Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRAUMATISMELE DENTO-PARODONTALE
Generalităţi
- Frecvenţă - reprezintă a II a patologie pedodontică după carie. Zona cea mai
frecvent traumatizată este cea a incisivilor superiori mai ales la băieți. Trebuie
să se examineze şi incisivii inferiori pt că de multe ei suferă traumatisme
minore dar care pe termen lung dau complicații grave.
- Evoluţia lor în timp este imprevizibilă putând apărea la distanţă în timp
complicaţii de gravităţi diferite. (ex. pot să apară parodontite apicale cronice
sau resorbţii radiculare după luxaţii) De aceea orice traumatism dento-
parodontal trebuie dispensarizat pe termen lung
- Leziunile traumatice pot afecta DT sau DP aflaţi în diferite stadii de
dezvoltare (dinţi imaturi cu rădăcini scurte şi apex incomplet format sau dinți
maturi). Pot apărea modificări ale germenului dentar de înlocuire vizibile la
erupţie (ex dilacerări sau anomalii dentare de dezvoltare de structură);
- Factori favorizanţi: proalveolodenţiile superioare, defectele de structură,
crize comiţiale, carii.
- Reprezintă urgenţe stomatologice pentru care trebuie să se aplice la prima
prezentare un tratament de urgenţă.
Clasificare
După OMS, completată de Andreasen
Traumatismele dento-parodontale sunt:
Traumatisme dentare
- După zona dentară afectată: coronare, corono-radiculare, radiculare
- După structura dură interesată: fisuri ale smalţului, fracturi ale smalţului,
fracturi ale smalţului şi ale dentinei
- După afectarea camerei pulpare: fracturi penetrante şi nepenetrante
- La fracturile coronare: după direcţia liniei de fractură (oblică, orizontală cu
interesarea unghiurilor incizale sau a muchiei incizale, fractura unui cuspid la
molari sau premolari),
- La fracturile corono-radiculare: după direcţia liniei de fractură (oblică,
verticală), după interesarea camerei pulpare (penetrante şi nepenetrante)
- La fracturile radiculare: după numărul liniilor de fractură (1-sau mai multe
linii de fractură, cu fragment interpus sau fracturi cominutive); după direcţia
liniei de fractură (orizontală, oblică, verticală); după existenţa sau nu a
deplasării fragmentelor
Traumatisme ale sistemului de susținere (parodontale)
- Contuzia (comoţia)=strivirea pachetului vasculo-nervos.
Ex. clinic:
o durere la atingere in masticatie şi la percuţie,
o fără mobilitate
o fără deplasare a dintelui
- Subluxaţia
Ex. clinic:
o durere
o mobilitate
o uneori sângerare gingivală,
o fără deplasare a dintelui.
- Luxaţii
Luxaţia parţială
Ex. clinic: durere, mobilitate, deplasare în plan vertical (intruzie-extruzie) sau
lateral (vestibulară sau orală).
Intruzia
- deplasarea spre os parţiala sau totala a dintelui
- pachetul vasculo-nervos apical este strivit și cel cervical este elongat (întins)
în funcţie de gradul de brutalitate a loviturii.
Extruzia
- pachetul vasculo-nervos apical este întins
- ligamentele din treimea gingivală vor fi întinse.
Luxaţii laterale
- deplasarea v,o,m,d a dintelui
- strivirea pachetului vasculo-nervos spre partea deplasată
- întinderea pachetului vasculo-nervos de partea opusă deplasării cu ruperea de
fibre din ligamentul periodontal (LP) → sângerare gingivală
- posibilă fixare în osul alveolar a apexului radăcinii → dintele nu prezintă
mobilitate
- pot exista modificări de ocluzie, fractura peretelui alveolar, dureri la percuție
si spontane.
Luxaţia totală (avulsia)
- toate fibrele parodontale sunt rupte
- plagă recentă cu sângerare sau cheag aspecte asemănătoare cu cele întâlnite în
plaga postextrtacțională.
Clasificarea Ellis:
I. fracturi coronare Smalț / limitat dentină
II. fracturi coronare S+D
III. fracturi coronare S+D+Pulpă
IV. fracturi coronare + necroză pulpară
V. avulsie dentară
VI. fracturi radiculare (cu/fără fracturi coronare)
VII. luxaţii parţiale (cu/fără fracturi coronare sau radiculare)
VIII. fractura coronară totală.
Diagnosticul
Examinarea copilului cu traumatism: anamneză, examen clinic, examen radiologic
○ Anamneza
1. antecedente medicale generale
2. istoricul traumatismului dentar → 3 întrebări → când, unde și cum s-a produs
accidentul
○ Examenul clinic
○ Examene radiologice
Rolul Rx
- pentru diagnostic și evaluarea tratamentului
- importante ca documente care atestă situația inițială
- depistarea FR, RR, gradul dezv. rad., dim. camerei pulpare
- radiotrasparențe periapicale
- grd. deplasării dinților, poziția dinților neerupți
- depistarea fracturilor osului alveolar sau ale fracturilor maxilarelor
- prezența de corpi străini părțile moi (ex. dinți).
Tehnici radiologice
- nu există o serie standard de radiografii pt DT;
- toate tipurile de radiografii în care se vede bine zona apicală a dintelui traumatizat
sunt indicate;
- în cazul suspectării unei fracturi radiculare, trebuie efectuate mai multe Rx
periapicale retroalveolare din unghiuri ușor diferite atât în plan vertical cât și în
plan ușor orizontal, pentru a verifica localizarea și extinderea fracturii;
- o radiografie foarte folositoare pentru stabilirea planului de tratament în intruziile
IC temporari este cea în incidență latero-anterioară;
- Rx ocluzală este utilă în luxații laterale, FR în 1/3 apicală și medie
- se obține o imagine f bună dacă se aplică un film pt Rx intraorală în contact cu
buzele copilului și perpendicular pe conul de raze X; pt această radiografie timpul
de expunere este dublu față de cel pt o radiografie periapicală;
- pt a depista prezența corpilor străini ca fragmente de dinți în grosimea buzelor sau
limbii se utilizează un timp de expunere de un sfert din timpul normal; filmul este
plasat sub țesutul ce trebuie să fie examinat și apoi se face expunerea;
Urmărirea radiologică în timp:
- multe modificări patologice nu sunt aparente radiologic imediat posttraumatic;
- după aproximativ 3 săptămâni pot fi observate radiologic:
o radiotransparențele provocate de necroza/gangrena pulpei;
o resorbția radiculară externă produsă de inflamație
- după aproximativ 6-7 săpămâni se poate observa anchiloza dento-alveolară
asociată cu resorbția radiculară de înlocuire (dintele este înlocuit cu os)
- de aceea este bine ca următoarele radiografii după cele inițiale să se efectueze la
1 - 2 luni după traumatism;
- în absența altor semne clinice cum ar fi apariția fistulei, a mobilității anormale, a
modificărilor de culoare sau a durerii nu se indică efectuarea unor radiografii
suplimentare mai devreme de 6 luni;
FRACTURILE CORONARE
- Fracturile nepenetrante sunt rare în special cele în smalţ
- Fracturile penetrante sunt mai frecvente din cauza grosimii mici a structurilor
dure la DT
Tratamentul:
- F. de smalţ - netezire a marginilor anfractuoase cu discuri
abrazive+aplicări de preparate fluorurate
- F. smalţ+dentină nepenetrantă - protecţie dentinară și pulpară cu
lineri cu hidroxid de calciu (HC) + refacerea defectului cu compozite sau
coroane prefabricate de înveliş
- F. penetrantă:
o tratament conservator cu tratament endodontic (pulpotomie sau
pulpectomie) în funcţie de mărimea orificiului de deschidere, starea pulpei,
vechimea traumatismului + refacere cu compozit, glasionomeri sau coroane
prefabricate.
o extracţia precoce a DT când copilul este necooperant și bu se poate face
tratamentul conservator
dacă extracția DT se face cu mult înainte de momentul exfolierii sale (peste 1-
2 ani) atunci este necesară aplicarea unui menţinător de spaţiu.
menţinătorul de spaţiu pe lângă păstrarea spațiului rezolvă și problema
prevenirii obiceiurilor de interpoziţie (buza, limba) şi problemele de fonaţie.
FRACTURILE RADICULARE
- sunt destul de rare
- apar în stadiul II de evoluție a DT (d. fâră resorbție radiculară începută)
- dintele poate fi mobil și deplasat
- de regulă se face extracţia fragmentului coronar cu menţinerea fragmentului
apical care se va elimina prin resorbție radiculară.
- alte ori se poate face tratament endodontic pe fragmentul coronar.
LUXAŢII
Intruzia
- de gravitate diferită: de la o uşoară înfundare la înfundarea totală
- se asociază leziuni ale părţilor moi (echimoze, plăgi)
Examen clinic relevă: leziunile părţilor moi şi micşorarea coroanei clinice sau absenţa
dintelui (aspect de plaga postextractionala).
Tratamentul:
Regim igieno-dietetic (RID): toaleta cu apă oxigenată a părţilor moi, igiena
dentară corectă, igiena alimentaţiei (alimente moi, nu acre sau piperate)
Tratamentul propriu zis: de la extracţie până la expectativă
Criterii de alegere a metodei de tratament:
- gravitatea intruziei este cel mai important factor deoarece stabilește relaţia
DT intrudat cu DP de înlocuire (Rx în incidenţă antero-laterală).
- vârsta copilului
- gradul sau de cooperare la tratament.
Metode de tratament
- Expectativa dacă coroana este intrudată < de ½ din înălţimea coroanei pt
că coroana DT intrudat nu interferă cu DP de înlocuire. Expectativa se
justifică prin posibilitatea ca DT intrudat să reerupă într-o perioadă de
timp variabilă de la câteva săptămâni (2-3) până la câteva luni (6) în
funcţie de gradul de înfundare iniţial. Unii autori recomandă expectativa
deoarece consideră că DP a fost lezat doar în momentul traumatismului şi
că ulterior nu mai survin leziuni suplimentare.
- Extractia se impune dacă coroana este intrudată > de ½ din înălţimea
coroanei deci rădăcina DT intrudat interferă cu dintele permanent de
înlocuire). Alti autori atrag atenția că există riscul traumatizării
suplimentare a DP în timpul extracţiei
- Monitorizarea dintelui este indicată pe toată perioada de expectativă
(modificarea culorii dintelui în gri-cenușiu ca urmare a mortificări pulpare
impune inițierea tratamentului endodontic
- Tratament endodontic se recomandă la copilul cooperant: pulpectomie
non-vitală, tratament de canal, obturație de canal cu pastă resorbabilă și
obturaţie coronară iar la copilul necooperant se indică extracţie.
- Prognosticul cel mai bun o au intruziile de la DT imaturi.
Extruzia
- este mai rară
- coroana clinică este mai lungă decât la dintele temporar omolog putând determina
interferențe ocluzale
- dintele prezintă mobilitate mare şi uneori şi fracturi radiculare
- tratamentul:
o este deobicei extractia
o dar poate fi și repoziționarea și imobilizarea.
Luxaţiile laterale
- Apar frecvent fiind favorizate de osul alveolar moale (mai puțin dens)
- Ele afectează osul alveolar, ligamentele periodontale, gingia şi de cele mai
multe ori pulpa.
- Dintele este deplasat faţă de poziția sa inițială
- Apar sângerări gingivale
- Apar leziuni ale părţilor moi care impun antibioterapia pe cale generală
- tratamentul constă în repoziţionarea precoce a dintelui cu indexul şi policele
medicului
- de cele mai multe ori nu este necesară contenţia adică imobilizarea la DT (de
ex. dacă luxaţia este palatinală dinţii antagonişti vor menţine poziţia dintelui
iar dacă luxaţia este spre vestibular buza va realiza contenţia). Dacă totuşi
trebuie imobilizare aceasta se face pentru o perioadă scurtă de 2 săpt.
- ritmul resorbţiei radiculare a dintelui luxat este de obicei accelerat
- la primul semn de mortificare pulpară se impune tratament endodontic
finalizat prin obturaţie de canal cu materiale resorbabile sau extracţie în
funcţie de vârsta copilului și grd. lui de cooperare
- în cazul modificării de culoare spre galben maroniu ceea ce trădează o
degenerescenţă calcară a pulpei nu este obligatoriu tratamentul endodontic ci
numai expectativă
- în luxațiile vestibulare rădăcina dintelui este deplasată spre oral putând
interfera cu DP de înlocuie situație în care este indicată extracția
Avulsia
- La copiii mai mari crește frecvența avulsiilor în timp ce numărul intruziilor
scade
- nu se recomandă de regulă replantarea deoarece: dintele va fi înlocuit, RR
este rapidă şi contenţia este greu de realizat la copiii mici.
COMPLICAŢIILE TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE
ASUPRA DT/ DP AFECTAȚI DE TRAUMATISM
1. Hiperemia pulpară (pulpită reversibilă)
este răspunsul inițial al pulpei la traumatism
capilarele pulpare se dilată
reversibilă / tranzitorie
modificări ale culorii dintelui într-o tentă rozalie
vindecarea:
restitutio ad integrum
evoluție spre o pulpită cronică
2. Hemoragia pulpară
reversibilă
ca urmare a hemoragiei se depun pigmenți sanguini în canaliculele dentinare ceea
ce conduce la modificare de culoare închisă a dintelui spre brun
3. Pulpite ireversibile
Este indicată pulpectomie vitală
4.Metamorfoza calcică (calcificări pulpare)
depunerea de dentină de reacție până la închiderea completă a camerei pulpare și
a canalelor radiculare
pulpectomie vitală
5. Necroza pulpara / gangrena
apexul este închis, nu a început resorbția radiculară și se rupe pachetul vascular
modificarea culorii dintelui în gri spre negru
pulpectomie nonvitală / extracție în funcție de tipul și gravitatea traumatismului
6. Infecția ligamentului periodontal
apare în luxații în care ruperea fibrelor LP favorizează invazia microbiană din
cavitatea bucală
ca urmare apare pierderea osului alveolar (Rx)
apare puroi din șanțul subgingival sau din alveolă după replantare, mobilitatea
dentară crește și se recomandă extracția
7. Modificări de culoare ale coroanei dintelui
colorație roz după hemoragie pulpară prin ruperea vaselor sanguine. Ea poate
dispărea cu timpul sau poate determina o colorație întunecată provocată
de invadarea canaliculelor dentinare cu derivați ai hemoglobinei. Este
indicată expectativa.
colorație roșietică ca urmare a unei resorbții interne în camera pulpară. Ea nu
dispare pt că procesul resobtiv progresează determinând pierderea
coroanei. Este indicată extracția DT cu menajarea DP succesor
colorație galbenă apare în calcificările pulpare coronare vizibile Rx. Este indicat
tratmentul endodontic (pulpectomie) dacă apar și alte manifestări clinice
sau expectativă daca nu apar
colorație închisă (gri, maro, negru) apare când pulpa se necrozează și infectează
sau pe termen lung după o hemoragie pulpară. Este indicată pulpectomia
non vitală
8. Exfolierea prematura a DT
9. Deplasarea permanentă a dintelui temporar / permanent după luxații
10. Resorbții radiculare patologice a DT/DP
Etiologie
cauze locale (traumatisme de diverse intensități, patologia ligamentului
periodontal, malocluzia, chisturi, tumori, forțe ortodontice supradozate, obiceiuri
vicioase, dinții incluși prin presiunile exercitate pe rădăcini, albirea intracoronară,
tratament cucu HC, erupție întârziată a DP, iatrogenia-leziuni termice ale pulpei,
tratament periodontal incorect, materiale dentare – nitrat de Ag., cimenturile
silicat).
cauze generale (hipofosfatemia, dezechilibrul hormonal cu hiperparatiroidism,
hipo sau hiperpituitarism, hipotiroidism, boala Paget, infecția herpes zoster, sindr.
Papillon Lefevre, sindr. Turner, deficiența vitaminiei A, boli renale sau hepatice
grave, radioterapia etc)
idiopatice.
Clasificare
fiziologică care apare doar la DT
patologică care poate apărea atât la DT cât și la DP:
cu tipar patologic: externă și internă care pot apărea simultan sau
de sine stătător
cu viteză (accelerare / încetinire).
RESORBȚIA RADICULARĂ EXTERNĂ
Clasificare după patogeneză
a) RR de suprafață de obicei este tranzitorie (reversibilă) fiind asociată cu leziuni
posttraumatice ale cementului și cementoblaștilor
b) RR inflamatorie (RRI)
Etiopatogeneză
Cauze:
- de origine pulpară (necroza, infecție)
- de origine parodontală (ruperi ale LP de ex după luxații).
Patogeneză:
- RRI poate continua unei RR de suprafață când se produce descoperirea
dentinei și începe resorbția ei. În această situație procesul resorbtiv este
ireversibil.
- Cu cât canaliculii dentinari expuși sunt mai largi cu atât RR avansează mai
rapid.
Diagnosticul se face pe baza:
-depisării unui traumatism dento-parodontal în antecedente
-examinării clinice (inspecție, palpare, percuție) evidențiază necroza, gangrena
pulpară sau parodontitele apicale
-Rx radiotransparență ce marchează pierderea structurii dentare externe, geode cu
contur neregulat cervical, lateral, apical.
-pierderea osului alveolar din jur.
Tratament
- îndepărtarea țesutului necrozat și infectat pulpar
- obturarea canalului cu hidroxid de calciu pt 6-24 luni
- apoi se face obturația definitivă de canal
c) RR de înlocuire
Cauză:
- care succede unei anchiloze dento-alveolare. Anchiloza reprezintă fuziunea osului
alveolar cu rădăcina dintelui și LP dispare. Anchiloza favorizează procesul de
înlocuire a țesuturilor radiculare (cement la inceput și apoi și dentina) cu os.
- apare frecvent după luxații și în special după avulsii. RR de înlocuire este cel mai
frecvent progresivă.
Clinic
- infraocluzia
- migrări ale dinților vecini și antagoniști
- sunet ascuțit metalic la percuție
- lipsa mobilității dentare
- Rx lipsa spațiului periodontal prin dispariția LP, contur radicular neregulat
Tratament
- Prevenirea lezarii LP este singura modalitate de tratament
- Reducerea ritmului RR prin:
→ tratarea cu solutie cu F / solutie de tetraciclina a suprafetei radiculare inaintea
replantarii
→ imobilizare elastică pt 7-10 zile
→ tratament endodontic.
Contuzie Jenă
Monitorizare
Subluxaţie Jenă
Monitorizare