02-10-08 (3era clase)

Dr. Francisco López (última clase)

Evaluación de las Masas Cervicales.

Este es un tema que nos enseña muchas partes de la medicina, desde el punto de vista
del grupo etario, vamos a ver (niños, adolescentes y adultos), y en cada uno de ellos
podemos encontrar este tipo de lesiones.

Este es un tipo de lesiones donde cada una tiene características importantes que nosotros
vamos a palpar y a definir, si son remitente, duras o blandas y en base a eso vamos
hacer un diagnóstico si es benigno o maligno.

Para tratar un paciente que nos llega con una masa cervical se requiere:

1. Planteamiento sistemático: Esto significa que debemos hacerle un buen

interrogatorio sea a los padre porque lo podemos encontrar en niños o
directamente al paciente adulto.

De acuerdo al grupo etario vamos a tener un 2. diagnóstico diferencial muy amplio

que va desde enfermedades virales, bacterianas y congénitas de allí radica la
importancia de hacer el diagnóstico diferencial, 3. porque si cometemos un error
haciendo el diagnóstico podemos perder al paciente ya que perdemos la línea
terapéutica que amerita el mismo.

¿Por qué el plan sistemático? ¿Qué vamos a interrogar?:

Duración: Hay una ley que se llama la ley de los 7:

 7 Días de evolución o un promedio de 7 días, podemos pensar en un absceso, un
proceso inflamatorio agudo.
 7 Meses de evolución, eso es maligno hasta que no se demuestre lo contrario.
 7 Años, es un proceso congénito, nació con él, vive con él y lo mantiene.
Entonces es importante saber el tiempo de evolución.

Tamaño: ¿Como ha crecido?, si ha crecido rápido o ha sido lento, un crecimiento lento

es más sugestivo de malignidad que un crecimiento rápido. Por ejemplo un absceso
crece de forma aguda en esos 7 días mientras que un proceso lento en esos 7 meses
alcanza lo que llamamos una curva, que al principio crece un poco rápido pero llega un
momento en el que hay un umbral donde se para, entonces comienza un crecimiento
mas lento.

La Variación: Puede ser precoz, cambiar de color, de dureza, etc.

Hábitos Psicobiologicos: Es muy importante si es un adolescente o adulto y consume

alcohol o tabaco ya que son los principales factores cancerigenos y tienen un sinergismo
para producir cáncer, radical oxidrilo (alcohol) y tabaco si hay un exceso en su consumo
produce un sinergismo y esto es un factor muy importante en personas de 30 o 40 años.
Son los factores cancerigenos para Ca. de cavidad oral, cuello, esófago, pulmón, cuello
uterino y páncreas.
Si ha tenido algún proceso de malignidad o si está expuesto a factores cancerigenos, es
decir; si trabaja en petroquímica, agricultura o si trabaja en una oficina para ver a que
factores cancerigenos esta expuesto.

Sintomatología con la que puede llegar el Paciente: Respiratoria y Digestiva.

Como estamos evaluando de donde viene la enfermedad que produjo esa tumoración en
cuello debemos preguntar alguna sintomatología respiratoria como si Ha tenido
Disfonía, tos con frecuencia? Por lo que debemos evaluar la oro-faringe porque puede
estar la enfermedad aquí y dio metástasis al ganglio, pero si es un adolescente o un niño
hay que investigar si tuvo un proceso infeccioso viral, síndromes infecciosos, etc.
Y en la parte digestiva si hubo odinofagia o alguna hemorragia en este sistema.

Al examen físico tenemos que evaluar: Cabeza y Cuello y ubicar el sitio de la masa
cervical, si está en la parte alta media o baja del cuello.
En cada zona, una tumoración tiene mayor predisposición de irrigar hacia un nivel alto
medio o bajo, y al conocer la ubicación anatómica de la lesión a nivel de cuello ya
podemos suponer que el tumor está retro-auricular en la parte alta del
Esternocleidomastoideo (ECM) por lo que podemos hacer el abordaje directamente a
este sitio, así evitamos invadir otros sitios distantes ya que es poco probable que
provengan de estos, por ejemplo pulmón.

Luego de haber realizado este examen pasamos a la valoración distal.

Según el grupo etario (en niños) pueden haber lesiones propias del desarrollo y si la
tumoración se encuentra en la línea media se puede intuir que es una persistencia del
conducto arterioso o un quiste dermoide que son enfermedades congénitas. Si es a nivel
lateral de cuello se puede pensar en Higroquistes (higromas congénitos) o Adenopatías
por procesos infecciosos.

En los niños son muy frecuentes los procesos inflamatorios porque ellos sufren de
síndromes virales recurrentes por lo que se debe evaluar si sin simétricos o unilaterales.
Con relación a los tumores que pueden presentarse con > frecuencia en niños pueden ser
los Carcinomas (pero son muy raros) , sarcomas o Leucemia. Cuando se hace la
evaluación en niños y se encuentran estas anomalías a nivel cervical lo primero que se
debe pensar en Alteraciones Congénitas, luego en procesos inflamatorios por
recurrencias virales y en última instancia un Cáncer (Sarcoma o Leucemia)

Si es un adolescente entonces si vamos a pensar en primer lugar en Procesos

Inflamatorios ya que estos están expuestos a los exógenos tóxicos: Monóxido, cigarrillo,
alcohol y se pueden conseguir enfermedades inflamatorias producto de la
Mononucleosis Infecciosa, pero entre adolescentes y adultos jóvenes se debe agregar la
variante del SIDA, ya que los que son portadores en la actualidad van a presentar las
manifestaciones en unos 5-7 años, por lo que hay que investigarlos. Y en segundo lugar
pensar en enfermedades por Neoplasias.

En el Adulto, todo paciente > 40 años con tumoración en cuello quien refiera tener
alguna masa cervical de unos 5 a 6 meses es Cáncer hasta que no se demuestre lo
contrario (descartar procesos infecciosos o congénitos)
En resumen:
En niños: Alteraciones congénitas.
Adolescentes: Procesos infecciosos.
Adultos: Neoplasias.

Continuando con la exploración física pasamos a examinar Oído, si conseguimos un

exudado en el oído medio, costroso amarillento entonces hay que pensar que hay algo
en nasofaringe que está produciendo esa secreción ótica.
Si hay obstrucción o epistaxis (a nivel nasal) evaluar toda la cavidad oral. Se realiza con
un aparato de ORL y de esta manera se hace una laringoscopia indirecta y así localizar
el sitio del tumor a nivel del cuello.

Diferentes áreas del cuello:

Nivel I: PREAURICULAR Y SUBMANDIBULAR, si la tumoración se encuentra en
este nivel, entonces de donde proviene la lesión? R: de Parótida, Lengua o piso de la
Boca.
Nivel II: YUGULODIGASTRICO, las lesiones pueden venir del piso de la Boca y base
de la Lengua,
Nivel medio, proviene de Tiroides y si está en el triángulo posterior pensar en
Nasofaringe.
De acuerdo a la ubicación anatómica podemos llegar al sitio de origen, esto sirve porque
cuando no se sabe de donde proviene lo denominamos Tumor metastásico de primario
desconocido, luego la Biopsia dará el diagnóstico final.
Cuando la lesión se encuentra a nivel SUPRACLAVICULAR, es muy difícil que esta
provenga de cabeza o cuello, por lo que hay que buscarla en sistema digestivo, mama,
respiratoria, pancreática o próstata porque son drenajes a través del conducto torácico
que van a drenar en esta región supraclavicular.

Dentro de os estudios paraclínicos que vamos a realizar tenemos el Hemograma

estándar (Hb completa).
Rx simples AP y Lateral, de senos paranasales, esofagograma.
TAC.

Luego de haber realizado todos estos estudios y la valoración clínica, pasamos a realizar
la Biopsia (no hacerla de primera instancia, porque si logramos descubrir el primario
con la evaluación entonces la biopsia no se va a tomar de ese ganglio sino de la lesión
primaria y ya se sabe que esto es metastasico). la biopsia se hace solo si no se ha
conseguido el tumor primario.

Diagnósticos diferenciales:
(congénitas)
Quiste del tirogloso y de la hendidura braquial.
Hemangiomas.
Teratomas.
Quistes dermoides.

Lesiones traumáticas
Adenopatías
Abscesos
Mononucleosis
Actinomicosis
Enf. del arañazo del Gato: produce un síndrome de linfadenitis generalizada en cuello y
axila.
Neoplasias de glándulas salivales.
Paragangliomas (cel. muy pequeñas en los V.S, en la Carótida y Oído)
Adenomas
Fibromatosis
Cuerpos extraños.
Ca de células escamosas (pacientes > de 40a)
Adolescentes (sarcomas, linfomas)
Ca de Tiroides (mujeres de 35 a 40a)
Ca escamoso (tu de glándulas salivales >40a)
Melanomas (melanociticos y amelanociticos)

Tratamiento:
Cirugía: si se consigue el tumor primario se hace resección amplia del tumor y
vaciamiento ganglionar radical (del hemi-cuello correspondiente se hace el retiro de
la vena yugular interna, nervio espinal accesorio y el musculo ECM) debido a que solo
quedara una parte anatómica del cuello y al eliminar el nervio espinal generará atrofia
del musculo espinal y síndrome de caída del hombro, actualmente no se utiliza mucho
debido a que es poco funcional, por lo que prefiere realizarse el vaciamiento funcional
donde solo se hace la disección de los ganglios y se preserva el resto de la estructuras
(ECM y Ms espinal) ya terminada la cirugía si el paciente lo amerita va ala radioterapia
y quimioterapia. Pero actualmente para estos tumores se maneja inicialmente con
quimioterapia, se hace una reducción del volumen tumoral y así se evita toda la cirugía
y luego se trata con radioterapia de esta manera se evita toda la agresividad quirúrgica
sobre el paciente.

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