Sunteți pe pagina 1din 462
INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTILOR DE CATRE ASISTENTII MEDICALI MANUAL PENTRU COLEGIILE $I $COLILE POSTLICEALE SANITARE Sub redactia — Lucretia TITIRCA ES) itura VIATA MEDICALA ROMANEASCA AUTORI: Elena DOROBANTU Gherghinica) GAL Monica SEUCHEA Lucretia TITIRCA Florica UDMA PLANURI DE INGRIJIRE Dr. Vasile BONAT Mariuca IVAN Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei ingrijiri speciale acordate pacientilor de etre asistentii medicali / sub red.: Lucretia Titirca. — Ed. a 7-a. — Bucuresti : Viata Medicala Romaneasca, 2006 Bibliogr. ISBN 973-8437-79-2 I, Titired, Lucretia (coord) 616-083:614.253.3(077,76) Redactor de carte: Tehnoredactor: Tehnoredactare computerizata $i coperta: Operator: Corector! Dan LAZARESCU loan DUMITRENCO Gina MANCIU Berta ALEXE Emil FRATILA EDITURA .VIATA MEDICALA ROMANEASOA" Bucuresti, sector 1, Inir. Cristian Popisteanu nr. 1-3, cod postal 70108 TELEFON: 315.61.09: FAX: 315.69.80 Cuvant inainte Necesitatea elabordsii acestei noi lucrari destinate formaril si perfectionavii asistenjilor medicali nu trebule, credem, argumentata. Se cuncaste nevoia de a avea un manual adeevat care s8 acopere, in iniregime, programul de invafémant a materia de nursing/TIB — pentru cei trei ani de scoald sanitara postliceala Pentru anul | de studiu, existé dowd lucrar care se folesesc in predarea acestei materi si care acoperé programul de invitémant pentru acest an: @ Ghidul de nursing si Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenjii medicali — ambele sub coordenarea Luerafiei Titired. Pentrs ani f si Mi, bibliogratia existenté, consta In: @ Urgente medico- chirurgicale si @ Breviar de explorari functionate gi ingrijiri speciale acordate bolnavilor dé acélasi autor. Ele, insd, nu cuprind toate temele prevazute in programa de fnvajémant. Aceasid lacuna este acoperita de cartea de fafa. Lucrarea cuprinde toaté tematica din programa de invéjamént pentru toff cei irei ani de stuciiu. Aparitia acestul neu volum nu le exclude pe celelalte, ci reprezinta a completare a tematicii cu 0 alt abordare a modulvi de ingrjire. Urmatrim prin aceasta lvcrare prezentarea datelor in aga fel incdt sd fie incluse cronologic etapele pracesului de ingrijire la fiecare atecfiune. in felul acesta va fi mai user de fntocmit (pentru elev! si peniru asistenjii din retea) un plan de fnariiire pormind de la culegerea datetor, identiticarea problemelor si formufarea dlagnosticulut de ingriire cu cele tref componente ale sale! problema — etiologie — semne (PES) Aducem multumirile noastre deamnei dr Carmen Sima, inspector sef la Inspectoratul de sdndtate publica a judejului Maramures, doamnei dr. Maria Costin, medic primar neurofog, Spitalul judefean Baia Mare, precum si domnutui dr foan Seceleanu, director adjunet al Grupului geolar sanitar Sibiu, pentru ajulorul pe care af Fav dat vemlicand uinrele teme din aceasta lucrare. Lucretia TITIRCA Prefata la editia I In domeniul invatamantului medical — fie cé acesta se adreseaza viitorilar medici, fie c& beneticiarii sunt cadrele sanitare medii — necesitatea corelarii teoriei cu practica, Tntr-o proportie optima, ramane, la noi, din pacate, un deziderat. Ceea ce nu inseamma ca nu s-au facut pasi impertanti in directia unei mai bune sustineri a notiunilor teoretice, prin asistenja nemijiocita a bolnavului la pat sau in laboratoare. Nursing-ul este un concept madern de ingtijire a pacien- tilor, preconizat de Virginia Henderson — autoarea primei lucrari in domeniu — dar care a fost introdus in tara noastra abia dupa Decembrie ‘89 de catre un grup de elit al asistentelar gi asistentilor medicali. Din acest colectiv s-a distins dna Lucretia TITIRCA, nume bine cunoscut in lumea profesionistilor sanatatii, care a initiat si apoi a continuat scrierea unor edifii succesive de indreptare pentru scolile sanitare posiliceale si pentru asistentii medicali, traténd probleme de nursing. Aceste c&rli, pe care, din nejustificata modestie, Domnia sa si colegele sale coautoare, le numese ,indrumare”, ,manuale* sau ,ghiduri* realizeaza, de fapt si fn buna masur, dezideratul enunjat la inceputul acestor randuri: educa- rea practicA a asistentilor medicali, pornind de la teorie, In sensul de a-i ajuta s& ofere beneficiarilor de ingrijiri o asistenta individuatizata, completa si continua. Lucrarea de faj, poate cea mai completa din serie, ofera agadar elevilor {studentilor) din scolile sanitare mai mult decat principiile actului de ingrijire, bazate pe notiunite foarte moderne de nursing, Ele conterd celui (celel) care si le insuseste dorita si autorizata independenfa profesional bazata pe judecata proprie in sustinerea actului medical, alaturi de medic. .Manualul de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali* ledifia 1998} serveste, de asemenea, educatiei profesionale continue — obligatie etic& si responsabilitate individuald a fiecarui asistent medical finditerent de locul de munca) de-a lungul intregii sale cariere. Capitolele lucrarii pun la dispozitia cititorior cole mai noi cunostinte stiintifice si le stimuleazé acele aptitudini tehnice pentru ca — in practicé —acestia 4 se mentina sau sa acceada la cele mai inalte cote protesionale. Lucrrile dnei Lucretia TITIRCA gi a colabaratoarelor sale nu mai au nevoie de .recomandari* prefatatoare. Daca am acceptat, totusi, inserarea acestui text ‘intre copertele acestui adevarat tratat de nursing a fost pentru a nu pierde prilejul de le felicita public si de a informa, cu respect, pe cititori ca se afla in fata unui op de reierinta pentru mult, multa vreme- Dr. Mihail MIHAILIDE, directoru! Edlturll ,Viaja Mediealé Remaneasca 6 Ingrijirea pacientilor cu afectiuni/deficiente ale aparatului locomotor NOTIUNI DE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor este format din sistemu! osos si sistemui muscular. Sistemuf! oses - raportat la principalelé regiuni ale corpului cuprinde: = scheletul capului — scheletul trunchiului — coloana vertebrala —coaste — stern ~ scheletul membrelor superigare ~ centura scapulard (clavicul&, omoplat) — bras (humerus) - antebraj (radius si cubitus) — mana (carpiene si metacarpiene) = scheletul membrelor inlerioare ~ centura pelviand (osul coxal) ~ coapsa (femur) —gambé (tibie si peroneu) — picior (tarsiene si metatarsiene) Clasificarea oaselor: — scurte (vertebre, tarsiene, carpiene} — late (omoplat, oasele cutiei craniene) —lungi (femur, tibie, radius) ~ mixte, cu forma neregulata (osu! maxitar, mandibular, temporal) Structura oaselor: —Jesut asos compact (la casele lungi acesta se gaseste in regiunea diafizei) ~—fesut osos spongios (se gaseste in regiunea epifizelor) =n axul diafizei se afla canalul medular in care se géiseste maduva osoasé - la periferia diafizei se gaseste o membrana conjunctiva numita periost. Rolul sistemului osos: ~ susfine greutatea diferitelor pari ale organismului {coloana vertebrala) ~ protejeaz diferite organe {oasele cutiel craniene) 7 ~ inlesnese miscarea corpului (rol de parghil) — depozit de calciu. Articulafile — sunt elemente care unesc oasele, Avand ca element de diferentiere miscarea, se impart in: — articulatii fixe (sinartraze) — articulajii mobile (diartroze) Sistemul muscular este alcdtuit din: — muschi scheletici (striati) — musehi viscerali (netezi) Structura muschilor striati — corpul muschiului are in structura sa fesut muscular, tesut conjunctiv, vase sanguine si nervi. — tendonul — formajiune conjunctiva, care se gaseste la extremitajile muschiului si prin care muschiul se leaga de os. Anexele muschiului: — faseiile musculare care invelesc mugchiul si au (in timpul contracfiei 1l menjin in pozifia lui normala) ~ tecile fibroase ale tendoanelor sau ligamente - cu rol de a mentine tendonul in pozitie normala cand muschiul se contracta ~ bursele sinoviale — formajiuni cavitare de-a lungul muschiler si tendoanelor, acolo unde acestea trec peste proeminente osoase. Proprietatile muschilor: ~ excitabilitate ~ contractilitate ~ elasticitate Rolul muschilor: — scheletici; ~ menjin pozijia verticala a corpului — inlesnesc deplasarea — viscerali: ~ prin contractia lor asigura indeplinirea fun in functionalitatea muschiului * organelor respective. EDUCATIA PACIENTULUI PENTRU PREVENIREA AFECTIUNILOR LOCOMOTORIL —alimentatie echiliprata ~ uni factor nutrifionali au efect asupra woficit’ji cartilagivlui (acizii grasi nesaturati} — 0 alimentatie hiperglucidicaé duce la o crestere a greutajii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatillor portante. — evitarea sedentarismului ~ inactivitatea duce la sc&derea amplitudinii migcarii si la sc&derea forjei musculare — evitarea efortului fizic excesiv ~ efortul fizic excesiv duce la aparitia tendinitelor, a durerilor musculare — evitarea frigului — expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latent& é — respectarea unor reguli inaintea efortul = antrenament progresiv — incalzire inainte de efortul propriu-zis — oprire periodic’ a efortului pentru recuperare ~pozifionare corecta in timpul unor activit&fi Fi ~ ridicarea unor greutali de jos cu ambele maini si cu genunchi factor agresiv pentru colaana vertebral ~ mentinerea posturii si atiniamentului corect al corpului Fig. 2 (A, B) — se previn fn acest tel deviatiile coloanei vertebrale (citoza, scolioz) ~ tratarea deviatilor coloanei vertebrale si a altor deficienje inca din copilarie —tratarea infectilor microbiene si viraie ~ evitarea mersului prelungit pe teren accidentat ~ se evité astfel agravarea suferintelor soldului ~ evitarea ortostatismului prelungit ~ Se protejeaza articulatiife portante, oasele si muschii scheletici —purtarea de incaltaminte adecvata si comod& ~ mentinerea capacitaii de efort prin mers pe jos, activitati sportive, exercitii fizice cu regularitate —evitarea traumatismelor = montarea de bare pe peretii laterali gi indepartarea obstacolelor pentru pacientii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru ete. — folosirea covoarelor antiderapante in jurul toaletei si in cada de baie — purtarea echipamentului de protectie adecvat — prevenirea accidentelor rutiere, casnice ~ evitarea factorilor care contribuie la aparijia osteoporozei: ~ diet& bogaté in calciu, tumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine. zig linsi constituie EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI LOCOMOTOR ~ evaluarea integritatit sistemului osteo-muscular ~ evaluatea pozitiei corpului si a membrelor ~ evaluarea mobilitatii articulatillor Fig. 3 (A, B, C) — sé va face pentru fiecare articulafie in parte, notandu-se orice discontort acuzat de pacient ~ evaluarea gradului de independenj4 in efectuarea activitafilor zilnice (spalat, pieptanat, imbrdcat, dezbracat) ~ evaluarea capacitajii de deplasare a pacientului i de transfer de pe o supratata pe alta ~ se va nota siguranta de executie ~ evaluarea toleraniei la efort ~ inainte si dupa activitatea desfigurat’ se va masura pulsul, tensiunea artevial’, respiratia ~ prelevarea unor produse biologice si patologice prin: = punctie articular’ = punctie osoasa qretcle ou port Fig. 1— Pozifia corpului in timpul manevrérii greutatilor A ~ ridicarea de jos; B - ridicarea de pe plan inalt; C — mentinerea balansului in timpul ‘transportului oblectulut 10 Ainte de qaeuiaie Fig. 2 A Influenta centrului de gravitatie A influenta gravitatiei in alinimentul ortostatic; B — infiuenta gravitafiai in aliniament seznd; C—centrul de greutate rmAne la inaltime in timpul aplecarii cu genunchit intingi; D ~ centrul de greutate coboard in timpul aplecarii cu genunchii flectati " Fig. 3— Evaluarea mobilitatii articulare (A, B, C) 13 Fig. 3B — punctie rahidian& — biopsii — examinati de laborator = sange = uring — examinari radiologic — radi iogratie simpla = mielografie ~ tomogratie computerizaté = artrografie = examina cu izotopi radioactivi ~ scintigrafie osoas& — explorari functionale - ele ctromiograma — examinairi endoscopice — artroscopia PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACIENTULUL CU AFECTIUNI ALE APARATULUI LOCOMOTOR Culegerea datelor @ circumstanfe de aparitie a afeofiunilor aparatului locomotor — procese inflamatorii (bursita, tendinita) = focare de infectie amigdaliene, dentare, bronsice determina afectiuni reumatismale, care, dup& vindecare, pot lasa leziuni sinoviale, cartilaginoase, poliarticulare = infeofii amigdaliene, panariti, furunculi, infectii tegumentare superficiale pot constitui locuri de plecare a infectiel spre sistemiul 080s (ex. osteomielita) = infect osteoarticulara = tulbur&ri hormonale ~ in menopauza apare osteoporoza — excesul sau lipsa hormonului de crestere duce la leziuni proliferative, respectiv distructive ale osului si cartilajului —afectiuni metabolice — diabetul perturba metabolismul tesutului conjunctiv si articu- lar ~accidente rutiere, casnice, la locul de munca au consecinje: = fracturi Fig. 4 —luxatii Fig. 5 —entorse — rupturi de tendoane, muschi, ligamente. @ factori de rise, deciansatori sau agravanti ~ varsta 16 bacilare (bacilul Koch) produc tuberculoza osoasa si Fig. 4— Tipuri de fracturl A. oblica inchisa; B. oblic& deschisa; C. transversala; D. longitudinal incompleta; E. in spiralé cu deplasare; F. cominutiva; G. prin clocnire; H. patologica; |. prin compresiune; J. in lemn verde (incompleta) Fig. 5~ Tipuri de luxatie 17 — la nastere copii pot prezenta malformatii congenitale la nivelul aparatului locomotor (picior stramb, luxatie de sold, polidactilie) Fig. 6 Fig. 6- Articulatia soldului A. normala; B. subluxatie; C. dislocare — la copii sunt frecvente fracturile gi deformarile dupa rahitism — in perioada pubertafii pot aparea: deformatii datorité tuber- culozei, osteomielitei, tumori osoase; tulburari de crestere (apofizite) si deformari ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze) Fig. 7 ~ la adult sunt frecvente luxatiile, fracturile, afectiunile osteo- articulare de natura infectioasa, afectiuni degenerative — varstnicii, datorit’ proceselor fiziologice de resorbtie prezinté frecvente fracturi si afectiuni osteo-articulare cu evolutie severa. Chiar simpla inactivitate a varstnicului provoaca durere si mobilitate articulara redusa. — sexul — luxatia coxo-femurala congenitala se intaineste mai frecvent la fetife — la femei, in perioada de menopauz’ sunt mai frecvente afectiunile cu caracter degenerativ, osteomalacia, spondiloza 18 ~ la barbati, este mai frecventa osteopatia deformant —conditiile de habitat ~frigul aocentueaza durerile articulare si musculare — ocupatia — la jucdtorii de tenis — epicondilita —la fotbalisti, balerini — ruptura de menisc ~|a pianisti — tenosinovite L Fig. 7— Deviatii ale coloanel vertebrale $i ale membrelor inferioare A. cifoza; B. scolioz&; C. lordoz8; D. genu varum; &. genu valgum - alimentatia excesiva ~ obezitatea afecteaz& articulajille portante, coloana verte- bral, ingreuneaza procesul de recuperare — imobilizarea unui segment ~atrage dupa sine atrofii musculare, rigiditate articular’ — malformatii congenitale 19 ~ la un pacient cu picior stramb congenital — aplecarea spre spate in timpul mersului accentueaza lordoza lombara. @ manifestari de dependent& (semne si simptome) — bursité (inflamajia bursei seroase) - sindrom inflamator (durere ocala, tumefactie, caldura local, roseata) —febra —limitarea miscarii. 4 — epiconaiilita si tendinita (inflamatia tendoanelor) — durere localizata, de obicei la cot, accentuata la ap&sare sau la miscarea de supinatie si pronatie a mainii - edem al cotului. — osteomielita (intectie osteoarticulara produsa cu ocazia unor traumatisme deschise, interventii chirurgicale, plagi prin arme de foc) — durere la nivelul articulafiei, exacerbata la apasare sau miscare; obliga pacientul s& adopte pozitie antalgic& — febra ridicaté ~frison ~ puls accelerat —tumefactie - la inceput in zona articulatiei apoi spre mijlocul segmentului lezat — impotenta functionalé — sldbiciune, oboseala ~ in osteomielita coloanei vertebrale starea generala a pa- cientului este grav alterata —V.S.H. crescuta — leucocite crescute. — osteoporoza (scdderea masei osoase) = fragilitate osoas& — fracturi frecvente ~ dureri (frecvente la nivelul coloanei vertebrale) — deformari osoase (cifoza, scolioz4) prin tasarea sau deformarea vertebrelor - calcemie scazuta, fosfatemie scdzuta ~ hipercalciurie. — osteopatia deformanta (boala Paget — deformarea progresiva a caselor — de etiologie neclarificata) — dureri osoase (frecvent la oasele gambei, coloana verte- brala, bazin); de intensitate redusa (surda) = deformari osoase prin ingustarea spafiilor medulare si de- formarea osului in exterior sau sub actiunea greutatii datorita scAderii rezistentei oaselor — caldurd locala. 20 — tuberculoza osoasa $i osteoarticulara (infectie cu bacilul Koch la nivelul unui os sau unei articulatii) — simptomele apar insidios — fenomene generale: debilitate, sc&dere ponderala, obo- seal, inapetenta, subfebrilitati, transpiratii nocturne a) — osteoartrita tuberculoasa a coloanei vertebrale (,morbul lui Pott‘) — durere locala in regiunea dorso-lombara; intensificata si permanent dupa aparitia deformarilor osoase; frecvent Noaptea. —contractura musculara pe partile laterale ale vertebrelor afectate care duce la imobilizarea zonei in timpul miscarilor active si pasive ~ deformari osoase (cifoza) la nivelul coloanei vertebrale — modificari ale conformatiei toracelui — odat cu tasarea corpului vertebral, procesul tuberculos se extinde pe vertebra vecina si pe tesutul paravertebral sub forma unui infiltrat $i abces rece ~ impotent functional —paralizia membrelor inferioare (complicatie a evolutiel bolii). b) — osteoartrita tuberculoasaé coxofemurala —durere intensa localizaté in regiunea soldului, iradiaz& uneori spre genunchi —mers cu dificultate (schiopatat) prin evitarea antrenarii depline a articulatiei —atrofii musculare la nivelul fesei ~ abces rece in zona fesiera. — ruptura musculara ~durere intensa aparut& brusc — impotenta functional — hematom intre capetele muschiului ca urmare a lezarii vaselor sanguine = deformare la nivelul rupturii cu o depresiune in dreptul hematomului — echimoza. DE REJINUT! Culegerea datelor va include si objinerea informatillor referitoare la: — modul de instalare a problemelor ~ sur luate pentru atenuare ~eficienta acestor masuri ~efectul asupra dinamicii familiale si sociale 21 Problemele pacientului 4 — durerea — este prezenté in majoritatea afecfiunilor aparatului locomotor — indiferent de intensitatea ei, durerea atenueaza dorinta pacientului de a desfasura o activitate si predispune astfel la complicatii ale imobilitatii. — discontort - din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat; unor pozifii terapeutice (extensie, tractiune) sau deformarilor osoase. ~ diminuarea mobilitajii fizice — poate fi rezultatul durerii neameliorate, a neutilizarii unor segmente anatomice, a rigiditafii articulare. — deficit de autoingriji — este consecinta imobilizarii segmentelor corpului, a deformérilor si rigiditatii articulare, care impiedic& efectuarea unor migcari. — potential de accidentare — la pacientii cu un segment anatomic imobilizat, la cei care nu utilizeazd mijloacele auxiliare in timpul deplasarii sau efectuarii unor activitati. — perturbarea imaginil de sine ~ diminuarea funcfiei locomotorii (consecinta multor tulburari osteo-musculare) atrage dupa sine sc&derea capacitatii de efectuare a unor activitati. In aceasta situatie, la multi pacienti scade motivajia de a face ceva, de a-si satisface nevoile fiziologice fundamentale, de a accepta modificarea dinamicii familiale, schimbarea locului de munca. — perturbarea imaginii corporale — la pacientii cu deformari vizibile, cu amputatii ale unui segment de corp — pierderea unui membru constituie o drama psihologica, pacientul fiind in situafia de a infrunta pierderea locomotorie, invaliditatea pe viaj4, schimbare in activitatea sociala. — reactia pacientului la amputatie depinde de varsta, ocupatie, circumstantele in urma c&rora sufera amputatia, starea emofionala si mental, suportul psihic. — potential de complicafii ~ la j-acientii imobilizali la pat, exist riscul aparitiei com- plicatilor tegumentare, gastro-intestinale, cardio-respiratorii, renale. — anxietate — este prezenta la multi pacienji si este legaté de iminenta interventiei chirurgicale, accentuarea deformarilor, pierderea unui segment corporal, intensificarea durerii, scdderea capacitatii de efectuare a activitatilor cotidiene. 22 NOTA: in cazul traumatismelor severe pacientii pot avea si probleme legate de rAspunsul sistemic, in functie de organele afectate. Exemplu: ~ alterarea respiratiei (pentru traumatism toracic) — alterarea pertuziei tisulare la nivel cerebral (traumatisme cranio-cerebrale) —alterarea senzoriala (traumatisme vertebro-medulare). Obiective in stabilirea obiectivelor se va tine cont de tipul si stadiul afectiunii si ceilalfi factori care pot influenta realizarea lor (varsta, starea mentala, starea emotionala etc). In general obiectivele vor viza: — imbunatatirea pozitionarii corpului in timpul activitatii (reeducare posturala) — minimalizarea efectelor imobilizérii (organice si psiho-sociale) — menfinerea tonusului muscular — cresterea tolerantei la efort — objinerea independentei in satisfacerea nevoilor si indeplinirea rolului social — prevenirea diminuarii conceptului de sine (imagine de sine, imagine corporala). Interventii ’ PACIENTI CU TRAUMATISME, a) /a locul aecidentului — asigurarea unui mediu securitar pentru pacient ~ anamneza (de la pacient daca este constient sau de la anturaj) pentru a afla circumstanjele traumatismului, ora, starea pacien- tului in momentul produceril traumatismului — efectuarea bilantului lezional: — examinarea segmentului anatomic afectat — examinarea celorlalte regiuni in vederea decelarii leziunilor asociate — aprecierea starii de constient& — aprecierea functiilor vitale ~acordarea primului ajutor tinand cont de elementele de gravitate care pun in pericol viata pacientului —in cazul unei parti amputate, aceasta va fi recuperatd imediat si introdusa intr-un recipient cu gheata. b) pe timpul transportului — pozifionare corecta a pacientului in mijlocul de transport —continuarea msurilor de prim ajutor 23 — prevenirea si combaterea unor complicatii = supravegherea pacientului: — starea de constient& — funefiile vitale — culoarea tegumentelor — moditicdri aparute in starea pacientului —la indicafia medicului instituirea unei perfuzii, recoltare de produse biologice, administrarea tratamentului_ medica- mentos — suport psihic al pacientului si familie’. ¢) in spital - interventiile sunt diferentiate in funcjie de tipul traumatismului $1 de starea pacientului. NOTA: Conduita de urgent si conduita tn spital pentru pacienti cu traumatisme este detaliat& in ,Urgente medico-chirur- gicale" — Lucretia Titirca. Fig. 8— Interventii pentru pacientii imobilizafi in aparat gipsat A, C ~ verificarea mobilitati' segmentului membrului imobilizat; B — protejarea tegumentului din jurul aparatului gipsat 24 PACIENJI IMOBILIZATI IN APARAT GIPSAT —urmarirea miscarilor si segmentelor distale (degetele membrelor inferioare si superioare) Fig. 8 — observarea culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat (cianoza, paloare) — sesizarea medicului in cazul in care pacientul acuza furnicaturi, amorteli, presiune la nivelul membrului afectat — sesizarea oricarui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat (mirosul fetid denoté prezenta escarei de decubit sau infectia plagii) — observarea schimbarii culorii aparatului gipsat la nivelul plagii (sange, secretii purulente) —asezarea obiectelor de strict necesitate [nga patul pacientului si inléturarea obstacolelor ~ ajutarea pacientului in satistacerea nevoilor fundamentale ~— aplicarea masurilor de combatere a efectelor imobilizarii la pat — educafia pacientului: —modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea pozifiei si deplasare; verificarea infelegerii_ recomandarilor facute Fig. 9,10 Fig. 9 ~ Deplasarea cu carjele A-tipuri de cérle; B - fixarea cérjelor; C ~deplasare cu carja in 3 puncte de sprijin; D— mers alternativ cu 2 punete de sprijin; E~ mers alternativ cu 4 puncte de sprijin 25 Fig. 10 Deplasarea cu cérjole A, B, C ~ deplasare prin pendularea membrelor; D ~ deplasare pe scari ~ necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (carj&, baston in deplasare pentru protejarea membrului lezat, in timpul consolidarii Fig. 11 —modul de efectuare a unor migcari fara a prejudicia procesu| de vindecare 26 hematom proliferare celular formare calus osificare calus consolidare si remodelare Fig. 11- Perioade de consolidare a calusului —consecinjele sprijinirii precoce pe membru afectat ~ necesitatea respectarii repausului la pat si a indicatiilor medicului — exercifii in perioada de recuperare. 27 PACIENTI CU EXTENSIE. TRACTIUNE ~ verificarea frecvent& a dispozitivului de tractiune (cablunie treacd prin mijlocul rolelor scripetelui; greutatile si atarne fer cadrul si barele patului sd nu stanjeneasca aparatul) Fig. 12 = verificarea pozitiei membrelor in funofie de tractiune —plasarea unel paturi cute sul sub membrul afectat —plasarea unei peme pentru a impiedica alunecarea — urmatirea culorii si temperaturii membrelor, sesizarea oricdror modificéti aparute 28 — aplicarea masurilor de prevenire a complicatiilor imobiliz&rii — ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale — suport psihic: — ineurajarea pacientului — indepartarea sentimentului de neputinja —educajia pacientului: = necesitatea tracjiunii pentru vindecarea membrului afectat — modul de realizare a amplitudinii miscarilor permise — pozitionarea corecté a corpului in timpul tractiunit. PACIENTI CU AMPUTATIE — suport psihic al pacientului si familiei ~ incurajarea pacientului s8-si priveasea bantul — mod de abordare a implicatiilor psiho-sociale a amputatiei ~ existenta posibilitéjii de protezare — existenta fenomenului de ,membru fantoma" care poate fi ignorat in cazul protezarii ~ educarea pacientului: = mod de pansare a bontului Fig. 13 — prévénirea contracturilor prin pozifionarea corecté a segmentului. Fig. 13- Pansarea segmentelor amputate 29 PACIENTI CU RUPTURA MUSCULARA — imobilizarea regiunii in pozifie relaxant, pentru rupturile incomplete ~ ingrijiri pre- si postoperatorii la pacientii cu ruptura completa, care necesita tratament chirurgical ~administrarea tratamentului simptomatic prescris de medic. PACIENTI CU OSTEOPOROZA. = administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic ~ educatia pacientului: — sa efectueze zilnic miscare (mers pe jos) ~ SA doarma pe un plan dur, cu o perma subtire sub cap = alimentatie echilibrat& bogata in caleiu, vitamine PACIENTI CU TBC OSTEO-ARTICULAR — ingrijiri pre- si postoperatorii la pacientii cu interventie chirurgicala (se practica, de obicei, la tineri si in cazul abceselor feci") Fig. 14 (A, BY Fig. 14 = Artropiastio = ingrijiti specitice la pacientul imobilizat in aparat gipsat (tratament frecvent utilizat) — administrarea tratamentului_ medicamentos (tuberculostatice, analgezice etc.) = respectarea masurilor de asepsie, in efectuarea tehnicilor —alimentajie echilibrata, vitamine — ingrijirea riguroas& a tegumentelor 30 aS aS Fig. 14 (A, B)- Exercifii dupa artroplastie de sold ~ efectuarea migcarilor pasive pentru prevenirea atrotillor mus- culare Fig. 15 (A, B) ~ pozitionare corecta in pat —aplicarea masurilor de prevenire a efectelor imobilizarii >) PACIENTI CU OSTEOPATIE DEFORMANTA — tratament simptomatic in vederea alinarii suferinjelor si a tulbu- rarilor organice ce apar in cursul evolutiei bolii (tulburari respi- tatorii, cardiace, renale) at — incurajarea pacientului s& efectueze exercitii pentru prevenirea atrofilor museulare $i a rigiditatii articulare - educatia pacientului: ~ precautii in timpul migcdrii pentru evitarea tracturilor —nécesitatea mentinerii independentei si a rolului social Fig. 15 — Miscéri pasive pentru pacientul imobitizat A— membrul inferior TENDINITA —repausul regiunit — infiltratii locale — tratament simptomatic (pentru ameliorarea durerii si a intla- matiei) = observarea aparitiei unor semne legate de limitarea miscarii ~ educatia pacientului: — evitarea activitétilor care cauzeaz4 exacerbarea pracesului inflamator timp de 4-6 saptamani. 32 Ingrijirea pacientului cu afectiuni/deficiente ale aparatului respirator NOTIUNI DE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APAKATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator este format din: — ci extrapulmonare: cavilatea nazala, faringe, laringe, trahee, bronhii — plamani: drept si stang Structura plamanului: ~ cai aeriene intrapulmonare (arbore bronsic) — parenchim pulmonar ~ refea sanguina si limfatica ~ rejea nervoasa Fig. 16 Fig. 16- Structure aparatului respirator La exterior plamanul este invelit intr-o membrana seroasa numita pleura. Respiratia este functia prin care organismul ia din mediul extern oxigenul si elimina bioxidul de carbon. Fig. 17 Etapele respiratie’ — etapa pulmonar — etapa sanguind 34 intrarea aerului in plamani | PO, 38m Sm Hy PCO, 02 amg PM, $96 mam tg PRO 5.7 mentig | PAO, 100 tm Hy PACD, 40 men PAINO 47 i Hy PAN, Sten oy — sistemyl alvestar oo a PHO, 87 mm rig i FRCO, 48mm igg | = tapitate pulmonate singe oxigenas Fig. 17 — Presiunea gazelor in timpul respiratie! normale — etapa circulatorie — etapa tisulard Organe care asigura respiratia: — scheletul cutiei toracice ~ muschii cutiei toracice = diafragmul Miscarile respiratorii: — inspiratia = expiratia Ventilatia pulmonar&: — reprezinta circulafia aerului prin cdile respiratorii si plamani finspiratie si expiratie) — depinde de frecvenja miscarilor respiratorii. Capacitatea vitals (C.V.) reprezinta: volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plamni print-o expiratie maxima, dupa o inspiratie maxima (profund&). C.V. reprezintA suma a trei volume: volum de aer curent (V.C.), volumul de rezerva inspirator (V.R.I.) si volumul de rezerva expiraior (V.R.E.) — (vezi .Spirograma” — Breviar de Lucretia Titirca). Volumut rezidual (v.R.) reprezinta: — aerul care umple alveolele si care nu poate fi eliminat nici dupa o expiratie fortata. Capacitatea pulmonaré totala (C.P.T.) reprezinta: — capacitatea vital (C.V.) impreuna cu wolumul rezidual (V.R.) 35 EDUCATIA FACIENTULUI PENTRU PREVENIREA AFECTIUMILOR RESPIRATOR — mentinerea unei bune pozitii a corpului — pozijia incovoiat impiedicé ventilatia pulmonar — practicarea exertitillor fizice, a sportulul — inotul este un mijloc eficient de reglare a respiratiel ~ watamentul deformarilor musculo-scheletice din regiunea toracica (scolioza) — evitarea fumatulul = nicotina provoaca vasoconstristie a vaselor coronariene si periferice — evitarea consumului de alcool si droguri —acestea inhiba centri respiratori — evilarea mediului poluat —alergenii, tumul, substantele toxice sunt iritante pentru mucoasa céilor respiratoril ~ evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece gi umed — evitarea contactului cu persoane care prezinta afeciiuni respiratorii — evitarea aglomerArilor in epidemille virale — tratamentul precoce al afectiunilor eailor respiratorll superioare —tratamentul afectiunilor care au rasunet si asupra aparatului respirator: —anemie — insuficien|a cardiaca — infectii —combaterea obezitafii — obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece plamAnii nu se ditata fn intregime si secrefiile nu sunt mobilizate; in caz de imobilizare la pat prezint& risc crescut de pneumonie hipostatica. EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI RESPIRATOR Examen fizic — ingpectie: aspectul toracelui, miscdrlle celor doud hemitorace, tipul respiratiei, culoarea teguméntelor, tiraj, batai ale aripilor nazale. — percufie: sonoritate sau matitate pulmonara = auscultatie: murmur vezicular sau raluri, frecatunt pleurale Exarminani radiolegice — radiografie toracic& —radioscopie toracica — angiografie pulmonara — bronhogratie — tomegrafie Examinari endoscopice — bronhoscopia — pleuroscopia Examinari cu izotopi radfoactivi ~ seintigrafia pulmonar 36 Explordr! tuncfionate — spirometria — spirografia — spiroergografia — analiza gazelor — teste farmacodinamice = testul bronhoconstrictor — testul bronhodilatator Teste cutanate —1.D.R. la P_P_D. Examindti de laborator — sputa: macroscopic, bacteriologic, citologic, test cantitativ pe 24 ore —lichid pleural —sange —urind SEMNE $I SIMPTOME POSIBILE IN AFECTIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR durere toracica — difera ca localizare, intensitate si mod de aparitie in functie de: — regiunea afectat (schelet toracic, pleura, parenchim pul- monar) ~ intinderea feziunilor = nu exprima intotdeauna o afecjiune ta nivelul aparatulul respirator ~ creeaza discenfort, perturba somnul pacientului, limiteaza miscarile, tuse — poate fi uscaté sau umeda. — este un simptom dominant in unele afecjiuni respiratorii — diferd ca frecventa, mod de aparijie (matinala, vesperala, in anumite pozitii) ~ poate duce la epuizarea pacientului si la perturbarea somnului — in unele situatii e necesara provocarea tusei pentru facilitarea eliminarii secretiilor expectoratie — prezinté caracteristici diferite — examenul macroscopic si de laborator ofera informatii referitoare la diagnostic si etiologie ~ feprezinta un produs patologic periculos pentru propagarea infectiei Fig. 18 dispnee — este consecinta — sc&derii aportului de O, ~cresterii CO, a Fig, 18- Acumularea secrefiiior in arborele bronsic — comprimarii organelor mediastinale (trahee, bronhii) = obstructiei cailor respiratorii ~diferd in functie de: — timpul respirator afectat —ritmul respirafiei — circumstante de aparitie (efort, repaus) — freevent sugereaz4 o afecfiune respiratorie — poate fi insatita de: ~ tral — coral — wheezing ~ balai ale aripilor nazale (la copii in special) ~ turgescenta jugularelor — determina anxietatea pacientului, intoleranta la efort, ortopnee 38 vomica — poate fi unicd sau fractionala (a nu se confunda cu sputa pu- tulenta) hemoptizie — este dominanta in unefe afectiuni respiratorii sughit — apare prin iritarea nervului frenic (pleurezii, tumor! pulmonare} DE PRECIZaT: In afectiunile regpiratorii pot apdrea manifestari olinice legate de: — scaderea aportului de O, = clanoz4 —tahicardie -HTA. — confuzie — delir - coma —eresterea CO, in sange — transpiratii abundente ~ cefalee — agitafie — acidoza, — prezenja unui proces infectios — frison ~ febra INGRLJIREA PACIENTULUL CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA Insuficienta respiratorie acuta se caracterizeaz& prin imposibilitatea plamanilor de a asigura oxigenarea sngelui §/ eliminarea CO,. Culegerea datelor @ circumstante de aparitie — obstructia c&ilor respiratorii superioare ~ bronhoalveolite de degilutitie ~alterarea functiei centrului respirator — procese pulmonare si pleurale @ manifesiari de dependenji —dispnee = cianoza — modificarea amplitudinii miscdrilor respirato —tahicardie — durere toracicé — transpiratii abundente 39 — 7 —anxietate — confuzie, delir hearse} pacientului —alterarea respiratiei — diminuarea schimburilor gazoase — diminuarea pertuziei tisulare = potential de complicatii Obiective Vizeaza: — permeabilizarea cailor respiratorii — favorizarea ventilatiei pulmonare — combaterea starii de hipoxie — prevenirea complicajiilor Intervenfii - dezobstruarea cailor respiratorii in funclie dé locul obstructiei: supraglotic, subglotic — respiratia artificiala —administrarea O, —administrarea medicamentelor prescrise: ~ bronhodilatatoare — mucolitice ~ expectorante — corticoizi — antibiotice — asigurarea pozifiei care faciliteaz& expansiunea pulmonara — aerisirea salonului ~ asigurarea unui microclimat corespunzator (temperatura, umidi- tate) — masurarea funoiiilor vitale — observarea semnelor si simptomelor unor complicatii = linistirea pacientului in timpul crizelor de dispnee ~ ajutarea pacientului pentru satistacerea nevoilor fundamentale — educatia pacientului — necesitatea eliminarii secretiilor = exercitii respiratorii —reluarea treptatd a activita{ié cotidiene fn functie de toleranta la efort. INGRIJIREA PACIENTULUI CU ASTM BRONSIC Astmul brongic se caracterizeaz’, din punct de vedere clinic prin accese de dispnee paroxistica expiratorie provocate de obstructia bronhiilor prin bronhospasm. Culegerea datelor @ circumstanfele de aparitie 2 crizei de asim bronsic ~ contact cu alergeni {astm extrinsec) 40 — infeetii (astm intrinsec) @ factoni favorizanfi — expunere la frig, ceaté, umezeala, trecerea brusca de la aer cald la aer rece, emotii © manifestari de dependenja a) Criza de asta bronsic —uneori, stare prodromala; rinoree, stranut, tuse uscata —dispnee cu caracter expirator —anxietate —tuse cu expectoratie = transpiraqii — bradicardie — pozitia pacientului: ortopnee b) Starea de rau astmatic — polipnee, cu expiratie pretungita — tiraj —cianoza — transpiratii abundente — imposibilitatea de a vorbi — hipertensiune arterial ~tahicardie @ examene paractinice — egzinofilie In sputa si sange — teste cutanate pozitive (in astmul extrinsec) — capacitate pulmonara total crescuta, volum rezidual crescut, V.E.M.S. sc&zut pacientului — alterarea respirajiei —anxietate — deficit de auteingri ~alterarea somnului = disconfort — alterarea comunicasii Vizeaza:. — combaterea crizei de astm bronsic — ameliorarea reactie: inflamatorii bronsice ~ prevenirea complicatiifor — ameliorarea toleranjei la efort —aplicarea masurilor de urgenta pentru combaterea crizei de astm brongic (detaliate in ,Urgente medico-chirurgicale* de Lucretia Titiro’) ~ internarea pacientului cu stare de ,rau astmatic* — mentinerea pacientului pozitie care sa faciliteze respiratia (sezand) 41 — identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestarilor clinice (factori din mediul imediat inconjurator) si indepartarea lor (scuturarea paturilor, a saltelelor, folosirea pernelor din burete) ~ ajutarea pacientului pentru salisfacerea neveilor fundamentale — suport psihic al pacientului — administrarea tratamentului medicamentos — prescris (bronhodilatateare, corticeizi, antihistaminice, antibiotice) si observarea unor éfecte secundare, cum ar fi: tahicardie, aritmie, greata, varsaturi — masurarea funcfiller vitale in starea de rau astmatic’ monitorizarea: — funofillor vitale — la 15 minute ~PaCO,, PaO,, pH sanguin —la 1 ord — electroliji Na, K—la 8 ore —hidratare corespunzdtoare pentru fluidificarea secretillor — educatia pacientului: — modul de administrare al tratamentului la demiciliy, efectele secundare ale acestuia si regim alimentar in timpul trata- mentului cu cortizon — masuri de prevenire a crizelor de astm brongic (evitarea efortului fizie, a factorilor emotionali) importanta consumului de lichide — modul de intretinere si utilizare a aparatului dé aerosoli la domiciliu — necesitatea curelor climaterice, in special in saline — regim de viala echilibrata, gimnastica respiratorie ~ toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie INGRIJIREA PACIENTULUL CU PNEUMONIE BACTERIANA ACUTA Pneumonia bacteriand acuta este un proces inflamator de natura infectioasa, la nivelul parenchimului pulmonar. Germenii frecvent incriminafi sunt: pneumococul, stafilecocul, streptococul. Culegerea © circumsianje de aparitie datelor = contaminare hematogend cu punct de plecare infectii in organism (O.R.L. tegumentare) —complicatii in cursul unei boli (septicemie) — secundare unor manevre chirurgicale (traheostamie) — infeetii nozocomiale @ factor favorizangi —varsta: copiii si varstnicii sunt mai receptivi 42 —frigul, umezeala, efortul fizic intens, factorii poluanti — afectiuni care scad rezistenfa la infectii: diabet zaharat, alcoolism, LR.A., insuficienté hepatica, SIDA ®@ manifestari de dependen{a a} pneumonia pneumococicd — debut brusc = frison —febr (in .platou") — polipnee ~junghi toracic — tuse, la Inceput uscata, apoi cu expectoratie (galben-ruginie, vascoasa) — tahicardie — frecvent herpes labial b) pneumonia streptococicd — debut insidios -frisoane ~febra ~dispnee cu cianoza —stare generalé alterat& ¢) pneumania stafilococica — debut insidigs ~ frisoane —febré (remitenta) — stare generala alterata, —dispnee cu cianoz’ ® examindri paraclinice — AS.L.O. crescuta (pneumonia streptococica) ~ radiografie toracicA —leucositoz4 cu neutrofilie si V.S.H_ crescuta (pneumonia pneu- mococica) — examen sputa: pneumococi; streptoceci Problemele — alterarea respiratiei pacientului ~ obstruetia cailor respiratorii — potential de deshidratare — discantert potential de complicatii Obiective Vizeaza: — combaterea infectiei — eliberarea cailor respiratorii — imbunaiatirea respiratiel — prevenirea complicafiilor 43 Bronsiectazia manifestata clinic Evolutia este —in perioadele febrile asigurarea repausului ta pat, pozifie sezand —aerisirea incaperit —administrare de oxigen —umidificarea aerului —alimentatie lichida $i semilichida in perioadele febrile, cu aport caloric corespunz&tor necesitatilor; treptat se trece lao alimentajie normal, —asigurarea unei cantitaji suplimentare de lichide avand in vedere pierderile prin febra, polipnee, transpiratii —igiena tegumentelor si mucoaselor, in special a cavitafii bucale — ajutarea pacientului s& adopte pozifii care faciliteaza expec- torarea — Tneurajarea pacientului s4 efectueze migcari active pentru men- finerea tonusului muscular — ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale si curajarea lui s participe la ingrijiri prin cresterea gradualA a activitatii in functie de tolerant — masurarea functiilor vitale — recoltarea de praduse biologice si patologice pentru examinari de laborator ~administrarea tratamentului medicamentos prescris: — tratament etiologic ~ tratament simptomatic — tratamentul complicatillor ~ educatia pacientului: — semnele de recunoastere a eventualelor complicatii (febra dupa administrarea antibioticelor, scZiderea toleranjei la efort, intensificarea durerii toracice, modificdri ale sputei) — necesitatea consumului de lichide pentru fluidificarea secretiilor ~ alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus — efectuarea exercifillor respiratorii — toaleta cavitatii bucale dup expectorare INGRIWJIREA PACIENTULUI CU BRONSIECTAZIE este 0 afectiune caracterizaté prin dilatarea si deformarea bronhiilar, prin hemoptizii $i tuse cu expectorafie purulent’. cronica cu perioade de acutizare si remisie. Colectarea datelor © circumstante de aparitie infectii pulmonare repetate = obstructii brongice — congenitala © factori favorizanti ai acutizarit ~ frig ~ umezeala ~ expunere la pulberi gi substante iritante © manitestari de dependenta ~ use la inceput uscal, apoi cu expectoratie, frecvent dimineata — hemoptizie —dispnee — dureri toracice — febra moderata — anorexie Tn cazurile cand pacientii inghit sputa purulent’ @ examina paraclinice — bronhoscopie ~ radiogratie toracica — tomogratie — bronhografia cu lipiodol (examen de certitudine) ~ examenul sputei Problemele | — obstructia cailor respiratorii pacientului — diminuarea schimburilor gazoase — potential de alterare a nutritiel Obiective Vizeaz’: — combateréa infectiei — dezobstruarea ¢ailor respiratorii — imbundtatirea ventilatiei pulmonare — prevenirea complicatiilor — asigurarea repausului la pat in perioada de acutizare —administrarea de lichide pentru fluidificarea secretiilor — aplicarea masurilor de mobilizare a secretiilor: — drenaj postural —tapotament Fig. 19 — ma&suri de combatere a hemoptiziel (vezi ,Urgente medico- chirurgicale" de Lucretia Titirea) — invatarea pacientului sa expectoreze in scuipator = administrarea tratamentului medicamentas — educafia pacientului: — evitarea factorilor favorizanti acutizarii - efectul benefic al curelor baineo-climaterice (Pucioasa, Go- vora, Calimanesti) — importanta asanaril tocarelor de infectie din organism 45 Fig. 19 = Pozifii pentry realizasea drenajului postural INGRIJIREA PACIENTULUI CU PLEUREZIE Pleureziile sunt afectiuni caracterizate prin existenia lichidului intrapleural, cu caracter de exsudat, secundare unui proces inflamator la nivelul foitelor pleurale. Culegerea © cireumstanje de aparijie datelor — in cursul unor afecjiuni: pneumopatii bacteriene sau virotice, cancer pulmonar, infectie T.8.C., reumatism articular acut —posttraumatice — secundare unor abcese de vecinatate (abces hepatic) @ manitestari de dependen{a a) plevrezia serofiprinoasa T.B.C. — frison — febra - transpiratii, indeosebi noaptea — slabiciune, oboseala 46 — durere toracied accentuata la miscarea toracelui ~ sc&dere ponderala - dispnee: apare cand exsudatul este masiv si comprima pla- manul ~ tuse la examenul fizic se observa: — bombarea toracelui — limitarea misearilor in timpul respiratiei la nivelul hemito- racelui afectat b) pleurezii purulente ~frisoane repetate —febra remitenta — durere toracica ~tahicardie —paloare —hipertensiune arterial — alterarea starii generale — semne locale la nivelul toracelul @ examinati paraciinice — examenul lichidului pleural ~ biopsie pleurala —radiagrafie toracicA -1D.R. la P.P.D. — examene de laborator: — snge: hiperleucocitezi cu neutrofilie (in pleurezia puru- lenta) Problemele | ~ disconfort pacientului, — alterarea respiratiei = potential de alterare a nutrtiei — intoleranta la efort Obiective Vizeaza: ~ imbunatatirea respirajiei, a schimburilor gazoase — favorizarea expansiunii toracice ~ combate rea infectiei cauzale = diminuarea manifestarilor clinice ~ prevenirea complicatiilor Interventii ~ asigurarea repausului la pat in perioadele febrile — alimentajie usor digerabila, bogata in vitamine — asigurarea pozitiei care diminueaza durerea si faciliteaza o ven- tilajie maxima = administrarea tratamentului medicamentos —simptomatic: de combatere a transpiratiilor, a tusei, a durerii — etiologic: tuberculostatice, antibiotice a a — patogenic: corticoterapie — pregatirea pacientului pentru examinari paraclinice = recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator invajarea pacientului sa efectueze gimnastica respiratorie — observarea semnelor si simptomelor de complicalii — educatia pacientului: -administrarea tratamentului la domiciliu — necesitatea continuarii exercifilor respirator —importansa expectorarii sputei NOTA: ingrijirea pacientilor cu afectiuni respiratorii (aneumo- torax spontan, B.P.O.C., astm bronsic, insuficienta respi- ratorie) sunt detaliate in ,Urgenje medico-chirurgicale" de Lucretia Titirea. Ingrijirea pacientului cu afectiuni/deficiente ale aparatului cardiovascular NOTIUNI DE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR Aparatul cardiovascular este format din: —inima — vase sanguine: artere, vene, capilare, sistem limfatic, ota - Inima: artora pulmonars — | anera Eorarard 2° staraa — este organ musculo-cavitar — este alcatuita din trei tunici ~ endocardul — tunica intema ~miocardul — tunica mijlocie ({muschiul cardiac) — pericarciul — tunica externa —are patru cavitaji: -doug superioare — atrii (drept si stang) — doua inferioare — ventriculi (drept si sting) artera eosonara ~| reaps | ~ — vascularizatia este realizat& dent prin cele deua artere coronare tractul~ — inervajia — de la sistemul ™®"°oH simpatic si parasimpatic Fig. 20 odul sinusal Revolutia cardiaca: remain ~ reprezinta trecerea sngelui din “Hanya; NE atri in ventriculi si apoi ih arborele i vascular Fig. 21 ventricu — dureaz, 0,8 secunde ae Circulatia sangelui — circulatia mare sau sistemica, cuprinde circulatia sangelui de la inima la tesuturi si inapoi; incepe din ventriculul stang si se termina in attiul drept Fig. 20 — A-arterele coronare; B— sistemul de eonducere si cavitati 49 ven eas \ sie por eghheneate hg _ gotta wish? ars s atiga, 25 paltgenged sgh re mise Soar aries PTS a pense Fey vengls pompntery eee Jeena pulmonowd shingd dela nealnane Sa tial sang, ~ yalva, aethsts valve aia PAR wore _perigardul, gasisle) mt eared it se Sele AGERE cond eae in HSS vi ange ed age jee one ventinelst Ging, vactatelul ayset <7 dcareaderts spe portee ieferionns espe Fig. 21— Circulafia séngelui in inima ~ circulatia mica sau pulmonard cuprinde circulajia sangelui de la inimé la plamani si tnapol; incepe in ventriculul drept si se termina in atriul stang. Fig. 22 Rolut aparatului cardiovascular = transporté sdnge, substante nutritive a organe si fesuturi ~ transport produse de metabolism de la fesuturi si organe catre organele de excrete. EDUCATIA PACIENTULUL PENTRU PREVENIREA AFECTIUNILOR CARDIOVASCULARE —asanarea focarelor de infectie din organism — alimentatia echilibrata: fara exces de sare si grasimi, aport de vitamine = combaterea obezitzfi ~ regim de viata echilibrat ~ evitarea consumului de alcool, cafea ~ suprimarea fumnatului ~ efectuarea de exercifiifizice zilnic, plimbari in aer liber Fig. 22 Cheulatia sangelui — evitarea stresului psihic 50 ~ regim de viaté echilibrat, alternand perioadele de activitate cu perioade de repaus — controlul periodic al tensiunii arteriale ~ tratamentul afectiunilor cronice. Pentru evitarea afectiunilor vaselor periferice: ~ evitarea stationatului excesiv in picioare — purtarea de incalt&minte comoda — evitarea purtarii de imbréc&minte stramta, care stanjeneste circulatia. EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR Examen fizic — Inspecfia: pozijia pacientului (ortopnee in insuficienta cardiacd stanga); culoarea tegumentelar (paloare, cianoza); turgescenta venelor, edeme, degete hipocratice. ~ palpare: soc apexian —auscultatie: zgomote cardiace normale si supraadugate (sufluri) Pentru vasele periferice ~ inspectia: atrofia unui membru (obliterare arterial croniea), aspectul tegumenteler si fanerelor, edem — palpare: absenta pulsului, temperatura tegumentelor lnvestigalii radiologice —radiografie toracica —radioscopie toracic’ ~ angiocardiagrafie — aortografie = arteriogratie periferica —flebogratie - tomografie computerizata —rezonanta magnetica nucleara Examinéti cu izotapi radioactivi —scintigrafia miocardica Explorari functionate pentru cord: — electrocardiograma in repaus si la efort Fig. 23 = fonocardiograma — apexocardiograma — echocardiograma ~ cateterism cardiac (pentru cavitati) ~ Masurarea pulsului ~ pentru aparatul circulator: — masurarea tensiunii arteriale - oscilomeiria ~ masurarea presiunii venoase 51 nod 34 cai alviels red AY sastital Mis ramifiieli dyeph aking complex Bbre Purkin(e Fig. 23 = Ritmul sinusal normat — determinarea timpului de ciroulatie — determinarea masai sanguine —arteriograma = flebograma Examinddt complementare — cateterism cardiac Examindd de taborator — V.S.H., A.S.L.O., fibrinagen, lipide, colesterol, timp Quick, timp Howell ~ hemocultur, uree sanguina, azotemie, creatinina, glicemie. 52 SEMNE $1 SIMPTOME POSIBILE IN AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR durerea — poate fi localizata precordial sau retrosternal — este foarte important a se stabili caracteristicile ei (debut, localizare, intensitate, iradiere, legdtura cu efortul, miscdrile tori, miscarea toracelui), pentru confirmarea diagnosticului — determina disconfort, anxietate dispneea —este consecinta stazei si hipertensiunii pulmonare — poate aparea la efort sau in repaus, cu predilectie noaptea — poate fi insotita de tuse. neliniste — este simptom dominant in insuficienja cardiac’ stanga palpitatii pot surveni izolat sau in accese — cele tranzitorii sunt determinate de efort, stari emotionale, abuz de catea, tutun —cele cu duratd mai mare sunt caracteristice in tulburdrile de ritm sau de conducere — determina anxietate paloare — pre enti in endocaraita reumatica | cianozé —este simptom dominant in unele afectiuni (insuficienta cardiaca dreapté, cardiopatii congenitale) | edem ~ este manifestarea insuficientei cardiace manifestari —tuse cardiaca, hemoptizie respiratorii manitestari = greturi, varsaturi digestive manifestari —astenie generale INGRIJIREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT Infarctul miocardic acut (!.M.A.) se caracterizeaza prin necroza miocardica (pe o suprafaté mai mult tromboza. it sau mai putin extinsa) determinata de o obstructie coronariana prin Culegerea datelor © circumstanje de apariie —dup& mese copioase, efort fizic intens, expunere a frig © factor’ predispozanti (Fig. 24) — ateroscleroza coronariana nitalé coronariana — leziuni valvulare 58 bifurnehe rorehadti Kihowtake orterei hake st areul gorkie jonebiunea areca’ renal Joackjunes oderei —— raeaertenee super aH bifueeatio | Avito-hera bifureatig oe Armuyald Fig. 24— Principalele localiziri ale atorosclerozei periterice @ factor de rise — hiperlipemii, hipercolesterolemii, alcool, tutun, obezitate, stres, sedentarism, diabet zaharat, H.T.A. © manifes’ari de dependenja (semne $i simptome) — durere nginoas’, intens& (atroce, violent’, insuportabild, si ecogena), nu cedeaza la nitroglicerind sau repaus; dureaza peste 30 de minute. poate fi tipicd (localizata retrostemal, cu sau fara iradieri, stalaté brusc si de intensitate mare) sau atipicd (regiunea epigastrica}* — semne care insotesc durerea: — dispnee —anxietate marcata — transpiratii reci — sughit ~ greturi ~— varséturi ~ stare de slabiciune ~ameteli ~H.T.A., se poate ajunge la colaps — hipertermie (dupa 24-48 ore) © oxamindri complementare — electrocardiograma — examina de faborator: ~ sange: V.S.H, crescuta, fibrinogen crescut, T.G.O. crescuta, leucocitoza, creatinfosfokinaza crescuta — coronarografie — ventriculogratie radioizatopica. 7 cateterism cardiac — disconfort — durere — anxietate — senzajia de .moarte iminenta* — scdderea debitului cardiac — obstructia coronariana, — allerarea perfuziei tisulare — prezenta zonelor de necrozé — deficit de autoingrijire — intolerant la efort — potential de alterare a nutritiei: deficit — grejuri, varsaturi — potential de complicatii | Obiective Vizeaza: —combaterea dureril —combaterea anxietatii — prevehirea complicatillor imediate si tard —limitarea extinderii necrozei — fecuperare socio-profesionald interventit ~ in etapa prespitaliceasod: —combaterea dureri —sedare = preverirea aritmillor ventriculare = tratamentul complicatiilor = transport la spital os = in spital: —continuarea masurilor de prim ajuter - oxigenoterapie —montarea unei perfuzii — asigurarea repausului la pat —monitorizarea functiilor vitale —bilant hidric — recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator —aplicarea mAsurilor de prevenire a efectelor imobilizétii ~ ajutarea pacientului in satistacerea nevoilor fundamentale {alimentajie pasiva la pat, igiena tegumentelor si mucoaselor, servirea la pat cu plosea si urinar) — mobilizarea progresiva a pacientului conform indicatiilor medicului — educatia pacientului privind regimul de viata postinfarct: — reluarea treptata si progresiva a efortului fizic - alimentatie echilibraté, adecvata factorilor de rise aterogeni prezenti ~ kinetoterapie in servicii specializate — tratament balnear = control medical periodic T NOTA: Simptomatologia intarctului miocardic acut si | interventille sunt detaliate in .Urgente medico-chirurgicale* de Lucretia Titirea, bE ReTNUT! in ingrijirea pacientului cu ILM.A. este foarte important ca asistenta: ~ s asigure pacientului un maxim de confor fizic si psihie — 84 grupeze la maximum interventille = s4 mobilizeze la minim pacientul ~ s& explice necesitatea repausului la pat — 88 depisteze la timp © complicajie — S& previna efectele imobilizarii — 84 respecte cu strictete regulile de administrare a medi- camentelor 56 INGRIJIREA PACIENTULUI CU ENDOCARDITA INFECTIOASA Endocardita infecjicas& se produce in cursul unet infectii generale (septicemie) ca urmare a multiplicarii agentilor microbieni la nivelul valvelor sau pe leziuni existente. Vegetatille formate pot migra provocand emboli septice (in circulatia mare). Culegerea datelor © cicumstanje de aparifie = septicemii = locul de pornire a infectiei poate fi: cavitatea bucala (extrac- fii dentare, amigdalectomie), aparat respirator (dup& bronho- scopie cu biopsie), aparat renal (cistescopie, cateterism vezical pe urina infectata), infectii tegumentare (furuncul). © porsoane cu fisc — cu endocardita infecticasa in antecedente cu valvulopatii dobandite (dupa F.A.A.) ~ cu malformatii cardiace congenitale Fig. 25 raed Feri ARTES ete mitt oaat co tateye Rae Fig. 25 — Cardiopatil congenitale © manilestisi de dependenja (sernne si simptome) ~ febrd, frison, transpirafii — slabiciune, oboseala — scadere ponderala Fig. 26 — anorexie - cefalee — dispnee- —paloare = petesii pe mucoasa bueala si oeulara — splenomegalie ~ nodozitati Osler (pe pulpa degetului} — hipocratism digital a7 ggnone bogs Aaa ade hremeraai weuatece = tebe, ‘ miter & eS Uf = @ - Ge ey ERE eatoee Eaton Wo any oe neds Oaler ant Mite eer he * % Fig. 26— Manifestarile endocarditei bacterlene —tulburari neurologice: moditicari de comportament, afazie — semne de embolie in arterele membrelor © examinari paraciinice — echografie ~ angiocardiogratie —electracardiograma —hemocultura — examene de laborator — sange: leucocitoza cu neutrotilie, V.S.H. crescuta —urina: proteinurie, cilindrurie Problemele pacientului — alterarea nulritisi, deficit — anorexie = deficit de autoingrijire — sldbiciune, abosealé = discontort — foduli durerosi — alterarea proceselor cognitive -afazie — potential de complicatii — migrarea vegetaliilor ‘Obiective Vizeaza: — combaterea infectie! — prevenirea fenomenelor de embalie = promovarea confortului fizic si psihic al pacientului — asigurarea unui aport nutrijional adecvat 58 = repaus la pat (spitalizare) — asigurarea unei alimentalii usor digerabile (regim lichid si semilichid) in perioada febrild, apoi regim hipercatoric, reducerea aportului de sodiu — Supravegherea functiller vitale, a strii mentale = observarea aparitiei semnelor de embolie: — la nivelul arterelor membrelor (durere, paloare, hipotermie, disparilia pulsului) — la nivel renal (hematurie, dureri) — ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale — pregatirea pacientului pentru examinari radiologice ~ recoltarea produselor biolagice pentru examin&ri de laborator — administrarea tratamentului medicamentos prescris — educatia pacientului privind prevenirea recidivelor — profilaxia infectiilor (in caz de interventii chirurgicale) pentru cei cu leziuni valvulare INGRIJIREA PACIENTULUI CU PERICARDITA ACUTA Pericardita acutA este o inflamatie a pericardului parietal si/sau visceral, care evolueaza cu prezenja unui exsudat pericardic in cantitate variabila (la inceput exsudat fibros, apoi sero-fibrinos). Culegerea ® circumsianfe de aparitie datelor = infectii —T.B.C. — complicafii ale !.M.A. = boli reumatismale — traumatisme = cateterism cardiac @ manifestari de dependen{a (semne gi simptome) — durere localizata retrosternal: accentuata la miscarea de rotatie a toracelui, clinostatism, tuse, inspiratie; se diminueaza in inten- sitate odata cu acumularea lichidului intre foijele pericardului — dispnee: la Inceput moderata, se intensifica odata cu acumu- larea lichidului, devenind dispnee de efort — tuse useata | = sughit ~ distagie —febra, transpiratii ~ in faza exsudativa apar semnele de tamponada cardiaca © oxamindri paraclinice - radiogratie toracica 59 — electrocardiograma — punctie pericardicé ~ angiografie — seintigrafie — examene de laborator: hemocultura, V.S.H., A.S.L.O., hemo- leucograma — |.D.R, fa P.P.D. Problemele pacientutui ~anxietate = disconfort — durere ~ scaderea debitului cardiac ~ compresiunea exercitata de lichidul intrapericardic —alterarea volumului lichidian: exces — cresierea presiunii venoase - potential de complicatii ~ afectarea miocardica Obiective Vizeaza: — combaterea manifestrilor de iritatie pericardica —combaterea intectiei ~ prevenirea complicatillor Interventii — repaus la pat (spitalizare) — pozitie semisezand —asigurarea unui climat de finigte — masurarea funcfiilor vitale — ebservarea aparitiei semnelor de tamponada cardiacd — ajutarea pacientului in satistacerea nevoilor fundamentale — administrarea tratamentului presctis —simptomatic — etiologic —al complicatilor = administrarea oxigenului ~ pregatirea pacientului pentru examinari radiologice, explorari functionale, punctie pericardica — recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator. INGRWIREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL: Hipertensiunea arteriala se caracterizeaz4 prin cresterea presiunii arterale (sistolice sau diastolice) peste valorile normale (139/89 mmHg). Culegerea datelor @ circumstante de aparitie — fard cauze directe (H.T.A. esentiala) — sécundara unei afectiuni renale, endocrine, cardiovasculare, neurologice {H.T.A. secundara) 60 @ factor’ de tise ~ stres psihic —fumat — obezitate ~— sedentarism ~ ingestie excesiva de sodiu © persoane cu rise —cei cu responsabilitati sociale crescute ~ cei cu regim de viaj& dezechilibrat — Gei CU Comportament agresiv, hipercompetitiv ® manifestari de dependenfa (semne si simptome) Semnele si simptomele sunt diferentiate in functie de stadiul H.T.A. —cresterea moderata a valorilor TA. tranzitorie ~ cresterea permanenta a valorilor TA. — cefalee occipitala, freevent dimineata, cu caracter pulsatil ~ ameteli —astenie, obosealaé: —tulburari de vedere —tulburari de memerie $i concentrare — parestezil ~ palpitatil — dureri precordiale — dispnee la efort — hemoragii (epistaxis, metroragii) Complicatii: — cerebrale (en¢efalopatie hipertensiva, hemoragii cerebrale) —cardiace (insuficient& cardiac) — coronare (M.A. argor) —renale (insuficienfa renal) ®@ examindri paractinice ~ electrocardiograma — oftalmoscopia (F.0.) — echogratie = sAnge: glicomie, colesteral, creatinina, azotemie etc — examenul urinei Problemele pacientului ~ scéderea debitului cardiac ~ scaderea fortei de contractié a ventriculului stang (insu- ficienté ventriqulard stanga) —alterarea pertuziel tisulare — scaderea debitului cardiac oT — potential de accident = tulburairi de vedere — diminuarea tolerantei la efort ~ slbiciune, oboseala — potential de complicatii Obiective Vizeaz&: - = sodiderea valorilor T.A. in limite acceptable — asigurarea confortului —prevenirea accidentelor = prevenirea complicatillor ~asigurarea repausului fizic si psibic —combaterea factorilor de rise —masurarea T.A., puts, respiratie — administrarea tratamentului medicamentos prescris — efectuarea bilantului hidric (intrari-iesiri) pentru prevenirea depletici de potasiu, care provoacai arit = asigurarea unei alimentatii echilibrate finand cont si de afecjiunile existente: —hipocalori¢ — tn obezitate — hipolipisie — in aterasclerozé —reducerea aportului de sodiu lichidele administrate fracjionat pentru a evita cresterea brused a T.A, ~ educatia pacientului: —regim de viaj& echilibrat (alterarea perioadelor de ac cu petioade de repaus) ~evitarea stresului psihic (st&ri cantiictuale, surmenaj intelectual) — suprimarea fumatului — combaterea obezitatii ~ exerci fizice, plimbart —alimentatie echilibrat& — control periodic la dispensar fate JNGRIJIREA PACIENTULUE CU AFECTIUNI ALE ARTERELOR PERIFERICE Culegerea datelor © circumstanje de aparitie —tulburari functionale a circulatiei periferice (boala Raynaud, acro- cianoza) — leziuni ateromatoase arteriale (arteriopatia obliteranta atero- sclerotic’ 62 @ factor favorizanfi ~ frig ] generatori de vasospasm —umezeala ®@ manifestési de dependenta (semne si simptome) a) boala Aaynaud (spasm la nivelul arterelor digitale) = fenomene tranzitorii cu: — tegumente palide si reci = furnicaturi —amoreli = absenta pulsatiilor — prin repetare determina si atrofia pielii, degenerarea unghiilor b) acrocianozd (vasoconstrictie arteriolara cu vasodilatalie capilara venoasa) = cianoza permanenta a extremitatii membrelor superioare —tegumente reci si umede —simptomatologia se accentueaza la frig — cand apar si discrete dureri — si se amelioreaza la edldura. c) arteriopatie obfiteranté aterosclerotica (sindrem de ische- mie periferica) ~ durere la inceput ca o jena la mers, apoi sub forma de clau- dicatie intermitenta, care cedeaza la repaus —tegumente palide si reci = in fazele avansate durerea e permanenta si apar tulburari trofice: =tegumente uscate, fara pilozitati = unghii ingrosate — atrofie musculara = ulcerafii, gangrena © expiorari paraclinice — oscilometria — termografie cutanata cu infrarogii ~ arteriogratie —echogratie Doppler pulsatila (debimetria) — probe clinice accesorii: — probe de provocare a claudicatiei — probe de provecare a modificdrilor de culoare $i tempe- ratura —alterarea confortului — durere — alterarea integritatii piel: —ulcerafii, gangrena — alterarea perfuziei tisulare la nivel periferic —leziuni artetiale 63 — potential de alterare a imaginii corporale ~ culoarea tegumentelor: paloare sau cianoza ~ intoleranta la activitate — claudicatie Obiective Vizeaza: — imbunatdfirea irigafiei arteriale periferice - diminuarea sau oprirea evolufiei leziunilor ateromatoase periferice — prevenirea complicatiilor ~ promovarea confortului Interventii a, b) boala Raynaud si acrocianoza —medicatie vasodilatatoare — bai calde suport psihic al pacientului — educatia pacientului: ~ evitarea frigului, a umezelii, a stresului psihic ~ suprimarea fumatului ©) artoriopatie obliteranta —repaus la pat, prelungit in fazele avansate, fara a elimina mersul pe jos, adaptat astfel incat sa se evite claudicatia — administrarea tratamentului medicamentos — educatia pacientului: ~ incalfaminte confortabila si din piele — evitarea ciorapilor din material sintetic — igiena riguroasé a membrelor inferioare (bai zilnice, pudra- rea Zonelor interdigitale, taierea unghiilor, tratamentul chirurgical al unghiei incarnate) ~ evitarea traumatismelor locale ~ dozarea efortului fizic — evitarea bailor prea calde si a compreselor calde ~ evitarea vestimentatiei stramte care stanjeneste circulatia —regim alimentar sarac in grasimi animale, glucide con- centrate, fara alcool si cafea ~ suprimarea fumatului — tratament precoce al infectillor, micozelor ~ curd balneara: Covasna, Borsec, Tusnad ~ in caz de arteriopatie diabetica: echilibrarea diabetului. 64 iGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECTIUNI ALE VENELOR a) Tromboflebita — obstructia lumenului venos cu trombus, insofit de inflamarea peretelui venos. Culegerea © circumstanje de aparitie, factor favorizanti datelor — afecjiuni insofite de staz& venoasd (cardiopatii, obezitate, varice) = imol prelungite (insuficient& cardiac&, dup interventii chirurgicale, imobilizare in aparat gipsat) — afectiuni care produc alterarea endoteliului venos (traumatisme, infectii, ultimele luni de sarcina) — afecjiuni care favorizeaza tromboza (casexia, colagenoze) ~ afecfiuni ale sngelui (anemii, leucemii, poliglobulii) in care se produc tulburari de coagulabilitate sanguin. © manifestéri de dependenté (semne si simptome) Simptomatologia e diferentiata in functie de vasele atectate si stadiul afectiunii: — subfebrilitate ~ tahicardie — local: ~ durere pe traiectul venei: poate fi spontand sau provocata de palpare digitalé, miscari, mers; se intensificA in stadiul edematos — impotent funcfionala proportional’ cu evolutia bolii ~edeme © examinati paraclinice — flebografie — echografie Doppler Problemele | — giminuarea mobilittii fizice pacientului — impotenta funcjionala — alterarea perfuziei tisulare periferice Fig. 27 — inflamarea peretilor venosi — disconfort — durere — potential de complicatii — migrarea trombusului Obiective Vizeaza: — combaterea stazei venoase ~ corectarea tulburarilor biologice favorizante — promovarea confortului ~ prevenirea complicatiilor 65 Intervenfii ~ ern Hy Ae 3O mamiq, atumulore de wolvele \thid servos. sauslor \rderohitial a. vb. Fig.27 = Venele membrelor inferioare a—lao persoana mobil b= lao persoana imobilizata — repaus la pat in perioadele febrile si dureroase —pozitionare care s& tavorizeze intoarcerea venoasd (cu membrul inferior ridicat) — dupa zece zile de repaus, dacd semnele locale sau diminuat si pulsul si temperatura sunt normale se poate incepe mobilizarea progresiva — administrarea tratamentului medicamentos prescris. — observarea semnelor | simptomelor de complicati: ~ semne renale: hematuria — semne de embolie pulmonara ~ ajutarea pacientului s&-si satisfac’ nevoile fundamentale in perioada imobilizérii si aplicarea masurilor de combatere a efectelor imobilizarii la pat — ingrijiri pre- gi postoperatorii pentru pacientul cu tratament chirurgical — educatia pacientului: — purtarea de ciorapi elastici Fig. 28 — masajul membrelor 66 Fig. 28 - imbracarea ciorapior elastici — mers pe jos zilnic - evitarea ortostatismului prelungit — allernarea perioadelar de activitate cu perioade de repaus b) Varicele — se caracterizeaza prin dilatarea venelor superticiale, de obicei la nivelul gambei Culegerea © circumstante de aparitie datelor — insuficienté valvulara venoasa constitutionala, ereditara (varice primitive) = compresiuni venoase: ortostatism prelungit, tumori abdominale, pelviens (varice secundare) 67 © manitestari de dependen{a (semne si simptome) ~ senzatia de tensiune si amorfali la nivelul gambei — dureri accentuate in ortostatism si care diminueaza pe masura dezvoltarii cordaanelor venoase — local: dilatarea venelor superficiale, uneon formandu-se pachete varicoase = edem accentuat dupa oriostatism prelungit, diminuat dupa repaus Problemele pacientului — disconfort — durere ~alterarea pertuziei tisulare ~ staz& venoasa — potential de complicatii ~ ruperea perefilor venasi — potential de alterare a imaginii corporale ~ cordoanele venoase vizibile Vizeazad: — favorizarea circulafiei venoase — prevenirea complicaillor ~ promevarea confortului — asigurarea perioadelor de repaus, cu membrele inferioare icate — administrarea medicatiei prescrise — observarea semnelor de complicafii (trombotlebite, ruperea varicelor} — pregatiri preoperatori, ingrijri postoperaterii pentru pacientul cu interventie chirurgicala — edueafia pacientului: ~ evitarea ortostatismului prelungit ~ ciorapi elastici —alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus — masajul membrelor —mers pe jos — combaterea obezitatii Ingrijirea pacientilor cu afectiuni ale aparatului digestiv si ale glandelor anexe LOCUL TEMEI IN CADKUL PROGRAMEI DE NURSING Tema ,Ingrijirea pacientilor cu atectiuni ale aparatului digestiv este prevazuta a se studia in anul Il al scolii postliceale sanitare. profilul asistenti_ medicali generalisti. Se rezerva un numar de 30 ore, avand fn vedere importanta temei pentru insusirea cunostintelor, a formarii deprinderilor si priceperilor privind ingrijirea bolnavului Studiul temei va fi corelat cu acele cunostinje, insusite de elevi in anul anterior, »Nevoia de a bea si a mAnca’, ,Recoltarea produselor pentru examene de Sondaje $i spaléturi*, ,Administrarea medicamentelor*. Cunostintele de anatomie si fiziologie a tubului digestiv si a glandelor anexe, de medicing interna vor fi suportul nofiunilor de nursing. OBIECTIVE GENERALE ALE TEMEI - objective cognitive - realizarea lor se va concretiza prin performantele comportamentale ale elevilor, ca, de exemplu a, cunoasterea problemelor ce tin de dependenta pacientului cu felurite suferinte digestive; b. cunoasterea tehnicilor de pregatire a pacientului pentru diferite examindri; c. stabilirea obiectivelor de ingrijire adecvate fiecdrut pacient, fiecdrei probleme; d. capacitatea de a evalua ingrijirile acordate si performanjele obtinute de pacient in 8. Capacitatea de a intelege rolul educatiei sanitare in prevenirea bolilor digestive, a complicatillor lor, a infirmitafilor. — objective psihomotorit a. formarea deprinderilor de recottare, pentru examene de laborator, a sucului gastric, a s4ingelui, urinel si fecalelor; b. formarea deprinderilor de a sesiza manifestarile cauzate de aparijia unor complicatii (scaun melenic, f6tor hepatic); ¢. formarea deprinderilor de administrare a medicamentelor specitice. 69 - obiective afective = elevul, la finele capitolului a dobandit atitudini si convingen precum cA: a) interventia sa prompt si corecta in cazul unor manifestari cu caracter de urgent (HDS, ulcer pertorat) poate salva viata pacientului; b) alitudinea sa incurajatoare, menajarea intimitafii pacientului reduc anxietatea, permit exprimarea temerilor pacientului, tavorizeazé procesul de insanatosire a ORGANIZAREA $1 DESFASURAREA LECTIEI 4. Loc de desfagurare Lecia se desfisoar& in sala de nursing, amenajaté si dotala corespunzator efectuarii demonstratillor si exercitillor de c&tre elevi, individual sau tn grup. Materialele vor avea lecul bine stabilit in sala de nursing, pentru ca elavil sa-si poata pregati cele necesare pe masulele mobile, in tiecare etapa a lectici. Astfel se vor pregati urmatoarele: ». Mijloace de invatémant — materiale, instrumente pentru sondaj gastric/duodenal. - substante de contrast — sulfat Ba, pobilan, razebil; ~rectoscop, anuscop; — materiale pentru recoltarea sangelui, urinei, fecalelor, pentru diferite examinari, —plange: — schema explorarii functionale a aparatului digestiv; schema explorarilor ficatului; jolosirea sondei Blakemoore;, ~ gastroscop, esofagoscop; — chimnismul gastric; — problemele bolnavului cu cirozé hepatica. ~— retroproiactor — folii; = negatoscop; — radiografii — diverse ale aparatului digestiv, colecistogralii; = solutii perfuzabile — pertuzatoare; ~ materiale pentru injectii: = punga cu gheata; — patul universal; = foi de temperatu — planuri dé nursing cu diferite diagnostice nursing. c. Metodele didactice folosite in predarea temei — prelegerea scolara pentru secventele temei referitoare la pregatirea aparaturii, instrumentelor, stabilirea obiectivelor de ingrijire; ~ descrierea unor aparat - observatia individuala dirijata -(de exemplu: plangele ¢e redau problemele pacientului cu ciroza), ilustratii; = observajia independent — folosita in stagiul clinic, in secjia medicina intema; 7o ~ conversatia euristicé — in toate secvenjele lectiilor. Elevii vor fi antrenati 8 facd \egaturi logice intre observatiile lor din spital si cunostinjele transmise; — demonstrajia clinica este utilizata in secventele lectiilor privind pregatirea instrumentelor pentru diferite tehnici, asigurarea pozifilor pacientului penteu diverse examingr endoscopice, pentru punctie hepatica, abdominala; — exercifiul — utilizat pentru ca elevul sé-si formeze deprinderi de munca inde- pendenta (exemplu: pregatirea materialelor pentru diferite tehnici, recolt&ri, punctii, oerfuzii, reorganizarea locului de munca); — studiul de caz — folosit pentru ca elevii s4 poat& Intoemi planuri de nursing pe cazuri concrete, in care sa stablleasca obiective pe termen scurt sau mai lung si interventii adecvate; — rezolvarea de probleme (exemplu: intocmirea meni bolnavului cu cirozA hepatica compensata) lul pentru o zi destinat a. Farmele de organizare a instruirii — se aleg in cadrul desf&surarii temei in ‘unctie de obiectivele operationale propuse. Modalitéti de participare: ~ Sarcini individuale (exemplu: in cadrul secvenjelor de tixare a cunostinjelor fiecare elev are sarcini precise). = Sarcini de lucru in grup — pentru rezalvarea de probleme (exemplu: acordarea primului ajutor in caz HDS — grup de 3-4 elevi, care pregatese materialele pentru primul ajutor (punga cu gheata) si transport (targa) Modalitati de desfasurare @ observatiitor si exercitilor: — independente ~ elevul observa, face exercifii pentru a obfine performanta dor ~ dirijate — elevul este indrumat de profesor ce anume sa observe, sau care parte a tehnicii nu 9 poate executa la parametrii corespunzaitori e. Desia@surarea temeiva urmari atingerea objectivefor operafionale: 0; 0; — Gunoasterea tehnicilor de educafie pentru sAnatate in bolile | tubului digestiv 0; ©, — Cunoasterea metodelor de explorare a aparatului digestiv. 0, — Formarea deprinderilor si priceperilor de pregatire a pacientulyi | pentru fiecare metoda de explorare. ©,~CGunoasterea problemelor pacientului cu boli ulcerative ale tubului digestiv, cu infectii OQ, Stabilirea oblectivelor de ingrijise pentru fiecare problema, pentru figcare pacient. Q, - Formarea deprinderilor de aplicare a intervenfillor autonome $i delegate in cazul fiecdrei probleme a pacientului. 9; ©; - Formarea deprindedilor de evaluare a ingrijirilor 7 ‘SEDINTA TIMP DE ‘OBIECTIVELE OPERATIONALE LucRU Sedinta | 10 O, —Cuneasterea tehnicilor de educatie pentru sanatate 1 or Actualizarea cunostinjelor de —anatomie, fiziologie, nursing coretate cu tema data. 4 ore Q, — Cuneasterea metodelor de explorare a aparatului digestiv, participarea asistentei - meiodele radiclogice Sedinta Il 2ore —metodele endoscopice — participarea asistentei 2ore |O; —explorarea stomacului - participarea asistentei 201 = explorarea ficatului — participarea asistentei Sedinja ill Pore — explorarea céilor biliare — participarea asistentei tora [O; —xplorarea pancreasulul - parliciparea asistentel Bore | Oz —Gunoasterea problemelor pacientilor cu diferite boli ale tubului digestiv: boll ulcerative, infectii micotice, microbiene, cu calculoza biliard, cu tumor. Sedinta IV aay Stabilitea cbiectivelor de ingrijire pentru fiecare diagnostic nursing, Bore | O,g Cunoasterea interventiilor autonome si delegate pentru rezolvarea problemelor pacientului. Sedinja V Zor Cunoasterea modalitatilor de evaluare a ingrijirilor fn cadrul planului de inonijire. 4ore | Q,, Intocmirea planului nursing al pacientului cu see boala uleeroasa, ciroz’ hepatic’, colica biliar Test de evaluare final. EVALUAREA REZULTATELOKR SE VA REALIZA PRIN DIFERITE PROCEDEE: —teste scrise — chestionare orala, — prabe practice Evaluarea rezultatelor instruirii se va face permanent in cadrul fiecarei sedinje de lucru, dar si la finele capitolului. Pentru verificarea modului de insusire a cunostintelor in cadrul unei sedinte de lucru se vor folosi chestionare — test cu raspunsuri la alegere sau cu raspunsuri construite (vezi test de evaluare}. 72 Probele practice au fn vedere evaluarea formarii deprinderilor si priceperiler de pregatire a bolnavulul pentru diferite examina ale tubului digestiv, a materialelor necesare ca si de ingrijire a bolnavului cu diferite probleme, precum: varsatura, hematemeza, dezechilibry hidroelectrolitic. Pentru aceasta, gtupa de elevi se va Imparti ‘in subgrupe de trei pana la sase elevi, care vor rezolva diferite probleme de ingrijire (vezi set de probleme). Evaluarea rezultatelor prin probe practice se va concretiza in cadrul stagillor clinice, prin comportamentul clevilor faié de ‘oolnaui, precum si prin integrarea, lor act’ Tr echipa de ingrijire in sectille gastroenterclogice, medicina interna. Chestionarea oral are in vedere verificarea insusirii cunostinjelor necesare pentru a se putea elabora planul de nursing pentru bolnavul cu diferite boll ale tubului digestiv, a $i modul de utilizare a limbajului medical. Prin acest pracedeu se va verifica ‘insusirea de catre elevi a nofiunilor despre alimentafia bolnavilor cu afecjiuni digestive si importania ei in tratamentul acestor boli. Se vor formula probleme ca: ardtafi care alimente sunt indicate sau contraindicate Tn boala ulceroasa; intocmifi meniul pentru 24 ore al unui bolnay in taza acuta a bolii ulceroase. precum si meniul in faza de acalmie a unui bolnav cu rectocolita ulceroasd etc. Acestea pol conduce profesorul la aprecierea corelarii cunostintelor elevilor despre nevoia de a se alimenta, starea de independen{a si alimentajia in cazul diferitelor probleme de dependent. indiferent de forma de evaluare a cunostintelor, profesorul, fn finalul lectiilor, va face aprecieri asupra rezultatelor obtinute de elevi, iar atunci cand rezultatele sunt nesatisfacdtoare stabiteste noi strategii de invatare. 1 Leefia ca modalitate principala de organizare si destasurare a activitatli de instruire, in studierea capitolului Jingrijir in afectiunile aparatului digestiv, se poate organiza sub forma urm&toarelor tipuri: e lactie pentru insusirea de noi cunostinte {in sedintele 1 si 2): e lectie de formare a priceperilor si deprinderilor de munca independenta (exemplu: sedintele 2 si 4): e lectie de veriticare. apreciere si notare a cunogtinjelor si deprinderilor (exemplu: sedinta §); « lectia complexd — mixta (exemplu: sedinta 1); « lecjie vizité — se utilizeaza fn sedinta a doua de lucru, vizita facdndu-se in serviciul de explorari functionale a sectiei gastroenterologie pentru cunoasterea aparaturii endoscopice. g. Confinutul stiinfific al temei este prezentat, In continuare, sub forma planurilor de nursing, formulate la modul general, ramandnd ca in cadrul lecfiilor s& se ‘intocmeasca planuri concrete pentru cazurile de imbolnavire, pe care profesorul fe va da spre studiu elevilor. Sunt enumerate probiemaie privind dependenta pacientului — probleme actuale si potentiale (cele care apar in cazul uner camplicatii ale bolii}, prezente fn bolile aparatului digestiv. Obiectivele de ingsijire sunt enunjate la modul general, ca find performantale pe care sa le ating belnavul privind starea sa de s4natate si pe care si le propune asistenta sa le obfind ca urmare a interventilor acordate. in cadrul Jecfiilor, prin aplicarea studiului de caz si intecmirea planuritor de fngrijire se pot formula obiective cu termene precise si specifice care s4 raspunda sistemul SPIRO, 73 Intervenjile asistentel medicale in ingrijirea pacientului cu boli digestive sunt prezentate detaliat atat cele autonome, cat si cele delegate. in cazul urgentelor medicale, sunt indicate acele intervenjii pe care le aplicd asistenta ca m&suri de prim ajutor. Se insisté ca pacientul sa invele cum s@ se autoingrijeascd, sa prevind complicatille bolii, s& respecte regimy! alimentar. Evaluarea ingnjirilor se retera la situajia in care pacientul are o evolutie favorabila, ca urmare a inorijirilar acordate, él insusindu-si cunostintele si deprinderile necesare mentinerii starii de sanatate. h. Objinerea feed-back-ului, in cadrul lectilor se realizeaz4 prin urmatearele modalitat: ~ alegerea metodelor de invajamant, care sd asigure un mare grad de participare a élevilor in toate momentele lectiei (conversatie euristica, demonstratia profesorului urmata de exercifii efectuate de tofi elevii, rezolvarea de probleme, teste — activitate in Qfup sau individuala); — reugita momentelor de munca independent’ a elevilor si calitatea lor; — calitatea si volumul exercitillor aplicative efectuate de elevi in etapa de fixare a cunostintelor din cadrul unei lecti — calitatea rspunsurilor, a deprinderilor insusite de elevi in etapa de verificare i evaluare a cunostintelor la sfarsitul capitolului ,ngrijirea bolnavilor cu afecfiuni ale _ aparatului digestiv’ NOTIUNI DE ANATOMIE $I FIZIOLOGIE Aparatul digestiv este alcatuit organe la nivelul c&rora se realizeaz4 digestia alimentelor gi, ulterior, absorbfia lor, iar la nivelul ultimului segment — rectul — eliminarea. resturilor neabsorbabile — prin actul defecatiei. Este alcatuit din: — eavitatea bucala — limba, dintii: au rol in masticatie si vorbirea articulata, limba. d si un organ al gustului — faringele — conduct musculo-membranos cu trei etaje: nasofaringe, bucofaringe si laringotaringe — esofagul— canal musculo-membranos de trecere a bolului alimentar din faringe in stomac —stomacul—portiune dilataté a tubului digestiv. Comuniea cu esofagul prin orificiul cardia si cu duodenul prin pilor — intestinul subjire — prima portiune este fixa — duodenul — iar cea de-a doua mai lunga (4-6 metri) si moblla — jejuncileonul — intestinul gros — este dispus sub forma de cadru; aré lungimea de 1,5 metri. Este subimpartit: ~ colonul cu o porfiune ascendenta, una transversa si alta descendent — cecul-ocupaé fosa iliacd dreapta, in ef deschizandu-se orificiul ieocecal, prezinté un segment rudimentar — apendicele vermicular ra - féctul prezinté un segment dilatat numit ampula rectala si altul care strabate perineul — canalul anal - glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare (parotide, submaxilare, sublinguale), ficatul si pancreasul fiziologia — digestia reprezinta descompunerea alimentelor si transformarilor lor fizico-chimice in elemente simple in stare de a fi absorbite - digestia bucalé — entele sunt {aramijate, amestecate cu saliva, amilaza salivara transforma amidonul in elemente simple. Se formeaza bolul alimentar care trece in esolag prin actul de deglut - digesiia gastricé — stomacul se umplé, bolul alimentar se amesteca cu sucul gastric (confine acid clerhicric, fermenti proteolitici si lipolitici). proteinele se transforma pana la stadiul de peptone, se formeaz& chimul alimentar care trece in duoden prin actiunea mecanica a stomacului — digestia intestinala— etapa finala a procesului unitar al digestiei alimentelor In intestin functia secretorie este indeplinité de: — pancreasul exocrin, prin sucul pancreatic ce contine tripsind, lipaza, amilaza = ficatul, prin secretia biliar& ce confine saruri biliare cu rol in digestia si absorbfia grasimilor si vitaminetor liposolubile. Pigmentii ri dau culoarea scaunului - glandele intestinale, prin sucul intestinal ce contine fermenti proteolitici, lipolitici gi glucolitici. Aceste secretii duc la fragmentarea principiilor alimentare pana la formele asimilabile. —aminoacizi, acizi grasi si glicerin&, monozaharide Absorbfia sé realizeaza: — slab la nivelul cavitajii bucale = la nivelul stomacului (pentru alcool $i unele medicamente) — la nivelul intestinului gros pentru apa, saruri minerale, vitamina K = la nivelul intestinului subjirce — monozaharidele la nivelul jejunului, glicerina si acizii grasi in prima portiune a intestinului subjire, amingacizii in tot intestinul subtire. in urma acestor procese chilu! intestinal lichid este transformat in masa fecaloida ce contine 90% resturi alimentare, 10% mucus, epitelii, leucocite, bacterii, care se eli- mina prin procesul de defecatie. EDUCATIA PENTRU SANATATE A POPULATIEL: MASURI DE PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE Masuri de - vizeaza reducerea numétului de cazuri noi de imbalnavire. protilaxie — consta in: primara - dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendenti din familii, parinti au ulcer gastroduodenal). — dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice. . = educarea populatiei privind igiena buco-dentara (dentitie buna, care s& asigure masticatia) care unul sau ambii 75 — educarea populafiei privind igena alimentara: — alimentajie echilibrata cantitativ si calitativ; — pregatirea alimentelor ~ far& excese de condimente, fierbinti sau reci; — orarul alimentatiei - mese regulate; — igiena psihonervoasd — servirea mesei in condijii de relaxare nervoasa, ambianta placuta. = educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor adunatoare: = alcoolismul, fumatul care favorizeaza aparifia boli stomacului, ficatului, Protilaxia secundara —urmareste, prin masurile luate, ca in evolulia bolilor digestive deja existente sA nu apard complicatii grave. Se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatita cronica). Profilaxia tertiard | — se realizeaza prin actiuni destinate diminuarii incapacitasilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie, gastrostomie, anus iliac). EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI DIGESTIV SI GLANDELOR ANEXE Examen fizic — Se realizeaza prin: = inspectia - se apreciaz aspectul general al pacientului, starea de denutritie, casexie, paloarea tegumentelor, marirea de volum al abdomenului — palpare — pune fn evidenta sediul durerii, accentuarea sau reducerea ei la compresiune; apararea musculara — auscultatie ~ evidentiaz& zgomotele intestinale, prezenta clapotajului = percutie - pune in evident& meteorismul abdominal; volumul ficatulul Examene de Sangelui: — pentru explorarea ficatului laborator — pentru explorarea pancreasului Suculyi gastric — pentru cercetarea DAB, DOB, DAH, DOH Secretiei pancreatice Bilei Materiilor fecale Urine’ Examene radiografia abdominal de ansamblu (indicat& in abdomenul acut) radiologice fadioscopia esogastrointestinala irigoscopia colecistogratia eolangiogratia Examene cu scintigrama hepatica Izotopi examenul digestiei — absorbjiei— cu substante marcate cu izotopi radioactivi radioactivi Examene esofagoscopia ei endoscopice gastroscopia eolenoscopia rectoscopia anuscopia laparoscopia Ecografia — examenul cavitajii abdominale, ficatului, pancreasului cu ajutorul abdominalaé ultrasunetelor Punetii —punctia hepatica pentru recoltarea unui fragment de fesut pentru examen histopatologic — punctia abdominalé pentru evidentierea prezenfei lichidulyi de ascité si examenul de laborator Tuseu rectal | — evidentiaza durere in fundul de sac Douglas (in apendicitay evidenfiazé prezenla sangelui pe degetul de m&nusa (melend) Reactli reaciia Cassoni pentru diagnasticul chistului hidatic hepal cutanate U =e) MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMNE $1 SIMPTOME POSIBILE) Tulburari — hipersalivajia - ptialism, — sialoree. Saliva se revarsa in afara de salivatie cavitajii bucale (se intalneste in stomatite si stenozé esofagiana) — hiposaiivajia ~ asialie, este cauzata de deshidratare, intoxicatie cu Beladona Distagle — senzafia pacientului ,de oprire a alimentelor* = Cauze: = tumor, stricturi ale esofagului = spasm esofagian; cancer esofagian —se asociaz& cu dureri retrosternale, leziuni ale mucoasei, regur- gitalii, distonie, sc&dere ponderal& Anorexie — intalnit& in cancerul gastric, hepatic si in duodenite si gastrite — poate fi selectiva pentru carne si grasimi a7 Grejurl, varsdturi ~in bolile digestive pot fi: —precoce, dupa mese intalnite in ulcerul gastric —tardive la 2-4 ore dupa masa in ulcerut duodenal = confinut alimentar in gastrite, boala ulceroasa — continut alimentar vechi (alimente ingerate cu 24-48 ore inainte} in stenoza piloricA = confinut biliar — in dischineziile biliare — conjinut sanguin - hematemeza = in complicatiile boli ulceroase, cancer gastric Durere ~ Localizare — epigastrica postprandiala sau nocturnda intlnit In ulcerul gastroduodenal — retrosternala in bolile esofagului — hipocondrul drept in colecistita — flane stang, drept in cancer de colon — abdominala difuza in rectocolita — fosa iliacd dreapta, in apendicité — supraombitical, hipocondrul stang— in bard in pancreatita — Iradiere — in spate, in ulcerul gastroduodenal — In umarul drept, in litiaza veziculara — Manifestare - ca un ,pumnal" in cazul perforatiilor —foame dureroasa in boala ulceroasa. — de intensitate creseuta — colic, biliara, apendiculara, intes- tinala — Ritmicitate — marea periodicitate (durerea aparuta toamna si primavara} — mica periodicitate {imediat dupa mese sau la 2-4 ore) In ulcer gastric sau duodenal — Factori care amelioreaza durerea: ~ alimentatia fn boala ulceroasa — eliminarea scaunului in colite —tenesme, senzafie imperioasa de defecare intainite in procesele rectosigmoidiene Regurgitatie — reflux alimentar din esofag sau stomac, fn cavitatea bucala — este insofit de arsura retrosternala - survine mai frecvent in hiperaciditate gastric&. Eructatie = evacuarea pe gura a gazelor din stomac sau din esofagul inferior. Este intalnita in aerofagie, la persoanele care manénca repede Pirozis ~ arsura retrosternala care uneori inlocuieste durerea are caracter ritmic $i periodi¢ (cauza fiind hiperaciditatea) Meteorism —acumularea gazelor in intestin, este Intalnita in colite, colecistite, oiroz4 hepatic’ 78 Diaree sau — diaree acutd de cauze infectioase, cronicA intalnita in colita constipatii ulceroasa = perioade alternante de diaree si constipatie intalnite in canceru! de colon ~ constipatia determinata: — repaus prelungit la pat — procese stenozanie — cancer de colon ~afectiuni anale - hemor : —ca efect secundar al unor medicamente — Tenesme rectale Melena — hemeragie digestiva superioara exteriorizaté prin scaun, intalnité in ulcerul hemoragic, cirozd hepatica cu varice esofa- giene (scaun negru lucios ca pacura) Rectoragie — hemoragie la nivelul ultimei portiuni a tubului digestiv. Sangele este rogu si acoperA scaunul. INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI DIGESTIVE TRATATE MEDICAL INGRIJIREA PACIENTULUI CU STOMATITA Stomatitele sunt inflamatii ale mucoasei bucale. Ele apar din cauze diferite: infectii virale sau bacteriene, in cursul unor boli (pelagra, scorbut, leucemie), in intoxicatii cu plumb, mercur si arsenic. Culegerea © circumstanfe de aparitie: datelor — persoane care au in antecedentele personale pelagra, leucemie persoane cu carenje vitaminice i sc&dere a imunitafii — persoane care lucreaza in industria vopselelor, lacurilor, in medii cu arsenic, mercur ‘© manifestati de dependen{a: —alterarea mucoasei cavitajii bucale, roseatai, uleeratii, leziuni necrotice —arsurdé in cavitatea bucala, —dureri la masticatie, la deglutitie ~ salivafie abundenta —miros neplacut al gurii =gingivoragii —neori febr& si alterarea starli generale 79 Obiective ~ pacientul s& prezinte stare de bine —pacientul si se poata alimenta si hidrata fr dificultate —» —pacientul s& prezinte temperatura corporala in limita normal Problemele | - alterarea integritatii mucoasei bucale pacientului | — alterarea confortului fizic — tise de suprainfecti interventii = efectueaz4 spaléturi bucale, gargarisme, cu apa bicarbonatata. 2-3% sau infuzie de musefel in stomatita ulceroasa sau badijonari cu ZnCly 6%, in stomatita infectioasa . ~ hidrateaz’ pacientul cu lichide prin tub de suctiune tn primete zile de boala — alimenteaz& pacientul cu piureuri, supe pasate, iar in. zilele urmatoare, recomanda pacientului alimentaie completa, la temperatura corpului, fr condimenie — educa pacientul sA excluda factorii care favorizeaza alterarea integritajii mucoasei bucale (alcoolul, fumatul, protezele dentare neadaptate) — verified injelegerea sfaturilor ~ administreaz tratamentul aniiinfectios recomandat de medic — respect’ m&surile de prevenire a suprainfectillor (vasel& si ta- cAmuri propri, obiecte de toaleta individuale} — utilizeaza instrumentar de unica folosint& fn aplicarea trata- mentelor locale — supravegheaza si noteazd temperatura corporala, informand medicul tn cazul modificaritor acesteia INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA ULCEROASA Boala ulceroasé este 0 ulceratie pe stomac (pe mica, marea curbura, antral piloric), pe porjiunea inferioaré a esofagului sau pe duoden, Boala intereseaz’ intregul organism. Uleeratia @ tavorizaté de secretia gastric& crescuté de HCI si aproape intotdeauna de infectia local cu Helicobacter pylori. Este cea mai freeventa boald digestiva, find corelaté cu condifile geagrafice (zone industrializate) si conditille de stres. Localizarea ulcerului pe duoden este mai frecvent& decat localizarea gastrica. 80 Culegerea datelor © circumstante de aparifie: — persoane cu orar nerequlat de alimentatie, exces de condimente, alcool $i tutun - perseane cu teren ereditar - perseane cu sires fizic si psihic — persoane cu tratamente cronice cu aspirind, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene ~ freeventa mai mare la barbati — incidenja maxima la persoanele cu varsta intre 55-60 ani, pentru localizarea gastrica a ulcerului © manitestéri de dependenta (samne si simptome}: - durere epigastric’ care apare la 2-3 ore dup& mese (mica periodicitate), care se calmeaza dupa alimentatie ~ durerea apare in pusee dureroase, toamna si primavara (marea pericdicitate), urmate de perioade de rem = pirozis — vars&turl postprandiale ~ scddere ponderala ~astenie Problemele pacientului — disconfort abdominal cauzat de durere — anxietate — deficit de valum lichidian ~rise de complicati -hemoragie digestiva superioara (hematemeza si/sau melena) — perforatie — stenoza pilorica — malignizare (indeosebi pentru ulcerul gastric) Obiective — pacientul s prezinte stare de contort fizic $i psihic — prelungirea perioadelor de remisiune — pacientul sA se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a boli, nevoilor sale calitative si cantitative — pacientul s& fie constient cA prin modu! s4u de viata, de alimentatie, poate praveni aparijia complicatiilor at Intervenfii Asistenta: ~ asigur& repausul fizic si psihic al pacientului (12-14 ore/zi repaus la pat, repaus obligatoriu postprandial) in perioada dureroasé — asigura dieta de protecfie gastricd individualizata in functie de fazele evolutive ale boli, alimentajia find repartizatd in 5-7 mese/Zzi, astfel: ~in faza dureroas& — supe de zarzavat strecurate, lapte indoit cu ceai, la care treptat se adauga supa crema de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, branzd de vaci, paine veche, fAinoase fierte in lapte si apoi — carne fiarté de pas&re sau vita in faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de ochi romanese, carne de vitd sau pasare fiarta sau la gratar, paine veche de 0 zi, supe de zarzavat, legume sub forma de piureuri, sutleuri, biscuili, prajituri de casa, fructe coapte — urmatoarele alimente sunt interzise: laptele batut, iaurtul, carnea grasa, legumele tari (varz, castravefi, fasole}, painea neagré, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prajeli, alimente reci sau fierbinti —pregaiteste pacientul fizic si psihic pentru explorari funcjionale si jl ingrijeste dupa examinare (examenul radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie esagastroduodenala cu biopsie, chimism gastric, recolteaza materiile fecale pentru proba Adler —administreaz& medicatia prescrisé respectand ritmul si modul de administrare: medicatia antisecretoare inaintea meselor, medicajia antiacid’ si alcaninizanta la 1-2 ore dupa mese; pentru a evita recidivele este necesari eradicarea germenului Helicobacter pyloriprin administrarea unui antibiotic adecvat — supravegheaz& pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le noteaza in foaia de observatie — face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate — pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale — edued pacientul pentru a recunoaste semnele complicafillor {scaunul melenic, caracterul durerii in caz de pertoratie varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenozé pilorica) — educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile déunatoare (alcool, tutun) 62 INGRUJIREA PACIENTULUI CU ENTEROCOLITA Enterocolitele sunt inflamajil simultane ale mucoasel intestinului subtire si colonulul. Enterocolita infecjioasa este o inflamatie a mucoasei cauzala de 0 bacterie, de un virus sau de un parazit. Contaminarea se face prin ingestia alimentelar infectate sau prin transmisia fntre indivizi. Culegerea datelor © circumstanfe de aparitie: — persoane care au consumat alimente contaminate cu Proteus salmonella si Shigella Escherichia colt @ manifestari de dependenya. — great&, inapetenta, cefalee, neliniste ~ dureri abdominale, balonare, varsaturi alimentare — scaune lichide sau sangvinolente 5—10~30721 = tenesme, febra, frisoane Problemele Pacientului — deshidratare — disconfort abdominal ~ hipertermie —riseul raspandirii infectiet Objective — pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic — pacientul s& prezinte stare de confort fizie — pacientul SA prezinte temperatura corporal tn limitele normale Intervenfii pacientul s& nu devin sursa de infectie pentru alte persoane Asistenta: — asigura repausul fizic si psihic al pacientul — mentine igiena tegumentelor, a lenjeriei — reechilibreazd hidroelectrolitic pacientul prin regim hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez); apoi regim alimentar de tranzitie; orez fiert in ap&, supa de zarzavat Arata, branz& de vaci, care fiat’, paine prdjité, ou fiert moale, piureuri, soteuri; dupa 8-10 zile se pot introduce taptele si mezelurile — supravegheaza scaunul ~ frecvenla, consistenja —recolteaza scaunul pentry examenu! bacteriologic, sange pentru cercetarea ionogramei — Supravegheazaé semnele de deshidratare: piele uscata, oligurie, tahicardie si HTA — supravegheaz& durerile abdominale si caracteristicile lor — recomanda pacientului pozitia antalgiea pentru diminuarea dure- rior — adminisireaza tratamentul antispastic si antiinfectios recoman- dat de medic — respect msutile de prevenire a infectiilor nosocomiale 83 INGRIJIREA PACIENTULUL CU RECTOCOLITA HEMORAGICA Rectocolita hemoragicé este reprezentaté de existenta unor leziuni cu caracter ulcerativ purutent localizate in regiunea rectosigmoidiand, day in 20% din cazuri, poate suprinde colonul in intregime. Boala evolueaza in pusee, cu perioade de liniste relativa. ‘ingrijirea intraspitaliceasca se asigura in timpul puseelor acute. Culegerea ® circumstanje de apariie. datelor — persoane cu varste cuprinse intre 24—46 ani ~etiologie neprecizaté — frecvent boala familial @ manifestari de dependenta: — scaune diareice, pana la 20/zi, de cele mai multe ori mucosanguinolente — dureri abdominale, tenesme, jen permanent& in regiunea anorectala —febra, scdere ponderala —astenié, paloare Problemele | — alterarea eliminarilor intestinale pacientului | —disconfort abdominal —hipertermie —deshidratare —anxietate — tise de alterare a st&ri generale, cauzaté de hemoragii si perforatii ale colonului Obiective ~ pacientul s& prezinte stare de bine fizie — pacientul s& prezinte elimindiri intestinale normale — pacientul s& fie echitibrat hidroelectrolitic si s4 aiba o alimentatie de crujare a intestinulul in tazele acute - s& diminueze anxietatea pacientului, s& se prelungeasca perioadele de linigte Asistenta: : ~ asigura repausul fizic si psihic al pacientulul in pericadele evolutive — pregateste pacientul pentru examenul endoscopic si radiologic si-l ingrijeste dup& examinare — asigura alimentatia pacientului; in perioadele acute — regim idric, apoi supe de zarzavat imbogatite cu gris si orez, branza de vaci, oud moi, carne fiarta, piure de morcovi, sarea fiind permisa ~ In caz de denutrifie, regimul este hipercaloric a4 — reechilibrarea hidroelectrolitica se realizeaza prin transtuzii de ‘SAnge integral sau plasma hidrolizaté de proteine, solutie Ringer — Supravegheaza scaunul pacientului $i caracteristicile acestuia, si Noteaza in foaia de temperatura: — monitorizeaza pulsul, TA, le noteaza in foaia de temperatura — evalueaz’ semnele de deshidratare $i informeaz& médicul cand constaté prezenja lor — fecolteaza sange, materi fecale, urind, pentru examenele de laborator — administreaz& medicatia prescrisa antiinflamatoare, antiinfec- ficasa, simptomatica (corticoterapie, salazopirind, antispastice) si urmareste efectele acestora —aplicd tratamentul radioterapic end acesta este recomandat, ca ‘si tratamentul local — clisme medicamentoase cu cortizon, tanin ~ furnizeaza pacientului cunostintele necesare pentru ingrijirea sa la domiciliu, care sd asigure prelungirea periaadelor de liniste — pregdteste pacientul pentru interventia chirurgicala, cand se impune necesitatea acesteia — psihoterapia este foarte utild pentru a diminua anxietatea pacic ttului INGRLIIREA PACIENTULUI CU CIROZA HEPATICA Ciroza hepatica este o suterinté cronic&d a ficatului, cu evolutie progresiva, caracterizata prin dezorganizarea arhitecturii hepatice, tesutul conjunctiv structurandu- se in benzi de scleroza. Hepatitele acute cu virus B si C pot determina hepatite cronice, Care apoi degenereaza in ciroza hepati Culegerea datelor © circumstanfe de apart — persoane cu hepatita virala tip B, C, D in antecedente — persoane consumatoare de alcool — persoane cu tulburari metabolice (diabet zaharat, supra- si subalimentatie} — persoane tratate cu medicajie hepatotoxica = suferinzi ai unor obstructil cu infectii in teritoriul cailor biliare, are determina proliferarea fesutulul conjunctiv — femeile la menopauza, tinerii, cauzele fiind necunoscute © manifestari de dependenfa: — in perioada de debut: fatigabilitate, depresie, scdaderea capacitafii de efort, inapetent, grejuri, balonare postprandial as — in perioada de stare: stelute vasculare, eritem palmar, limba lucioasa rosie, icter, edeme, ascité, sc&dere marcata in greutate, ginecomastie, somnolenta, coma (encefalopatie portala) Problemele pacientului —disconfort abdominal — deficit de volum rahidian [ctu dai , —lipsa autonomiei in ingrijirile personale —riso de alterare a integrit&tii tequmentelor — isc de complicafii: — ascita — hemoragii epistaxis —hemoragie digestiva superioara = coma hepatica Obiective — pacientul s& prezinte stare de contort fizic si psihic —pacientul s4 se poatd alimenta, sd-si menjind starea de nutritie si echilibrul hidroelectrolitic = tegumentele s8 fie curate, integre, fra leziuni de grataj — pacientul s& cuncasc& modul de viat&, de alimental poat& autoingrij = pacientul sa fie ferit de complicatii interventii Asistenta: — asigura repausul la pat 16-18 orefzi in decubit dorsal sau fn pozijia adoptatd de pacientul cu ascit& masiva, care 3 faciliteze respirajia — reduce la maxim efertul fizic al pacientului prin deservirea acestuia ta pat, pentru a-i conserva energia — mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in caz de gingivoragie si gust amar = recolteazi sange, urin’, pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice — supravegheaz’ seaunul, urina (cantitatea si culoarea), icterul tegumerc-s, greutatea corporal’ gi le noteaza in foaia de temperatura —hidrateaza, pe cale orala, pacientul cand este permis, si pe cale parenterala in celelalte situatii, cu solujii de glucoza tamponata cu insulin, — alimenteaza pacientul cu produse lactate, zarzavatuni, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate 86 — educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viajé impuse, in funcjie de stadiul boli = respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale, avand in vedere receptivitatea creseuta a pacientului la intecti — pregdteste pacientul si materialele necesare pentru punciia abdominal exploratoare sau evacuatoare (dacA este cazul) si ingrijeste pacientul dupa punctii = supravegheaz4 comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale, sesizeaza aparitia semnelor de insuficienté hepatica - administreazd medicatia hepateprotectoare, cortisoterapia $1 medicatia calmanta a pruritului, cand este cazul — pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale pentru transplant hepatic, la indicatia medicului. INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTIUNL ALE CAILOR BILIARE Angiccolecistitele sunt inflamatii ale cdilor biliare extrahepatice si/sau intrahepatice fara afectarea vezicii biliare. Colecistitele sunt inflamatii ale vezicii biliare acute sau cronice. Diskineziile biliare sunt tulburari functionale ale cdilor biliare extrahepatice cu sau fr modific&ti organice locale. Se pot manifesta sub forma de hiper- sau hipokinezie Culegerea datelor ®@ circumstanfe de aparitia: - incidenja maxima la femeie intre 30-50 ani, care prezinté malformati congenitale, litiaza biliard ~paciente cu tulburari neuroendocrine © manifastari de dependents — in angiocolecistité, febr& 38-40°C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile dupa debut — in colecistitele acute — frison, febré 39-40°C, stare generala alterat, durere intens& in hipocondrul drept, cu iradiere in umarul drept sau in spate, varsaturi biliare, icter —n diskinezia biliaré hipokinetic& - grejuri, varsaturi_biliare, constipatii, depresii, inapetenta, senzatie de plenitudine in hipacondrul drept —in diskinezia biliard hiperkinetica — dureri repetate sub forma de colici in hipocondrul drept a7 Problemele ~alterarea confortului pacientului | —hiperiermie —rise de deshidratare —anxietate Obiective = ameliorarea confortului fizic si psihic al pacientului — echilibrarea hidroelectrolitica — combaterea hipertermiei Asistenta: = asigur& repausul fizio, psihic si alimentar tn perioada acuta a bolii — supravegheaza varsaturile cantitativ si calitativ si noteaz in foaia de temperatura —reechilibreaza hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu Sef fiziologic, glucozd 5%, bicarbonat de sodiu, dupa datele ionogramei — asigurd alimentajia: in perioadele dureroase — regim hidric imbogajit cu fainease, supe de zarzavat, apoi branza de vaci, came fiarté de pul sau de vit& in perioadele de liniste sunt contraindicate alimentele grase: carnea, sunca, mezelurile, prajelile, conservele — pregateste pacientul pentru examenele radiologice si ecografice in vederea stabilirii diagnosticului, Examenul radiologic si tubajul duodenal se fac dupa ce au cedat fenomenele acute —recolteazd s&nge pentru examene de laborator: VSH, hemo- grama, bilirubina — administreaz4 tratamentul antispastic (papaverina, scobutil, atropina), antiemetic si antiinectios neopiaceu (ampicilina, gentamicina) prescris de catre medic — supravegheaz& durerea, notand caracteristicile ei si mijloacele nefarmacologice (punga cu gheata) folosite pentru diminuarea ei (vezi protocolul pentru observarea durenil) = monitorizeazd temperatura corporal, pulsul si tensiunea ~instruieste pacientul privind regimul de via} dup& extemarea din spital, il invaja sd-si prepare alimenteie numai prin tehnici simple (fierbere, frigere, indbusire) si s& evite excesele alimentare ~ pregteste psihic, pacientul in vederea actului chirurgical, atunci cand medicul holraste aceasta conduitd terapeutica a uuujeoodye ap Baleaauiupe een ove wos ORE ROHS] i ova ‘Bibten aan Fuizerd| f= - oo's001 onus er eee eg ad SE SRE ore i ove Oe'S| 8.0 Buena escoén o oes uepig sozatoue en areas b6| i Lo ; ove Bae ooeh a we 19 gla Bly 3| 3 an 3 | 23| 2 2 | 2 2 | 28] S81. aie & a/g g ‘ : B3| 8 i g|2 S & ge|2 a\i2]= = = a 22) & 2 Ss & elelela lel |selglel els e\3]k 2lelelsl2ls) #/2]2/2l2 gle ielé Elf leis |e /a] el2l2 lz iz eye ltl Aya fa a -3N es afofelv¥ FYVOLLLOSN! (yy LSa4INVAY WEOID | 14049 ¥1IS INOZ Id 1s30S40" ‘alsaho vat Na nuLNae KNW RHIHNG | EIUAG VSLVIISNALNI | YEO. Ue Se WOd W'S IMINLNSIOWd VEHVOISIINSO S66) BuENgO) 92 BIE Banve B31S!9a/09 :jeoIpaw jnoigsoubelg 4 pe/ivaunp easeasasgo nuqued joo030uq ao INGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITA ACUTA Pancreatita acuta reprezinta inflamajia acuta a pancreasului. Enzimele eliberate interstitial provoaca autolezarea pancreasului. Evolutia este variabila si, inifial, dificil de prevazut. Forma acuta catarala survine in cursul bolilor infecfioase. Cea mai severa, este forma hemoragica necrotica, care este deseori letala. Culegerea © circumstante de aparitie: datelor ~ persoane cu afectiuni ale cailor biliare, in special calculi biliari ~ alcoolici — persoane care prezinta infectii (parotidita epidemicd, hepatita virala) — persoane cu traumatisme pancreatice — persoane care au efectuat colangiu pancreatografie endoscopic’ — pacientii tratati cu glucocorticoizi © manifestari de dependenta, semne si simptome: — debut bruse, cu dureri violente, constante, in abdomenul superior, deseori in centurd, iradiind in spate ~ greturi, varsaturi, meteorism abdominal — retentie de fecale si gaze — febra, tahicardie -rareori ascita, revarsat pleural Problemele | — disconfort abdominal pacientult ~ alterarea eliminarii intestinale — tise de deshidratare —hipertermie ~ tise de gee hipovolemic Obiective — 88 se amelioreze durerile abdominale —pacientul s4 fie echilibrat hidroelectrolitic ~ pacientul sa prezinte eliminari intestinale normale Intervenfii | Asistenta: — sigur repaus la pat post alimentar i de lichide —aplica punga cu gheafa in regiunea epigastric — aplica la indicaia medicului, substitujia volemic& parenterala (glucoz& 5%, solutie Ringer) 90 —reia alimentarea pe cale naturalé dupa 3-10 zile de fa incetarea durerilor, cu 400-500 ml ceai/24 ore, supa de zarzavat strecurata, biscuiti, apoi regimul se imbogateste treptat, cafeaua, alcoolul, grasimile find interzise — administreaz4 tratamentul prescris antialgic, antiinflamator, antihemeragic, antienzimatic — urméreste raportul ingestia/excreta — monitorizeaza semnele vitale, presiunea venoasa centrala —instaleaza sonda vezicalé permanenta si urmareste diureza ~ introduce sonda gastricd pentru aspiratie continua — recolteazd produse (sange, uring) pentru cercetarea glicemiei, amilazemiei, ureei, creatininei, testelor de coagulare si amilazuriei — pregateste pacientul pentru ecogratie, radioscopie toracica — pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala, daca medicul decide aceasta ~ educa pacientul s4 evite pranzurile copioase, alcoolismul, s& combat’ obezitatea si s4 faca tratamentu! corect In cazul tuturor infec{iilor PARTICULARITATI PRIVIND PREGATIREA PREOPERATORIE IN INTERVENTNLE CHIRURGICALE ASUPRA APARATULUI DIGESTIV Probleme ~durere — grefuri, varsaturi, stare de denutritie (cancer esofagian, gastric, stanoza pilorica) = stare de disconfort determinaté de icter, prurit (colecistita litiazica} — eliminari sanguine sub forma de hematemeza, melena sau rectoragie —constipatie alternand cu diaree ~ disconfort anal (senzatie de golire incompleta a rectului dupa scaun) in cazul hemoroizilor —risc de dezechilibru hidreelectrolitic, anemie a Obiective = pacientul s& alba stare de bine psihic si fizie — pacientul s& fie informat asupra necesitatii actului operator $i sa accepte — 84 fie echilibrat respirator si circulator ~ s4 nu prézinte semne de deshidratare — s& alba o buna pregatire preoperatorie Intervengil ~| - pentru pacienjii denutrifi, cu dezechilibru hidroelectrolitic gi volemic (neoplasm, stenozA piloric, abdomen acut, HDS): ~ reechilibrare hidroelectrolitica cu produse recomandate in functie de natura pierderilor — recoltarea produselor pentru examene de laborator (sénge, urina) — notarea zilnica a bilanfului ingesta/excreta, in funcfie de care medicul stabilegte reechiliprarea hidroelectroliticé — golitea tubului digestiv; — in interventiile pe intestinul gros se recomanda: — 4-6 zile regim atimentar nefermentescibil iar cu o zi inainte de interventie, regim hidric — administrare de purgative si clism evacuatoare tnalti — dezinfectia intestinuiui se va face cu chimioterapice ~ | - in interventiiie pe stomac, duoden, apendice, colecist cu o Zi aintea operatiei regim hidric, cu 12 h inainte se intrerupe ali- mentatia, seara si dimineata se fac clisme evacuatoare. — in stenoza piloricd, cu trei-patru zile inaintea operafi spalaturi gastrice ~| — pregdtirea locala in cazul fistulelor biliare, intestinale pentru reintervenjie chirurgicala: consta in spalarea tegumentelor din jur, urmate de pansament protector timp de doud-trei zile inaintea interventiei e fac PARTICULARITATI DE INGRIJIRI POSTOPERATORI in INTERVENTIILE CHIRURGICALE PE TUBUL DIGESTIV $1 GLANDELE ANEXE Probleme =durere —imobilitate —alimentatie inadecvata in deficit —anxietate = tisc de complicatii: varsaturi, balonare, sughi, complicatii pul- monare, evisceratie, trombotlebit& 92 = pacientul sa prezinte ,stare de bine", far dureri — 84 fie echilibrat hidroelectrolitic, respirator $i circulator — sa-si recapete independenta in mobilizare, s4 aib& o bund Obiective postur& — pacientul sa se poata alimenta pe cale naturala — plaga operatorie $4 se vindece fara complicatii Intervenfil ~ pozitia pacientulul dupa actul chirurgical este decubit dorsal, in seara zilei 0-poziie Fowler = mobilizarea pacientului se face precoce, pasiv si apoi activ pentru a preveni tromboflebita (se incepe cu mabilizarea in pat apoi in pozitie sezand, pacientul ajuténdu-se de agatatoarele fixate la pat). — alimentafia postoperatorie se reia in functie de segmentul operat: — interventiile pe esofag — alimentatia este parenterala, timp de cateva zile, se reia cu regim hidric, apoi semiconsistent, iar dupa 14 zile se ajunge la 6 alimentatie completa — interventille pe stomac — primele doua zile alimentajie pe cale parenterala, a treia zi regim hidric — (0 lingurité de ceai la 1-2 ore), a patra zi se mareste cantitatea de ceai, se adaugd ‘Supa Strecurata de zarzavat, in a cincea zi se introduce iaurtul, branza de vaca, oul fiert moale, painea. Dupa o sAptémana alimentajie completa pentru operatia de ulcer —interventiile pe intestinul sublire — apendicectomie in ziua 0 alimentatie pe cale parenteral, incepand cu ziua 1 se reia alimentatia treptat — regim hidric, hidrozaharat, lactat, in $ zile se ajunge la alimentajie completa — imerventiile pe intestinul gros — o saptamana dieta hidricd fra reziduuri alimentare: céai, supa strecuraté dupa care se trece la alimente semisolide — in colecistectomie alimentajia se reia ca si in beala ulceroasa, excluzandu-se grasimile — intervenjii pentru combaterea unor complicatii mai frecvente in intervenjille chirurgicale pe tubul digestiv: ~ in caz de varsaturi -s2 evacueaza staza gastricd prin sonda, dupa care se face spalatura cu-presiune redusa. Pe cale injectabil& se administreaz& Torecan ~ in caz de balonare se introduce tubul de gaze 20-30 minute sau se administreaza Miostin intramuscular — in caz dé sughif se aplic& pungd cu gheald in regiunea epigastricd sau se injecteaz& iv 20-60 m! de solutie hipertona de NaC! (20%) 93 — pentru prevenirea complicajilor pulmonare se face mobilizarea precoce, gimnasticé respiratorie. Preoperator se vor trata infecfiile pulmonare existente — evisceratia (se poate produce la sfarsitul primei saptamani pestoperaterii datorita tusei, stranutului, varsaturii). Se previne prin comprimarea plgii cu m&na tn timpul acestor acte. — ingrijirea plagii operatorii ca si in alte tipuri de interventii chirurgicale. De mentionat tubul Kerr se scoate din coledoc la 12 zile de catre medic in colecistectomie. in colostomie ingrijirea este descrisa in ,Ghid de nursing” — in interventiile de hemoraizi se schimba primul pansament sub anestezié, fiind foarte dureros. Dupa fiecare scaun si pana la vindecare pacientul va face baie de sezut pentru igiena si contort - educatia pacientului pentru a pastra regimul alimentar la damiciliu in caz de gastrectomie, colecistectomie, gastrostoma si colostoma (vezi ,Ghid de nursing") si ,Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicals" INGRIJIREA PACIENTULUI CU ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC Abdomenul acut chirurgical netraumatic este reprezentat de totalitatea durerilor abdominale intense si de durata cu debut brusc ingofite de tulburdiri locale si generale care necesita interventie chirurgicala de urgent (apendicita acuta, ulcer gastric si duodenal perforat, ocluzie intestinald, colecistit&é acuta, pancreatité acuta. litiaza vezioulara, peritonita acuta, sarcin’ ectopica). Culegerea ®@ circumstanje de aparitie: datelor — alimentatie bogata in grasimi, mese copioase (pancreatita aculd, colecistit’ acuta ~ eforturi fizice mari — persoane cu antecedente personale de boala ulceroasa, litiaza biliara, dureri abdominale, femei cu amenoree ® manifestari de dependenfa (semne si simptome) —dureri — continue pregresive — in inflamatii (apendicita, co- lecistita, pancreatita, peritonita} — dureri colicative cy intervale nedureroase intre ele (colica | litiazica, ileus mecanic) — dureri supraacute cu ameliorare de cateva ore. apoi se asociaz@ cu semne de peritonita in infarctul mezenteric —iradierea durerii poate fin umarul drept, in colecistitA sau in spate in pancrealita 94 = contracturaé abdominala (aparare musculara) ~ varsaturi alimentaré sau biliare e frison — meteorism abdominal @ stare de soc e colaps. ~ oprirea tranzitului intestinal pentru materii de fecale si gaze (ileus) = durere abdominal = anxietate — imobilitate — isc de complicatii: - deshidratare —alterarea grava a respiratiei si circulatiei (soc, colaps) Obiective — pacientul s8-si exprime diminuarea durerii — pacientul sa fie echilibrat, fara semne de deshidratare, sa se amelioreze funcjia respiratorie si circulatorie — pacientul s& injeleagaé necesitatea interventiei chirurgicale, sa aiba incredere in echipa de ingrijire Asistenta: — suprima alimentatia pe cale naturala ~ transporta pacientul la spital in vederea stabilitii diagnosticului in timpul cel mai scurt —in spital asigura repausul la pat — participa la examenul clinic prin palpare, percutie, inspectie, examen rectal, examen ginecologic =recolteaz4 sange pentru hemoleucograma, hematocrit, glicemie, ionograma, rezerva alcalina, amilazemie, grup sanguin si Rh — pregateste pacientul pentru radioscopia abdominala pe gol, dac& este posibil il mentine in ortostatism pentru a pune in evidenla eventualele niveluri de lichid = pregaleste pacientul pentru electrocardiograma {pentru a exclude diagnosticul de IMA) —pregateste pacientul pentru interventie chirurgicalé de urgenta la recomandarea medicului: — perfuzie intravenoasd cu salutii hidratante pentru corecta- rea volemiei si combaterea acidozei = oxigenoterapie ~ aspirajie gastrica — pregateste local tegumentele prin spalare si dezintectie = pregateste insirumentarul in sala de operatie pentru inter- ventia chirurgicala. Ingrijirea pacientilor cu afectiuni/deficiente ale aparatului renal NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RENAL a) Anatomia aparatului renal Fig. 29 (A si B) —rinichii - asezati in cavitatea abdominal, retroperitoneal, in regiunea lombara, de o parte si de alta a coloanei vertebrale — nefronul este unitatea esentiala morfo-functionala a rinichiului, alcatuit din glomerul si tubul urinifer Fig. 30 — cdile exeretoare sunt alcatuite din: - calicele renale } t _ dlanda suparerels Bia Ha, aorta Avena tava wmkenecre mS vinichtul dr, hibel Ariki ahes vegieg URNA egal veairal Fig. 29.A— Anatomia aparatulut renal 96 poamidd vend salae hilt euw roel! vende 8: henvahice, eave tena Weeder + oietlebula te Fig.29.B- Structura cinichiatui — bazinet (pelvis renal) Glee sche mate gterente wane | — ureterul interietalbsd 1 apart (axtogiemeyuler —finichii au ral in formarea urinei contribuind la men- finerea homeostaziei prin: — eliminarea catabolitilor — mentinerea concen- trajiei electrolifilor = mentinerea echilibrului acide-bazic — menfinerea_presiunii osmotice — mentinerea izovolemici (volum de lichid circulant) = caile yrinare — au rol in transportul urinei — vezica urinara, High “YG orate VEE ote. omen | b) Fiziclogia aparatulul rena al tho es Fig. 3f 3 Ba i zs at uy wy ‘ eOppaee. perio. vena 3 = ar heea Fig. 30 = Siructura nefronulul iwheclobaure AL —parientyl TH ertestaticon, uceler B.. powerts| TH dew dgrsal Fig. 31 - Acurmutarea urinei in rinichi si vezica urinacd EDUCATIA PACIENTULUI PENTRU MENTINEREA ‘UNEI ELIMINARI URINARE ADECVATE SI PREVENIREA AFECTIUNILOR LA NIVELUL APARATULUI RENAL — dobandirea obisnuintelor corecte de eliminare . = evitarea inhib&rii reflexului de micjiune (produce distensia vezicii urinare, stazd urinara care favorizeaz& formarea de calculi) ~ asigurarea unui aport corespunzator de lichide — evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxice, fara prescriptie medicala = toaleta regiunii perineale pentru a evita p&trunderea microorganismelor in tractul nar (infecjie urinara) —tratarea corespunzatoare a anginei streptococice (previne G.N.A.) = evitarea aportului excesiv de sAruri minerale (alimente, apa mineral) — cunoasierea factorilor favorizanti in aparijia si evolutia afectiunilor renale: oboseala, frigul, umiditatea, traumatismele, agen{ii toxici, afectiuni cardiovasculare 98 — cresterea tonusului muschilor perineali si abdominal prin exercitit fizice pentru favorizarea contractiilor vezicii si a sfincterului extern al uretrei — evitarea excesulul de proteine si sare care suprasolicité functional rinichiul. EVALUABEA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI RENAL a) investigajil radiolegice — radiografie simpla ~pielografie — urografie — cistografie — arteriogratie b) examinari endoscepice —cistescopia ¢) explorarea functionald 2 aparatului renal — examenul urinei — sumar-maeroscopic — microscopic-sediment (elemente figurate, cilindri, celule epiteliale) — biochimic — testul Addis-Hamburger .— examenul sAngelui —uree = acid uric — creatinina — lonograma (Na, K, Ca, Cl) —pH ~ rezerva alealina ~ probe clearance ~ explorarea secrefiei tubulare - proba cu B.S.P- = nefrograma ~ scintigrafia renala = probe cu indigo-carmin — proba de concentratie si dilutie — proba Zimnitki d) punctia vezicala @} sondajul vezicat f) punefia biopsica Rolul asistentel in efectuarea acestor tehnici este prezentat in ,Breviar de explorari funcfionale* si ,Tehnici de evaluare in practica asistenfilor medicali* de Lucretia Titirca. 99 SEMNE $1 SIMPTOME POSIBILE IN AFECTIUNILE RENALE Durerea =lombar& - de origine renala - colica renal (litiaza renal) —necolicativa (G_N.A., TBC renal) — cistalgia — de origine vezicala (cistite, litiaza renal) — pelviperineala — in afectiuni ale prostatei si uretrei @ se va consemna: debutul, durata, intensitatea, iradierea, factori favorizanti, factori de ameliorare, simptome de acompaniament. Tulburari ale —poliuria (efect al diureticelor, faza poliuricé a I,R.A.) diurezei —anuria (I.R.A.) @se Va consemna cantitatea de urina/24 ore, raportata la Ingestia de lichide Tulburdri in — polakiuria (presiune a vezicii urinare} emisia urinei — disuria (inflamatia uretrei, inflamafia vezicii urinare, traumatisme) = retentia urinara (dupa interventii chirurgicale) ~ incontinenj& urinard (insuficienta sfincterului uretral) — nicturia (infectii sau inflamajii la nivelul tractului urinar) ~ enuresis (needucarea reflexelor de eliminare vezicala) Modificari — hematurie (micrescopicd, macroscopica; in afectiuni parenchi- fizico-chimice | matoase renale, traumatisme, calculi} ale urinei — piurie (infectii urinare) ~ albuminurie (G.N.A.) — scdiderea densitatii urinare (G.N.A., scleroze ale, pielonefrita cr.) Semne —astenie generale — obeseala. jira — paloare = pozifie antalgica (colica renala) ‘Semne la = grefuri nivetul = varsaturi )una diferitelor —deshidratare aparate = edeme (localizare, caracteristici) —alterarea starii de congtienja, convulsii —tulburéii respiratorii (polipnee) = modificari ale T.A. — dezechilibru hidro-eleciralitic si acido-bazic — hemaragii ie 100 INGRIJIREA PACIENTULUL CU INSUFICIENTA RENALA ACUTA |,R.A. - const in suprimarea brusca a functiel renale care determina acumularea de produsi metabolici in singe. Suprimarea functiei renale survine ca urmare a’ — reducetii filtratului glomerular — reducerii permeabilitatii glomerulare — obstructiei lumenului tubular ~ cresterii reabsorbtiei tubulare si are consecinté finalé oligo-anuria, alterarea echilibrului hidro-electrolitic si acido- bazie Culegerea ® circumstanje de aparitie datelor —reducerea aportului sanguin la rinichi (deshidratéri, hemoragii, arsuri) — diminuarea filtratului glomerular si a capacitafii functionale (glomerulonefrita acuta, leziuni ale vaselor tinichilor) - necroz& tubular (intoxicatii, soc toxieo-septic, nefropatii interstitiale) — obstructia cailor excretoare (litiazd uretrala, tumori). © manifestari de dependenja (semne gi simptome) Fig. 32 moarle tT Sinsatiaendd renuld t s- hidrorcelrs xo -- detsenares uredteelee aioe BMpevbeig musehialay * dirt ser neon vette uri nos n ~ yoohuekio vest Fig. 32— Consecinfele obstructiei vezicale or — tulburari cardiovasculare: — lahicardie, aritmii, edeme, cresterea T.A, (prin supraincarcare hidricé pentru fortarea diurezei) — tulburari respiratorit: — polipnee (prin acidoza) — tulburari gastro-intestinale: — varsaturi, greata, anorexie — tulourari neuropsihice: -astenie, somnolenta, stari de contuzie, coma — tulburdri hematologice: — miei hemoragii cutanate si la nivelul mucoaselor = tulburari renale: ~ oligo-anurie —tulburari electrolitice: — ureea sanguina } cresc proportional cu agravarea acid uric functiei renale — creatinina sanguind — cresterea este paralela cu cea a ureei aratand sc&derea capacitatii de filtrare a nefronilor ~ hiperkaliemia — cu efecte asupra miocardului — hiponatriemia — este in functie de gradul de deshidratare a pacientului si are efecte neurologice: convulsii, st&ri de contuzie —hipocalcemie —hiperfostatemie - din cauza diminuarii filtratului glomerular —tuiburadl acido-bazice: —acidoza metabo! — dezechilibre hidrice: — hiperhidratare intracelulara determinata de varsdturi, tulburari de constienta — hiperhidratare extracelulara, cu risc de crestere a T.A., aparitia edemului cerebral ATENTIE! — gruparea simptomelor se va face in funcfie de stadiul |.R.A. — faza de debut — fn care predomina simptomele cauzelor declangatoare — faza de oligo-anurie - in care predomina semnele de crestere a volumului extracelular, de retentie azotata, semnele uremiei acute ~ faza poliuricd — cresterea diurezei, eliminarea uree! urinare creste, pot apdrea tulburari hidro-electrolitice, Problemele pacientului ~ alterarea volumului lichidiar — in exces (actualé) - din cauza cresterii volumulul extracelular sau a ingerarii excesive de lichid — in deficit (poteniiala) — legala de cresterea diurezei, varsaturi 102 Ohiective Interventii —alterarea senzoriala $i cognitiva ~ legata de luiburarile hidro-electrolitice (hiponatriemia determina stare de confuzie, convulsii; hiperhidratarea intracelulara determina tulburari de constien}a) = potential de complicayii - imobilizarea la pat poate duce la aparitia escarelor, tromboflebitelor = hiperhidratarea extracelulard prin fortarea diurezei sau aport excesiv de sare poate duce la HTA, edem cerebral, edem pulmonar acut — acidoza — determina tulburari respiratorii ~ alterarea nutritiei: deficit —este legata de: prezenja varsaturilor sau a cresterii diurezei — denutritia rapida prin hipercatabolism —alterarea perfuziei tisulare ~ legata de scaderea volemigi —alterarea integritajii pielii si mucoaselor — tulburarile hemostazei duc la aparijia unor hemoragii la hivelul tegumentelor si mucoaselor — deficit de autoingrijire: = legat de starea de slabiciune, oboseala Vizeaza: ~ evaluarea functiei renale actuate ~ inlaturarea cauzelor declansatoare ~ corectarea dezechilibrului hidro-electrotitic — supravegherea funciiilor vitale si vegetative — prevenirea complicatiilor —asigurarea nutrijiei adecvate — suport emotional al pacientului si familie — educatia pacientului —aplicarea masurilor de urgenta — asigurarea repausului la pat — recoltarea sAngelui pentru examinari de laborator (pH, uree. rezerva alcalina, ionograma. creatinind) — recollarea urinei pentry examinari fizico-chimice — urmarirea respit (respiratie KUssmaul in acidoza) ~ masurarea T.A., puls, temperatura. respiratie (febra si polipneea pot reste pierderile de apa) —efectuarea E.K.G, — pentru a observa aparitia schimbarilor tipice de hiperkaliemie ~ observarea semnelor de hipokaliemie (semnul Chvostek) 103 — masurarea greutatii corporale — efectuarea bilantului hidric fintrari-iesiri) — observarea varsaturilor (se pierd ioni de Na*, K+, CI” si apa) si combaterea lor — observarea aparijiel diareei (se pierd ioni de K*) ~ observarea turgorului pielii — observarea semnelor si simptomelor de infecfie ~asigurarea unui mediu securitar —efectuarea ingrijrilor igienice i servirea la pat cu plosca, urinar ~ prevenirea complicatillor — aprecierea nivelului de constient&; orientarea pacientului in timp si spatiu — combaterea convulsiilor — suportul psihic al pacientutui — corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice resiabilirea diurezei ‘ingrijiri care privesc manifestari adaugate — impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea regimului dietetic = diminuarea catabolismului protec prin epurare extrarenala hemodializata $i dializ’ periteneala — edueafia pacientului: — explicarea cauzelor care au declangat ILR.A. - explicarea dietei $i necesitatii restrictiei de lichide, sare —necesitatea ingrijrlor igienice riguroase — modul de prevenire a complicatiilor —modul de administrare a medicamentelor (doza, orar, efecte secundare, reacfii adverse) — hecesitatea controalelor medicale ulterioare — educarea familiei — referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului. NOTA: Aceste interventii sunt detaliate in ,Urgente medico- chirurgicale" de Lucretia Titirca. INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA CRONICA * suficienja renala cronica (I.R.C,) survine ca urmare a allerarii ireversibile a functiei renale. in urma distrugerii unui numar mare de nefroni (prin ischemie, necroz&, scleroz’, inflamagii in cursul unor afectiuni renale) rinichiul nu mai poate rSspunde necesitatitor Apar astfel incapacitatea de a excreta produsi de metabolism si de a reactiona la @xcesul sau deficitul de lichide si saruri, 104 Culegerea datelor © circumstanje de aparijie — afectiuni cate distrug parenchimul renal, scad capacitatea functionala a rinichiului: glomerulonefrita cronic4, pielonetrita cronica, nefropatie diabetica, rinichi polichistic. @ factor de acutizare a manitestavilor clinice ~ efort fizic intens — dieté inadecvata: restrictie de apa si sodiu nejustificate; aport de proteine necorespunzator valorilor creatininei, ureei - medicajie nefrotexica —reducerea volemiai (vars&turi, diaree, diuretice in exces) —accidente cardiovasculare -HTA. — insuficientd cardiacd @ manifestari de dependenja (semne si simptome) — tulburati neurologice dé tip central si periferic = schimbari de comportament ~ alterarea nivelului de constienta ~astenie, cefalee ~ crampe si contracturi muscutare ~ parestezii — convulsii ~ coma, — tulburdti cardiovasculare — HA. ~ insuficlen{& cardiacA = pericardite — aritmii ~edeme — tuiburaii osoase — dureri osoase si articulare = calcifieri osoase — deformari — fracturi — tulburdri digestive —anorexie —greata ~ v&rsaturi -HDS. —gastrite — stomatite —diaree sau constipatie — fulburari respirator ‘ ~ respirajie Cheyne-Stockes sau Kiissmaul 105 — tulburari metabolice — hiperlipidemie — hiperlipoproteinemie — scdderea tolerantei la glucide ~ tuiburari eutanate — prurit, in special noaptea — leziuni de grataj ~ descuamari - zone de hiperpigmentare — tulburari hematologice ~ anemie — tulburari generale — scdderea ponderala, slabiciune, oboseala — tulburari hidra-electrolitice ~ hiperhidratare celulard consecutiva hiponatriemiei — tulburari acido-bazice - acidoza metabolica cq ATENTIE! Simptomatologia este diferensiaté in functie de + stadiul LRG. — examene ae jaboraior ~ creatinina plasmatica crescuta — Ureea plasmatica crescuta ~ rezerva alealina si pH-Ul seazute in acideza metabolicd = hiponatriemie = hipopotasemie Problemele pacientult — alterarea echilibrului hidre-electrofitia ~ varsaturi, diaree - exces de diuretice — restrictii dietetice ~ alterarea echilibrului acido-bazic — degradarea functiei tubulare — alterare senzorial fpoteniias) = tulburari hidro-electrolitice — alterarea integritatii piolii = leziuni de grataj ~ alterarea proceselor cognitive (otentia) — tulburari hidro-electrolitice $i acido-bazice —reducerea mobilitajii fizice ~ imobilizare la pat ~ anxietate ~ evolutia nefavorabila a boli -iminenta unei interventii chirurgicale (transplant renal) | —perturbarea conceptului de sine — necesitatea efectuarii dializei 106 Obiective Vizeaza: — combaterea sau diminuarea cauzei — Minimalizarea deteriorarii functiei renale — eorectarea tulburatilor prezente — prévenirea complicatiilor ~ suplinirea functiel renale Interventii — tratament etiologic ~ antiinfectios (pielonetrita ac.) — chirurgical (litiaza urinara) — de echilibrare a diabetului zaharat — asigutarea repausului la pat, marind numérul de ore in IAC. avansata - asigurarea unei alimentatii corespunzatoare: ~ cantitatea de proteine in funclie de clearance-ul crealininei, ureei $i stadiul 1.R.C. : - glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric; de preferat glucide concentrate: gem, zahar, dulceata, miere ~ legume si fructe in cantitati suficiente (atentie la cele care contin K: curmale, smochine, stafide care vor fi interzise in faza avansata a I.R.C.) ~ lipidele vor fi asigurate prin uleiuri vegetale, unt tra sare, frigca ~ lichidele vor fi administrate fragjionat, in cantitati mici, pe parcursul intregii zile finand cont de pierderile de lichid prin urina, respiratie, transpiratie, varsaturi, diaree — aportul de sodiu va fi individualizat in tunctie de manifestarile clinice (in H.T-A., insuficienta cardiacd, edeme, va fi scAzut) [7] ATENTIE! Restrictia nejustificaté de sodiu duce la deshidratare | extracelulara, iar excesul de sodiu duce la supraincarcarea LJ sectorului extracelular. — observarea semnelor de deshidratare extracelulara — cAnldrirea zilnic’ a pacientului — masurarea diurezei — Masurarea funciillor vitale — ajutarea pacientului in satistacerea nevoilor tundamentale — administrarea tratamentului medicamentos pentru coreciarea dezechilibrelor hidro-electrolitice si acide-bazice: — bicarbonat de sodiy in acideza metabolicd — clorura de sodiu in deshidratare extracelularé — diuretice in hiperhidratare extracelulara 107 — administrarea tratamentului pentru corectarea tulburdrilor hematologice, cardio-respiratorii, gastro-intestinale — recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator — pregatirea, supravegherea $i ingrijirea pacientului care necesita hemodializd sau dializa peritoneala Fig. 33, 34, 35 Sunt taminat teould used ~ inhewae ‘subsiemeuls F saletee (moral Fig. 34— Cai de acces pentru hemodializé 108 musel| tatetes in ‘ . Aesut subestanak § penton ale Fig. 35— Dializa peritoneats — ingrijri pre- si postoperatorii pentru pacientul cu interventie chirurgicala, pentru transplant renal — educajia pacientului: — necesitatea repausului la pat (pozitia de clinostatism favorizeaza irigajia renala) — Necesitatea restrictiltor alimentare — evitarea frigului, umezelii, a efortului fizic intens — igiena riguroasa a tegumentelor INGRIJIREA PACIENTULUL CU LITIAZA RENALA Litiaza renal este o afectiune caracterizata prin prezenta calculilor in bazinet si Poate evolua sub forma latenta sau colicativé. 109 Galculli se formeaza prin precipitarea unor substanfe (cristaloizi) care in mod normal se gasese in urina. Precipitarea lor este favorizata de modificarea pH-ului urinei, coneentrarea urine. Calculli au in compozitia lor oxalati, acid uric, fostati, cistina. Culegerea datelor @ circumstania de aparitie — staza urinara (prin diferite obstructii) ~ infectii urinare repetate — deshidratari masive care duc la cresterea concentrajiei urinare = afectiuni in cursul c&rora creste eliminarea urinar& a substan- telor ce formeaza calculi —hiperparatiroidie, osteaporoza (se elimina fosfat si oxalat de calciu) — uta, rinichi polichistic (se elimina acid uric} — modificarea pH-ului urinar: — scaderea aciditatii duce la precipitarea acidului oxalie — cresterea aciditatii accelereazd precipitarea acidului uric — in mediul alcalin se precipita fostal @ iactori favorizanti — clima ealda si uscat& —imobllizare prelungita la pat ~ aport excesiv de s&ruri minerale: — apa bogata in s&ruri de caleiu — alimente bogate fn oxalati si acid uric: spanac, ciocolata, cacao, viscere © manriesiari oe dependents (semne si simptome) — durere lombaré permanenta sau provocata de efort — durere colicativa (caracteristicile sunt descrise in ,Urgenje medico-chirurgicale" de L, Titirca) — pozitie antalgic& = anxietate, nelinigte, agitafi —tenesme vezicale ~ distri, polakiurie ~ grettsi, varsaturi — paloaréyfranspiratii, extremitati reci @ examina clinica = evidenjierea calculului (cistoscopie, urografie, “ radiografie simpla, echografie) — examenul urinei: hematurie (macro sau microscopica), in sediment: cristale de acid uric, urati, fosfafi sau oxalafi. Problemele | pacientule — alterarea confortului — legal de durere vie, disurie, polakiurie — potential de deficit de volum lichidian 110 —legata de varsaturi, transpirafii abundente = potenjial de alterare a nutrijiei, prin deficit —legat de greata, varsaturi — potential de complicatii ~ legat de cura de diureza la pacienjii cu H.T.A., insuficien| cardiaca —legat de dilatare pielo-caliceala, Obiective Interventit Vvizeaza: - combaterea durerii - asigurarea Gonfortulut — diminuarea anxiet ~ prevenirea complicatiilor — corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie} - asigurarea cietei corespunzatoare — masuri de urgenta: — repaus la pat — caimarea durerii —combaterea starii de soc - recoltarea de sAnge si urina pentru examinari de laborator NOTA: Sunt detaliate in .Urgenje medico-chirurgicale” de Lucretia Titircd. — suport psihic al pacientului — observarea semnelor si simptomelor unor complicatii (anurie, febra) ~ aplicarea tratamentului specific, in tunclie de natura calculului ~ fitiaza caloica: reducerea aportului de calciu din alimentatie, administrarea substanjelor care scad absorbtia calciului, tratamentul afectiunii cauzale, reducerea alimentelor bogate in oxalali (tomate, jelind, sfecld, citrice, ciocotata) = litiaza oxaticd: dieta tard telina, cacao, sucuri de citrice = litiaza uricd: dieta bogata in vegelale, restricjie de proteine, evitarea consumului de ridichi, fasole, mazare, ciuperci, ciocolaté, conopida — filiaza fosfaticd: diet& hiposodaté, bogata in proteine si lipide, evitarea consumului de branz&, oud, legume uscate = recoltarea produselor biologi¢e pentry examinari de laborator = pregatirea pacientului pentru investigatii radiologice - cura balnearé: Calimanest, Caciulata, Olanesti ~- pregatirea pacientului si ingrijiri ulterioare in-cazul efectuari unor tehnici de ablafie sau distrugere a calculilor: — ablajie chirurgicald (pielolitotomie, ureterolitotomie} Fig. 36 = eistoscopie cu ablatie ~ litotritia ultrasonica —i_ wt galeul T cotterle vereal pictolitotomie weefroldshomte Fig. 36 - Ablatie chirurgicalé a calculitor — administrarea tratamentului medicamentos tn functie de tipul litiazei — inhibitori ai formarii substantelor care precipita — substanje care scad absorbfia calciului — substante care scad absorbtia intestinala de fosfati INGRIJIREA PACIENTULUI CU GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA Glomerulonefrita acuta {G.N.A,) difuza poststreptececica este o infectie a glomerulilor aparuta dupa o infectie streptacociea din organism. Apare dupa 7-21 zile de la infectia streptocecica si este mai frecventd la copii Culegerea datelor © circumstante de aparitie — infectie streptococica: angina, scarlatina, infecfii ale pielii, infecti respiratorii @ factori favorizanti — trig —umezeala ~ surmenaj ®@ manitestari de dependenfa (semne si simptome) - edeme la nivelul pleoapelor, periorbitale la inceput, iar apoi in regiunile declive —astenie, anorexie, subfebrilitaji — dligoanurie 112 — hematurie macro sau microscopica reusitele suecesive favorizeaza mentinerea si promovarea sanatati| Cuneasterea si infelegerea procesului de crestere si dezvoltare permit planificarea interventillor pentru promovarea sanatalii. FACTORI CARE INFLUENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA = condi{ii prenatale — cresterea i dezvoltarea fatului depind de starea de sanatate a mamei, de varsta acesteia, de consumul de tutun, alcool, droguri, de alimentatie 243 = familia: —asigurA securitatea fizic& si psihica —sustine dezvaltarea sociala $i atectiva —promoveaza invajarea diferitelor roluri si comportamente —d& informatii despre lume gi societate — nutrigia: —o alimentatie adecvat& determina satistacerea nevoilor fiziologi¢e $i dezvoltarea ulterioara, — odihna, somnul, activitafile fizice — un echilibru intre ageste tei elemente promoveaz s&natatea fizicé si psihica — starea de sanatate = modifica reactiile la mediul Inconjurator —impiedica cresterea $i dezvoltarea atunci c&ind este precara — expérienta de viata si procesul de invajare — permit progresarea in planul dezvoltérii, obtinerea de abilitali necesare executarii unor sarcini =-mediu — élima, condifiile de locuil, situajia economica influenjeaz cresterea $i dezvoltarea negativ sau pozitiv. ETAPELE CRESTERI Si DEZVOLTARIT Perioada Caracteristic! mai importante a} intrauterina — corespunde organogenezei (se diferentiazd si se formeaza ~perioadaem- | aparate st sisteme: aparal cardiovascular, se dezvolta sistemul brionara nerves, se diferentiaza celelalte organe inclusiv sexul) 1-3 funi ~ perioada — se produce dezvoltarea dé baz& a unor sisteme si aparate, a fetala -6luni | capacitatii tunctionale (functia glandularé, renala, intestinal) ‘ ~ apar primele migc&ri active percepute de mama (la 4 1/2 luni) 6-9 luni — dezvoltarea sistemului nervos central si, In special, a centrilor respirator —cresterea in inaltime si greutate —la sfarsitut acestei perinade fatul este capabil s& treacd la viata extrauterina b)nouw-nascut | —creste in prima lund cu aproximativ 4 em 0-80 zile —ina 10-a zi atinge greutatea de la nagtere (in primele 4-5 zile avand loc scaderea fiziologica) ~ la sfarsitul Junii prezinté © crestere a greulajii cu aproximativ 750 g — sunt prezente reflexele arhaice (de deglutitie, de supt, de orientare, Moro, de apucare, de extensie a capulul) — reactioneaza la stimuli senzoriali — plansul este un mijloc de comunicare (disconfort, faame, sete) 244 ¢} sugar — se produce o crestere fizicd, cognitiva si psihosociala tn itm 1-12 luni rapid — se trece de la un comportament reflex la unul constient — progrese in ceea ce priveste motricitatea si coordonarea miscérilor ajungand la 1 an sa p&seasea singur, s8 se aplece, s& se ridice = progrese auditive si vizuale — dezvoltarea limbajului DE PRECIZAT: dezvoltarea fizicd si psihomotorie va fi apreciaté, pentru fiecare luna de viat’ pentru a observa progresele |] copilutui in functie de elemeniele anterioare d) copil mic — mobilitate crescuta: urc& si coboar& scarile cu usurinja, sare +-ani soarda, aruned si prinde mingea — motticitatea fina ii permite sA deseneze, sa serie litere mari, cifre — gandirea egocentrica ¢ inlocuitd cu gandirea intuitivl — stie care comportament se pedepseste si care se recompen- seaza = vocabular imbunatatit (2000-3000 de cuvinte) — nur 2ste culorile, partile corpului — igi perfectioneaz’ gramatica: construieste fraze lungi si folo- seste adjective potrivite — caut contacte sociale (copii sau persoane straine) ~trece de la jocul asociativ la cel cooperativ — lungimea de la nastere se dubleaza la 4-5 ani ~ la 6 ani cAntireste aproximativ 20 kg e) scolar ~ dupa 6-7 ani apare dentijia definitiva 6-14 ani - au loc transformari comportamentale, intelectuale, si de perso- nalitate care sunt influenjate de mediu familial si social —sunt solicitate memoria, atentia, gandirea, auzul, vederea ASPECTE ALE INGRIJIKI NOU-NASCUTULUI $I SUGARULUL Teminaanm Primele ingrijiri ale nou: nascutului — asezarea nou-nascutului pe un camp steril imediat dupa expulzie —aspirarea secretillor din cavitatea bucala si nazala —legarea si secfionarea cordonului ombilical — pensarea cordonului ombilical cu doua pense hemostatice la 10-15 om de insertia abdominald — secjionarea cordonului intre cele doua pense — efectuarea ligaturii la 2 cm de inserfia abdominal 245 — Sec}ionarea cordonului la 1 cm distanta de ligatura, ~ efectuarea nodului ~ aplicarea unui pangament steril peste bontul embilical — évaluarea stan clinice (scor APGAR) — itm cardiac ~respiragie — tonus muscular — reflex de iritabilitate ~culoarea tegumentelor si mucoaselor — acordarea ingrijiritor in caz de apnee tranzitorie, asfixie alba, asfixie albastra -aplicarea masurilor de prevenire a oftalmiei gonococice —examinarea nou-nascutului in vederea decslarii unor maltormagii congenitale vizibile —stabilirea sexuiui, identitatii — cantérirea, m&surarea fndllimii si perimetrelor (cap, torace, ab- amen) ~uscarea tegumentelor prin tamponarea cu c4mp steril cald, pen- trua Indeparta surplusul de .vernix caseosa” —infasarea — transport In secfia de nou-nascuti ~ asezarea nou-nscutului in pat Ingrijiri pand ta externarea din maternitate ~ asigurarea microclimatului corespunzator (temperaturd, umidita- te, iuminazitate) — supravegherea nou-ndscutului ~ funcfii vitale gi vegetative — Culoarea tegumentelor si mucoaselor ~reaciia la stimuli senzoriali ~ aparitia si evolutia modificarilor fiziolagice {icterul fizialogic, sc&derea ponderala, criza hormonal) ~ observarea aparitiei unor simptome care denotd sindram feurovascular, boala hemoliticd say infectii ale aparatului respirator, digestiv — efectuarea ingrijirilor igienice = pana la c&derea boniului ombilical tegumentele vor fi spalate zilni¢ (toaleta partial) cu apa si spun, apoi uscate prin ie-nponare — pe regiunea fesiera se va aplic¢a un unguent protector — schimbarea lenjeriei de pat si de comp ovi de cate ori este fevoie — ingrijirea plagii ombilicale - alimentatia nou-ndscutului — in primele 12 ore ceai neindulcit 246 — dupa 12 ore este pus la san, marind progresiv intervalul, dintre mese, durata suptului si alternand s4nii —asigurarea conditiilor de igiena ~ pregatirea fizica a mamei (halat de protectie, masca, spa- larea mametonului) — asigurarea pozitiei pentru alaptare (la inceput in pat, apoi sez4nd pe un scaun) — instruirea mamei asupra modului de alaptare la san — educatia mamei privind regimul de viat& $i alimentatia pe perioada alaptarii, importanja alimentafiel naturale pentru dezvoltarea copilului, ingrijiri necesare a fi acordate la domiciliu - vaecinarea B.C.G. suplimentare privind condifiile de mediu, combaterea deficientelor respiratorii, de termoreglare, metabolice, [ DE PRECIZAT: in cazul prematurilor se vor aplica masuri L.1 digestive si prevenirea infectilor. | interventii ta | domiciliu —asigurarea condijlor de medi | ~ camera separata, calduroasa, mobilier limitat strict la nece- sit&tile copilului, lumind corespunzatoare, lemperatura optima, curatenie —alimentatia - s& se faca la aceleasi ore = stimularea participarii active a copilului: sa fina biberescl, apoi cana, $8 bea singur din cana, sa tina in mana un biscuit, iar la 1 an sa foloseasca lingurila ~calcularea corecta a rafiei alimentare, in functie de varsta — respectarea principillor diversificarii_alimentajiei (varsta, stare de sdnatate, ordinea introducerit alimentelor noi, introdu- cerea treptaté din punct de vedere cantitativ, urmarirea. tolerantei digestive) — igiena corporala — baia —zilnic la aceeasi ord, de preferinté seara — vanita va fi utilizaté numai in acest scop — temperatura camerei 22-24°C — temperatura apei 37°C — durata nu va depasi $-8 minute — nivelul apei s& nu depdseasca umerii copilulut — lang vanit& vor fi pregatite cele necesare imbracarii ~ dupa baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare — stergerea ochilor se va face cu o compresa sterila, dinspre ‘unghiul exterior spre cel interior ~ orifiicile nazale si auditive se vor curata cu tampoane de vata 247 —somnul — respectarea orelor de somn in funcfie de varsta ~ asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea incdpe- Fi, Gra excitanti optici sau acustici = regimul de viati — trebvie s& Jind cont de particularitayile fiecSrul copil, va ti individualizat tn funcfie de varsta, starea de sanatate — se vor altema regulat perioadele de soma, alimentatie, veghe — se va evita prelungirea starii de veghe care poate determina plans, agitatie, int@rzierea adormini la ora de somn — imbracdmintea — lenjeria de corp va fi confectionaté din bumbae, de culearé deschisa ~ va fi adecvata varstei si anotimpului — usor de manevrat — spalat zilnic, fiartd si cleat - educarea sfincterelor — dupa varsta dé 5-6 luni copilul va fi asezat cu regularitate pe olit&, la aceleasi ore, dupa alimentalie sau cand se lrezesle ~ aprecierea dezvoltarii fizice ~ greutatea, indltimea si perimetrele vor fi masurate periodic — se vor aprecia functionalitatea diferitelor organe (maturita- tea) — se va urmati eruptia dentara. — aprecierea dezvoltarii psihe-motorii — consfituie criteriul in aprecierea gradului de maturitate al sistemului nerves — aprecierea cuprinde: motricitate. posturé, coordonare, dez- voltae senzoriala, comportament, limbaj —contributia parinjilor la o dezvoltare psiho-motorie adecvata. se realizeazé prin: masaj cu blandeje, gimnastica (gradata, progresiv, continuu, efectuand miscari de extensie, flexie, ab- ductie, adducjie) joc (contribuie la dezvoltarea atentici, imaginatiei, capacitatii intelectuale; se pot oferi dupa varsta de 3 luni jucarii viu colorate, din material plastic, lavabil), comunicare permanent, anturaj pFicut — aprecierea gradului de nutritie — elemente de referinta: tesutu! adipos, turgor, tegumente $i mucoase —climatul famitial — parintii vor asigura un climat de afectivitale, protectie, calm oar — Se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictiva sau de respingere care poate influenta negativ dezvoltarea copilului — calirea organismului — factorii utilizati: apa, aer, soare — se tncepe de fa 2-3 luni — de preterat utilizarea mai multor factori o data, in functie de varsta: aplicafi treptat si progresiv —imunizarile active ~ contribuie la cresterea rezistenjei specifice a organismului fala de infecsii — se fac dupa calendarul stabilit de MS — principalele vaccinari sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomieli- tic, antirujeolica, antigripald, antihepatitic& ~ prevenirea accidentelor ~ supraveghere atenta si constant de etre adult ~ sd se evite plasarea copilului pe scaun — sd nu se ofere jucarii din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici — 88 se masoare temperatura apei de baie si a alimentelor lichidle —sa se indeparteze din preajma copilului cbiecte ce ar putea fi introduse in gura si apoi aspirate: nasturi, butoni, monede, ace —alimentatea s& se facé corespunzator: cu rabdare, in pozitie adeovatd, alimentele taiate in bucaji mi —sé nu se plaseze paturi si perne in exces, in patul copilului ~ sd nu se lase la indemdna copiilor medicamente — SA se find copilul in brate cu ambele maini ~ sa se protejeze prizele electrice — 8 se indeparteze obieciele tdioase, ascutite — in timpul somnutui sa se ridice barele laterale ale patului — in timpul transportulyi cu masina sa se imobilizeze copilul in hamuri. [7] 8 RETINUT: Cu ocazia vizitelor la domicitiul nou-ndscutului si sugarului, asistenta trebuie: ~ sd instruiascé mama in vederea efectuarii ingrijirlor necesare — 8 verifice infelegerea informatiilor ~ sA motiveze imporianta acestor ingrijiti ~— 88 evalueze starea de sdnatate a copilulul, gradu! de crestere, dezvoltare si maturitate 249 ASFECTE ALE INGRIJIRIL COPILULU! SPITALIZAT Pentru Un sopil spitalizarea si boala sunt experiento stresante deoarece este desparit de mediul su obignuit, de persoanele care-i sunt dragi si din cauza alterarii star de sAndtate. Reactia copilului la spitalizare gi boala depinde de varsta, de experientele ante- rigare intr-un spital, de sustinerea de care poate beneficia, de capacitajile de adaptare 3i gravitatea afectiunii. Culegerea datelor -varsta —dezvoltarea fizica — dezvollarea psinomotorie —reactia la spitalizare —Neliniste = frica ~ plans - agresivitate fizica $i verbala = antecedente medicale — se va aprecia gravitatea problemelol siunile lor asupra ebisnuintelor si posi dezvoltare — spitaliz&ri si experiente anterioare — feactia la spitalizdrile anterioare = mod de adaptare — efectele spitalizrli asupra comportamentului ulterior — sustinerea de care poate beneficia in ce masura familia poate vizita copilul, doreste $4 0 facd si 58 participe la ingrijiri — manifestari ale afecjiunii prezente nterigare gi repercu- tatilor de crestere si ~ potential de alterare a nutrifiei: deficit cauze: ~ refuz de a se alimenta ~ durere — reaciie la spitalizare = potaniial de infectie cauze: — deficienta sistemutui imunitar —necunoasterea masurilor de protectie impotriva agentilor patogeri — potential de accidentare cauze: — mediu necunoscut — constrangeri fizice — deplasare nesigura, — perturbarea somnului cauze: — mediu necunescut —lipsa parintitor 250 = durere —interve —anxietate cauze: ~ mediu necunoscut —tratamente injectabile ~despartire de parinti i, tratamente DE PRECIZAT: sé vor numi si probleme legate de afectiunea pentru care a fost spitalizat Vizeaz’: ~ asigurarea conditilor de mediu ~ diminuarea nelinist — reducerea durerii fizice ~ diminuarea manitestrilor de dependent’ legate de boal ~ promovarea cresterii si dezvoltarii = prevenirea complicatillor ~ prevenirea accidentelor Interventit —asigurarea condifillor de mediu = microclimat corespunzater (temperatura, luminozitate, umi- ditate) — mediu securitar (plasarea patului la distantA de surse de cdldura, plasarea de bare laterale sau plase la paturi, ‘indepartarea obiectivelor tdioase) —lenjerie de pat side corp curata ~ jucarii in funojie de varsta —abordarea copilului cu calm, blandefe, rabdare —asigurarea unui regim de viaja echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentagie in funcjie de varst& = pregatirea copilului pentru interventii $i tratamente = explicarea tehnicilor pe infelesul copilului ~ va fi l4sat s4 manevreze anumite aparate si instrumente (rd a exista pericolul desterilizari) si $4 le utilizeze ca pe o- jucdrie — pe cat posibil se vor evita masurilor de constrangere = va fi felicitat si recompensat pentru comportamentul din timpul interventiei — permiterea punerii in practic a abilitajilor dobandite: mers, Imbracat, dezbracat, alimentat singur (in masura permis’ de boala si sub supraveghere) — oferirea de activitati de destindere utilizand materiale care pot fi aduse de parinti: jacuri, carti, casete audio u muzica sau povesti. casete video cu desene animate = incurajarea comunicarii cu ceilatti copii din salon 251 —asigurarea ingrijirilor igienice —indrumarea si supravegherea fn cazul copiilor mari —efectuarea acestora In cazul copiilor mici — supravegherea copilului — masurarea tunctiilor vitale si vegetative ~ observarea tegumentelor si mucoaselor — observarea starii generale __-aprecierea comportamentutui — recoltarea produselor biologice si patologice = asigurarea aliment&rii copilulut — verificarea alimentelor primite de la bucat&ria dietetica (daca corespund regimului si dacd au temperatura corespun- zEtoare) — supravegheaza alimentatia celor care se autoservesc ~alimenteaza sau ajuta in alimentatie copii mici — se acorda timp suticient alimentéi — se observa apetitul, cantitatea de alimente consumata si aparitia unor simptome dupa alimentajie (greata, varsdturi, diaree} — aplicarea tratamentului prescris ~aplicarea masurilor de prevenire a infectilor nosocomiale —curatenie, dezintectie, sterilizare, izolare — purtarea echipamentului de protecfie — interzicerea vizitelor persoanelor straine — respectarea circuitelor functionale — participarea la exarninarea medical a copilulul ~ prevenirea accidentelor ~ nu se vor l4sa medicamente la indemana sopiilor — se va verifica temperatura alimentelor si lichidelor ce. | urmeaza a fi oferite ~ supraveghere atentd ~ trierea jucdriilor ~ educatia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu. Ingrijirea pacientilor cu boli infecto-contagioase NOJIUNI DE EPIDEMIOLOGIE Epideimiologia studiaza bolile cu Faspandire mare in populajie, studiaz4 cauzele si modul de réspandire ale acestora in mediul extern. Initial, epidemiclogia a fost aplicata numai la bolile infectinase, dar astazi conceptul de epidemiologie sé aplica si la bolite nei nfecjioase, cu larg’ raspAndire in colectivitate. In cadrul acestei teme ne vom referi nurai fa epidemiologia bolilor intectinase. in vorbirea curenta, nojiunea de boalg intectioasa aproape se ‘suprapune celei de Contagioas&, decarece multe din bolile infectioase sunt contagicase, adicd pot fi transmise, pe diverse cai, de la om la om sau de la animal laom (zoonoze}, De acesa, in practicé, adesea se varbeste de boli infecto-contagioase. 1. FACTOR] EPIDEMIOLOGICI PRINCIP ALI Asa cum s-a Invatat la materia de ‘specialitate .Boli infecto-contagioase" sunt trei factori epidemiologici principali: 1. izvorul (sursa) de infeofio 2. calle de transmitere 3. masa receptiva 1. levorul dk ctie — il constituie organismele vii (om, animale, artropode} tn care piitrunde agentl patogen si se multiplica, eliminandu-se pe diferite cai. Eliminarea agentilor patogeni de la omul bolnav, convalescent, purtator conic se face prin: ~ secrejii nazofaringiene gi sputa (in scarlatina, difterie, tuse convulsiva, rujeola ele.) — varsaturi — Materii fecale (hepatite de tip A si E; febra tifok — utina (febra tifoida ete.) — Sé¢refii genitale, lichid seminal (boli venerice, SIDA} — sange (hepatita vital B, C si D, SIDA, malaria ete.) — S86refii purulente (piodermite etc.) A, dizenterie etc.) 253 Animalele pot elimina germenii pri = dejectii (salmonella) —urin& (leptospire) — saliva —lapte (B.K., unii streptoccci si stafilocociy — sange — carne —piele (ete.} 2. Calea de transmitere in bolile infectioase este de doua feluri: a} direct& si b} indirect’ a) Transmiterea directé se poate produce prin contact nemijlocit intre perscana receptiva gi eliminatorul de germeni sau prin contact direct cu produsul infectios finfecfii produse prin sange — SIDA, HBV). b} Transmiterea indirecté se poate produce prin intermediul unor elemente din mediul extern (apa, aer, sol, alimente, obiecte etc.) sau prin agenfii vector’ (muste, gndaci, purici, pSduchi, tantari, cApuse). Calea de transmitere a fost folosité drept criteriu pentru clasificarea bolilor contagioase astfel: | —boli transmise prin contact direct <. — boli aerogene — boli digestive — boli transmise prin vectori 3. Masa receptiva Prin masa réceptiva se Intalege totalitatea persoanelor dintr-o colectivitate care nu prezinta imunitate fata de o anumitd boala infectioasa, O boalaé nu poate s@ aparé decat la receptivi. Opusul receptivitatii este starea de rezistenta fata de Tmbolnavire. Aceasta, rezistenta este naturald sau artificial (prin imunizari), Aceasta ne araté importanta practic pe care o prezinta mijloacele de combatere a bolilor contagioase prin imunizarea populatiei, adicé modificarea artificiala a st&rii imunolagice. Imunitatea organismului poate fi: imunitate congenital (prin nastere) imunitate dobandita — care poate fi naturalé (ca urmare a unei imbolndvir) sau artificialé (creaté prin vaccinare}. 0. FACTOR! EPIDEMIOLOGIC! SECUNDARI ** —factori naturali— meteootimatici ~ casnici — geogratici —telurici + — factori economico-sociali focuinta, alimentatia, condifiile de munca, rozatoarele; marite calamitati, cultura sanitara) P54 Hl. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESELOK EPIDEMIOLOGK Sporadicitatea Epidemia Endemia Pandemia @paritia unut numar redus de imbolnaviri in populatie. izbucnirea aceleasi boli ia un numar mai mare de persoane dintr-o regiune $i care au, cel putin la inceput, o sursA comuna de infee Boli cul mare contagiozitate: gripa, varicela, tusea convulsivd, hepatita, dizenteria etc.), acea situafie particulara in care 0 boala se ail in mod permanent in anumite teritorii (scarlatina, tusea convulsiva, hepatita) boala infectioas4 care se extinde pe un teritoriu foarte mare (fara, continent, toaté lumea — de éxemplu: gripa, holéra). Dupa calea de transmitere epidemiile pot fi: — hidrice (eu © crestere rapid a num&rului de cazuri) ~alimentare (cu izbuenire brusca la totalitatea consumatorilor si cu sfarsit, de asemenea, brusc) -prin vector — de contact — apar, ih general, sub forma de cazuri sporadice (de exemplu bolile transmise pe cale sexuala}. AGENTII INFECTIOSI Microorganismele patogene care produc boala infectioasd sunt foarte numerosi gi pot fi Incadrati in urmatoarele grupe: Bacterii Coci: stafilococi, streptococi, pneumococi, meningocaci, gonoceci Bacili: b. diftetic, b. carbunos (b. anthracis), Escherichia coli (colibacili), Shigella (b. dizenteric, salmonella (b. tific); Klebsiella, Proteus, b, piocianic, brucella, hemofili, Bordettela pertussis, Clostridium (b. tetanic, b. Botutinic). Spirit: Jeptospire, treponema (T. pallidum) Micobacterii:b. Koch Virusuri Virusuri ADN — hepatitic, rujeolic, rabic, variolic, herpeto-virusuri, adenovirusuri (agenti ai infectiilor respiratorii), poliomielitic, coxsackie, v. gripal, HIV etc. Rickettsi R. prowazekii; R. Quintana (,febre exantematice’: tifosul exante- matic, febra Q, febra butonoasa) 255 Fungi (cluperci) | Candida (albicans) Actinomyces. Histoplasma Nocardia Protozoare Giardia lamblia Trichomonas vaginalis Plasmodium (malaria) Entamoeba histolitica (dizenteria amibiand) Trypanosoma (boala somnului) Toxoplasma (afecteaza jesuturile profunde) Trichinela spiralis (trichineloza) Metazoare Micoplasme Charmi M. pneumoniae (pneumonie atipica) Chlamidia Trachomatis (trahomul = conjunctivita granuloasa; limiogranylomatoza benign’ =b. Nicolas-Fawre) + APARAREA ORGANISMULUI FATA DE INFECTH ‘Organismul se apara taj de agenjii infectiosi care il inconjoard. prin diferite mijloace specifice si nespecifice. -PCapacitatea normalé a crganismnulyi de aparare faté de infectii se numeste: rezistenta fata de infectie. Aceasta rezisten}& natural poate fi intdrita prin imunizarea activa (vaccina) si imunizare pasiva (séruri, imuneglobuline). Mijloacele nespecifice si specifice prin care se apara organismul sunt: © Bariera anatomica (tegumentele gi mucoasele) Tegumentele si mucoasele constituie o barierd naturald fat de agentii intectiosi prin: ~ integritate anatomica — actiung de autosterilizare prin: c&derea stratului celular superficial — prin pH-ul acid al pielii (intre 3 gi 5) — prin pH-ul acid al secreiiilor (aciditatea sucului gastric) — prin pH-ul secretiei vaginale — prin pH-ul acid al rin Mucoasele se mai apara si prin prezenja de: — mueus ~ cil — lizozimn — enzima confinutd in lacrimi, cu actiune bactericida ® Fagocitele circulante sf fixe Fagocitele circulante si fagocitele fixe, tisulare, incorporeaz& si d’strug microorganismele patogene. 256 © Sistemul complement Sistemul complement este compus dintr-un grup de 18 Proteine (dupa date mai noi in numat de 25) existente in plasma, in mod normal inactivate. Th caz de attivare a acestora prin anumifi factori umorali, se confer& sAngelui o anumita putere bactericida. @ Limtokine (Cytokine) Limfokinete (Cytokinele) sunt produse polipeptidice sau mici proteine sintetizate in special de limfocite. Aceste cytokine fac parte din apararea antiinfectioasa (nespecific4). Din lista acestora face parte si interferonul care poate fi produs tn mod natural in organism de célulele infectate cu virusuri (in Special limfocite) sau prin actiunea endotoxinelor bacteriene precum gi prin actiunea altor Substanfe numite inductori de interferon, Interferonii pot fi produsi si in vitro. ® Sistema! imun Un tal important in apdrarea antiinfecfioasa il are sistemul imun cu cele doua componente ale lui reprezentate prin doua tipuri de limfocite: limfocite B si limtocite T. Limfocitele B = prin diferentierea limfocitelor B in celulele mature (plasmocite} secret anticorpi, sub forma de imunoglobuline (Ig) asigurand Imunitatea umorala. Celulele mature (plasmocitele} sunt activate de variati factori (virususi, antigene bacteriene ete.) si pradue cinci tipuri de imunoglobuline : IgG; IgM; IgA; IgD; IgE. Limfocitele T = asigur4 imunitatea celulara Ca origine, ele provin (ca si limfocitele B) din m&duva osoas4, dupa care, insA, ajung In timus unde se diferentiazA si se specializeazA in anumite activitati cu functii de: rol imunoreglator, rol citotoxic. Limfocitele cu tol imunoregiator se impart in mai multe tipuri: limfocite Ta Tor limfocite T citotoxice etc, celule ucigase {limfocite T Killer), Limfocitele T, Rolul acestora este de a stimula limfocitele B in formarea de anticorpi. Prin distru- gerea limfocitelor T, — in cazul infectarii lor cu virusul imunodeficientel umane (HIV) = se produce imunodepresie profunda (foarte pronuntata fn SIDA). Limfocitete T, Acestea asigura homeostazia sistemului imun. » DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECTIOASE Stabilirea diagnosticului in patologie, se bazeazd pe trei fupé principale de date: 1. epidemioclogice 2. dlini¢e (manifestari, de dependenta) 3. de laborator 257 Ancheta epidemiologic’ 1. DATE EPIDEMIOLOGICE Ancheta epidemiolagica trebuie s& stabileascad: @ izvorul de infecfil. Se pun intreb&ri: — daca au existat cazuri de imbolnaviri in ultima vreme si ce anume — dac& a vizitat sau a primit vizita unor persoane bolnave — daca a facut deplasari — dac& la locuinta sa existé animale: caini, pisici, rozatoare, pore! ® calea de transmitere = dac& a consumat vreun aliment in comun cu alte persoane si acelea au prezentat semne de boala — daca a fost in contact direct cu vreun boinay cu leziuni ale piel — dacd a manipulat objecte eare ar fi putut fi contaminate (land, piei de animal boinav) — daca a observat prezenta unor muste — daca a facut tratament parenteral in ultimele 6 luni (pentru hepatita viral B) @ starea imunologica — daca a mai suferit de boli infectioase (de care si cand) — dac& a fAcut vaccinari (pentru ce bali si cand) DE RETINUT: ‘Se vor avea in vedere si factorii epidemiologici secundari: varsta, profesiunea, condifile de munca, starea locuinfei etc., precum si factorii climatici (situatia geograticd, sezonul). 2. DATE CLINICE Manitestari de dependenta (Semne si simptome in bolile infectioase) Bolile intectioase — in afara de faptul cA sunt usor transmisibile de la un individ la altul, se caracterizeaz@ $i prin faptul cA au © evolutie clinica ciclicd, in mare, asemanatoare. Aceasta evolutie clinica cuprinde mai multe perioade distincte: = perioada de incubafe intervalul de timp gin momentul patrunderii micrebului fr organism $i pnd la aparitia primelor simptome. ~ perioada de debut = apar primele serine de boald — perioada de stare = desfasurate a intregii simptomatologii a boli — peioada de cenvalescenfa = regresiunea simptomelor; perioada de vindecare a organismului. 258 DE RETINUT: in perioada de stare toate manifestarile de dependenta ajung la apogeu, fiind prezento: ~ unele simptome inteclioase generale = unele simptome caracteristice unor boli sau grupe de boli Vom putea intalni in aceasta faz& urmatoarele sindroame: Sindromut Apar curbe termice caracterislice unor boli infeciioase, astiel | febril exista: a. Febra continu’ — temperatura este ridicaté 39°-40° C, cu mici variajii intre dimineaja si sear&, de 0,5°=1" C (febra tifoida, tifos exantematic, pneumonie etc.) b. Febra remitent4 - caracterizata prin oscilatii febrile mai mari ‘intre 37° $i 39° C, fara ca temperatura minima sa scada sub 37° C (intectii supurative ~ statilococii, streptococii) c. Febra intermitenta — cu oscilatii foarte mari ale temperaturii 36,5°-40° © survenind zilnic sau cu perioade afebrile de una—doua 2ile intre accesele febrile (malarie, septicemii etc). in acest tip de febra, temperatura minima atinge valorile normale. d. Febra recurenté — avem perioade febrile cu temperatura Continua (39°—40° C) de patru-sase zile intercalate de pericade afebrile de aceeasi durata. e. Febra ondulanta — perioade febrile in care temperatura urc&d incet si se mentine in platou — 36°-39° C - timp de 7-10 zile, scade in liz& gi dupa o perioada atebrilé, unda febrila se repetd (bruceloza). 1. Febra de tip invers — temperatura minima se inregisireaza sea- ra, iar temperatura maxima dimineata (tuberculoza pulmonara). PRECIZARE: fe @ in cadrul sindromului febril (unde febra este simptomul principal) apar si alte tulburdri (manifestari de dependenta): | ® Astenie, inapetenta, greata, cefalee, ameteli, herpes | labial, convulsii {freevent la copii), delir | | @ Tulburari = — ale metabolismului =ale aparatului cardiovascular, renal, respirator — ale functiilor secretorii si excretorii ‘@ in timpul sindromutului febril se produce o crestere exagerata a proceselor de ardere cu nevoie crescuta de oxigen si o crestere a eliminarii de bioxid de carbon, ceea ce LJ explica polipneea. 259 © Perturbarea metabolismului hidroelectrolitic - duce la: — deshiaratare = tulburdit in echiiprul acido-bazic (acidoza metabolica) © Paralel cu cresterea temperaturii — se produce 0 tahieardie, Exist unele boli unde nu exist& aceasta concordanta ci se constaté 0 bradicatdie relativé (ex. febra tifoids). Sindromul intectios $i meningian —tebra inalta 39°-40° G; frisoane — varséturi ~ cefalee — hiperestezie eutanata —fototobie Caracteristic pentru sindramul meningian sunt semnele de contractura muscular: = rigiditatea cefei (rezistenté la incercarea de flectare a capulul) ~uneeri — opistotonus —atitudine de ,cocos de puscd* = semnul Kernig (incapacitatea pacientului de a intinde picioarele complet; fiexia trunchiului duce la tlexia reflex a genunchilor) ~ semnul Brudzinscki {flectarea capului duce la flexia reflexd a genunchilor) ‘Sincromul encefalitic —semne de infectie generala cu: febré mare 39°-40° C, frisonete, ameteli, vertij, curbatura —semne corticale: agitatie, delir, halucinafii, somnolenté profunda, deseori stiri convulsive, stare semicomatoasa sau comateasa Sindromul eruptiv Manifest&ri cutanate (exantem)}: — macule, papule, vezicule, pustule, bule, petesii hemoragice, icter etc. ‘Mai intalnim leziuni secundare: scuame, cruste, ulceratil, cicatrici, pigmentatii. Alte manifestari: masca Filatov (in searlatina), facies plangare} (in rujeola), masca hepatica ete. Modific4ri la nivelul mucoaselor (enantemul buco-faringian etc.) Se observa: —modul de distributie a erupfiei (generalizata, dar respectand anumite regiuni) (cum gi unde apare? daca las& ure?) ‘Sindromul gastro- intestinal de tranzit intestinal: — varsAturi —diaree (apoasd, mucoasa, muco-sanguinolenta etc.) —tenesme 260 Alte manifestari Tntr-un grup important de boli (scarlatind, difterie ete): de dependenta | @ angine de diferite aspecte in alte boli (gripa, rujeola etc.): @ fenomene calarale ale céilor respiratorii superioare. Semne din Poate aparea: partea ®@ colapsul periteric: aparatului — prin pierderi de apa (varsaturi, diaree, transpiratii) circulator — prin pierderi masive de sdnge (septicemii post-partum sau post-abortum) — prin acfiunea toxic asupra sistemului nervos central a diferitelor substanje medicamentoase ~ prin actiunea unor toxine microbiene (toxiinfeetii alimentare, dizenterii etc.) @ simptomele colapsutui periferic: ipotensiune, hipotermie, tegumente palide — galben i, lanoza extremitatilor, puls foarte accelerat pamant DE RETINUT: Complicatia severd si freeventé a bolilor infecioase este socu! infeefios. Acesta se poate produce prin acliunea directd a microbilor si/sau a toxinelor micrabiene. Ca urmare a unui act terapeutic poate s& aparA socul transfuzional sau anafilactic 3. DATE DE LABORATOR Examenul bacteriologic Punerea fh evidenfA a agentulii cauzal se tace din diferite produse: ~ din sange, umori — din produse patologice: secrefii (sput8, secrefie faringian’, secrefie uretrala etc), in exsudate (pleural, articular), in puroi ~ din produsele de eliminare ale organismului: feeale, urind, vomismente ete. trotiu Agentul cauzal poate fi pus in evidenta prin trei procedee: — examen direct la microscop prin froffv din materialul recoltat culturi — eufturi — insimantarea produsului pe mediul de cultura: hemo- cultura, urocultura, coprocultura, bilicultura, medulocultura (madu- va osoasa) etc. inoculare = inocularea la animale. CAnd agentul patogen nu poate fi identificat nici prin frotiu, nici prin culturi, se recurge la inocularea animalelor de laborator: soareci, sobolani, cobai, iepuri etc. 267 Analiza simptomelor prezentate de animal, a leziunilor anatomopatalogice constatate la necropsie precum si izolarea microbului din viscerele Iui permit precizarea diagnosticului. Examenul serologic (reactii de imunitate) Punerea in evidenta a anticorpilor specifici din seru| boinavului se face prin: — reacfii de aglutinare (Widal in febra tifoida, Weil Felix fn tifesul exantematic) — reactii de precipitare ~ reactii de neutralizare, hemaglutinare (r. Hirst in viroze) ~ reactii de fixare a complementului (sifilis) etc. Metode imunoenzimatice: ELISA si RIA. Alte reacfii de imunitate Alaturi de metodele serologice anticorpii pot fi pusi in evidenta si din diferite umori (LCR, lichid pleural, lichid articular etc.) si chiar in urina, fecale si piele. Reaetiile cutanate Reactia Schick se utlizeaz& pentru determinarea receptivi- tatil fata de difterie. Tehnica: ~ se injecteaza in grosimea pielii de pe suprafata anterioar& a antebrajului drept 0,2 mi toxina difteric’. Se face cu martor la antebratul opus 0,2 mi texind difteried inactivaté. Rezultatul se citagte dupa 48 ore. Dac& persoana este imuna faj& de toxina diftericA atunci anticorpii antidifterici din organismul lui vor neutraliza toxina injectaté in piele si in acest caz nu se va produce nici o manitestare locala. Reactia este negativa. Daca in locul inocularii toxinei se produce o congestie local cu edem cu un diametry de 20 mm ~ reactia este poziliva. Aceasta indica receptivitatea organismului fata de difterie. Reactia Dick se utlizeazé pentru determinarea receptivitatii fata de scarlatina. Ca antigen se utilizeaz4 0,2 mi toxin de streptococ searla- linos. Se face cu martor la antebratul opus. Rezultatul se citeste dupa 18 ore. Reactie pozitiva = un eritem sau un infiltrat cu un diametru de cel putin 1 om Reactia Schultz-Chariton se utilizeazé pentru diagnostica- rea scarlatinei. Aceasla reactie utilizeaza anticorpi in loc de antigen Se injecteazd 0,2 mi ser antiscarlatinos, antitoxic, strict intradermic — intr-o regiune unde exantemul scatlatinos este mai accentuat, 262 imprejurul injectiei, antitoxinele, neutralizind toxina strepto- cocied, exantemul se va stinge. Intradermoreactia Mantoux, pentru diagnosticul tuber- culozei se execut cu tuberculina purificata PPD. Se dezintecteaza tegumentul in treimea mijlocie a fefei anterioare a antebratului. Din tuberculind doza | se injecteaza intradermic 0.1 ml pana la aparijia unui edem ,coaja de portocala” cu diametrul de 5 mm care. persisté cca 10 minute, Se citeste la 72 ore. Reactie pozitiva = eritem infiltrat de minimum 5=A0 mm. Ea indica 9 hipersensibilitate faja de toxina bacilului tuberCuloze’ aflat in organism. Daca rezul- tatul este dubios sau negativ se va repeta cu doza a Il-ala 15 zile. Analize complementare Examene curente: — hemoleucograma, YSH, glicemie, ureea sanguin’, examenul urinei, examenul LCR, probe funcfionale hepatice, examenul radiologic, ex. elecirocardiografic, ex. coprolagic —)_ DE RETINUT: — In numeroase infecifi se produce o crestere a numarului leucocitelor. Exista, ins, 0 serie de boli infectioase care se caracterizeaz& prin leucopenie: febra tifoid, in viroze (la ‘inceputul boli), ~ Cresterea eozinofilelor — semn freovent in searfatind. Absenja lor are 0 valoare diagnostica in febra tifoida. ~ Prezenta plasmocitelor — semn caracteristic pentru rubeola. — Limfocitoza foarte ridicaté — caracteristicd in tusea convulsiva. ~ VSH-ul creste in: septicemii, in boli cu etiologie bacte- riana (pneumonie, meningita cerebrospinal epidemica), in timp ce, in alte boli VSH-ul este scAzut: grip’, hepatita epidemica, parotidita epidemica etc. = LCR este clar in meningitele virotice si este purulent in cele bacteriene. (eer re eee a RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE. Ce trebuie sa stim inainte de recoltare? — sd informam pacieniul: — ce se recolteaza? — da unde? {adica in ce loc se afl agentul microbian) - de ce? — cum se recolleazi? — cand? — cand parvine rezultatul? 263