HEMORAGII DIGESTIVE

SUPERIOARE
principii de diagnostic si tratament
HEMORAGIILE DIGESTIVE
SINDROM CARE REUNESTE UN
GRUP DE BOLI
 HDS- DEFINITII

 HEMORAGIE INTERNA
EXTERIORIZATA
 Hematemeza – deasupra unghiului lui
Treitz
 Melena – in amonte de valva ileocecala
 Hematochezie – in aval de unghiul
splenic
 Problematica HDS
 problema de sanatate publica: 100-
150/100.000 internari
 mentinerea unei mortalitati ridicate~10%
imbatrinire accentuata a populatiei
 mare varietate etiopatogenica riscuri
de resingerare greu de estimat
 PRINCIPALELE CAUZE DE
HDS

 Ulcer duodenal 24%

 Gastrita eroziva 23%
 Ulcer gastric 21%
 Varice esofagiene 10% Variatii
 Esofagita 8% geografice mari
 Sdr. M-W 7%
 Duodenita eroziva 6%
 Neoplasme 3%
DIAGNOSTIC VS TRATAMENT
 Urgenta medico-chirurgicala
 Tratamentul de urgenta se impune
inainte de stabilirea diagnosticului
etiologic
 Secventa
» Diagnostic de HDS
» Tratament de resuscitare
» Tratament empiric
» Diagnostic etiologic
» Tratament specific etiologic
 HDS – URGENTA
ORIUNDE VA AFLATI

 EVALUARE DE URGENTA

 TRATAMENT PRIMAR AL
HIPOVOLEMIEI

 ASIGURAREA TRANSPORTULUI IN
CONDITII DE SECURITATE
 ISTORICUL BOLII

 Descrierea singerarii
» Nu se pot aprecia pierderile sanguine
 Alte fenomene la debut
 APP – care sa sugereze diagnosticul etiologic
 AHC
 Conditii de viata – alcool!
 HDS – HDI – HD aparente
 Medicatie administrata anterior
 Tuse inaite de HDS
 PRIM AJUTOR

 POZITIE DECLIVA
 CALE VENOASA (cel putin una)
 ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE
 ASIGURAREA TRANSPORTULUI
 PROBA PENTRU GRUP DE SINGE
 SE EVITA SOLUTIILE
MACROMOLECULARE
 APORT ORAL CONTRAINDICAT
 SONDAJ NASOGASTRIC ?
EVALUARE HEMODINAMICA
puls + TA

 Soc hipovolemic TAS decubit

<90mmHG – 50% din VC
 Fara soc – TA si puls in ortostatism
» TA<90 pierdere 25-50%
» TA-10 sau puls >120/min 20-25%
PROTOCOL DE EVALUARE
PRIMARA PREETIOLOGICA

 1. Hemoglobină
 2. Numărătoare de trombocite
 3. Hematocrit
 4. Teste de screening pentru coagulare
 5. Ureea sanguină sau BUN,
 6. Teste de screening pentru funcţia hepatică
 7. Radiografii abdominale şi toracice pentru
diagnosticul afecţiunilor concomitente care ar
modifica protocolul diagnostic sau terapeutic.
 TRATAMENTUL EMPIRIC
-PREETIOLOGIC-
 POLITICA DE SPITAL DETERMINA
MODUL DE SUPRAVEGHERE
 SUPRESIA AGRESIUNII CLORHIDRO-
PEPTICE (inhibitori H2, PPI injectabil)
 TERAPIA DISFUNCTIILOR DE
COAGULARE
 ADMIN. PRODUSELOR DE SINGE
» Evaluare risc/beneficiu – infectii virale
» Evaluare beneficii in singerare continua
 SUPRAVEGHEREA
-MODELE DE RESINGERARE-
 SINGERARE CONTINUA
– lipsa raspunsului la tratamentul empiric 10,5%
– monitorizarea semnelor clinice = ESENTIALA

 EPISOD MAJOR DE RESINGERARE

– episod de resingerare - 60% cu debut brusc
– Rare cazuri soc hipovolemic - unica manifestare
 RESINGERAREA
FACTOR DE RISC MAJOR

 Definitie: reaparitia singerarii dupa

reechilibrare hemodinamica initiala
 asociata cu o mortalitate mare: 3x mai mare
 3 factori de risc majori pentru mortalitate si
morbiditate:
resingerare MAJORA in spital
virsta inaintata
cantitatea totala de singe transfuzat
EVALUAREA ETIOLOGICA

 Evaluare clinica

 Evaluare radiologica
si echografica
 evaluarea
endoscopica
“GOLD DIAGNOSTIC”
 ANAMNEZA
pacient + anturaj

 Descrierea singerarii
» Nu se pot aprecia pierderile sanguine
 Alte fenomene la debut
 APP – care sa sugereze diagnosticul etiologic
 AHC
 Conditii de viata – alcool!
 HDS – HDI – HD aparente
 Medicatie administrata anterior
 Tuse inaite de HDS
 Singerare gingivala
 EXAMENUL CLINIC

 Evaluarea si monitorizarea hemodinamica

 Trebuie confirmat dg. de HDS
– HEMATEMEZA, MELENA sau TR
– Ex cavitatii orale, ORL – singe inghitit, medicatie,etc.
 Semne clinice sugestive pentru ciroza
hepatica (ficat,splina, ascita, circulatie
venoasa colaterala,stelute vasculare,
Dupuytren,encefalopatie, etc)
 Tumori palpabile
 Alta patologie care poate determina HDS
 IMAGISTICA MEDICALA
 Poate fi de foarte mare folos in orientarea
diagnosticului
 Rx toracic
– Revarsate
– Infiltrate TBC
– Tumori primare sau secundare
 ECHO abdominal
– Elemente sugestive pentru ciroza hepatica
– Tumori abdominale
 Rx g-d – nu se mai face
– Ramine o alternativa de explorare “la rece” in absenta
EDS sau cind dg. EDS este incomplet sau incert
 ENDOSCOPIA

 STABILESTE SURSA SAU SURSELE

DE SINGERARE
 PERMITE O EVALUARE A RISCULUI
DE RESINGERARE
 ACCES TERAPEUTIC DIRECT LA
LEZIUNE
ENDOSCOPIE - IN CONDITII DE URGENTA
in nici un caz nu mai mult de 24 de ore
UNELE LEZIUNI AU VIATA F. SCURTA
PREGATIREA PACIENTULUI

 EDS nu se face la un bolnav care nu este

stabilizat hemodinamic
 In urgenta majora se face pe masa de
operatie pe bolnav intubat
 Sonda nasogastrica si SPALATURA
GASTRICA pentru golirea stomacului
 Sedare (Midazolam i.v.) la bolnavii agitati (nu
la hipotensivi) – supraveghere atenta pentru
sdr. de aspiratie.
 Anestezie locala – Lidocaina 10%
 Deplasarea bolnavului - DECUBIT
Endoscopia normala
 DIAGNOSTICUL
ENDOSCOPIC

 Excluderea singerarii variceale

– In mod particular importanta in singerarile masive
 Stabilirea TUTUROR leziunilor cu potential
hemoragic
 Evaluarea riscului de RESINGERARE a fiecarei
leziuni descrise
 Descrierea tipului de singerare in hemoragiile
active
 Precizarea zonelor anatomice incomplet
evaluate (fornix plin cu cheaguri, duoden
inaccesibil, pacient necooperant, etc)
 MIRAJUL PRIMEI LEZIUNI

IMPORTANTA ESTE LEZIUNEA SEMNIFICATIVA

 TRATAMENT

 Stabilizarea si monitorizarea pacientului

 Oprirea hemoragiei
 Prevenirea recidivei hemoragice
 Tratarea bolii care a determinat HDS
 Tratarea complicatiilor sau a afectiunilor
asociate
 TRATAMENT
in functie de etiologie
 ENDOSCOPIC: ocluzia vasului care a
singerat
este cel mai putin agresiv pentru
bolnav
se face imediat dupa diagnostic
foarte eficient
la cazurile cu risc major de resingerare
 Medicamentos
 Chirurgical
 Radiologie interventionala
 HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA - 4%

a. Leziuni congenitale b. Leziuni inflamatorii

 maladia Weber-  esofagita de reflux
Rendu-Osler  esofagul Barrett

 sindromul nevilor  esofagita infecţioasă

vasculari albaştri  leziunile esofagiene
buloşi (blue rubber caustice
bleb nevus)  leziunile radice

 epidermoliza buloasă  leziunile post

chimioterapie
 duplicaţiile
 boala Crohn
esofagiene
 boala Behcet
 pemfigoidul
 HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA - 4%

b. Traumatice sau induse c. Neoplazii

mecanic  tumori maligne
 hernia hiatală  tumori benigne

 sdr. Mallory-Weiss d. Vasculare

 sdr. Boerhaave  varice
 anevrism aortic
 hemoragia spontană
intramurală  după chirurgie cardiaca

 corpi străini
e. Hematologice
 anticoagulante
 manevre endoscopice
 tulburări de coagulare
HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA

 Varicele esofagiene
 Sdr. Mallory-Weiss
 Hernia hiatala si RGE
 Tumorile esofagiene
 HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA

 Varicele esofagiene
10% in cazurile de HDS
asociat frecvent cu hepatita B si C +/-
alcoolismului si frecvent are semne clinice
de ciroza
ESENTIAL de exclus initial hemoragia
variceala
dg. EDS poate fi dificil (hemoragie masiva),
dar element cheie in precizarea dg. corect
 VARICELE ESOFAGIENE

 Diagnostic endoscopic poate fi dificil

– Hemoragie importanta
– Stomac plin cu cheaguri
– Singerare din varice gastrice
– Encefalopatia portala

Doar 60% din bolnavii cirotici

singera din varicele esofagiene
DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC
DIAGNOSTIC si TRATAMENT
ENDOSCOPIC
 TRATAMENT

 MEDICAMENTOS - OCTREOCTIDE: scadere

a presiunii in varice (scadere a fluxului venos
portal)
 TAMPONAMENT – sonda Segstaken
Blackmore
– DACA HEMOSTAZA ENDOSCOPICA NU ESTE
EFICACE
 SHUNT CHIRURGICAL IN URGENTA
– MORTALITATE ~70%
 TIPS IN URGENTA
– MORTALITATE ~50%
 SINDROM M-W

 Diagnostic numai endoscopic in urgenta

– LEZIUNILE AU VIATA SCURTA
» manifestarile clinice imbraca forme foarte
diverse, dar formele cu soc hipovolemic sint
rare
» perioada de supraveghere scurta
» risc foarte mic ~0% de resingerare
» tratament conservator ~ 100%
Sdr. Mallory Weiss
 SDR. MALLORY WEISS
manifestarile clinice imbraca forme foarte
diverse, dar formele cu soc hipovolemic sint
foarte rare
perioada de supraveghere -f. scurta, practic
pina la stabilirea dg. exact
administrarea de singe: starea hemodinam.
risc foarte mic ~0% de resingerare
 HERNIA HIATALA SI RGE

 dg+ EDS - prezenta

stigmatelor de
singerare recenta
 HH prezenta
frecventa
 Tratament
conservator, inh. H2,
PPI
 TUMORILE ESOFAGIENE

 entitate foarte rar

manifestata cu HDS in
forma clasica: mai
frecvent hemoragii
oculte
 Hemostaza
endoscopica
» Laser YAG
» Coagulare cu plasma
argon
 HDS CU ORIGINE
GASTRICA

 Gastrita hemoragica
 Ulcerul gastric hemoragic
 Tumori benigne hemoragice
 Tumori maligne hemoragice
 GASTRITA HEMORAGICA

 DG: criterii morfologice de

diagnostic
 aspectul EDS al leziunilor nu
este patognomonic
 Ex. radiologic: lipsit de sens,
medical si financiar
 EDS: fara leziuni +
anamneza AINS nu este
suficient pentru dg pozitiv
GASTRITA HEMORAGICA
 Blocantii H2 si IPP - aport discutabil dar
utilizare de rutina
 Resingerare extrem de rara
 Tratamentul endoscopic nerecomandat –
leziuni multiple si risc de resingerare mic
 RAR necesita trat. chirurgical:
Hemostaza in situ
vagotomie tronculara cu gastrectomie
subtotala (ABANDONAT)
 ULCERUL GASTRIC

 Diagnosticul poate fi
dificil in anumite
localizari
 EDS trebuie sa
precizeze daca
exista stimgate de
singerare si sa
evalueze riscul de
resingerare
 ULCERUL GASTRIC
LOCALIZARE
LOCALIZARILE ULCERULUI GASTRIC

31.10%
juxtapiloric
antral
p.verticala

16.70% angular
14.40% subcardial
12.20% mare curbura
7.70% fornix

5.50% 3.30%
 UGH TRATAMENT

 blocanti H2, IPP +/-

substante
alcalinizante
 medicatia i.v este in
general preferata
 metodele de
tratament
endoscopic •Injectare sclerozant
subutilizate •Termocoagulare
•Clipuri metalice
 Tratament chirurgical

 NU REPREZINTA PRIMA SOLUTIE

» Benign – nu necesita rezectie
» Malign – operatie complet diferita; se compromite
complet gestul oncologic
 De preferat rezectia leziunii
 De preferat examen extemporaneu pentru
stabilirea corecta a diagnosticului
 Rezectiile limitate sunt licite daca leziunea
este demonstrata benigna
 Tumori gastrice benigne

 Cazuri RARE cu
singerari gastrice din
tumori benigne
 leziunile polipoide pot fi
rezecate endoscopic
 rezectie chirurgicala in
urgenta sau electiv
Tumori gastrice maligne

 6% din totalul HDS

 prezentare orice virsta 20-100 ani
 grup cu caracteristici aparte:
 mortalitate mare 9%
 Frecvent nerezecabil oncologic
 costuri f. mari desi curabilitate scazuta
ENDOSCOPIA

 Ex. endoscopic
stabileste dg. de
leziune avansata
local
Hemostaza
endoscopica (laser
sau argon)
 Ex. echografic
 MTS si ADP in
procent foarte mare
 Tratament chirurgical

 Laparotomia sau  Gesturi paleative

laparoscopia: etapa nerezectionale
finala a protocolului ~25%
dg derivatii interne
 Leziunile cu HDS gastrostomii de
adevarata au alimentatie
probabilitate f. mica Laparotomie simpla
a unei rezectii
oncologice
Bolile rare sunt rare.
Dar exista!
Boala rara? Eroare de dg?
PONDEREA ERORILOR DE
DIAGNOSTIC
 Erori logice tip I 2%
 nu identif. sursa
 putin periculoasa
 leziunile predispuse sint cunoscute
 Erori logice tip II 1%
sursa identif. nereala
cheagurile aderente
gravitate foarte mare mai ales la pac. tarati
 HDS IDIOPATICE
 REFLECTA
 greseli de diagnostic
 indicatia tardiva de EDS
 lipsa examenului EDS
 interpretarea “excesiva” a datelor anamnestice fara
suport morfologic

 INDICATOR GLOBAL DE EFICIENTA

 GASTRITA HEMORAGICA
DROG INDUSA!!!
 EDS: fara leziuni +
anamneza AINS nu este
suficient pentru dg pozitiv
 Sursa majora de eroare de
diagnostic

DIAGNOSTC CAPCANA
 Malformatie vasculara
Dielafoy (exulceratio simplex)

 Cauza rara de HDS

~5% din cazuri
 Malformatie
vasculara
congenitala
 Artera cu calibru
anormal (x10)
protruziva printr-un
defect de mucoasa
 Singerarea prin malformatie
Dieulafoy

 Prezentare tipica:  EDS

» HDS  In urgenta
» Masiva, cu soc » Singe mult in stomac
hemoragic
» Cheaguri aderente
» Oprire spontana
» Leziune neidentificabila
» HDS iterarativa cu
multiple EDS sau  LA RECE
chirurgie fara surse » Endoscopii multiple
identificabila » Endoscopist avizat –
cauta o leziune mica, de
obicei fundica
 Cazuistica personala

 5 cazuri
» Singerari iterative 2-5 episoade de
singerare.
– Toate semnificative, cu hipotensiune.
– 2 cazuri cu singerari repetate in aceeasi
internare, cu endoscopii repetate in ATI
– 3 cazuri dupa HDS cu interventii chirurgicale la
diverse intervale cu sursa “probabila”
(un caz ♀ 23 ani 3 interventii pentru HDS)
 Elementul comun

 EDS: singe in stomac, fara o sursa de

singerare evidenta in urgenta
» La fiecare repetare a EDS in plina singerare
 Persoane tinere cu manifestare
hemodinamica semnificativa – model de
singerare arteriala
 Oprtunitate de repetare a EDS la rece (la
distanta sau macar 24 ore dupa episod)
Diagnostic endoscopic
Diagnostic endoscopic
Echoendoscopia
 Alternative terapeutice

 Distrugerea mecanica a leziunii vasculare

» Chirurgical – diagnostic intraoperator
– Sutura hemostatica (vizualizare cu sansa)
» Endoscopic – GOLD STANDARD
– Diagnostic corect
– Banding endoscopic
– Hemoclips
– Distrugere cu laser
– Distrugere termica in diverse modalitati
 Hemoclipurile

 Tehnica de aplicare dificila in anumite pozitii

Bading endoscopic
 Banding endoscopic
4 cazuri, succes terapeutic 100%
Banding
 HDS CU ORIGINE
DUODENALA

 pondere f. mare
 justifica tratamentul ORIGINEA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE NONVARICEALE
farmacologic empiric al
HDS
stomac
 justifica etichetarea mult 28%
prea usoara a unei duoden
68%
hemoragii ca fiind de esofag
natura ulceroasa 4%
HDS CU ORIGINE
DUODENALA

 Duodenita eroziva
 Ulcerul duodenal
 DUODENITA EROZIVA

termen nefericit care “inglobeaza” etiologii

diverse cu singerari dudenale, EDS: eroziuni
si ulceratii superf.
leziuni superficiale sint frecvent asimilate in
termenul UD superficial: mult mai “convenabil”
Asociere foarte frecventa cu Helicobacter
Pylori
Tratament conservator +/- inhibitori H2 si PPI
 UD hemoragic

 Incidenta constanta in ciuda medicatiei

performante antiulceroase
 50% antecedente ulceroase
 HDS iterative: 17%
gravitate si risc de resingerare mare
cele idiopatice 25% localizari greu de examinat
leziune confirmata: impune schimbare de protocol
terapeutic
 UDH – leziuni asociate

 leziuni ulceroase multiple – UD

postbulbar
 asociere cu varice esofagiene
 asocierea cu o stenoza duodenal: 3%
!!! caracter incomplet al investigatiei
 sdr. de concomitenta
Cuantificarea EDS a riscului
de resingerare
 TRATAMENTUL EDS

 Standard terapeutic
 Rezultate excelente in marea majoritate
a cazurilor
 Acolo unde este disponibil pacientul se
interneaza in grija gastroenterologului.
Proportia interventiilor chirurgicale este
extrem de mica
 TRATAMENTUL EDS
heater probe

 Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
 Injectarea de
sclerozante in
aceste cazuri
este inutila
 TRATAMENTUL EDS
clipuri metalice

 Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
 Tehnica mai
dificila
 Tratament endoscopic
eficacicate

 Coagulare bipolara DA
 Heater probe DA
 Laser NdYAG Posibil
 Injectare Posibil
 Tratament topic NU
 Laser cu Argon NO
Medicina bazata pe dovezi
 Tratament chirurgical

 operatii in urgenta
 Crestere majora a ponderii tratamentului
conservator: siguranta cunoasterii leziunii
patogenice
 indicatie majora:
 singerare masiva sau resingerare majora
 Necesita peste 6 unitati de singe/24 de ore
= singerare continua
 Indicatia chirurgicala

 scadere evidenta a indicatiilor

 cresterea acuratetii dg. endoscopic
 capacitate de monitorizare in ATI
 posibilitatea de interventie rapida in cazul
unui episod de resingerare
INTERVENTII CHIRURGICALE

 Hemostaza in situ
» Vagotomie + piloroplastie + hemostaza
» Vagotomie + antrectomie
 CONCLUZII

 HDS continua sa detina o pondere importanta

in urgentele chirurgicale
 Diagnosticul endoscopic – acolo unde este
accesibil – a schimbat major conduita
terapeutica
 Endoscopia interventionala trebuie sa se
dezvolte pentru a scadea rata de interventii
chirurgicale in special la categoria de bolnavi
cu riscuri mari