Sunteți pe pagina 1din 52

Icterul mecanic

Definitie ICTER
 Acumulare de pigment galben (bilirubina) in
tegumente si mucoase
1. Carotenoderma: pigment
Dg. Diferential al ingalbenirii concentrat palmar, tegumentul
tegumentului f limitat plantar, frunte si nasolabial.
1. Carotenoderma
2. The use of the drug Quinacrine 2. Dg diferential: nu sunt colorate
3. Excessive exposure to phenols sclerele

ICTERUL
ICTER nu este o boala ci un sindrom
Coloratie galbena a tegumentelor
si mucoaselor prin exces de
bilirubina Normal
<1.2 mg/dl

Clinic devine
decelabil
2.5mg/dl
Etiologie
Clasificare fiziopatologica

 Prehepatic (hemolitic)

 Hepatic
 Posthepatic (obstructiv/mecanic)

 Congenital
Clasificare - biochimic

 Predominant – bilirubina
NECONJUGATA
 Predominant bilirubina
CONJUGATA
Icter hemolitic - fiziopatologie
Supraproductie
Hemoliza (intra- and extra vascular)
 Boli genetice sau dobindite
 Anemia hemolitica autoimuna

 Anemia hemolitica non-imuna


(hemoglobinuria paroxistica nocturna)

Determina supraincarcarea ficatului cu


bilirubina neconjugata
Icter hemolitic
Simptome
- fatigabilitate, urini hipercrome, anemie
- icter
- splenomegalie
Lab
  bilirubina indirecta,
  urobilinogen fecal si urina
 Anemie hemolitica
 hemoglobinurie (in hemoliza acuta
intravasculara)
 Reticulocitoza
Icter hemolitic
Profil biochimic sanguin
 Bilirubina crescuta (neconjugata)

 TGP, TGO normale

 gamma GT normal
 Albumina – normal

 reticulocite(%) 10-30% (Normal


<1)
 TP normal
Icter hemolitic

Biochimie
 Bilirubina urinara: absent

 urobilinogen: normal sau


crescut
Stercobilinogen fecal: normal
Icter mecanic
Fiziopatologie
Obstructie a ductelor biliare intra- sau
extra hepatic
 Obstructie Intra hepatic: hepatita, ciroza
biliara primitiva, medicamentos
 Obstructie Extra hepatica: litiaza CBP,
stenoze, inflamatie, tumori, etc
Icter mecanic - etiologie
Intrahepatic – blocare a canaliculilor biliari
cu/fara leziune a hepatocitului
 Medicamente sau toxine
 Sdr. Dubin-Johnson
 Trat cu estrogeni, garviditate
 Hepatite-virala,chimica
 Tumori hepatice
 Hipoplazia sau atrezia biliara intrahepatica
 Ciroza biliara primitiva
Icter mecanic - etiologie
Extrahepatic- obstructia ductelor biliare
 Compresiune/obstructie prin tumori

 Chist coledoc

 Atrezia biliara extrahepatica

 Litiaza CBP

 Stenoze-postoperatorii/inflamatorii
Icter mecanic - clinic

 Durere – deatorita patologiei


bilare, malignitate avansata
sau distensia capsulei hepatice
 Febra – colangita septica
ascendenta
 Vezicula palpabila
 Hepatomegalie – de regula
neteda sau MTS
 xantoame: depuneri de colesterol
datorita cresterii nivelului de
colesterol pe o durata de citeva
luni (palmar, trunchi, git)
 xanthelasma pleoape
 leziuni de grataj
 scaune decolorate
 urini hipercrome
Icter mecanic - laborator
 Bilirubina serica 
 Urobilinogen fecal  (obstructie incompleta)
sau absent (completa)
 Urobilinogenurie absenta
 bilirubinurie 
 Fosfataza alcalina 
 colesterol 
Icter mecanic – profil biochimic
SANGE
 Bilirubina creste f mult

 TGP si TGO la valori mari (nu ca in HVA)

 gamma GT crescut (marker de


colestaza)
 Albumina – normal sau usor scazuta

 Reticulocite normal
 TP – prelungit (lipsa de resorbtie a
vitaminei K)
Icter mecanic – profil
biochimic
URINAR
 bilirubina: creste

 urobilinogen: scazut sau absent

FECAL
stercobilinogen: redus sau absent
Icter hepatic

Afectarea hepatocitara: congenitala,


dobindita
Icter hepatic – fiziopatologie
 Afectarea conjugarii bilirubinei
 Scaderea activitatii glucuronil transferazei (sdr Gilbert)
 Absenta ereditara sau deficienta Uridine Diphosphate
Glucuronosyltransferase (sdr Grigler-Najjar)
 Boli familiare sau ereditare
 Sdr Dubin-Johnson
 Sdr Rotor
• Dobindite
 Necroza (citoliza)
 Colestaza (hepatita, ciroza, medicamente)
Icter hepatic
 Simptome
 Fatigabilitate
 Inapetenta
 Hepatomegalie
 Eritem palmar
 Angioame cutanate
 Lab
• Citoliza hepatica
• Creste biluribina neconjugata dar si conjugata 
• Bilirubinurie 
Icter hepatic
Profil
 Bilirubina creste (neconjugata
predominant)
 TGP si TGO la valori foarte mari

 gamma GT normal

 Albumina scazuta usor sau normal

 Reticulocite normal
 TP usor prelungit
Icter hepatic

urinar
 bilirubina: normala sau crescuta
 urobilinogen: normal sau scazut
Fecal
stercobilinogen: normal sau
scazut
ICTER - Diagnostic

 Anamneza si examen clinic


 Aspect urina si scaun

 Biochimie
 bilirubina
 transaminaze - AST, ALT

 albumina

 fosfataza alcalina
Diagnostic
Hematologie
 hemoglobina
 Numaratoare completa celulara
 Trombocite
 TP si TPP
IMAGISTICA
echo abdomina;
CT, RMN, etc

 Investigatii etiologice
Icter mecanic
 cresterea bilirubinei serice –
proportional cu durata icterului
 Cresterea importanta (3x)
fosfatazei alcaline;
 Cresc transaminazele – TGP, TGO si
mai ales gama GT
 Cresterea bilirubinei urinare
 Urobilirubinogenul urinar este
proportional cu cantitatea de bila
ajunsa in duoden - absenta=
obstacol complet
Identificarea cauzei

 Cai biliare intrahepatice dilatate


(Echo) – colangiografie (MRI,
percutana transhepatica)
 Ducte nedilatate (Echo)- MRI si
eventual ERCP
 Biopsie hepatica
Semnul Courvoisier
Carcinom hepatocelular
Colangita sclerozanta
Simptome asociate
 Febra
 Durere (Charcot: febra, durere, frison)
 Hepatomegalie
 Splenomegalie
 Ascita
 HDS
 prurit
Diagnostic diferential
Broad Differential Diagnosis
↑productie ↓transport sau ↓ excretie Obstructie
↓conjugarii

↑ B. neconjugata ↑ B. neconjugata ↑ B. Conjugata ↑ B. Conjugata

Hemoliza Gilbert’s Rotor’s Litiaza

Transfusions Crigler-Najarr DubinJohnson Strictura

Acc transfuzional Neonatal Cancer Cancer

Sepsis Ciroza Ciroza Pancreatita


cronica

Arsuri Hepatita Sarcina Colangita


scelrozanta
Hemoglobinopatii Inhibitie Amiloidoza
medicamentoasa
Dg diferential - pasi
1. Bilirubina DIRECTA sau INDIRECTA?
2. Hemoliza este usor de exclus.
3. Dificultati in obstructii partiale si colestaza
intrahepatica.
Bilirubina neconjugata
 ↑productiei
 Hemoliza extravasculara
 Extravazare singe

 Hemoliza intravasculara

 Accidente posttransfuzionale

 Afectarea preluarii hepatice a bilirubinei


 Ciroza
 Shunt portosistemic

 Inhibitie medic.: rifampin, probenecid


Bilirubina neconjugata
 Deficit de conjugare a bilirubinei
 Gilbert
 Crigler-Najarr

 Icter neonatal

 Hipertiroidism

 Estrogeni

 Hepatopatii: ciroza, Wilson , hepatita cronica


Bilirubina neconjugata
 Colestaza intrahepatica/afectarea excretiei
 Hepatita (viral, alcool, etc)
 Ciroza biliara primitiva

 Sepsis

 TPN

 Sarcina

 Maladii infiltrative: TB, amloidoza, sarcoidoza,


limfom
 Intoxicatie cu arsenic
Bilirubina conjugata
 Colestaza extrahepatica
 Litiaza CBP
 Cancer (oriunde)
 Stenoze CBP
 Pancreatita acuta sau cronica
 Colangita sclerozanta
 Parazitoze (ascaridioza)

 Primele 5 cele mai importante cauze


Anamneza
 Icter si semne legate de icter
 Triada Charcot (colangita)
 Urgenta: soc septic
 Hepatita sau ciroza? Risc?
 Alcool, Viral, factori de risc pentru hepatita
virala
 Expunere la toxine sau medicamente
 Maladii hemolitice cunoscute?
 Transfuzii recente?
 Septic sau TPN?
 Colecistectomie recenta?
Examen fizic
 Semne clinice de ciroza
 Ascita, splenomegalie, angioame, gincomastie,
etc
 Icter
 Semn Courvoisier
 Obstructie maligna
Screening biochimic
 Probe hepatice normale: traumatism sau
boala genetica/hemoliza
 ↑FAlc – colestaza
 ↑si in sarcoidoza, TB
 GGT este specifica pentru leziunea biliara

 ↑TGO/TGP citoliza
 ↓albumina sau ↑INR hepatopatie cronca
grava
Laborator - continuare
 Daca nu exista dubii legate de obstructie:
 Antigene virale B si C
 Anticorpi antimitocondriali (ciroza hepatica
primitiva)
 Anticorpi anti-fibra musculara neteda (leziune
autoimuna)
 Hemocromatoza

 Ceruloplasmina (Wilson’s)
Imagistica
 Echo
 Litiaza si calibrul cailor biliare
 CT scan
 Tipul si localizarea obstructiei
 RMN – gold standard
 ERCP
 Vizualizare si tratament
 Mai ales in coledoco-litiaza
 Colangio percutana – abord mai ales pentru
leziunile proximale de confluent
 EUS