ASTM = boală inflamatorie a căilor respiratorii, cu CRIZA DE ASTM

caracter cronic, care se manif clinic, periodic, în crize de

dispnee expiratorie, cu senzaţie de sufocare Fiziopatogenie
- bronhospasm;
Patogenie - hipersecreţie bronşică vâscoasă, aderentă, obstructivă;
-hiperreactivitatea căi respiratorii şi m. netede bronşice - inflamaţie şi edem al mucoasei
-reacţie bronhospastică puternică la stimuli obişnuiţi
(alergeni, infecţioşi, iritanţi, fum, frig, efort) Clinic
- tusea
- wheezing (şuierătură)
- bradipnee
- torace blocat în inspiraţie

In fctie de severitate In fctie de severitate

• astm intermitent • crize uşoare;
• astm persistent uşor • crize moderate;
• astm persistent moderat • crize severe;
• astm persistent sever • iminenţă de insuficienţa respiratorie

astm extrinsec, alergic astm intrinsec infectios

Atopic tip I analifactic
-antecedente alergice personale
sau/şi heredocolaterale
- Ig E ↑
- elib de H, 5HT, LT din mastocite şi pp pe mb celulelor ţintă bronşice, cu
bazofile
-40 % din cazuri;
-mai frecvent sub 45 de ani
-sange: Ig E ↑ + eozinofilie
-anteced de atopie (eczemă, rinită
alergică)
-alergeni posibili: praf, polen, păr de
animale, pene, microorganisme şi
acarieni
-prognostic bun
-răspuns bun la bronhodilatatoare şi
la hiposensibilizare specifică
Neatopic profesional
-Ig anormale → complexe Ag - Ac
elib de mediatori chimici
bronhoconstrictori;
-fond bronhospastic permanent →
evoluează crize astmatice paroxistice
-declanşat în majoritatea cazurilor de
alergeni profesionali
-cedează la ieşirea din mediul
profesional (concedii, schimbarea
locului de muncă)
-mai frecvent peste 40 de ani
-spută cu neutrofile şi ag bacterieni
-cauză infecţioasă + factori
favorizanţi (stres, efort, frig)
-tendinţă la agravare progresivă
-evoluţie spre emfizem pulm şi cord
pulm cronic
- răspuns mai bun la corticosteroizi

Imunosensibilizare
- cu alergenul declanşator specific
identificat, la tineri încă neexpuşi
corticoterapiei pe termen lung;
- declanşat de alergeni specifici şi
refractar la farmacoterapia
antiastmatică bronhodil sau
antiinflam
Treapta 1: Astm bronşic intermitent
- crize scurte (câteva ore) < 2/săptămână
- crize nocturne < 2/lună
- între crize: asimptomatic şi VEMS normal
- VEMS sau PEF > 80% (din valoarea predictibilă)
- variabilitate circadiană a PEF < 20% (normal < 10%)
Treapta 2: Astm bronşic persistent uşor
- crize > 2/săptămână (nu zilnice)
- crizele pot afecta activitatea
- crize nocturne > 2/lună
- VEMS sau PEF > 80%
- variabilitate circadiană a PEF este de 20 - 30%
Treapta 3: Astm bronşic persistent moderat
- crize de durată (câteva zile) > 2/săptămână
- crizele afectează activitatea
- crize nocturne > 1/săptămână
- simptomatic (simptome zilnice)
-VEMS sau PEF 60 - 80 %
- variabilitatea PEF >30%
- necesită zilnic β-2 SM cu durată scurtă
Treapta a 4a: Astm bronşic persistent sever
- crize inclusiv nocturne, frecvente
- activitate fizică limitată
- simptomatic (simptome permanente)
-VEMS sau PEF <60%
- variabilitatea PEF >30%
-edemul mucoasei este elementul principal al obstructiei:
β-2 SM singure sunt ineficiente
• Tratament de fond (zilnic): Nu este necesar
• Tratament simptomatic (la nevoie)
β-2 SM inhalator
• Tratament de fond (zilnic)
- Elecţie: corticosteroid inhalator (doze mici);
cromonă inhibitoare a degranulării
- De alternativă: teofilină retard / antileucotriene
• Tratament simptomatic (la nevoie)
β-2 SM inhalator durată scurtă
•Tratament de fond (zilnic)
- Elecţie: corticosteroid inhalator (doze moder)
- De alternativă:
corticosteroid inhalator (doze mici-moderate)
+ β-2 SM durată lungă inhalator
/ teofilină retard
/ β-2 SM p.o.).
• Tratament simptomatic (la nevoie):
β-2 SM inhalator durată scurtă
antileucotriene
cromonă inhibitoare a degranulării
• Tratament de fond (zilnic)
- De elecţie:
corticosteroid inhalator (doze mari)
+ β-2 SM durată lunga inhalator
/ teofilină retard
/ β-2 SM p.o.)
- De alternativă: corticosteroid p.o.
• Tratament simptomatic (la nevoie)
Atenţie!
-corticosteroid inhal sunt ineficienti in astm sever
corticodependent
-corticosteroid p.o. de rezerva in astm refractar la inhal
sau corticodependent
-corticosteroid i.m alternativa lap.o max 3 luni, sau la
corticodependenti
Criza uşoară:

- dispnee, apnee la efort β-2 SM durată scurta inhalator

- zgomote respiratorii: wheezing (şuierat) moderat
în expiraţie (în jumătatea terminală)
- frecvenţa respiratorie crescută
- stare psihică: posibilă agitaţie
-PEF >80%

Criza moderată:

- dispnee, apnee în timpul vorbirii
- zgomote respiratorii: raluri în expiraţie
- frecvenţa respiratorie crescută
- utiliz m.accesorii (supraclaviculari şi
suprasternali) în inspiraţie
- stare mentală: agitaţie
- PEF 50 - 80 %
β-2 SM durată scurta inhalator (doze mari)
corticosteroid sistemici (i.v.) până la încetarea crizelor (max 2-3 zile)
- HHC i.v. (50 - 100 mg, max 500 mg), repetat la 4– 6h / perfuzie
- metilprednisolon succinat Na 0,5-1 mg/kg la 6h
corticosteroid p.o.
- se asociază din prima zi cu i.v: prednison, prednisolon, metilprednisolon
(40-60 mg/zi în 1-2 prize) 4- 5 zile
-p.o. se menţine după încetarea i.v., în aceeaşi doză timp de 3 zile
-apoi este redusă treptat 1-2 saptamani

Atenţie! Corticosteroizii inhalatori sunt inactivi în criza de astm bronşic

Teofilina p.o doza ↑

Criza severa

- dispnee (bradipnee), apnee în repaus
- zgomote respiratorii: raluri în respiraţie
(inspiraţie şi expiraţie)
- utiliz frecv m.accesorii (supraclaviculari şi
suprasternali) în inspiraţie
- vorbire sacadată (nivelul: cuvinte)
- stare mentală: agitaţie
- PEF <50%
corticosteroid sistemici (i.v.) până la încetarea crizelor + corticosteroid p.o
Teofilina p.o doza ↑
Atenţie! Corticosteroizii inhalatori sunt inactivi în criza de astm bronşic
- oxigenoterapie intermitentă (corectarea hipoxiei);
- NaHCO3 (4,2%) / THAM (corectarea acidozei metab datorate hipercapniei)
- hidratare, cu glucoză 5% şi ser fiziologic = 2:1 (pt fluidif secreţiei
hipervâscoase şi uşurarea eliminării)
- atb: ampic + genta, co-trimoxazol, doxi (pt tratam etiotrop al infecţiei, în
caz de spută purulentă)
- intubare şi ventilaţie mecanică asistată.

Iminenţa de insuficienţă respiratorie:

- dispnee (bradipnee), apnee în repaus

- dispariţia ralurilor, tăcere respiratorie
- frecvenţa respiratorie >30/minut
- utiliz m. accesorii în inspiraţie şi mişcări toracoabdominale paradoxale
- dificultate majoră în vorbire: mut
- stare mentală: confuzie, obnubilare, comă

Starea de rău astmatic (Status asthmaticus)

-criză severă de dispnee
-durată prelungită (min 24 h),
-refractară la bronhodilatatoare
-cianoză şi evoluţie spre comă hipercapnică (prin
exces de CO2 în sânge)
-reprezintă o urgenţă medicală
corticosteroid sistemici (i.v.) până la încetarea crizelor + corticosteroid p.o
Aminofilina i.v lent / perfuzie
Atenţie! Corticosteroizii inhalatori sunt inactivi în criza de astm bronşic
- oxigenoterapie intermitentă (corectarea hipoxiei);
- NaHCO3 (4,2%) / THAM (corectarea acidozei metab datorate hipercapniei)
- hidratare, cu glucoză 5% şi ser fiziologic = 2:1 (pt fluidif secreţiei
hipervâscoase şi uşurarea eliminării)
- atb: ampic + genta, co-trimoxazol, doxi (pt tratam etiotrop al infecţiei, în
caz de spută purulentă)
- intubare şi ventilaţie mecanică asistată
Bronhodilatatoare SM
-rezorcinol-amine: orciprenalina, reproterol, fenoterol, terbutalina
-saligenine: pirbuterol, salmeterol, salbutamol, carbuterol
-o-diclor-fenol: clenbuterol

α β neselective: ADR, efedrina (L) → r.adv HTA

β neselective: izoprenalina, orciprenalina → r.adv stimulare cardiaca si SNC
β 2 selective:
formoterol (L) fenoterol bamburerol (L)
orciprenalina hexoprenalina carbuterol
pirbuterol salbutamol clenbuterol
reproterol terbutalina
salmererol (L)

Bronhodilatatoare PSL ↓ vag si ↓ secretiile

Atropina
Ipratropiu – BPOC (vag ↑), bronsita obstructiva cr (hipersecretie), emfizem pulmonar
-alternativa: astm refractar la β SM, rinite
-electie bronhospasm declansat de β SL neselective (propranolol)
Ipratropiu + β2 SM durata ↓ sau medie (salbutamol, fenoterol):
- efect bronhodilatator sinergic potenţat şi extins pe bronhiile mari şi mici) - crize severe
- efectele secundare adrenergice şi tahifilaxia adrenergică reduse
T ½ = 2h
Bd sistemica 7%
Bronhodilatatie maxima 90 min
Tiotropiu – BPOC
T½=h
Bd sistemica 19.5%
Bronhodilatatie maxima 3 zile
Oxitropiu

Bronhodilatatoare musculotrope antagonism al adenozinei, inhib FDE → ↑ AMPc

teofilina – astm persistent usor si moderat, criza moderata, severa, stare de rau astmatic, BPOC,
aminofilina bronsita astmatiforma
(SM c.ind, SM ineficiente, SM + corticoizi refractare, crize nocturne, inhalator neabord)

Bronhodilatatoare antileucotriene
montelukast T ½ 5 h -astm cronic usor sau moderat?, indus de efort, indus de AAS
zavirlukast T ½ 10h -astm indus de efort, indus de antigen, indus de AAS
pranlukast
zileuton T ½ 2.5h -astm indus de efort, indus de antigen

Inhibitoare ale degranularii

Acid cromoglicic T½=1½h Latenta 10-15 zile Durata 1-2 luni
Cromoglicat Na tineri si copii, tratam fond astm alergic usor si moderat, rinita, conjunctivita alerg
Nedocromil electie la copii
Ketotifen T ½ = 20 h Latenta 1-2 saptamani
antiastmatic, antiH 1, antagon Ca, previne tahifilax la IZO
tratam fond astm, rinita, conjunctivita, urticaria

Antiinflamatoare steroizi
Beclametazon mometason
Budesonid prednison
Flunisonid metilprednison
Fluticason prednisolon
Hidrocortison triamcinolon

AINS fenspirid
 Bronhodilatatoar SM

Administrare Mecanism si actiune si r.adv

- inhalatorie, în profilaxia şi terapia crizei; -stimularea α-1 → ↑ Ca intracitoplasmatic →
-ADR, izoprenalina, izoetarina vasoconstricţie (decongestionare)
Orciprenalina (exclusiv) -hiposecreţie bronşică (alfa - 1);
Pirbuterol (exclusiv) -↓ edemului mucoasei prin vasoconstricţie şi ↑
rezistenţei capilare
- sublingual, în profilaxia imediată şi terapia crizei; -ameliorarea clearance-ului mucociliar;
Izoprenalina
~ vasoconstricţie, HTA + stimulare cardiacă
- per os, în profilaxia de durată; (tahicardie, palpitaţii, criză de angină pectorală)
≠ ADR, izoprenalina, izoetarina + hiperexcitabilitate şi stimulare centrală
Efedrina (rar i.m) (agitaţie, tremor, insomnie) pt SM neselective
Saligenine: pirbuterol, salmeterol, salbutamol,
carbuterol -stimularea β-2 → ↑ AMPc în bronhiole → bronhodil
Bambuterol (exclusiv) -stimularea β-2 → ↑ AMPC în mastocite → inhib elib H
Clenbuterol (exclusiv) -bronhodilataţie predominantă pe bronhiile mici
-inhib degran mastocitelor pulm (provocată de
- injectabil (s.c., i.v., i.m.) în terapia crizei r. Ag-Ac), cu împiedicarea elib de mediatori proinflam
ADR (s.c)
~tahifilaxie
~vasodilataţie cu cefalee;
~la nivelul mucoasei bronşice pot favoriza
edemul mucoasei, reducând efectul antiastmatic;
~hTA la supradozare;
~glicogenoliză în muşchii striaţi cu
hiperglicemie şi hiperlactacidemie;
~antagonism cu hipoglicemiantele, în cazul
adrenomimeticelor selective
~ Efecte paradoxale (cu bronhoconstricţie
intensă şi stare de rău astmatic), la abuz de
aerosoli;

Bronhodilatatoare PSM

Ipratropiu bromura Tiotropiu bromura

- compus cuaternar de amoniu - compus cuaternar de amoniu
- Bd. sistemică, după inhalaţie, este foarte mic - Bd. sistemică, după inhalaţie, este foarte mare
- T ½ 2h - T ½ 5-6 zile
- NU creşte vâscozitatea secreţiei bronşice -selectivitate mai mare pt M3 cu o disociere mai lentă
-admin inhalator si intranazal -admin inhalator

-(la dozele terapeutice); absenţa ef secundare sistemice

-(la doze mari): uscăciunea gurii, tulb de hipomotilitate -(la doze mari): uscăciunea gurii, constipaţie,
GI, retenţie urinară, midriază, tulb de acomodare vizuală, retenţie urinară, tahicardie.
tahicardie, palpitaţii.

Precauţii: glaucom cu unghi îngust, constipaţie, retenţie Precauţii: glaucom cu unghi îngust, adenom de prostată,
urinară, adenom de prostată, alăptare alăptare

IT IT
BPOC BPOC
bronşita cronică obstructivă cu hipersecreţie de mucus
emfizemul pulmonar;
astm bronşic refractar la β-2 SM/ cu c.ind
rinite
elecţie în bronhospasm declanşat β-SL nesel (propranolol)
 Bronhodilatatoare musculotrope

Adenozină are acţiune: Teofilina

- sedativ-hipnotică; - hidrosolubilitate mică (0,5 %);
- anxiolitică, - absorbţie intestinală incompletă.
- antipsihotică; - iritant tisular (c.ind pe cale respiratorie şi injectabil
- anticonvulsivantă; extravascular s.c., i.m.)
- vasodilatatoare cerebrală,
- coronarodilatatoare; Teofilina - formă microcristalină anhidră
- deprimantă cardiacă; -hidrosolubilitate crescută
- bronhoconstrictoare; -absorbţie p.o. completă
- modulatoare a secreţiei gastrice;
- antidiuretică; Aminofilina
- potenţează eliberarea de mediatori ai inflamaţiei şi -derivat hidrosolubil (solubilitate în apă 20 %)
alergiei, din mastocite, indusă imunologic; -absorbţie completă din intestin;
- ef proinflamator (activarea receptori purinergici A-2B)

Metabolizare prin N-demetilare si 8-hidroxilare

biotransformare hepatică în procent ridicat, catalizată de un sistem enzimatic cu capacitate limitată
+ substanţe inductoare: fenobarbital, fenitoină, rifampicină, fum de ţigară
+ susbt inhibitoare: cimetidinâ, macrolide (eritromicina, clindamicină) şi chinolone (ciprofioxacina)

Efectul antiastmatic al teofilinei

- acţiune bronhodilatatoare;
- antagonizarea acţiunii bronhoconstrictoare provocată de adenozină la astmatici (la doze mici)
- inhibarea fosfodiesterazelor de tip III şi IV (la doze mari)
- acţiune bronhodilatatoare moderată, crescută în alcaloză şi scăzută în acidoză;

- acţiune antiinflamatoare la doze mici p.o (200 mg la 12 h)

în astmul alergic atopic

- acţiune imunomodulatoare a reacţiilor induse de alergeni

- inhibarea degranulării bazofilelor şi mastocitelor şi eliberării mediatorilor bronhoconstrictori şi inflamatori,
provocate de adenozină (efect antipurinergic A-2B)
- inhibarea eliberării leucotrienei LT-B4 din macrofage;1
- scăderea numărului neutrofilelor şi limfocitelor T activate, din mucoasa bronşică;
- inhibarea migraţiei eozinofilelor activate de alergen, în astmul alergic;
- stimularea clearance-ului mucociliar;

-efectul stimulant SNC favorabil în astmul bronşic cu exacerbări nocturne frecvente, prin:
- reducerea somnului profund, care este însoţit de ↑ tonusului PS ce favoriz crizele nocturne de bronhospasm;
- stimularea centrului respirator bulbar, cu ↑ reactivităţii la CO2 şi mărirea minut volumului respirator
- ameliorarea funcţiei pulmonare, inclusiv funcţia pulmonară nocturnă scăzută la astmatici;
- creşterea ventilaţiei în hipoxie;
-vasoconstricţie cerebrală;

-cind epilepsie

- stimulare cardiacă; tahicardie; creşterea necesarului de oxigen miocardic;

-c.ind infarct, tahiaritmii, asocierea cu β SM neselective (aritmii grave)

- GI stimularea secreţiei gastrice;

- renal: acţiune diuretică;

- vasodilataţie cu hTA, coronarodilataţie, dilatarea arterelor pulmonare (la doze mari, prin inhibarea fosfodiesterazei)
- scăderea presiunii arteriale pulmonare (utilă în HTA pulmonară) din cordul pulmonar cronic
- creşterea performanţei muşchilor respiratori: creşterea contractilităţii diafragmului.

1 Pag 343 factor chemotactic potent care antreneaza leucocitele in mucoasa bronsica si le activeaza

Montelikast
-Antagonist selectiv cu afinitate
înaltă şi competitiv Cys-LT,
-T ½ = 5h
-NU interactioneaza cu warfarina
-absorbtie p.o buna
-Bd 60-70%
-legare proteine plasmatice 99%
-admin p.o ± β-2 SM / corticoizi
inhalatori
- tratament de fond în astm cronic
- profilaxia bronhospasm indus de
efort
- astm sensibil la AAS
Bronhodilatatoare antileucotriene
Zafirlukast
-Antagonist selectiv, cu afinitate
înaltă şi competitiv Cys-LT,
-T ½ = 10h
-interactioneaza cu warfarina
-absorbtie p.o buna redusa de alimente
-Bd 90%
-legare proteine plasmatice 99%
- profilaxia bronhospasm indus de
antigen şi de efort;
- astm sensibil la AAS
Zileuton
-Inhibitor selectiv ai 5-LOX
-T ½ = 2.5h
-racemic, ambii cunt activi
-absorbtie p.o buna
-legare proteine plasmatice 93%
-hepatotoxicitate hepatica in primele
2 luni de tratament
-interactiune cu warfarina teofilina
Pranlukast
- Antagonist selectiv, cu afinitate
înaltă şi competitiv Cys-LT,