Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:109–116
Publicat online în WileyInterScience (www.interscience.wiley.com). DOI:10.1002/uog.3909
Examinarea ecografică a sistemului nervos central fetal: recomandări pentru
efectuarea „examinării de bază” și a „neurosonografiei fetale”
Tradus de: Dr.Vladareanu Radu; Editor/Reviewer: Dr.Iliescu Dominic Gabriel, Dr.Calomfirescu Marius Vicea
INTRODUCERE
Malformațiile sistemului nervos central (SNC) sunt unele
dintre cele mai frecvente anomalii congenitale. Defectele
tubului neural sunt cele mai frecvente malformații ale
SNC și însumează aproximativ 1-2 cazuri la 1000 nașteri.
Incidenţa anomaliilor cerebrale cu un tub neural intact
este incertă deoarece probabil cele mai multe cazuri de
acest fel nu sunt depistate la naștere și devin manifeste mai
târziu în viață. Studiile de urmărire pe termen lung
sugerează totuși o incidență care poate atinge 1 la 100 de
nașteri(1).
Ecografia a fost folosită timp de aproape 30 de
ani drept principala modalitate de diagnostic a anomaliilor
SNC fetale. Scopul acestui ghid este de a analiza aspectele
tehnice ale unei abordări optimizate de evaluare a
creierului fetal în cadrul studiilor anatomice fetale, care va
fi menționată în acest document sub titulatura de examen
de bază. Evaluarea detaliată a SNC fetal (neurosonografia
fetală) este posibilă, dar necesită o anumită expertiză și
echipament ecografic sofisticat. Acest tip de examinare,
uneori completată cu modul ecografic tri-dimensional,
este indicată în sarcinile cu risc crescut de anomalii ale
SNC.
În ultimii ani a fost propusă imagistica prin
rezonanță magnetică (IRM) drept o tehnică promițătoare,
care ar putea adăuga informații importante în cazuri
selectate, în principal după 20-22 săptămani(2,3), cu toate
că avantajul său față de examinarea ecografică este
dezbătut în continuare(4,5).
CONSIDERAȚII GENERALE
Vârsta de gestație
Aspectul creierului și al coloanei vertebrale se modifică
pe parcursul gestaţiei. Pentru a evita erorile de diagnostic,
este important să fim familiarizați cu aspectul normal al
SNC la diferite vârste de gestație. Cele mai multe eforturi
pentru a diagnostica anomaliile SNC sunt concentrate în
perioada de mijloc a sarcinii. Examinările de bază sunt de
obicei efectuate în jurul vârstei de 20 de săptămâni de
gestaţie.
Anumite anomalii pot fi vizibile în primul și la
începutul celui de-al doilea trimestru (6-11). Chiar dacă
acestea pot reprezenta doar o minoritate, de obicei ele sunt
grave și, prin urmare, merită o atenție specială. Este
adevărat că examinarea precoce în sarcină necesită o
GHIDURI
pregătire specială, dar este întotdeauna util să se acorde
atenție craniului și creierului fetal la vârste mici de sarcină.
Avantajul unei neuroexaminări fetale precoce, la 14-16
săptămâni, este reprezentat de faptul că oasele sunt subțiri,
iar creierul poate fi evaluat din aproape toate unghiurile.
De obicei, o evaluare satisfăcătoare a SNC fetal
se poate obține întotdeauna în al doilea și al treilea
trimestru de sarcină. În perioada de gestație târzie,
vizualizarea structurilor intracraniene este frecvent
împiedicată de osificarea calvariei (craniului).
Factori tehnici
Transductorii ecografici
Sondele cu ultrasunete de înaltă frecvență cresc rezoluția
spațială, dar reduc penetrația undei sonore. Alegerea
transductorului optim și a frecvenței de lucru este
influențată de un număr de factori, printre care statusul
matern, poziția fetală si calea de examinare. Cele mai
multe examinări de bază sunt efectuate în mod satisfăcător
cu sonde transabdominale de 3-5-MHz. Neurosonografia
fetală necesită în mod frecvent calea de examinare
transvaginală, care este de obicei convenabil efectuată cu
transductoare între 5 și 10 MHz(12,13). Examinarea
tridimensională poate facilita evaluarea creierului și a
coloanei fetale (14,15).
Parametrii imaginii
Examenul se realizează în mare parte cu ecografie
bidimensională în scala de gri. Utilizarea armonicilor
poate îmbunătăți vizualizarea detaliilor anatomice subtile,
în special în cazurile la care scanarea este dificilă. În
cadrul studiilor neurosonografice, modurile Doppler color
și power Doppler pot fi utilizate, în principal pentru
identificarea vaselor cerebrale. Ajustarea corectă a
frecvenței de repetiție a pulsurilor (principalele artere
cerebrale au viteze în intervalul de 20-40 cm/s în timpul
vieții intrauterine) (16) și a persistenței semnalului
îmbunătățesc vizualizarea vaselor mici.
EXAMINAREA DE BAZĂ
Evaluarea calitativă
Ultrasonografia transabdominală este tehnica standard
pentru investigarea SNC fetal la sfârșitul primului, în al
doilea și al treilea trimestru de gestație în sarcinile cu risc
scăzut. Examinarea ar trebui să includă evaluarea capului
fetal și a coloanei vertebrale.
Două planuri axiale permit vizualizarea
structurilor cerebrale relevante pentru integritatea
anatomică a creierului(17). Aceste planuri sunt denumite
planul transventricular și planul transcerebelar. Al treilea
plan, așa-numit transtalamic, este frecvent adăugat, mai
ales în scopul efectuării biometriei (Figura 1). Structurile
care trebuie evaluate în examinarea de rutină sunt
reprezentate de: ventriculii laterali, cerebelul, cisterna
magna și cavum septi pellucidi. Forma capului și textura
creierului ar trebui să fie, de asemenea, notate (Tabelul 1).
Planul transventricular
Acest plan pune în evidență porțiunile anterioare și
posterioare ale ventriculilor laterali. Porțiunea anterioară a
ventriculilor laterali (frontală sau coarne anterioare) apare
sub forma a două structuri în formă de virgulă cu conținut
lichidian. Ele prezintă un perete lateral bine definit, iar
medial sunt separate prin cavum septi pellucidi (CSP).
Figura 1. Secțiuni axiale ale capului fetal. (A) Planul
transventricular; (B) Planul transtalamic; (C) Planul
transcerebelos.
Tabelul 1. Structurile care sunt de obicei observate într-o
examinare ecografică de bază a sistemului nervos central fetal
Forma capului
Ventriculii laterali
Cavum septi pellucidi
Talamus
Cerebel
Cisterna magna
Coloana vertebrală
CSP este o cavitate cu conținut lichidian delimitată de
două membrane subțiri. Spre finalul sarcinii sau în
perioada neonatală precoce aceste membrane fuzionează
pentru a deveni septum pellucidum. CSP devine vizibil la
aproximativ 16 săptămâni și devine neobservabil în
apropiere de termen. Prin examinarea transabdominală,
trebuie întotdeauna vizualizat între 18 și 37 de săptămâni,
sau la un diametru biparietal de 44-88 mm(18). Pe de altă
parte, lipsa vizualizării CSP înainte de 16 săptămâni sau
mai târziu de 37 săptămâni este o constatare normală.
Importanța vizualizării CSP în identificarea anomaliilor
cerebrale a fost intens dezbatută(17). Cu toate acestea,
această structură este ușor de identificat și este evident
alterată în multe leziuni cerebrale precum
holoprozencefalia, agenezia de corp calos, hidrocefalia
severă și displazia septo-optică (19).
De la aproximativ 16 săptămâni, porțiunea
posterioară a ventriculilor laterali (de asemenea denumită
coarne posterioare) este de fapt un complex format de
atrium care se continuă posterior cu cornul occipital.
Atriumul este caracterizat prin prezența glomusului
plexului coroid care este intens ecogen, în timp ce cornul
occipital este anecogen, având conținut lichidian. În
special în al doilea trimestru de gestație, pereții mediali și
cei laterali ai ventriculului sunt paraleli cu linia mediană
și sunt, prin urmare, ușor de identificat ecografic, sub
forma unor linii hiperecogene. În condiții normale
glomusul plexului coroid umple aproape complet cavitatea
ventriculului la nivelul atriului, având raport de
proximitate atât cu pereții mediali cât și laterali, dar în
unele cazuri poate fi prezentă o cantitate mică de lichid
între peretele medial și plexul coroid (20-23).
În planul transventricular standard, numai
emisfera cerebrală îndepărtată de transductor este de
obicei în mod clar vizualizată, în timp ce emisfera
apropiată de transductor este frecvent acoperită de
artefacte. Totuși, cele mai multe leziuni cerebrale severe
sunt bilaterale sau asociate cu o deviere semnificativă sau
o distorsionare a ecoului liniei mediane și s-a sugerat că în
examinările de bază simetria creierului este
presupusă(17).
Planul transcerebelos
Acest plan se obține la un nivel puțin sub cel
transventricular, cu o ușoară înclinare posterioară și
include vizualizarea coarnelor frontale ale ventriculilor
laterali, a CSP, talamusului, cerebelului și cisternei
magna. Cerebelul apare ca o structură în formă de fluture
formată de emisferele cerebeloase rotunde unite în mijloc
de vermisul cerebelos mai ecogen. Cisterna magna, sau
cisterna cerebelo-medulară, este un spațiu situat posterior
față de cerebel, cu conținut lichidian. Aceasta conține
septuri subțiri, care sunt structuri normale și nu trebuie
confundate cu structuri vasculare sau anomalii chistice. În
a doua jumătate a sarcinii mărimea cisternei magna este
stabilă și ar trebui să fie 2-10 mm(17). În gestația timpurie
vermisul cerebelos nu acoperă complet al patrulea
ventricul, iar acest lucru poate da impresia falsă a unui
defect de vermis. Ulterior în timpul sarcinii, o astfel de
constatare poate ridica suspiciunea unei anomalii
cerebeloase, dar înainte 20 de săptămâni gestaționale este
de obicei un aspect normal(24).
Planul transtalamic
Un al treilea plan de scanare, obținut la un nivel
intermediar, este frecvent utilizat în evaluarea ecografică
a capului fetal și este denumit în mod obișnuit plan
transtalamic sau planul diametrului biparietal. Reperele
anatomice includ, dinspre anterior spre posterior, coarnele
frontale ale ventriculilor laterali, cavum septi pellucidi,
talamusul și girațiile hipocampului (25). Cu toate că acest
plan nu adaugă informații anatomice semnificative față de
cele obținute de la planurile transventricular și
transcerebelar, este utilizat pentru biometria capului fetal.
S-a stipulat că, în special în sacina tardivă, acest plan este
mai ușor de identificat și permite măsurători mai
reproductibile decât planul transventricular(25).
Coloana vertebrala fetală
Examinarea detaliată a coloanei vertebrale fetale necesită
expertiză și scanare meticuloasă, iar rezultatele sunt
puternic dependente de poziția fetală. Prin urmare, o
evaluare detaliată completă a coloanei vertebrale fetale din
fiecare incidență nu face parte din examenului de bază.
Cea mai frecventă dintre anomaliile severe ale coloanei
vertebrale, spina bifida deschisă, este de obicei asociată cu
alterarea anatomiei intracraniene. Cu toate acestea, o
secțiune longitudinală a coloanei vertebrale trebuie
obținută întotdeauna deoarece poate dezvălui, cel puțin în
unele cazuri, alte malformații ale coloanei vertebrale,
inclusiv anomalii vertebrale și agenezie sacrală. În condiții
normale, o secțiune longitudinală a coloanei vertebrale la
aproximativ 14 săptămâni de gestație demonstrează cele
trei centre de osificare ale vertebrelor (unul în interiorul
corpului și câte unul la joncțiunea dintre lamina și pedicul
pe fiecare parte) care inconjoară canalul neural și care apar
fie ca două sau trei linii paralele, în funcție de incidență.
În plus, ar trebui să se încerce demonstrarea integrității
tegumentelor adiacente coloanei vertebrale, în incidențe
transversale sau longitudinale.
Evaluarea cantitativă
Biometria este o parte esențială a examinării sonografice a
capului fetal. În al doilea trimestru și al treilea trimestru de
sarcină, o examinare standard include de obicei măsurarea
diametrului biparietal, a circumferinței craniene și
diametrului intern al atriumului. Unii susțin, de asemenea,
măsurarea diametrului cerebelos transversal și a cisternei
magna.
Diametrul biparietal și circumferința craniană
sunt de obicei utilizate pentru a evalua vârsta și creșterea
fetală și pot fi de asemenea utile pentru identificarea unor
anomalii cerebrale. Pot fi măsurate fie în planul
transventricular fie în planul transtalamic. Diferite tehnici
pot fi utilizate pentru măsurarea diametrului biparietal. În
mod frecvent caliperele sunt poziționate în afara calvariei
fetale (așa-numita măsurare în afară) (26). Cu toate
acestea, unele dintre diagramele disponibile au fost
produse folosind tehnica de la exterior la interior, pentru a
evita artefactele generate distal de calvarie(25). Cele două
abordări au ca rezultat o diferență de câțiva milimetri care
ar putea fi relevantă clinic în sarcina timpurie. Prin urmare,
este important cunoaștem tehnica utilizată pentru
realizarea graficelelor de referință la care ne raportăm. În
cazul în care ecograful are capacitatea de măsurare prin
elipsă, atunci circumferința capului poate fi măsurată
direct prin plasarea elipsei în jurul exteriorului ecoului
oaselor craniului. Alternativ, circumferința craniană (CC)
se poate calcula cu ajutorul diametrului biparietal (DBP)
și diametrul occipitofrontal (DOF) utilizând ecuația CC =
1,62 × (DBP + DOF). Raportul dintre diametrul biparietal
și diametrul occipitofrontal este de obicei 75-85%.
Modelarea capului fetal în special în sarcina timpurie este
totuși frecventă, iar cei mai multi feți în prezentația
pelviană au un anumit grad de dolicocefalie.
Măsurarea atriumului este recomandată deoarece
mai multe studii sugerează că acest lucru este cea mai
eficientă abordare pentru evaluarea integrității sistemului
ventricular(22), iar ventriculomegalia este un marker
frecvent întâlnit în dezvoltarea cerebrală anormală.
Măsurarea se efectuează la nivelul glomusului plexului
coroid, perpendicular pe cavitatea ventriculară, prin
poziționarea caliperelor la interiorul ecourilor generate de
pereții laterali (Figura 2). Măsurătoarea este stabilă în al
doilea trimestru și începutul celui de-al treilea, având un
diametru mediu de 6-8 mm(20,22,27) și este considerat
normal, la valori sub 10 mm(27-32). Cele mai multe studii
biometrice privind dimensiunea ventriculilor laterali au

Figura 2. (a) Măsurarea atriumului ventriculilor laterali. Caliperele sunt poziționate la nivelul glomusului plexului coroid, la interiorul
ecourilor generate de pereții ventriculari; (B) diagramă care ilustrează plasarea corectă a caliperelor pentru măsurarea ventriculară.
Caliperele plasate corect ating marginea interioară a peretelui ventricular în porțiunea cea mai largă și sunt aliniate perpendicular pe
axul lung al ventriculului (YES). Plasarea incorectă include mijloc-mijloc (no1), exterior-exterior (no2) și plasarea prea posterioară, în
partea mai îngustă a ventriculului sau ne-perpendicular pe axa ventriculului (no3)

folosit ecografe care oferă măsurarea distanțelor în
milimetri(33).
Având în vedere faptul că echipamente moderne
generează măsurători în zecimi de milimetri, este incertă
cea mai rezonabilă valoare-limită. În opinia noastră, o
măsurătoare de 10,0 mm sau mai mare, constatată în
special în al doilea trimestru de sarcină, ar trebui să fie
considerată suspectă.
Diametrul transversal cerebelos crește cu
aproximativ un milimetru pe săptămână între 14 și 21
săptămâni gestaționale. Această măsurătoare, împreună cu
circumferința capului și diametrul biparietal este de ajutor
pentru a evalua creșterea fetală. Adâncimea cisternei
magna, măsurată între vermisul cerebelos și marginea
internă a osului occipital este de obicei 2-10 mm(34). În
cazul dolicocefaliei, pot fi întâlnite valori puțin mai mari
de 10 mm.
NEUROSONOGRAFIA FETALĂ
Este general acceptat faptul că neurosonografia fetală are
un potențial de diagnostic mult mai mare decât cel al
examinării transabdominale standard și este deosebit de
utilă în evaluarea complexă a malformațiilor. Cu toate
acestea, această examinare necesită un grad de expertiză
care nu este disponibil în multe instituții, așadar metoda
nu este încă folosită universal. Neurosonografia fetală este
utilă la pacienții cu un risc crescut de anomalii ale SNC,
inclusiv cazurile în care examinarea de bază identifică
constatări suspecte.
Bazele examinării neurosonografice a creierului
fetal sunt reprezentate de abordarea multiplanară, obținută
prin alinierea transductorului cu suturile și fontanelele
craniului fetal(12,13). În cazul în care fătul este în
prezentatia craniană, poate fi utilizată abordarea
transabdominală / transvaginală. La feții aflați în
prezentație pelviană, o abordare transfundică este
utilizată, prin poziționarea sondei paralel, în loc de
perpendicular, pe abdomen. Sondele vaginale au avantajul
de a funcționa la o frecvență mai mare decat cele
abdominale și, prin urmare, permit o definire mai bună a
detaliilor anatomice. Din acest motiv, versiunea cefalică
externă poate fi luată în considerare în unele prezentații
pelviene, în scopul de a utiliza abordul ecografic
transvaginal.
Evaluarea coloanei vertebrale este o parte a
examinarii neurosonografice și se realizează cu ajutorul
unei combinații a planurilor axial, sagital și coronal.
Examenul neurosonografic ar trebui să includă
același masurători care sunt de obicei obținute într-o
examinare de bază: diametrul biparietal, circumferința
craniană și atriumul ventriculilor laterali. Măsurătorile
obținute variază de asemenea, în funcție de vârsta
gestațională și contextul clinic.
Creierul fetal
Indiferent dacă examenul este efectuat transvaginal sau
transabdominal, alinierea corespunzătoare a sondei de-a
lungul planurilor secționale corecte necesită de obicei
manipularea blândă a fătului. De asemenea, diverse
planuri de scanare pot fi utilizate, în funcție de poziția
fătului(12). O evaluare sistematică a creierului include, de
obicei, vizualizarea a patru planuri coronale și a trei
sagitale. În continuare este prezentată o descriere a
structurilor care pot fi vizualizate la finalul celui de-al
doilea trimestru de sarcină și începutul celui de-al treilea.
Pe lângă structurile anatomice, neurosonografia fetală ar
trebui să includă și evaluarea circumvoluțiunilor creierului
fetal care se modifică de-a lungul sarcinii(35-38).
Planurile coronale (Figura 3)
Planul transfrontal sau planul Frontal-2. Vizualizarea
acestui plan se obține prin fontanela anterioară și
ilustrează fisura interemisferică mediană și coarnele
anterioare ale ventriculilor laterali bilateral. Planul este
rostral în raport cu genunchiul corpului calos iar acest
lucru explică prezența unui fisuri interemisferice
neîntrerupte. Alte structuri observate sunt osul sfenoid și
orbitele.
Planul transcaudat sau planul Mediu-coronal-1 (12). La
nivelul nucleului caudat, genunchiul sau porțiunea
anterioară din corpul calos întrerupe continuitatea fisurii
interemisferice. Datorită grosimii genunchiului în
planurile coronale, se observă drept o structură mai
ecogenă decât trunchiul corpului calos. Cavum septi
pellucidi este vizualizat sub forma unei structuri
triunghiulare anecogene, situată sub corpul calos.
Ventriculii laterali se găsesc de fiecare parte a cavumului
și corpului calos, înconjurați de cortexul cerebral. Și mai
lateral sunt identificate clar fisurile silviene.
Planul transtalamic sau Mediu-coronal-2 (12). Nucleii
talamici se identifică simetric alăturați, dar, în unele
cazuri, pe linia mediană poate fi observat ventriculul 3
împreună cu foramenul interventricular, iar ușor cranial
se vizualizează bilateral atriumul ventriculilor laterali
împreună cu plexul coroid (planul Mediu-coronal-3).
Aproape de baza craniului și pe linia mediană, cisterna
bazală conține vasele din cercul lui Willis și chiasma
optică.
Planul transcerebelar sau Occipital-1 și 2 . Acest plan
este obținut prin fontanela posterioară și permite
vizualizarea coarnelor occipitale ale ventriculilor laterali
și a fisurii interemisferice. Sunt de asemenea observate în
acest plan ambele emisfere cerebeloase și vermisul.
Planurile sagitale (Figura 4)
Trei planuri sagitale sunt de obicei studiate: medio-sagital
și parasagital de fiecare parte a creierului.
Planul mediosagital sau median (12) prezintă
corpul calos cu toate componentele sale; cavum septi
pellucidi, iar în unele cazuri și cavum vergae și cavum veli
interpositi, trunchiul cerebral, puntea, vermisul și fosa
posterioară. Cu ajutorul Doppler-ului color pot fi văzute
artera cerebrală anterioară, artera pericaloasă cu ramurile
ei și vena Galen.
Planul parasagital sau oblic-1(12) descrie
ventriculul lateral în întregime, plexul coroid, țesutul
periventricular și cortexul.
Coloana vertebrală
Trei tipuri de planuri pot fi folosite pentru a evalua
integritatea coloanei vertebrale. Alegerea depinde de
poziţia fătului. De obicei, în cadrul unei examinări, doar
două dintre aceste planuri de scanare pot fi obținute.
 Figura 3. Secțiuni coronale ale capului fetal. (A) planul transfrontal; (B) planul transcaudat; (C) planul transtalamic; (D) planul
transcerebelos. CSP, cavum septi pellucidi; FIE, fisura interemisferică.

Figura 4. Secțiuni sagitale ale capului fetal. (A) planul medio-sagital; (B) planul parasagital. 3v, ventriculul al treilea; 4V, ventriculul
al patrulea.

Figura 5. Vedere axială a coloanei vertebrale fetale la diferite niveluri. (a) cervicală; (b) toracică; (c) lombară; (d) sacrală. Săgețile
indică cele trei centre de osificare ale vertebrelor. Observați integritatea tegumentelor care acoperă coloana vertebrală. Pe imaginile a-
c măduva spinării este vizibilă ca un ovoid hipoecogen cu un punct alb central.

În planurile transversale sau axiale examinarea 6). În al doilea și al treilea trimestru de sarcină conul
coloanei vertebrale este un proces dinamic realizat prin medular este de obicei la nivelul L2-L3 (39).
baleierea transductorului de-a lungul întregii lungimi a
coloanei vertebrale și în același timp păstrând planul axial
al nivelului examinat (Figura 5). Vertebrele au configurații
anatomice diferite la niveluri diferite. Vertebrele toracice
și lombare fetale au o formă triunghiulară, cu centre de
osificare ce înconjoară canalul neural. Primele vertebre
cervicale au formă patrulateră, iar vertebrele sacrale sunt
plate.
În planurile sagitale centrele de osificare ale
corpurilor și arcurilor posterioare vertebrale formează
două linii paralele care converg la sacru. În cazul în care
fătul este poziționat în decubit ventral (în pronație), o
secțiune sagitală adevărată poate fi obținută, direcționând
fasciculul de ultrasunete prin procesele spinoase Figura 6. Vedere sagitală a coloanei vertebrale fetale in
neosificate. Acest lucru permite vizualizarea canalului trimestrul al doilea. Folosind ca fereastră acustică procesele
spinoase vertebrale neosificate este vizualizat conținutul
rahidian și a măduvei spinării în interiorul acesteia (Figura canalului neural. Conul medular este în mod normal situat la
nivelul celei de-a doua vertebre lombare (L2).
 Figura 7. Vedere coronală a coloanei vertebrale fetale. Aceste imagini au fost obținute prin ecografie tridimensională din aceeași volum
sonografic folosind diferite incidențe și grosimi de volum. (A) Un fascicul de ultrasunete subțire este orientat prin corpurile vertebrale;
(B) același fascicul de ultrasunete este orientat mai posterior pentru a demonstra arcurile posterioare ale vertebrelor; (C) un fascicul de
ultrasunete gros este folosit pentru a demonstra simultan cele trei centre de osificare.
În planurile coronale, una, două sau trei linii
paralele sunt evidențiate, în funcție de incidența
fasciculului de ultrasunete (Figura 7).
Integritatea canalului neural este considerată prin
dispunerea regulată a centrilor de osificare ai coloanei
vertebrale și de prezența țesutului moale care acoperă
coloana vertebrală. În cazul în care o secțiune sagitală
adevărată poate fi obținută, vizualizarea conului medular
în locația normală întărește diagnosticul de normalitate.
EFICIENȚA EXAMINĂRII ECOGRAFICE
AXULUI NEURAL FETAL
Într-o sarcină cu risc scăzut în timpul trimestrului al
doilea, în cazul în care planul transventricular și planul
transcerebelar sunt obținute în mod satisfăcător,
măsurătorile capului (circumferința în particular) sunt în
limite normale pentru vârsta gestațională, lățimea atriului
ventricular este mai mică de 10,0 mm iar a cisternei magna
este între 2-10 mm, multe malformații cerebrale sunt
excluse, riscul unei anomalii a SNC este extrem de scăzut
și examinările suplimentare nu sunt indicate(17).
Nu este scopul acestor ghiduri de evaluare a
datelor din literatură cu privire la sensibilitatea evaluării
ecografice antenatale în predicția anomaliilor neurale.
Unele studii pe gravide cu risc redus, prin examinări de
bază ale SNC, au raportat sensibilități de peste 80%
(40,41). Totuși, aceste rezultate probabil supraestimează
în mare măsură potențialul diagnostic al tehnicii. Aceste
studii au avut invariabil o perioadă de monitorizare foarte
scurtă și au inclus aproape numai defectele de tub neural
deschise, a căror depistare a fost probabil facilitată de
screening-ul serologic matern cu alfa-fetoproteină.
Limitările de diagnostic ale ecografiei prenatale sunt bine
documentate și apar din mai multe motive(42). Unele
anomalii, chiar severe, pot să prezinte doar semne discrete
în sarcina precoce (43). Creierul continuă să se dezvolte în
a doua jumătate a sarcinii și în perioada neonatală limitand
astfel detectarea anomaliilor de proliferare neuronală (cum
ar fi microcefalia(44), tumorile(45) și malformatiile
corticale(42)). De asemenea, unele leziuni cerebrale nu
sunt cauzate de defecte de dezvoltare embrionară ci
reprezintă consecința unor leziuni instalate prenatal sau
perinatal (46-48). Unele tipuri de anomalii pot fi dificil sau
imposibil de diagnosticat prenatal chiar și de către experți,
într-o proporție care este imposibil de determinat cu
precizie.
A BIBLIOGRAFIE
1. Myrianthopoulos NC. Epidemiology of central nervous
system malformations. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors.
Handbook of Clinical Neurology. Elsevier: Amsterdam,
1977; 139–171.
2. Levine D, Barnes PD, Robertson RR, Wong G, Mehta TS.
Fast MR imaging of fetal central nervous system
abnormalities. Radiology 2003; 229: 51–61.
3. Griffiths PD, Paley MN, Widjaja E, Taylor C, Whitby EH.
In utero magnetic resonance imaging for brain and spinal
abnormalities in fetuses. BMJ 2005; 331: 562–565.
4. Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D,
Lerman-Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison
between magnetic resonance imaging and dedicated
neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:
333–340.
5. Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetalmagnetic
resonance imaging superior to neurosonography for
detection of brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol
2002; 20: 317–321.
6. Ghi T, Pilu G, Savelli L, Segata M, Bovicelli L.
Sonographic diagnosis of congenital anomalies during the
first trimester. Placenta 2003; 24 (Suppl B): S84–S87.
7. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. First trimester anatomy
scan: pushing the limits. What can we see now? Curr Opin
Obstet Gynecol 2003; 15: 131–141.
8. Bronshtein M, Ornoy A. Acrania: anencephaly resulting
from secondary degeneration of a closed neural tube: two
 cases in the same family. J Clin Ultrasound 1991; 19: 230–
234.
9. Blaas HG, Eik-Nes SH, Vainio T, Isaksen CV. Alobar
holoprosencephaly at 9 weeks gestational age visualized by
twoand three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet
Gynecol 2000; 15: 62–65.
10. Blaas HG, Eik-Nes SH, Isaksen CV. The detection of spina
bifida before 10 gestational weeks using two- and
threedimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol
2000; 16:25–29.
11. Johnson SP, Sebire NJ, Snijders RJ, Tunkel S, Nicolaides
KH. Ultrasound screening for anencephaly at 10–14 weeks
of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 14–16.
12. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Transvaginal fetal
neurosonography: standardization of the planes and
sections by anatomic landmarks. Ultrasound Obstet
Gynecol 1996; 8: 42–47.
13. Malinger G, Katz A, Zakut H. Transvaginal fetal
neurosonography. Supratentorial structures. Isr J Obstet
Gynecol 1993; 4: 1–5.
14. Pilu G, Segata M, Ghi T, Carletti A, Perolo A, Santini D,
Bonasoni P, Tani G, Rizzo N. Diagnosis of midline
anomalies of the fetal brain with the three-dimensional
median view. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 522–
529.
15. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Mayberry P. Three-
dimensional transvaginal neurosonography of the fetal
brain: ‘navigating’ in the volume scan. Ultrasound Obstet
Gynecol 2000; 16: 307–313.
16. van den Wijngaard JA, Groenenberg IA, Wladimiroff JW,
Hop WC. Cerebral Doppler ultrasound of the human fetus.
Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 845–849.
17. Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ.
Detection of fetal central nervous system anomalies: a
practical level of effort for a routine sonogram. Radiology
1989; 172: 403–408.
18. Falco P, Gabrielli S, Visentin A, Perolo A, Pilu G, Bovicelli
L. Transabdominal sonography of the
cavumseptumpellucidumin normal fetuses in the second
and third trimesters of pregnancy. Ultrasound Obstet
Gynecol 2000; 16: 549–553.
19. Malinger G, Lev D, Kidron D, Heredia F, Hershkovitz R,
Lerman-Sagie T. Differential diagnosis in fetuses with
absent septum pellucidum. Ultrasound Obstet Gynecol
2005; 25: 42–49.
20. Pilu G, Reece EA, Goldstein I, Hobbins JC, Bovicelli L.
Sonographic evaluation of the normal developmental
anatomy of the fetal cerebral ventricles: II. The atria. Obstet
Gynecol 1989; 73: 250–256.
21. Cardoza JD, Filly RA, Podrasky AE. The dangling choroid
plexus: a sonographic observation of value in excluding
ventriculomegaly. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: 767–
770.
22. Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal
ventriculomegaly with a single measurement: the width of
the lateral ventricular atrium. Radiology 1988; 169: 711–
714.
23. Mahony BS, Nyberg DA, Hirsch JH, Petty CN, Hendricks
SK,Mack LA. Mild idiopathic lateral cerebral ventricular
dilatation in utero: sonographic evaluation. Radiology
1988; 169: 715–721.
24. Bromley B, Nadel AS, Pauker S, Estroff JA, Benacerraf
BR. Closure of the cerebellar vermis: evaluation with
second trimester US. Radiology 1994; 193: 761–763.
25. Shepard M, Filly RA. A standardized plane for biparietal
diameter measurement. J Ultrasound Med 1982; 1: 145–
150.
26. Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14–40
weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 34–
48.
27. Pilu G, Falco P, Gabrielli S, Perolo A, Sandri F, Bovicelli
L. The clinical significance of fetal isolated cerebral
borderline ventriculomegaly: report of 31 cases and review
of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 320–
326.
28. Kelly EN, Allen VM, Seaward G, Windrim R, Ryan G.
Mild ventriculomegaly in the fetus, natural history,
associated findings and outcome of isolated mild
ventriculomegaly: a literature review. Prenat Diagn 2001;
21: 697–700.
29. Wax JR, Bookman L, Cartin A, Pinette MG, Blackstone J.
Mild fetal cerebral ventriculomegaly: diagnosis, clinical
associations, and outcomes. Obstet Gynecol Surv 2003; 58:
407–414.
30. Laskin MD, Kingdom J, Toi A, Chitayat D, Ohlsson A.
Perinatal and neurodevelopmental outcome with isolated
fetal ventriculomegaly: a systematic review. J Matern Fetal
Neonatal Med 2005; 18: 289–298.
31. Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal
mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a
correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol
1993; 3: 89–92.
32. Gaglioti P,DanelonD, Bontempo S,MombroM, Cardaropoli
S, Todros T. Fetal cerebral ventriculomegaly: outcome in
176 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 372–377.
33. Heiserman J, Filly RA, Goldstein RB. Effect of
measurement errors on sonographic evaluation of
ventriculomegaly. J Ultrasound Med 1991; 10: 121–124.
34. Mahony BS, Callen PW, Filly RA, Hoddick WK. The fetal
cisterna magna. Radiology 1984; 153: 773–776.
35. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Development of fetal
gyri, sulci and fissures: a transvaginal sonographic study.
Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 222–228.
36. Toi A, Lister WS, Fong KW. How early are fetal cerebral
sulci visible at prenatal ultrasound and what is the normal
pattern of early fetal sulcal development? Ultrasound
Obstet Gynecol 2004; 24: 706–715.
37. Droulle P, Gaillet J, Schweitzer M. [Maturation of the fetal
brain. Echoanatomy: normal development, limits and value
of pathology]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1984;
13:228–236.
38. Cohen-Sacher B, Lerman-Sagie T, Lev D, Malinger G.
Sonographic developmental milestones of the fetal cerebral
cortex: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol
2006; 27: 494–502.
39. Robbin ML, Filly RA, Goldstein RB. The normal location
of the fetal conus medullaris. J Ultrasound Med 1994; 13:
541–546.
40. Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, Evans JK, Ewigman
BG, Bain RP, Frigoletto FD, McNellis D. A randomized
trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on the
detection, management, and outcome of anomalous fetuses.
The RADIUS Study Group. Am J Obstet Gynecol 1994;
171: 392–399.
41. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain
RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on
perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med
1993; 329: 821–827.
42. Malinger G, Lerman-Sagie T, Watemberg N, Rotmensch S,
Lev D, Glezerman M. A normal second-trimester
ultrasound does not exclude intracranial structural
pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 51–56.
43. Bennett GL, Bromley B, Benacerraf BR. Agenesis of the
corpus callosum: prenatal detection usually is not possible
before 22 weeks of gestation. Radiology 1996; 199: 447–
450.
44. Bromley B, Benacerraf BR. Difficulties in the prenatal
diagnosis of microcephaly. J Ultrasound Med 1995; 14:
303–306.
45. Schlembach D, Bornemann A, Rupprecht T, Beinder E.
Fetal intracranial tumors detected by ultrasound: a report of Mulțumiri speciale sunt adresate consultanților de
two cases and review of the literature. Ultrasound Obstet specialitate care au contribuit la acest proiect:
Gynecol 1999; 14: 407–418. Gustavo Malinger, MD
46. Simonazzi G, Segata M, Ghi T, Sandri F, Ancora G,
Clinica de Neurologie Fetală, Departamentul de
Bernardi B, Tani G, Rizzo N, Santini D, Bonasoni P, Pilu
G. Accurate neurosonographic prediction of brain injury in Obstetrică și Ginecologie, Centrul Medical Wolfson,
the surviving fetus after the death of a monochorionic Universitatea Tel-Aviv, Israel
cotwin. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 517–521. Ana Monteagudo, MD
47. Ghi T, Simonazzi G, Perolo A, Savelli L, Sandri F, Bernardi Departamentul de Obstetrică și Ginecologie,
B,Santini D, Bovicelli L, Pilu G. Outcome of antenatally Universitatea de Medicină New York, New York, SUA
diagnosed intracranial hemorrhage: case series and review Gianluigi Pilu, MD
of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 121– Departamentul de Obstetrică și Ginecologie,
130. Universitatea din Bologna, Italia
48. Ghi T, Brondelli L, Simonazzi G, Valeri B, Santini D,
Ilan Timor-Tritsch, MD
Sandri F, Ancora G, Pilu G. Sonographic demonstration of
brain injury in fetuses with severe red blood cell Departamentul de Obstetrică și Ginecologie,
alloimmunization undergoing intrauterine transfusions. Universitatea de Medicină New York, New York, SUA
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 428–431. Ants Toi, MD
Departmentul de Imagistică Medicală, Spitalul Mount
MULȚUMIRI Sinai, Universitatea din Toronto, Canada

Acest ghid a fost elaborat sub patronajul Comitetului Copii ale acestui document pot fi descărcate de la:
pentru Educație ISUOG. Președinte, Dario Paladini, http://www.isuog.org
Universitatea din Napoli, Italia
Secretariat ISUOG
Unit 4, Blythe Mews
Blythe Road
London W14 0HW, UK
e-mail: info@isuog.org