Hernii absente. Lipsa formațiunilor patologice.
Palpatia profundă după Obrazțov - Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafața netedă, nedureros. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafața netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafața netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafața neteda, puțin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafața netedă, puțin mobil.

Percuția
La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunele abdomenului. În cavitatea abdomenului nu
se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultația
La auscultație nu se determină garguiment intestinal. Frotație peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină, nedureros.

Splina
Inspecția
La inspecție nu se determină proeminență în hipocondrul stîng.

Palpația
Palpator splina nu se determină, nedureroasă.

Ficatul și vezica biliară


Inspecția
Proeminența sau pulsația în rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se determină.
Percuția
Determinarea ficatului dupa Curlov între punctul 1 si 2 sunt 9 cm,între punctul 3 si 4 sunt 8 cm, și
între punctul 3 si 5 sunt 7 cm.

Palpația
Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafața netedă, consistența moale , indolor. Vizica
biliara nu se palpează.

5.Sistemul uro-genital
Micțiunea este liberă, indoloră. Dureri in regiunea lombara absente

Inspectia

Hiperemia, tumefierea în reg. lombară absente. Edeme la nivelul pleoapelor absente

Palpația

La palpația bimanuală rinichii nu se determină, senzații dureroase lipsesc.

Percuția

Simptomul Giordani (semn de topotament ) negative bilateral

Auscultația

deasupra rinichilor suflu patologic nu se determină.

Diureza-2,4 l/zi

5.Sistemul endocrin

Se observă depunerea uniformă de țesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele de


tireotoxicoză, mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalie, maladia Adisson, boala
Basedow.
Inspectia glandei tiroide:

Glanda tiroida gr II, neomogen

6.Starea sistemului nervos

La internare pacientul este conștient. Prezintă cefalee, vertij. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta
neagă. Pacienta nu acuză dereglări în formă de durere, parestezii, dereglari de sensibilitate.Memoria bună. Nu
acuză miscări involuntare,convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fără modificări. Vorbirea clară. Rigiditatea
mușchilor cefei nu se depistează. Reflexe osteotendinoase normale.Simptome meningiene lipsesc.

Diagnosticul prezumtiv
- Analizînd acuzele pacientului
- sete
- uscaciune in gura
- Cefalee;
- dispnee;
- Slăbiciune generală
- Dureri si parestezii la membre

Suspectăm următorul diagnostic prezumtiv:

Diabet zaharat tip II, forma grava. Encefalopatie mixta. HTA gr.II, risc moderat. IC grad II NYHA.

Rezultatele investigațiilor de laborator și instrumental


1.Analiza generală a sîngelui
15.11.14 Norma
Hemoglobina 124 g/l 120-140 g/l (F)
Eitocitele 4,5* 10.12/l 3,9-5,6*10 12
Ind.culoare 0.83 32-54%
Hematocrit 39,2 % 36,0-42
Leucocite 3,9*10.9/l 4-9* 10 9 l
Nesegmentate 4% 1-6%
Segmentate 61% 47-72%
Eozenofile 0,5-5,0%
Limfocite 32 19-37%
Monocite 4% 19-37%
VSH 24 mm/h 2-15 mm/h

Concluzie: analiza generală a sîngelui este în limitele normei.


1. Analiza generală a urinei
15.11.14 Norma
Cantitatea 30 ml 100 ml
Culoarea Galben-pal Galben-pal
Densitatea 1020 1000-1040
Reacția acidă Slab acidă
Proteine 0,06 g/l Neg.
Glucide Negativ negativ
Leucocite 1-3 in cîmp de vedere 2-4
Eritrocite neg. neg.

Concluzie: în analiza generală a urinei se constată mucozitați si oxalați.

2. Analiza biochimică a sîngelui


15.11.14 Norma
Proteina totală 104 g/l 62-80 g/l
Ureea 8,7 mmol/l 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 0,09 mkmol/l 53-115 mkmol/l
Bilir.totala 6,9 mmol/l 0-17 mkmol/l
Bilir. Conj.
Bilir.libera 6,9 mmol/l 0-12 mkmol/l
Glucoza 5,2 mmol/l 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 25 u/l 0-41 un/l
ASAT 34u/l 0-40 un/l
Colesterol total 7,8 mmol/l 3,8-6,7 mmol/l
Trigliceride 3 mmol/l 0,46-1,88 mmol/l
B-LP 1,60 mmol/l 0,9-1,45 mmol/
Potasiu 4,3mmol/l 3,5-5,0 mmol/l
Sodiu 144 mmol/l 135-145 mmol/l

Concluzie : Creșterea trigliceridelor 3mmol/l (>1,7 mmol/l), reducerea HDL-col (<1 mmol/l)-
semne ale dislipidemiei aterogene.

3. EKG (data: 15.11.14)


Ritm sinusal, FCC 67, Axa electrică deviată spre stinga, deoarece R1>R2>R3
în aVF S>R. Subdenivelarea de ST, T ascuțit.

Concluzie:

Diagnosicul diferential

Criteriul HTA gr II Angina pectorala de efort


CFII
Semne clinice dureri in dureri de congestie in durere anginoasa tip
regiunea cordului dependenta de valoarea T/A constrictiv in zona
retrosternala pe o durata de
3/5 min
Suprimarea Jugularea cu Egiloc Cuparea cu Nitroglicerina
Iradierea in umarul sting, brat sting
Dispnea in dependenta de valorile T/Ain dependenta de efortul fizic
Date paraclinice EKG pentru determinarea afectarii subdenivelate segment ST,
organelor tinta , eventual unde T negative
hipertrofia ventricolului stîng
Ecografie determinarea hipertrofiei VS, analzia aparitiei ischemiei(
funcției sitolice și diastolice anomalii de cinetica
regionala)

Diagnosticul clinic
Analizînînd acuzele pacientei de durere toaracica cu caracter constrictiv, dispnee la efort moderat,
cefalee ,vertij, slăbiciune generală. Anamnesticului actualei boli: pacienta suferă de patologia
cardiovasculară de 10 ani (CPI, HTA). Valorile Tensiunii arteriale max 180/100 mmHg cu
tratament nefarmacologic, la domiciliu In toti acesti ani a făcut internări pentru tratament
profilactic. Starea generală s-a agravat în ultima săptămînă , a debutat cu cefalee in zona occipitala,
dureri constrictive in regiunea cordului dispnee la efort ,astenie. A fost internata de urgenta. Prezintă
perioade de exacerbare în dependență de circumstanțe (cînd se enervează mai mult sau face efort
fizic moderat). Datele furnizate de analizele de laborator și paraclinice: analiza biochimică: fracția
trigliceridică crescută și micșorată de HDL-semne a dislipidemiei. Subdenivelarea segmentului
ST și T ascuțit pe ECG semnalează focare de ischemie la nivelul cordului.
Concluzionăm diagnosticul
Angor pectoral de efort CF II ,IC 2 NYHA. HTA grII risc aditional foarte inalt. Dislipidemie.

Tratament

Masuri nefarmacologice:

 Se va reduce consumul de grasimi


 se vor utiliza in alimentatie mai mult fructele
 se va scadea consumul de sare 4/6gr zi
 se preferă pastele si carnea alba de gaina, curcan
 se echilibrează consumul de lichide și apă
 se exclud produsele care excită sistemul nervos si aparatul cv (condimente, bucate picante)
 în rația alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc produse vegetale
 se limitează glucidele ușor digerabile
 se limiteaza produsele bogate în uleiuri volatile care excita sistemul cv
 se recomanda fructe, bace, legume bogate in celuloza, vitaminele C,P,B, potasiu, magneziu
 menținerea greutății normale a corpului
Tratamentul medicamentos

 Reducerea valorilor tensiunii arteriale la limitele normale


 Reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate de HTA, inclusiv prevenirea și tratamentul
afectarii organelor tinta
 Controlul lipidogramei.

1. IEC (inhibitorii enzimei de conversie) inhiba sinteza Ag II plasmatica urmata de vasodilatare


perferica si reducerea RVP, reducerea sintezei de aldosteron, inhibarea degradarii de
bradikinina, stimularea sintezei de Pg E2
tab.Enalapril 12,5 mg de 2 ori pe zi

2. Antagonisti ionilor de Ca (dihidropiridine) scad concentratia intracelulara de Ca, apare


vasodilatatie si reducerea concentractiei miocardice.
Nifidipina 10 mg de 2 ori pe zi

3. Diuretice – reduc rezistenta vasculara periferica prin reducerea continutului de sodiu din celula
musculara neteda
Furasemid 20mg i/v

4. Beta adrenoblocant
ß AB selective fara activitate SI ajuta la micsorarea presiunii arteriale sistemica majorata

Tab.Bisoprolol 5mg ¼ p.ora 8.00


Zilnice

21.10.2014 ora 900

Stare general: stabilă cu ameliorare în dinamică.

Acuze: Slăbiciune general, amețeală, cefaleea a scăzut în intensitate.

Examenul obiectiv :denotă tegumentele si mucoasele de culoare pale, absenta oricaror eruptii
cutanate .

S. Respirator: În plămîni se auscultă murmur vesicular clar pe întreaga arie pulmonară, vibrațiile
vocale se transmit nemodificat. Frecvența respirației= 19 r/min.

Aparatul cardiovascular: TA 140/70, puls: 62b/min, la auscultatie zgomote cardiace nemodificate, se


auscultă în focarele de auscultație.

Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roză, limba umedă, curată.

Abdomen: moale, indolor.Ficatul nu se palpează. Splina nu se palpeaza.

Aparatul urinar: lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , micțiuni libere , indolore.

Continuă tratamentul conform foii de indicații

16.11.2014 ora. 900

Starea pacientei satisfacatoare, cu ameliorare în dinamică , poziție activa.

Acuza: dureri retrosternale cu caracter constrictiv la efort fizic mic. Dispnee la efort fizic moderat.
Cefalee, slabiciuni .

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii cutanate . Edeme
absente

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La
auscultatie – respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 20 resp/min
Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate ,
contractii ritmice , FCC 60, T/A 130/80 mmHg

Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura.
Splina nu se palpeaza.

Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Continuă tratamentul conform foii de indicații

17.11.2014 ora. 900

Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza:slabiciune generala, dureri retrosternale cu caracter constrictiv la efot fizic mic.

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La
auscultatie – respiratie veziculara, miscari respiratorii ritmice, frecventa respiratiei 19 resp/min.

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate ,


contractii ritmice , FCC 60, T/A 130/70 mmHg

Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura.
Splina nu se palpeaza.

Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Continuă tratamentul conform foii de indicații.

18.11.2014 ora. 900

Starea general a pacientei este stabilă, cu dinamica pzitivă: cefaleea a scăzut din intensitate, se menține
slăbiciune generală.
Tegumentele roz-pale, calde, fără eupții.

Auscultativ în pulmoni respirație înăsprită. FR=18 r/min.

Zgomotele cordului ritmice, diminuate.

TA: 130/80 mmHg, Ps=78 b/min.

Abdomen moale, indolor.

Ficatul și splina nu se palpează.

Actele fiziologice-N.

D-cul: Angor pectoral de effort CF II. HTA gr II, risc ad. Ft. înalt. ICVC II (NYHA). Dislipidemie.

Continuă tratamentul conform foii de indicați

Epicriza

Pacienta L N, a fost internată în secția Cardiologică a IMSP “Sfînta Treime pe data de 15.11.2014,
ora 17:00 pînă pe data de 24.11.2014
La internare prezintă urmatoarele acuze: discomfort în regiunea inimii, dispnee la efort
moderat,cefalee, vertij, slăbiciune generală.

În urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe stinga în spațiul V
intercostal cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculară-ceea ce corespunde limitelor normale.

Analizele de laborator:

 Analiza generală a singelui este în limitele normei


 Analiza generală a urinei a prezentat prezenta oxalatilor si mucozitatilor
 Proba biochimică singelui a evidențiat creșterea trigliceridelor 3 mmol/l (>1,7 mmol/l),
reducerea HDL-col (<1 mmol/l)- semne ale dislipidemiei aterogene.
Investigațiile paraclinice:
 EKG
Ritm sinusal, FCC 67, Axa electrică deviată spre stinga, deoarece R1>R2>R3
în aVF S>R. Subdenivelarea de ST, T ascuțit
Diagnosticul clinic: CI.Angor pectoral de efort , CF II. Insuficienta relativa VM gr II. ICC II
NYHA.Hipertensiune arterială gr. II cu risc adițional foarte inalt. Urgență hipertensivă comună
(15.11.14). Maladie a glandei mamare stîngi. Stare dupa mastectomie pe sînga 2011. Limfostaza a
membrului superior sting. Encefalopatie hipertensiva
Starea pacientei se ameliorează în dinamică.

Recomandări:

 Evidența la medicul cardiolog


 Restricția sării în alimentație: în jur de 6 g pe zi
 Dietoterapia hipocalorică, regim alimentar echilibrat: sărac în grăsimi, consum adecvat în
protein (carrnee de pasăre, de vită, de pește), legume, fructe.
 Vizita repetată la 3 luni și va include: efectuarea lipidogramei, controlul complianței la
tratament
 Respectarea regimului zilnic de muncă și odihnă: cu evitarea stresului psihic.

Prognostic favorabil.