DIABETUL ZAHARAT

Introducere

Principalul efect fiziologic al insulinei este menţinerea unui nivel scăzut al glicemiei,
contracarând efectele hiperglicemiante ale multor hormoni din organism.
Insulina reglează nu numai metabolismul glucidic, dar influenţează şi celelalte metabolisme:
stimulează lipogeneza, inhibă lipoliza şi stimuleză transportul transmembranar al aminoacizilor. Are
şi efecte comune cu factorul de creştere insulin-like (IGF1), stimulând sinteza ADN-ului şi creşterea
celulară.
Sinteza insulinei se realizează în celulele beta pancreatice. Iniţial se sintetizează o moleculă
mare - preproinsulina. Ulterior are loc clivarea fragmentului semnal - pre (în cisternele reticulului
endoplasmatic) rezultând proinsulina. Proinsulina trece în aparatul Golgi, unde sub acţiunea a două
endopeptidaze este scindată într-o moleculă de insulină şi o moleculă de peptid C. Insulina este
stocată în granulele celulelor pancreatice sub forma de hexamer cu ionii de zinc. În momentul
stimulării celulelor beta pancreatice, granulele își eliberează conținutul in sânge.
Peptidul C este secretat echimolecular cu insulina, iar dozarea sa permite evaluarea secreției
endogene de insulină. Având în vedere că aproximativ jumătate din moleculele de peptid C sunt
înlăturate din circulație de către rinichi, concentrația peptidului C trebuie interpretată cu precauție în
cazul afectărilor renale, când pot apărea valori fals crescute. Deși mult timp peptidul C a fost
considerat ca fiind o moleculă fără activitate biologică, noi studii sugerează posibila sa implicare în
procesul aterosclerozei și apariția bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Pe de
altă parte, se pare că efectele peptidului C ar putea fi diferite la pacienții cu diabet de tip 1, la care ar
încetini instalarea nefropatiei, retinopatiei și neuropatiei.

Fig1. Sinteza insulinei

Secreţia insulinei
- este stimulată de hiperglicemie, aminoacizi, hormoni gastrointestinali de tipul incretinelor,
hormonul de creștere, estrogeni, progesteron, acetilcolină;
- este inhibată de somatostatină și de adrenalină (prin activarea receptorilor alfa adrenergici).
Dintre acești factori, creșterea glicemiei este cel mai puternic stimulent al secreției.
Intrarea glucozei in celule beta pancreatice este facilitată de 2 transportori specifici: GLUT 1
şi GLUT2. GLUT1 se găseste la nivelul tuturor organelor interne şi are o afinitate mare pentru

1
glucoză, pe când GLUT2 se găseşte în celulele beta pancreatice şi în ficat. Are afinitate mică
pentru glucoză, ceea ce permite intrarea glucozei in celulele beta pancreatice numai la
concentratii serice mari ale glucozei. Glucoza intracelulară este convertită rapid la glucoză-6-
fosfat (G6P) de către glucokinază – enzimă care are un Km înalt, adică o afinitate scăzută pentru
glucoză. Această enzimă reprezintă etapa limitanta de viteza in metabolismul glucidic şi implicit
in reglarea secreţiei de insulină.
G6P va intra rapid in glicoliză şi ulterior în ciclul Krebs, generând ATP. Creşterea
concentraţiei de ATP va inchide canalele de K+ –ATP dependente, ceea ce va determina
depolarizarea celulei, cu deschiderea canalelor de calciu şi creșterea influxului acestui ion.
Concentrația crescută intracelulară de calciu va determina migrarea granulelor de stocaj a
insulinei din citoplasmă către membrană, cu eliberarea conținutului in spațiul extracelular (fig2).
Canalele de K+ -ATP dependente au devenit o ţintă terapeutică pentru subiecţii cu hiperglicemie
secundară unei insuficiente secreţii de insulină.

Fig.2 Secreția insulinei de către celulele β pancreatice

Dintre factorii stimulatori ai secreţiei de insulină, o atenţie deosebită se acordă incretinelor,

hormoni secretaţi la nivel intestinal în prezenţa alimentelor. Aceşti hormoni sunt GLP-1
(glucagon-like peptide 1) şi GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide).
GLP-1 este secretat de catre celulele enteroendocrine L din ileon si colon în principal, dar
secundar si de catre duoden si jejun în prezenţa alimentelor. Principalele efecte fiziologice ale
GLP-1 sunt:- stimularea secreţiei de insulină dependentă de glucoză;
- inhibarea secreţiei de glucagon;
- inhibarea, la nivel gastric, a secreţiei acide;
- inhibarea evacuării stomacului, ceea ce va conduce la apriţia senzaţiei de saţietate şi
implicit la reducerea apetitului.
În consecinţă GLP-1, influenţând secreţia de insulină şi de glucagon, va determina scăderea
semnificativă a nivelului glicemiei postprandial.
Totuşi efectul GLP-1 asupra glicemiei este tranzitoriu deoarece are un timp de înjumătaţire
foarte scurt de aproximativ 2 minute, fiind degradat de o peptidază numită dipeptidil peptidaza
IV (DPP IV).
GLP-1 işi exercită efectele prin activarea unui receptor membranar (GLP-1R) de tip
“serpentină”, care traversează membrana celulară de 7 ori şi care are ca mesager secund cAMP
care va stimula protein kinaza A (PKA). Totuşi există şi efecte ale GLP-1 independente de
cAMP. Alte efecte ale GLP-1 includ: proliferarea si expansiunea celulelor beta pancreatice, cu

2
 reducerea apoptozei acestora; creşterea expresiei transportorului GLUT 2 cât si a glucokinazei la
nivelul celulelor beta pancreatice.

Fig 3. Insulina: calea de semnalizare

Diabetul zaharat – criterii de diagnostic

Diabetul zaharat reprezintă un grup de afecțiuni metabolice ce au în comun hiperglicemia,

datorată afectării secreției și/sau acțiunii insulinei.
Un pacient este diagnosticat cu diabet zaharat (DZ), dacă îndeplinește unul din următoarele
criterii:
 Creşterea glicemiei à jeun ≥ 126mg/dl, la mai mult de o determinare (à jeun- absența
aportului caloric în ultimele 8 ore )
 La testul de toleranţă la glucoza orală (TTGO) - după administrarea a 75 grame de
glucoză dizolvată în apă - glicemia la 2h ≥ 200mg/dl;
 O glicemie in orice moment al zilei > 200mg/dl, la un pacient cu simptome clasice de
hiperglicemie;
 Hemoglobina glicată > 6,5%

Categorii de risc crescut pentru diabet – prediabet

 glicemia à jeun : 111- 125mg/dl
 TTGO – la 2h → glicemia 140 - 199 mg/ l
 Hemoglobina glicată: 5,7- 6,4%

3
 Hiperglicemia ce nu are o valoare suficient de mare pentru a întruni criteriile de diagnostic
ale diabetului zaharat este clasificată în glicemie bazală modificată (IFG - impaired fasting glucose)
sau cu scăderea toleranței la glucoză (IGT - impaired glucose tolerance) după cum a fost identificată
– pe nemâncate sau la TTGO. Persoanele care fac parte din acest grup trebuie monitorizate, din
cauza riscului de diabet și afecțiuni cardiovasculare.

Clasificarea diabetului zaharat

DZ tip 1 - caracterizat de distrugerea celulelor producătoare de insulină (celule ß) din
pancreas, de obicei cu deficiență absolută de secreție a insulinei
DZ tip 2 - caracterizat prin deficit progresiv al secreției de insulină pe fondul rezistenței la
insulină
Diabet gestational - diagnosticat in timpul sarcinii, de obicei dispare după naștere;
Alte tipuri specifice – datorate altor cauze:
-Defecte genetice ale funcției celulelor ß pancreatice sau ale receptorilor pentru insulină;
- Afectiuni ale pancreasului exocrin: pancreatita cronică, hemocromatoza
- Medicamente (glucocorticoizi, diuretice) sau substanțe toxice;
- Infecții ce afectează celulele pancreatice;
- Boli endocrine (sindrom Cushing, feocromocitom).

Diabetul zaharat - Fiziopatologie

Toate tipurile de DZ se caracterizează prin deficit de funcţie a insulinei.

Deficienţa de insulină se caracterizează prin:
- scăderea preluării glucozei de către ţesuturi (în mod normal insulina stimulează
deplasarea transportorilor pentru glucoză, numiţi şi GLUT 4, din citoplasmă la nivelul
membranei); în consecinţă celulele insulinodependente nu vor mai putea utiliza glucoza
ca material energetic;
- creşte producţia de glucoză prin activarea gluconeogenezei şi scade utilizarea acesteia de
catre tesuturi;
- creşte catabolismul proteinelor;
- creşte lipoliza, furnizându-se celulelor acizi graşi ca substrat energetic.

În consecinţă se produc următoarele modificări biochimice:

- Hiperglicemie
- Glicozurie
- Diureză osmotică
- Depleţie de electroliţi
- Creşterea aminoacizilor serici cu pierderea acestora prin urină
- Creşterea acizilor graşi liberi (AGL) în plasmă
- Activarea cetogenezei cu cetonemie si cetonurie
In final se instalează deshidratarea şi acidoza.

4
 Fig. 4 Efectele deficitului de insulină:

Efectele deficitului de insulină (Fig. 4) :

- Asupra utilizării glucozei - ↑ glicogenoliza, - ↑gluconeogeneza → ↑ eliberarea glucozei din ficat
→ hiperglicemie;
- Asupra metabolismului lipidic - ↑ lipoliza → ↑eliberarea de AGL în sânge, ↑eliberarea de glicerol
→ material pentru gluconeogeneză;
- Creşterea AGL în sânge → ajung în ficat, unde sunt esterificaţi la trigliceride care sunt exportate în
sânge sub forma particulelor VLDL→ excreţia de VLDL, cu creşterea trigliceridelor - principala

5
modificare a metabolismului lipidic în diabetul zaharat. S-a observat că la diabetici CETP (proteina
transportoare de esteri de colesterol) are activitate crescută şi de aceea există un transport accelerat
de trigliceride din VLDL în HDL şi transport de esteri de colesterol din HDL în VLDL. În
consecinţă scade cantitatea de colesterol esterificat din fracţiunea HDL (scade HDL- colesterolul) cu
creşterea riscului aterogen. Acumulându-se esteri de colesterol în fracţiunea VLDL va creşte şi
colesterolul total în sânge. Mai mult, din VLDL→IDL→particule LDL cu concentraţie mare de
esteri de colesterol şi cu diametru mic care sunt mai aterogene. Particulele IDL, ca şi chilomicronii
remanenţi au timp de rezidenţă mai lung în sânge deoarece lipoprotein lipaza este deficitară, iar apoE
este glicozilată.
În concluzie modificările lipidice din DZ sunt:

Parametru Normal DZNID DZID

Hb A1c 3.5-5.7% 7,6 ± 2,5% 8,6±2,4%
C-pept. 0,7-1,8μ/L 1,12 ± 0,68μ/L 0,01±0,01
0,2-0,6nmol/L
CT 200-220mg/dl ↑↑ ↑
TAG 150-200mg/dl ↑↑↑ N
HDL-C 35-65mg/dl ↓↓ ↓
ApoB 0,65-1,3g/L ↑↑ ↑
CT/HDL-C 4 ↑↑ ↑
CETP N ↑↑
INSULINA 6-25mU/L N/↑/ ↓ ↓

Efecte asupra metabolismului proteic

- sunt indirecte
- în mod normal insulina favorizează transportul aminoacizilor în celulă (în special în ţesutul
muscular), cu scăderea aminoacidemiei şi a pierderii renale a aminoacizilor. Transportorul pentru
aminoacizi e diferit de cel pentru glucoză.
- În DZ aminoacizii sunt utilizaţi pentru gluconeogeneză şi se pierd prin filtrul renal.
- Are loc glicozilarea proteinelor cu fixarea neenzimatică a glucozei pe resturile de lizină ale
proteinelor. Proteinele glicate sunt nefuncţionale şi antigenice şi sunt supuse uşor oxidării rezultând
proteine glicooxidate. De exemplu LDL glicooxidate iniţiază rapid procesele de formare a celulelor
spumoase. Aceste particule determină disfuncţia endoteliului cu scăderea fibrinolizei; apoA-glicată
nu mai stimulează LCAT- aceasta va avea activitate scăzută şi în consecinţă formarea particulelor
HDL antiaterogene este deficitară; apoCII glicată nu mai stimulează lipoprotein lipaza → LPL are
activitate scăzută şi în consecinţă trigliceridele plasmatice vor creşte. Toate aceste fenomene vor
iniţia un proces aterosclerotic accelerat la pacientul diabetic.

Monitorizarea diabeticilor

Glicemia
Determinarea glicemiei à jeun reprezintă testul folosit cel mai frecvent pentru diagnosticul
DZ.Pentru diagnostic sunt necesare 2 determinări la care glicemia ≥126mg/dl. Urmărirea
tratamentului se face în funcţie de acest parametru. Ideal la diabetici ar trebui să fie normală 70-
110mg/dl în sângele venos. De reţinut că în plasmă valoarea glicemiei e cu 10-15% mai mare decât
în sânge total.

TTGO (testul de toleranţă la glucoza orală) - test ce măsoară nivelurile glucozei serice după
administrarea orală a unei soluții de glucoză.

6
Indicaţii
-rude de gradul I şi II cu diabet;
-hiperlipemie- colesterol total ≥ 240mg/dl, LDL-colesterol ≥130mg/dl, TG≥ 240mg/dl
-obezitate
- pacienți cu suspiciune de DZ (retinopate, neuropatie, afectare renală) și niveluri ale glicemiei la
limită
-hiperglicemie de sarcină.
Precauţii - testul nu se efectuează la subiecţii cu infecţii intercurente sau cu afecțiuni endocrine.
Pacientul trebuie să aibă o alimentaţie fără restricţie (cel puţin 200 g glucide pe zi) cu cel puţin
3 zile înaintea testului şi să evite exerciţiile fizice intense. De asemenea e contraindicat fumatul în
timpul testului.
Testul se efectuează după un post de cel puţin 8h când pacientul nu consumă decât apă. Se
prelevează o probă pentru determinarea glicemiei à jeun, apoi se administrează soluția de glucoză
(75g de glucoză în 250-300ml de apă) și se măsoară glicemia la o oră și la 2 ore. Dacă glicemia nu se
poate măsura imediat, recoltarea sangelui trebuie efectuată pe NaF.

Interpretare: valori bazale / valori la 2h

- normal: <110 mg/dl / <140mg/dl
- STG: <126mg/dl /140-199 mg/dl
-DZ: ≥126mg/dl / ≥200 mg/dl

Glicozuria
Prezenţa glicozuriei nu e suficientă pentru un diagnostic de DZ deoarece pot apărea rezultate fals
pozitive, de exemplu la subiecţii cu prag renal scăzut. Pragul renal normal este 170-180mg/dl.

HbA1c (hemoglobina glicată)

Glucoza reacţionează spontan, neenzimatic cu grupările amino ale Hb rezultând Hb glicată. Nivelul
de glicare este proporţional cu valoarea glicemiei. Cum hematiile au o durată de viaţă de 120 zile,
rezultă că acest parametru reprezintă o măsură a statusului glicemic pentru o perioadă de aproximativ
2-3 luni. E indicat a se repeta la 3 luni. Valori normale: 3-5.7%.

Proteine plasmatice glicate

Componenta cea mai abundentă –albumina- are T1/2 de 10-15 zile. Ca marker al glicozilării
neenzimatice a proteinelor serice (în special a albuminei) se foloseşte fructozamina. Are avantaje
faţă de HbA1c mai ales în diabetul gestaţional (statusul glicemic trebuie monitorizat frecvent) și în
hemoglobinopatii (hemoglobina glicozilată e dificil de măsurat și de interpretat).

Autoanticorpii
-Ac anti Insulină – se întâlnesc în majoritatea cazurilor de DZ la copiii mai mici de 5 ani;
- se întâlnesc numai la 20% din adulţii cu DZ insulinodependent
- în prezenţa lor este contraindicată dozarea insulinei
-Ac anti insule Langerhans (ICA)- apar la 90% dintre subiecţii cu DZ insulinodependent, frecvent cu
câţiva ani înaintea instalării DZ.
-Ac anti glutamat decarboxilază (GAD)- prezenţi la 70-80% dintre subiecţii cu DZ
insulinodependent, fiind detectaţi cu câteva luni/ani anterior declanşării DZ. Se indică dozarea lor la
rudele de gradul I ale unui diabetic insulinodependent.

Microalbuminuria
Reprezintă pierderea renală de albumină peste nivelul normal admis (normal ≤ 20mg/24h)
Exprimarea se face în mg/24h sau ca raport albumină/creatinină;

7
Parametru de detectare a instalării nefropatiei când valoarea devine ≥ 300mg/24h
S-a constatat că un control riguros al DZ şi al HTA şi eventual ultilizarea inhibitorilor de enzimă de
conversie întârzie instalarea şi progresul nefropatiei diabetice.

Corpii cetonici
Sunt acetoacetatul, betahidroxibutiratul şi acetona.
Se pot doza şi cantitativ în sânge fiind utili pentru diferenţierea comelor.

Insulina şi peptidul C
 Se dozează pentru depistarea cauzelor unor hipoglicemii
 Pentru a estima insulina reziduală la un pacient cu DZ
 Pentru a evalua modalitatea de răspuns a celulei beta pancreatice la subiecţii cu Ac
anti insulină (suspecţi de DZ tip 1)
 Pentru determinarea rezistentei la insulină, eventual incadrarea în sdr. metabolic –
când subiectul are în general valori ale glicemiei la limita superioara a normalului, sau
ușor crescute, sau o curbă glicemică de tipul scaderea a tolerantei la glucoza iar
valorile insulinei si peptidului C sunt crescute
 Dintre cei 2 parametri, peptidul C este mai fidel deoarece are timpul de înjumătățire al
mai mare decât al insulinei (25-30 minute, comparativ cu 3-5 minute), și „sansa” de-al
depista în ser este mult mai mare

Complicaţiile acute ale DZ

1.Cetoacidoza diabetică
-Poate fi prima manifestare a unui DZ sau poate apărea la pacienţi care au omis o doză de insulină
sau doza de insulină devine insuficientă datorită hipersecreţiei hormonilor hiperglicemianţi sau a
altor cauze de stres (infecţii, traumatisme, exerciţii fizice excesive, efort psihic intens)
-Semne clinice- deshidratare, cetoză, hiperventilaţie
-Se datorează deficitului de insulină, cu hipersecreţia hormonilor hiperglicemianţi
-Hiperglicemia duce la creşterea osmolarităţii plasmei, ceea ce va determina deshidratare celulară şi
diureză osmotică cu pierdere de Na, K, apă, Ca. → scade volumul plasmatic
- apar corpii cetonici care stimulează centrul vomei;
-apare acidoză metabolică cu falsă hiperkaliemie; este parţial compensată prin hiperventilaţie şi
scăderea pCO2 ; acidoza va determina influx de H+ intracelular cu ieşirea K.
-paraclinic – Na - N/ scăzut
- K – crescut/N
-ureea – crescută secundar deshidratării sau hipercatabolismului proteic
- statusul acido-bazic: - [CO2 total] venos este foarte scăzut/ uneori sub 5 mmol/L
- pH, pCO2 , pO2 - acidoză metabolică cu scăderea compensatorie
a pCO2 .
2. Coma hiperglicemică noncetoacidozică hiperosmolară (CHNH)
În general sunt pacienţi vârstnici cu DZ tip 2. Au în general, funcţia renală compromisă şi de
aceea pierderile de apă şi electroliţi sunt importante. Poate fi prima manifestare a unui diabet.
Se instalează hiperglicemie cu deshidratare şi creşterea osmolarităţii plasmei dar cu
cetonemie şi cetonurie absentă. Absența cetonemiei și cetonuriei poate fi explicată prin sensibilitatea
diferită la acțiunea insulinei a metabolismului lipidic față de cel glucidic: inhibarea lipolizei necesită
aproximativ o zecime din cantitatea de insulină necesară pentru prevenirea hiperglicemiei.
În plus, deshidratarea va determina redistribuirea circulaţiei sanguine producându-se hipoxie
în unele teritorii. Hipoxia va determina acumulare de NADH în mitocondrie care va determina

8
 transformarea acetoacetat în β hidroxibutirat şi astfel cetonuria e absentă (stripurile urinare
detectează acetoacetatul și acetona).

3. Coma lactacidemică
Apare în cazuri extreme când perfuzia unui ţesut este afectată foarte mult datorită unei deshidratări
marcate sau datorită unor factori care precipită decompensarea metabolică (infecţii severe, IMA).
Anoxia tisulară determină acidoză lactică.

Cetoacidoza diabetică CHNH Acidoza lactică

Glicemie mg/dl >300 >600 <200
Glicozurie pozitiva pozitivă pozitivă
„anion gap ” >16 <16 >16
( N:8-16mmol/L)
Osmolaritatea plasmei aprox.320 >330 <320
(N≤ 320mosm/kgH2O)
Cetonemie/ -urie poz Neg(βhidroxibutirat- neg
prez)
HCO3 (mmol/L) <15 >20 <15
pH <7,35 7,35-7,45 <7,25
pCO2 <35 35-45 <35
Lactat (N≤16mg/dl) <35 <35 >45
Peptid C (N: 0,7- <0,7 >1,8 >1,8
1,8μg/L)

4. Hipoglicemia
Hipoglicemia este un incident frecvent la persoanele cu diabet, un control riguros al glicemiei
este însoțit de episoade hipoglicemice. Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de doze excesive
de insulină, exerciții fizice intense fără adaptarea dozelor de insulină și fără aport glucidic
corespunzător.
La persoanele sănătoase hipoglicemia declanșează secreția compensatorie a a hormonilor de
contrareglare (glucagon, adrenalină), care stimulează producția hepatică de glucoză. Pacienții cu DZ
tip 1 dezvoltă în timp și o deficiență a secreției de glucagon și ajung să se bazeze pe adrenalină
pentru prevenirea hipoglicemiei severe. Apariția neuropatiei diabetice se însoțește de alterarea
secreției de adrenalină, astfel încât stările hipoglicemice pot deveni greu de detectat („hypoglycemia