SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST MINIBÚS

EMPRESA FRECUENCIA DE CHEQUEO
INSPECCIONADO N° IDENTIFICACION
CARGO MARCA / MODELO
MINERA PATENTE
ECF 4 VEHICULOS LIVIANOS RIESGOS CRITICO CONDUCCION (CHOQUE / COLISION / VOLCAMIENTO /ATROPELLO)

Fecha de inspeción diaria

Kilometraje Observaciones
Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple
Elementos a inspeccionar SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Justifique o especifique los NO
NIVELES

Combustible (Bencinero/petrolero)
Aceite Motor
Agua Radiador
Agua Limpia parabrisas
Liquido de freno
Liquido Hidraulico
LUCES

Luces altas
Luces bajas
Luz intermitente izq-der
Luz estacionamiento
Luz de emergencia
Luz trasera freno
Baliza
Luz pertiga
FRENOS Y NEUMATICOS

Frenos de pie (pedal)

Freno de mano (palanca)
Neumatico delantero izquierdo
Neumatico delantero derecho
Neumatico trasero izquierdo
Neumatico trasero derecho
Neumatico repuesto
ACCESORIOS

Extintor
Gata
Triangulo
Botiquin
Llave de rueda
Radio de comunicación
Cinturon de seguridad
Espejos retrovisor izq-der
Parabrisa frontal
Ventanas delanteras y traseras
Cuñas
Barra antivuelco
Logos identificatorio
CONTROL DE RIESGO CRÍTICO

Tengo licencia interna al día y adecuada para el equipo

específico que operaré?

Apliqué la lista de chequeo del equipo, este se encuentra en

condiciones de ser operado y estoy acreditado para este
modelo?

Conozco la ruta, las velocidades permitidas y las acciones

adicionales que debo realizar si esta es crítica.

Estoy en condiciones de conducir/operar y el dispositivo de

fatiga y somnolencia está operativo (si aplica)?

Nombre y Firma del Operador Código de Operación

firma firma firma firma firma firma firma firma firma

A : Aprobado
Nombre y Firma del Supervisor
firma firma firma firma firma firma firma firma firma

R : Rechazado