SST-FOR-05

FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Versión 01

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INVESTIGACIÓN ACCIDENTE X LEVE GRAVE MORTAL INVESTIGACIÓN INCIDENTE

AFILIACIÓN EPS: EPS FAMISANAR LTDA AFP: PORVENIR

I. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN HORA Departamento Municipio Zona Dirección
(0-23 horas)
DÍA MES AÑO HH MM
BOGOTA BOGOTA D.C X U R CL 21 42-45
25 10 2019 2 33

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR

Tipo de vinculación laboral:
Empleador X Contratante Cooperativa de Trabajo Asociado Empresa de Servicios Temporales Contrato de Aprendizaje

SEDE PRINCIPAL
EMPRESAS DEDICADAS AL LAVADO Y LIMPIEZA
DE PRENDAS DE TELA Y DE PIEL, INCLUSO LA Tipo de Identificación:
Nombre de la actividad
Nombre o Razón Social: LAVANSER SAS LIMPIEZA EN SECO INCLUYE SOLAMENTE LAS
económica: LAVANDERIAS, PLANCHADURIAS
MECANIZADAS NIT X CC CE NU PA No. 800220285

Dirección: CL 21 42-45 BRR ORTEZAL Teléfono: 3138167827 Fax: 7454729 Correo electrónico fernanda.melo@elis.com
(E-mail):

Departamento: D.C. Municipio: BOGOTA Zona: U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Actividad del centro de

Principal SI NO trabajo: Empresas dedicadas al lavado y limpieza de prendas Dirección: CL 21 42-45 BRR ORTEZAL

Teléfono 7454729 Ext: 0 Departamento: D.C Municipio: BOGOTA Zona: U X R

III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Tipo de vinculación: Primer Segundo
Apellido: URIAN Apellido: ZAMUDIO
Planta X Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente
Primer Segundo Tipo de Identificación:
Nombre: RUBEN Nombre: DARIO
CC X CE NU TI PA No. 1,033,708,708
Fecha de nacimiento Sexo
DÍA MES AÑO Dirección: CL 13 # 8 17 ESTE PISO 1 BARRIO LUIS CARLOS GALA++ Teléfono: 7454729 Cel: 1454729
F M x
20 3 1989
Zona: U X LAVANDEROS Y PLANCHADORES
Departamento D.C Municipio: BOGOTA Cargo: AUXILIAR DE SECADO Ocupación habitual:
R MANUALES
Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (Mensual): Jornada de trabajo habitual:
Tiempo laborado en la empresa actualmente
DÍA MES AÑO
Días 12 Meses 60 23 12 2013
$ 829,000 Diurna Nocturna Mixto
X
Turnos

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO

Fecha del Evento Hora del Evento Día de la semana en el cual ocurrió el evento: Jornada en que sucede:
(0-23 horas) DÍAS DE INCAPACIDAD
DÍA MES AÑO HH MM x
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO Normal X Extra
18 10 2019 3 0 3
Tiempo laborado previo
Estaba realizando su labor habitual? al accidente Tipo de accidente:
HH MM (1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o (5) Biológico (6) Propio del X
SI X NO Cuál? Cultural Trabajo
4 30
Si el tipo de Accidente es Deportivo debe diligenciar ANEXO para Investigación evento deportivo
Causó la muerte del trabajador? Departamento del accidente: Municipio del Accidente: Zona donde ocurrió el accidente Lugar donde ocurrió el accidente:
Fuera de la empresa
SI NO X D.C BOGOTA U X R Dentro de la empresa X

Indique cuál sitio:

(1) Almacenes o depósitos x (2) Áreas de Producción (3) Áreas recreativas o deportivas (4) Corredores o pasillos (5) Escaleras

(6) Parqueaderos o áreas circulación vial (7) Oficinas (8) Otras áreas comunes (9) Otro

Tipo de Lesión (marque con una X cual (es) ?) Real accidente:

(40) Amputación o enucleación (exclusión o (60) Quemaduras (83) Efecto nocivo de la radiación
(10) Fractura pérdida del ojo)
(70) Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia (90) Lesiones Múltiples
(20) Luxación (41) Herida
(99) Otro
(80) Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente
x (50) Trauma superficial (Incluye rasguño, Especifique:
(25) Torcedura, esguince, desgarro muscular, herida
punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo
o laceración de músculo o tendón sin herida extraño) (81) Asfixia

(30) Conmoción o trauma interno (55) Golpe o contusión o aplastamiento (82) Efecto de la electricidad

Parte del cuerpo aparentemente afectada:

(1) Cabeza (2) Cuello (3.32) Tórax (4) Miembros superiores (5) Miembros inferiores (6) Ubicaciones múltiples

(1.12) Ojo X (3) Tronco (Incluye espalda, (3.33) Abdomen (4.46) Manos (5.56) Pies (7) Lesiones generales u otra
columna vertebral, médula
espinal, pelvis)

Agente del evento (con qué se lesionó el trabajador): Mecanismo o forma del evento:
(6) Exposición o contacto con temperatura externa
(1) Máquinas y Equipos (4.4) Radiaciones (1) Caída de personas
(7) Exposición o contacto con la electricidad
(2) Medios de transporte (5) Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, (2) Caída de Objetos
muebles, tejados en el interior, exterior o subterráneos)
(8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o
(3) Aparatos (3) Pisadas, Choques o golpes salpicaduras

(3.36) Herramientas, (6) Otros agentes no clasificados (4) Atrapamientos (9) Otro
implementos o utensilios Especifique:
(6.61) Animales (Vivos o productos animales) X (5) Sobresfuerzo, esfuerzo excesivo o falso
X (4) Materiales o sustancias movimiento

Agentes no clasificados por falta de datos

 V. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO (Describa detalladamente, ¿Qué lo originó o causó?, ¿Qué pasó?, ¿Cuándo ocurrió? ¿Dónde ocurrió? y ¿Por qué ocurrió?

¿Qué lo originó o causó?

El trabajador refiere que dias antes siente un dolor en la espalda el cual no habia consultado con ningun profesional ,

¿Cuándo ocurrió?
El dia viernes 18 de octubre de 2019

¿Dónde ocurrio?
Area de Lavado

¿Porqué ocurrio?

NOMBRE DEL TRABAJADOR: ROBERT ALEXANDER JORDAN LOPEZ FIRMA DEL TRABAJADOR:

VI. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS (Fotografías)

VII. VERSIÓN TESTIGOS

SIN TESTIGOS SIN TESTIGOS

Nombre Completo: Nombre Completo:

Firma: Firma:

Cargo: Cargo:

Tipo Documento: No. Tipo Documento: No.

VIII. METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSAL

IX. DETERMINACIÓN DE CAUSALIDAD

CAUSAS INMEDIATAS: Actos o condiciones que contribuyeron a que ocurriera el suceso CAUSAS BASICAS: Que factores personales y/o de trabajo contribuyeron a que ocurriera este suceso

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS Factores personales Factores del trabajo

Operar o manejar equipo sin autorización Protección o resguardo inadecuado Capacidad física inadecuada Liderazgo o supervisión inadecuada

No obedecer advertencias Equipos de protección inadecuados o insuficientes Capacidad fisiológica inadecuada Medición y evaluación deficientes del desempeño

No asegurar adecuadamente Herramientas, equipos o material defectuoso Capacidad mental inadecuada Ingeniería de diseño inadecuada

Velocidad no permitida Espacio insuficiente para la operación Capacidad psicológica inadecuada Adquisiciones inadecuadas

Colocar fuera de servicio guardas de seguridad Sistemas de advertencias insuficientes Tensión fisica o fisiologica Mantenimiento deficiente

Eliminar dispositivos de seguridad Riesgo de incendio o explosión Tensión en el trabajo o stress Reparación inadecuada

Usar equipo defectuoso o inadecuado Limpieza u orden insuficiente Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados

No utilizar elementos de protección Exposición a ruido Falta de experiencia Estándares de trabajo inadecuados

Adoptar posiciones inadecuadas Exposición a gases, humos, vapores. Falta de habilidad Abuso y maltrato

Levantar objetos de forma incorrecta X Exposición a temperaturas altas o bajas Motivación inadecuada Uso y desgaste

Almacenar de forma incorrecta Exposición a químicos Otro, Cual? Sin interes por evitar la incomodidad Otro, Cual?
 Hacer mantenimiento operando el equipo Exposición a radiaciones

Hacer bombas Iluminación excesiva o insuficiente Otro, Cual? Otro, Cual?

Influencia de alcohol o drogas Otro, Cual?

Otro, Cual?
 X. MEDIDAS PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN
Fecha Cumplimiento Fecha Seguimiento
PLANES DE ACCIÓN RESPONSABLE
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

Capacitacion en levantamiento de cargas Coordinador SG-SST 28 6 2019 30 7 2019

Capacitacion en higiene postural Coordinador SG-SST 28 6 2019 30 7 2019

Realizar y socializar la leccion aprendida Colaborador accidentado 15 2 2019 30 7 2019

DATOS DE LOS INVESTIGADORES

Nombre Cargo D.I No. Identificación Firma

Oscar Perez Charry Director sede CC 16,712,019

Luisa Fernanda Melo Bautista Coordinadora SST CC 52,663,551

Jair Barahona Rojas Supervisor CC 14,894,142

Nombre del Coordinador de SST Cargo D.I No. Identificación Licencia Firma

Luisa Fernanda Melo Bautista Coordinadora SST CC 52,663,551 Res. 12784 del 29/11/2012

Nombre del Representante Legal D.I No. Identificación Firma

Francisco Javier Benet Martin C.E. 319,513

ANÁLISIS DE COSTOS DERIVADOS EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Costos Precios/ Valores Observaciones
Costos por daños en máquinas y/o herramientas
$ - N/A
Costos por daños en EPP
$ - N/A
Costos por daños en materias primas
$ - N/A
Costos por daños a terceros
$ - N/A
Costos por daños al producto terminado
$ - N/A
Costos de los elementos utilizados durante los primeros auxilios
$ - N/A
Gastos de transporte del lesionado y/o acompañantes
$ - N/A
Retraso en el proceso productivo por paro o cierre de la obra
$ - N/A
Costos de las horas de las personas que investigan el AT
$ 57,958.00 Valor de las 2 horas invertidas en la investigacion AT.
Costos de las horas de las personas durante sensibilización del AT
$ - N/A
Costos por reemplazo del trabajador involucrado
$ 47,333.00 Valor de 1 dia de reemplazo
Costo del primer día de salario no cubierto por ARL del lesionado
$ 47,333.00 Valor de 8 horas de trabajo del colaborador

Costo de las horas de las personas que realizan las acciones correctivas para evitar recurrencia
$ - N/A
Costo por multas
$ - N/A
Costo por demandas
$ - N/A
Otros costos asociados
$ - N/A

Total costos $ 152,624.00