Pancreatita acută

Fiziologia și anatomia normală

• neutralizarea
chimului
• enzime
digestive
• hormoni
 Funcția exocrină

CORP
CORP
Calea biliară
principală
COADĂ
COADĂ
CAP
CAP
Ampula Ductul pancreatic
Vater Wirsung
PROCES
PROCES
UNCINAT
UNCINAT

enzime pancreatice
 Secreția enzimatică
Acin

Ductul pancreatic
Imagine de microscopie optică
a acinilor pancreatici
Duoden DII
 Secreția enzimatică

Nervoasă
acetilcolina
VIP
GRP Hormonală
CCK
gastrină

Secretina (hormonal)

H2O
-
HCO3
Enzimele digestive din celula
acinară pancreatică
ENZIME PROTEOLITICE ENZIME LIPOLITIC
Tripsinogen Lipaza
Chimotripsinogen Pro-fosfolipaza A2
Pro-elastaza Carboxil-esteraza
Pro-carboxipeptidaza A
Pro-carboxipeptidaza B NUCLEAZE
Deoxiribonucleaza
ENZIME GLICOLITICE Ribonucleaza (RN
Amilaza ALTE ENZIME
Pro-colipaza
Inhibitorul tripsine
Activarea enzimatică normală

enterokinaza Lumenul duodenal

tripsinogen tripsină

chimotripsinogen chimotripsină
proelastaza elastaza
profosfolipaza fosfolipaza
Procarboxipeptidaza carboxipeptidaza
 Stimularea exocrină
• Infuzia cât mai proximală a nutrienților determină o
stimulare pancreatică accentuată (studii canine)
- stomac – stimulare maximală
- duodenum – stimulare intermediară
- jejunum – stimulare minimală / neglijabilă
• Formulele elementare tind să aibă o stimulare mai scăzută
decât preparatele standard intacte
- proteine intacte > oligopeptide > aminoacizi liberi
• Nutrienții intravenoși (chiar și lipidele) nu par să stimuleze
pancreasul
 Măsuri protective
• COMPARTIMENTAREA – enzimele digestive sunt conținute
în granule zimogene în celulele acinare
• ACTIVARE LA DISTANȚĂ – enzimele digestive sunt
secretate ca proenzime inactive în pancreas
• INHIBITORI DE PROTEAZE – inhibitorul tripsinei este
secretat împreună cu proenzimele pentru a preveni
activarea enzimatică prematură
• AUTO “SHUT-OFF” – tripsina determină degradarea
tripsinei în concentrații foarte mari
 Pancreatita acută
Definiție
• Proces inflamator acut dezvoltat la nivelul
pancreasului
• De obicei dureros și autolimitat
• Eveniment izolat sau boală recurentă
• Funcția pancreatică și morfologia revin la
normal după sau între atacuri
Pancreatita acută
Etiologie
 Pancreatita acută
Patologii asociate
• Colelitiază • Pancreas divisum
• Alcoolism • Ereditară
• Idiopatică • Hipercalcemie
• Medicație • Infecții virale
- Oreion
• Hiperlipidemie
- Coxsackievirus
• ERCP
• Boală renală cronică
• Traumă
• Ulcer peptic penetrant
 Pancreatita acută
medicamentoasă
• Terapie anti-HIV/SIDA: didanozina, pentamidina
• Anti-inflamatorii: sulindac, salicilați
• Antimicrobiene: metronidazol, sulfonamide, tetracicline,
nitrofurantoin
• Diuretice: furosemid, tiazide
• Medicamente IBD: sulfasalazină, mesalamină
• Imunosupresive: azathioprină, 6-mercaptopurină
• Neuropsihiatric: acid valproic
• Altele: calciu, estrogeni, tamoxifen, IECA
 Pancreatita ereditară

• Autosomal dominantă - 80% penetranță fenotipică

• Pancreatită acută recurentă, pancreatită cronică,
risc crescut de cancer pancreatic x50
• Mutații în gena tripsinogenului cationic (R122H)
• Alte defecte genetice
- CFTR
- SPINK1
 Pancreatita acută
Patogeneză

Leziune a
celulei acinare

Activare enzimatică
prematură

Deficiența mecanismelor
protective
 Pancreatita acută
Patogeneză
activare enzimatică prematură

autodigestia țesutului pancreatic

Insuficiență Activare Eliberarea

vasculară a enzimelor în
locală leucocitelor circulație

Complicații Insuficiență
locale de organ
 Pancreatita acută
Patogeneză
SEVERITATE
Ușoară • STADIUL 1: Lezare pancreatică
- Edem
- Inflamație
• STADIUL 2: Efecte locale
- Edem retroperitoneal
- Ileus
• STADIUL 3: Complicații sistemice
- Hipotensiune/șoc
- Pertubări metabolice
Severă - SIRS/ insuficiență de organ
 PATOLOGIE
1. PA edematoasă
• congestie și edem al pancreasului.
• tumefiere
• inflamație ușoară a retroperitoneului sau normal
 PATOLOGIE
2. PA necrotică
• Severă +++.
• Importantă tumefiere a pancreasului, multiple arii de hemoragie și hematoame până la
distrugerea completă a glandei.
• Interesare a retroperitoneului, necroză grăsoasă - puncte albe
• Extravazare plasmatică – peripancreatică și a spațiilor retroperitoneale + ascită
 Pancreatita acută
Prezentare clinică

• Dureri abdominale
- Epigastrice
- Radiază posterior în bară
- Accentuată în decubit dorsal
• Greață și vărsături
• Meteorism
• Febră
 Semne clinice
DURERE ABDOMINALĂ descriere tipică
• Greață și vărsături
• Distensie abdominală - ileus paralitic
• +/- tahicardie, temperatură scăzută/crescută, hipotensiune, tahipnea
- in formele severe
• Oligurie
• Icter
• Ascită

!! Intensitatea durerii vs paucitatea semnelor clinice

 Pancreatita acută
Diagnostic Diferențial 50 % - simptomele nu
sunt specifice
• Litiaza coledociană • Colecistită acută
• Ulcer perforat • Ruptura de anevrism aortic
abdominal
• Ischemie mezenterică
• Insuficiență respiratorie
• Obstrucție intestinală
• Oligo-anurie
• Sarcină ectopică
• Peritonită
 Pancreatita acută
Diagnostic

• Simptomatic
- Durere abdominală
• Paraclinic
- Valori crecute ale amilazei sau lipazei
• > 3x limita superioară a normalului
• Radiologic
- Ecografie sau CT anormale
 Pancreatita acută
Diagnostic

• Istoric de abuz de alcool

• Litiaza biliară: valori anormale ale testelor hepatice
& evidența ecografică a colelitiazei
• Hiperlipidemie: ser lipemic Trig >1,000
• Hipercalcemie: valori crescute Ca seric
• Istoric de traumă
• Medicație: istoric, asociere temporală
 Pancreatita acută
efecte directe
PANCREATICE Ușoare: edem, inflamație, necroză grăsoasă
Severe: flegmon, necroză, hemoragie, infecție,
abces, colecții lichidiene

PERIPANCREATICE Retroperitoneal, spații perirenale, mezocolon,

oment, mediastin

Viscere adiacente: ileus, obstrucție, perforație

SISTEMICE Cardiovasculare: hipotensiune

Pulmonare: efuziuni pleurale, ARDS
Renale: necroză tubulară acută
Hematologice: coagulare intravasculară
diseminată
Metabolice: hipocalcemie, hiperglicemie
 Complicații
Tromboză veno
venoa
asă (splenică
(splenică, portală
portală, VMS)
VMS)
Efuziuni pleurale
Ascită
Ascită
Necroză
ecroză grăsoasă - cutanată
cutanată
 Pancreatita acută
Evoluție temporală

Prezentare UPU Eliberare de citokine Insuficiență de organ

Indici de predicție a severității
• De ce avem nevoie de ei?
- triajul și tratamentul adecvat al pacientului
- compararea rezultatelor studiilor ce arată
impactul terapiei
• Când sunt necesari?
- de preferință în primele 24 de ore (controlul
severității trebuie să înceapă de timpuriu)
• Care e cel mai bun?
Sisteme de evaluare a severității
• Criteriile Ranson and Glasgow (1974)
- bazate pe parametri clinici și paraclinici
- utilizate în primele 24-48 ore de la prezentare
- predictori pozitivi slabi (mai buni predictori negativi)
• APACHE Scoring System
- poate evalua severitatea în primele 24 de ore
- APACHE II are valoare predictivă pozitivă mică
- APACHE III este mai fidelă în predicția mortalității la
>24 h
• Computed Tomography Severity Index
- scor de diagnostic și de predicție mai bun
- optim în evaluarea la 48-96 h de la instalarea
simptomatologiei
 Criteriile Ranson
Pancreatita alcoolică

La admitere Următoarele 48 h
1. Vârsta > 55 ani 1. Scădere hematocrit > 10 %
2. Leucocite > 16,000 /ml 2. Creștere uree sang > 5 mg/dl
3. Glicemie > 200 mg/dl 3. PO2 arterial < 60 mm Hg
4. LDH > 350 IU/L 4. Deficitul de baze > 4 mEq/L
5. TGO > 250 IU/L 5. Calcemie < 8 mg/dl
6. Sechestrare lichidiană > 6L
Valoare <2 3-4 5-6 7-8
Mortalitate 1% 16% 40% 100%
Criteriile Glasgow
Pancreatita non-alcoolică
1. Leucocite > 15,000/ml
2. Glicemie > 180 mg/dl
3. Uree sangvină > 16 mg/dl
4. PO2 arterial < 60 mm Hg
5. Ca < 8 mg/dl
6. Albumină < 3.2 g/dl
7. LDH > 600 U/L
8. TGO sau TGP > 200 U/L
 CT Severity Index
2 sau mai
colecție
aspect normal mărit inflamat lichidiană multe
colecții

grad A B C D E

scor 0 1 2 3 4

necroză deloc < 33% 33-50% > 50%

scor 0 2 4 6

scor morbiditate mortalitate

1-2 4% 0%
7-10 92% 17%

Balthazar et al. Radiology 1990.

Pancreatită acută severă
• Sisteme de scoring
  3 criterii Ranson îndeplinite
  8 puncte APACHE II
  5 puncte CT
• Insuficiență de organ
- Șoc (TA < 90 mmHg)
- Edem pulmonar / ARDS (PaO2 < 60 mmHg)
- Insuficiență renală (Crea > 2.0 mg/dl)
• Complicații locale
- Colecții lichidiene  pseudochisturi
- Necroză (mortalitate 15% - sterilă, 30-35%
-infectată)
- Abcese
 IMAGING
Rx abdominală pe gol – ileus localizat – ansă sentinelă,
pnemoperitoneu, calcificări pancreatice
Ecografie abdominală - tumefiere, hipoechogenitate difuză
- Cauza posibilă – calculi biliari
 CT SCAN
• Criterii de evaluare a
severității
• Scorul Balthasar –
severitatea și extinderea
necrozei, colecții lichidiene
peripancreatice
• Corelație cu morbiditatea și
mortalitatea
IRM - MRCP

• Non-invazivă
• Mai sigură
• Mai rapidă decât ERCP dar
mai puțin sensibilă când
există suspiciune de
obstrucție a căii biliare
 IRM

MRI - severity of AP
- no iodine contrast
- bile obstruction
 Imagini – complicații
• NECROZĂ PANCREATICĂ
• PSEUDOCHIST
• ABCESE PANCREATICE
 Radiodiagnostic – complicații
PSEUDOCHIST - necroză organizată
- întrerupere a Wirsung-ului
- după aprox 4 săpt de evoluție a PA
 Imagini – complicații
ABCES PANCREATIC – infecție a pseudochistului /
infecție a zonelor necrotice
 Obiective de tratament
• Limitarea injuriei sistemice
- suport & resuscitare – eficiente
- scăderea secreției pancreatice – ineficientă /
dăunătoare?
- inhibarea mediatorilor inflamatorii – ineficientă
- inhibarea tripsinei circulante – ineficientă (prea tardiv)
- îndepărtarea calculilor biliari – ineficientă în principiu
• Prevenția necrozei – cum?
• Prevenția infecției
- antibiotice (imipenem și ciprofloxacin) – probabil
eficiente în pancreatita necrozantă
- prevenirea translocării bacteriene colonice
- îndepărtarea calculilor biliari –eficiență variabilă
 Tratamentul Pancreatitei
forma ușoară
• Menajare pancreatică
• Terapie suportivă
- Reechilibrare hidroelectrolitică – monitorizare TA și
diureză
- Controlul durerii
- Sonda NG și blocanții H2 sau IPP de obicei nu sunt
folositori
• Realimentare enterală (de obicei la 3 - 7 zile)
- Borborisme intestinale prezente
- Pacientul are senzație de foame
- Ameliorarea durerii (fără antalgice IV)
- Amilaza & lipaza nu sunt de folos în luarea deciziei
 Tratamentul Pancreatitei
forma severă
• Menajare pancreatică & Terapie suportivă
- Reechilibrare hidroelectrolitică – până la 5-10 litri/24h
- Monitorizare atentă pulmonară & renală – ATI
- Menținerea hematocritului peste 26-30%
- Controlul durerii – analgezie controlată de pacient (PCA)
- Corectarea dezechilibrelor electroliților (K+, Ca++, Mg++)
• Excluderea necrozei
- CT scan + contrast la 48-72 h
- antibiotice profilactice – necroză prezentă
- Debridare chirurgicală – infecție a necrozei
• Suport nutritiv
- Nimic per os NPO - săptămâni
- Nutriție parenterală totală (TPN) vs. Suport enteral (TEN)
 Nutriția pacienților cu
Pancreatită Acută
• Stres metabolic
- catabolism & hipermetabolism - la 2/3 dintre
pacienți
- similar stării septice (depleția de volume poate
fi un factor determinant timpuriu al
dezechilibrelor de mai sus)
• Metabolism bazal alterat
- Cortisol & catecolamine crescute
- Raportul glucagon-insulină crescut
- Rezistență la insulină
• Dezechilibre ale micronutrienților
- calciu, magnesiu, potasiu, etc
 Modificări sistemice în
Pancreatita acută
• Hiperdinamice
- Debit cardiac crescut
- Rezistență vasculară sistemică scăzută
- Consum crescut de oxigen
• Hipermetabolism
- Creștere a consumului de energie de repaus
• Catabolism
- Creștere a proteolizei musculaturii scheletice
Reducerea admisiei orale în
Pancreatita acută

• Durere abdominală cu inapetență

• Greață & vărsături
• Atonie gastrică
• Ileus
• Obstrucție duodenală parțială
 Factori de diferențiere a formelor
de
Pancreatita acută
Parametru Forma ușoară Forma severă

Internare 80% 20%

Necroză
Nu Da
pancreatică
Alimentație orală in
80% 0%
5 zile
Morbiditate 8% 38%

Mortalitate 3% 27%
 Rolul ERCP
• Pancreatita prin litiază biliară
- Colangită
- Icter obstructiv
• Pancreatita acută recurentă
- Anomalii structurale
- Neoplasm
- Testare a bilei pentru microlitiază
• Sfincterotomia e indicată la pacienții care nu se
preteaza pentru colecistectomie
 Tratament chirurgical

- Indicații !!!
CÂND AVEM DOVADA SUPRAINFECȚIEI
BACTERIENE.
Alegerea momentului potrivit!!
Tratament chirurgical

• Debridarea chirurgicală a
necrozei infectate
• Drenaj multiplu
• +/- Laparostomie
Tratament chirurgical - PSEUDOCHIST
INDICAȚII:
• > 7 cm
• Creștere rapidă
• Sângerare
• Compresie
• Ruptură
• Durere
• Infecție
 TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI
- DRENAJ TRANSPAPILAR;
- DRENAJ EXTERN SAU INTERN =STENT
TRATAMENTUL PSEUDCHISTULUI -
DRENAJ EXTERN
 Tratament chirurgical
– ruptura duct proximal - WHIPPLE
 Concluzii

• Pancreatita acută este o boală autolimitată în

majoritatea cazurilor apar forme ușoare.
• Calculii biliari și etanolul sunt principalele cauze
de pancreatita acută.
• În forma ușoară a bolii, suportul nutritiv nu este de
obicei necesar
• În pancreatita severă, suportul nutritiv este
necesar cu preferarea căii enterale vs TPN atât din
cauza siguranței cât și a costului.