LOGO EMPRESA Inspección para Maquinarias

Sigla Operador: Firma operador:

Fecha Supervisor
Si la variable o Prevencionista:
no corresponde Cumplimiento Firma:
Observaciones/Plazo/Responsable
Referencia llenar con” NA” Variable
( no aplica) Nº SI NO NA
Implementos Cuñas 1.
Implementos Pala, saco, arena, nylon 2.
Implementos Extintor 3.
Implementos Botiquín 4.
Implementos Radio- comunicaciones. 5.
Implementos Conos. 6.
Estado Neumáticos direccionales 7.
Estado Neumáticos tracción 8.
Estado Neumático repuestos 9.
Estado Embriague 10.
Estado Alarma de retroceso 11.
Estado Calefacción 12.
Estado Baliza 13.
Estado Luces delanteras 14.
Estado Luces traseras 15.
Estado Parabrisas 16.
Estado Limpiaparabrisas 17.
Estado Pisaderas 18.
Estado Espejos 19.
Estado Frenos de estacionamiento(mano) 20.
Estado Frenos de servicio 21.
Estado Terminales de dirección 22.
Estado Estado estructura 23.
Estado Tapas de estanque 24.
Estado Asiento operador 25.
Estado Cinturón de seguridad 26.
Estado Mangueras 27.
Seguridad Ropa para agua 28.
Seguridad Casco 29.
Seguridad Cubre calzado 30.
Seguridad Guantes 31.
Seguridad Zapatos de seguridad 32.
Seguridad Antiparras 33.
Seguridad Chaleco reflectante 34.
Exigencias Estado letrero frontal 35.
Exigencias Cumple norma de fugas 36.
Exigencias Limpieza interior 37.
Exigencias Libro asistencia 38.
Exigencias Carpeta ISO 14000 39.
Documentación Pasaporte de capacitación 40.
Documentación Licencia de conducir 41. Clase
Documentación Credencial CORMA 42. Vigencia
Documentación Permiso de circulación 43. Vigencia
Documentación Revisión técnica 44. Vigencia
Documentación Análisis de gases 45. Vigencia
Otros 46.
Otros 47.
Otros 48.
49.
ELABORACIÓN REVISIÓN APROBACIÓN
Fecha

Nombre:
Cargo: Ingeniero en Prevención De
Riesgos Supervisor Gerente
Firma: