Farmacologia II – Diuréticos

Os diuréticos são fármacos que podem ser usamos pra quase tudo. Podem ser usados pra
angina, arritmia, na insuficiência cardíaca, na hipertensão. Todas essas patologias além de
outras condições, como paciente acamado, que fez cirurgia, preparações pré-cirurgicas, tudo
isso pode envolver o uso de diurético.
Vamos abordar o ponto de vista dos alvos farmacológicos, então primeiramente tudo começa
quando artéria renal aferente, forma esses capilares, que são chamados de capilares
glomerulares formando essa estrutura conhecida como cápsula de Bowman, onde ocorre a
filtração, e esses capilares eles são fenestrados então as células endoteliais dessa região
possuem espaçamento entre elas, de maneira que esse espaçamento ele tem um tamanho
chamado tamanho do poro permitindo então que passe algumas coisas e retendo outras. Por
exemplo se um indivíduo está com rim completamente íntegro ele não deixará passar, tá
perdendo proteína, então quando você faz exame de urina e detecta proteinúria isso é um sinal
de glomerulonefrite, uma inflamação no tecido renal. Então coisas que sejam menores que o
tamanho do poro, o que vai acontecer é que elas vão passar por esses capilares e esse
processo é totalmente pacífico ele acontece a favor do gradiente de concentração e
obedecendo a um padrão que vocês já aprenderam a muito tempo atrás que é a chamada
pressão hidrostática, ela produz uma densidade do líquido pela gravidade e pela altura da
coluna do líquido, tanto é que quando o indivíduo tem insuficiência cardíaca, quando ele está
em processo de vômito muito forte diarreia, onde ele perde muito volume ele acaba
diminuindo esse h, que é a altura da coluna de líquido, que tem menor volume
sanguíneo e isso automaticamente diminui a pressão hidrostática. Quando diminui a
pressão hidrostática você diminui a capacidade de filtração. Então um paciente com
insuficiência cardíaca, com vômito, com diarréia ou qualquer tipo de evento que haja
perda volume ele adquire um problema chamado insuficiência pré-renal. Tudo que
acontece antes de chegar ao nefro é conhecido como insuficiência pré-renal, é alguma
coisa que está levando a diminuição do volume e portanto a diminuição da filtração. Então
filtramos o conteúdo sanguíneo e nesse primeiro pedaço que é túbulo contornado proximal,
onde temos o primeiro sítio de reabsorção daquilo que foi filtrado, quando nós acabamos de
fazer a filtração a gente considera esse líquido inicial, essa urina inicial, que ainda vai passar
por muitos processos de refinamento, chamamos de 100% de concentrado, ele não contém
100% de sódio, não é isso. Mas a gente considera de o líquido inicial, uma líquido de partida.
O que vai acontecer aqui é que nessa região do túbulo proximal nós temos transportadores que
já que na verdade em sua maior parte são impulsionados pelo sódio, como sódio bicarbonato,
sódio em cloreto, potássio em cloreto, que vão na verdade ser responsáveis por esse processo
de reabsorção. E vai acontecer nessa região do túbulo proximal praticamente de maneira
passiva pq?! Nós acabamos de filtrar, então a concentração desses íons nessa região ainda é
extremamente elevadas pra ela passar de dentro do núcleo para o vaso subjacente é mais fácil
que em outras regiões, pq a concentração aqui ainda está a favor do gradiente, do mais
concentrado pro menos concentrado. Só que nessa parte nós temos a participação de uma
enzima chamada de anidrase carbônica, o que ela faz? Ela é responsável por solubilizar ácido
carbônico, ela pega CO2 + H2O e faz ácido carbônico, e esse ácido carbônico se dissocia em
H+ e bicarbonato, e esse bicarbonato impulsiona a reabsorção do sódio, por um trocador sódio
bicarbonato que existe nessa região. Então esse é o nosso primeiro alvo farmacológico, é a
inibição Da anidrase carbônica, então nós temos acetazolamida, clorzolamida,
dorzolamida, que são diuréticos inibidores da anidrase carbônica.
Com um problema grave, nós não temos anidrase carbônica apenas no líquido renal, a
anidrase carbônica é um enzima que mantém o PH mais básico, então com o bicarbonato ele é
fundamental pra manter o PH básico.
E aí quando forma o bicarbonato, ele entra no túbulo e o sódio vai para o sangue
sendo, então, absorvido. Sendo que esta enzima não existe apenas no leito renal.
Então quando o indivíduo usa esses tipos de diuréticos inibidores da anidrase-
carbônica, pode-se esperar vários efeitos colaterais. Porque eles não vão atuar
apenas sobre as AC do leito renal, mas sobre todas as AC existentes no organismo;
então se interfere com o pH plasmático, causando acidose metabólica; esta acidose
vai começar a afetar até mesmo a medula. Então é comum, caso a pessoa tenha uso
crônico do fármaco, ter aplasia ( não entendi). Ela vai começar a diminuir a produção
das células sanguíneas pelo efeito da acidose metabólica. Além de causar outros tipos
de problemas devido a acidose que o fármaco causa. Tanto é que hj em dia é muito
difícil ver essa família de diuréticos como diuréticos. Geralmente se usa como colírio
para tratamento de glaucoma, para diminuir a pressão intraocular e, dessa forma sem
uso sistêmico, você diminui os efeitos colaterais. Nosso primeiro alvo farmacológico
específico será a Anidrase Carbônica (AC). Quando passa daqui, nesse momento,
conseguimos reabsorver aproximadamente 70% do conteúdo que foi filtrado (isso
depende das várias condições do paciente também). Então, desses 70%, 30% ainda
ficam no néfron. Quando chega nessa região, como o córtex é dividido em 2 partes:
cortical e medular, de maneira que a parte cortical corresponde por ⅔ e a parte
medular por ⅓. E o que acontece é quando se diminui muito a concentração dos íons
que passa para a porção que é chamada “ALÇA DE HENLE”, neste momento não tem
como reabsorver de maneira passiva porque a concentração caiu abruptamente.
Então são necessários mecanismos especializados para conseguir reabsorver esses
íons agora. 

Uma outra questão que acontece quando o néfron mergulha na medula é a formação
e a presença de ptns de membrana chamadas aquaporinas (ptns chamadas de canais
de água); e quando se tem a presença delas, é quando se tem a absorção de água.
Então veja: havia aqui uma solução menos concentrada de íons e, nesse momento
que eu reabsorvo água, diminuindo o solvente eu aumento a concentração desses
íons, causando hipertonicidade nessa região; que inclusive é chamada mecanismo
contracorrente, devido a absorção de água causar aumento da concentração. Isso vai
permitir acontecer, devido a continuidade do processo, nessa porção que é chamada
porção espessa ascendente da alça existe um transportador que é chamado
“transportador NKCC”. NKCC é o nome do gene que codifica essa ptn. As membranas
dessas células do túbulo renal são polarizadas (chamadas de epitélio polarizado).
Então, vc tem delimitado completamente uma membrana chamada de vaso-lateral e
uma membrana chamada de apical ou luminal. E essa membranas tem marcadores
completamente diferentes. Então do lado apical vai existir a expressão do NKCC2,
cujo nome representa “sódio-potássio-dicloreto”, é esse transportador que existe
nessa região que é chamado transportador tríplice, pq ele transporta 3 ions diferentes
( Na, K e Cl). Sendo que estequiometricamente, cloreto é transportado por 2 (não
entendi). Esse transportador está voltado para a membrana luminal, quando os íons
estão chegando pelo líquido renal/urina é refinada e passa por esse transportador
para a porção espessa da alça de Henle. Uma vez dentro da célula têm-se a
participação de um sistema de bombas.
!
Explicação do 2º desenho feito no quadro: aqui eu tenho a membrana vasolateral; e
aqui em cima ,em contato com a luz, eu tenho a membrana apical/luminal. Então o
conteúdo vai e, passando pela aquaporina, chega a porção espessa ascendente.
Então, na luz do túbulo, eu vou ter essa membrana apical eu vou ter a entrada desses
íons: sódio, potássio e cloreto. Isso ta acontecendo a favor do gradiente pq eu tenho
mais esses íons na luz do que dentro da célula. Mas para conseguir absorvê-los, é
preciso fazer com que esses íons passem de dentro da célula para o vaso. E aí o
processo é contra o gradiente. E obrigatoriamente é necessária a ação de um
transportador que é a “NaKATPase”. Então ela vai hidrolisar ATP ganhando energia
para reabsorver Na e colocar K para dentro da célula. Esse K recircula pq existe um
canal de K nessa região que o coloca para dentro do vaso reabsorvendo esse ions.
Então, nessa região, ocorre reabsirção de Na+, K+ e Cl-.
!
Parte 3- DIURÉTICOS:

Em contato com o vaso, eu tenho a membrana basolateral e aqui em cima em contato com a
luz do túbulo (onde está a urina), eu tenho a membrana luminal ou apical. Então o conteúdo,
ele veio passando pela parte da aquaporina e chegou nessa porção espessa ascendente, então
na luz do tubo é a membrana apical e é onde ocorre a entrada dos íons (sódio, potássio e
cloreto) - E ISSO ESTÁ ACONTECENDO A FAVOR DO GRADIENTE (porque eu tenho mais íons
dentro da luz que dentro da célula). Só que pra eu conseguir reabsorvê-los, eu tenho que
fazer agora com que esses íons passem de dentro da célula para o vaso, e aí o processo é
CONTRA O GRADIENTE (que eu vou transportar do ambiente de menor concentração, pro
ambiente de maior concentração)- TEM MUITOS MAIS DESSES ÍONS INDO PRO SANGUE DO QUE
DENTRO DA CÉLULA, e aí eu preciso OBRIGATORIAMENTE de um transportador ativo primário,
que é a nossa famosa SÓDIO-POTÁSSIO ATPASE, e aí ela vai hidrolisar atp, ganhando energia
colocando o sódio para dentro do vaso (reabsorvendo) e bloqueando o potássio para dentro da
célula- esse potássio ele recircula, porque existe um canal de potássio que coloca esse
potássio para dentro também, reabsorvendo esse íon. Então, nessa região (nessa célula) a
gente reabsorve (sódio, potássio e cloreto). Nessa parte do néfron, a gente reabsorve
aproximadamente 20% do conteúdo iônico (e quando se fala conteúdo iônico, a gente
praticamente está se referindo a SÓDIO, porque íon regulador principal é o sódio).

E aí, esse NKCC2 é o segundo alvo farmacológico mais importante dos diuréticos (aqui
atua a furosemida, e outros DIURÉTICOS DE ALÇA), esses 10% que chegam ao túbulo
contornado distal, encontram-se com um aglomerado celular muito parecido com o que existe
na alça, só que essas células têm 2 diferenças principais:

A. Primeira coisa, o transportador é sódio e cloreto, então esse transportador não é o

NKCC2, é o NCC.
B. E nessa região da membrana basolateral, não é uma sódio-potássio ATPASE, ela é uma
ATPASE também, parecida com a sódio-potássio, só que essa ATPASE SÓ TRANSPORTA
SÓDIO, então ela é uma SÓDIO-ATPASE.
!
Mas, o fenômeno é o mesmo, ta chegando perto da luz, eles (íons) vão
entrar na célula, da célula pro vaso tem que ter essa dupla para colocar
o sódio para ser reabsorvido, e novamente ESSE está contra o
gradiente de concentração. O NCC, é o nosso TERCEIRO alvo
farmacológico diurético mais importante, é aí que atuam os
tiazídicos (hidroclorotiazida...), vão atuar nesse transportador, os
tiazídicos principalmente podem causar a hipocalemia. Daqui,
aproximadamente 12% será reabsorvido nessa localização, seguem
então pro túbulo coletor apenas 2 %, e o que acontece é que esse 2%
para um indivíduo não hipertenso (pressão arterial normal), esses 2%
não fazem diferença, porque ele controla muito bem essa questão do
sódio.!
 !
Então a gente diz que no ducto coletor, na ausência de aldosterona, ele
é impermeável a sódio.!
!
E porque se fala isso?!
Nessa região do tubo coletor, existem 3 tipos celulares principais: !

1. Célula principal!
2. Célula I!
3. Célula D!
Pra nós, na cardiovascular a mais importante é a célula principal, e por quê?
Por que, nesse tipo celular lá na parte do DNA nós temos um receptor
esteroide (capaz de regular a expressão gênica), e aí nós temos um receptor
que responde a aldosterona e essa aldosterona uma vez ligada nesse receptor,
ela comanda a expressão de proteínas, e que proteínas? Principalmente o
canal de sódio sensível a esteroide que recebe o nome de ENAC, então o
receptor de aldosterona é o nosso QUARTO ALVO FARMACOLÓGICO (alvo
da espironolactona), e uma vez que a aldosterona liga-se a esse receptor ela
expressa esse canal, que é um canal sensível a amilorida trialitoreno (QUINTO
ALVO FARMACOLÓGICO). NESSA REGIÃO (ENAC) NÓS NÃO TEMOS
REBASORÇÃO DE POTÁSSIO, nessa região do tubo coletor, só tem
movimento de sódio, tanto por ele só reabsorver 2% de sódio quanto por essa
situação de potássio, eles são classificados como DIURÉTICOS
POUPADORES DE POTÁSSIO (porque eles só mexem com sódio), por esse
motivo que o que se faz geralmente é associar, por exemplo: o que se vê
geralmente é a pessoa tomando a hidroclorotiazida junto da
espironolactona, e por quê? !

Por que, por que a hidroclorotiazida causa a hipocalemia e para o

indivíduo não começar a apresentar os efeitos colaterais (câimbra,
parestesia, falha de cardíaca), pela falta de potássio, associa-se com um
poupador de potássio que é pra aumentar a concentração de potássio,
você mantém a perda de sódio ( que é o que você deseja pra abaixar a
pressão do indivíduo, mas o potássio sendo perdido ele é tóxico, então
para você diminuir a perda, associa-se com um poupador de potássio)!

...E aí o quarto e o quinto alvo farmacológico dos diuréticos, com uma diferença,
esse diurético a gt acabou de falar

->Pergunta Taynná: O ENAC não tem absorção de que msm? R: Potássio! Essa região
aqui do tubo coletor só tem movimento de sódio! Tanto é que, tanto por eles
absorverem apenas 2% de sódio, qnt por essa situação de não mexer com potássio,
eles são classificados como diuréticos poupadores de potássio, por quê? R: O nome já
diz, pq eles não perdem potássio. Todos os outros causam um efeito adverso chamado
hipocalemia, que é na vdd a perda de potássio, a baixa de potássio plasmático por
que vc acaba levando o potássio a ser eliminado junto com o sódio.

...esses aqui são conhecidos como poupadores de potássio, pq eles só mexem com
sódio. Por esse motivo, o q se faz geralmente é associar. Vc vai ver por exemplo
uma pessoa tomando hidroclorotiazida, associado com espironolactona, por que a
Hidroclorotiazida causa hipocalemia, para o indivíduo não começar a apresentar os
efeitos colaterais (câimbra parestesia, falha cardíaca a assim por diante) pela falta
de potássio, associa-se com poupadores de potássio, pq é para aumentar a conc de
potássio. Vc mantém a perda de sódio, que é o que vc deseja, para tentar abaixar a
pressão do indivíduo, que é o que vc precisa. Mas o potássio sendo perdido é tóxico,
então para vc diminuir a perda, associa-se a um poupador de potássio.

Não é essa a única estratégia! Vc tem na farmácia, medicamentos que são feitos a base de
KCl. Onde o paciente toma a pílula e consegue repor o potássio. Ou então, dependendo da
gravidade do paciente, se n for tão intenso, ele pode aumentar a ingestão de melão, de
banana, de vegetais folhosos verde escuro, que Tb trazem o potássio.

QUEM NÃO GOSTA, OU USA O SUPLEMENTO ( a base de KCl), OU USA O POUPADOR DE

POTÁSSIO.

Então o Ducto coletor é impermeável a sódio se não houver aldosterona. POR QUÊ?

R: É a aldosterona que será a responsável por expressar o canal de sódio permitindo o

processo de reabsorção. Sem aldosterona não tem reabsorção de sódio no ducto
coletor!

De onde vem a Aldosterona? R: De um sistema chamado de Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Quem é a Renina? R: É uma enzima, uma serina protease que está armazenada na região
chamada de mácula densa, ou tbm podem ser chamadas de células justa-glomerulares. Essa
liberação de Renina está condicionada à concentração de sódio que o indivíduo apresenta no
plasma.

Como que acontece essa ligação? R: Nessa região da mácula densa, os tipos celulares ali
presentes são bem parecidos com essas células da porção espessa ascendente da alça, então
veja:
O que acontece é: chegou a artéria aferente, filtrou, acabou de filtrar; qnd acabou de filtrar já
tenho aqui a célula da mácula densa, então o conteúdo de sódio, que teoricamente está no
plasma do indivíduo, vai ser exatamente o conteúdo de sódio que será percebido pela mácula
densa, pq eu acabei de filtrar, e ainda n houve nenhum processo de reabsorção, então o
conteúdo está mais ou menos idêntico ao que está acontecendo lá no plasma. Qnd o sódio
entra, para ele ser reabsorvido, ele precisa só de potássio.

Qual é o princípio da relação com a Renina? R: Quando a Na+/K+ ATPase quebra o ATP, ela
não gera ADP+K+ ? R: Sim. Esse ADP vira AMP, retirando mais um fosfato e se eu acabar de
retirar todos o fosfatos, eu produzo adenosina. Essa adenosina tem um transportador na
membrana, ela é externalizada dessa célula e numa célula adjacente, eu tenho um receptor
purinérgico para adenosina, chamado receptor A1, esse receptor tem relação direta com a
liberação dos grânulos contendo renina.

Então veja como acontece:

Sódio foi filtrado->entra na célula da mácula densa->para ele passar para o ??? ele precisa de
sódio e potássio, então qnt mais sódio eu tiver para bombear, mais a enzima vai funcionar->vai
precisar da Na+/K+ ATPase-> vai quebrar ATP para ADP-> ADP é quebrado virando AMP->AMP
vira adenosina->adenosina regula a liberação de renina

Então se eu tiver pouco sódio, eu libero renina, e se eu tiver muito sódio, eu diminuo a
liberação de renina.

A ligação então é renina-angiotensina-aldosterona.

Aldosterona liga no ducto coletor->expressa o canal de sódio para reabsorver sódio e regular o
sódio plasmático do paciente.

Por isso que nós temos liberação de renina qnd o sódio está baixo! O sódio baixou -> libera
renina. Para quê? R: renina-angiotensina-aldosterona expressam canal de sódio, reabsorve
mais sódio para regularizar o sódio plasmático. Da msm forma que, se o sódio estiver muito
alto, diminui-se a liberação de renina, diminuindo a renina, é diminuída aldosterona, o que
diminui a expressão dos canais de sódio para o sódio baixar.

São só 2%! Mas que fazem toda a diferença para o indivíduo hipertenso. Para o indivíduo
normotenso não vai fazer a menor diferença, até pq se ele é normotenso, ele quase n libera
renina, se ele quase n libera renina, ele tbm quase n tem aldosterona. Então para ele será mais
fácil o túbulo coletor não ser permeável a sódio. Para o hipertenso que tem oscilações da
pressão arterial, será fundamental que ele tenha essa regulação através do sistema renina-
angiotensina-aldosterona.

Reexplicando:

O Na+ foi filtrado, acabou de “cair“ no ducto renal, encontra com a célula da mácula densa, que
é muito parecida com a porção estreita da alça, aí o sódio entra pelo tríplice, de dentro da
célula para passar para o vaso, a gt vai precisar da Na+/K+ ATPase, que vai colocar o sódio lá
para o vaso (reabsorção de Na+). Quando a Na+/K+ ATPase funciona, ela quebra ATP em ADP,
esse ADP pode ser transformado em AMP e em adenosina, por enzimas chamadas de
nucleotidases, que vão removendo o fosfato desses nucleotídeos, ela inclusive, tem um
transportador de membrana que é externalizado, qnd ela chega aqui fora, uma célula adjacente
a essa, tem um receptor para adenosina, que é o receptor A1, o qual tem uma função de
segurar/diminuir a secreção dos grânulos de renina. Então veja, se eu transporto muito sódio, é
pq eu tenho muito sódio no plasma, muito sódio é preciso muita atividade da bomba, qnt mais
sódio chegar aqui, mais a bomba tem que trabalhar.

O que que acontece? Os diuréticos inibidores da entrada carbônica, já falei pra vcs, que os
efeitos colaterais vêm pq a nitrase carbônica está praticamente toda no organismo,
principalmente, por ________fazendo o carbonato, e na medula regulando a produção de
células sanguíneas, tanto é que eles causam a diminuição da produção de células no sangue.
Esses diuréticos de alça antigamente eles eram os mais utilizados, pq? Por causa da potência
deles, seu papel era bastante importante, inibindo aquele NKCC2 fazendo então a eliminação
do sódio. Só que com a descoberta dos tiasídicos qu atua no túbulo distal, ou diurético do
túbulo distal, começou – se a deixar o diurético de alça em desuso pq? Por 3 coisas principais:

1°: esse sinal que controla ________ é um sinal que participa do processo de percepção de
sódio, então pra que esse diurético consiga interagir com a mácula densa ele pode dar uma
bloqueada nesse sistema de percepção de sódio. Quando ele bloqueia esse sistema de
percepção de sódio vc vai liberar renina sem parar. Então, na presença do diurético de alça, vc
não vai ter como saber se o sódio______________, vai causar uma hipersecreção de renina,
que começa a gerar no paciente uma condição chamada de resistência diurética, que é quando
o paciente tem que trocar o diurético. Alguns pacientes tomam furosemida a vida inteira sem
problema algum. Mas a maior parte das pessoas tem que trocar de fármaco por causa disso.

2°: A pessoa confia no diurético e “come” sal desenfreadamente, dizendo que o medicamento
tem que fazer efeito e acaba ultrapassando a quantidade de sal necessária, aumentando a
quantidade de sódio e ultrapassando a capacidade do diurético.

3°: quando nós realizamos a audição, lá na cóclea, esse órgão possui as células pilosas onde
tem cílios, que vibram quando as ondas sonoras batem nele que é o responsável pela
interpretação da onda sonora. Quando vc tem essas células, com o mesmo sistema NKCC2
sódio potássio ATPase, com a utilização de diurético de alça lá na cóclea ele bloqueia a
NKCC2 da cóclea, diminuindo a produção do liquido que lubrifica esses cílios e esses cílios
param de bater. Quando eles param de bater, a onda sonora que deveria bater nos cílios ela
passa direto, e dessa maneira o paciente fica surdo. Com o uso crônico desse diurético,não
são todos os pacientes, mas é comum que isso ocorra, ocorrendo gradativamente a surdes

Letícia

Transcrição de Farmacologia 2 – Diuréticos/6ª parte

!
Diferença paracelular, dentro da célula tem a absorção de sódio, potássio e cloreto, mas como
tem diferença eletroquímica, que é mais negativa por fora, isso cria um gradiente eletroquímico
pra reabsorver cálcio e magnésio.
!
Cálcio e magnésio estão sendo atraídos pelo potencial negativo. Eles não passam por dentro
da célula, serão reabsorvidos de maneira paracelular (entre as células), ou seja, quando usa o
diurético de alça e fecha o transportador tríplice, não tem reabsorção de sódio, potássio e
cloreto (eles propiciam a eliminação desses íons). Mas se não tem NKCC2 funcionando não
constrói gradiente eletroquímico, não reabsorvendo nem cálcio e nem magnésio, portanto, o
diurético de alça faz perder sódio, potássio, cálcio e magnésio. Sendo assim, não podem
tomar: pessoas com osteoporose, mulheres na idade pós menopausica, qualquer problema
ósseo que a pessoa tenha, não podem tomar diuréticos de alça, porque além de perder sódio e
potássio, também perdem cálcio e magnésio.
!
Pessoas com problemas auditivos, durante o tratamento, necessitam de acompanhamento, se
começar a perder a audição precisa trocar a medicação. Se não associar com o diurético pode
perder completamente a audição.
Diuréticos de alça são eliminados por secreção tubular ativa (mesmo processo que elimina o
ac. Úrico, e há chances do paciente ter gota, pois ele diminui a eliminação do ac. Úrico e vai se
add. na estrutura óssea causando reação inflamatória, causando a dor da gota).
Portanto, problema na eliminação: perda de cálcio, magnésio, potássio, são efeitos colaterais.
Acúmulo de Ac. Úrico, que causa a dor da gota, também é efeito colateral.
!
Perda de sódio (NÃO É ADVERSO, É O QUE PRECISA pra diminuir a pressão do paciente)
!
Alta dose de diurético de alça: perda intensa de sódio; o indivíduo pode apresentar tonteira,
hipotensão hidrostática(?), desmaio. Se o sódio cair demais a Renina vai ser mais liberada do
que já esta sendo. Aumentando demais a geração de Renina, o efeito do diurético deixar de ser
percebido.
!
Diuréticos Tiazídicos são muito eficientes, seguros, bastante utilizados como carro chefe no
tratamento antihipertensivo, desde que o paciente não seja diabético. Ou seja, pacientes
diabéticos não podem tomar diuréticos tiazídicos. Solução: precisa do tiazídico, não pode usar
o de alça, o poupador de potássio não é suficiente, tem que usar o tiazídico, beleza. Aumenta
a dose da insulina ou do hipoglicemiante. Porque a molécula deles tem a capacidade de
diminuir a secreção de insulina, causando ou agravando o quadro de diabetes.
Hidroclorotiazida, Clortalidona, Clorotiazida não podem ser usados em pacientes com diabetes,
diminuem a liberação de insulina.
!
Tiazídicos causam Hipocalemia, não tanto quanto os diuréticos de alça, mas tem a vantagem
de não mexer com potássio (mexem apenas com sódio e cloreto), então não tem a formação
de gradiente eletroquímico paracelular. Portanto, os tiazídicos não interferem com cálcio e
magnésio, sendo assim, indivíduos com osteoporose, mulheres na pos menopausica podem
tomar tiazídicos sem problema nenhum.
!
Poupadores de potássio são bastante seguros, mas são fracos. Geralmente, são associados
com alguma outra molécula.
!
A espironolactona que é o antagonista do receptor de aldosterona, os hormônios esteroidais
são todos parecidos, todos eles vem do colesterol aí vira progesterona, testosterona, sais
biliares, aldosterona e assim por diante. Então o que acontece é que a aldosterona, ela pode
ligar em outros receptores, cortisol pode ligar a um receptor de aldosterona fazendo retenção
de sódio, fazendo a pessoa inchar, por isso que quem usa cortisona fica com o rosto inchado,
ela liga com a aldosterona. A mesma coisa acontece com o antagonista, então quando a
pessoa usa espironolactona, ela pode não antagonizar apenas o receptor de aldosterona, ela
pode antagonizar o receptor de glicocorticoide, pode antagonizar o receptor de hormônios
sexuais masculino e feminino, então aqui é comum que a mulher que usa por muito tempo
virilize-se e o homem que usa por muito tempo feminize-se, então no homem ela causa
ginecomastia, galactorreia (secreção de leite materno), diminuição da infertilidade; e na mulher
ela causa hirsutismo (geração de pelo masculino) principalmente região da face e região
sexual, engrossamento da voz e infertilidade. Então a pessoa também com uso crônico é muito
complicado com a espironolactona. Tanto é que em função disso o pessoal desenvolveu a
molécula da eplerenona, que só vai trabalhar com o receptor de aldosterona, ela é mais cara,
mas sem dúvida alguma ela é mais segura pq ela não traz tantos efeitos colaterais como
acontece com a espironolactona.
!
Tudo que aconteça então com o paciente que diminua a filtração é insuficiência pré renal, se o
paciente tiver um problema no néfron, insuficiência renal. Se o problema dele for após a saída
do tubo coletor, insuficiência pós renal, aqui geralmente é mecânica, um tumor, cálculo, cisto,
alguma coisa que tá obstruindo a passagem de urina.
!
Pré-carga e pós-carga
Tudo que tiver dizendo a respeito de retorno venoso é pré carga, que vem das veias, retorno
venoso, pré carga. O que sai do coração e encontra-se com as artérias é pós carga. Tudo que
for venoso, pré carga, o que for arteriolar, pós carga. Veias tem complacência venosa, artérias
e arteriolas tem resistência vascular periférica. Tudo que for resistência vascular periférica é
artéria e a complacência é retorno venoso. Pré carga e pós carga, quem é a carga? Sangue.
!
O que é pressão? Como é que a gente aprende isso?
Lembra de pressão=força/área
!
PiVi/Ti=PoVo/To
Transformação de substâncias isocorica, isobarica, isotermica
!
Então veja, P=f/a, sempre vai ser, só que no nosso caso aqui pq é produto ao invés de ser uma
razão? Pq a área vai ser inversamente proporcional a resistência periférica, veja bem, se eu
tenho um vaso com diâmetro grande, a resistência vascular desse diâmetro é menor do que de
um vaso que esteja constrito. Vc tem um fluxo de líquido por uma região que está com esse
diâmetro e outra que tá com um diâmetro muito menor, onde vai ser maior a resistência? Na
menor área, então quanto menor a área, maior a resistência, por isso que aqui o que era
denominador vira numerador, só muda isso mas é a mesma coisa, p=f/a.
!
!
Parte 8 – Paula

Tiveram algumas palavras que eu não entendi, mesmo ouvindo trilhões de vezes

Os diuréticos que nos falamos são chamados de diuréticos específicos, eles atuam em (não
entendi).

Os osmóticos eles são filtrados ( principalmente o manitol) e se distribuem por todo o néfron ,
eles não tem alvo específico para ficar ligados, por isso são tóxicos. Essa ação é extremamente
tóxica, por isso eles não são usados normalmente , são usados apenas em casos de emergência
.... preparo de cirurgia, edema cerebral, overdose, que você precisa forçar eliminação de uma
substância do organismo, cirurgia, preparo de exame, problema todo são os efeitos colaterais,
porque você perde muito, ele elimina potássio, sódio, bicarbonato... ele limpa completamente
trato gastro intestinal, ele é muito lipossolúvel.

É igual ao óleo mineral Paciente que está constipado mas está acamado não pode tomar óleo
mineral, pois coisas muito lipossoluveis podem (não entendi) , é acaba ocupando o lugar do
(não entendi). O óleo mineral a pessoa deitada no pode tomar, ela tem que tomar em pé e
fazer dieta porque oxida mais

Existe uma classe que praticamente não é mais usada, desde a época que foi tirado o mercúrio
do termômetro, merthiolate, não tem mais porque o mercúrio é muito tóxico. Esses
transportadores que eu mostrei a vocês trabalham pra ganhar energia, eles usam cisteína para
hidrolisar, ligar as coisas, a união geralmente é feita com o enxofre da cisteína. E o que
acontece é que o mercúrio tem (Não entendi) altíssimo com cisteína, ele oxida a cisteína, pra
forma de Cistina, na forma de cistina, o transformador no consegue mais funcionar. Então
quando você administrava esse diurético, parecia com o que acontecia com o -osmotico, ele
não tem especificidade, todo mundo que tiver cisteína no corpo, vai ser oxidada pelo
mercúrio. A ação é rápida mas devido as consequências só é usado para emergência.

Nos desenhos.

A anidrase carbônica,

co2 + h2o , ácido carbônico... bicarbonato

Esse bicarbonato é usado aqui no sistema de troca com o sódio, fazendo o processo de
reabsorção de sódio. Só que isso aqui lembra que, a anidrase carbônica tem em vários tecidos
diferentes, inclusive na medula... isso interfere com o ph do plasma, síntese de células
sanguíneas, aplasia de medula, hipocalemia.

Parestesia é aquele negócio de potência, quando a gente volta da câimbra, que fica tudo como
formigando, isso é a parestesia, você quer mexer o membro não consegue.

Pessoas com problema de audição, osteoporose... não podem usar diuréticos de alça
!

O que é natriurese? eliminação urinária sodica (aumento da excreção de sódio

na urina), caliurese: aumento da excreção de potássio pela urina, diurese:
eliminação de água pela urina, então peptídeo natriuretico atrial cerebral, esses
peptídeos são produzidos pelo átrio(AMP), e o cerebral pelo cerebro e em
resposta a necessidade de eliminação de sódio, então quando você fica com o
sódio alto por muito tempo isso sensibiliza esse tipo de célula que e
quimioreceptor de sódio no átrio e no cérebro o centro vaso motor, e ai
isso que leva esses peptídeo que chegam la no tecido renal potencializando os
processos de eliminação de sódio. Tem muita gente com hipertensão hoje em
dia sem esses peptídeos.
Tudo que acontecer antes da filtração e insuficiência renal, o que pode causar
uma insufuciência pré-renal? baixo volume. E o que causa o baixo volume? a
insuficiência cardíaca, que ai diminui o debito cardíaco, que consequentemente
diminui o volume.
o que mas? o vomito, diarréia, sudorese a pessoa que transpira demais, tudo o
que faz perda de volume intensa pode atrapalhar o processo de filtração. que
diminui a coluna de liquido. diminui a coluna, diminui a pressão omeostática
que diminui a filtração.
Quando o paciente tiver um problemas em um desses transportadores ai a
insuficiência e renal, se o problema dele for na saída (geralmente mecânico-
obstrução, calculo, cisto) ai e insuficiência pós renal. Essa obstrução também
pode ser causada de maneira medicamentosa, la no sistema nervoso simpático
e parasimpatico que tem muitos farmacos que causam vasoconstrição nesse
tecido…. e esses farmacos podem causar obstrução funcional da bexiga.
uso de diuréticos principalmente em hipertensão arterial, serve pra insuficiência
cardíaca, pra doenças hepáticas, serve pra mulheres que tem alteração no
ciclo menstrual (menorréia). Tudo que tiver urréia e secreção.
Glaucoma geralmente voce usa na forma de colirio, preparos pre cirúrgicos,
preparo de conoloscopia que a pessoa bebe manitol que e um diurético
osmótico ele não vai atuar em nenhum desses alvos que falados, ele não tem
alvo específico por isso muito toxico, pra cada 1ml de manitol custa 4ml de
agua, e a pessoa não perde so agua ela perde td.
Tanto que a pessoa so pode parar de tomar quando bota transparencia pra
fora,ela bebe a última bolsa de manitol toma ja sentado no vaso, que ao
mesmo tempo que entra as coisas saem e ai tem que sair um liquido
totalmente transparente. o exame serve pra ver o intestino, enfia o coloscopio
no anus. Os diuréticos que nos falamos são específicos, eles atuam em alvos
específicos, os osmóticos eles não tem alvo, eles são filtrados principalmente o
manitol e distribui por todo o nefron eles não tem alvo específico pra ligar por
isso eles são tóxicos essa ação e extremamente forte por isso que eles não
são usados assim normalmente, são usados
apenas em caso de emergência em preparo de exame, de cirurgia, edema
cerebral, overdose quando voce precisa forçar eliminar uma substancia do
organismo. O problema todo são os efeitos colaterais voce perde tudo:
potássio, magnésio, bicarbonato,ele limpa completamente o trato
gastrointestinal, o manitol e muito liposoluvel e igual ao oleo
mineral, o paciente que Ta constipado mas acamado/deitada nao pode tomar
óleo mineral por ser muito lipossolúvel o paciente pode broncoaspirar e ai
acaba ocupando o lugar doar que ao invés de Ta passando ar vai Ta passando
liquido ou alimento, etc.
O óleo mineral e laxante, pessoa deitada não pode tomar, tem que tomar em
pé pra ir direto para o intestino porque, pq se tomar deitado como ele vai
começar a caminhar mais
lentamente pode passar pelo pulmão e a pessoa broncoaspira morrendo
asfixiada poisele e muito oleoso.
existe uma classe que praticamente não e muito utilizada desde a época que
tiraram o mercúrio do termômetro, o mertiolate, pq o mercúrio e muito e muito
tóxico.
Esses transportadores que eu mostrei pra vocês, eles trabalham pra ganhar
energia, usam a cisteína pra hidrolizar, p ligar as coisas a união geralmente é
feita com o enxofre da cisteína e o que acontece é quem o mercúrio tem um
tropismo altíssimo por cisteína, ele oxida a cisteína pra cistina, na forma de
cistina o transportador não consegue mais funcionar. Então quando se
administrar esses diuréticos mercuriais era parecido com o que acontece com
os osmóticos, não tem especificidade nenhuma.
Todo mundo que tiver cisteína no corpo inteiro vai ser oxidado pelo mercúrio.
Então eles não tinham efeito apenas renal, eles já causavam lesão renal e
insuficiência renal crônica com o passar do tempo.
Por isso que era só emergência porque o mecanismo deles é imediato e muito
forte mas as consequencias que ficam depois não e valem a pena. Essa classe
existe mais não emais utilizada. Aqui nos desenhos: Anidrase carbonica, co2
mais água, ácido carbônico, cromo e bicarbonato.
Ai esse bicarbonato é utilizado no sistema de troca compulsória fazendo
portanto o processo de reabsorção de sódio, só que isso aqui primeiro:
anidrase carbonica temvários tecidos diferentes inclusive no plasma e são
tóxicos, por esse motivo o pessoal hj usa mais outras classes. Ele interfere com
o ph do plasma, sintese de celulas sanguíneas, aplasia de medula, acidose,
urinaria alcalina, hipocalemia , anestesia/dormencia( quer mexer o membro e
não consegue). Hoje em dia e mais utilizado na forma de colírio.
Os diuréticos de alça sodio, potássio e cloreto entram pelo … quando chega
tem o sódio/ potássio p colocar o sódio pra dentro do vaso. Os indivíduos que
não podem usar os antidiuréticos de alça, alcalose, mulheres pós
menopausicas, problema de audição não devem usar esse tipo de medicação.
!
Uma Outra coisa que o paciente deve fazer aqui, qual é¿ Associar o poupador
de potássio ou o poupador de potássio ou cálcio eller ou se encher de banana.
Para repor o potássio.

Efeitos colaterais: alcalose, gota (paciente com gota não pode tomar porque
ela compete com o ácido úrico no momento da eliminação por secreção. A
furosemida sai e o ácido úrico fica, causando a dor) ototoxicidade, distúrbios
gastrointestinais (por causa da alteração do potássio) e a desidratação porque
eles são muito potentes.

A gota não é mais importante, a audição é mais rápida. Não é para todo mundo
mas quando acontece é rápido. Eu já vi a pessoa com uma semana ficar surda,
ela não ligo a falta de audição ao uso de diuréticos. E é irreversível.

Não é que você já vá de inicio transcrever a associação, a pessoa geralmente

toma só a furosemida, se começasse a ter muita câimbra e dormência, ai o
medico ia avaliar e trocava. Ou associava com a Espirona ou trocava de
classe, mas se a pessoa não associar vai continuar tomando e achando que ta
ficando surda por outro motivo.

Tiazídicos. Aqui tá errado, não é sódio/potássio, é sódio/ATPase e ai ela acaba

levando a reabsorção apenas do sódio. Quem não pode usar¿ Diabéticos, pois
diminui a secreção pancreática de insulina. Com isso agrava um paciente
diabético ou ate o caso deles causarem a diabetes, por diminuir a secreção de
insulina. Ai o que você faz¿

Se o paciente for tolerante aos outros, usa os outros, se o paciente não for
tolerante aos outros, aumenta da a dose de hipoglicemiante ou da insulina,
dependendo se é diabetes tipo 1 ou 2. Se não for diabético, os tiazídicos são
carro chefe.

Eu esqueci de falar uma coisa que esta nos slides de alça. Lembra que eu falei
com vocês que os diuréticos de alça faz perda de cálcio¿ tanto que
osteoporose não pode. Porque que na verdade osteoporose não pode¿ não é
só porque o diurético vai causar perda de cálcio sozinho. O que acontece,
quando você diminui o cálcio plasmático, qual o primeiro hormônio que
responde, que aumenta¿ qual o hormônio que é liberado a
hipercalcemia¿ paratormônio. Quem secreta paratormônio¿ paratireoide. Então
é comum que para esse paciente que usa diurético de alça, tenha um efeito
chamado hiperparatireoidismo secundário, porque é secundário a medicação.

Qual a função do PTh mesmo¿ o que ele vai fazer para repor o cálcio no
plasma ¿ tirar do osso. Então o cara já ta com osteoporose, ele vai ter o
mecanismo de hiperparatireoidismo e vai tirar mais cálcio ainda do osso. Vai
formar osso nenhum.

E os poupadores de potássio, os antagonistas do receptor de aldosterona no

núcleo, a espironolactona que é antagonista não seletivo, e a eplerenona que é
um antagonista só do receptor de aldosterona do rim. Ai a aldosterona vai ligar
no receptor dela que vai para o núcleo comandar a expressão desse canal que
é o ENAC, que é o canal de sódio sensível ao esterona. Quando tem
aldosterona bota o canal na membrana para reabsorver sódio, mesma coisa,
abro o halo lateral, tem o sódio/potássio para impulsionar esse sódio para o
vaso. Essa célula é a célula principal, não é principal porque é mais importante,
é porque é o nome dela e ai essa região do néfron e impermeável a sódio na
ausência de aldosterona, ela só vai reabsorver sódio se tiver o --------.

E as consequências: hirsutismos em mulheres e ginecomastia em homens.

Então, aquela situação, de conversar com os outros hormônios esteroidais,
podem acontecer por antagonismo fazendo com que tenham os efeitos
colaterais.