Caso Medicina Interna

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez

Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
Carrera de Ciencias Médicas
Docente: Dra. María Magdalena Moran Fecha: Machala, 23 Mayo del

2019
Alumnos:
Anggie Mishell Córdova Girón
Lilibeth Estefany Fajardo Medina
Geraldin Tanya Córdova León
Clara Paola Huarquila Henriquez Curso: Quinto “B”
Historia clínica: 10537910
Hoja: 1- 3
HISTORIA CLÍNICA
1.- DATOS DE FILACIÓN:
NOMBRE: J. E. A .S
EDAD: 62 años
SEXO: Femenino
ETNIA: Mestiza
RELIGIÓN: Católica
ESTADO CIVIL: Viuda
INSTRUCCIÓN: Primaria
OCUPACIÓN: Ama de casa
LUGAR DE NACIMIENTO: Machala
RESIDENCIA ACTUAL: Pasaje
RESIDENCIA HABITUAL: Pasaje
N° DE CAMA: 9
FECHA DE INGRESO: 22 abril 2019
FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: 28 abril 2019
FECHA DE EGRESO: 29 abril 2019
MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:
Dificultad respiratoria
ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiar de paciente (hija) refiere que paciente de sexo femenino de 62 años de edad
presenta hace 3 semanas tos seca no productiva concomitante disnea de medianos
esfuerzos, para ello médico del barrio la valora, donde prescribe tratamiento de
Amoxicilina + ácido clavulanico, dicho cuadro no mejora y hace aproximadamente 7 días
el mismo se exacerba con fiebre de 38,5 ̊, tos productiva, disnea en reposo y cianosis en
falanges distales en ambas manos, por lo que acude a centro de salud de Pasaje “San
Vicente de Paúl” en donde es valorada y se decide su traslado al IEES de Machala, donde
es valorada y se decide su ingreso, permanece 3 días en Observaciones donde luego es
ingresada a clínica 1.
Al momento de la visita familiar refiere mejoría del cuadro pese que aún mantiene tos
productiva.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: No refiere

HÁBITOS
HABITOS NO TOXICOS: No refiere
HABITOS TOXICOS: No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Hidrocefalia hace 40 años y recambio valvular ventrículo peritoneal hace 10 años.
Artritis Reumatoide hace 15 años.
Discapacidad neurológica hace 22 años
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Madre: HTA – DIABETES MELLITUS TIPO II
Hermana: HTA
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Drenaje Ventriculo Peritoneal hace 38 años

Recambio valvular ventrículo peritoneal hace 5 años.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
Gestas 4 Eutócicos FPM 15años
Partos 4 FUM 50años
Legrado 0 Climaterio 50 años
Aborto 0 IVSA 17 años
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS: Quintil 2
FUENTE DE INFORMACION: Indirecta – Grey Medina (Hija)
2. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Frecuencia Cardiaca: 91x´ Tensión Arterial: 130/85 Temperatura Axilar: 37.5 ̊
Frecuencia Respiratoria: 42 x’ So2: 95%
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Apariencia General: Mala
Facies: Algica
Biotipo: Displasica
Estado Nutricional: caquexico
Actitud: De cubito dorsal Pasivo
Deambula: No- Indice karnofsky 40puntos - Indice Barthel: 5 Puntos
PIEL Y FANERAS
Piel: normotermica –Heperelastica
Uñas: bien implantadas y de forma normal, llenado capilar 2seg
Pelo: bien implantado acorde a su edad y raza
EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Normocefalico, presencia de derivación ventrículo peritoneal a nivel occipital
Oído: conducto auditivo externo permeable
Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas
Nariz: simétricos sin presencia de desvio de tabique nasal
Boca: mucosas orales húmedas
Cuello: simétrico, móvil y sin presencia de masas y adenopatías
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO:
INSPECCIÓN: Tórax Simétrico, respiración toracoabdominal
PALPACIÓN: elasticidad conservada
PERCUSIÓN: Matidez
AUSCULTACION: Sibilancias en ápices pulmonares, estertores en base pulmonares
SOMA:
INSPECCIÓN: Asimétricos con deformidad osea, sin presencia de Edema
PALPACIÓN: deformidad ósea en miembros inferiores
SISTEMA NERVIOSO: Glassgow 10/15
Ocular: 4 Verbal: 2 Motor: 4 Total: 10/15
DX:
Neumonía asociada cuidados de salud
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
Síndrome de dificultad respiratoria (CIE10: J80)
Sepsis con complicación pulmonar
3. EVOLUCIONES
FECHA HORA NOTA DE EVOLUCIÓN
OBSERVACIONES
Familiar de paciente (hija) refiere que paciente de sexo
femenino de 62 años de edad presenta hace 3 semanas tos seca
no productiva concomitante disnea de medianos esfuerzos,
para ello médico del barrio la valora, donde prescribe
tratamiento de Amoxicilina + ácido clavulanico, dicho cuadro
no mejora y hace aproximadamente 7 días el mismo se
exacerba con fiebre de 38,5 ̊, tos productiva, disnea en reposo
y cianosis en falanges distales en ambas manos, por lo que
acude a centro de salud de Pasaje “San Vicente de Paúl” en
22/04/2019
donde es valorada y se decide su traslado al IEES de Machala,

16:42 donde es valorada y se decide su ingreso.
Examen físico: Paciente con secuelas neurológicas por
hidrocefalia, con apoyo de oxigeno por bigotera. Cabeza:
normocefalica con presencia de valvula de derevicacion
ventrículo peritoneal a nivel occipital, Corazón R1 y R2
ritmicos sincronicos con el pulso, abdomen depresible no
doloroso a la palpación profunda y superficial, extremidades:
superiores e inferiores disminución de la tonicidad y fuerza
muscular 1/5
Paciente con índice de Karnofsky 40puntos, índice de Barthel
5puntos, realización de exámenes de laboratorio, Rx de torax,
TAC de encéfalo, valoración por geriatría y neurología.
INTERCONSULTA CON NEUROCIRUGÍA
Paciente de sexo femenino de 62 años con mal estado clínico y
nutricional, con presencia de derivación ventrículo peritoneal
hace mas de 30 años, con varias revisiones valvulares post-
Cirugias, queda con graves secuelas neurológicas, que la dejan
discapacitada hasta la actualidad, según familiar la paciente
24/04/2019
presenta hipertermia intermitente, deterioro general, tos

13:04 pocofrecuente pero productiva con WBC 32mil al momento de
ingreso, actualmente con 12500, según refiere familiar no
existe deterioro neurológico, y luego de realizarse TAC de
cráneo se descarta urgencia neurológica quirúrgica, la paciente
debe ser investigada por Medicina Interna, Neumología,
realizar un pan-cultivo y continuar con antibioticoterapia
Paciente con índice de Karnofsky 40puntos, índice de Barthel
5puntos
INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA

Familiar de Paciente de sexo femenino de 62 años refiere que
desde mejoría de cuadro hace 24 horas.
Se recomienda medidas antiescaras con cambio de posición
cada 2 horas, aspiración de secreciones, cuidados por
21:22
enfermería, Valoración por nutrición e ingreso a
hospitalización.
Examen físico: temperatura 37° TA: 130/80, Pulso 65, FR:
20rpm
SO2: 96%
Paciente de sexo femenino de 62 años se encuentra
hemodinamicamente estable, el hisopado nasal muestra
negativo e hisopado rectal positivo para kleibsella
25/04/2019 -
13:04 psneumoniae,baciloscopia negativa.
27/04/2019
Examen físico: temperatura 37,6° TA: 130/80, Pulso 65, FR:
20rpm
SO2: 95%,
Paciente no ha presentado alza térmica, y su tos ha disminuido,
28/04/2019
con apoyo de oxígeno por bigotera nasal, realización de

14:02 nebulizaciones y aspiración de secreciones.
Examen físico: temperatura 37,6° TA: 130/80, Pulso 65, FR:
20rpm SO2: 95%,
Paciente evoluciona de manera favorable, signos vitales dentro
de los parámetros adecuados, afebrile, leucocitos en descenso,
se decide dar de alta a domicilio, con amoxiciclina + ácido
09:57 clavulánico 525mg PO c/8h x 5 días y Paracetamol 500 mg
cada 8 h x 3 días, dieta indicada por nutrición y el retiro de
sonda vesical.
TA: 110/¨60 FC: 65 FR: 19 SAT: 92
29/04/2019
INTERCONSULTA NUTRICION Y DIETETICA

Paciente de sexo femenino de 62 años con mal estado clínico y
nutricional, por lo que no ha tenido una guía nutricional
adecuada la paciente se encuentra caquéxica, no presenta
intolerancia o alergias alimentarias, consume todo lo que le
08:52
administran, por ende se le recomienda dieta hipercalórica e
hiperproteíca, fraccionada en tiempos, adicionar una cucharada
de aceite de oliva, en recomendaciones de alta se le entrega
plan de dieta con alimentos ricos en proteínas.
TA: 110/¨60 FC: 65 FR: 19 SAT: 92
4. EXÁMENES DE LABORATORIO
BIOMETRIA
22/04/2019 23/04/2019 25/04/2019 29/04/2019
HEMATICA
PCR
24 (++) 24 (++) 24 (++) 48 (+++)
- 6mg/dl
WBC 32.90 25.5 8.90 8.40
LINFOCITOS 5.9 5.4 14.2 21.7
MONOCITOS 2.7 2.5 4.6 8.1
BASOFILOS 1.1 0.8 0.4 0.8
EOSINOFILOS 2.4 1.8 4.2 6.8
RBC 5.53 4.39 3.91 4.03

HGB 16.5 13.3 11.8 11.09
HCT 50.8 40.7 35.6 36.8
VCM 92 93 91 91
HCM 29.9 30.3 30.2 29.6
CHCM 32.5 32.7 33.1 32.4
PLAQUETAS 223 215 188 280
NEUTROFILOS 87.9 89.5 76.6 62.6
GLUCOSA 166.50 81.50 95.90
ELECTROLITOS 22/04/2019 23/04/2019 25/04/2019 29/04/2019
SODIO 138 140 144 143
POTASIO 3.40 3.20 3.5 4.20
CALCIO 1.09 1.19 1.12 1.08
QUIMICA
22/04/2019 23/04/2019 25/04/2019 29/04/2019
SANGUINEA
UREA 49 44 37 8
CREATININA 0.46 0.30 0.29 0.31

BILIRRUBINA
0.32 0.22 0.15
DIRECTA
BILIRRUBINA
0.33 0.26
INDIRECTA
BILIRRUBINA
0.48
TOTAL 0.65
TGO 17 9 11
TGP 25 11 8
AMILASA 66 80
LIPASA 74.7
ALBUMINA 3.8 3.0 3.2
GLOBULINA 2.9 2.40 2.70
PROTEÍNAS
6.7 5.4 5.9
TOTALES
TP 16.8 21.5 11.2
TPT 35.3 36.1 27.2
LDH 322 29.60
LDL 83
COLESTEROL 133
23/04/2019 23/04/2019 23/04/2019

GASOMETRÍA
00.01AM 12:14AM 18:57PM
BE -6.0 -3.6 -3.4
HCO3 16.6 20.9 15.6
PCO2 27.9 35.9 25.9
PH 7.39 7.382 7.397
PO2 73.5 31.9 80
O2SAT 95 57.7 97.3

LACTATO 17.0 12 8.0
GLUCOSA 141 94 101.0
UROANALISIS 22/04/2019
COLOR AMBAR
DENSIDAD 1.030
BACTERIAS NEGATIVO
MOCO NEGATIVO
PIOCITOS 55.0
HEMATÌES 0.6
CRISTALES NEGATIVO
CILINDROS NEGATIVO
PH 5
CILINDROS HIALINOS NEGATIVO
CELULAS DEL TRACTO RENAL NEGATIVO
ESPORAS DE HONGOS NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO
CETONAS 5
UROBILINOGENO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
ASPECTO TURBIA
HEMOGLOBINA 250
PROTEÌNAS 150
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
OTROS EXAMENES 24/04/2019 25/04/2019 26/04/2019

UROCULTIVO DE
Negativo X X
CATETER ARTERIAL
BACILOSCOPIA (2) X Negativo X

Positivo
Microorganismo compatible con
CULTIVO DE ESPUTO X X
microbiota normal tracto
respiratorio superior
Negativa
Varios medios de cultivo no se
HEMOCULTIVO
X registra crecimiento bacteriano X
2 MUESTRAS
despues de 48 horas de
incubación
Negativo
HISOPADO NASAL X X
S. Aureus
Positivo
Positivo
Microorganismo
HISOPADO RECTAL X Microorganismo
Klebsiella
Klebsiella pneumoniae
pneumoniae
IMÁGENES: RX TÓRAX
Tomada: 22 abril 2019
En proyección PA, se observa pequeño infiltrado alveolar en hemitorax derecho, además se

observa imágenes redondeadas de bordes regulares de aproximadamente de 1x2cm en región
hiliar derecha.
Dx. Neumonía
TAC
En Toma sagital, se observa dilatación de tercer y cuarto de ventrículos laterales en relación

con hidrocefalia, además la presencia de circunvoluciones cerebrales prominentes, con
cisternas basales amplias.
Se observa presencia derivación ventrículo peritoneal.
6. TRATAMIENTO
Fechas Plan Terapéutico (No farmacológico) Plan Terapéutico (Farmacológico)
Dieta licuada y asistida

Control de signos vitales Oxigeno por bigotera 2litros/minut
Antibioticos luego de exámenes de laboratorio Cloruro de sodio 0.9% pasar por IV
22/04/2019
TAC de encéfalo 60ML/H

Rx. De torax Paracetamol 1gr IV (PRN)
Exámenes de laboratorio Omeprazol 40mg IV cd dia
Valoración de neurología, neumatologia y
nutrición
Dieta licuada y asistida Oxigeno por bigotera 2litros/minut

Control de signos vitales Cloruro de sodio 0.9% pasar por IV
22/04/2019
Control de ingesta y eliminación 60ML/H

Control de balance hídrico Paracetamol 1gr IV (PRN)
Medidas antiescaras Omeprazol 40mg IV cd dia
Cambio de posición cada 2 horas Ampicilina 1000mg + sulbactam
Aspiraciones de secreciones PRN 500mg c/8h
Dieta tipo papilla asistida con paciente bien Dextrosa 5% en solución salina 0.9%
sentada (intolerancia oral colocar sonda 400ml + cloruro de potasio 40mEQ (2
24/04/2019 -- 28/04/2019
nasogástrica) ampollas) pasar a 100 ml/h

Control de signos vitales Piperacilina/ tazobactam 4.5gr IV c/6h
Control de ingesta y eliminación Omeprazol 40mg IV lento diliudo QD
Control de balance hídrico Acetilcisteina 300mg IV c/8h
Cabecera elevada 30 grados Enoxaparina 40mg subcutánea QD
Glicemia capilar BID Paracetamol 1gr IV PRN
Medidas antiescaras Furosemida 20mg IV PRN
Cambio de posición cada 2 horas Nebulizaciones: salbutamol 1 ml +
Aspiraciones de secreciones PRN ipratropio 1 ml + solución salina 0.9%
Cuidados de enfermería 2ml c/8h
Dieta( Recomendada por nutrición)
29/04/2019
hiperproteica e hipercalorica, dividida en 5 Amoxicilina + acidos clavulanico

-ALTA-
tiempos, adicionar a cada comida una 625mg c/8h x 5 dias

cucharada de aceite de oliva extra virgen Paracetamol 500mg cd/ 8h x 3 días
Retiro de sonda vesical
7. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO SINDRÓMICO
 SÍNDROME DE CONDENSACIÓN INFLAMATORIA LOBAR (LOBULAR)

O NEUMÓNICA
Este síndrome se caracteriza por una consolidación del proceso inflamatorio en todo o una
parte del lóbulo pulmonar afectado, además los síntomas corresponden a los de un proceso
infeccioso del sistema respiratorio frecuente en jóvenes y en ancianos, siendo el caso de
nuestro paciente, persona de edad avanzada.
Síndrome de condensación neumónico se caracteriza por Fiebre, puntada de costado, tos,
expectoración, disnea, quebrantamiento general, mialgias y cefalea

Al examen físico: facies febril, rubicunda, taquipnea, taquicardia; disminución de la
movilidad respiratoria del lado de la neumonía, aumento de las vibraciones vocales si existe
bronquio permeable, matidez percutoria, disminución del murmullo vesicular, soplo tubario,
pectoriloquia y pectoriloquia áfona.
Entre la etiología más frecuente son por causa infecciosa entre los cuales tenemos los
siguientes: Klebsiella pneumoniae, Estafilococus, estreptococus, H. influenzae, Pseudomonas
o Proteus.
En la paciente se encontró positivo para microorganismo klebsiella pneumoniae,
característico de Neumonía Nosocomial y Neumonía Asociada a cuidados de la salud,
destacando también que la misma tiene discapacidad neurológica de 80% aprox.
Se cataloga a este síndrome por la presencia de; tos seca al comienzo productiva con
evolución a tos productiva, fiebre, además al examen físico se encuentra matidez a la
percusión, a la auscultación ausencia de murmullo vesicular, estertores crepitantes,
coincidiendo estos síntomas manifestándose en la paciente, se determina síndrome de
condensación inflamatoria lobular.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 DX: NEUMONIA NO ESPECIFICADA (CIE10- J18.9)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sobre el compromiso pulmonar se pueden plantear diversas posibilidades de etiología

infecciosa como:
 Tuberculosis, sin embargo la paciente no presentaba factores de riesgo para esta
enfermedad, su Rx de tórax no evidencio presencia de cavernas u otra característica
radiológica que indique tuberculosis, y la prueba de BCG que se le realizo resulto
negativa.
También se deben considerar otros posibles diagnósticos como:
 Atelectasias y Neoplasias, que puede descartarse mediante la Rx de tórax.
 Insuficiencia cardiaca congestiva, excluible, en examen físico no se ausculto soplos,
R1 y R2 sincrónicos con el pulso, en Rx no se evidencio presencia de cardiomegalia

o dilatación de vena pulmonar o arteria Aorta, otra razón es porque no presenta
antecedentes de insuficiencia cardiaca ni factores de riesgo como la HTA que pueden
contribuir al desarrollo de esta enfermedad.
 Tromboembolismo pulmonar, se puede pensar de esta alteración por la presencia de
disnea con taquipnea y las sibilancias evidenciadas a la auscultación sin embargo falta
clínica, análisis como Dímero D y no presenta antecedentes, ni factores de riesgo.
 Enfermedades intersticiales pulmonares difusas, se considera como un posible
diagnostico debido a la clínica de disnea, fiebre, cianosis y tos que presenta la
paciente. Además su asociación con enfermedades del colágeno como la artritis
reumatoide, la cual se encuentra dentro de los antecedentes patológicos de la paciente
pueden dirigir el diagnostico hacia esta enfermedad. Sin embargo, la Rx de tórax y
demás exámenes complementarios permiten descartarla.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Neumonía Asociado a Cuidados de Salud (NACS) por Klebsiella pneumoniae

CIE10: J15
El presente caso se trata de una Neumonía Asociado a Cuidados de Salud (NACS) por
Klebsiella pneumoniae , debido a su discapacidad tiene personal de la salud a su cuidado
(enfermera), también para su diagnóstico se tomaron en cuenta el curso de aparición de los
síntomas típicos de una neumonía como tos productiva, con disnea de medianos esfuerzos,
fiebre y presencia de cianosis en falanges distales de ambas manos, al examen físico presento
taquipnea con una frecuencia respiratoria de 42 rpm, una saturación de oxigeno de 95%, a la
percusión presento matidez típica de un proceso condensativo, y a la auscultación sibilancias.
Todos los signos y síntomas anteriormente mencionados dirigieron el diagnostico hacia un
problema respiratorio, por ende posterior a su ingreso se solicitó una Rx estándar de tórax
junto con una bioquímica sanguínea donde se evidencio lo siguiente.
Rx de tórax se observó un pequeño infiltrado alveolar en hemitórax derecho e imágenes

redondeadas en región hiliar izquierda que orientaron el diagnostico a una neumonía, así
mismo la bioquímica sanguínea mostro leucocitosis, y el PCR se encontró elevado
evidenciando la presencia de un proceso infeccioso. La gasometría arterial evidencio un
HCO3 de 16,6; PCO2 de 27,9; PO2 de 73,5; Lactato de 17 y glucosa de 141.
CONCLUSIÓN
La incidencia de neumonía es superior en los pacientes de edad avanzada en relación a los

más jóvenes y esta incidencia se multiplica según aumenta la edad de los individuos. Pero,
además, la frecuencia con que requieren ingreso hospitalario es mucho más elevada, de tal
manera que aproximadamente el 70% de los ingresos por neumonía en adultos corresponde a
mayores de 65 años, Los estudios de la fisiología del envejecimiento explican la
predisposición de una serie de enfermedades en al adulto mayor. La comorbilidad empeora la
aparición de algunas enfermedades y su pronóstico se ensombrece.
-El diagnóstico precoz y el tratamiento correcto de acuerdo con las guías actuales de práctica
clínica y los consensos internacionales, sin lugar a dudas, determinan una mejor evolución de
estos pacientes y la reducción de la mortalidad.-
En la paciente:
 Luego de realizarse varios estudios, saliendo negativas 2 baciloscopias, hisopado
nasal negativo, y en lo que nos orienta al diagnóstico definitivo es WBC 32 mil, Rx
Tórax con infiltrado alveolar, Hisopado Rectal positivo a Klebsiella pneumoniae con
ello se pudo determinar que se trata de una Neumonía por Klebsiella pneumoniae, y
al ver que la paciente estaba en contacto con personal de salud por su discapacidad se
llega a la conclusión que es una NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA
SALUD
 Se pudo identificar que la clínica de una neumonía complicada, con un CURB-65 de
3/5 y otros signos de distres respiratorio como aleteo nasal, retracciones, taquipnea,
hipoxemia con cianosis en falanges distales, además paciente no mejora, a pesar de
tratamiento, lo que indica que es una neumonía complicada y requiere hospitalización.
 Los factores de riesgo que contribuyeron a que el paciente contraiga neumonía fueron
su grupo etario, el tener cuidados médicos por personal de salud 24/7, el estar
inmunocomprometido y sus comorbilidades asociadas.
 En cuanto el tratamiento de la neumonía se debe iniciar con amoxicilina en pacientes
que requieren tratamiento ambulatorio, pero si tiene evolución desfavorable y paciente
no mejora se debe considerar que la neumonía se complicó, por lo que se debe pensar
en ingresar a una casa de salud para rotar de antibiótico, los tratamientos para la
neumonía se aplican empíricamente, esto se cumplió por lo que se pudo evidenciar en
el caso con la disminución significativa de WBC 32.90 a 8.40.
 Se recomienda el uso de los protocolos de tratamiento en los centro de salud primarios
para tratar las enfermedades, realizar un tratamiento adecuado y tratar de evitar
complicaciones.
 Se recomienda a médico tratante revisar notas de ingreso, para constatar si coincide

historia clínica con clínica del paciente, y tomar la mejor decisión terapéutica.

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez

Docente: Dra. María Magdalena Moran Fecha: Machala, 23 Mayo del

MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Drenaje Ventriculo Peritoneal hace 38 años

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO: Glassgow 10/15

Ocular: 4 Verbal: 2 Motor: 4 Total: 10/15

FECHA HORA NOTA DE EVOLUCIÓN

donde es valorada y se decide su traslado al IEES de Machala,

presenta hipertermia intermitente, deterioro general, tos

INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA

con apoyo de oxígeno por bigotera nasal, realización de

INTERCONSULTA NUTRICION Y DIETETICA

WBC 32.90 25.5 8.90 8.40

LINFOCITOS 5.9 5.4 14.2 21.7

MONOCITOS 2.7 2.5 4.6 8.1

BASOFILOS 1.1 0.8 0.4 0.8

EOSINOFILOS 2.4 1.8 4.2 6.8

RBC 5.53 4.39 3.91 4.03

HCT 50.8 40.7 35.6 36.8

HCM 29.9 30.3 30.2 29.6

CHCM 32.5 32.7 33.1 32.4

PLAQUETAS 223 215 188 280

NEUTROFILOS 87.9 89.5 76.6 62.6

GLUCOSA 166.50 81.50 95.90

ELECTROLITOS 22/04/2019 23/04/2019 25/04/2019 29/04/2019

SODIO 138 140 144 143

POTASIO 3.40 3.20 3.5 4.20

CALCIO 1.09 1.19 1.12 1.08

CREATININA 0.46 0.30 0.29 0.31

ALBUMINA 3.8 3.0 3.2

GLOBULINA 2.9 2.40 2.70

TP 16.8 21.5 11.2

TPT 35.3 36.1 27.2

LDH 322 29.60

23/04/2019 23/04/2019 23/04/2019

BE -6.0 -3.6 -3.4

HCO3 16.6 20.9 15.6

PCO2 27.9 35.9 25.9

PH 7.39 7.382 7.397

PO2 73.5 31.9 80

O2SAT 95 57.7 97.3

LACTATO 17.0 12 8.0

GLUCOSA 141 94 101.0

OTROS EXAMENES 24/04/2019 25/04/2019 26/04/2019

BACILOSCOPIA (2) X Negativo X

Tomada: 22 abril 2019

En proyección PA, se observa pequeño infiltrado alveolar en hemitorax derecho, además se

En Toma sagital, se observa dilatación de tercer y cuarto de ventrículos laterales en relación

Se observa presencia derivación ventrículo peritoneal.

Fechas Plan Terapéutico (No farmacológico) Plan Terapéutico (Farmacológico)

Dieta licuada y asistida

TAC de encéfalo 60ML/H

Dieta licuada y asistida Oxigeno por bigotera 2litros/minut

Control de ingesta y eliminación 60ML/H

nasogástrica) ampollas) pasar a 100 ml/h

hiperproteica e hipercalorica, dividida en 5 Amoxicilina + acidos clavulanico