TRATAMENTUL ARSURILOR LA COPIL

Dr. Sidonia Susanu

Introducere
Tratamentul prespital si transportul pacientului ars
Evaluarea leziunilor de arsura si stabilirea diagnosticului
Fiziopatologia socului postcombustional
Tratamantul sistemic al pacientului ars
Tratamentul leziunilor de arsura
Elemente de chirurgie reconstructiva a sechelelor postcombustionale
Bibliografie
 Introducere

Arsura reprezinta o afectiune chirurgicala cu manifestare atat locala cat si sistemica, a carei
evolutie si prognostic sunt direct dependente de intinderea si profunzimea leziunilor cutanate, de
starea pacientului – varsta, afectiuni asociate precum si de calitatea tratamentului local si general,
atat imediat cat si ulterior (Agrippa Ionescu).
Atat la adult, dar mai ales la copil, arsurile majore determina o implicare emotionala
puternica datorita pe de o parte a durerilor severe resimtite de pacient pana la vindecarea completa,
iar pe de alta parte, si in egala masura datorita desfigurarilor si/sau disabilitatior majore pe care le
implica.
Desi primele date despre tratamentul arsurilor dateaza de peste 3500 de ani 1, cele mai
importante progrese au fost inregistrate in ultimii saizeci de ani2. In ultimii ani, prin standardizarea
protocoaleleor de resurcitare, controlul infectiilor, a raspunsului hipermetabolic, prin suportul
nutritional, introducerea agentilor anabolizanti, prevenirea ulcerului de stress, tratamentul leziunilor
inhalatorii si mai ales prin obtinerea vindecarii rapide a plagilor de arsura s-a inregistrat cresterea
ratei de supravietuire la 50% in cazul arsurilor de peste 95% suprafata corporala 2. Introducerea
pansamentelor biologice si a produselor de piele artificiala a permis obtinerea vindecarii leziunilor
de arsura in maxim o luna (inclusiv a leziunilor care implica toata grosimea pielii).
Deoarece arsura reprezinta o leziune sistemica deosebit de complexa, un rol deosebit il are
implicarea unei echipe mixte, formata din chirurg, anestezist, nutritionist, psiholog, microbiolog,
endocrinolog, fizioterapeut, persoane-suport (care pot fi reprezentate de asistenti medicali sau
voluntari)3.
Este foarte important de cunoscut si explicat pacientului ars ca tratamentul arsurii implica o
etapa imediata, pana la obtinerea acoperirii leziunilor de arsura, si o etapa de lunga durata, de
tratament chirurgical sau adjuvant al sechelelor postcombustionale, de ordin functional sau estetic,
care se poate intinde pe mai multi ani. Cunoasterea inca de la inceput, de catre pacient si familie a
necesitatii tratamentelor ulterioare de reabilitare funtionala si estetica are un rol deosebit in cresterea
compliantei la tratament precum si in reducerea frecventei si severitatii tulburarilor psihice si de
incadrare sociala ale pacientului ars.
 Tratamentul prespital si transportul pacientului ars

Primul gest adresat pacientului ars il reprezinta scoaterea acestuia din contact cu sursa de
arsura, indiferent de natura acesteia. Acest gest se va efectua cu precautie, astfel incat salvatorii sa nu
devina la randul lor victime. Se vor indeparta de pe pacient hainele aprinse/arse sau impregnate cu
lichide firbinti. Orice bijuterie, ceas, etc. vor fi scoase, atat pentru a nu produce arsuri suplimentare,
cat mai ales pentru a nu induce un efect de garou. Daca exista apa disponibila zonele de arsura vor fi
mentinute sub apa pentru 5-10 minute, pentru a stopa propagarea caldurii spre straturile profunde ale
pielii. Acest lucru trebuie facut cu prudenta, fara a depasi 10% din suprafata corpului, pentru a nu
determina soc hipotermic cu fibrilatie ventriculara sau asistolie 3. De asemenea, nu se va aplica
gheata pe zonele de arsura, deoarece aceasta poate induce leziuni suplimentare de degeratura. Este
complet contraindicata aplicarea pe zonele de arsura a diverselor produse folosite in mod traditional:
albus de ou, miere, sare, etc. In cazul arsurilor chimice la locul accidentului se vor spala abundent cu
apa zonele de contact cu agentul chimic, fara a se tenta neutralizarea acestuia pentru a nu produce
leziuni termice asociate celor chimice. In cazul arsurilor electrice in primul rand se va decupla sursa
de curent dupa care victima va fi indepartata de sursa cu un obiect neconductor.
Zonele de arsura se vor acoperi cu cearcefuri curate, iar pe toata perioada de transport
pacientul va fi incalzit cu paturi si/sau folii termoizolatoare.
Dupa evaluarea functiilor vitale se va monta o linie venoasa (de preferat minim doua linii
venoase de calibrul cel mai mare poasibil) si se va initia terapia de reechilibrare hidroelectrolitica.
Ritmul de perfuzare pe perioada transportului va fi mentinut astfel incat sa se obtina un flux urinar
de 1ml/kg corp/ora. Este de precizat ca in cazul in care se suspicioneaza arsura cailor respiratorii
superioare este necesara intubarea (preferabil nazotraheal) a pacientului, pentru prevenirea
consecintelor edemului glotic instalat odata cu reechilibrarea hidroelectrolitica. Se recomanada
golirea stomacului prin plasarea unui tub nazogastic. Pe toata perioada transportului este interzisa
administrarea alimentatiei sau medicatiei pe gura. Se vor administra iv antalgice, morfina fiind
medicamentul de electie4.
Pacientul ars va fi transportat la cel mai apropiat spital. In cazul in care pacientul indeplineste
macar unul din urmatoarele criterii, acesta va fi transportat la un centru de arsi5:
 Arsuri de gradul II mai mari de 10% suprafata corporala (SC);
 Arsuri toata grosimea, indiferent de suprafata;
 Arsuri la fata, mana, picior, organe genitale externe, perineu, articulatii mari;
 Arsuri chimice;
 Arsuri electrice (incluzand arsurile prin fulgerare);
 Arsuri asociate cu alte traumatisme;
 Arsuri inhalatorii (arsuri de cai respiratorii),
 Arsuri la pacienti cu afectiuni preexistente;
 In cazul in care in regiune nu exista spitale cu echipament si/sau personal
calificat in terapia intensiva la copii.
 Evaluarea leziunilor de arsura si stabilirea diagnosticului

Elemente de biologia pielii

Pielea reprezinta cel mai intins organ al corpului avand un rol deosebit in mentinerea
echilibrelor hidroelectrolitice, termice, in prevenirea contaminarii bacteriene si penetrarii radiatiilor.
Prin intermediul pielii organismul primeste informatii despre mediul inconjurator si natura obiectelor
cu care vine in contact. Pielea reprezinta un determinant major al identitatii individului avand un rol
covarsitor in relatiile interumane.
Cele doua straturi ale sale epidermal si dermul au grosimi variabile in functie de localizare,
varsta, sex, rasa6. Epidermul este format majoritar din keratinocite care se formeaza prin diviziunea
celulelor membranei bazale si migreaza spre exterior, dispunandu-se in patru straturi: stratum
spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum si stratum corneum. In epiderm se mai gasesc
melanocite, celule care sinteza de melanina, celule Langerhans, cu rol in protectie antimicrobiana.
Originea ectodermica a epidermului ii ofera acestuia capacitate de vindecare prin multiplicare.
Deasemenea keratinocitele pot migra de la nivelul anexelor pielii (glande sudoripare, foliculi pilosi)
pentru a asigura reepitelizarea plagilor. Epidermul este ancorat la derm prin intermediul rete ridges
care interdiciteaza cu papilele dormice. Stabilitatea jonctiunii dermo-epidermice este asigurata de
fibrilele de colagen de tip VII sintetizate de keratinocite. Refacerea si maturarea acestor fibrile dupa
o leziune de arsura poate dura saptamani si uneori chiar luni. De aceea forte minime de forfecare la
nivelul cicatricilor de arsura imature pot determina detasarea epidermului cu formare de vezicule 7.
Dermul, strat cutanat de origine mesodermica este format din dermul papilar si dermul reticular.
Principalele celule din derm sunt reprezentate de fibroblaste, celule implicate in sinteza fibrelor de
colagen si elastina. Substanta de baza este formata in principal de glucozaminoglicani si
proteoglicani (acid hialuronic si condroitin sulfat), cu rol in mentinerea fluidelor extracelulare si
reglarea schimburilor intercelulare. In derm isi au originea structurile anexiale ale pielii: glande
sebacee si sudoripare, foliculi pilosi. Reteaua vasculara este organizata sub forma plexurilor capilare
papilare si reticulare, interconectate intre ele. Atat in derm cat si in epiderm exista numeroase
terminatii nervoase libere si corpusculi specializati. Dermul nu are capacitate de vindecare prin
regenerare, aceasta realizandu-se printr-un proces de fibroza si cicatrizare.
 Fiziopatologia leziunilor de arsura
Caldura determina la nivel celular denaturarea proteinelor si pierderea integritatii membranei
plasmatice. In producerea leziunilor de arsura caldura si timpul de actiune al agentului termic au un
efect sinergic. Astfel un agent termic cu o temperatura de 69 oC va produce necroza celulara intr-o
secunda, iar un agent termic avand temperature de 45oC va produce necroza celulara intr-o ora3. Inca
din 1953 Jackson a descries cele trei zone implicate in leziunea de arsura8:
 Zona centrala, de coagulare, in care nu mai exista celule viabile,
 Inconjurand zona de coagulare se afla zona de staza, in care exista celule viabile si
celule neviabile, caracterizata prin vasoconstrictie capilara si ischemie. Aceasta zona
se poate transforma in zona de coagulare in caz de hipoperfuzie, deshidratare, edem
sau infectie. Sub un tratament sistemic si local adecvat, transformarile de la nivelul
acestei zone pot fi complet reversibile.
 Zona periferica de hiperemie caracterizata prin celule viabile si vasodilatatie, poate fi
complet reversibila in cazul in care nu survin infectii sau hipoperfuzii severe.

Aprecierea profunzimii leziunilor de arsura

Precizarea exacta a profunzimii leziunilor de arsura poate fi oferita doar prin examen
anatomopatologic. Pe langa acesta, o serie de investigatii par a fi folositoare in precizarea gradului
de arsura: examenul echografic9, RMN10, colorarea cu fluoresceina, examinarea laser Doppler 11,
termografia. Nici una dintre metodele amintite nu pare a fi insa superioare aprecierii prin evaluari
repetate, efectuate de un clinician cu experienta in tratamentul arsurilor3. De aceea examenul clinic
ramane in continuare metoda de electie in stabilirea profunzimii leziunilor de arsura.
In functie de straturile pielii pe care le intereseaza, arsurile pot fi:
 Arsuri care intereseaza doar epidermul: tegumentul are culoare rosu intens, nu
formeaza vezicule, sunt foarte dureroase. Se vindeca in 3-4 zile, fara a forma cicatrici.
 Arsuri care intereseaza epidermul si dermul papilar: in general formeaza vezicule
cu lichid clar, care uneori pot apare pana la un interval de 1-2 zile de la arsura. Dupa
detasarea veziculelor tegumentul are culoare roz, este umed, foarte dureros la
atingere, se albeste la presiune, dermul subadiacent prezinta vasodilatatie. Se vindeca
in 2-3 saptamani, fara a lasa cicatrici.
  Arsuri care intereseaza epidermul, dermul papilar si dermul reticular: tegumentele
pot forma vezicule cu lichid sanguinolent sau pot avea un aspect uscat, de culoare
rosu caramiziu, uneori chiar alba, marmorata. Cel mai frecvent nu se albesc la
presiune. Sunt mai putin dureroase, pacientul acuza mai frecvent o senzatie de
disconfort si presiune. De cele mai multe ori se vindeca in mai mult de 3 saptamani,
situatie in care necesita tratament chirurgical de excizie si grefare.
 Arsuri care intereseaza epidermul si dermul in totalitate si se extind la tesuturile
subcutanate: tegumentele au un aspect de piele uscate, sunt dure, insensibile,
marmorate, de culoare alba sau negra. Sunt insensibile la atingere, nu isi modifica
culoarea la presiune. Uneori pot avea o culoare rosu aprins, si pot fi confundate cu
arsurile dermice superficiale. Necesita excizie si grefare pentru a asigura vindecarea
rapida a pacientului, a preveni infectiile si formarea de cicatrici hipertrofice si
keloide.
Se considera ca elementul cheie in diagnosticul gradului de arsura il reprezinta diferentierea
arsurilor interesand dermul reticular si care au capacitatea de a se vindeca spontan in mai putin de
trei saptamani de cele care nu au capacitatea de a se vindeca spontan in 3 saptamani. Aceasta
necesita o evaluare repetata in primele 72 de ore, efecuata de un chirurg cu experienta in tratamentul
arsurilor.

In functie de profunzimea lor arsurile sunt clasificate astfel:

Structuri afectate Scoala romaneasca Literatura

anglosaxona
epiderm Grad I Grad I
epiderm, Grad II Grad IIa
derm papilar
epiderm,
derm papilar Grad III Grad IIb
derm reticular partial
epiderm
derm in totalitate Grad IV Grad III
structuri subcutanate
eventual

Clasificarea arsurilor in fuctie de agentul etiologic:

 Arsuri prin flacara sau aer firbinte: sunt in general arsuri toata
grosimea, uneori epidermul are un aspect foarte asemanator cu
epidermul normal, ducand la greseli de diagnostic. Se pot asocia cu
arsuri de cai respiratorii superioare si inferioare, si uneori cu
intoxicatii cu monoxid de carbon.
 Arsurile prin lichid fierbinte: reprezinta marea majoritate a
arsurilor la copil, pot avea profunzime variabila, cel mai frecvent
fiind profunzime intermediara. Arsurile prin ulei firbinte pot produce
leziuni profunde.
 Arsurile prin contact: se produc ca urmare a contactului cu
metale fierbinti, plastic topit, etc. In mod tipic arsurile prin contact
la copil survin la nivelul palmelor si sunt cel mai frecvent gradul III.
In general se vindeca in 2-3 saptamani, dar uneori pot duce la
formarea de cicatrici retractile cu impotenta functionala severa a
mainii.
 Arsurile chimice: se produc prin contactul cu acizi sau baze. In
general arsurile cu acizi sunt autolimitante, prin coagularea
proteinelor, in timp ce arsurile cu substante alcaline sunt
progresive. Este foarte important ca inca de la locul accidentului sa
se limiteze actiunea agentului etiologic prin spalarea abundenta cu
apa (minim 30 de minute), si sa nu se incerce neutralizarea
agentului etiologic. Arsurile chimice produc in general leziuni
profunde, de gradul IV.
 Arsurile electrice: se pot produce prin trecerea directa a
curentului electric de-a lungul structurilor cu rezistenta (electrica)
minima: nervi, structuri vasculare, etc, situatie in care energia
electrica este transformata si eliberata ca si caldura. Au loc leziuni
de arsura la nivelul structurilor profunde traversate de curentul
 electric. O leziune tipica la copil o reprezinta arsura electrica
produsa prin mestecarea cablurilor in gura.
 O forma particulara de arsura o reprezinta arsurile de cai respiratorii
care pot fi supraglotice, traheobronsice si parenchimatoase. In
general arsurile supraglotice sunt arsuri termice, in timp ce arsurile
traheobronsice si parenchimatoase sunt cel mai frecvent produse
prin inhalarea diverselor noxe chimice. In ambele cazuri se pot
asocia intoxicatii cu monoxide de carbon.

Formularea diagnosticului de arsura

In formularea diagnosticului de arsura trebuie precizate: agentul etiologic,
suprafata tegumentelor arse exprimata ca si procent din suprafata totala a
corpului, profunzimea leziunilor de arsura exprimata in gradul arsurii, indice
prognostic (IP).
Calcularea suprafetei de arsura trebuie facuta in functie de varsta si de
zona de arsura. O metoda excelenta de calcul o reprezinta folosirea tabelului lui
Lund si Browder 3:
0-1 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15 ani Grad II Grad III- % SC
an IV
Cap 19 17 13 11 9
Gat 2 2 2 2 2
Trunchi anterior 13 13 13 13 13
Trunchi 13 13 13 13 13
posterior
Coapsa dreapta 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Coapsa stanga 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Organe genitale 1 1 1 1 1
externe
Brat drept 4 4 4 4 4
Brat stang 4 4 4 4 4
Antebrat drept 3 3 3 3 3
Mana dreapta 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mana stanga 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Coapsa dreapta 5.5 6.5 8 8.5 9
Coapsa stanga 5.5 6.5 8 8.5 9
Gamba dreapta 5 5 5.5 6 6.5
Gamba stanga 5 5 5.5 6 6.5
Picior drept 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Picior stang 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
 Indicele prognostic, desi nu este folosit in toate centrele de arsi are
valoare in indicarea sansei de supravietuire. Se calculeaza conform formulei:
IP = (% SC x Gr I) + (%SC x Gr. II) + (%SC x Gr. III) + (% SC x Gr. III) +
(%SC x Gr. IV).
In general un IP sub 100 indica o rata de vindecare (supravietuire) mai
mare decat de deces, un IP intre 100 si 140 indica o rata de deces egala cu rata
de vindecare, un IP intre 140 si 180 indica o rata de deces mult mai mare decat
de vindecare, un IP peste 180 indica o rata de vindecare absolut exceptionala.
IP are insa doar valoare orientativa, metodele moderne de tratament permitad
supravietuirea arsilor chiar in cazul arsurilor 99% SC12.
 Fiziopatologia socului postcombustional

Socul postcombustional reprezinta alterarea functiei cardiovasculare si

apare in mod inva riabil in arsurile implicand mai mult de o treime din suprafata
corporala3. In fapt socul reprezinta incapacitatea de a mentine o perfuzie
tisulara adecvata pentru a asigura transportul de oxigen si factori nutritive spre
celule si deseurile metoabolice dinspre celule. S-a constatat ca in urma unei
arsuri importante are loc o translocare a fluidelor si proteinelor sanguine atat in
tesuturile de arsura cat si in tesuturile nearse. Aceasta translocare sta la baza
hipovolemiei postcombustionale. Hipovolemia impreuna cu activarea
mediatorilor inflamatorii stau la baza socului postcombustional.
Dintre mediatorii inflamatorii implicati in socul combustional fac parte:
histamina, serotonina, bradikinina, oxidul nitric, radicali liberi de oxigen,
prostaglangine, tromboxani, interleukine, factorul de necroza tumorala. La
acestia se adauga hormoni si mediatori cardiovasculari precum: epinephrine,
noreinephrina, vasopresina, angiotensina II, neuropeptidul Y. Tratamentul corect
al arsurii implica tratarea socului prin corectarea hipovolemiei si intreruperea
activitatii mediatorilor inflamatori.
Socul postcombustional implica dezechilibre complexe la nivelul tuturor
aparatelor si sistemelor, precum:
- tulburarea functiei cardiace prin supraincarcarea inimii drepte si prin
tulburari intrinseci de contractilitate si complianta a inimii stangi (care au
loc in special in cazul arsurilor peste 45%SC) la care se adauga
cardiocitoliza13. Acestea modificari sunt agravate de coexistenta arsurilor
inhalatorii. Aceste modificari pot fi corectate prin perfuzare cu solutii
hidroelectorilitice in cantitate adecvata, cu efect maximal daca sunt
administrate in primele 4-6 ore de la producerea arsurii, administrare de
antioxidanti, arginina, blocante de canale de calciu14.
- cresterea rezistentei vasculare sistemice cu hipoxie tisulara
manifestata in mod particular la nivelul rinichilor (prin insuficienta renala
acuta) si a tractului gastrointestinal iar la copil si la nivel cerebral.
- afectarea functiei pulmonare prin cresterea rezistentei vasculare
pulmonare, edem pulmonar, scaderea sintezei de surfactant
- sindromul de compartiment abdominal secundar edemului produs
prin tulburari de presiune oncotica manifestata clinic la presiuni
intraabdominale peste 30 cmH2O. Au loc ischemii renale, hepatice,
intestinale, tulburari cardiace si respiratorii, hiperpresiune intracraniana.
Se produce ca urmare a resurcitarii cu cantitati exagerate de lichide, sau
cel mai frecvent in prezenta escarelor postcombustionale abdominale
intinse15.
- afectarea functiei hematopoetice – la arsuri mai mari de 10%SC se
produce o inhibare a hematopoezei cu anemie, neutropenie si
trombocitopenie. S-a constat o scadere a numarului de celule rosii cu
pana la 20% in primele 24 de ore la pacientul cu arsuri intre 15-40% SC 16.
Anemia arsului se datoreaza pe de alta parte distrugerii directe, prin
mecanismul de arsura a celulelor rosii precum si ca urmare a pierderii
capacitatii de deformabilitate a eritrocitara. Pana la vindecarea completa
a zonelor de arsura numamrul de cellule rosii scade cu o rata de 1-2% pe
zi17.
- tulburarea functiei adrenergice manifestata prin sintetizarea unor
cantitati crescute de epinefrina si norepinefrina in primele saptamani de
la arsura. Acestea duc la cresterea rezistentei vasculare periferice si
scaderea volumului vascular. Concomitent are loc si o eliberare crescuta
de glucocorticoizi, contribuind la aparitia infectiilor severe si a socului
septic. Glucocorticoizii vor determina hiperglicenie, catabolism proteic cu
balanta azotata negativa. Statusul hiprmetabolic si catabolic se vor
mentine pana la vindecarea completa a plagilor de asura 18. Simultan
glucocorticoizii determina tulburari de mineralizare osoasa, la copii cu
peste 40%SC de arsura s-au constat persistenta densitatii osoase scazute
pana la 5 ani de la arsura19 si intarzieri de crestere20.
- afectarea functiei hepatice – in mod particular la copil s-a constat
degenerescenta hepatica grasa asociata cu hepatocitoliza si insuficienta
hepatica. Aceasta este maxima la 2-3 saptamani dupa arsurile severe si
revine la normal la cateva lunic dupa arsura. Se constata o crestere a
enzimelor de liza hepatica (TGO, TGP, LDH).
 Tratamantul sistemic al pacientului ars

Reechilibrarea hidroelectrolitica este de maxima importanta pentru evolutia

imediata si la distanta a pacientului ars deoarece imediat producerii leziunilor
de arsura au loc translocari lichidiene masive cu modificari severe ale volumelor
intravasculare, interstitiale si intracelulare. Desi exista numeroase studii, inca
nu s-a deretminat formula ideala pentru reechilibrarea lichidiana a pacientului
ars. Indiferent de solutiile si cantitatea folosita este necesar ca fluxul urinar sa
se mentina la 1ml/kgc/ora. In cazul arsurilor intinse, arsuri de cai respiratorii,
arsuri electrice, se recomanda mentinerea fluxului urinar la 3-4ml/kgc/ora.
Fluxul urinar este cel mai eficient indicator atat pentru perfuzia renala cat si
sistemica.
La copii cu greutate corporala peste 50 kg se vor folosi formule recomandate
pentru adulti.

Cele mai folosite formule de reechilibrare hidroelectrolitica la copil sunt descrise

in tabelul alaturat3:

Cincinn 4 ml / kg / %SC primele 8 ore Ringer lactate +

ati + 50 mg NaHCO3
1500 ml / m2 SC urmatoarele 8 ore Ringer lactate
urmatoarele 8 ore Ringer lactate +
12,5 g albumina
Galvest 5000 ml / m2 suprafata Ringer lactate
one arsa +
+ 12.5 g albumina
2000 ml / m2 SC
Graves 6,3 +/- 2 ml / kg / % SC

Resurcitarea hidroelectrolitica va continua cat timp se mentine formarea de

edeme (primele 48-72 de ore). Ulterior se vor administra volume egale cu
volumul normal de intretinere si pierderi prin evaporare.
Calcularea suprafetei corporale se poate face folosind formula Jacobson:
SC (m2) = [inaltimea (cm) + greutatea (kg) – 60] / 100

Pentru mentinerea unei presiuni coloidosmotice adecvate se vor utiliza 0.3-0.5

ml / kc/ %SC albumina 5% / zi. Se recomanda mentinerea albuminei serice la un
nivel de minim 2,5g/dl.
Deficitul de albumina poate fi calculat dupa formula:
[2,5g/dl – albumina serica actuala (g/dl)] x [greutatea (kg) x 3]

Suportul nutritional reprezinta o componenta estentiala a tratementului

pacientului ars. Acesta va primi o dieta hiperproteica si hipercalorica pentru a
compensa raspunsul hipermetabolic characteristic bolii arsului.
Calcularea necesarului caloric se face in functie de varsta, suprafata corporala si intinderea suprafetei
de arsura:
varsta Formula Galveston
0-1 an 2100 kcal/m2 + 1000 kcal/m2 suprafata de
arsura
1-11 ani 1800 kcal / m2 + 1300 kcal / m2 suprafata
de arsura
> 12 ani 1500 kcal / m2 + 1500 kcal / m2 suprafata
de arsura

varsta Formula Curreri

0-1 an 2100 kcal/m2 + 15 kcal/%SC
1-3 ani 1800 kcal / m2 + 25 kcal / % SC
4-15 ani 1500 kcal / m2 + 40 kcal / % SC

De mentionat ca o serie de manevre relative simple de realizat pot reduce

necesarul caloric cu pana la 20 %. Dintre acestea amintim: mentinerea unor
temperaturi si umiditati ambientale crescute, ventilatia mecanica a pacientului,
sedarea, excizia escarelor postcombustionale si acoperirea defectelor cu
autogrefe, allogrefe sau substituienti sintetici21.
Se recomanda introducerea nutritiei enterale imediat ce este posibil – chiar la
2-3 ore de la producera arsurii. Dintre efectele benefice ale nutritiei enterale pot
fi amintite: mentinerea integritatii mucoasei intestinale, stimularea perfuziei
sanguina intestinale, mentinerea motilitatii intestinale. Toate acestea limiteaza
la randul lor riscul de translocatie bacteriana.

Dintre sursele de energie glucoza este substratul folosit cu predilectie in

vindecarea plagilor. In situatiile in care necesarul de glucoza depaseste
capacitatea organismului de asimilare a glucozei (considerata a fi de 7g / kgc/zi)
aceasta se poate administra concomitant cu insulina.
Asociat se vor administra acizi grasi esentiali, care nu vor depasi 30% din
necesarul caloric non-proteic (in general 1g/kgc/zi).
Necesarul de proteine este apreciat a fi de 3g/kgc/zi.
O metoda eficienta o reprezinta folosirea formulelor de nutritie enterala, precum
PediasureTM (Ross), KidercalTM (Mead-Jonson), Pediatric Vivonex TM (Novartis),
Compleat PediatricTM(Novartis).

Din suportul nutritional al arsului nu trebuie sa lipseasca vitaminele si

oligoelementele:
Vitamina A, cu rol in procesul de vindecare a plagilor, epitelizare si antioxidant.
Vitamina C cu rol in sinteza si remodelarea colagenului.
Vitamina D cu rol in prevenirea resorbtiei osoase si a osteopeniei.
Fierul necesar refacerii capitalului hemoglobinic.
Zincul implicat in procesul de vindecare a plagilor.
Seleniu – implicat in stimularea imunitatii.

Transfuziile de sange sunt indicate la o hemoglobina de 6-6,5g/dl si rareori

necesare la o hemoglobina de 10g/dl. Un indicator mai fidel il reprezinta
valoarea hematocritului.
Infectiile pacientului ars se datoreaza pe de o parte imunosupresiei indusa
de agresiunea temica, iar pe de alta parte faptului ca tesuturile arse reprezinta
un mediu de cultura excelent pentru dezvoltarea si multiplicarea bacteriana. De
cele mai multe ori are loc o multiplicare exagerata a florei saprofite, care
ulterior devine patogena. Daca la inceputul evolutiei predomina bacteriile Gram
pozitive (stafilococ, streptococ), ulterior acestea sunt inlocuite cu bacterii Gram
negative (pioceanic, acinetobacter, klebsiella). Colonizarea bacteriana a
plagilor de arsura poate avea consecinte atat locale, cat si sistemice. La nivel
local intarzie procesele de cicatrizare iar la nivel systemic poate determina
bacteriemii cu insamantari secundare si chiar septicemii severe. Una dintre
masurile logice cele mai eficiente de prevenire a acestor complicatii o constituie
indepartarea cat mai rapid posibil a escarelor postcombustionale. De asemenea,
este complet contraindicate tratamentul socului postcombustional cu preparate
cortizonice, nu doar datorita faptului ca acestea intarzie procesele de
cicatrizare, dar mai ales deoarece acestea reduce foarte mult capacitatea de
aparare antibacteriana a unui pacient deja sever imunodeprimat.
Cele mai frecvente infectii intalnite la pacientul ars sunt pneumonia,
bronhopneumonia, endocardita bacteriana subacuta, trobmoflebita,
conjunctivita, infectiile tractului urinar, sinuzite supurative, condrite de pavilion
auricular, etc.
Tratamentul leziunilor de arsura
Elemental de maxima importanta in tratamentul plagii de arsura il reprezinta
diferentierea leziunilor care au capacitatea de a se vindeca prin epitelizare
spontana in mai putin de 3 saptamani de cele care necesita pentru aceasa un
timp mai indelungat de trei saptamani. Se considera ca evealuarea initiala a
profunzimii arsurii poate fi eronata in peste 30% dintre cazuri 3. De aceea se
recomanda evaluarea repetata a plagilor la fiecare 12 ore in primele 72 de ore
pentru stabilirea corecta a profunzimei arsurii.
Plagile care se considera ca au capaciatea de a se vindeca spontan in mai putin
de trei saptamani (arsuri partiale) se vor trata conservator, cele considerate a fi
toata grosimea vor avea indicatie de tratament chirurgical, inceput imediat ce
starea pacientului o permite.

La internare se vor recolta secretii de la nivelul zonelor de arsura pentru

stabilirea gradului de contaminare si a florei microbiene (de preferat sa se
efectueze determinari atat calitative dar si cantitative). In conditii de sala de
operatie si anestezie generala se va efectua toaleta riguroasa a zonelor de
arsura cu reevaluarea profunzimii si intinderii suprafetelor arse. In cazul
arsurilor toata grosimea circulare la nivelul membrelor, a gatului sau a
trunchiului (trunchi si/sau abdomen) se vor efectua escarotomii de
decompresine. De mentionat ca indicatia de escarotomie este stabilita de
prezenta unei arsuri circulare, toata grosimea, in una din regiunile amintite, si
nu de tensiunea tesuturilor sau perfuzia tisulara la momentul internarii.
Escatomia se realizeaza cu electrocauterul, de-a lungul bordurilor laterale ale
membrelor sau de-a lundul liniilor axilare anterioare sau posterioare la nivelul
trunchilui. Inciziile trebuie sa fie din tesut sanatos in tesut sanatos iar in
profunzime pana la nivelul tesutului cellular subcutatnat. Doar daca se asociaza
un sindrom de compartiment (prin leziuni associate de strivire, etc, sau prin
intarzierea exagerata a escarotomiei) se recomnada ca escarotomia sa fie
simultan si fasciotomie de decompresiune.
Plagile de arsura vor fi pansate pentru a limita atat durerile pacientului cat si
pierderile de lichide si proteine, precul si pentru a diminua colonizarea
bacteriana cu flora exogena.

Toaleta plagilor de arsura se va face zilnic, in conditii de anestezie generala sau

sedare, si in sala de operatii (in conditii de asepsie).
Plagile de arsura poat fi pansate cu diferite materiale sau unguente, in functie
de profunzimea arsurii, localizare, momentul evolutiv etc. In principal produsele
de ingrijire a plagilor de arsura pot fi impartite in antimicrobiene topice si
substituienti cutanati temporari.
Dintre antimicrobienele topice cele mai uzuale sunt:
- Nitratul de argint 0.5 % are un efect inhibitor eficient asupra majoritatii
tulpinilor de stafilococ si pseudomonas. La copilul cu arsuri intinse poate
avea insa efect toxic prin hiponatremie si hipopotasemie,
methemoglobinemie.
- Sulfadiazina argentica (Dermazine) este cel mai folosit topic
antimicrobian in tratamentul local al arsurilor. Este usor de aplicat, are
efect antimicrobian larg. La copilul cu arsuri intinse (peste 40-50%SC)
poate induce leucopenie, care se remite spontan la intreruperea utilizarii.
Un alt inconvenient il reprezinta faptul ca nu penetreaza in profunzime
escara.
- Mafenide acetate (11% sau 5%) are un efect antibacterian ridicat, cu
penetrabilitate crescuta, dar datorita complicatiilor metabolice si
respiratorii pe care le poate induce este folosit pe scara mai restransa.
- Acticoat – pansamente poliesterice impregnate cu nanocristale de argint.
Are avantajul ca poate fi schimbat la 48 de ore, cu efect antimicrobian
constant pe toata perioada.
Dintre topicele mai rar folosite se mai pot aminti: Providone-iodine (Betadine)
crema, unguente cu gentamicina, bacitracina, nitrofurazone, mupirocin,
nystatin.
Substituientii cutanati temporari au numeroase roluri:
- stimuleaza epitelizarea
- limiteaza durerile
- asigura o “inchidere” temporara, fiziologica a plagilor cu limitarea
pierderilor lichidiene si proteice, precum si a contaminarii bacteriene.

Dintre substituientii cutanati temporari putem aminti:

- allogrefa – grefa de piele umana recoltata de la dona tori, ramane in
prezent “gold standard” in acoperirea temporara a arsurilor 22. Dupa
recoltare poate fi refrigerate pentru 7 zile, sau pastrata pentru perioade
indelungate prin crioprezervare. Este aplicata sub forma unei grefe de
piele intermediare, care va fi temporar integrate, pentru o perioada de 3-4
saptamani, dupa care apare reactia de reject. Acest interval de timp
permite gasirea unor solutii de acoperire permanenta.
- Membrane amniotice desi nu permit penetrarea vasculara (deci au o
perioada mai scurta de utilizare), asigura o inchidere efienta a plagilor.
Au insa un risc mai mare de transmitere a infectiilor virale.
- Pelicule epiteliale allogenice – folosite ca si metoda temporara de
acoperire mai ales in Europa. Au rolul de a mentine un microclimat umed
al plagii precum si de a elibera factori de crestere care stimuleaza
proliferarea epiteliala si vindecarea plagilor.
- Xenogrefele – grefele de porc sunt larg folosite pentru acoperirea
temporara a plagilor de arsura. Desi nu se vascularizeaza adera la plaga
debridata si limiteaza durerile pana la vindecarea plagii.
- Substituienti cutanati sintetici: Biobrane, pansamente hidrocoloide,
structuri mixte (alogenice si sintetice): Transcyte, etc.

Tratamentul chirurgical al arsurilor reprezinta metoda unanim aceptata de

tratament a arsurilor toata grosimea sau a leziunilor care necesita o perioada de
timp mai mare de 3 saptamani pentru vindecare. Grefarea intarziata, a tesutului
de granulatie format dupa detasarea spontana a escarelor este garantia unor
cicatrici cel putin inestetice, cel mai adesea hipertrofice si keloide la copil.
Acoperirea rapida a suprafetelor arse are rolul de a limita suferintele copilului
ars, crescand sansa de supravietuire, scazand considerabil perioada de
spitalizare, a complicatiilor metabolice precum si severitatea sechelelor
functionale si estetice ulterioare23.

Excizia escarelor postcombustionale poate fi efectuata prin diverse tehnici:

- excizie suprafasciala – este o metoda rapida, putin sangeranda dar cu
prejudicii estetice remarcabile. La acestea se adauga pierderea
sensibilitatii cutanate pe arii extinse precum si sacrificarea capitalului
venos superficial.
- excizie tangentiala – are avantajul uneor prejudicii esterice si
functionala mult mai resuse, practice se indeparteaza pe cat posibil
exclusive tesuturile arse. Are insa dezavantajul major al unor sangerari
importante. Poate fi folosit in primele 24 de ore de evolutie a arsurii, cand
mecanismele inflamatorii care favorizeaza sangerarea nu sunt inca deplin
activate. Se poate efectua cu dermatomul manual sau electric prin
idepartarea succesiva a tesutului necrotic, pana in tesut viabil.
- metoda intermediara – de excizie a tesutului necrotic, planul de excizie
fiind tangent la fata profunda a acestuia. Este o metoda ceva mai
laborioasa, care impune identificarea precisa a limitei dintre tesutul viabil
sic el necrotic, cu prezervarea retelei vonoase superficiale si a structurilor
nervoase periferice cutanate. Rezultatele estetice si functionale sunt insa
net superioare exciziei suprafasciale iar sangerarea este mult mai redua
decat in cazul exciziei tangentiale.

Acoperirea defectelor postexcizionale se poate face in diferite moduri, in

functie de starea generala a pacientului, de conditiile locale, de posibilitatile
centrului respectiv.
Cel mai frecvent defectul restant se acopera cu grefe de piele subtiri, recolate
cu dermatomul manual sau electric. Pentru a asigura o rata mai mare de
integrarea grefelor si o perioada mai scurta de vindecare a zonei donatoare
grefa de piele va avea cea mai mica grosime posibila (0.3-0.4 mm). In zone cu
importanta estetica deosebita, atunci cand suprafata de arsura este limitata, se
pot folosi fie grefe de piele groase (0.6-0.7 mm) fie grefe de piele toata
grosimea.

Metodele moderne de acoperire a defectelor postexcizionale include folosirea

substituientillor cutanati de tipul IntegraTM, Terudermis, AlloDerm, a autogrefelor
epiteliale de cultura, a preparatelor de piele fetala.

In anumite situatii, atunci cand dupa indepartarea tesutului necrotic se constata

expunerea structurilor vasculonervoase, tendinoligamentare sau osteoarticulare
acoperirea defectelor necesita folosirea unor metode mai complexe de
reconstructie. Acestea include folosirea lambourilor fasciocutane sau
miocutanate pediculate sau liber transferate.

Un aspect deosebit de important il reprezinta imobilizarea in pozitie functionala

a membrelor afectate in vederea reducerii edemelor si pentru prevenirea
instalarii contracturilor retractile articulare. In cazul arsurilor extremitatii
cefalice pacientul va fi pozitionat cu capul si toracele ridicat, arsurile care
intereseaza regiunile cervicale anterolaterale necesita pozitionarea gatului in
usoara hiperextensie. Membrele vor fi de asemenea pozitionate pe un plan
ridicat fata de restul corpului. Dupa reducerea durerilor provocate de leziunile
de arsura, sau sub tratament analgetic se va institui programul zilnic,
supravegheat, de kinetoterapie, cu acelasi scop de reducere a edemelor si de
prevenire a instalarii sechelelor funcionale ale membrelor.
Elemente de chirurgie reconstructiva a cicaticilor postcombustionale

Este cunoscut ca rezultatul functional si estetic in cazul pacientului ars este

dependent de promtitudinea cu care se initiaza si corectitatea cu care se
efectueaza tratmentul sistemic si local al arsului. Prevenirea sechelelor de ordin
functional si estetic incepe din primul moment al ingrijirii bolnavului ars, odata
cu instituirea tratamentului socului postcombustional, care are ca si rol principal
intreruperea proceselor inflamatorii cu remiterea acumularilor lichidiene in
spatiile interstitiale. Edemele excesive for fi urmate de procese de fibroza
agresive, care vor duce la amiotrofii si contracturi musculare. Intarzierea peste
14-21 de zile a vindecarii zonelor de arsura vor duce la formare de cicatrici
inestetice. Temporizarea grefarii zonelor de arsura pana la formarea patului
granular secundar detersarii spontane a escarelor postcombustionale duce la
formarea de tesut fibros excesiv, cu rezultat estetic si functional suboptimal. In
mod particular la copil, datorita particularitatilor fiziologice de vindecare a
plagilor, intarzierea vindecarii plagilor va determina formarea de cicatrici
hipertrofice si keloide. Acestea vor avea un efect negativ major in dezvoltarea
ulterioara psihica si somatica a copilului, cu tulburari de crestere si de integrare
scolara si insertie sociala.

Inca de la internare trebuie explicat familiei si copilului posibilitatea necesitatii

unor interventii de chirurgie reconstructiva care uneori se pot intinde pe o
perioada apreciabila de timp, pana la cativa ani.

Odata formate, sechelele cicatriciale postcombustionale vor fi adresate in

ordinea importantei lor functionale si estetice. In general se admite ca procesul
de remodelare al cicatricilor este complet la un an de la producerea
accidentului, si de aceea se prefera temporizarea interventiilor chirurgicale de
recontructie pana la aceasta perioada. Deficitele functionale majore necesita
insa interventii precoce, la 3-4 luni de la producerea accidentului. Stenozele
orificiilor faciale (ochi, nas, gura) sau perineale (anus, uretra) necesita
interventii de reconstructie a functiei sfincterului respectiv afectat. Contracturile
severe ale articulatiilor mari ale membrelor trebuie relaxate chirurgical pentru
mentinerea mobilitatii si dezvoltarii normale a membrului respectiv.

Defectele rezultate in urma exiziei eficiente a tesutului fibros pot fi acoperite

prin metode variate:
- Plastia cu lambouri triunghilare incrucisate – se foloseste in
generale pentru alungirea unei zone contractile predominant liniare,
foloseste principiul redistribuirii excesului tegumentar invecinat unei zone
deficitare.
- Grefele de piele – de preferat toata grosimea, sunt folosite pentru
acoperirea unor defecte tegumantare extinse, insa rezultatul estetic si
functional este de cele mai multe ori suboptimal, necesitant reinterventia.
- Lambourile fasciocutane – sub diferite forme: locale (de rotatie, de
avansare, de transpozitie) sau de la distanta (pediculate sau
libertransferate). Pot fi folosite respectand principiile teritoriilor vasculare
sau dupa marirea in prealabil a suprafetei de irigare a unei anumite surse
vasculare. In acest sens se pot fie preexpanda, fie se poate folosi metoda
preantrenarii lambourilor.
- Folosirea substituientilor cutanati – tip Integra, Matriderm, AlloDerm,
Terudermis, reprezinta o metoda moderna, deosebit de eficienta atat din
punct de vedere functional cat si estetic, reducand remarcabil
morbiditatea zonei fonatoare. Are insa dezavantajul unui prêt ridicat.
Bibliografie

1. Majo G. The healing hand. Harvard: Harvard University Press; 1973.

2. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, et al. Mortality determinants in massive pediatric burns. Ann
Surg 1997; 225(5): 554-569.
3. Herndon David N.: Total Burn Care,Third Edition, Elsevier Inc. 2007.
4. Marvin JA, Heinback DM. Pain control during the intensive care phase of burn care. Crit
Care Clin 1985; 1:147-157.
5. American Burn association. Advanced burn life support providers manual. Chicago, IL:
American Burn Association; 2005.
6. Southwood WF. The thickness of the skin. Plast Reconstr Surg 1955; 15(5): 423-429.
7. Compton CC, Press W, GillJM, et al. The generation of anchoring fibrils by epidermal
keratinocytes: a quantitative long-term study. Epithelial Cell Biol 1995; 4(3):93-103.
8. Jackson DM. The diagnosis of the depth of burning. Br. J. of Surg 1953; 40(164):588-596.
9. Moserova J, Hlava P, Mlinsky J, Scope for ultrasound diagnosis of the depth of thermal
damage. Preliminary report. Acta Chir Plast 1982; 24(4):235-242.
10. Koruda MJ, Zimbler A, Settle RG, et al. Assesing burn wound depth using in vitro nuclear
magnetic resonance (NMR). J Surg Res 1986; 40(5): 475-481.
11. Riordan CL, McDonough M, Davison JM, et al. Noncontact laser Doppler imaging in burn
depth analysis of the extremities. J Burn Care Rehabil 2003; 24(4): 177-186.
12. Pereira CT et al. J Am Coll Surg 2006; 202(3): 536-548.
13. Adams HR, Baxter CR, Izenberg SD. Decreased contractility and compliance of the left
ventricle as complications of the thermal trauma. Am Heart J 1984; 108(6): 1477- 1487.
14. Sugi K, Theissen JL, Traber LD, et al. Impact of carbon monoxide on cardiopulmonary
dysfunction after smoke inhalation injury. Circ Res 1990; 66: 69-75.
15. Ivy ME, Atweh NA, Palmer J, et al., Intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome in burn patients. J Trauma 2000; 49(3):387-391.
16. Birdsell DC, Birch JR, Anemia following thermal burns: a survey of 109 children. Can J Surg
1971; 14:345-350.
17. Desai MH, Herndon DN, BroemelingL, et al. Earlt burn wound excision significantly reduces
blood loss. Ann Surg 1993; 217:293-299.
18. Hart DW, Wolf SE, Mlcak R, et at. Persistence of muscle catabolism after sever burn.
Surgery 2000; 128:321-319.
19. Klein GL, Herndon DN, Langman CB, at al. Long-term reduction in bone mass after severe
burn injury in children. J Pediat 1995; 126:252-256.
20. Rutan RL, Herndon DN. Growth delay in postburn pediatric patients. Arch Surg 1990;
125:392-395.
21. Rutan T, Herndon D, VanOsten T, et al. Metabolic rate alteration in early excision and
grafting versus conservative treatment. J Trauma 1986; 26:140-146.
22. Kagan RJ, Robb EC, Plessinger RT. Human skin banking. Clin Lab Med 2005; 25(3): 587-
605.
23. Xiao-Wu W. Herndon DN, Spies M et al. Effects of delayed wound excision and grafting in
severely burned children. Arch Surg 2002; 137(9): 1049-1054.