Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-472-A-10

23-472-A-10

Troubles d’attitudes mandibulaires

J Dahan

Résumé. – La mandibule assume des fonctions importantes dans le système manducateur, responsables de
l’action de manger. L’observation des anomalies d’attitude mandibulaire, souvent moins évidentes que celles
de forme, pourrait être facilitée par une meilleure connaissance du rôle qui incombe à chaque organe du
système. Ce travail contribue à différencier normalité et pathologie dans les fonctions orales, et à établir les
effets d’un dysfonctionnement sur le comportement de la mandibule. Une approche sémiologique et
biométrique du diagnostic des troubles fonctionnels comme une revue des thérapeutiques qui vont de la
prévention (à la naissance) à la correction (à tout âge) complètent l’information. Divers procédés de
traitements provisoires, temporaires ou définitifs sont présentés.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : système fonctionnel, comportement mandibulaire, troubles d’attitude de la mandibule,

biométrie orale, thérapeutique fonctionnelle.

Introduction large ou plus étroite [4, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 58]. Chaque orientation favorise
préférentiellement certains troubles de développement de la face, y
La localisation médiane et l’appariement bilatéral des muscles qui compris la mandibule [34].
s’y insèrent confèrent à la mandibule un rôle unique dans l’économie Entre le système tensionnel de la dure-mère à l’intérieur de la boîte
humaine et animale. Ses attitudes, fruits d’interactions complexes crânienne et la musculature faciale existent aussi des relations
entre le génome et l’environnement, reflètent le degré de pouvant modifier la croissance mandibulaire [32].
coordination des différents organes participant à la manducation (du ¶ Face
latin manducare : action de manger). C’est en évaluant le rôle attribué
à chaque constituant du système manducateur que l’on pourra le La présence d’organes sensoriels et cognitifs et son ossification
mieux analyser les postures normales et pathologiques de la endesmale rendent le splanchnocrâne particulièrement adaptatif et
mandibule. sensible aux changements de son environnement. La face est
éminemment individualisée [52].
¶ Maxillaire
L’attitude de la mandibule exprime la lutte de la survie
sensorimotrice contre la pesanteur. Bien qu’il paraisse moins apte à se mobiliser que la mandibule, le
maxillaire subit tout autant les contraintes mécaniques des forces
qui s’exercent sur lui. Sa localisation dans le massif facial dépend
Système manducateur (fig 1) du développement du sphénoïde, et de l’orientation des apophyses
ptérygoïdes [26]. Ces dernières peuvent orienter sa croissance vers
Il est fonctionnel et ouvert [11, 12, 13, 14, 15]. l’avant ou vers le bas, et accentuer la tendance morphogénétique
antérieure ou postérieure. Les muscles ptérygoïdiens transmettent
cette influence à la mandibule et l’aident à harmoniser le rapport
ENTITÉS FONCTIONNELLES PASSIVES intermaxillaire [11, 12, 13, 14, 15].
Ce terme [22] inclut les organes du système manducateur qui ne ¶ Mandibule
répondent pas à l’innervation par une réaction motrice.
Indépendante du crâne, elle reste étroitement liée à lui, par ses
¶ Structures basicrâniennes et faciales connections vasculaires, nerveuses, musculaires et ligamentaires. Sa
forme subit au cours de l’ontogenèse des modifications semblables
C’est essentiellement à deux os d’origine cartilagineuse, le sphénoïde à celles que l’on attribue à la phylogenèse [19]. Son ossification
et le temporal, que nous devons la définition spatiale du maxillaire précoce [32] , en présence du cartilage de Meckel, favorise sa
et de la mandibule. Dans l’attente de nouvelles découvertes localisation spatiale, et son adaptation au maxillaire et au reste des
postgénomiques [30, 46], on s’accorde à reconnaître diverses tendances structures crâniofaciales. Bien que limitée par la fusion de ses deux
à la croissance faciale, plus antérieure (antéprosopie) ou plus parties, ses aptitudes à modifier sa position ou sa forme se
postérieure (rétroprosopie), plus verticale ou plus horizontale, plus conservent tout au long de la vie [5].
¶ Articulations temporomandibulaires
José Dahan : Professeur des Universités, faculté de médecine, université de Louvain, 10, UMED/ORDE,
Les articulations temporomandibulaires (ATM) dépendent du
1040 Bruxelles, Belgique. développement et du vieillissement de la denture [32, 43] . Elles

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dahan J. Troubles d’attitudes mandibulaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Odontologie/Orthopédie dentofaciale,
23-472-A-10, 2002, 9 p.

150 562 EMC [258]

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 23-472-A-10 Troubles d’attitudes mandibulaires
Gyrus postrolandique
- Perception
- Mémorisation
- Comparaison
Maxillaires
Os alvéolaire
Dents
- Orientation
- Sensation
- Adaptation
Voies afférentes Voies efférentes
Muscles
Langue, lèvres, joues
Muqueuses
Glandes salivaires
- Stimulation
- Sensation
fonctionnent en couple, ce qui les soumet à une biomécanique
particulière, où déplacement et rotation font l’objet d’un
entraînement bilatéral sévère, qui ne peut être modifié sans
conséquence sur l’attitude mandibulaire et les fonctions
manducatrices [2] . L’occlusion dentaire, de par ses propriétés
nociceptives et ses qualités de butée, leur sert de relais et de
référence [36, 45]. Les thérapeutiques orthodontiques peuvent modifier
l’aspect et le comportement des ATM [49].
¶ Dents et os alvéolaire
La dent et l’os environnant forment une unité fonctionnelle
indissociable. Ils contribuent à ancrer la mandibule au maxillaire
dans les trois plans de l’espace. L’anatomie de leur forme, de leur
position et de leur structure dicte ces conditions d’ancrage. De l’état
des cuspides au délabrement osseux en passant par les versions ou
gressions dentaires, toute condition pathologique ostéodentaire
risque d’influer sur l’occlusion dynamique et d’handicaper le
fonctionnement du système.
ENTITÉS FONCTIONNELLES ACTIVES
Elles comprennent les organes de gestion (système nerveux central
[SNC]), de réception (microcapteurs), de transmission (nerfs) et
d’exécution (muscles) des activités manducatrices. Au niveau
périphérique, les diverses terminaisons sensitives captent les signaux
superficiels et profonds, et les transmettent par les voies épicritiques
et protopathiques aux sphères postrolandiques (fig 1). La réaction
des aires motrices résulte de l’assimilation du signal et de
l’entraînement de la réponse. L’intégrité des centres corticobulbaires
et des conduites (afférentes et efférentes) est essentielle au bon
déroulement de l’échange neurosensitivomoteur. Les bourgeons du
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Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Gyrus prérolandique + thalamus 1 Système manducateur : soumis aux activités volontaires
- Génération du mouvement et réflexes du système nerveux central, il associe divers orga-
- Coordination nes connexes et leurs fonctions respectives dans l’action
de manger.
Muscles masticateurs
Langue, lèvres, joues
- Force
- Travail
Articulation
temporomandibulaire
- Mobilité
Glandes salivaires
- Sécrétions
goût contribuent, par leurs influx sensoriels et la réaction salivaire
qui en découle, à la modulation de l’activité musculaire.
¶ Innervation orale
Les premières acquisitions somesthésiques débutent chez le fœtus
vers la fin de la 7e semaine [28], mais c’est à la 12e semaine que les
terminaisons nerveuses vont devenir effectivement fonctionnelles.
La réponse à la sensation va définir le comportement oral. La
répétition des sensations conduit à la perception, qui inclut le
traitement cérébral de l’information et conditionne la nature et
l’importance de la réaction [17] . L’entraînement des échanges
sensations et réponses débute durant la vie intra-utérine par la
recherche de contact réciproque entre la langue et le reste de la
cavité buccale. Cette réciprocité dans la stimulation est
glossopharyngienne d’abord pour initialiser le réflexe de succion-
déglutition. Elle va progressivement céder la place à un échange
trigéminé linguopalatin antérieur [11, 12, 13, 14, 15, 31, 55].
Au-delà des perceptions sensitive épicritique et spécifique
sensorielle, c’est aussi la perception protopathique profonde
musculaire (fuseaux neuromusculaires) et parodontale
[61] (mécanorécepteurs) qui va, par le biais des réflexes nociceptifs,
contrôler le dosage de la réponse [35, 42].
¶ Innervation parodontale
Elle est assurée par les terminaisons pulpaires, parodontales et
osseuses [7]. La perception orale est influencée par l’âge [38], l’attitude
céphalique [3, 8], l’inflammation [53], les malpositions et l’entraînement
cuspidien. En l’absence des dents, la perception osseuse ou
ostéoperception prend le relais des mécanorécepteurs parodontaux
manquants. Les implants dentaires peuvent transmettre et stimuler
cette réaction sensitive profonde [63].
 Odontologie/Orthopédie dentofaciale Troubles d’attitudes mandibulaires 23-472-A-10

Crânial Temporal 3 Les centres de gravité

Ventral (Cg) et de résistance (Cr)
diffèrent dans leur localisa-
Contralatéral Latéral tion en fonction de la forme
et de l’environnement man-
Dorsal dibulaires. Le travail mus-
Caudal méd
méd
ant
ant post
post culaire résulte du recrute-
Cr ment des unités motrices et
des effets de couples que leur
sup force exerce sur la mandi-
17

Ptérygoïdien
Cg
5N

N externe bule. Ces couples sont indé-

175 200 pendants de leur point d’ap-
N inf superficiel
plication par rapport au
200 N centre de résistance.
200 N

profond
profond
200 N

0N 5N
25 17 Masséter
300

Cr
N

Cg
Muscles Ptérygoïdien
sus-hyoïdiens interne

2 La direction d’action représentée par les flèches et la force exercée (en N par unité
de surface) permettent de définir le rôle des muscles dans l’attitude mandibulaire hors
de l’occlusion.
¶ Muscles (fig 2)
Muscles masticateurs
Ils assument la mobilité et l’attitude mandibulaires. En synergie avec
la musculature craniocervicale et les chaînes sus- et sous-
hyoïdiennes, ils mobilisent la mandibule dans les trois plans de
l’espace. La contraction isotonique des diverses unités, qui
travaillent en couple, dicte l’orientation et la rapidité du trajet. La
vitesse maximale du mouvement mandibulaire est en moyenne de
460 mm/s à l’ouverture et de 370 mm/s à la fermeture [64].
Muscles superficiels ou peauciers
Ils contribuent à la communication soit verbale, soit par mimique.
Ceux de la musculature périorale sont aussi entraînés à assumer
d’autres activités. Leur rôle dans la ventilation, l’aspiration et la
déglutition est essentiel. Leurs effets sur les structures
alvéolomaxillaires contribuent à l’équilibre manducateur.
¶ Langue
Les postulats sont les suivants :
– le parcours d’une fibre musculaire est défini par ses deux points
d’ancrage : l’origine dite inamovible et l’insertion dite amovible ;
– toute fibre musculaire qui lie un organe mobile à une structure
stable ou stabilisable possède une direction d’action qui est à
l’opposé de son parcours ;
– la définition, dans l’espace, des points d’origine et d’insertion
permet de connaître la résultante d’action et ses trois composantes
qui se réfèrent aux coordonnées cartésiennes ;
– la direction d’action localisée anatomiquement permet d’apprécier
le vecteur musculaire et sert à définir son support et son orientation.
L’amplitude, ou tension musculaire maximale exercée en force, par
unité de surface, est donnée par Haskell et al avec une valeur de
1 N/cm2 [27] ;
– l’action des faisceaux musculaires sur la mandibule dépend de
leur surface d’insertion et de leur situation par rapport au centre de
rotation mandibulaire ;
– bien que souvent assimilée à un levier intermoteur du troisième
genre, il est cependant plus logique de considérer la mandibule
comme un corps libre dans l’espace ;

Sa fonction a longtemps été négligée ou souvent incomprise, mais
son influence sur les attitudes mandibulaires est considérable [35]. Elle
participe à l’équilibre neuromusculaire orofacial [10] et est au centre
de toute les praxies orales. La diversité de ses neurorécepteurs et la
complexité de sa musculature lui permettent de faciliter ou de
compenser l’activité des autres effecteurs buccaux. Elle peut aussi
bien compléter le joint labial et remplacer une perception occlusale
défaillante, que faciliter la prononciation de certains phonèmes ou
la prise alimentaire. Son volume comme son activité ont une action
morphogénétique sur les arcades dentaires et l’occlusion [24].
Biomécanique musculaire
mandibulaire [11, 12, 13, 14, 15]
– la mandibule possède des centres de gravité et de résistance
séparés. Le premier est situé au niveau de la deuxième molaire
définitive, le second dans la branche montante. Leur position varie
avec la forme et l’environnement mandibulaires ;
– l’activité musculaire permet l’exercice de couples qui, comme
vecteurs libres, sont indépendants du centre de résistance. Ils
provoquent des rotations dont le moment peut être parfaitement
défini (fig 3) ;
– le choix des entités musculaires mises en activité dépend de
l’apprentissage et des réactions aux sensations perçues lors de
l’exécution des fonctions cognitives (vue, ouïe, odorat et goût) et
végétatives (respiration, succion, mastication, déglutition).

Coordination posturale mandibulaire

La biomécanique musculaire peut se définir comme l’ensemble des
grandeurs scalaires ou vectorielles qui permettent de juger l’intensité La posture mandibulaire est la réaction sensitivomotrice aux lois de
et la direction d’action des différentes forces générées par les la pesanteur. Elle exprime une activité gymnique liée aux stimuli
muscles, d’apprécier leur travail et d’évaluer leurs effets. gnosiques et végétatifs. La volonté et l’acquisition par entraînement

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 23-472-A-10 Troubles d’attitudes mandibulaires
Localisations des symptômes
lèvres joues langue
occlusion
Perception : tactile, algique, gustative
Signes
Tests qualitatifs
Aesthésiométrie Tâches de ventilation, déglutition, mastication
Signes
Tests quantitatifs
Stéréognosie Odontoscillométrie
Aérophonographie
Électromyographie
de réflexes conditionnés lui permettent de sélectionner le
recrutement musculaire, la chronologie de réaction et la régularité
d’exécution [20]. L’orientation des fibres et le tonus musculaire
assurent l’attitude mandibulaire habituelle. Pour le maintien d’une
contraction anisométrique minimale agissant contre la pesanteur, les
muscles font appel à la boucle gamma, qui est autant sensible à
l’attitude céphalorachidienne [47] qu’à la perception périphérique ou
à la mécanique des tissus mous [23, 59, 60]. La langue, par son volume,
sa disponibilité compensatoire [11, 12, 13, 14, 15] et sa quête active de
postures de référence, entretient une interaction constante avec la
dynamique posturale mandibulaire.
En servant d’ancrage ou de relais aux muscles agissant sur la
mandibule et la langue, l’hyoïde représente un indicateur privilégié
de leur comportement. Son rôle dans le développement de
l’oropharynx [59, 60] et au-delà, sur les praxies de ventilation [25], de
déglutition et de phonation, contribue aussi à définir l’attitude
mandibulaire et ses changements [21].
Fonctions manducatrices normales
Elles impliquent :
– une hiérarchie sensorielle d’avant en arrière de la bouche, avec
l’apex lingual et la zone palatine rétro-incisive mieux innervés que
le voile ou le reste de la cavité ;
– une stimulation tactile réciproque des lèvres avec un joint postural
bilabial bien consolidé ;
– une autre recherche de réciprocité tactile entre le palais et la
langue permettant à cette dernière d’initialiser ou de s’associer aux
divers activités orales ;
– une croissance harmonieuse de la face avec des rapports
physiologiques maxillomandibulaires statiques et dynamiques,
incluant le libre jeu articulaire ;
– une denture saine sans mobilité dentaire ou surcharge occlusale ;
– une perception parodontale et occlusale, avant/arrière,
gauche/droite, une non-ingérence (perceptuelle ou motrice) de la
langue lors de l’acquisition de contacts occlusaux à vide ou au cours
des autres fonctions orales ;
– une parfaite perception tactile et gustative de l’aliment introduit
en bouche ;
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Odontologie/Orthopédie dentofaciale
4 L’incoordination dans l’attitude mandibulaire s’ex-
prime par des symptômes et des signes. Les tests permettent
de paramétrer les signes observés. ATM : articulation tem-
poromandibulaire.
ATM
mandibule
Motricité statique
Motricité dynamique
Occlusographie
Électrognathographie
– un trajet occlusal vers l’intercuspidation maximale limité par
rapport aux trois plans de l’espace (centré et court) ;
– une référence occlusale unique lors des déplacements
mandibulaires orbitaux avec une coordination parfaite des muscles
masticateurs, permettant un équilibre dans le jeu synergiste et
antagoniste des différentes unités recrutées ;
– une mastication bilatérale en image de miroir sans renversement
du sens cyclique ; elle est unilatérale préférentielle, du côté de la
déviation mandibulaire dans les asymétries faciales ;
– une synchronisation parfaite des activités linguomandibulaires
dans :
– la mastication : balayage régulier du bol alimentaire ;
– l’insalivation : stimulation salivaire avant et pendant la
déglutition ;
– la déglutition : centralisation du bol contre le palais ;
– la phonation : évitement de contacts avec l’environnement
dentaire ou labiojugal ;
– la ventilation : dégagement de l’oropharynx.
Classification des troubles (fig 4)
D’essence fonctionnelle, et sujette aux influences de son
environnement, l’attitude mandibulaire peut être ponctuelle ou
habituelle. La première répond à un besoin conjoncturel, la seconde
est acquise soit temporairement, soit définitivement.
Toute altération de la posture mandibulaire, résulte d’une
incoordination du système manducateur, et doit s’étudier dans
l’espace et dans le temps. Les troubles d’attitude mandibulaire sont
donc à différencier selon l’âge du sujet, la localisation et la durée de
leur expression.
Diagnostic
Contrairement aux altérations morphologiques qui sont bien
apparentes, les troubles d’attitudes mandibulaires passent souvent
inaperçus s’ils se présentent sporadiquement, sans symptôme
incommodant ou implication structurale. Donc, pour appréhender
tout dysfonctionnement, il faut pouvoir définir la normalité.
 Odontologie/Orthopédie dentofaciale Troubles d’attitudes mandibulaires
ANAMNÈSE
Elle comprend :
– l’interrogatoire des plaintes, la description des symptômes,
l’investigation des antécédents, ainsi que le rappel du mode
alimentaire et des habitudes acquises. L’alimentation artificielle,
entérale ou parentérale, peut inhiber le réflexe de succion-
déglutition. L’habitude de succion non nutritive (doigt, sucette…),
comme l’utilisation d’une tétine nutritive inadéquate, peuvent
prolonger l’immaturité sensorielle orale et conserver une déglutition
infantile ;
– la recherche d’une respiration buccale anatomique ou
fonctionnelle, diurne et/ou nocturne, comme de toute affection de
la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL). Ces affections qui
influencent la posture linguale ne sont pas étrangères aux troubles
d’attitude mandibulaire ;
– les conclusions de bilans orthophoniques, dentaires et
parodontaux.
EXAMENS
Ils exigent la répétition de l’observation. Un phénomène fonctionnel
aperçu ne peut être considéré comme acquis que s’il se reproduit
dans le temps. L’évaluation porte sur plusieurs points :
– l’observation exobuccale des postures labiales (le joint des lèvres et
leur tonus) et mandibulaire (la position du menton dans les trois
plans) ;
– l’observation endobuccale de la posture et de la dynamique linguales.
En faisant compter de 1 à 5, l’observateur peut apercevoir et évaluer
l’attitude de la langue. La posture peut être aussi estimée en
localisant l’os hyoïde, par rapport au bord mandibulaire (norme au
repos, tête droite : largeur de deux doigts du sujet). Une langue
basse peut s’associer à une ventilation orale et à une déglutition
infantile ;
– la perception buccale avec l’évaluation des zones sensorielles et des
capacités d’orientation de la langue dans la bouche (schéma buccal) ;
– l’analyse endobuccale des rapports maxillomandibulaires avec l’étude :
– de l’occlusion : classification d’Angle et recherche de contacts
prématurés ;
– de la posture mandibulaire au repos, en comparant les positions
assise et couchée du sujet. La coordination posturale est estimée à
partir des rapports interincisifs (coïncidence des milieux et recul
des inférieures de 1-3 mm) et intermolaires (béance de 2-4 mm et
recouvrement de 0-1 mm des cuspides buccales inférieures par les
supérieures) ;
– de la propulsion maximale et spontanée, sans contact dentaire.
Les incisives inférieures se déplacent normalement de 6 à 10 mm
en propulsion maximale et de 3 à 5 mm en propulsion spontanée
(prononciation des « S » en faisant compter de 60 à 70). Il n’y a
pas de déviation latérale ;
– la proprioception parodontale, avec la définition du seuil de
stimulation des récepteurs desmodontaux et de leur capacité à
percevoir les contacts occlusaux. Le sujet doit reconnaître sans et
avec stimulation digitale les points de contacts en occlusion, savoir
mordre à la demande sur les incisives, canines et molaires, et réagir
sans douleur à la percussion verticale et horizontale.
L’observation exobuccale des postures labiales et l’observation
endobuccale de la posture et de la dynamique linguales sont
étudiées par l’imagerie médicale et confirmées par
l’aérophonographie.
La perception buccale est complétée par l’aesthésiométrie et la
stéréognosométrie, l’analyse endobuccale des rapports
maxillomandibulaires par les téléradiographies, l’oscillodontométrie
et l’électrognathographie, et la proprioception parodontale par
l’occlusographie.
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23-472-A-10
BILANS COMPLÉMENTAIRES
¶ Approche psychanalytique
Certaines hyperactivités musculaires sont associées, par le biais de
la boucle gamma, à une situations de stress ou à un trouble de
comportement. Des bilans psychologiques ou psychiatriques
peuvent, dans certains cas, aider à cerner leur origine.
¶ Biométrie fonctionnelle orale
Elle utilise différents tests pour quantifier l’activité des organes de
la bouche. Elle se base sur la complémentarité et le recoupement de
divers résultats obtenus pour définir la normalité ou la pathologie
fonctionnelle. Sa particularité réside en une recherche des
perceptions et des habitudes qui permettent de dissocier un
comportement acquis d’une réaction fugace ou passagère.
Tests de perception
• Aesthésiométrie
Elle utilise la reconnaissance d’une ou de deux pointes pour
apprécier et évaluer la capacité sensitive de la langue et du palais.
La mesure est le poids appliqué en grammes, nécessaire à la
reconnaissance. Plus la différence (en grammes) entre la
discrimination des pointes et la première sensation de douleur est
importante, plus la sensibilité est grande [11, 12, 13, 14, 15].
• Stéréognosométrie orale
La stéréognosie, ou perception tridimensionnelle des formes, est
définie comme la capacité d’un individu à déterminer dans l’espace
le contour d’un objet, à le comparer à une image semblable perçue
précédemment et à l’identifier [11, 12, 13, 14, 15]. La perception peut être
visuelle, manuelle ou buccale. Le bol alimentaire obtenu par la
mastication se perçoit par les dents pour la consistance et par la
langue avec les autres organes buccaux pour la température, le goût
et la texture [31]. Cette reconnaissance par l’apex lingual et la papille
palatine s’effectue le long du plan sagittal médian. La stéréognosie
palatine est donc essentielle à l’acte de déglutition volontaire. Elle
est la preuve que le sujet a acquis la maturation nécessaire
trigéminée et a rejeté ses habitudes infantiles.
La stéréognosométrie est la mesure des performances
stéréognosiques en bouche [41] . Elle peut être orale ou plus
spécifiquement linguopalatine ou parodontale.
Stéréognosométrie spécifique linguopalatine.
Elle évalue la localisation de la langue dans ses fonctions de
déglutition et de phonation. À partir de dix stimuli soumis à quatre
essais de reconnaissance orale (dont deux avec anesthésie soit de la
papille palatine, soit de l’apex lingual), elle permet de confirmer le
degré d’immaturité linguale.
Stéréognosométrie parodontale.
Elle se base sur la discrimination, par les mécanorécepteurs
desmodontaux, de divers matériaux de texture et d’épaisseur
différents intercalés entre les dents [29]. Elle évalue la performance
des récepteurs dans le contrôle de la force de mastication exercée
sur les dents. Elle est aussi utilisée pour analyser l’aptitude de
l’implant dentaire à transmettre aux microcapteurs osseux (dans
l’ostéoperception) les pressions occlusales [6].
• Odontoscillométrie [11, 12, 13, 14, 15]
Elle évalue en priorité la mobilité des dents et l’intégrité des
structures d’ancrage radiculoalvéolaires. Réalisée avec le Periotestt,
elle sert aussi à repérer par la percussion, une gêne ou une douleur
parodontale comme à paramétrer les contacts prématurés et les
surcharges occlusales. L’appareil provoque, par une percussion
itérative, une oscillation de la dent qui est enregistrée
immédiatement par un capteur de pression. La norme pour la
mobilité est de : 0,8–0,9 (hommes) et de 0,9–1 (femmes) et, pour la
charge occlusale, supérieure à 0,4 de différence entre la posture de
repos et l’intercuspidation maximale.
 23-472-A-10 Troubles d’attitudes mandibulaires
Tests de motricité mandibulaire
• Axiographie
Elle a longtemps été considérée comme essentielle [57] pour
différencier les trois positions mandibulaires : habituelle, en
intercuspidation maximale, et en relation centrée. L’axiogramme des
sujets sans troubles posturaux montre une superposition quasi
parfaite (environ 0,5 mm2) des points correspondant à la recherche
spontanée ou induite de la relation centrée. Cette dernière, toutefois,
souffre actuellement de fortes critiques concernant le bien-fondé de
son choix en tant que posture de référence mandibulaire dans
l’étude de l’occlusion [65].
• Occlusographie
Elle analyse le trajet occlusal (tracé mandibulaire exécuté lors de
l’engrènement dentaire depuis le premier contact intercuspidien
jusqu’à l’intercuspidation maximale), qui est le complément de tout
déplacement mandibulaire vers l’occlusion. Le T-Scan utilise des
capteurs de pression tactile, intégrés dans deux feuillets de 1 mm
d’épaisseur intercalés entre les arcades dentaires. L’activité électrique
développée est calculée électriquement. Elle reproduit la force de
l’occlusion appliquée sur environ 1 mm2 [38]. Le cumul des forces ou
centre des forces occlusales (COF) doit se situer sur l’ellipse centrale
du schéma de l’arcade dentaire. Plus le tracé vers le COF est court,
plus l’occlusion se dit fonctionnelle. L’occlusogramme est sensible
au schéma buccal et à la statique céphalique [11, 12, 13, 14, 15].
• Électrognathographie ou kinésiographie [40]
Elle mesure la trajectoire mandibulaire lors des déplacements
orbitaux et praxiques. L’électrognathographe utilise un aimant collé
sur la gencive au niveau des deux incisives centrales inférieures.
Les perturbations de son champ magnétique dues au mouvement
mandibulaire sont enregistrées par des solénoïdes qui transforment
ces signaux en activités électriques. Les trajets mandibulaires dans
les trois plans de l’espace sont soit digitalisés [39], soit reproduits sur
une table traçante. La comparaison de ces tracés lors de
déplacements dictés ou habituels permet d’indiquer le degré
d’entraînement des muscles, et la récupération possible de ceux qui
montrent une certaine défaillance. En complétant ces résultats avec
ceux de l’odontoscillométrie et de l’occlusographie, on peut analyser
entièrement le déplacement mandibulaire jusqu’à l’intercuspidation
maximale. Les conclusions de la stéréognosométrie permettent, de
plus, d’apprécier l’effet de la langue ou de l’occlusion sur la
dynamique mandibulaire.
• Électromyographie
Elle sert à tester l’activité conjoncturelle et habituelle des muscles
masticateurs. L’électromyographie de surface, par électrodes
ventouses ou griffes, est plus simple d’utilisation, mais pose des
problèmes de reproductibilité [11, 12, 13, 14, 15]. Les électrodes aiguilles
permettent des enregistrements unitaires ou de petits groupes
d’unités motrices. Elles sont surtout utilisées pour les muscles
profonds ptérygoïdiens médians et latéraux. L’activité électrique,
développée durant des tâches précises effectuées en contraction
isométrique, est analysée dans le dessein d’évaluer le nombre et
l’orientation des muscles ou faisceaux musculaires qui participent à
un certain déplacement. L’étiologie fonctionnelle est fondée sur un
déséquilibre dans le nombre des faisceaux antagonistes relevé
(incoordination conjoncturelle) ou dans l’amplitude de l’activité
électrique déployée (incoordination habituelle).
• Aérophonographie [18]
Elle mesure la ventilation nasale et orale spontanée ou dictée lors de
la respiration (habituelle ou forcée), la phonation, le chant ou la
déglutition. L’aérophonoscope utilise des capteurs à fils chauds et
leur degré de refroidissement, pour mesurer la quantité d’air expirée
ou inspirée par les voies nasales et buccales. Les pics inspiratoires et
expiratoires qui se différencient grâce à l’enregistrement couplé de
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Odontologie/Orthopédie dentofaciale
la voix, permettent d’identifier le degré de perméabilité nasale et
l’importance de l’échange buccal dans diverses activités phonatoires
[11, 12, 13, 14, 15]
. On étudie aussi les troubles linguovélaires et leurs effets
sur l’attitude mandibulaire et l’occlusion dentaire. Ces résultats sont
à recouper avec les constatations cliniques et radiographiques sur la
posture linguale.
• Autres examens [48]
Analyses dynamiques linguales et périorales.
Elles peuvent apporter un complément d’information sur le rôle de
la langue ou des lèvres. On citera la palatographie et
l’électropalatographie pour l’analyse des appuis linguaux lors de la
phonation, l’articulographie électromagnétique pour l’étude des effets
thérapeutiques sur la posture linguale et les jauges d’extensiométrie
qui servent à l’évaluation des pressions labiales, jugales ou linguales.
Polysomnographie.
Elle est surtout indiquée lorsque le trouble d’attitude mandibulaire
semble se répercuter sur la ventilation nocturne et le sommeil.
¶ Imagerie médicale
Photographies et enregistrements par caméscope
Ils permettent une analyse posturale ou dynamique de l’attitude
mandibulaire. Ils ont l’avantage de permettre la documentation et la
répétition de l’observation.
Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) offre de très bonnes
images tridimensionnelles et objective bien le volume et la posture
linguale. Elle ne s’impose pas dans l’étude des attitudes
mandibulaires.
Téléradiographies
Elles sont surtout utiles pour différencier les troubles d’attitude
isolés des anomalies combinées morphofonctionnelles. Le cliché de
profil permet, de plus, l’analyse de la lumière pharyngée et des
rapports entre la langue, l’hyoïde et la mandibule [1]. Les analyses
céphalométriques, bi- et tridimensionnelles complètent l’évaluation
de la situation et de la forme mandibulaires.
Diagnostic différentiel
Les troubles d’attitude mandibulaire doivent être différenciés des
pathologies occlusales ou de structure affectant les rapports des
maxillaires avec le reste du crâne. Les dystrophies et les troubles
d’origine centrale sont à dissocier des attitudes dysfonctionnelles
acquises. Ils peuvent, cependant, bénéficier des mêmes moyens
thérapeutiques.
Pronostic
Il est excellent si l’incoordination manducatrice est traitée
préventivement ou s’exprime soit d’une manière ponctuelle, soit
sans complication structurale. Il est plus réservé chez l’adulte que
chez l’enfant ou l’adolescent. Les rechutes sont possibles si les
nouvelles références de perception orale ne sont pas consolidées,
naturellement, par entraînement ou artificiellement, par des ajouts
techniques.
Traitement
Les traitements des pathologies d’attitude, comme toute éducation
ou rééducation fonctionnelle, nécessitent un moniteur et une
participation volontaire du patient ou de son entourage.
 Odontologie/Orthopédie dentofaciale Troubles d’attitudes mandibulaires 23-472-A-10

5 Les moyens d’action

Indications Actions Moyens thérapeutiques sont choisis
selon l’âge du sujet, la durée
et la gravité de l’incoordina-
tion posturale.
Prévention - Tétine orthodontique
Éducation - stimulation progressivement plus courte
- Nouveau-né orale physiologique - Massage digital ou mécanique
- Nourrisson - instauration des lèvres, palais, remparts
réciprocité tactile alvéolaires et langue

Rééducation
- Enfant/adulte Exercices schéma corporel,
- IMC/AVC/autres Interception Rééducateurs occlusaux
Attitudes ponctuelles - Myothérapie de port nocturne :
- proglissement / recul - Entraînement - plan occlusal provisoire d'orientation
- déviation médiane contacts mandibulaire
- grincement/menton avachi préférentiels - appareil orthopédique
uni-/bimaxillaire souple
- attelles/gouttières

Compensation
Enfant/adulte Correction fonctionnelle
Attitudes acquises : - rééducation perception orale Orthopédies
- sans effet morphologique : - training musculaire Appareils amovibles
- pro- /rétrogénie - guidage des contacts préférentiels - bimaxillaire souple ou rigide
- latérodéviation - plan occlusal provisoire
- bruxomanie/béance labiale de port diurne
Correction mixte - autres rééducateurs occlusaux
- avec effet morphologique actions semblables aux précédentes - attelles / gouttières /
- mêmes indications mais à ajuster aux modifications coronoplasties d'addition
- rétro-/prognathie morphologiques
- asymétrie faciale Orthodontiques simultanés
- supra- / infraclusion Appareils inamovibles

PRÉVENTION (ÉDUCATION DES POSTURES
MANDIBULAIRES) (fig 5)
¶ Du nourrisson
Elle réclame un bon apprentissage des fonctions buccales lié à :
– la stimulation des lèvres et de la zone palatine antérieure pour
acquérir une bonne fermeture buccale sans interposition de la
langue ;
– une prolongation de l’alimentation (maternelle) ou liquide,
associée à un bon réflexe de succion jusqu’à la première occlusion
molaire (environ 18 mois) ;
– une souplesse suffisante des tétines (nutritives et non nutritives)
et une réduction progressive de leur longueur, de leur port journalier
et de leur utilisation ensuite, jusqu’à l’arrêt total vers 3 ans ;
– la conservation du joint labial et l’intégration du réflexe de
préhension des lèvres dans celui de morsure (utilisation d’anneaux
en caoutchouc) ;
– un soulagement de toute douleur d’éruption dentaire susceptible
d’accentuer la salivation-réflexe et d’augmenter la sialorrhée
(massage des gencives avec ou sans médication antalgique) ;
– l’entraînement de la proprioception parodontale et occlusale, par
la stimulation digitale, dès la mise en place des différentes unités
dentaires ;
– une surveillance attentive de l’éruption des incisives ou des
canines lactéales, pour éviter qu’une dent inférieure ne provoque un
proglissement ou une latérodéviation fonctionnelle ;
– une articulation correcte des phonèmes par un bon entraînement
parental ou orthophonique.
¶ De l’enfant et de l’adulte
L’approche s’oriente surtout vers la quête et la mise en place d’une
bonne référence occlusale grâce à :
– un contrôle régulier de l’état de la denture et de la fonction
occlusale ;
– la recherche et l’élimination de perturbations passagères labiales
et/ou linguales ;
– la correction des habitudes de succion ou de morsure
(onychophagie).
INTERCEPTION (RÉÉDUCATION DES POSTURES
MANDIBULAIRES PONCTUELLES)
Elle s’occupe à tout âge des troubles passagers de l’occlusion par
une approche provisoire, temporaire, ou définitive.
Elle utilise :
– la rééducation fonctionnelle de l’attitude par la myothérapie,
l’orthophonie [44] ou/et l’orthopédie dentofaciale ;
– la mise en place de plans occlusaux provisoires (POP) fixes ou
amovibles pour guider la mandibule vers le maxillaire et ses
nouveaux contacts cuspidiens de référence (fig 6).
COMPENSATION (CORRECTION DES POSTURES
MANDIBULAIRES ACQUISES)

– la maturation fonctionnelle des habitudes alimentaires par un Elle est en rapport avec l’âge du sujet et le degré comme la durée de
passage graduel de l’alimentation liquide vers les semi-solides et l’habitude. Elle réclame une approche plus multidisciplinaire que
solides ; les traitements précédents. Elle devrait comprendre :

– l’intégration du réflexe de succion-déglutition dans la praxie de – une aide psychologique ou psychiatrique, si un trouble
déglutition somatique dès la mise en place d’une denture comportemental sous-tend l’habitude ;
fonctionnelle, par une activation des perceptions occlusale et – l’élimination de tout foyer ou épine irritative capable de favoriser
linguopalatine antérieure ; le maintien du trouble ;

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 23-472-A-10 Troubles d’attitudes mandibulaires Odontologie/Orthopédie dentofaciale

6 Artifices provisoires, temporaires ou définitifs utilisés pour réo-

rienter la perception occlusale et servir de butées mécaniques
à certains trajets mandibulaires. Indépendants ou associés à d’autres
appareils, ils guident l’attitude mandibulaire en facilitant les muscles
agonistes du déplacement requis et en inhibant les antagonistes. A2,
B2 et C2 schématisent les plans occlusaux provisoires (P) et A3 les
D V "
B1 "
C1
coronoplasties d’addition (C) proposées dans quelques pathologies
"
A1 posturales. D : incoordination dorsale ; V : incoordination ventrale.

P P

P
P "
B2 "
C2

D V
"
A2

"
B3 "
C3

C C

"
A3
D V "
B4 "
C4

– le choix d’une occlusion de référence qui, grâce à des retouches
successives, doit être celle de confort et devenir habituelle ;
– le traitement provisoire du déséquilibre occlusal par des moyens
amovibles simples de port nocturne d’abord (appareils bimaxillaires)
pour recréer l’équilibre musculaire, et combinés amovo-inamovibles
de port continu ensuite (bimaxillaire + POP) pour contrôler
l’ensemble des activités manducatoires [11, 12, 13, 14, 15] ;
– le traitement temporaire occlusal par des coronoplasties
d’addition en composite ou de soustraction (sans mutilation
excessive ou irréversible) pour consolider la nouvelle référence
occlusale ;
– le traitement définitif par une correction orthopédique,
orthodontique, ou prothétique, avec ou sans complément parodontal
ou chirurgical ;
– un suivi régulier des modifications obtenues dans l’acquisition de
nouvelles références perceptuelles, et le travail musculaire.
– Recréer les contacts tactiles réciproques susceptibles de rééduquer
les lèvres, la langue et l’occlusion.
– Générer et entraîner une activité musculaire équilibrée entre
muscles agonistes et antagonistes.
– Orienter la mandibule vers une posture de confort pouvant
devenir habituelle.
– Maintenir un contrôle sur les postures statiques et dynamiques
des lèvres et de la langue.
– Faciliter l’instauration de contacts occlusaux guidant les dents vers
une intercuspidation équilibrée et stabilisée.
– Éviter les surcharges dentaires et articulaires au cours du
traitement et après.

CRITÈRES DE L’APPAREIL RÉÉDUCATEUR ORAL – Être aussi restreint dans son volume que versatile dans ses
– Stimuler la maturation orale par la hiérarchisation de la perception possibilités pour faciliter le déroulement des praxies et les
d’avant en arrière. ajustements techniques.

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 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
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