Sunteți pe pagina 1din 135

ULCERUL PEPTIC

Patogenie
PATOGENIE
 Secretie scazuta  Rezistenta scazuta
de PGE2 la agresiune
 Secretie scazuta de mucus
 Factori endogenici (HCl,
si bicarbonat pepsina, saruri biliare)
 Factori exogenici (AINS,
 Flux vascular scazut la
alcool, etc)
nivelul mucoasei
 Proliferare epiteliala
scazuta
Helicobacter pylory
 90% in ulcerul duodenal si 75% in ulcerul gastric
 bacil G-produce ureaza
 Asociat cu gastrita antrala
 Mecanism
 Produsi toxici care produc leziuni locale
 Induce un raspuns imun local
 Creste secretia acida
AINS
 Troficitate scazuta a mucoasei
 Sinteza scazuta de PGE2
SITUATII SPECIALE
 Gastrinomul - sdr. Zollinger-Ellison
 Tumora pancreatica insulara
 Secretie foarte mare de gastrina
 25% MEN I
 Hipercalcemie
 Hipersecretie acida
 Hipersecretie de gastrina
 Factori genetic
 Risc x3 la rudele de grad 1
 Fumatul
 Risc x 2
 Stresul
 Mareste secretia acida
 Alcoolul si dieta
PATOLOGIE

 UG şi UD
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Simptomatologie
 Dispepsie
 Durere epigastrica
 Complicatii
 Tratament performant disponibil
 Semne clinice mascate

 Semnele clasice sunt fara semnificatie


DIAGNOSTIC
 Gastrina, Calciu, secretie acida?
 Detectia HPylori
 Endo biopsie

 Testul respirator la Uree

 Detectia imunologica a Ac
TRATAMENT
MEDICAL
 scop– simptomatic, vindecare, previne recurenta si
tratamentul complicatiilor
 1. Evita substantele care induc ulcer
 AINS, fumatul, stresul
 2. Medicatia antiacida
 1-3 ore dupa masa si seara → tamponeaza secretia acida
 Mg → diaree; CIND in boala cronica de rinichi
 Al → constipatie → hipofosfatemie
 Ca → secretie acida de recul, hipercalcemie,
hipercalciurie
TRATAMENT
 3. Inhibitia secretiei acide
 Blocanti H2 de pe celulele parietale → inhibarea secretiei
acide
 Cimetidina , Ranitidina → efecte adverese: ginecomastie,
impotenta, efect antiandrogenic
 Famotidina, Nizatidina – mult mai bune
 Vindecare obtinuta in 8-12 saptamani in 80-90% din pacienti
 Rata recurentei 25-40% 6 saptamani
 IPP
 Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
 IPP blocaj pentru 24h
 De asemenea indicati in tratamentul de lunga durata a sdr ZE si BRGE
TRATAMENT
 4. agenti cu efect de bariera
 Sucralfat
 complex de AlOH şi sulfat de sucroza → stimuleaza sinteza
endogena de PG
 efect – bariera pe baza ulcerului

 Inhiba actiunea pepsinei

 Leaga pepsina si sarurile biliare

 Fara efect de neutralizare

 EA – previne absobtia altor medicamente

 5. PGE
 Inhiba secretia de acid si creste protectia mucusului la
nivelul mucoasei duodenale
 Misoprostol
TRATAMENT
 6. Tratament anti H. Pylori
 IPP+claritromicina +amoxicilina ± metronidazol
 7 zile + 14/28 zile
 Indicatii
 H.pylori (+)
 Prevenirea recurentei

 Test de eradicare in 4-6 saptamani daca este nevoie


TRATAMENT
CHIRURGICAL
 Indicatii
 Tratament medical ineficient +/-
 Complicatii
 perforatie
 obstructie

 hemoragie

 penetrare

 Mortalitate operatorie in cazurile


elective <1%
 10% - Recurente dupa sau
in timpul terapieie
datorita HPylori
 Nu se mai foloseste
 Istorie + pacienti cu
rezectii in antecedentele
personale
ULCERUL HEMORAGIC
 5-20%
 > 75% tratati medical

INDICATII TRATAMENT CHIRURGICAL


 Hemoragie masiva cu soc
 Administrarea a 6 unitati de sange in 24 h
 Hemoragie recurenta in timpul tratamentului
 Leziuni cu risc mare de resingerare
 Hemostaza in situ
 Rezectii
 Biopsie
 Evaluare pentru alte surse de hemoragie

Endoscopie –tratament local


Angiografie - embolizare
Ulcerul perforat
 Incidenta ramine relativ constanta,
in ciuda tratamentului performant
 Multe sunt cazuri fara APP
 Tineri cu precadere fumatori
U. perforat: prezentare
 Durere abdominala – violenta, imobilizeaza
pacientul
 Contractura
 Abdomen de lemn sau aparare musculara
 Durere la vibratii sau tuse

 Imobilizare

 Semne clinice de pneumoperitoneu


U. Perforat - diagnostic
 Clinic – relevant pentru
indicatie operatorie
 Rx- penumoperitoneu
 Lab: leucocitoza cu
neutropenie
 Rx substanata de contrast
HIDROSOLUBILA
U. Perforat - diagnostic
U.perforat: laparoscopie
dg.
 Laparoscopie dg in
urgentele
abodminale fara
etiologie clara
 Multiple surse de
eroare de diagnostic
 Poate fi un prim gest
inainte de
tratamentul etiologic
U. perforat:
Endoscopie????
 Blamata mult timp
 NOS – natural oriffice surgery -
tratament
PERFORATIE
 nechirurgical– Taylor
 SNG + ATB + urmarire
 Patienti cu risc inalt
 operatie
 Sutura simpla ± omentum sau lipici
 Excizie-sutura ± omentum sau lipici
 Patch de oment
 +/- rezectie +/- vagotomie
PERFORATIE
Perforatie
TRATAMENT ADJUVANT
 Tratament medicamentos al
ulcerului -IPP
 Tratament de eradicare HP
PENETRARE
Simptomatologie
 Clinica se modifica la un ulceros cunoscut
 Durere
 Nu mai este tipica in epigastru
 Iradiere in bara, in spate – aspecte sugestive pentru
penetrarea pancreatica
 Nu mai cedeaza atit de prompt la tratamentul
antiulceros
 Poate induce complicatii in organele in care
penetreaza (cale biliara, pancreas, etc)
Diagnostic
 Clinic: se banuieste simptomatic mai mult
decit un ulcer (penetrare pancreatica)
 Examenul Rx sau endoscopic – ulcer mare cu
baza profunda
 Dg. Laparoscopic sau laparotomie :
penetrare in organele vecine
OBSTRUCTIE
 Varsaturi (initial alimente “proaspete” apoi
vechi)
 Staza gastrica
 Sindrom Darrow (alcaloza hipokaliemica)
 Alcaloza, hipoCl, hipoK, hipoNa
Diagnostic
 Clinic
 Rx g-d
 Endoscopic
Tratament
 Minim invziva endoscopic
Tratament
 Minim invziva endoscopic
VOLVULUS GASTRIC
 Volvere (lat)= rotat in jurul axului
Patologie
 Se poate 180º numai daca exista suficienta
laxitate
 Anatomie speciala

Clasificare:
 Etiologie
 idiopatic
 secundar (75%):
 asociat cu HH
 asociat cu alte hernii

 obstructie pilorica
VOLVULUS
GASTRIC
 Clasificare anatomo-
clinica
 organoaxial-
axul = cardia-pilor
 Mai frecvent
 Majoritatea cu
prezentare acuta
 Asociat cu HH sau
defecte diafragmatice
 mezentericoaxial-
axul perpendicular pe
precedentul
 Cel mai des partial
VOLVULUS GASTRIC
 In functie de gradul de rotatie in
jurul axului
 total
 partial

 Severitate
 acut: obstructie + probleme vasculare
(gangrena) – foarte neobisnuit ischemic
datorita vascularizatiei complexe
 Mai frecvent cronic,recurent
DIAGNOSTIC
Clinic:
 cronic:
 Asimptomatic – descoperit cu ocazia unui
tranzit baritat
 Simptome usoare nespecifice: meteorism,
eructatii, voma, durere
(SECVENTA ESTE IMPORTANTA)
 acut: Urgenta majora
 durere majora cu distensie abdominala
 incercare de voma dar voma imposibila

 imposibil de a trece o SNG

 necroza, hemoragie, insuficienta


respiratorie, soc
 Diagnostic
TRATAMENT
 Numai daca este simptomatic
 Cronic:
 Atentie la problemele asociate sau la orice ce
il poate mima
 Laparoscopie: evaluare locala

 Primar (idiopatic): gastropexie –


 Fixarea stomacului la diafragm si
mediogastric, pentru a preveni orice
volvulus
TRATAMENT
 Secundar:
 se trateaza patologia subiacenta – daca este
posibil
 dificultatea tratamentului conditiei patologice
(laxitate ligamentara, hernie diafragmatica)
 Gastrectomie partiala
 Fixarea colonului transvers
 Acut:
 Sonda nazo-gastrica: rezolvare imediata
(neobisnuit).
 chirurgie
 necrza = rezectie
 Trateaza cauza

 Previne recurenta: gastropexie, etc.


SINDROAME
POSTGASTRECTO
MIE
 Incidenta pe termen lung 20%
 Mecanice
 Gastrita de reflux alcalin
 Sindromul de ansa aferent
 Sindromul de ansa oarba
 Boala ulcerului recurent
 Bezoari
 Cancer gastric

 Functionale
 Dumping (precoce sau tardiv)
 Diaree
 Malnutritie
Gastrita de reflux
alcalin
 Cauze
 Foarte frecvent
dupa
 BillrothII
 VG+GEA
 Mai rar
 Billroth I
 GEA
 Neobisnuit
 VT+PP
 Nu dupa
 VSS
Gastrita de
reflux alcalin
 Simptome
 Greturi, varsaturi
(bila), dureri
epigastrice, scadere in
greutate
 Medicatia antiacida
sau mancarea nu
amelioreaza; varsatura
poate ameliora
simptomatologia
 Diagnostic
 Endoscopic
 Vezi refluxul
 Leziuni: eritem, ulceratii
 Biopsie (leziuni inflam,
metaplazie, displazie)
Gastrita de reflux alcalin

Tratament
 Medical
 Prostaglandina
 Promotilice
(Metoclopramid)
 Colestiramina – cel
mai bun
 Chirurgical
 GJA Roux (Y)+VT
 Previne refluxul
biliar in stomac
Sindromul de
 Cauza
ansa aferenta
 Billtoth II
 Simptome
 Dureri in cadranele superioare
 Senzatie de plenitudine abdominala
 Ameliorarea simptomelor dupa voma cu bila si
alimente
 Diagnostic
 US
 Duoden si ansa aferente dilatate
 Rx cu bariu
 Bariul opacifiaza duodenul si ansa aferenta,
destinse
 Tratament: conversie Billroth II in Billroth I
Sindromul de ansa oarba
 Obstructia completa a ansei aferente
 Eroare tehnica
 Aderente
 Hernie interna, invaginatie, volvulus
 Cancer, ulcer anastomotic
 Proliferare bacteriana –
deconjugarea sarurilor biliare,
lipoliza, diaree, scadere ponderala,
malabsobrtia grasimilor si a vit B12
 Simptome
 Durere abdominala violenta
 Varsaturi (non-bilioase)
 Icter
 Pancreatita
Sindromul de ansa oarba
 Diagnostic
 Rx abdominala pe gol
 Tranzit baritat
 Endoscopie
 US
 Tratament
 Atb, suplimente enzimatice
pancreatice
 Corectie chirurgicala
 Conversie la Roux
 Anastomoza Brown – bypass
DUMPING
 Cauza
 by-pass sau excizia pilorului
 GEA+VT, gastrectomie totala
 Patogenie
 Scadere brusca a volumului
plasmatic datorita cresterii bruste a
presiunii osmotice in intestinul
subtire
 Consecinte
 Golire gastrica rapida + pasaj
intestinal rapid - diaree
 Distensie jejunala
 Volum plasmatic scazut
 Tahicardie
 Tensiune arteriala scazuta
 Hipopotasemie
 Modificari EKG
DUMPING
 Simptome
 gastrointestinale
 Disconfort epigastric, plenitudine, meteorism, dureri abdominale
tip crampa, varsaturi, diaree.
 neurovegetative
 Astenie, vertij, paloare, vertigo, palpitatii, hipersudoratie
 Declansate de alimente bogate in carbohidrati
 Dumping precoce
 Deseori simptomele incep foarte repede dupa masa sau in
timpul
 Dispar intr-o ora
 Dumping tardiv
 1-2 ore dupa masa
 Datorita hipoglicemiei
DUMPING
 Diagnostic
 Simptome semnificative la un gastrectomizat
 Glucoza i.v amelioreaza simptomele
 Excluderea altor boli
 Tratament
 2/3 se vor simti mai bine fara tratament,
 dieta
 Alternativa principala pentru 80% pacienti
 Mese cu multe proteine si carbohidrati in cantitate scazuta
 Fara bauturi in timpul meselor (pentru a nu dizolva lichidele hipertonice) si 35-40 min
dupa
 medical
 antihistaminice, sedative, antagonisti de serotonina parasimpaticomimetice, verapamil ,
octeotride si somatostatina
 chirurgical
 Reconstructie pilorica
 Conversia GEA in Billroth I
 Interpozitie jejunala
Dumping tardiv
 Hiperglicemie initiala → exces de insulina → metabolism
rapid → hipoglicemie
 Simptome
 Senzatie de caldura, transpiratii, tremor, vertij
 Deseori la 1 ora dupa masa si poate dura pana la 10-20 min,
neobisnuit produce convulsii
 Diagnostic
 Hipoglicemie severa
 Tratament
 Mese frecvente cu continut scazut in carbohidrati
 Medicatie: pectina – absorbtia tarzie a glucozei, diazoxid,
octeotride
 Chirurgie
 Ansa antiperistaltica intre stomac si duoden
 Reconstructie pilorica
 Conversie GEA in Billroth I
Diaree postvagotomie
 Mecanism neclar – denervare vagala
 Dupa vagotomie tronculara
 Diaree
 1-3-8 /zi
 Diaree exploziva fara atentionare +/- incontinenta
 Poate dura 3 luni postop

 Tratament
 dieta: evitarea cafelei si alimentelor asociate cu diareea
 Medicatie: colestiramina, codeina 1-3 ore inainte de
masa, verapamil, octeotrid
 Chirurgie:
 Reconstructie pilorica
 Ansa antiperistaltica 48-135 cm de unghiul Treitz
MALNUTRITIE
 Malabsorbtie  Diagnostic
 Grasimi, vitamine  Valori serice scazute a Ca, Fe,
liposolubile,proteine, B12, Fe, vitamine
Ca, PO4, acid folic  Steatoree
 Tipic  Testul Schilling a absorbtiei
 Scadere ponderala, steatoree, B12
anemie, osteoporoza,  Biopsie jejunala
osteomalacie
 Cauze
 Tratament
 Dieta – vitamine, minerale,
 Gastrectomie Totala/Subtotala
enzime pancreatice
 Reconstructii care favorizeaza  Corectie chirurgicala
tranzitul rapid
 Ansa oarba
 Billroth II in Billroth I
Ulcer recurent
 Cauze  Simptome
 VT (inadecvata???)  Ulcer like
 1-2% dupa antrectomie
+VT  Diagnostic
 Staza antrala  Tranzit baritat,
 Rezectie incompleta???
 CHIRURGIA
 endoscopie,
PATOGENICA este un  nivel seric al Ca şi
non sens gastrinei
 Factorii etiopatogenici
nu sunt afectati  Tratament
 Aproape de sau pe  Medical – IPP, etc.
anastomoza
 Fibre vegetale: Fitobezoar
 Par: Trichobezoar
 Cauze Bezoari
 Secretie acida scazuta
 Digestie gastrica limitata
 Activitate proteolitica scazuta  Complicatii
 Schimbari in motilitatea gastrica
 malnutritie
 Probleme dentare sau masticatie
insuficienta  gastrita
 TRATAMENTE NATURISTE
 OBICEIURI NEVROTICE  ulcer
 Simptome  hemoragie
 simptome nespecifice
 senzatie de plitudine precoce,halena
 obstructie si
urat mirositoare perforatie
poate porduce obstructie intestinala
intestinala

daca trece in intestinul subtire
 obstructia evacuarii gastrice nu e
posibila (pluteste)
Bezoari
 Diagnostic
 Rx. + bariu: defect de umplere ~ cancer
 Endoscopie
 Obstructie – poate mima aderente sau orice
 Tratament
 Conservativ
 Lavaj gastric – nu foarte eficient
 Distructie mecanica endoscopica
 Disolutie enzimatica
 Chirurgie
 Gastrotomie si extractie
 Profilaxie
 Dentitie buna
 Regim scazut in fibre
Formarea cancerului “de
bont gastric”
 Incidenta crescuta dupa orice  ANATOMIE
operatie MODIFICATA
 5 ani dupa operatie pt cancer  Diagnostic
= al 2 lea cancer  Endoscopie: biopsii multiple
 Riscul creste dupa 10 ani +/- citologie cu brushing
 localizare  Tratament
 Aproape de anastomoza, de  Rezectie gastrica
obicei fara implicarea  Gastrectommie oncologica
jejunului  Paleatie
 Portiunea proximala a
stomacului ramas
 Cancerul ar trebui cautata in
cazul oricaror simptome noi
TUMORILE MALIGNE
ALE STOMACULUI
LIMFOMUL

 Localizarea gastrica – cea mai frecventa


 2% din toate
 <15% din toate tumorile gastrice
 >50 ani
 3 tipuri
 Limfom difuz cu celule B 55%
 MALT (limfom – tesut limfatic asociat mucoasei) – 40%
 L Burkitt – 3%
Limfom
 Patogenie
 Imunodeficienta
 H pylori
 Infectie Epstein Barr
 Stadializare
 Std I – T limitata la tractul digestiv
 Std II– LN regionali
 Std III –LN extraregionali
 Std IV – extensie la alte organe
intraabdominale sau extraabdominal
Limfom

Diagnostic
 Clinic
 Nespecific
 Endoscopie+biopsie
 CT, RMN, ecoendoscopie
– stadializare
 Imunohistochmie –
caracterizarea fenotipului
Limfom
TRATAMENT
 CHT + RXT + terapie biologica
 Chirurgie
 NU – numai in urgenta sau gresit
diagnosticat
 Eradicare HPylori
 Stadiu incipient MALT
 Limfom difuz cu celule B cu extensie limitata

 PROGNOSTIC
 Supravietuirea la 5 ani
 95% - std I
 75% - std II
SARCOM
 3% din TM gastrice
 GIST mai frecvemt– caracteristici
speciale
 60-70% din totalul sarcoamelor

 PATOGENIE
 Celule Cajal (pacemakers)
 In stratul muscular
 Exprima mutatia proto-oncogenica KIT (CD117) CD34
Stadializarea GIST-urilor
 Index mitotic
 <5 mitoze/ 50 HPF – comportament bening
 > 5 mitoze/ 50 HPF – comportament malign
 >50 mitoze/ 50 HPF – foarte agresiv

 Comportament maling
 T>5 cm
 Atipii celulare
 Necroza
 Invazie locala
 Mutatie c-KIT

 Benign:malign=3-5:1
 Chiar si fenotipul “benign” poate produce
MTS
GIST
Diagnostic
 dispepsie, hemoragie
 Endoscopie+biopsie
 CT
 Imunohistochimie
Tratament
 Chirurgical (excizie)
 RXT + CHT nu sunt bune
 Imatinib mesylate
 Inhibitor competitiv al tirozin kinazei
asociata cu KIT
 INDICATII:
 Risc inalt
 Nerezecabile
 Metastatice
TUMORI

BENIGNE
3-5% din totalul tumorilor
gastrice
 40% mucoasa şi 40% musculara
 Tipuri
 Polipi sporadici
 Polipi asociati cu boli genetice
(PAF, sdr. Peutz-Jegers)
 Leiomiom
 GIST
 Fibrom, fibromiom
 Lipom
 Pancreas ectopic
 Vasculare, neurogenice
 Chisturi
 Mucocel
POLIPI
 Hiperplazici
 28-75%
 <1,5 cm
 Asociati cu gastrita atrofica cu HP
 2% se pot dezvolta malign
 Fundici
 47%
 Sesili, 2-3 mm
 Niciodata transformare maligna
 Pe mucoasa sanatoasa
 Asociati cu PAF, sdr Gardner
 Adenomatosi
 10%
 Risc de malignizare – 21%
 > 4 cm 40% risc de ADK
 Daca sunt prezenti: risc mare de cancer
 Diagnostic
 Clinic
 Asimptomatici
 Endoscopic: fortuit
 Pot produce obstructie,
torsiune, hemoragie
 Paraclinic
 Endoscopie +biopsie
 Ecoendoscopie
 Imunohistochimie
Tratament
 Observatie
 Excizie endoscopica
 Mai mici de 2 cm
 Adenomatosi, hiperplastici
 Polipi asociati cu sdr. Peutz-
Jegers, Gardner, Cronkhite-
Canada, polipoza juvenila
 Tumori stromale mici
 Chirurgical
 Excizie
 Tumori complicate
 Diagnostic neclar
 Rezectie
CANCER GASTRIC
CANCER GASTRIC
 4% a 5-a pozitie ca frecventa
A 2a cauza de deces legat de
cancer
 Rat de supravietuire la 5 ani
 B:F=2:1
 Mai frecvent: Japonia, America Latina,
Orientul, Europa de nord.
 Incidenta este in scadere
Anatomie Patologica

 Adenocarcinom 90%
 Sarcom (NU cancer)

 Limfom (NU cancer)


CAUZE
 66-75% poate fi prevenit printr-o dieta bogata
in fructe si vegetalecan si saraca in alimente
sarate si carne.
 Cerealele integrale si ceaiul verde – au eect
protectiv
 Vitamina C şi carotenoizii – probabil scad riscul
 Consumul de alcool ar putea creste incidenta
CG in special tumorile cardiale
 FUMATUL CRESTE RISCUL DE CG
 Nitrati (carne afumata), nitrozamine
Etiologie
 Gastrita atrofica
 9% vor dezvolta CG
 Inflamatie cronica a mucoasei

gastrice – distrugere a structurilor


glandulare – scade capacitatea de
secretia HCl – metaplazie intestinala
 Cauze
 Helicobacter pylori
 Ac anti celulal parietala – Biermer
 Rezectia antrala
ETHIOLOGY

 Helicobacter
pylori
 Asociata cu CG distal
(antral)
 Se asociaza cu gastrita
atrofica
 Aparent protectiv
pentru dezvoltarea
tumorilor proximale
 1% dintre pacientii
infectati dezvolta CG
 Rata Infectat/Non-
infectat 8:1
 Fenotip AGRESIV
Etiologie
 Polipi
 Hiperplastic – 80%
 Risc crescut doar> 0,5
cm
 Adenomatos
 Risc mare
 Risc familial
 2-3 x
 Mutatii in gena
CHD1 -E-cadherina care
are rol in diferentierea
si arhitectura celulara.
 Fenotip molecular
 c-met, K-sam implicate
in cresterea celulara
 p53 gena supresoare -
64%
 cyclin E
Anatomie patologica
 EARLY
Anatomie patologica
 EARLY
ANATOMIE
PATOLOGICA
 Intestinal
 Atrofie – metaplazie
- displazie – adenom
- cancer
 Difuz – linita
plastica
 Invazie in
submucoasa
 Cicatrizare cu
reepitelizare a
ulceratiei primare
 Macroscopic –
Borrmann
 Tip I - polipoid cu margini
clare
 Tip II – polipoid cu
infiltratie importanta
 Tip III – ulceratie cu
margini infiltrate
 Tip IV – linita plastica
 Microscopic – OMS
 Adenocarcinoma –
intestinal, difuse
 Adenocarcinoma papilary
 Adenocarcinoma tubular
 Adenoacrcinom mucinos
(>50% mucinous cells)
 Signet cells carcinoma
(>50% signet cells)
 Adenosquamos carcinoma
 Squamos cell carcinoma
 Small cells carcinoma
 Nondiferentiated
 altele
Anatomie patologica
Anatomie patologica
TNM
 Tumora primara (T):
Tis = carcinom in situ: tumora intrepiteliala:
lamina propria neinvadata
T1 = invazie in submucoasa dincolo de
lamina propria
T2 = tumora ajunge in musculara sau
subseroasa
T3 = tumora ajunge la seroasa pe care nu o
depaseste
T4a= perforarea seroasei
T4b = invadeaza organe vecine
TNM
 Invazia ganglionara (N):
Include toti ganglionii regionali
recoltati in cursul limfadenectomiei
N0 = fara
N1 = metastaze 1–6 ggl
N2 = metastaze 7–15 ggl
N3 = metastaze peste15 ggl
TNM
 M:
Anatomie patologica
 Grading
 G1 – bine diferentiat->95% glande
 G2 – moderat diferentiat – 50-95%
glande
 G3 – slab diferentiat - <49% glande

 ADK tubular – G1
 ADK “inel cu pecete” – G3

 ADK celule mici si nediferentiat – G4


Japonia – leader mondial
Japonia – leader mondial
R0>R1>
R2
Prezentare clinica
Prezentare clinica

 Absenta simptomelor in formele


EARLY si chiar in cele reltaiv precoce
 Orice simptomatologie de tip dispeptic
sugestiva pentru abdomenul superior
+
 Peste 50 ani
 EDS

 Orice simptomatologie care nu


dispare prompt la tratament, trebuie
investigata
Prezentare clinica
Semne clinice-forme
 Subiectiv avansate
 Impregnare neoplazica
 Dispepsie
 HDS
 Semne de stenoza digestiva
 Objectiv
 Tumora palpabila
 Hepatomegalie, ascita, icter,
splenomagalie
 Sister Mary Joseph – (MTS
ombilicala))
 Semnul lui Virchow– ADP
metastatica supraclaviculara
stg
 Semn Krukenberg –MTS
ovariene
 Semn Blumer – tumora in
fundul de sac Douglas
 Semnul Trousseau – flebita
migratorie
 TOATE semne tardive
Laborator
 Anemie – de obicei feripriva,
microcitara
 Pierdere cronica de masa eritrocitara
 Hemoragii oculte
 Dar primul obiectiv este colonoscopia
 Beneficiu doar in contextul
dezvoltarii screening-ului pentru
cancerul colorectal
Rx bariu
CT, RMN stadializare OBLIGATORIU
Echoendoscopie+biopsie
Laparoscopie
COMPLICATII
 Singerare

 Perforatia

 Obstructia

 Penetratia
TRATAMENT
 Complex
 Chimio sau radiochimioterapie
NEOADJUVANTA
 Chirurgical

 Chimioterapie adjuvanta

 Definirea zonei de invazie si riscul


de rezectie incompleta
TRATAMENT
TRATAMENT
CHIRURGICAL
 Rezectie
 R0 – completa, fara
reziduu tumoral
microscopic
 R1 – reziduu
microscopic
 R2 – reziduu
macroscopic
 Limfadenectomie
 D1 – statiile 1-6
 D2 – statiile 7-11
 D3 – statiile 12-14
 D4 – statiile 15-16
 Omentectomie
Tratament endoscopic
 Rezectie de mucoasa in
formele early
 Paliativ
 Scleroterapie
 Laser
 Stent-uri
 Derivatii digestive
TRATMENT
 Chemoterapie
 Neoadjuvant / adjuvant
 5-FU, doxorubicin şi mitomycin C (FAM)

 Immunochemoterapy

 Hipertermo-chemoterapie HIPEC

 Radioterapie
 neoadjuvant
 Chemoradiatie
 Adjuvant
 Creste importanta in ultimii ani