DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE
Nume: Cojocaru Prenume: Robert
Data naşterii: anul 1950 luna 10 ziua 12 vârsta 62
Domiciliu: Valea Lunga Judeţul Damboviţa
Data internării: anul 2012 luna 03 ziua 28
Data iesirii: anul 2012 luna 04 ziua 06

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

- Pacientul: da, oferă numeroase informaţii cu privire la debutul afecţiunilor.
- Aparţinătorii: soţia, ne oferă informaţii cu privire la debutul afectiunilor şi a simptomatologiei.
- Alte persoane semnificative: soţia.
- Membrii echipei de îngrijire: da, de la membrii echipei de ingrijire obţinem numeroase informaţii cu
privire la afecţiuni, la posibila evoluţie a bolii pacientului şi a tratamentului.
- Documente medicale: de la membrii echipei de ingrijire obţinem numeroase informaţii cu privire la
afecţiuni, la posibila evoluţie a bolii pacientului şi a tratamentului.
- Motivele internării: Bolnavul acuză astenie fizica marcată, dispnee, febră, dureri toracice, tuse cu
expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie.
Metode de culegere a datelor
- Interviul: este realizat cu pacientul dar si cu aparţinătorii.
- Istoricul bolii: pacientul: pacientul afirmă că în urmă cu aproximativ 2 zile au apărut simptomele: astenie
fizică marcată, febră, dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu
iradiere în umărul stâng şi insomnie. Se administrează tratament în ambulator cu antibiotic, dar
simptomatologia nu cedează, se internează pentru tratament de spitalizare.
 DIAGNOSTICE MEDICALE

Diagnosticul medical la internare: Pneumonie acută dreaptă, hepatită cronică, C.I.C.D (cardiopatie
ischemică cronică dureroasă)
Diagnosticul medical la externare: Pneumonie acută dreaptă, hepatită cronică, C.I.C.D (cardiopatie
ischemică cronică dureroasă)
Motivele internării: Bolnavul acuză astenie fizică marcată, inapetenţă, febră, dureri toracice, tuse cu expectoraţie
muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie, transpiraţii abundente.
Antecedente
Heredo colaterale: neagă T.BC, Lues, hepatită, epilepsie, H.I.V.
Fiziologice personale: nu precizează
Personale patologice: Hepatită virală, C.I.C.D
Condiţii de viaţă şi muncă: condiţii de igienă bune, consum de alcool în cantitate mare, fumător.

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală : alterată

Facies: paloare. Încercănat.
Tegumente: palide
Mucoase: limbă saburală.
Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat, edeme ale gambelor.
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo - articular: integre, articulaţii mobile nedureroase.
Aparat respirator: torace normal conformat, ampliaţii toracice simetrice, sonoritate pulmonară crescută,
raluri sibilante şi ronflante diseminate bilateral, tuse cu expectoraţie muco-purulentă.
Aparat cardiovascular: regiune precordială fără modificări, matitate cardiacă în limite normale.
A.V = 86 bat./min, regulat ; T.A = 130/80 mmHg, artere şi vene periferice permeabile. Durere
retrosternală cu iradiere în umărul stâng.
Aparat digestiv: dentitie deficitara, mucoasa linguala de aspect sabural, abdomen suplu, elastic,
nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent.
Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm sub rebort costal drept, splină în limite normale.
Aparat uro genital : loje renale libere, fara modificari, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni
spontane, fiziologice, nedureroase.
Sistem nervos : R.O.T (reflexe osteotendinoase) prezente simetrice, egale in amplitudine, bilateral.
Psihic orientat tempo-spatial.

EVALUARE INIŢIALĂ
Nevoia fundamentală Manifestarea de dependenţă Sursa de dificultate
Nevoi fiziologice
1. A respira Dependent Tuse cu expectoraţie, dispnee, dureri
toracice.
2. A se alimenta Dependent Inapetenţă, astenie fizica marcată.
3. A elimina Dependent Transpiraţii abundente, expectoratie
muco-sero-purulenta.

4. A se mişca, a avea o bună Dependent Durere toracica, disconfort general

postură
5. De a dormi şi a se odihni Dependent Insomnie.

6. A se îmbrăca, dezbrăca Independent Îşi satisface singur nevoia.

7. A menţine temperatura în Dependent Febră (38,4˚C).

limite fiziologice
8. A fi curat Dependent Transpiraţii abundente.

9. A evita pericolele Independent Îşi satisface singur nevoia.

10. A comunica cu semenii Dependent Anxios.

11. A învăţa să-şi păstreze Dependent Necesită educaţie pentru sănătate.

sănătatea
Nevoi spiritual
12. De a păstra religia şi valori Independent Îşi satisface singur nevoia.

personale
Nevoi sociale
13. De a fi util Dependent Datorită stării alterate.

Nevoi psihologice
14. De a se recreea Dependent Datorită stării alterate.

DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă.
2. Disconfort abdominal datorită greţurilor.
3. Valori ale funcţiilor vitale modificate.
4. Dureri toracice.

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. Să îi ameliorez starea generală.

2. Să îi combat febra prin intervenţii autonome şi delegate.
3. Să îi diminuez tusea in 12 ore.
4. Să îi favorizez resorbţia edemelor.

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de constienta: bolnav constient

Comportament : bolnavul deşi la internare prezintă anxietate şi stare de agitaţie este cooperant, îi place sa
fie în compania altor persoane, a soţiei si a copiilor.
Mod de internare: Familie
Particularitati : bolnavul a fost adus la spital de sotia acestuia.
ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viata: De familie .

Mediul: rural
Ocupatie : muncitor.
Probleme sociale : nu este cazul

EVALUARE LA EXTERNARE
CONCLUZII GENERALE
Nevoia fundamentală Manifestarea de dependenţă Sursa de dificultate
Nevoi fiziologice
1. A respira Independent Îşi satisface singur nevoia.
2. A se alimenta Independent Îşi satisface singur nevoia.
3. A elimina Independent Îşi satisface singur nevoia.
4. A se mişca, a avea o bună Independent Îşi satisface singur nevoia.
postură
5. De a dormi şi a se odihni Independent Îşi satisface singur nevoia.
6. A se îmbrăca, dezbrăca Independent Îşi satisface singur nevoia.
7. A menţine temperatura în Independent Îşi satisface singur nevoia.
limite fiziologice
8. A fi curat Independent Îşi satisface singur nevoia.
9. A evita pericolele Independent Îşi satisface singur nevoia.
10. A comunica cu semenii Independent Îşi satisface singur nevoia.
11. A învăţa să-şi păstreze Independent Primeste educaţie pentru
sănătatea sănătate.
Nevoi spiritual
12. De a păstra religia şi valori Independent Îşi satisface singur nevoia.
personale
Nevoi sociale
13. De a fi util Independent Îşi satisface singur nevoia.
Nevoi psihologice
14. De a se recreea Independent Îşi satisface singur nevoia.

EPICRIZA
Pacientul în vârstă de 62 ani, se internează în secţia Medicală cu: astenie fizica marcată, inapetenţă,
febră, dureri toracice,tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în
umărul stâng, insomnie, transpiraţii abundente. Se administrează tratament cu: Amoxicilina, Biseptol,
Dipiridamol, Sirop expectorant, Silimarina, Furosemid, Paracetamol, Meprobamat.
Evoluţia bolnavului este bună, febra scade, tusea dispare, apetitul este reluat, edemele gambelor dispar,
durerea retrosternală diminuată in intensitate, iar starea generala a barbatului este buna.
Bolnavul se externeaza la 06.04.12.
La externare se intocmeste epicriza: evolutie favorabila, regim alimentar hiposodat, hipolipidic, fara
alcool, cafea, sosuri, prajeli, condimente.
Recomandari la externare:
- Evita efortul fizic
- Va urma in ambulatoriu tratamentul prescris la externare;
Mod de examinare: familia.
Mijloc de transport: masina personala.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA PROBLEMEL OBIECTIVELE INTERVENTII
AUTONOME DELEGATE
E INGRIJIRII EVALUARE
PACIENTULU
I
28- - febra -sa-i asigur climat -asezam Recoltez sange - Bolnav cu
29.03.12 - dispnee corespunzator; bolnavul in pentru: subfebrilitate
- junghi -o pozitie adecvata pentru salon bine - V.S.H dupa
intercostal diminuarea dispneei; aerisit si - H.L.G administrarea de
-tuse cu - sa-i combat febra calduros, - Glicemie antibiotice.
expectoratie - sa-i ingrijesc tegumentele linistit. - Calcemi - Transpiratii
- astenie si sa-i schim lenjeria de pat -azezam e diminuate.
- anxietate si de corp; bolnavul in - Creatinin - Apetit scazut.
-sa-i masor functiile vitale si poz. a - Bolnavul se
vegetative si sa le notez in semisezand in - Uree hidrateaza
foaia de observatie; decubit lateral. - T.G.P corespunzator si
- sa educ bolnavul sa -supraveghez - T.G.O respecta
tuseasca; si masor Insotesc indicatiile
- sa-i observ apetitul; functiile vitale bolnavul la medicale.
-sa-i administrez medicatia si vegetative. radiografie - Tusea mai
prescrisa de medic; -supraveghez pulmonara,admi frecventa
-sa pregatesc bolnavul transpiratia,ste nistrez dimineata.
pentru examinari biologice rg tegumentele penicilina - Bolnavul prezinta
si radiologice. bolnavului cu G,paracetamol,c astenie, anxietate.
- pregatesc pacientul pentru un prosop odenal,sirop - Bolnavul nu se
somn. curat si schimb expectorant. odihneste
- supraveghez somnul lenjeria de corespunzator.
pacientului corp si de pat.
- hidratez si
alimentez
periodic
bolnavul,il
educ sa
tuseasca.
- efectuez
tapotaj pentru
favorizarea
expectoratiei.
-Reevaluez
30- - Febra -sa-i masor functiile vitale si pacientul.
 EXAMENE DE LABORATOR

Data Examene de Valori găsite Valori normale Observaţii

laborator şi
paraclinice

29.03.12 V.S.H 38 mm/h 5 – 7 mm/h

H.L.G
- hemoglobina 12,2 gr 14 gr.
- leucocite 5100/mm³ 5000- 9000 mm³
Glicemie 77 mg/dl 110 mg/dl
Creatinina 0,6 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dl
Uree 29,5 mg/dl 20 – 45 mg/dl

T.G.P 604/ l 0 – 474/ l

T.G.O 474/ l 0 – 404/ l
Bilirubina:
- directa 1,15 mg/ dl 0 – 1,00 mg/ dl
- Totala 0,47 mg/ dl 0 – 0,35 mg/dl
Examen urina:
- pH Acida Acida
- albumina Urme fine Absent
- glucoza Absent Absent
- sediment
- epitelii Rare Rare
- leucocite Rare Rare
- hematii absent absent
TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unica Doza totala Calea de

administrare
28-29.03.12 Amoxicilina 1cp/6h 4 cp/zi Orala
Biseptol 2cp/12h 4 cp/zi Orala
Dipiridamol 4cp/zi Orala
Sirop expectorant 3 lingurite/zi Orala
Silimarina 3cp/zi Orala
Furosemid 2cp/zi Orala
Paracetamol 2cp/zi Orala
Meprobamat 2cp/zi Orala
Na Cl 1fl/zi 500 ml Perfuzabil
Glucoza 1fl/zi 500 ml Perfuzabil

30-31.03.12 Amoxicilina 1cp/6h 4 cp/zi Orala

Biseptol 2cp/12h 4 cp/zi Orala
Dipiridamol 4cp/zi Orala
Sirop expectorant 3 lingurite/zi Orala
Silimarina 3cp/zi Orala
Furosemid 2cp/zi Orala
Paracetamol 2cp/zi Orala
Meprobamat 2cp/zi Orala
Na Cl 1fl/zi 500 ml Perfuzabil
Glucoza 1fl/zi 500 ml Perfuzabil

1-4.03.12 Amoxicilina 1cp/6h 4 cp/zi Orala

Biseptol 2cp/12h 4 cp/zi Orala
Silimarina 3cp/zi Orala
Furosemid 2cp/zi Orala
Paracetamol 2cp/zi Orala
Meprobamat 2cp/zi Orala
Na Cl 1fl/zi 500 ml Perfuzabil
Glucoza 1fl/zi 500 ml Perfuzabil

4-6.03.12 Amoxicilina 1cp/6h 4 cp/zi Orala

Biseptol 2cp/12h 4 cp/zi Orala
Silimarina 3cp/zi Orala
Furosemid 2cp/zi Orala
Meprobamat 2cp/zi Orala

ALIMENTAŢIA
28 – 29.03.12:
DIMINEAŢA
- primeste medicatia prescrisa de medic
- Ceai neinducit, paine prajita, fruct.
PRANZ
- i se administreaza perfuzia.
- primeste medicatia.
- supa de pui, o felie de paine.
SEARA
- primeste medicatia.
- budinca de spanac, paine prajita, fruct.

30 – 31.03.12:
DIMINEATA
- primeste medicatia.
- iaurt degresat, paine prajita, ou fiert.
PRANZ
- i se administreaza perfuzia.
- primeste medicatia.
- orez cu legume, paine prajita, fruct
SEARA
- supa de legume, paine prajita.

1 – 4.04.12:
DIMINEATA
- primeste medicatia.
- ceai neindulcit, paine prajita, dulceata de capsuni.
PRANZ
- i se administreaza perfuzia.
- primeste medicatia.
- budinca de legume, piept de pui, paine prajita.
SEARA
- primeste medicatia.
- supa de legume, paine prajita, biscuiti.

4 – 6.04.12:
DIMINEATA
- primeste medicatia.
- ceai neindulcit, ou fiert, paine prajita, fruct.
PRANZ
- primeste medicatia.
- strudel cu spanac, paine prajita, fruct
SEARA
- primeste medicatia
- supa de pui cu legume, orez cu lapte, biscuit.
 RADIOGRAFIA PULMONARĂ

PREGĂTIREA PACIENTULUI:
• psihică:
- se anunţă pacientul şi i se explică condiţiile în care se va face
examinarea (camera în semiobscuritate).
- pacientul va fi condus la serviciul de radiologie.
- Se explică pacientului cum trebuie să se comporte în timpul
examinării (va efectua câteva mişcări de respiraţie, iar radiografia se
va face în apnee, după o inspiraţie profundă).
• fizică:
- se dezbracă complet regiunea toracică (părul lung al femeilor se leagă
pe creştetul capului); se îndepărtează obiectele redioopace.
- se aşează pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi
coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele ecranului, cu
pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul.
- când poziţia verticală este contraindicată se aşează pacientul în poziţie
şezând sau în decubit.
- În timpul examenului radiologic se ajută pacientul să i-a poziţiile
cerute de medic. Sugarii şi copii mic se fixează prin înfăşare pe un
suport de scânduri sau se suspendă în hamuri (pentru a nu se iradia
persoana care l-ar susţine).
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI DUPĂ EXAMEN:
- Pacientul va fi ajutat sa se îmbrace; după terminarea examenului
radiologic, va fi condus la pat.
- Se notează în foaia de observaţie examenul radologic efectuat şi data.