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GRUPO #: 9 SUB-GRUPO: A
TEMA
HISTORIA CLÍNICA
SUB TEMA
HISTORIA CLÍNICA
28/11/19
INDICE
1.Historia Clínica
1.1.-Introduccion
La historia clínica se puede definir como un documento médico-legal que surge de
la interacción entre el medico y el paciente, donde se recopila toda la información
relevante de la salud física y psicológica, del pasado y el presente, del paciente. Para
poder dar un diagnostico adecuado y tratamiento correspondiente.
Cuando una persona llega por primera vez a realizar un control de su salud o por
una emergencia médica, se origina un documento personal y único en el que
aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un
centro de atención primaria o en un consultorio médico del sector publico o privado
Este asegura que los profesionales puedan conocer y reconocer el historial médico
del paciente, sabiendo cuáles fueron sus dolencias o afecciones previas, así como
también las prácticas y tratamientos a los que fue sometido frente a situaciones
específicas, medicación indicada o problemas surgidos en cualquier momento del
proceso de sanación. La historia clínica cumple entonces un rol central en la mejoría
del paciente.
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Godoy Moreno Emilio
Psicología Clínica
Quinto Semestre
El formato de los ítems es de tipo Likert, es decir, si dentro del mismo grupo hay
más de una afirmación que considere igualmente aplicable a su caso. Se elije el
número más alto con cuatro categorías de respuesta ordenadas que se codifican de
0 hasta 3. La puntuación es la suma de las respuestas a los 21 ítems. Si una persona
ha elegido varias opciones en un ítem, se toma la opción con la puntuación más alta.
También se puntúan de 0 a 3 los ítems 16 y 18, que tienen 7 categorías. En estos
ítems el Manual recomienda registrar la categoría seleccionada, por su valor
diagnóstico.
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Quinto Semestre
2.-Desarrollo
2.1-Historia clínica
2.1.1-Anamesesis o interrogatorio
Es una indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y de los antecedentes del paciente. Es la base real de la relación médico-
paciente, en la que el profesional de salud debe mantener una actitud de atención
para captar todos los datos que refiera el paciente. De la misma forma, tiene que
relacionarse de manera empática con el enfermo y hacerlo sentir como que es una
conversación y no un simple interrogatorio, para poderle sacar el mayor provecho a
la charla.
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Quinto Semestre
Estos datos de identificación del paciente también pueden ser relevantes para el
diagnóstico por ejemplo el sexo es importante debido a que hay enfermedades que
tienen mayor prevalencia en los hombres que en las mujeres y viceversa. Asimismo,
la raza nos indica si el paciente puede tener tendencia a cierta enfermedad o
trastorno. La ocupación es importante ya que ciertos trabajos te hacen mas
susceptible a algunas enfermedades.
2.1.1.2-Motivo de consulta
Tiene como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o
sistema afectado y la evolución del padecimiento. Se debe poner los signos y
síntomas mas significativos por los que el paciente ha acudido a la consulta que
posteriormente serán detallados en la evolución de la enfermedad.
2.1.1.3-Evolución de la enfermedad
Es una redacción precia y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad y detallándolas de
la mejor manera posible. Debe de ir toda la descripción semiológica de los síntomas
y signos en orden de aparición. Por ejemplo, dolor precordial o retroesternal, se
debe decir la antigüedad del dolor, localización, intensidad, carácter, si se irradia o
no, agravantes, atenuantes y síntomas asociados. Las cosas que se deben detallar
dependen del signo o síntoma que presente el paciente, ya que no en todas se
evaluara lo mismo.
2.1.1.4-Antecedentes personales
Se van a dividir en varias categorías, sin importar el orden en las que se pregunten.
Estas serán los antecedentes fisiológicos, en los que se indagara sobre los aspectos
relacionados al nacimiento, crecimiento y maduración del paciente. Si recibió todas
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sus vacunas, si fue lactante o tuvo que utilizar formulas artificiales, etc. En la mujer
en este ítem se pregunta acerca de lo referente a su ciclo menstrual, menarquia,
menopausia, partos, gestas, etc.
2.1.1.5Antecedentes familiares
Esto es muy difícil evaluarlos ya que muchas veces los pacientes se olvidad o
simplemente no saben si sus familiares padecen de alguna enfermedad crónica de
importancia y relevancia para su patología. Hay un factor genético de ciertas
enfermedades como la hipertensión y la diabetes, cáncer que suponen un riesgo alto
a los pacientes que tengan familiares con estas afecciones a padecerlas.
2.1.1.6-Hábitos
Las costumbres de un individuo pueden proporcionar información valiosa acerca de
su personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Se
pueden investigar muchas cosas que nos pueden ayudar a llegar a un diagnóstico.
Por ejemplo, la alimentación, si consume comidas muy grasosas puede ser mas
susceptible a enfermedades cardiovasculares. Si consume tabaco o alcohol que son
relevantes en afecciones respiratorias y hepatopatías respectivamente. Si consume
algún tipo de droga ilícita, si de automedica que toma, si consume café, si es una
persona activa que hace deporte o sedentaria, horas de sueño, diuresis, hábitos
intestinales, etc.
2.1.1.7-Encuesta social
Se le preguntara al paciente acerca del tipo de vivienda en que habita, numero de
cuartos, cuantas personas viven ahí, si tienen mascotas. Estos datos son importantes
debido a que gran parte de la población vive en hacinamiento y esto puede traer
enfermedades. Además, el tipo de vivienda es importante porque si es de caña
puede haber vectores o parásitos y las mascotas pueden ser portadoras de ciertas
agentes infecciosos como el plasmodium, o hongos microscópicos, etc.
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El peso y la altura son importantes para poder sacar el índice de masa corporal (IMC)
para saber si el paciente esta dentro de los rangos normales.
2.2.2.2-Inspección general
Se evalúa el nivel de conciencia, que va desde la vigilia hasta el coma, se puede
medir por la escala de Glassgow, que evalúa diferentes criterios para determinar el
estado de conciencia. Además, se observa la actitud o postura del paciente ya que
pueden ser significativos de una afección específica, como la ortopnea cuando está
en decúbito dorsal va a tener una disnea significativa que se atenúa cuando se
sienta.
2.2.2.3-Inspección regional
En este apartado se va a dividir al cuerpo por regiones: cabeza, cuello, tórax,
abdomen, extremidades superiores, extremidades inferiores. En general se analizará
si hay simetría o si se presenta alguna deformidad, cicatriz, circulación colateral y
algunas cosas especificas dependiendo de la región. Por ejemplo, en la cabeza se
vera que sea simétrica, o si hay hidrocefalia, microcefalia, etc.
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2.2.2.6-Diagnostico presuntivo
Es integrar toda la información que se obtuvo en la anamnesis y en la exploración
física para poder dar un diagnostico provisional fundamentado en los datos que
obtuvimos en los pasos anteriores de la historia clínica.
Para poder aplicar cualquier test psicológico que evalué algún trastorno psicológico,
hay que tener claro todos los aspectos involucrados en el trastorno. En el caso de la
depresión, también llamada “depresión clínica” o “trastorno depresivo”, es un
trastorno del estado de ánimo que causa síntomas de angustia, que afectan cómo
se siente, piensa y coordina las actividades diarias, como dormir, comer o trabajar.
Para recibir un diagnóstico de depresión, los síntomas deben estar presentes la
mayor parte del día, casi todos los días, durante por lo menos dos semanas.
(National institute of mental health, 2014)
En los últimos años la depresión ha sido catalogada como uno de los problemas que
más sufrimiento causa en las personas y que en distintos grados afecta a un
porcentaje muy alto de la población sin diferencia de género, edad, nivel
socioeconómico, convirtiéndola en uno de los principales motivos de consulta clínica.
En las investigaciones realizadas sobre el tema se ha encontrado que existen
factores genéticos y psicosociales que interrelacionados actúan como
desencadenantes o mantenedores de la depresión. Aunque en algunos casos existe
un componente genético, en otros, prima la configuración psicológica que el
individuo tenga.
Los objetivos para los cuales se pueden utilizar este instrumento en el ámbito clínico
son muy variados: cribado o despistaje, diagnóstico y clasificación, descripción de
los síntomas y de las áreas problemáticas, formulación del caso y comprobación de
hipótesis clínicas, planificación del tratamiento, predicción de conductas relevantes
evaluación de los resultados del tratamiento
Existen distintas versiones del Inventario de Depresión de Beck que han venido
surgiendo con los años. El BDI, tanto en su versión original (BDI-I) publicada en
1961, como en su versión revisada (BDI-IA) publicada en 1979, y en su segunda
edición (BDI-II) publicada en el 2011, se han convertido en el instrumento para
evaluar la depresión más utilizado en el mundo.
Ente todas ellas existen algunas similitudes como que todas contienen 21 ítems,
cada uno de ellos compuesto por varias afirmaciones sobre un mismo síntoma
depresivo que se presentan ordenadas de menor a mayor gravedad, entre las cuales
la persona evaluada debe escoger la que mejor describa su estado y en cada ítem
las diferentes afirmaciones se puntúan de 0 a 3 por lo que el rango de puntuación
del inventario es el mismo, 0 a 63.
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De la misma forma, existen algunas diferencias como que las instrucciones del BDI-
II preguntan por el estado de la persona evaluada durante las dos últimas semanas
en lugar de preguntar por la última semana (BDI-IA) o por el mismo día en que se
completa el instrumento (BDI-I). Así, las instrucciones del BDI-II evalúan la
presencia de sintomatología depresiva durante el período mínimo necesario para el
diagnóstico de un episodio depresivo mayor según el DSM-IV.
Por otro lado, cuatro ítems del BDI-IA han sido suprimidos en el BDI-II y
reemplazados por otros que evalúan síntomas de los criterios diagnósticos del DSM-
IV que, además, son típicos de la depresión grave (agitación, sentimientos de
inutilidad, dificultad de concentración y pérdida de energía). Además, en el BDI-II
se han modificado los ítems de pérdida de apetito e insomnio para que éstos evalúen
tanto los descensos como los aumentos en apetito y sueño, y se han introducido
modificaciones en algunas afirmaciones de otros ítems. (Sanz, 2014)
La versión que fue utilizada para analizar el nivel de depresión de nuestro paciente
fue el BDI-II. Se la describe como un autoinforme de lápiz y papel compuesto por
21 ítems de tipo Likert utilizado como instrumento para detectar y evaluar la
gravedad de la depresión, es más se dice que es el quinto test psicológico mas
utilizado en la población española y uno de los mas relevantes a nivel internacional.
El formato de los ítems es de tipo Likert, es decir, si dentro del mismo grupo hay
más de una afirmación que considere igualmente aplicable a su caso. Se elije el
número más alto con cuatro categorías de respuesta ordenadas que se codifican de
0 hasta 3. La puntuación es la suma de las respuestas a los 21 ítems. Si una persona
ha elegido varias opciones en un ítem, se toma la opción con la puntuación más alta.
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Aunque el BDI-II puede ser fácilmente aplicado y corregido por técnicos sanitarios,
las puntuaciones deben ser interpretadas únicamente por profesionales con la
adecuada preparación y experiencia clínica. (Consejo General de Colegios Oficiales
de Psicologos, 2010)
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En este caso, por los síntomas que refiere la paciente durante la anamnesis y los
hallazgos obtenidos durante la inspección general de ictericia en la piel y distensión
abdominal, podemos guiarnos hacia aparato gastrointestinal. Ya sabiendo esto
podemos empezar un interrogatorio dirigido a dicho aparato con preguntas
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3.-Conclusion
En conclusión, es vital el conocimiento de la correcta estructura de la historia
clínica para los médicos. Conocer cada una de sus partes, y de que manera me
pueden ayudar a llegar a un diagnóstico. Para que de esta manera los médicos
tengan herramientas para poder aliviar el sufrimiento de sus pacientes y no
prolongarlos por mala practica medica o falta de conocimientos. Ya que, al llegar a
un mal diagnóstico, por no saber interpretar bien lo que nos quiere comunicar el
paciente, se va a dar un tratamiento erróneo y se alargara el malestar del
enfermo.
También, poder ir más allá de un diagnostico físico, y utilizar las herramientas que
nos brindan los apartados de la historia clínica para llegar a detectar trastornos
psicológicos debido a que estos tienen una gran prevalencia a nivel mundial y
muchas veces se les pasan por alto a los médicos. Con este fin se necesita tener
conocimientos básicos de las afecciones psicológicas mas comunes que se pueden
presentarse en la consulta medica y saber aplicar e interpretar test psicológicos
para poder diagnosticar y derivar adecuadamente a los pacientes que pasen por
nuestra consulta.
En cuanto al caso clínico, se puede concluir, gracias a los datos obtenidos por el
interrogatorio y exploración física, que la paciente tiene presuntivamente litiasis
vesicular, que se complicó a una pancreatitis aguda, por la obstrucción de un
cálculo a nivel de la ampolla váter. Se necesitaría mandar como examen
complementario una ecografía para comprobar la presencia de cálculos biliares.
Además, el resultado del BDI-I que no sugiere depresión pese a largo tiempo de
internalización del paciente, puede explicarse por buena salud mental, cuidado por
parte de los familiares y buen ambiente hospitalario del enfermo.
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4.-Resumen
La historia clínica es un documento médico-legal en el que se narra de forma
ordenada y detallada los acontecimientos psicológicos y físicos, presentes y pasados
del paciente, obtenidos por medio de la anamnesis y el examen físico, para poder
emitir un diagnostico presuntivo que puede ser comprobado mediante exámenes
complementarios.
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5.-Bibliografia
Bibliografía
1. Antunez, M. (28 de agosto de 2013). scielo. Obtenido de
http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v41n2/v41n2a05.pdf
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6.-Anexos
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