EJEMPLAR DE USO ACADEMICO1

Riesgo Sistémico

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO

HC Nº_________
Fecha de ingreso
____/_____/_____

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN

Apellidos : Nombres:

Edad: Fecha Sexo: M F Estado Civil: S C Religión:

Nacimiento:

Lugar de Nacimiento: Procedencia:

Grado de Instrucción: Ocupación:

Domicilio:

Teléfonos: Correo electrónico:

En caso de emergencia comunicarse con: Teléfono

2. MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad: Forma de inicio: Evolución:

Signos y síntomas principales:

Relato:

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES

Fisiológicos: Menarquia Embarazo

Inmunizaciones: Lactancia

Patológicos:

¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO

¿Tuvo complicaciones? SI NO
¿Cuál?____________________________
¿Cuál?_____________________

¿Ha sido hospitalizado en los últimos SI NO ¿Ha sido operado? SI NO

5 años? Causa:___________________ Diagnóstico:__________________

Ha sido diagnosticado de:

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo: _____________________ Cuál:___________________________

¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO

¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál: __________________________

¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO

Cuál: _____________________ Cuál: ___________________________

¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO

Cuál: _________________________ Cuál: __________________________

¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad no SI NO

antes mencionada?
Cuál:__________________________
Cuál: ___________________________

¿Enfermedad sanguínea? SI NO
Cuál: __________________________

Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)

¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO

Frecuencia:
Medicación: ¿Tiene mucha sed? SI NO

¿Orina muchas veces al día? SI NO

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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¿Vive o ha vivido con personas con TBC SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? SI NO

Cuál: _____________________________
¿Toma algún medicamento? SI NO

¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál: _______________________________

B. FAMILIARES

PADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

MADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

HERMANOS Nº M: F: Sano SI NO Enfermedad:

C. HÁBITOS

Tabaquismo SI NO Frecuencia: Alcohol SI NO Frecuencia:

Café SI NO Frecuencia: Tóxicos SI NO Cuál:

El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.

________________________
Firma
DNI Nº _______________

II. EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL

Ectoscopía: Personalidad:

Func. Vitales: Temperatura: ºC Pulso: lat/min PA: / mmHg FR: x min Peso: Kg Talla: cm

Tipo constitucional: Comportamiento:

Piel y anexos:

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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2. ESTOMATOLÓGICO

A. EXTRAORAL

Cráneo Forma: Consistencia:

Cabeza

Cara Forma: Perfil ant-post: Facies:

Lesiones cutáneas:
Cuello

Características: Ganglios:

Glándulas salivales: Glándulas tiroides:

Ruidos: Luxación o desviación:

ATM

Dolor: Movimientos:

B. INTRAORAL (Registrar lesiones alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)

Labios

Carrillos

Paladar Duro

Paladar Blando

Istmo de las fauces

Orofaringe

Lengua

Piso de Boca

Encía

Frenillos

Rebordes alveolares

Saliva

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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Especificaciones
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

OCLUSIÓN

Relación dentaria RMd RMi RCd RCi

Relación intermaxilar

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL ________________________________________________
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
2.1. _____________________________________ 2.2. ___________________________________
2.3. _____________________________________ 2.4. ___________________________________
2.5. _____________________________________ 2.6. ___________________________________
2.7. _____________________________________ 2.8. ___________________________________
IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (Marcar lo que corresponda)
1. Análisis complementarios

Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinina SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

Grup Sang RH SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO

Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO Otros: SI NO

Informe
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Examen imagenológico

Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte

panorámica, cefalométrica, otros)

Informe imagenológico
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas
3.1. ______________________________________ 3.2. ___________________________________
3.3. ______________________________________ 3.4. ___________________________________
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL _________________________________________________
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CIE 10
1
2
3
4
5
6
7

VI. PRONÓSTICO: __________________

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10

1
2
3
4
5
6
7

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA

IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL ALTA ____________________________________________________________
Fecha y hora del Alta:___________________
VºBº Docente:_________________________

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………