NEUMONÍA NO RESOLUTIVA la puntuación clínica de infección pulmonar (CPIS) [13],
diagnosticaron neumonía y siguieron su curso. Se
La resolución inaparente de los infiltrados pulmonares
es un problema consultivo común para el neumólogo.
Las neumonías no resueltas y de resolución lenta
plantean un desafío diagnóstico. Operativamente, la
neumonía no resolutiva a menudo representa un
proceso no infeccioso que imita a uno infeccioso.
Lentamente, la resolución de la neumonía suele ser el
resultado de las desventuras de la terapia
antimicrobiana o las deficiencias de la defensa del
huésped. Aunque la incidencia precisa no está bien
establecida, los primeros estudios informan que hasta
el 25% de los pacientes tienen una enfermedad de
resolución lenta o no resuelta [1,2]. Los estudios más
recientes informan que el 10% de los pacientes
hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) [3-5] y hasta el 60% de los pacientes
con neumonía nosocomial tienen respuestas
inadecuadas al tratamiento empírico [6] con la
consecuencia de una mayor mortalidad [ 4,7].
Originalmente descrito por Amberson [8] en 1943, la
neumonía no resolutiva se ha definido de forma
variable. Existen varios componentes para una
resolución exitosa, incluida la mejoría clínica, la
resolución radiográfica y la erradicación
microbiológica. En 1991, Kirtland y Winterbauer [9]
definieron la resolución radiográfica retrasada como
menos del 50% de aclaramiento a las 2 semanas o el
aclaramiento completo a las 4 semanas. Más
recientemente, Fein y colegas [10] combinaron índices
clínicos y radiográficos y definieron la neumonía no
resolutiva como "resolución lenta de infiltrados
radiográficos o síntomas clínicos a pesar del
tratamiento antibiótico adecuado". Arbitrariamente
definidos, estos investigadores necesitaron al menos
10 días de tratamiento.
Aunque la mayoría de los informes han examinado el
tiempo hasta la mejoría radiográfica, las variables de
variables clínicas comunes para evaluar la resolución
incluyen fiebre, purulencia de esputos, leucocitosis y
oxigenación. Lehtomaki [11] informó la duración de
varios signos y síntomas de NAC en 55 hombres
previamente sanos. Dependiendo del diagnóstico
etiológico, el tiempo de defervescencia fue de 2.5 a 4
días. La tos persistió un poco más, especialmente en el
grupo con neumonía neumocócica; las anomalías en el
examen físico persistieron durante más tiempo que
todos los síntomas. Combinando parámetros clínicos y
radiografías de tórax en un sistema de puntaje diario,
Garrard y A'Court [12] evaluaron a 83 pacientes con
neumonía nosocomial. Utilizando una modificación de
observó una CPIS creciente en los 2 días previos al
inicio de la terapia antimicrobiana; si la terapia fue
adecuada, se produjo una reducción gradual en el
puntaje durante los siguientes días.
El uso de la puntuación CPIS para definir la resolución
de la neumonía nosocomial fue explorado por Luna et
al [14]. Estos investigadores evaluaron
prospectivamente a 63 pacientes con neumonía
asociada a ventilador (VAP) confirmada
microbiológicamente. Los puntajes de CPIS se siguieron
en serie y se observó que mejoraron tan pronto como
al tercer día de terapia en el grupo de pacientes que
eventualmente sobrevivió. Los no sobrevivientes no
pudieron demostrar ninguna mejora en la puntuación
de CPIS. Estos hallazgos sugieren que un sistema de
puntaje clínico para VAP puede ser útil en la
identificación temprana de pacientes que es poco
probable que respondan a la terapia o que
probablemente tengan una resolución retrasada.
La resolución también se puede definir
microbiológicamente. Con base en cultivos
cuantitativos en serie de secreciones respiratorias, se
puede demostrar la erradicación o la persistencia de un
organismo. En la serie prospectiva informada por
Garrard y A'Court [12], también se obtuvieron
muestras de lavado pulmonar no broncoscópico en los
83 pacientes con neumonía nosocomial. Los cultivos en
serie se correlacionaron bien con las respuestas clínicas
puntuadas. Los recuentos de cultivo aumentaron en los
días previos al comienzo de la terapia y disminuyeron
drásticamente después de su inicio. En la mayoría de
los casos, el recuento de cultivos disminuyó en 24
horas, pero disminuyó a más tardar 72 horas en todos
los casos de resolución de la neumonía. La neumonía
no resolutiva estaba igualmente bien definida por
criterios clínicos y microbiológicos, aunque la falta de
respuesta clínica requirió más tiempo para su
determinación.
Resolución de la neumonía
La resolución normal de la neumonía es variable y
depende del agente causal y de la respuesta del
huésped al patógeno invasor. En la mitad de los casos,
el patógeno permanece sin identificar. En una gran
serie de CAP, Marston et al [15] no informaron ningún
diagnóstico etiológico en el 60% de los pacientes a
pesar de las pruebas diagnósticas extensas.
Del mismo modo, Luna y colegas [16] evaluaron 132
pacientes por broncoscopia dentro de las primeras 24
horas del diagnóstico. Se encontró etiología en 65
pacientes (49%). La mayoría de los pacientes recibían
antibióticos antes del procedimiento, lo que podría
reducir el rendimiento diagnóstico. Dificultad para
realizar esputo Las tinciones de Gram y la insensibilidad
de las técnicas de diagnóstico no invasivas también
contribuyen a la falta de reconocimiento. Esta falta de
identificación de un patógeno causante obstaculiza en
gran medida la evaluación de la neumonía de
resolución lenta y no resolutiva.
Patrones de resolución
• La comunidad adquirió neumonía
Los datos de pacientes con NAC revelan que la
respuesta clínica más cuidadosamente documentada
es el momento de la deserción. Ocurriendo más
rápidamente con infección debido a Streptococcus
pneumoniae, la duración promedio de la fiebre
después del inicio de la terapia apropiada es de 2.5
días. El tiempo de defervescencia para los casos
debidos a Haemophilus es de 2,7 días, mientras que la
Legionella comúnmente requiere hasta 6 días de
tratamiento para que un paciente se vuelva afebril
[17,18]. Las neumonías bacteriémicas también pueden
requerir más tiempo para la resolución clínica,
especialmente en pacientes de edad avanzada [18,19].
Otros parámetros utilizados para evaluar la resolución
clínica incluyen el recuento de glóbulos blancos, el
examen físico y las imágenes. La leucocitosis
generalmente se resuelve en el día 4 de la terapia,
mientras que las anomalías en el examen pueden
persistir más allá de los 7 días en 20 a 40% de los casos
[17,20]. Halm et al [20] evaluaron 686 pacientes con
NAC. En su análisis prospectivo, se registró el tiempo
hasta la resolución de los signos vitales. El grupo
informó la estabilización dentro de 2 a 3 días en la
mayoría de los casos, y señaló que el tiempo hasta la
resolución estaba influenciado por la gravedad de la
enfermedad, de tal forma que los casos más severos
requerían tiempos más largos para la recuperación.
Marrie y colaboradores [21] evaluaron una cohorte
ambulatoria durante 6 semanas para evaluar el tiempo
hasta la resolución de los síntomas. Entre los 535
pacientes, la mayoría tenía al menos un síntoma
persistente de la enfermedad 6 semanas después de la
interrupción del tratamiento. La fatiga fue la queja más
común, presente en el 67% y el 45% de los pacientes a
las 2 y 6 semanas, respectivamente. La tos estuvo
presente en el 93% en la evaluación inicial y se
mantuvo al menos hasta la semana 6 en el 35%. El
análisis multivariado identificó una edad más joven, la
ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) o asma, y el uso de levofloxacina como
predictores significativos de resolución exitosa.
• Neumonía nosocomial
Debido a que la mayoría de los estudios de resolución
se han limitado a pacientes con NAC, la resolución
normal de la neumonía nosocomial es más incierta. Sin
embargo, varios investigadores han identificado
factores de riesgo para malos resultados, incluida la
muerte. Por deducción, los factores que promueven un
mal resultado pueden estar relacionados con una
resolución retrasada. Celis y Torres [22] identificaron
factores pronósticos para la neumonía nosocomial.
Informaron que la insuficiencia respiratoria, la
presencia de una afección subyacente fatal, la edad
superior a 60 años y la presencia de afectación
radiográfica bilateral se asociaron con un aumento
significativo del riesgo de mortalidad. Además, la
infección con un organismo de "alto riesgo", como
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
bacilos gramnegativos, candida y especies de
Aspergillus, se asoció con peores resultados.
Además de observar tiempos de resolución más largos
con infecciones gramnegativas, Graybill et al [23]
señalaron la importancia de ciertos factores del
huésped. En su estudio de 1973 de 82 pacientes con
neumonía nosocomial, la resolución prolongada se
definió como anormalidades radiográficas que se
extendían más allá de 4 semanas. La mortalidad fue
mayor entre los pacientes en los que la neumonía se
desarrolló en el postoperatorio, mientras que en el
respirador, después de la aspiración y durante el
tratamiento con antibióticos. Otros estudios de
neumonía nosocomial han identificado factores de
riesgo similares [24,25].
Montravers [25] fue uno de los primeros
investigadores en comparar los datos microbiológicos
con los resultados clínicos. Se realizaron muestras de
broncoscopia en serie y cepillo de muestra protectora
(PSB) en 76 pacientes que requerían ventilación
mecánica. El nivel de erradicación de un patógeno se
correlacionó con la mejora clínica posterior. El
crecimiento de alto nivel (> 103) en el PSB de
seguimiento a las 72 horas fue más común entre los
pacientes con síntomas persistentes de neumonía. A
pesar de la esterilización del pulmón en el 94% de los
pacientes, la resolución clínica se produjo en solo el
20% de los casos.
Para evaluar mejor la relación entre los datos clínicos y
microbiológicos, Dennesen [26] y sus colegas
realizaron un estudio prospectivo en 27 pacientes con
NAV. La temperatura, el recuento de glóbulos blancos
y las proporciones de PaO2: FiO2 se puntuaron
diariamente. Cultivos semicuantitativos de aspirados
endotraqueales también se obtuvieron en el día de la
admisión y dos veces a la semana a partir de entonces.
A diferencia de los datos de Montravers [25], el
crecimiento bacteriano persistente fue más común con
ciertos patógenos, incluyendo pseudomonas y
enterobacteriáceas, a pesar de una mejoría clínica
significativa. Estos hallazgos sugieren que la
erradicación bacteriana es un marcador imperfecto de
la respuesta clínica en VAP.
Resolución de neumonía por patógeno
• Neumococo
S pneumoniae es la causa más común de NAC y
representa la mayoría de los casos de neumonía de
resolución lenta. En una primera revisión de infiltrados
de resolución lenta, Israel y colegas [2] informaron
aislamiento de neumococo en 78 de 139 neumonías
atribuibles a organismos específicos. Los factores
asociados con la resolución retrasada incluyeron la
enfermedad multilobar y la bacteriemia. Jay [27]
monitoreó a 72 pacientes que fueron hospitalizados
por neumonía neumocócica bacteriémica. La
resolución radiográfica de la consolidación se logró en
todos los pacientes en 10 semanas; sin embargo, la
enfermedad pleural persistente y la pérdida de
volumen se observaron en un 10% más de 8 semanas.
El aclaramiento tardío se observó con mayor
frecuencia en pacientes mayores de 50 años y en
aquellos con EPOC, alcoholismo y enfermedad más
extensa en la radiografía de tórax. En un estudio
similar, Macfarlane [28] comparó la resolución
radiográfica entre pacientes bacteriémicos y pacientes
no bacterémicos con neumonía neumocócica. Una
mayor incidencia de deterioro radiográfico inicial (52%
versus 26%), una tasa de resolución más lenta (60%
versus 30% sin resolver a las 8 semanas) y una mayor
incidencia de atelectasia residual y densidades
pleurales (26% y 37% versus 9 %) se observaron en el
grupo bacteriémico. La bacteriemia se observa en
hasta el 40% de los pacientes con neumonía
neumocócica y se asocia comúnmente con
enfermedades comórbidas como la enfermedad
pulmonar crónica y la diabetes mellitus [29]. Un
estudio multicéntrico [30] de más de 400 personas con
bacteriemia neumocócica informó factores del
hospedador predictivos de mortalidad. Estos factores
de riesgo fueron la edad mayor de 65 años, la presencia
de enfermedad pulmonar crónica, la residencia en un
asilo de ancianos, puntuaciones más altas de Fisiología
Aguda y Evaluación de Salud Crónica (APACHE) y la
necesidad de ventilación mecánica. Además, la
mortalidad fue significativamente mayor en las
patentes con neumonía neumocócica y afectación
multilobular (19%) en comparación con pacientes con
compromiso del lóbulo único (7%)
• Haemophilus
En un estudio prospectivo multicéntrico de Fang et al,
[31] Haemophilus fue el segundo agente patógeno más
frecuentemente aislado. Representando del 2% al 11%
de los casos de NAC, su incidencia ha aumentado en la
última década. La infección con este organismo es
difícil de confirmar, ya que es un colonizador frecuente
de las vías respiratorias superiores y se cultiva
fácilmente a partir del esputo de individuos sin
neumonía [32]. El organismo a menudo afecta a
pacientes inmunodeprimidos y ancianos. Los pacientes
con EPOC avanzada son particularmente vulnerables.
Como resultado, los tiempos de resolución pueden
retrasarse.
• Legionella
Implicado en hasta un 15% de los CAP, la legionela fue
el tercer patógeno aislado con mayor frecuencia en el
estudio Fang [31]. Junto con S pneumoniae, es el
patógeno más común en casos de PAC grave [31]. El
organismo ahora comprende más de 30 especies y 50
serotipos. Solo unas pocas especies son patógenos
humanos; L pneumophila es el más prevalente. A
menudo se incluyen con micoplasma y clamidia en la
categoría de neumonías "atípicas", varias series
grandes han revelado que estos agentes representan al
menos un tercio de todos los CAP [15,33,34]. Los
factores de riesgo de infección incluyen el tabaquismo
y la enfermedad sistémica subyacente, en particular la
diabetes, la enfermedad renal terminal, la malignidad
y el SIDA. Las personas más severamente afectadas a
menudo son afroamericanos y fumadores de tabaco
[15].
Dada su predilección por los ancianos y los enfermos
crónicos, no es sorprendente que la resolución
radiográfica prolongada sea común para la neumonía
por legionella. De hecho, el organismo no solo está
asociado con el mayor tiempo de resolución sino
también con la frecuencia más alta de anomalías
radiográficas residuales. Macfarlane [28] encontró que
solo el 50% de los pacientes tenían radiografías de
tórax normales a las 10 semanas, y que la cicatrización
residual estaba presente en el 19%. Además,
Macfarlane [28] informó que la mayoría de los
pacientes tenían deterioro radiográfico en las primeras
2 semanas a pesar de la terapia antibiótica adecuada.
Las anomalías leves en la función pulmonar pueden
persistir incluso después de la resolución [35].
• Mycoplasma
El micoplasma se identificó por primera vez en la
década de 1940 y está implicado entre el 9% y el 29%
de los CAP [36]. Afecta comúnmente a una población
más joven, y la resolución radiográfica y clínica rápida
es la regla. Con frecuencia se manifiesta como
infiltrados intersticiales irregulares, la enfermedad
multilobar es común; sin embargo, la cicatrización
residual es infrecuente. En un estudio prospectivo [28],
las infecciones por micoplasmas se resolvieron más
rápido que otras causas identificables de neumonía,
con un 50% de pacientes con radiografías de tórax
normales a las 4 semanas y casi un 90% a las 8 semanas.
• Chlamydia
Identificada en 1998 como un importante patógeno
respiratorio, ahora se sabe que la clamidia causa un
número significativo de CAP. Las tasas de prevalencia
varían del 3% al 22% [28,31], y se ha informado en
hasta un 10% de las neumonías que requieren
hospitalización [15]. Tanto Chlamydia psittaci como
Chlamydia pneumoniae son organismos responsables.
La infección ocurre en todos los grupos de edad y
puede complicarse por sobreinfección bacteriana,
bronquiectasia y fibrosis intersticial. Macfarlane [28]
informó que las tasas de resolución de psitacosis se
redujeron entre las de micoplasma y legionela. En el
50% de los casos, las radiografías de tórax
permanecieron anormales a las 4 semanas. Con
frecuencia, la clamidia está implicada en infecciones
con múltiples patógenos [29]. Kauppinen y colegas [37]
encontraron que estas infecciones "mixtas" se
asociaron con tiempos de resolución más largos y un
peor pronóstico en general.
• Bacilos gramnegativos
La colonización del tracto respiratorio superior con
organismos entéricos gramnegativos es común en los
pacientes hospitalizados, y se presenta en hasta el 60%
de los pacientes críticos, el 40% de los pacientes
crónicamente hospitalizados y el 23% de los residentes
de hogares de ancianos. Fagon y colegas [38]
informaron que Pseudomonas fue el organismo más
común recuperado de pacientes que requieren
ventilación mecánica. Una serie prospectiva de
pacientes con neumonía nosocomial informó que la
falta de resolución clínica y microbiológica era más
frecuente debido a la infección con P aeruginosa [12].
Implicado en una minoría de pacientes con NAC
también, el organismo se recuperó en un 2% a un 4%
de los casos [15,16]. Aunque es un patógeno
infrecuente de la NAC, la mayoría de los informes
sugieren tasas de mortalidad más altas en los casos
causados por bacilos gramnegativos. En un estudio
[39], la tasa de mortalidad por CAP severa debida a P
aeruginosa fue casi del 100%. La colonización y el
desarrollo de neumonía están fuertemente asociados
con la enfermedad sistémica subyacente,
particularmente la EPOC [16]. Otros factores de riesgo
conocidos para la infección con organismos entéricos
gramnegativos y P aeruginosa, en particular, se
enumeran en los recuadros 1 y 2 [40]. La resolución de
estas neumonías probablemente se retrasa en
comparación con la mayoría de los PAC, aunque faltan
datos específicos [41,42].
• Staphylococcus
Considerado con mayor frecuencia como un patógeno
nosocomial, la neumonía estafilocócica ha sido
implicada en 3% a 14% de los CAP [31]. Comúnmente
precedidos por la influenza u otras enfermedades
virales, Woodhead y colegas [43] han informado que es
más probable que S aureus esté presente en CAP que
requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Se
ha demostrado que la resistencia entre los organismos
de S. aureus afecta la mortalidad y los tiempos de
resolución de manera adversa. Rello y colegas [44]
compararon un grupo de pacientes con S aureus
resistente a la meticilina (MRSA) con otro grupo con S
aureus sensible a la meticilina (MSSA). Los pacientes
con cepas resistentes tenían más probabilidades de
tener más de 25 años de edad, tener una enfermedad
pulmonar preexistente, requerir ventilación mecánica
mayor de 6 días y haber recibido terapia previa con
esteroides y antibióticos. Los investigadores
observaron un aumento de la mortalidad entre el
grupo de MRSA. Los factores de riesgo para la infección
con MRSA se enumeran en el Cuadro 3.
Factores de riesgo para la resolución retrasada
• Anomalías de host
Una variedad de anomalías en la defensa del huésped
puede ocasionar una resolución tardía de la neumonía.
Las condiciones más comunes asociadas con una
resolución retrasada son la edad avanzada, la EPOC y el
alcoholismo [27]. Cuando estos factores están
presentes, se puede esperar que la infección tarde más
de lo normal en desaparecer.
 • Edad avanzada
Varios estudios han demostrado que las anormalidades
radiográficas prolongadas son más comunes en los
ancianos. Mittl y colegas [45] examinaron
prospectivamente a 81 personas con CAP en el Hospital
de la Universidad de Pensilvania. Los pacientes
ambulatorios (n = 44) y los pacientes hospitalizados (n
= 37) se incluyeron en el estudio. El aclaramiento
radiográfico se correlacionó inversamente con la edad
y el número de lóbulos pulmonares implicados. Del
mismo modo, Van Meter [46] encontró que la
probabilidad de consolidación prolongada aumentó
progresivamente con la edad. En 358 casos de
neumonía neumocócica, la consolidación persistió más
allá de las 4 semanas en el 27% de los pacientes
mayores de 50 años en comparación con el 18% de los
pacientes más jóvenes. En una revisión de pacientes
del Hospital General de Filadelfia, Israel et al [2]
afirmaron que la edad sola era "la influencia más
llamativa que afecta la ocurrencia de resolución
anormal". En su serie de 100 pacientes consecutivos, se
observó una resolución diferida en 24,5. % de
pacientes mayores de 50 años en comparación con
6.6% de individuos menores de 50 años. Aunque los
pacientes mayores representaron solo un tercio de
todos los pacientes en el estudio, representaron dos
tercios de todos los casos de neumonía no resolutiva.
En un estudio más reciente [47], se evaluó
prospectivamente el aclaramiento radiográfico entre
74 pacientes ancianos. El aclaramiento radiográfico a
las 3 semanas, 6 semanas y 12 semanas fue del 35%,
60% y 84%, respectivamente. Se concluyó que debe
pasar un período de 12 a 14 semanas antes de
considerar la resolución lenta de la neumonía en
pacientes de edad avanzada.
La causa de una resolución más lenta de la neumonía
en los ancianos es multifactorial [48]. Se sospecha un
deterioro relacionado con la edad de varios
componentes de las defensas del huésped, incluidas las
respuestas humorales y mediadas por células T.
Además, a medida que el pulmón envejece, pierde
elasticidad, los músculos respiratorios se debilitan y la
fuerza de la tos disminuye. Las muestras de esputo a
menudo son inalcanzables o están contaminadas en los
ancianos, y la determinación de un diagnóstico
etiológico se ve afectada. Clinton y colegas [49]
informaron que se obtuvo una etiología en menos de
un tercio de los casos de CAP en su población de edad
avanzada. El retraso en el reconocimiento de la
neumonía es otro factor que contribuye a la edad
avanzada. Los signos y síntomas clásicos de la
neumonía suelen estar ausentes. En un informe, más
del 50% de los pacientes mayores de 65 años estaban
afebriles [50].
• Comorbilidad
Gleichman et al [1] estudiaron a 198 veteranos con
resolución tardía de CAP. Una enfermedad sistémica
estuvo presente en casi todos los pacientes (96%) en
quienes la neumonía no pudo resolverse en 30 días. El
enfisema, la bronquitis crónica y el asma fueron los
más frecuentes. Eller et al [51] informaron que los
pacientes que tenían bronquitis crónica y una
enfermedad pulmonar menos avanzada, definida
como un FEV1 mayor del 50% pronosticado, estaban
más comúnmente infectados con microorganismos
grampositivos como el neumococo. Por el contrario,
los pacientes con función pulmonar severamente
comprometida con mayor frecuencia tenían
organismos gramnegativos aislados.
• Inmunosupresión
Los pacientes con EPOC tratados con esteroides tienen
un mayor riesgo de infecciones oportunistas.
Rodrigues et al [52] realizaron una revisión
retrospectiva de casos de infecciones oportunistas
probados por autopsias en un hospital universitario de
los Estados Unidos. En 8 de los 30 casos, el único factor
de riesgo identificable fue la terapia con
corticosteroides para la EPOC. Cuatro de los casos
fueron infecciones adquiridas en la comunidad,
mientras que los otros fueron nosocomiales. Todos los
pacientes tenían infiltrados multilobulares que
progresaron a pesar de la terapia con antibióticos de
amplio espectro. Se recuperaron especies de
Aspergillus en seis casos, Candida albicans en un
individuo y citomegalovirus (CMV) en otro individuo.
Solo un paciente tuvo el diagnóstico establecido
antemortem. Con base en este estudio, la neumonía no
resolutiva en pacientes con EPOC tratada con
esteroides debería impulsar una evaluación temprana
de las infecciones oportunistas.
El abuso crónico del alcohol también conlleva un riesgo
de resolución tardía de la neumonía. Existen varios
mecanismos por los que puede ejercer un efecto
perjudicial, incluidos los efectos adversos sobre los
neutrófilos alveolares y los macrófagos. Se ha
demostrado que la intoxicación aguda impide el
reclutamiento de estos mediadores inflamatorios e
interfiere con su capacidad de adherirse a las
superficies endoteliales [53]. Fernández-Sola et al [54]
examinaron una cohorte de 50 pacientes alcohólicos
con NAC. La afectación multilobular, los derrames
pleurales y los tiempos de resolución más largos se
asociaron con la ingesta elevada de alcohol, definida
como más de 80 a 100 g por día en mujeres y hombres,
espectivamente. Del mismo modo, una revisión [55] de
los resultados de la neumonía relacionó el alcoholismo
con el aumento de los costos de la atención, la duración
de la estadía y el uso de la unidad de cuidados
intensivos.
Limitaciones de la terapia antimicrobiana
• Resistencia antimicrobiana general
Aunque numerosos factores afectan el resultado en la
neumonía, se sabe que la rápida instauración de
antibióticos efectivos reduce la mortalidad [22,56]. En
una revisión retrospectiva de 111 pacientes, Dupont et
al [57] encontraron que el 50% de la terapia empírica
para VAP era inapropiada. Entre estos casos, el 55% se
debieron a la infección por organismos resistentes. La
última década ha sido testigo de un aumento
dramático en esta prevalencia. La resistencia es una
preocupación común cuando un paciente con presunta
neumonía no mejora como se esperaba. Arancibia et al
[4] encontraron que la infección persistente
generalmente era causada por la resistencia a los
antimicrobianos. En su evaluación de 49 pacientes con
NAC no resuelta, las etiologías infecciosas, incluidos los
patógenos nosocomiales altamente resistentes a los
fármacos, fueron las más comunes. Del mismo modo,
Montravers [25] encontró que el organismo causante
determinado por el cultivo de PSB persistió a niveles
bajos en el 7% de los casos y se asoció más
comúnmente con la resistencia. De hecho, todos los
pacientes con recuentos de colonias significativos en
muestras repetidas de PSB tenían patógenos que eran
resistentes a la terapia con antibióticos previa.
El fracaso de la erradicación es más común entre las
infecciones con organismos de alto riesgo, como
Pseudomonas, Acinetobacter y MRSA. Fagon y colegas
[58] informaron un aumento de la mortalidad y la
duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes
infectados con estos patógenos. Los organismos
Pseudomonas y Acinetobacter constituyeron el 44% de
los casos de VAP, pero estuvieron implicados en el 57%
de todas las muertes por neumonía. La broncoscopia
con lavado broncoalveolar (BAL) o los resultados del
cultivo cuantitativo PSB se utilizaron para confirmar el
diagnóstico.
La tasa de mortalidad entre los casos de NAV a causa
de estos organismos fue del 71% (mortalidad
atribuible, 44%) versus el 41% para la neumonía debida
a otros organismos y el 26% para los controles
emparejados. Un estudio prospectivo más amplio de
Heyland et al [59] posteriormente reveló resultados
similares. Además, la neumonía debida a organismos
de alto riesgo se asoció con estancias de mayor
duración. La duración de la estancia atribuible en la
unidad de cuidados intensivos fue de 9,1 días para
estos organismos frente a 2,9 días para todos los
demás. En un estudio prospectivo, Trouillet et al [60]
encontraron tres variables que se asociaron
independientemente con la infección por estos
patógenos: una duración de la ventilación mecánica
mayor o igual a 7 días, el uso previo de antibióticos y el
uso previo de antibióticos de amplio espectro.
• S pneumoniae resistente a los medicamentos
Aunque la resistencia in vitro es duradera, la resistencia
clínica del estreptococo no se observó hasta 1967,
cuando se aisló una cepa con resistencia intermedia en
Australia [61]. La primera infección en los Estados
Unidos fue en 1974. Durante la década de 1980, los
estudios nacionales de vigilancia revelaron una
prevalencia persistentemente baja de cepas
resistentes a la penicilina (2% a 8%) [62,63]. En la
década de 1990 se produjo un cambio abrupto en los
patrones de sensibilidad neumocócica, y muchas
ciudades estadounidenses informaron tasas superiores
al 20%. Hoy en día, no es raro encontrar tasas
superiores al 30% en algunas regiones [64].
Las definiciones actuales de resistencia incluyen
resistencia de "nivel intermedio" con valores de
concentración inhibitoria mínima (CMI) de penicilina
de 0,12 a 1,0 mg / ml y resistencia de "alto nivel" con
valores mayores o iguales a 2,0 mg / ml.
Recientemente, el Grupo de Trabajo Terapéutico de
Streptococcus pneumoniae Resistente a los
Medicamentos de los Centros para el Control de
Enfermedades recomendó que estos patrones de
susceptibilidad se cambien para los casos de NAC [65].
La propuesta sugiere que las cepas se consideren
"susceptibles" si los valores de CIM no son superiores a
1 mg / ml, "intermedios" si los valores son 2 mg / ml y
"resistentes" si son superiores a 4 mg / ml. . La
justificación para el cambio se basa en estudios que no
han mostrado resultados más pobres entre los adultos
con neumonía debido a cepas resistentes. A diferencia
de MRSA, el resultado parece verse afectado
negativamente solo cuando los valores de MIC superan
los 4 mg / ml [66]. Aunque un estudio informó [67] una
mayor incidencia de complicaciones supurativas, la
mayoría de las investigaciones no encontraron
diferencias en la mortalidad con cepas menos
resistentes (<4 mg / ml) [68-70]. Fuera del sistema
nervioso central, la terapia parenteral logra
concentraciones séricas de antibióticos muy superiores
a estos valores MIC, y el neumococo resistente a la
penicilina no parece ser un problema significativo en el
paciente con neumonía [71].
Varios estudios de vigilancia han observado una mayor
prevalencia de estas cepas altamente resistentes
[72,73]. Un estudio informó que el 17% de todos los
aislamientos de 2000 a 2001 tenían CIP de penicilina de
al menos 2 mg / ml en comparación con 3% en 1996 a
1997. Los datos actuales estiman la prevalencia de
cepas incluso más resistentes (CIM de al menos 4 mg)
/ mL) es del 6% al 7% [74]. No todos los pacientes
deben considerarse en riesgo de S pneumoniae
farmacorresistente (DRSP). Los factores de riesgo
clínico han sido identificados [83] y se enumeran en el
cuadro 4.
Infecciones inusuales
Se deben considerar patógenos que no sean los
bacterianos más comunes en los casos de neumonía
que no se resuelven. Pruebas adicionales, a menudo
invasivas, se realizan con frecuencia. La broncoscopia
en serie se ha utilizado para identificar organismos
inusuales o resistentes en tales situaciones. En una
serie prospectiva de pacientes con neumonía
nosocomial, la falta de respuesta al tratamiento inicial
generalmente fue el resultado de la infección con P
aeruginosa [12]. Del mismo modo, Arancibia et al [4]
evaluaron a 49 pacientes con CAP que no pudieron
resolver. Las etiologías se descubrieron en el 65% de
los casos; la mayoría eran de origen infeccioso. La
infección persistente con el organismo originalmente
aislado generalmente era causada por la resistencia a
los antimicrobianos, mientras que las nuevas
infecciones eran principalmente el resultado de
patógenos nosocomiales o inusuales.
Se requiere un alto índice de sospecha de organismos
inusuales. Mycobacterium es un organismo que no se
trata adecuadamente con la terapia estándar para la
NAC.
De hecho, la terapia con antibióticos puede hacer que
la enfermedad aumente y disminuya, lo que oscurece
aún más un diagnóstico preciso. La incidencia de la
tuberculosis disminuyó hasta 1986, cuando volvió a
aumentar el número de casos, probablemente
secundarios a la epidemia del SIDA. Las personas más
propensas a desarrollar la enfermedad son aquellas
con una alta tasa de coinfección por el VIH. Los
drogadictos, los inmigrantes infectados por el VIH de
países donde la tuberculosis es endémica, los
habitantes pobres de las zonas urbanas deprimidas y
los contactos cercanos de las personas con tuberculosis
corren el mayor riesgo [75].
La tuberculosis puede simular la apariencia clínica y
radiográfica de la PAC. La tuberculosis primaria puede
ocurrir en cualquier parte del pulmón y puede aparecer
diseminada o presente como una neumonía lobar. La
tuberculosis post primaria (reactivación) se asocia
clásicamente con una lesión cavitaria en el segmento
posterior de uno o ambos lóbulos superiores. Con
menos frecuencia, los segmentos superiores de los
lóbulos inferiores están involucrados [76]. Las
apariencias radiográficas inusuales y la presencia de
enfermedad extrapulmonar son más comunes en
personas inmunocomprometidas, como las personas
con infección por VIH y los ancianos. En una revisión de
tuberculosis insospechada en un hospital comunitario,
el 92% de todos los pacientes eran ancianos [77]. En
esa serie, el 60% de los casos se informaron después de
la muerte del paciente. Una radiografía de tórax
compatible debe despertar la sospecha de
tuberculosis, especialmente si va acompañada de una
prueba cutánea de tuberculina positiva. El ochenta por
ciento de los pacientes con enfermedad activa tendrá
una prueba positiva. La infección reciente, la anergia
debida a inmunosupresión, malnutrición o enfermedad
crónica pueden dar como resultado una prueba
falsamente negativa.
Las infecciones fúngicas primarias o de reactivación
deben sospecharse en individuos en áreas endémicas.
Las micosis endémicas incluyen infección por
Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum y
Coccidioides immitis. Estas infecciones a menudo son
asintomáticas, pero pueden presentarse como
enfermedades prolongadas con fiebre y emaciación
[78].
La enfermedad extrapulmonar ocurre en hasta el 25%
de los pacientes [79], y la diseminación a la piel y al
sistema nervioso central es común. También se pueden
ver linfadenopatía y esplenomegalia, especialmente en
histoplasmosis.
Entre los virus, CMV ocurre predominantemente en
individuos inmunocomprometidos. Una revisión
reciente [80] de 86 pacientes de la unidad de cuidados
intensivos con presunta VAP informó un diagnóstico
histológicamente confirmado de CMV en 25 de ellos.
Las características clínicas por sí solas no pudieron
diferenciar estos casos de la infección bacteriana, pero
se observó una mayor duración de la ventilación
mecánica en el grupo de CMV. Se han reportado otros
virus en la neumonía nosocomial y CAP. La importancia
de estos patógenos en relación con los más comunes
no está clara. Sin embargo, la infección viral debe
incluirse en el diagnóstico diferencial de la neumonía
no resolutiva.
requirió una biopsia de pulmón abierto para el
diagnóstico de granulomatosis de Wegener y BOOP.
Arancibia et al [4] observaron una incidencia
similarmente baja de procesos no infecciosos. En su
serie de 49 pacientes hospitalizados, se descubrieron
causas no infecciosas en solo ocho individuos.

Etiologías no infecciosas de la neumonía no resolutiva A pesar de la baja incidencia, se debe considerar una
etiología no infecciosa cuando un paciente no
La incidencia informada de afecciones no infecciosas
responde al tratamiento con antibióticos. Como se
que imitan a la neumonía es variable, según el estudio
mencionó anteriormente, el tiempo hasta el cual la
y el tipo de paciente evaluado. Timsit y colegas [81]
neumonía se considera no resolutiva es arbitrario y
revisaron una gran cantidad de estudios y concluyeron
depende de la gravedad de la condición del paciente.
que dos tercios de las neumonías sospechosas en
Por ejemplo, una presunta NAC en un paciente
pacientes intubados fueron causados por afecciones
ambulatorio puede permitir más tiempo de
no relacionadas, como atelectasia y edema pulmonar.
observación que en un individuo hemodinámicamente
En otra serie retrospectiva de 130 pacientes de la
inestable en la unidad de cuidados intensivos donde
unidad de cuidados intensivos [82], se utilizó líquido
son comunes 48 a 72 horas de observación [87]. El
BAL para excluir la neumonía en ausencia de un
conocimiento de la historia natural de la neumonía,
patógeno microbiológico. Diecinueve por ciento de los
incluida la duración esperada de los síntomas y las
casos fueron no infecciosos. Las etiologías incluyen
anomalías en el examen radiográfico y físico, evita una
embolia pulmonar, neumonitis inducida por fármacos,
búsqueda exhaustiva de etiologías alternativas. El
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
número de casos verdaderos de neumonía es
contusión pulmonar y edema pulmonar. Además, un
ampliamente superado en número por las
caso de carcinomatosis linfangítica fue diagnosticado
posibilidades no infecciosas. La falla en reconocer este
por citología BAL. Meduri y colegas [83] en la
hecho puede llevar a una evaluación inadecuadamente
Universidad de Tennessee realizaron un estudio
extensa y costosa.
similar. Cincuenta pacientes con presunta VAP se
sometieron a extensas pruebas de diagnóstico para Las manifestaciones extrapulmonares pronunciadas
identificar etiologías específicas. Las causas no son poco frecuentes en las neumonías adquiridas en la
infecciosas de fiebre e infiltrado pulmonar se comunidad y en el hospital, y deben despertar la
identificaron con mayor frecuencia en pacientes con sospecha de una etiología no infecciosa. De manera
SDRA que en pacientes sin la enfermedad. similar, la eosinofilia periférica se observa
ocasionalmente en enfermedades fúngicas y
Hay varias explicaciones posibles para este hallazgo,
micobacterianas, pero por lo demás es poco común. Un
pero las características clínicas y radiográficas a
conteo elevado de eosinófilos debería generar
menudo son más difíciles de interpretar en el paciente
preocupación por un proceso inmunológico, vasculitis
con SDRA. Además, Meduri et al [84] reveló que la fase
o enfermedad reumatológica. También se deben
fibroproliferativa de ARDS se asoció con muchos de los
considerar las enfermedades pulmonares eosinofílicas,
signos y síntomas típicos de un proceso infeccioso,
incluida la neumonía eosinofílica crónica (PEC) y la
como fiebre, leucocitosis e infiltrados radiográficos.
aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
Varios estudios de autopsia han informado
subdiagnóstico y sobrediagnóstico de neumonía en el La adenopatía mediastínica es un hallazgo poco común
contexto de una lesión pulmonar aguda [85]. en CAP y debería impulsar una evaluación de etiologías
alternativas. La sarcoidosis puede presentarse con
En el paciente no intubado, varios estudios han
manifestaciones clínicas y radiográficas que sugieren
sugerido que la causa más común de neumonía no
infección. Aunque los síntomas son generalmente
resolutiva es la infección primaria, persistente o
insidiosos, existe una forma aguda (síndrome de
nosocomial. En una serie, solo 7 de 35 pacientes tenían
Lofgren) y puede haber fiebre. Una serie [88] encontró
etiologías no infecciosas, incluyendo un paciente con
que más del 40% de los pacientes eran febriles, el 50%
neumonía eosinofílica crónica, un paciente con
experimentaba sudores nocturnos y casi un tercio se
granulomatosis de Wegener, un paciente con
quejaba de escalofríos. La afectación pulmonar es el
bronquitis obliterante con neumonía organizada
sello distintivo de la enfermedad, y la adenopatía está
(BOOP) y cuatro pacientes con carcinomas [86]. Se
presente en la mayoría de los casos en la presentación.
Otras consideraciones diagnósticas incluyen
tuberculosis e infecciones fúngicas endémicas.
El médico a menudo considera malignidad cuando la
neumonía no se resuelve; sin embargo, varios estudios
[1,86] han informado que es una causa infrecuente de
neumonía no resolutiva. En su serie de 115 pacientes
con neumonía no resolutiva y crónica, Kirtland et al
[89] informaron una incidencia del 19%. Este valor es
mucho más alto que el informado en otras series, y la
inclusión de neumonías crónicas puede explicar la
discrepancia. En una serie más pequeña, Feinsilver y
colegas informaron solo cuatro casos de carcinoma en
35 pacientes sometidos a broncoscopia [86].
Las enfermedades malignas que pueden presentarse
con infiltrados pulmonares incluyen carcinoma de
células bronquioloalveolares (BAC), linfoma, leucemia,
sarcoma de Kaposi y carcinomatosis linfangítica. BAC es
más conocido por imitar un proceso neumónico, pero
con poca frecuencia presenta infiltrados difusos. Hill
[90] revisó las radiografías de tórax de 136 pacientes
con BAC y descubrió que la mayoría tenían una sola
masa o nódulo (43%) en el momento del diagnóstico.
El treinta por ciento tenía un área de consolidación, y
un derrame pleural estaba presente en el 32%. Los
infiltrados difusos, el patrón radiográfico con más
probabilidades de confundirse con CAP, estuvieron
presentes en solo el 23%.
El linfoma rara vez se confunde con la neumonía. La
afectación pulmonar primaria es poco común en la
enfermedad de Hodgkin, pero está presente en el 50%
de los casos de linfoma no Hodgkin en el momento del
diagnóstico. De manera similar, la afectación pulmonar
es frecuente en el sarcoma de Kaposi, y la mayoría de
los pacientes tienen infiltrados intersticiales o
alveolares bilaterales [91]. Las lesiones
endobronquiales características ocurren en hasta 45%
de los casos.
La neumonitis inducida por fármacos puede parecerse
a un proceso infeccioso con fiebre alta e infiltrados
pulmonares. Una revisión exhaustiva de los
medicamentos actuales y anteriores de un paciente
puede provocar una posible etiología. El número de
medicamentos implicados es extenso, y un resumen
detallado está más allá del alcance de esta revisión. Dos
de los medicamentos más frecuentes se mencionan
aquí.
La amiodarona causa enfermedad pulmonar en hasta
10% de los pacientes; aquellos en mayor riesgo tienen
enfermedad pulmonar preexistente [92]. La
presentación clínica generalmente es indolente, pero
puede ser aguda y fulminante en un tercio de los casos.
El diagnóstico se sugiere en el contexto clínico
apropiado, pero las características histopatológicas son
distintivas, incluidos abundantes macrófagos
espumosos y cuerpos lamelares densos que se pueden
ver en el microscopio electrónico. La biopsia rara vez se
realiza, porque una reducción en la capacidad de
difusión del monóxido de carbono es un indicador
sensible de la toxicidad pulmonar.
La nitrofurantoína causa dos síndromes pulmonares
distintos, uno agudo y uno crónico, en el 1% de los
pacientes. La toxicidad aguda es más común y más
probable que se confunda con la neumonía. Los
síntomas como fiebre, disnea y tos son generalmente
evidentes dentro de 1 mes de la ingestión. Los
infiltrados de Bibasilar y una eosinofilia periférica
ocurren con frecuencia.
Un síndrome clinicopatológico, BOOP se ha
relacionado con una variedad de enfermedades
sistémicas, incluidas las reacciones a medicamentos
[93]. La anomalía radiográfica más común, la
consolidación bilateral del espacio aéreo, puede
confundirse con la neumonía. De hecho, el diagnóstico
rara vez se entretiene antes del fracaso de la terapia
con antibióticos. En hasta un tercio de los pacientes
ocurre una enfermedad viral previa, pero no se
produce afectación extrapulmonar y la producción de
esputo es poco común. El diagnóstico se sugiere
mediante pruebas restrictivas de la función pulmonar y
una capacidad de difusión reducida, pero a menudo se
requiere una biopsia y la toracotomía sigue siendo el
estándar de oro.
Evaluación diagnóstica de neumonía no resolutiva
La consideración inicial en un paciente con neumonía
no resolutiva debe ser la reevaluación de posibles
factores relacionados con el hospedador (Fig. 1). Si no
hay factores asociados con la resolución retrasada,
como la edad avanzada o el abuso del alcohol, se debe
considerar una investigación exhaustiva para un
diagnóstico alternativo, particularmente en pacientes
más jóvenes que no fuman y que tienen enfermedad
multilobar [86].
Las causas más comunes de falta de resolución
incluyen la selección inadecuada de antimicrobianos,
complicaciones como SDRA y empiema, patógenos
inusuales y etiologías no infecciosas (tabla 1). Aunque
el examen físico y los datos de laboratorio
proporcionan poca información sobre una etiología
específica, la historia es particularmente importante.
Se deben obtener viajes completos, medicamentos e
historias ocupacionales. Viajar a un área endémica
puede sugerir la posibilidad de una enfermedad
fúngica o ciertas infecciones bacterianas o de
helmintos poco frecuentes. Del mismo modo, la
historia de exposición a uno de muchos antígenos
orgánicos puede conducir al diagnóstico de neumonitis
por hipersensibilidad.
El análisis de diagnóstico debe comenzar con la
reevaluación de los resultados del cultivo inicial y los
datos de susceptibilidad antimicrobiana. Se puede
repetir el muestreo respiratorio si no hay información
adicional disponible. Dependiendo del método de
recuperación, si los cultivos repetidos permanecen
negativos, es poco probable que haya neumonía con
microorganismos típicos. Si los umbrales limítrofes se
aíslan en el muestreo repetido, se puede realizar una
de dos acciones: (1) tratamiento con un agente
antimicrobiano alternativo o (2) la interrupción de toda
la terapia seguida de muestreo repetido dentro de 48
a 72 horas [87]. La literatura actual sugiere que este
muestreo puede realizarse de manera suficiente por
medios invasivos o no invasivos. Wu y colegas [94]
evaluaron a 48 pacientes con VAP presunta que
carecían de mejoría clínica a las 72 horas de
tratamiento. Cada paciente se sometió a cultivos
cuantitativos de aspirado endotraqueal (QEA), BAL y
PSB. Los cultivos fueron positivos en el 58% de los
aspirados traqueales en comparación con el 50% de los
BAL y el 48% de los PSB. En general, QEA en un punto
de corte de 1 millón de ufc / ml reveló una sensibilidad
del 93% y una especificidad del 80%, comparable con
los enfoques más invasivos. Aunque no existe un
umbral estandarizado, otros estudios han revelado
sensibilidades y especificidades variables con
diferentes niveles de corte de diagnóstico [95,96].
Sanchez-Nieto y colegas [97] informaron
recientemente un acuerdo del 71% entre las técnicas
de cultivo QEA, PSB y BAL.
La broncoscopia con fibra óptica es invasiva pero
permite la visualización directa del árbol
traqueobronquial y, a menudo, se considera en la
evaluación temprana de la neumonía no resolutiva.
Varios investigadores han informado que los cultivos
cuantitativos en serie se correlacionan con la mejoría
clínica [25]; sin embargo, si un paciente ya está
recibiendo antibióticos antes del procedimiento, los
resultados deben interpretarse con cautela. Los
cultivos broncoscópicos estériles pueden indicar la
ausencia de infección o la suficiencia de la cobertura
antimicrobiana. Alternativamente, la persistencia de
un organismo implica resistencia y debe provocar un
cambio en la terapia. Ocasionalmente, se puede
diagnosticar una sobreinfección. Ocurriendo en 12% a
15% de los casos de NAV [24], se descubrió
sobreinfección en el 9% de los pacientes en la serie
informada por Montravers [25] y se asoció con una
supervivencia reducida.
Pereira-Gomes y colegas [98] evaluaron el impacto de
la broncoscopia en casos de neumonía no resolutiva.
Las pruebas se realizaron en 53 pacientes que no
mejoraron después de al menos 72 horas de terapia.
Los organismos más frecuentemente aislados fueron
Acinetobacter baumannii (38.7%), S aureus (19.3%) y P
aeruginosa (17.7%). De acuerdo con otros informes
[39], casi la mitad de los casos (46,7%) fueron
polimicrobianos. Los cultivos BAL produjeron cambios
en la terapia con antibióticos en la mayoría de los
pacientes y se asociaron con una reducción no
estadísticamente significativa en la mortalidad.
Feinsilver y colegas [86] informaron que la
broncoscopia fue útil en una minoría de los casos.
Informaron sus hallazgos en 35 pacientes sometidos a
fibrobroncoscopia para la neumonía no resolutiva. En
21 pacientes, el diagnóstico final fue simplemente la
enfermedad de resolución lenta. Siete pacientes
fueron diagnosticados posteriormente con infecciones
inusuales, incluyendo neumonía por Pneumocystis
carinii, tuberculosis, CMV y actinomicosis, y cuatro
pacientes tenían malignidad. Se observó un caso de
neumonía eosinofílica crónica. El rendimiento
diagnóstico de la broncoscopia fue mayor en pacientes
jóvenes no fumadores con enfermedad multilobar. Se
puede justificar un período de observación más
prolongado en pacientes mayores de 55 años, en
fumadores y en pacientes con múltiples
comorbilidades.
Las radiografías de tórax rara vez son diagnósticas,
pero pueden sugerir un grupo de enfermedades que
producen dichas apariencias radiográficas (figura 2).
Por ejemplo, la enfermedad cavitaria del lóbulo
superior es sugestiva no solo de tuberculosis, sino
también de muchas infecciones fúngicas. Del mismo
modo, la propensión a la afectación pleural es
característica de la infección con Nocardia asteroides,
Actinomyces israelii y Mycobacterium tuberculosis
[99]. La comparación con las radiografías de tórax
antiguas siempre debe realizarse y puede permitir el
reconocimiento de cambios benignos asociados con
cirugía previa o enfermedades inflamatorias.
La tomografía computarizada ofrece una mayor
visualización del pulmón y las estructuras circundantes
y puede ser especialmente útil para excluir etiologías
no infecciosas. Un émbolo pulmonar insospechado o La Fig. 1 ilustra un algoritmo de diagnóstico para la
una lesión endobronquial obstructiva pueden evaluación del paciente con neumonía no resolutiva.
identificarse fácilmente y tratarse de manera Un escenario clínico común, la neumonía no resolutiva
apropiada. También se debe considerar una infección a menudo causa frustración entre los médicos al
extrapulmonar que se puede evaluar aún más considerar las innumerables posibilidades de
mediante una tomografía computarizada. Por ejemplo, resolución retrasada. Un enfoque sistemático, como el
la sinusitis a menudo se confunde con VAP debido a la que se muestra en la Fig. 1, ayudará al médico a decidir
presencia de secreciones purulentas. De hecho, una si se requieren pruebas adicionales o una observación
serie prospectiva de pacientes intubados informó una más prolongada.
incidencia inusualmente alta de neumonía y sinusitis
El paso inicial implica la reevaluación de posibles
concomitantes [100]. Asociados con la intubación
factores relacionados con el host. La edad avanzada, las
nasotraqueal y las sondas nasogástricas, los
enfermedades sistémicas comórbidas y el alcoholismo
organismos típicos son Pseudomonas, Acinetobacter, S
son algunos de los factores de riesgo para una
aureus y anaerobios [101].
resolución más prolongada.
El papel de las pruebas diagnósticas más invasivas en la
Cuando está presente, se justifica un período de
neumonía no resolutiva está poco definido. Bulpa y
observación más prolongado. En este momento de la
cols. [102] realizaron recientemente una revisión
investigación, también debe tenerse en cuenta el
retrospectiva de la biopsia pulmonar transbronquial en
agente causal y el tiempo de resolución previsto. Como
pacientes ventilados mecánicamente. Las causas de la
se mencionó anteriormente, la resolución normal es
insuficiencia respiratoria fueron diversas, pero los
variable y depende de la etiología. Se debe anticipar un
infiltrados pulmonares inexplicados difusos estaban
curso más prolongado entre los pacientes con
presentes en todos. Treinta y ocho pacientes, 16 de los
enfermedad del legionario, neumonía neumocócica
cuales estaban inmunocomprometidos y 11 con SDRA,
bacteriémica y varios otros tipos de enfermedad.
se sometieron al procedimiento de diagnóstico. Se
Después de considerar los factores del hospedador, se
obtuvo un diagnóstico histológico en el 74% (n = 28), y
deben revisar los datos microbiológicos, incluidos los
se produjo un cambio en la terapia, que incluyó la
resultados del cultivo previo y la susceptibilidad a los
adición o retirada de agentes antimicrobianos y
antibióticos. Con frecuencia, se recupera un patógeno
corticosteroides, en el 63% de los casos. Se produjeron
que no es susceptible a la terapia empírica inicial y, si
algunas complicaciones relacionadas con el
los datos no se revisan, se olvidan posteriormente. Este
procedimiento, que incluyen neumotórax (n = 9),
problema se resuelve fácilmente, pero a menudo se
hemorragia (n = 4) e hipotensión transitoria (n = 2).
pasa por alto y debe abordarse al principio de la
Estos resultados son similares a los de una revisión
evaluación. En el siguiente punto del algoritmo, el
previa [103] y sugieren que la biospía transbronquial se
médico se enfrenta a un paciente que no tiene factores
puede realizar de forma segura en pacientes ventilados
de riesgo para la resolución tardía que no mejora con
mecánicamente con infiltrados inexplicables. Aunque
la terapia adecuada. En este momento, se debe repetir
no se realiza de forma rutinaria en este contexto,
una radiografía de tórax y evaluar cuidadosamente si
puede obviar la necesidad de un procedimiento más
hay infiltrados nuevos o persistentes. Si hay un
invasivo, como la biopsia de pulmón abierto.
derrame pleural, se puede realizar una toracocentesis
En el paciente no inmunocomprometido, rara vez se para excluir el empiema. Además, cualquier sugerencia
realiza una biopsia pulmonar abierta. De hecho, la de una linfadenopatía importante o masiva debería
mayoría de la información en la literatura se refiere a impulsar una evaluación más profunda con CT scan. Si
su uso en individuos inmunocomprometidos. A pesar el paciente es hemodinámicamente estable, los
de su consideración en muchos estudios como el cambios en la terapia antimicrobiana empírica deben
estándar de oro para el diagnóstico de la neumonía, su diferirse hasta que se repita el muestreo respiratorio.
indicación principal en este contexto es la exclusión de Los cultivos cuantitativos de secreciones se pueden
las etiologías no infecciosas. Dunn y colegas [104] obtener por broncoscopia o por medios no invasivos.
observaron a 26 pacientes sometidos a biopsia de Los resultados muy probablemente dirijan el resto de
pulmón abierto para neumonía progresiva. Ocho de los la investigación.
pacientes eran inmunocompetentes, y el
procedimiento invasivo condujo a un diagnóstico
alternativo en tres. El BOOP, la neumonía lipoidea y la
infección por CMV se diagnosticaron posteriormente.
Resumen

Aunque es común, una neumonía que parece

resolverse lentamente o que no se resuelve puede ser
problemática. El gran número de diagnósticos
alternativos, tanto infecciosos como no infecciosos,
puede abrumar al médico y conducir a pruebas
innecesarias. El conocimiento de los patrones típicos
de resolución y los factores de riesgo para la resolución
retrasada puede ayudar al médico y evitar una
búsqueda exhaustiva de etiologías alternativas. En la
mayoría de los casos, la enfermedad tarda en
resolverse debido a factores relacionados con el
huésped, como la edad avanzada y las enfermedades
pulmonares u otras enfermedades sistémicas
concomitantes. Los patógenos inusuales o resistentes
y las etiologías no infecciosas deben considerarse
después de la exclusión de estos factores específicos
del huésped y del patógeno. Es muy probable que un
enfoque sistemático para la evaluación diagnóstica sea
fructífero.