FORMATO DE RECEPCIÓN PARA RADICACION DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

Razon Social beneficiario TI

cc 1061437912 Ca
cC
C
NIT
Indefinido Hija 3167093413 Santander de Quilich

Uso Empelador / Idependiente

Jornada Laboral Origen de Fecha de
Número Pactada Telefono la Solicitud N°de Inicio
TI Nombre y Apellidos AFP
identificación Trabajador Dias
1 2 3 EG AT EL LM LP Dia Mes

x
1061437912 Mina Lucumi Lina Tatiana 3167093413 x 1 20 6
 TOTAL DE CERTIFICADOS RECIBIDOS:

Documentos Presentados
Origen de la Solicitud
1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de
EG: Enfermedad General AT: Accidente de Trabajo EP: Enfermedad laboral
4: Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (
LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad
Solicitud de Licencia de Maternidad por

NOTA 1: Radicación certificado generado po

historia clinica.
Jornada Laboral Pactada:
NOTA 2: Transcripción certificado generado
1: Lunes a Viernes 2: Lunes a Sábado 3: Domingo a Domingo trabajador aporte su historia clinica.
NOTA 3: En licencias se solicita historia clini
Espacio Exclusivo de SOS EPS
Nombre no firma persona que recepciona Fecha recepción Observación:
ACION DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

Caloto-cauca ARL

Santander de Quilichao tatianamina0325@gmail.com

Uso exclusivo
ndiente EPS
Confirmar
Fecha de Documentos
recepcion de
Inicio Presentados
documentos
Año 1 2 3 4 5 6 SI NO

2019 x x
RECIBIDOS:

Documentos Presentados
1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de Nacido Vivo
4: Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trabajo) 6:
Solicitud de Licencia de Maternidad por Adopción

NOTA 1: Radicación certificado generado por medicos adscritos a la EPS, no se requiere

historia clinica.
NOTA 2: Transcripción certificado generado medico no adscrito a la red de la EPS, se requiere
trabajador aporte su historia clinica.
NOTA 3: En licencias se solicita historia clinica de la usuaria que tuvo parto o aborto.
usivo de SOS EPS
Observación: Sello firma recepción

FT-AIU-217