Formato Auto reporte de Condiciones de Salud

CIUDAD : FECHA DD MM AA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

EPS AFP ARL
Cargo Dependencia
¿Qué equipos opera?

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqué?

¿Cuantos días de incapacidad médica?

¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C
 Realizado por:
ajuste Diego Soriano Medico SST

AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Y ESTADO DE

INMUNIDAD
Para tener conocimiento del estado inmunológico del personal de la empresa se ha decidido realizar esta
encuesta que es de carácter informativo con el fin de imnplementar actividades del programa de vigilancia
epidemiológico. Le agradecemos su colaboración y la veracidad de los datos aportados por usted.
No es de caracter anónimo ya que debemos tener conocimiento de su estado de salud actual para definir las
medidas a implementar

CÉDULA
IDENTIFICACIÓN
DEL PERSONAL NOMBRE
COMPLETO
FECHA DE INGRESO A LA
EMPRESA
CARGO
SERVICIO
ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Ha sufrido algún accidente o exposición que ha involucrado exposición a agentes NO: SI:
biológicos:
Qué tipo de accidente y fecha:

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
Ha padecido o tiene alguna de las siguientes enfermedades (escriba si o no). En caso de ser afirmativo ¿cuál ?

TIENE CARNÉ DE
SI NO
VACUNACIÓN
Desconoce su estado de
SI NO
vacunación
Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas
TETANOS Y
DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3 Se colocó refuerzo (Si
DIFTERIA SI
(Fecha) (Fecha) (Fecha) su respuesta es
afirmativa anote la NO
fecha)
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades difteria o torferina (escriba si o no y anote la enfermedad en
caso de ser afirmativa su respuesta)
TIENE CARNÉ DE
SI NO
VACUNACIÓN
Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla (Anote
la fecha de la última vacunación)
INFLUENZA
Desconoce su estado de
SI NO
vacunación
Ha sufrido de Influenza (escriba si o no)
TIENE CARNÉ DE
SI NO
VACUNACIÓN

FIEBRE Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla

AMARILLA Desconoce su estado de
SI NO
vacunación
Ha sufrido de Fiebre amarilla (escriba si o no)
TIENE CARNÉ DE
SI NO
VACUNACIÓN

Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla

FIEBRE TIFOIDEA
FIEBRE TIFOIDEA
Desconoce su estado de
SI NO
vacunación
Ha sufrido de Fiebre tifoidea (escriba si o no)
 FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE RIESGO

AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE RIESGO DE EXPOSICIÓN A AGENTES BIOLÓGICOS

Esta encuesta esta realizada para detectar condiciones de riesgo que se puedan intervenir desde el área de
seguridad y salud en el trabajo, es de carácter anónimo pero agradecemos colocar el servicio para detectar las
condiciones encontradas en cada área. En la columna observaciones anote la condición que considere necesaria
intervenir, por favor descríbala.
SERVICIO
NO SABE/ NO
En su puesto de trabajo: SIEMPRE A VECES NUNCA OBSERVACIÓN
APLICA
¿Considera que su puesto de trabajo se
mantiene ordenado y limpio?

¿Cuenta con elementos de protección personal

completos ?

¿Está disponible en el servicio el protocolo de

lavado de manos?
¿Existe dotación permanente de canecas y
bolsas según el código de colores establecido
por la institución?

¿Son suficientes las canecas dispuestas en el

servicio para la manipulación de residuos?
Respecto a la empresa SI NO OBSERVACIONES
¿Existe protocolo de limpieza y desinfección?
¿Ha recibido capacitación sobre el manipulación
de residuos?

¿Ha recibido capacitación sobre el uso,

mantenimiento y reposición de Equipos de
proteccion individual?

¿Ha recibido capacitación sobre el

procedimiento de reporte de accidentes de
trabajo o exposiciones ocupacionales?

¿Existe un buen nivel de comunicación en la

empresa para discutir aspectos relacionados
con las condiciones de seguridad en su puesto
de trabajo?
Respecto a usted como trabajador:
¿Usa, mantiene y almacena correctamente sus
elementos de protección individual?

¿Reporta las condiciones de riesgo encontradas

en el puesto de trabajo o institución?
OBSERVACIONES (Describa cualquier condición de riesgo que quiera reportar)

Elaborado por:
Ajustado Diego Soriano
Medico SST