Manual CTO

de Medicina y Cirugía

Psiquiatría

CTO Editorial
01. Trastornos neuróticos 01 04. Trastornos por sustancias 42
1.1. Trastornos de ansiedad 02 4.1. Definiciones 43
1.2. Trastornos s o m a t o m o r f o s 06 4.2. Alcohol 43
1.3. Trastornos disociativos 08 4.3. Opiáceos 48
1.4. T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulación 09 4.4. Cocaína 50
1.5. T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s 10 4.5. Cannabis 51
1.6. Ansiolíticos 10 4.6. O t r o s tóxicos 52

02. Trastornos del estado 05. Trastornos cognitivos 54

de ánimo 13 5.1. Delirium 54
5.2. Demencia 55
2.1. Introducción 13
5.3. T r a s t o r n o s amnésicos 56
2.2. Epidemiología 18
2.3. Etiología 19
2.4. Tratamiento 22
2.5. Suicidio 29 06. Trastornos de la alimentación 58
6.1. Anorexia nerviosa 58
6.2. Bulimia nerviosa 60
03. Trastornos psicóticos 32 6.3. Otros trastornos alimentarios 61

3.1. Conceptos 32
3.2. Esquizofrenia 34
3.3. T r a s t o r n o d e l i r a n t e crónico o p a r a n o i a 39 07. Trastornos de la personalidad 62
3.4. Trastorno esquizoafectivo 40
3.5. O t r o s t r a s t o r n o s psicóticos 40
08. Trastornos del sueño 64 11. Apéndice. Psicología médica,
8.1. Fisiología 64
epidemiología, neuroquímica 74
8.2. Insomnio 64
11.1. Psicología médica: p s i c o t e r a p i a s 74
8.3. D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueño 65
11.2. Epidemiología y s a l u d pública e n psiquiatría 75
8.4. Hipersomnias 65
11.3. Bases neuroquímicas d e la psiquiatría 77
8.5. Parasomnias 66

Bibliografía 79
09. Trastornos de la infancia
y la adolescencia 68
9.1. Retraso m e n t a l 68
9.2. Trastornos generalizados del desarrollo 69
9.3. T r a s t o r n o s d e la eliminación 69
9.4. T r a s t o r n o s p o r tics 70
9.5. T r a s t o r n o p o r déficit d e atención
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a 70
9.6. Trastornos afectivos y p o r ansiedad
p r o p i o s d e la i n f a n c i a 71

10. Trastornos sexuales 72

10.1. Fisiología 72
10.2. D i s f u n c i o n e s sexuales 72
10.3. O t r o s t r a s t o r n o s sexuales 73

Vil

01.
TRASTORNOS NEURÓTICOS
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
m e d i a . Estudia sobre t o d o
los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d ,
q u e s o n los más p r e g u n t a d o s ,
diferenciando bien el trastorno
por a n g u s t i a d e l resto d e
f o r m a s a n s i o s a s . D e los
trastornos s o m a t o m o r f o s , basta
c o n saber i d e n t i f i c a r e n los
desgloses los casos típicos.
los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a
d e las b e n z o d i a c e p i n a s ,
hay q u e q u e d a r s e c o n los
aspectos farmacocinéticos
q u e d i f e r e n c i a n unas d e
o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s
indicaciones.
Preguntas
- M I R 09-10, 148, 151, 204
• M I R 08-09, 157, 158
• M I R 06-07, 158, 162
-MIR05-06,163
- M I R 04-05,155,162
- M I R 03-04, 5, 10
- MIR 02-03,112,113
- M I R oí - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0
- M I R 00-01F, 167, 169
- M I R 99-00, 153
- M I R 99-00F, 169, 236
" M I R 98 99F 1*71 1
- M I R 97-98, 32, 35, 182
Psiquiatría
Aspectos esenciales
Q~J El trastorno por angustia/pánico es el más importante de cara al MIR. Típicamente, las crisis de angustia
(ataques de pánico) tienen un inicio brusco y una duración breve (minutos), alcanzando los síntomas una
intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento
se emplean benzodiacepinas.
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria,
hipocondría, abuso de sedantes, etc.).
El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con fre-
cuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agora-
De fobia.
fj] En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se extiende durante meses, fluctuando
en función de los factores psicosociales.
En su tratamiento, las técnicas psicológicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conductual); el
curso crónico obliga a tener precaución con las benzodiacepinas, prefiriéndose los antidepresivos a largo
plazo.
rj~j En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminación/conta-
gio, compulsiones de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
algo, compulsión de comprobación de lo realizado).
Su tratamiento combina fármacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).
En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se queja" de síntomas; en la hipocondría y en la
dismorfofobia, "está preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión histérica,
se evidencian anomalías extrañas en la exploración física neurológica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastor-
nos facticios y los simuladores.
jjTJ Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elección de una u otra dependerá de la p o -
tencia deseada y de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que
sólo se usan para inducir sueño.
fJTJ El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación, pero el más grave es la posibilidad de abuso/
dependencia.
El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradición en psiquiatría y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i -
quiátricos q u e c o m p a r t e n , en teoría, las tres características siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis:
• Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e .
• Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalías neurobiológicas subyacentes.
El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anómalo d e los síntomas q u e
presenta, h a c i e n d o crítica d e los m i s m o s .
Sin e m b a r g o , estas características n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser
e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existen-
c ¡ a alteraciones neurobiológicas (ataques d e pánico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r último, en ocasio-
1 1
nes, el p a c i e n t e "neurótico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,
dismorfofobia).
Por este m o t i v o la clasificación D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquiátricas desaconseja el uso d e este término, reco-
m e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los síntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos,
Somáticos, etc.).
1
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

1.1. Trastornos de ansiedad SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA FRECUENCIA

Palpitaciones o taquicardia 80

P r o b a b l e m e n t e éste sea el g r u p o d e trastornos psiquiátricos más f r e - Disnea o sensación de ahogo 70

c u e n t e en la población general ( c o m o sugirió el e s t u d i o ECA), s i e n d o la Miedo a la muerte 65

f o b i a específica el diagnóstico psiquiátrico más f r e c u e n t e y la crisis d e Mareo o sensación de inestabilidad 55
angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquiátrica.
Temblor o sacudidas musculares 53
Sudoración 53
A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es más f r e c u e n t e en mujeres y en
Molestias o algias precordiales 45
jóvenes (20-30 años), d i s m i n u y e n d o en la vejez.
Oleadas de frío o calor 43
El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas Náuseas o dolores abdominales 40
fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupación f a m i l i a r . Debilidad muscular 40
Parestesias 35

Ansiedad Miedo a enloquecer o a perder el control 32

Inquietud psicomotora 30
Sofocos 27

Sequedad de boca 22

Cefaleas 15
Crisis de ansiedad
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia

Espontánea Situacional

Curso

Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o

Fobias de la e d a d a d u l t a , y p o r definición d e b e n ser espontáneas (MIR 98-
Trastorno de
angustia/pánico 99, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen
Trastorno c u a n d o más t r a n q u i l o está; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a
de ansiedad
estímulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparición o hacerse t o t a l m e n t e
generalizada
Fobias específicas o simples " r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s
|-< Ansiedad social psicológicas típicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e :
Agorafobia • A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis).
• C o n d u c t a s d e evitación ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si
Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad
se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .
• Preocupaciones hipocondríacas ( m i e d o a las consecuencias d e las
crisis sobre la salud).
Trastorno de angustia (trastorno de pánico)
Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquiátricas son el abuso d e a l c o h o l y de los
sedantes y la aparición d e síntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (también t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-
d e n o m i n a d a s ataques d e pánico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n rrencia, s i e n d o la repetición d e las crisis y la aparición d e c o m p l i c a c i o -
espontáneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolución del trastorno nes lo q u e d e f i n e la evolución del m i s m o .
p u e d e n asociarse a diversos estímulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o -
bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgánico, psiquiátrico o tóxico q u e las
j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12). Pánico

Clínica
Preocupación Miedo Cambios
constante por la repetición a las consecuencias del comportamiento
Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su máximo
de las crisis de las crisis inducidos por las crisis
en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a , _
síntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea
c o n hiperventilación ( m u y típica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , su-
doración, parestesias, náuseas, escalofríos, s o f o c o s , etc.
Ansiedad Pensamientos Conducatas
anticipatori; hipocondríacos agorafóbicas
También aparecen síntomas psicológicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e
desazón e n el p a c i e n t e : sensación d e m u e r t e , m i e d o a la pérdida del
c o n t r o l o a estar volviéndose l o c o , despersonalización y desrealización
Abuso del alcohol Síntomas depresivos
(MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) .
y BZD ysuidicios

D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o . Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

2
 Psiquiatría

Etiología - B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lo-

Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor genético-heredita-
r i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e
e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la población general).
H a y claras diferencias genéricas, s i e n d o m u c h o más f r e c u e n t e e n m u -
jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a .
r a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lógico riesgo d e d e p e n d e n c i a
( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a línea).
• P s i c o l ó g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n -
d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a -
ciones hipocondríacas.

En el p l a n o neurobiológico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o - Trastornos fóbicos

car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicógenos) c o m o : lactato
sódico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Además se h a n esta-
b l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatómicas c o m o las siguientes: U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situación
• El locus coeruleus ( p r i n c i p a l núcleo noradrenérgico cerebral) d e s e n - específica (estímulo fóbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o des-
cadenaría la crisis d e angustia. p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -
La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) inducirían la l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitación (conscientes).
ansiedad a n t i c i p a t o r i a .
• El lóbulo f r o n t a l generaría las c o n d u c t a s d e evitación. Las fobias específicas son el diagnóstico más c o m ú n e n la población
general y la a g o r a f o b i a la más f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n trata-
Se discute su asociación c o n los síndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u - miento.
lar, así c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l .

H a y m u l t i t u d d e causas psiquiátricas y orgánicas q u e p u e d e n p r o v o c a r Etiología

ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurológicas, e n d o c r i n a s , i n -

t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnósti- En general, son esporádicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicológico, pero
c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) . existe cierta agrupación f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quizá d e r i v a d a d e su
d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales,

• Antidepresivos (ISRS) así c o m o e n la f o b i a a la sangre.

• Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína)
FÁRMACOS • Abstinencia de sustancias depresoras del SNC Según el psicoanálisis, el m e c a n i s m o d e defensa típico e n u n a f o b i a
Y OTRAS (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas)
es el d e s p l a z a m i e n t o . La teoría d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n
SUSTANCIAS • Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, c o n d i c i o n a m i e n t o clásico entre u n estímulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a
xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia) emoción desagradable.

• Prolapso de la válvula mitral

TRASTORNOS • Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de
CARDÍACOS miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, F o r m a s clínicas
taquiarritmias, crisis hipertensivas,...

PATOLOGÍA • Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis Las f o r m a s clínicas d e los trastornos fóbicos son las siguientes:
PULMONAR asmáticas,...
• A g o r a f o b i a : se da más e n mujeres jóvenes. Se caracteriza p o r el
• Hiper/hipotiroidismo m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o
CAUSAS • Hiperparatiroidismo
o d e s a m p a r a d o , q u e típicamente son lugares d e los q u e es difícil es-
ENDOCRINO- • Feocromocitoma
METABÓLICAS • Hipoglucemia capar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes públicos, m u l t i t u d e s , grandes
• Hipercortisolismo almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c .

• Síndrome confusional de cualquier etiología La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n -
CAUSAS
• Epilepsia gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o -
NEUROLÓGICAS
• Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s .
Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad Se trata c o n técnicas c o n d u c t u a l e s (exposición e n v i v o d e f o r m a
progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, éste d e b e
tratarse c o n los fármacos a d e c u a d o s .
• Fobia social (trastorno por ansiedad social): s u e l e d e b u t a r e n la

Tratamiento a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones

El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a fármacos y p s i c o t e r a p i a ,
c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas:
• A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso-
c i a d a a técnicas para el c o n t r o l de la respiración (por la h i p e r v e n t i -
lación q u e caracteriza la crisis de pánico).
• P r o f i l á c t i c o (prevención d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) :
- A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a ,
a u n q u e los antidepresivos más antiguos (tricíclicos, I M A O s ) son
también eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c -
ción es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos
al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran).
c o n s u l t a n c o n más f r e c u e n c i a ) .
Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposición pública, tales
c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n público
o usar los lavabos públicos La f o r m a más f r e c u e n t e es el m i e d o a
hablar e n público (rara v e z el p a c i e n t e consultará p o r e l l o ) ; si es
g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n
el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sería u n a f o r m a p r e c o z d e
f o b i a social).
Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r -
se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la
personalidad c o n déficit de interacción social (evitativo, esquizoide)
y del retraimiento social p r o p i o de la depresión o d e la esquizofrenia.

3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -
gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los fármacos (si
es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y
específica (p. e j . : m i e d o a hablar en público ante d e s c o n o c i d o s ) y
p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirán u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l
c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .
F o b i a s e s p e c í f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en niños (en los
q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e -
f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situación c o n c r e t a q u e n o
debería p r o v o c a r l o :
- A los a n i m a l e s o a los insectos (son las más frecuentes).
- A estímulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .
- A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas.
- A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes públi-
cos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o más tardío).
Suelen desencadenar u n a crisis d e ansiedad (adrenérgica) c u a n d o
no se p u e d e evitar el estímulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazos-
heridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e síncope o presín-
c o p e , tras la reacción adrenérgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar
i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas,
se usan técnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición e n v i v o basada en
la desensibilización sistemática, siendo innecesarios los fármacos.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e
obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su
i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la
j u v e n t u d (más p r e c o z en varones q u e en mujeres).
Afecta aproximadamente al 2 % de la población general, sin diferencias
entre sexos. Se da más en solteros q u e en casados (la soltería puede ser
consecuencia de su enfermedad). Quizá sea más frecuente en clases altas
o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas
que se dan más cuenta de su problema y consultan, de ahí q u e el sesgo de
diagnóstico sea más alto).
A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e
p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso-
cia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresión m a y o r y
a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .
Q RECUERDA
Mientras en el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.
Definiciones
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o ideas, p e n s a m i e n t o s , imágenes o
i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e como
absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le
p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo
q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Típicos temas
obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondríacas y d e contaminación,
la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad
de o r d e n y d e simetría, el m i e d o a dañar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m -
pulsos obsesivos o fobias d e impulsión) y la m o r a l i d a d (sexualidad,
religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) .
Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e
el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la
i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a
resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensión i n t e r n a ( q u e d i s m i n u -
y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsión m u y e l a b o r a d a .
P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l ó g i c o s " o t e n e r u n carácter " m á g i c o " ,
b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -
t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la
v i d a se r i t u a l i z a , lentificándose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -
sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R
03-04, 5).
SÍNDROME OBSESIVO PORCENTAJE (%)
Obsesión de contaminación con compulsiones
50
de lavado
Obsesión de duda con compulsiones de comprobación 25
Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes 15
Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales y sin
10
ansiedad
Tabla 3. Principales síndromes obsesivos
En n u m e r o s o s trastornos neurológicos (encefalitis, d e m e n c i a s , síndro-
m e d e Gilíes d e la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se
d e f i n e el espectro obsesivo c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e
c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m -
pulsos, hipocondría y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 05-
06, 163).
• Trastornos por tics (Tourette)
• Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía,
cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente)
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia)
• Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite)
• Algunas formas de toxicomanía
• Algunas parafilias
• Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico)
Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
Etiología
C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n
factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas cer-
canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara
t e n d e n c i a a la agregación f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -
cigotos.
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia d e disfunción d e l
lóbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones
bioquímicas serotoninérgicas.
Las teorías psicológicas h a b l a n d e u n a alteración d e l p r o c e s a m i e n t o
de la información, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estímulos
menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensa-
m i e n t o mágico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotería). Pierre Janet des-
cribió c o m o típica d e estos pacientes la psicastenia, u n a pérdida d e la
 Psiquiatría

sensación d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificación Experiencias típicas son las siguientes:

c o n s t a n t e d e los actos. La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a - • Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) .
nismos d e defensa la formación reactiva, la anulación y el a i s l a m i e n t o , • Los accidentes (de tráfico, laborales).
a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresión a la fase anal-sádica del desa- Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros,
r r o l l o psicosexual. agresiones sexuales).

D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrés a g u d o , sien-

Curso y pronóstico
Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crónico y
p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresan-
tes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desapare-
c e n d e m a n e r a espontánea. La mayoría son formas " l e v e s " q u e n u n c a
c o n s u l t a n p o r sus síntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una
discapacidad extrema.
d o especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos ( e m -
b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrés
postraumático; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es
crónico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia
mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las características del t r a u m a ,
de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a -
decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las
personas expuestas, llegando al 8 0 % en víctimas de agresiones sexuales.

FAVORABLES DESFAVORABLES
C l í n i c a (MIR 00-01 F, 169)

Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva

Cursa c o n :

Inicio tras factores Alteraciones neuróticas Reexperimentación del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n -

desencadenantes
Duración corta de la clínica
antes de recibir tratamiento
Presentación atípica
y ausencia de síntomas motores
Curso fásico o episódico con intensa
carga afectiva acompañante
Tabla 5. Factores pronósticos del TOC
infantiles y educación rígida trusivos (en niños, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el
tema), pesadillas, imágenes en v i g i l i a (flash-backs), sensación c o n s -
Retraso en recibir tratamiento tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r .
• C o n d u c t a s de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-
Síntomas motores
cógena (del e p i s o d i o , total o parcial).
y formas monosintomátlcas
• Sensación de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (pérdida del interés, arreac-
Gravedad clínica o necesidad t i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensación d e u n f u t u r o
de hospitalización desolador, acortado).
• Síntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , so-
bresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentración).

Tratamiento Curso y pronóstico

Precisa d e la combinación d e : Es f l u c t u a n t e , pero la mayoría se recupera (sólo u n 1 0 % n o m e j o r a o

• F á r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i ó n serotoninérgica ( M I R 0 4 - 0 5 , e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresión o abuso
1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (más p o t e n t e ) ; m e j o - de sustancias.
ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s
y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n -
c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o - Tratamiento

longada.
• P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e técni-
cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición c o n prevención d e respuesta
y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanáli-
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a
mantenerse más t i e m p o q u e la d e los fármacos.
Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e
hasta el 7 5 % .
Se reserva la psicocirugía (cingulotomía) para casos m u y graves, refrac-
tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .
Trastornos por estrés agudo
El a p o y o psicológico y social es f u n d a m e n t a l , así c o m o el diagnóstico
p r e c o z . Los fármacos se usan en función del síntoma p r e d o m i n a n t e ,
a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los más eficaces.
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
Es un estado d e ansiedad y d e preocupación crónica, q u e está acompaña-
d o de m u l t i t u d de síntomas somáticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto
o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus síntomas
generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonómica (sudora-
ción, palpitaciones), tensión m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado
de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el

y por estrés postraumático médico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra.

C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en res-

puesta a u n estímulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -
Es u n a reacción característica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumático más siedad g e n e r a l i z a d a " patológica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es
allá de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado
la persona o d e personas allegadas. j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnóstica.

5
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Es u n a patología q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i - e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe más f r e c u e n t e m e n t e en perso-

nación d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o
en relajación, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a -
t a m i e n t o s c o n ansiolíticos deberán hacerse e n tandas cortas (por el
riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; últimamente se insiste en la
u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gaba-
p e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d
crónica.
nas d e n i v e l socioeconómico b a j o .
H a y u n a h i s t o r i a d e múltiples síntomas físicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -
t i n a l e s , sexuales, neurológicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 años,
persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a búsqueda incesante de
atención médica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e áreas i m p o r t a n t e s
de la v i d a del p a c i e n t e . Estos síntomas n o se a c o m p a ñ a n d e a n o -
malías q u e los e x p l i q u e n en la exploración física o en las p r u e b a s
diagnósticas.

1.2. Trastornos somatomorfos Se asocia h a b i t u a l m e n t e a síntomas crónicos ansiosos y depresivos,

Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10,
148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n síntoma o u n a preocupación
somática q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n
m e c a n i s m o s fisiopatológicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a
etiología psicológica, c a u s a n d o intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e -
r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definición, la producción d e los síntomas n o
es voluntaría, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la
simulación (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .
c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crónico
y fluctuante.
N o tiene u n tratamiento específico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatroge-
nia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue-
bas diagnósticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba
con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresión enmasca-
rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").
Trastorno por dolor

Trastorno por somatización

(síndrome de Briquet)
Es u n a d e las f o r m a s d e presentación d e la histeria clásica y p o s i b l e -
m e n t e sea la más frecuente h o y en día en países o c c i d e n t a l e s ; es casi
Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatización en el q u e la
única q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a -
cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis),
n o se e n c u e n t r a una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y
la i n t e n s i d a d del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r
entre los 4 0 y 5 0 años d e e d a d .

Alteración anatómica
TR.A S T O R N O S P S I C O S O M Á T I C O S
o fisiológica d e u n a
(fa,
(factores psicológicos que afectan al estado físico)
enfermedad médica

Motivación
económica SIMULACIÓN
o legal

Control voluntario
de los síntomas

Motivación
TRASTORNO FACTICIO
"psicológica"
Síntomas
somáticos
Signos objetivos TRASTORNO
incongruentes CONVERSIVO

TRASTORNO
POR
No h a l l a z g o s
SOMATIZACION
exploratorios
o hallazgos Síntomas subjetivos
incongruentes TRASTORNO
exclusivamente
POR DOLOR

Preocupación
por u n defecto
o enfermedad
Ausencia de
control voluntario
DISMORFOFOBIA

Esquizofrenia
Trastornos delirantes

I OTROSTRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS Trastorno obsesivo
Trastornos p o r angustia

Figura 3.Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos

6

H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgésicos y d e otros
fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, c o n
t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s .
Trastorno hipocondríaco
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupación y el m i e d o a padecer u n a
e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretación personal d e sensa-
ciones somáticas banales q u e persiste (más d e seis meses), a pesar d e
los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del
trastorno p o r somatización, aquí hay i g u a l d a d en la distribución entre
sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o más común entre los 2 0 y 3 0 años.
La preocupación q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carácter d e -
lirante (sería e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondríaco) ni obsesi-
v o (sería u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondríacos); a u n q u e en la clínica
se p u e d e n e n c o n t r a r casos límites, d e difícil clasificación. El auténtico
hipocondríaco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s médicas, p e r o es p o -
sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s .
H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -
pocondríacas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresión.
I.T. hipocondríaco
T. somatomorfos < C
~*-2. Dismorfofobia
>
5
Q
"Neurosis hipocondríaca"
Contenido de otros trastornos psiquiátricos
Hipocondría obsesiva (TOC)
Preocupación hipocondríaca
(depresión y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondríaco
(depresión psicótica, síndrome de Cotard)
T. delirante hipocondríaco crónico
(p. ej.: síndrome de Ekbom)
Figura 4. Significado del término hipocondríaco
Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s médicos, p e r o i n c u m p l e n
las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos se-
c u n d a r i o s . Es más p r o p i o d e consultas médicas q u e psiquiátricas. El
curso suele ser crónico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e
p u e d e n d u r a r meses o años.
H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s
psiquiátricos.
Q RECUERDA
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la
iatrogenia; en el hipocondríaco, el miedo a los efectos secundarios de
los tratamientos les lleva ai incumplimiento
Psiquiatría
Trastorno dismórfico (dismorfofobia)
Este t i p o d e trastorno está m u y c e r c a n o a la hipocondría, a u n q u e el
p a c i e n t e está c e n t r a d o en u n a preocupación excesiva (pero d e n u e v o
no delirante) p o r u n d e f e c t o físico inexistente.
Las p r e o c u p a c i o n e s más frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a -
les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l
(disosmofobia).
Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 años d e e d a d y es m u c h o más h a -
bitual en las m u j e r e s ; además, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s
mentales (depresión, a n s i e d a d , T O C ) .
Por definición, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-
viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofóbicas d e los
pacientes esquizofrénicos.
D a lugar a repetidas consultas c o n dermatólogos o en c i r u j a n o s plásti-
cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o
suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a
si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .
A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clo-
m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el
TOC.
Figura 5. Paciente con dismorfofobi.
Trastorno conversivo
El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos
neurológicos en la exploración física q u e afectan a las f u n c i o n e s m o -
toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s
d e coordinación m o t o r a , afonía, retención u r i n a r i a , disfagia) o senso-
riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugie-
ren una e n f e r m e d a d neurológica.
Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las
pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Además d e la
exclusión d e su carácter orgánico, se exige u n a conexión entre la apa-
7
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

rición d e la clínica y u n factor psicológico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 ,

157). Históricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e
conversión". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE HISTERIA

se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " .

Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles s o -

cioeconómicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios
"Neurosis histérica"
culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su
(desuso)
f o r m a d e presentación hacia la somatización y las formas disociativas).
La e d a d d e i n i c i o más f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la
edad adulta.

Por definición, los síntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r -

fos) n o los está p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o
s i e m p r e es fácil d e demostrar).

T. s o m a t o m o r f o s T. d i s o c i a t i v o s

Factor • T. por somatización y por dolor • Fuga disociativa

estresante • T. conversivos • Amnesia disociativa
• T. identidad disociativa
• Otros

R e s p u e s t a a la s u g e s t i ó n Personalidad previa

(efecto placebo) ( d e p e n d i e n t e , histriónica) Figura 7. Significados del término "histeria"

Antecendentes
de síntomas similares
Simbolismo
(en el paciente o el
entorno)
1.3. Trastornos disociativos
Beneficio o ganancia
Indiferecial emocional
• 1 rio = p s i c ó l o g o
• 2 rio = s o c i a l ("belle indiference")

Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociación). Presen-

tan síntomas psíquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s
psiquiátricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a -
racterísticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociación c o n u n
I n c o n g r u e n c i a d e la clínica factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o específico y se
Exploración neurológica EXTRAÑA
Pruebas complementarias NORMALES p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.

Figura 6. Clínica de los fenómenos histéricos

Amnesia disociativa (o psicógena)

Es la f o r m a más f r e c u e n t e y se da en la mayoría d e los trastornos d i s o -

Etiología
La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e -
presión, la conversión y la disociación, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e
una fijación en la fase fálica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores
sociales i n f l u y e n en la aparición del trastorno c o n v e r s i v o y en su cro-
nificación (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria
epidémica).
Curso y pronóstico
Los episodios agudos asociados c o n u n a situación estresante c l a r a m e n -
te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontáneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e
los casos), s i e n d o su pronóstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r
somatización. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patológica
( d e p e n d i e n t e , histriónica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (económi-
ca, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los síntomas. Los casos
cronificados precisan de a p o y o psicoterapéutico, c o n escasa respuesta a
los fármacos. La hipnosis p u e d e resultar útil en algunos casos.
ciativos. Parece q u e es más f r e c u e n t e en mujeres jóvenes. El p a c i e n t e
presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrógrada); es
i n c a p a z d e recordar información personal i m p o r t a n t e (generalmente d e
carácter traumático o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i -
c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dónde v i v e ,
no recuerda c ó m o llegó al hospital), c o n preservación d e la m e m o r i a
reciente (es capaz d e recordar la información q u e se le ofrece).
Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos
(por e j e m p l o : estrés postraumático) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r -
gánica" (anterógrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La
recuperación suele ser brusca y c o m p l e t a .
Fuga disociativa
La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteración del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -
ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrógrada (el p a -
ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por

8

definición aparece en respuesta a una situación estresante (p. e j . : d i s c u -
sión c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia
de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnóstico diferencial i n c l u y e causas
tóxicas (alcohol) y médicas (es el caso d e la epilepsia del lóbulo t e m p o -
ral). La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea.
Trastorno de identidad disociativa
(personalidad múltiple)
Este t i p o d e t r a s t o r n o está m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En él c o -
existen dos o más personalidades ( c o n su historia biográfica, su f o r m a
de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e
la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnésicas), s i e n d o la transición de
una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiológicamente c o n abusos
sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a .
D e n u e v o , es necesario el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n causas tóxicas y
médicas (epilepsia del lóbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .
Figura 8. Trastorno de identidad disociativa
Trastorno
por despersonalización/desrealización
La d e s p e r s o n a l i z a c i ó n se d e f i n e c o m o la alteración persistente o r e c u -
rrente d e la percepción o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se
siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera
un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extraño e irreal.
La d e s r e a l i z a c i ó n es la alteración d e la percepción o d e la e x p e r i e n c i a
del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e éste parece extraño o irreal (las
personas parecen lejanas o mecánicas), " c o m o en u n sueño o u n a pelí-
c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesaria-
m e n t e patológico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o específico.
Es u n síntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e -
presivos o esquizofrénicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lóbulo
t e m p o r a l y c o n diversos tóxicos (sobre t o d o c o n efecto alucinógeno).
Psiquiatría
A pesar d e q u e n o guarda relación c o n el resto d e formas disociativas
ni c o n la histeria clásica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE
no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crónico recurrente, d e b u t a n -
d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.
Otros trastornos disociativos
N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes síndro-
mes psiquiátricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las características d e los
fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ata-
ques de nervios q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a -
bituales en ellos las respuestas paradójicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros
m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance disociativo (fre-
c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesión disociativa (p. e j . : tras
" l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor disociativo (pseudocoma).
En el síndrome de Canser ( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e
f o r m a brusca síntomas psiquiátricos graves q u e recuerdan a u n a d e -
m e n c i a ; son típicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnési-
cas, la inatención, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se des-
cribió i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenómeno d i s o c i a t i v o
involuntario.
1.4. Trastornos facticios
y simulación
En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa síntomas o se p r o d u c e signos
de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivación última;
los síntomas p u e d e n ser físicos o psicológicos, s i e n d o m u y típicos los
neurológicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatológicos (dermatitis ar-
tefacta), los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias i n e x -
plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnóstico d e p e n d e d e q u e las pruebas
médicas d e m u e s t r e n el carácter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i -
l i d a d d e " c a z a r l e " provocándoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugesti-
va u n a historia d e múltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados,
mejorías c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o específico) y desapariciones
i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnóstico.
Trastorno facticio
En este trastorno, la motivación es psicológica: la necesidad d e "ser
un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n más f r e c u e n c i a en
m u j e r e s solteras jóvenes (menores d e 4 0 años) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -
sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n único
síntoma, fácil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hi-
p o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc.
Las f o r m a s más graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e
d e síndrome de Münchausen; son más f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -
y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -
rias clínicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s
agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, p o n i e n d o en ries-
g o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios
d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevadí-
sima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los más diversos p r o b l e m a s d e s a l u d .
q
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno facticio "por pode- Presentan accesos de ira y violencia

TRASTORNO EXPLOSIVO
res", en el q u e son los padres d e u n niño ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis desproporcionados con la causa
INTERMITENTE desencadenante
años y c o n múltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren síntomas o le
p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o médico y la consideración Sustracción de objetos que no le son
social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e - CLEPTOMANÍA necesarios, bien para uso personal, bien
por su valor económico
c u e n c i a y d e m u y difícil diagnóstico, puesto q u e los c u a d r o s clínicos
suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentación. Provocación de incendios con fascinación
PIROMANI'A especial por el fuego, sin motivación
económica, política o personal
El pronóstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n -
Gasto de grandes cantidades de dinero
cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomalía. Así, éstos e l u d e n c u a l -
en el juego, sin conseguir moderación
q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquiátrico, p o r l o q u e l o más i m p o r t a n t e
ni dejarse influir por las pérdidas; puede
es su m a n e j o m é d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , más q u e i n t e n t a r su LUDOPATÍA
conllevar conductas delictivas para
curación. conseguir más dinero y deterioro social
importante

En la "neurosis de renta" el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n - Necesidad de arrancarse el pelo con

TRICOTILOMANIA
te síntomas somáticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u - pérdida importante del mismo

p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicológico q u e la situación d e Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos

e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o
c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicológico) y el
t r a s t o r n o p o r somatización (por el carácter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u -
sa f r e c u e n t e d e cronificación d e p r o b l e m a s médicos, c u y o abordaje 1.6. Ansiolíticos
es psicológico.

Simulación Benzodiacepinas (BZD)

N o es u n t r a s t o r n o psiquiátrico, s i n o u n p r o b l e m a médico-legal d e Son fármacos c u y a p r i n c i p a l acción es ansiolítica, p e r o también t i e n e n

alta f r e c u e n c i a ; la p e r s o n a t i e n e u n a motivación e c o n ó m i c a (una
pensión, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnización) o legal ( s e r v i c i o
m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir síntomas.
Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 ,
113).
1.5. Trastornos del control
a c c i o n e s hipnótico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .
Farmacocinética
C o m o t o d o s los psicofármacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulándose
en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-
placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorción p o r vía oral es
b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r vía e n d o v e n o s a lenta (p. e j . : en los

de los impulsos
Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes
características;
• D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivación o tentación q u e
se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los demás. Puede o p o -
nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto.
• A u m e n t o de la tensión antes d e realizar el a c t o .
• Sensación placentera o d e liberación mientras se lleva a c a b o ; p u e -
de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior.
estatus epilépticos), c o n m a y o r riesgo d e depresión del SNC, pero la
absorción i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vías d e administración u t i -
lizadas son la vía rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la
s u b l i n g u a l , la subcutánea o la intranasal.
Se m e t a b o l i z a n en el hígado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugándose después
(salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hígado y
s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
hepático y, p o r e l l o , es de elección en casos d e i n s u f i c i e n c i a hepática);
c o n los d e v i d a m e d i a más larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e
p r o l o n g a n sus efectos.

Se ha e n c o n t r a d o u n a relación entre el descenso d e los niveles d e Mecanismo de acción

5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , así c o m o entre la "bús-

q u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la función dopa-
minérgica. El t r a s t o r n o por déficit d e atención, la epilepsia o el retraso
m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o .
C o m p a r t e n m u c h a s características c o n los trastornos obsesivos y los
trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte
del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) .
Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y fármacos
serotoninérgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se
e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc.
Las b e n z o d i a c e p i n a s actúan sobre receptores específicos (receptores
B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n -
t a n d o la a f i n i d a d d e éstos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e
u n c a n a l d e c l o r o al q u e están u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -
rización resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .
Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas
t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis.
Otras sustancias q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero
d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitúricos, el
c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .

10
 Psiquiatría

su administración por vía p a r e n t e r a l . En otros síndromes d e abs-

t i n e n c i a (p. e j . : opiáceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomático.
- Agitación i n d u c i d a por sustancias.
Lugar d e unión d e :
• Barbitúricos (agonistas) - Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o maníaco has-
Lugar d e unión de: • Picrotoxina (antagonistas) ta q u e hacen efecto los fármacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m
• BZD (agonistas)
p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .
• Flumacenilo (antagonista)
Lugar d e unión de:
• b-carbolinas (antagonistas inversos) Cl
• GABA (agonistas)
O Indicaciones "médicas":
• Bicuculina (antagonista)
- E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e elección en los estatus epilépticos y
en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan
en epilepsias refractarias, sobre t o d o si éstas son mioclónicas.
- El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s -
culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efec-
to sobre el músculo esquelético, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D
en pacientes c o n miastenia gravis y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-
r o m u s c u l a r e s graves.
- La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n fár-
m a c o útil e n anestesia c o m o premedicación o para sedaciones
Receptor GABA-A de corta duración.

Receptor
benzodiacepínico ( Q )

Canal d e cloro Efectos adversos

C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedación excesiva, frente a

Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD
la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; también es habitual al p r i n c i p i o la
aparición de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e -
La clasificación d e las B Z D según la v i d a m e d i a d e sus efectos es la m a por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e
siguientes: depresión respiratoria es m u y baja en las dosis terapéuticas, pero debe
• C o r t a (menos d e 2 4 h): ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa.
- U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F,
236). Están c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ángulo c e r r a d o
- C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m . (puesto q u e p u e d e n elevar la PIO).

• L a r g a (más d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a - La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s

z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc. más graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e
v i d a m e d i a más c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , así c o m o
de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e más i n f l u y e n
Indicaciones en este p r o b l e m a .

• T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los fármacos d e Se ha descrito u n síndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l

elección para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m -
bién se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevención d e las mismas
( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos).
A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a ,
debiéndose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (ésta es la
razón por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e -
presivos en este trastorno).
En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrés pos-
traumático s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomático.
O t r o s trastornos psiquiátricos:
- En el i n s o m n i o d e conciliación es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D
de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m -
n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere
las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En
c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas
cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e
descanso.
- El síndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueño y otras para-
somnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D
p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i -
nérgicos m o d e r n o s ) .
- Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de elección e n el síndrome d e abs-
t i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium tremens, se recurre a
alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium)
(MIR 03-04, 10).
A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones paradójicas c o n
a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibición agresiva; es más frecuente
e n niños, a n c i a n o s , pacientes c o n daño cerebral o e n d e t e r m i n a d o s
trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
La aparición d e amnesia anterógrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D
usadas e n dosis altas o por vía i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o
preanestesia) y es más f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
En caso d e i n t o x i c a c i ó n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .
O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . :
a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En
casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresión respiratoria.
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n
a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r vía i.v. y q u e se
c o n v i e r t e además e n la confirmación diagnóstica e n casos d e i n t o x i -
c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e
desencadenar u n síndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -
veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .

11
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

Otros ansiolíticos no-benzodiazepinicos - La h i d r o x i c i n a y otros antihistamínicos H1 son alternativas en el

m a n e j o del i n s o m n i o .
- El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,, sin
• B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninérgico 5 H T - 1 3
nada q u e ver c o n las B Z D ) se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-
p r o p u e s t o c o m o ansiolítico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n - t i n e n c i a alcohólica y c o m o hipnótico; t i e n e la ventaja de tener
te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Actúa al c a b o d e varias u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -
semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis única (no a b o r t a sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .
u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros - Los barbitúricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i -
depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus sín- quiatría p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y
d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o síndrome de a b s t i n e n - e l e v a d a ; sólo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en aneste-
c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansiolítica ( m a l a sia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de acción corta).
respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o
su casi a b a n d o n o . C o m o ansiolíticos R-bloqueantes
• B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser útiles en aquellos pacientes c o n cuadros Buspirona
ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los síntomas somáticos ( p a l p i t a c i o - Antidepresivos
Anticonvulsivantes
nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acati-
Antipslcóticos
sia i n d u c i d a por neurolépticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio.
• Otros: C o m o hipnóticos Zolpidem, zopllcona, zaleplón
Antihlstaminicos
La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zaleplón se presentan c o m o h i p -
AD (y AP) sedantes
nóticos selectivos, a u n q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o de
receptores q u e las B Z D . Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a Como microrelajantes Ciclobenzaprina

c o n las B Z D de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los Como anticonvulsivantes Fenobarbital, fenitoína,

m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n - ácido valproico, carbamazepina,
c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o . gabapentina, lamotrlguina, topiramato

- La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) están a u - Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones

torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a ,
a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparación c o n las B Z D
y los antidepresivos.

Casos clínicos representativos

H o m b r e d e 2 6 a ñ o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s 2) Trastorno de pánico.
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le 3) Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.
rocen en transportes públicos por miedo a contaminarse. S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o 4) Trastorno fóbico.
mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a - 5) Trastorno de adaptación.
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a ¡ d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i ó n . ¿ C u á l es M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
el f e n ó m e n o p s i c o p a t o l ó g i c o s u b y a c e n t e b á s i c o ?
U n a m u j e r d e 2 5 a ñ o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a por un c i r u j a n o plástico, d e b i d o a
1) Ideas delirantes d e contaminación. que afirma constantemente que tiene hinchada u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o
2) Fobia específica. n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g ú n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i ó n . El d i a g n ó s t i c o más
3) Obsesiones de contaminación. p r o b a b l e es d e :
4) Temores hipocondríacos.
5) Ideas sobrevaloradas de contaminación. 1) Simulación.
2) Bulimia nerviosa.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3 3) Trastorno de conversión.
4) Trastorno de somatización.
Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o c o n un conjunto de síntomas 5) T r a s t o r n o dismórfico c o r p o r a l .
constituido por: sensación de dificultad respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro
respiratorio, m a r e o , sensación de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
t a q u i c a r d i a y n á u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , ¡ c u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?
1) Trastornos de ansiedad generalizada.

12
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Síndromes depresivos
Clínica
Se p u e d e n reunir los síntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s :
• S í n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las
alteraciones d e l estado d e ánimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su
carácter s u b j e t i v o hace q u e sean difíciles de recoger (sobre t o d o en
niños, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalización o d e u n a
c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) .
- T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e
ánimo bajo.
- Lo más específico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el
p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e -
senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los
síntomas endógenos/melancólicos).
- En las depresiones más graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e
r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia afectiva o c u l t u r a l b a j o o procedentes d e países en vías d e d e s a r r o l l o , t o -
s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e
c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a "
(MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n
otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a
las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d
afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a -
n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los tras-
t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) .
- En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis-
foria) sobre la tristeza; así p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crónicos d e
t i p o distímico/neurótico y en las depresiones q u e aparecen e n
niños y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) .
- En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e á n i m o c a m b i a a lo largo d e l
día; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r
la mañana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejoría
v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relación c o n las a l t e r a c i o n e s d e
la secreción d e c o r t i s o l y es u n síntoma a l t a m e n t e específico,
s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar
p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n síntomas endógenos/me-
lancólicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distímico/neuróticos
c u e n t a n q u e su estado d e ánimo fluctúa e n función d e factores
e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i -
nadas personas, p o r l o q u e la mejoría q u e p u e d e n e x p e r i m e n -
tar a l g u n o s d e ellos p o r la mañana n o se d e b e a t r i b u i r a factores
biológicos.
- C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminución d e l i n -
terés p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraían; se usa e n -
tonces el término a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i -
m e n t a r placer.
H a b i t u a l m e n t e , ésta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i -
ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial
o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s más graves a i m p o s i b i l i t a r
el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumación).
Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sín-
toma f u n d a m e n t a l d e la depresión, también se e n c u e n t r a en el
síndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n
daño cerebral f r o n t a l .
• S í n t o m a s b i o l ó g i c o s o s o m á t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y
fáciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n
a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s médicos o quirúrgicos. Es-
tos síntomas son los siguientes:
- A l t e r a c i o n e s d e l s u e ñ o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l -
teración del sueño; el i n s o m n i o es la más f r e c u e n t e , s i e n d o la
f o r m a más específica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro sín-
t o m a endógeno/melancólico); e n depresiones leves/moderada y
en aquellas d e perfil distímico/neurótico, d o n d e suele asociarse
i m p o r t a n t e ansiedad, aparecerá i n s o m n i o d e conciliación; la h i -
p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s
atípicas d e depresión y e n las fases depresivas de los trastornos
bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.
- A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la más f r e c u e n t e es la d i s m i -
nución del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e
los síntomas endógenos/melancólicos); el a u m e n t o d e a m b o s es
u n síntoma atípico.
- S e n s a c i ó n d e falta d e energía, fatigabilidad.
- Q u e j a s s o m á t i c a s (dolores u otras molestias físicas, p r e o c u p a -
ciones hipocondríacas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s
(depresión e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)
el diagnóstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m é -
d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-
c i a l m e n t e frecuentes e n niños, a n c i a n o s y personas c o n nivel
dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el
malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresándose éste entonces
c o m o síntomas somáticos.
- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminución de la l i b i d o .
• A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores sínto-
mas, t i e n e n u n carácter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se
p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurológicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y
en otras e n f e r m e d a d e s psiquiátricas. Éstos son los siguientes:
- Disminución d e la atención y d e la concentración: frecuen-
t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e
e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagnós-
t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situación q u e
se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n niños/adoles-
centes v a n a asociarse a u n a disminución d e l r e n d i m i e n t o
académico.
- Afectación de la conducta y del aspecto personal: con aban-
d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al
p a c i e n t e u n aspecto típico ("aspecto d e p r e s i v o " ) .
- I n h i b i c i ó n o a g i t a c i ó n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n
parte de los síntomas endógenos/melancólicos):
> En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse
u n síndrome catatónico, c o n riesgo d e inanición y d e deshi-
dratación, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalización y el
t r a t a m i e n t o c o n TEC.
> En los pacientes a n c i a n o s , la agitación p u e d e ser e s p e c i a l -
m e n t e intensa, a veces en relación c o n la presencia d e ideas
delirantes.
• P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e específicos,
pero su carácter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnóstico.
- El p a c i e n t e t i e n e u n a visión negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -
ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e
tristes) c o m o al presente (autodepreciación, minusvalía) o al f u -
t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) .
> En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carácter d e l i r a n t e (de-
presión psicótica o d e l i r a n t e ) ; l o más f r e c u e n t e es q u e los
d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los típicos c o n t e n i d o s depresivos
(llamándose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-
c u n d a r i o s o ¡deas d e l i r o i d e s ) ; así, se observarán d e l i r i o s d e
culpa, de ruina y de enfermedad.
> U n e j e m p l o del máximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -
sión es el l l a m a d o síndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negación.
En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus órganos internos

f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o
p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a
p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es típi-
c o de la depresión grave (MIR 99-00, 1 52).
> O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n
el estado d e ánimo (delirios d e persecución y d e autorrefe-
rencia), lo q u e i n d i c a aún m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas
c o n el diagnóstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o .
> Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o
c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los
temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "máta-
t e " , etc.).
> La presencia de síntomas psicóticos e l e v a e n o r m e m e n t e el
riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalización (estos
e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).
Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e -
seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la
aparición d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresión es el
p r i n c i p a l diagnóstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .
Fundamentales Somáticos
• Estado de ánimo: • Alteraciones del sueño
-Tristeza • Alteraciones del apetito/peso
- Irritabilidad • Fatigabilidad, astenia
• Anhedonia • Alteraciones sexuales
• Quejas somáticas
DEPRESIÓN
• Alteraciones cognitivas: • Ideas relacionadas con:
- Atención/concentración - Fracaso, culpa
- Memoria - Desesperanza, ruina, catástrofe
• Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad
(inhibición/agitación) - Muerte
• Abandono del cuidado personal - Suicidio
Conductuales Pensamientos
Figura 10. Síntomas depresivos agrupados
La d u r a c i ó n d e l síndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay
casos en los q u e los síntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s días (de-
p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfóricos p r e m e n s t r u a l e s )
y o t r o s d u r a n años ( d e p r e s i o n e s crónicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o
i n t e n s i d a d y duración, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagnós-
ticos principales:
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n síndrome d e p r e s i v o d e al me-
nos dos semanas d e duración y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e
afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a
la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a -
v e " ; en las f o r m a s más graves es p o s i b l e q u e presenten síntomas
psicóticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e
tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren-
cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas,
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresión u n i p o l a r ) ,
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
y síndromes maníacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o
depresión b i p o l a r ) .
• Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t í m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e síndro-
mes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crónico d e más
de dos años d e duración (en niños y en adolescentes, la D S M baja
Psiquiatría
la duración a u n año) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g -
nóstico agrupa a la mayoría d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e
se l l a m a b a n "neuróticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos más
alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y más síntomas d e ansiedad (crisis
de a n s i e d a d , síntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede
c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z
si a p a r e c e n antes d e los 2 0 años) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardío)
(MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s
depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresión
d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d
leve n o ha l l e g a d o a los dos años d e duración, se h a b l a en ocasiones
de depresión m e n o r .
2 años
{1 año en niños/adolescentes)
Duración
Figura 11. Tipos de síndromes depresivos en función
de su duración y de su intensidad
Q RECUERDA
La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
sólo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que sólo han tenido un episodio maníaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el término tras-
torno para los pacientes con dos o más episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01 F, 170)
Según la e d a d del p a c i e n t e , algunos síntomas p u e d e n c o b r a r más i m -
portancia:
• Depresión en niños y en adolescentes:
- Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o aca-
démico, quejas somáticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -
d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e
drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las
p e r s o n a l i d a d límite o d e la a n t i s o c i a l .
- En lactantes y en niños pequeños, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-
t o r n o r e a c t i v o d e la vinculación en menores p r i v a d o s d e c u i d a -
dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso
del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privación afectiva) y del desarro-
l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los años
5 0 Rene Spitz l o denominó depresión anaclítica y se r e l a c i o n a
c o n el m o d e l o d e depresión por indefensión a p r e n d i d a (véase el
a p a r t a d o d e Etiología).
• Depresión en ancianos:
- En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s sín-
t o m a s somáticos y quejas d e disminución d e m e m o r i a y rendi-
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseu- A l g u n a s f o r m a s d e expresión d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el

dodemencia depresiva); los síntomas endógeno/melancólicos o r i g e n orgánico del t r a s t o r n o :
son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancolía i n v o l u t i v a ) , así c o m o • A p a t í a : etimológicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se
la ansiedad/agitación y los síntomas psicóticos; p o r t a n t o , n o es suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r -
raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC. p o r a l ; es más característico d e los trastornos orgánicos cerebrales
Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresión m a y o r o d e la dis- (sobre t o d o a nivel del lóbulo frontal) y de los endocrinológicos.
t i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la • L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l
e d a d ; en los ancianos, es más h a b i t u a l observar síntomas d e p r e - excesiva ante estímulos mínimos, así c o m o c a m b i o s rápidos d e u n
sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e - estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la manía y en a l g u n o s tras-
mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e están expuestos (trastor- t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histriónicos, límites), pero también en los
nos adaptativos). trastornos orgánicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -
Por otra parte, la depresión m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n - dades vasculares cerebrales (síndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es
zadas en pacientes sin antecedentes d e depresión se ha puesto la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l .
en relación c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vas- • M o r i a : es u n estado de ánimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,
culares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibición verbal (chistes
o r i g e n orgánico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163). procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es típica d e las lesiones del lóbulo
f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick).
Se d e n o m i n a d e p r e s i ó n s e c u n d a r i a al síndrome d e p r e s i v o q u e se • A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a través del l e n g u a -
d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquiátrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner- je (verbal y n o verbal); es característico de lesiones del h e m i s f e r i o
v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d médica c o n o c i d a o q u e está n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
relacionado c o n t r a t a m i e n t o s farmacológicos. Puede presentarse
c o n t o d o s los síntomas d e u n a depresión p r i m a r i a , estableciéndose En función del p e r f i l s i n t o m á t i c o , se h a b l a d e :
la c a u s a l i d a d e n función d e l patrón t e m p o r a l d e aparición d e los • Depresiones c o n síntomas endógenos/melancólicos:
síntomas. - La presencia d e estos síntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ;
c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psicótica.
• Trastornos extrapiramidales (Parkinson,
- Se asocian c o n más alteraciones neurobiológicas y c o n u n a m e -
Huntington)
• Enfermedad de Alzheimer y otras demencias j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o ,
• ACVA (sobre todo en regiones frontales) resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algún t r a t a m i e n t o biológico en estos
ENFERMEDADES
• Tumores cerebrales pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .
NEUROLÓGICAS
• Epilepsia
• Enfermedades desmielinizant.es
• Infecciones del SNC
• Tristeza vital con arreactividad del humor y mejoría
• Traumatismos craneales
FUNDAMENTALES vespertina del humor
• Anhedonia absoluta
• Trastornos tiroideos (hipotiroidismo,
ENFERMEDADES hlpertiroidismo apático)
ENDOCRINOLÓGICAS • Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) • Insomnio por despertar precoz
• Trastornos paratiroideos (hiper o hipo) SOMÁTICOS • Anorexia con pérdida de peso significativa
• Marcada disminución de la libido

• VIH/SIDA
INFECCIONES • Alteraciones psicomotoras (tanto inhibición como
• Gripe, hepatitis, mononucleosis CONDUCTUALES
SISTÉMICAS agitación) intensas
• Tuberculosis, fiebre tifoidea

• LES, vasculitis sistémicas PENSAMIENTOS Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina
ENFERMEDADES
• Artritis reumatoide
INFLAMATORIAS
• Artritis de la temporal Tabla 9. Síntomas endógenos/melancólicos

• Déficit vitamínicos (fólico, B , B,, C, niacina)

12
• Depresiones c o n síntomas atípicos:
• Cáncer (páncreas) - Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a -
OTRAS ENFERMEDADES
• Uremia das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a ,
• Trastornos puerperales y premenstruales
los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n
m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los demás; se ha l l a m a d o
• Alcoholismo
• Metales pesados también disforia histeroide.
TÓXICOS
• Cocaína y estimulantes anfetamínicos Los citados síntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e
(en abstinencia) a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se
c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a .
• Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina,
metil-dopa, resperpina)
• Sedantes (antipsicóticos, barbitúricos, FUNDAMENTALES SOMÁTICOS
benzodiacepinas)
• Aumento del apetito y del peso
FÁRMACOS • Esteroides, estrógenos, progestágenos
Preservación de la reactividad • Somnolencia excesiva
(anticonceptivos hormonales orales)
• Astenia intensa (parálisis de plomo)
• AINE
• Agonistas dopaminérgicos (amantadina, Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos cuadros
bromocriptina, levodopa) depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico,
síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs

Tabla 8. Causas orgánicas de depresión Tabla 10. Síntomas atípicos

16

Síndromes maníacos
Clínica
Los síntomas q u e se p r o d u c e n e n los síndromes maníacos se p u e d e n
e n c u a d r a r e n los siguientes apartados:
• S í n t o m a s g e n e r a l e s : el síntoma más característico es la presencia d e
un estado de ánimo alegre, q u e p u e d e a l c a n z a r la e u f o r i a e x t r e m a
y q u e suele calificarse c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Sin e m b a r g o ,
no es raro q u e los pacientes se muestren más irritables q u e eufóri-
cos, sobre t o d o c u a n d o se p o n e n límites a su c o n d u c t a (hablamos
entonces de manías disfóricas) (MIR 03-04, 1).
• Síntomas somáticos:
- T r a s t o r n o s d e l s u e ñ o : típicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n
m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a ñ a d e c a n s a n c i o
(más q u e i n s o m n i o , es u n a disminución d e la n e c e s i d a d d e
sueño).
- T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteración d e f i n i d a ; algunos
pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ;
en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o
n o t a b l e d e la a c t i v i d a d física.
- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la
a c t i v i d a d sexual, despreciándose los riesgos q u e p u e d e suponer,
c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s
n o deseados.
- El p a c i e n t e se nota c o n más energía q u e n u n c a , viéndose capaz
d e hacer esfuerzos q u e antes le parecían i m p o s i b l e s .
• Alteraciones del comportamiento:
- Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto física c o m o m e n t a l .
- Además se muestra u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e las c o n s e c u e n -
cias d e la c o n d u c t a ; así, los pacientes maníacos gastan m u c h o
d i n e r o , hacen regalos i n a d e c u a d o s , dejan sus trabajos, se m e t e n
en negocios arriesgados o presentan p r o m i s c u i d a d sexual.
- Su aspecto suele ser l l a m a t i v o (se visten c o n c o l o r e s c h i l l o n e s ,
se arreglan e n exceso), a u n q u e e n manías graves, c o n m u c h a
h i p e r a c t i v i d a d , llegan a descuidar su aspecto físico.
- La g r a n h i p e r a c t i v i d a d física p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a -
c i ó n física (clásicamente, se decía q u e los accesos maníacos
graves tenían u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r
a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o
físico).
- La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rápido,
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la aceleración del c u r s o del p e n s a m i e n -
to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquilálico), p u d i e n d o
llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e
ideas (pasan d e u n a idea a otra sin c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s
j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , haciéndose el d i s c u r s o i n c o m p r e n -
sible).
- H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atención (hiperprosexia) q u e
c o n d u c e a u n a gran d i s t r a i b i l i d a d (MIR 06-07, 164) y a u n des-
censo del r e n d i m i e n t o ( l a b o r a l , académico).
• Pensamientos maníacos:
- El maníaco posee u n gran o p t i m i s m o y una o c u r r e n c i a exagera-
da, p l a n i f i c a n d o numerosas actividades de f o r m a simultánea; su
autoestima está m u y a u m e n t a d a y n o es raro q u e crean tener u n
t a l e n t o especial, p o r e n c i m a d e las demás personas:
> D e h e c h o , e n la manía, los síntomas psicóticos son más h a -
bituales q u e en la depresión; lo típico son las ideas delirantes
de grandeza (delirios megalomaníacos), q u e c o n f r e c u e n c i a
t o m a n u n carácter místico/religioso.
Psiquiatría
> También, c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n la depresión, los d e -
lirios p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e ánimo (de
persecución u otros).
> Las a l u c i n a c i o n e s n o son raras, suelen ser auditivo-verbales y
relacionarse c o n el t e m a d e l i r a n t e (oír la v o z d e D i o s q u e les
habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e
p e r c i b e n l o q u e les rodea (hiperestesia: la música les c o n -
m u e v e más, los c o l o r e s parecen más intensos).
Fundamentales Somáticos
Estado de ánimo: Disminución de la necesidad
- Euforia, expansividad del sueño
- Irritabilidad
Alteraciones cognitivas: Aumento de la autoestima
- Distraibilidad Ideas relacionadas con la grandeza
Aumento de la actividad mental:
- Verborrea
- Taquipsiquia/fuga de ideas
Aumento de la actividad física:
- Agitación
- Implicación en actividades
arriesgadas
Conductuales Pensamientos
Figura 12. Síntomas maníacos agrupados
- Es m u y característica la f a l t a d e c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , por
lo q u e n o suelen aceptar ningún t r a t a m i e n t o y, dadas las c o n d u c -
tas q u e p u e d e n tener y l o irritables y agresivos q u e se p o n e n si se
les intenta contener, es difícil realizar un t r a t a m i e n t o a m b u l a t o -
rio, p o r lo q u e la mayoría (hasta el 9 0 % d e los casos) requiere i n -
greso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d para p o d e r instaurar
t r a t a m i e n t o y evitar c o n d u c t a s d e riesgo para su salud, etc.
• Los adolescentes c o n c u a d r o s maníacos p u e d e n presentar tantos
síntomas psicóticos y trastornos d e c o n d u c t a (intentos d e s u i c i d i o ,
abuso d e tóxicos) q u e n o es raro q u e se d i a g n o s t i q u e n erróneamen-
te d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .
A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i ó n d e s í n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i ó n , se
definen:
• E p i s o d i o s m a n í a c o s : síntomas maníacos en i n t e n s i d a d suficiente
para deteriorar el f u n c i o n a m i e n t o del p a c i e n t e y c o n una duración
de al menos u n a semana (salvo q u e sean tan graves q u e e x i j a n su
ingreso i n m e d i a t o ) .
• E p i s o d i o s h i p o m a n í a c o s : formas leves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a -
m i e n t o social más o menos n o r m a l ; su diagnóstico n o resulta fácil
pues estos pacientes n o suelen d e m a n d a r t r a t a m i e n t o ni los síntomas
q u e presentan son calificados p o r los demás c o m o c l a r a m e n t e a n o r -
males. La duración mínima se recorta a cuatro días (MIR 08-09, 160).
• E p i s o d i o s m i x t o s : e n los q u e se c o m b i n a n síntomas maníacos y d e -
presivos simultáneamente, d u r a n t e al m e n o s u n a semana (pueden
aparecer hasta en u n 4 0 % d e los casos).
- La mayoría d e pacientes q u e sufren e p i s o d i o s maníacos v a n a
presentar también e p i s o d i o s depresivos, pero c a b e la p o s i b i l i d a d
de e n c o n t r a r pacientes maníacos " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a -
níaco-depresivos y maníacos puros) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r
t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clásico d e psicosis
maníaco-depresiva).
17
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Para hacer el diagnóstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I I , d e b e n c o - FÁSICAS CRÓNICAS

existir e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s depresivos mayores c o n (AGUDAS) (CONTINUADAS)
episodios hipomaníacos.
• Predominan en mujeres
En el trastorno b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a la d i s t i m i a es el t r a s t o r n o Trastorno
DEPRESIVAS Distimia • Son muy frecuentes
depresivo
c i c l o t í m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el síndrome a f e c t i v o • Menos antecedentes familiares
de duración p r o l o n g a d a (al m e n o s dos años) en el q u e se suce- • Igualdad entre sexos
MANIACO Trastorno
d e n p e r i o d o s de síntomas depresivos y d e síntomas maníacos, Ciclotimia • Mucho menos frecuentes
-DEPRESIVAS bipolar
en i n t e n s i d a d leve-moderada y c o n escasas semanas d e n o r m a - • Más antecedentes familiares
l i d a d . C o n f r e c u e n c i a estos pacientes ciclotímicos son i n c o r r e c - • Síntomas • Síntomas
t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d . graves leves
• Más • Menos
frecuentes frecuentes
• Más • Menos
antecedentes antecedentes
familiares familiares

Tabla 12. Enfermedades afectivas

E % • Trastornos extrapiramidales (Huntington,

Episodio
2 2 Wilson)
maníaco
• ACVAs
• Neurosífilis (parálisis general progresiva)
o ENFERMEDADES
•a • Encefalitis
•a NEUROLÓGICAS
• Demencias (Pick)
• Enfermedades desmielinizantes (esclerosis
múltiple)
Episodio Ciclotimia • Epilepsia
hipomaníaco ( c o m b i n a n d o síntomas d e p r e s i v o s )
• Hipertiroidismo
ENFERMEDADES
• Enfermedades adrenales
4 días 1 semana 2 años ENDOCRINOLÓGICAS
• Síndrome carcinoide
Duración de los síntomas
• Uremia y hemodiálisis
INFECCIONES
• Déficit vitamínicos (pelagra, B )
SISTÉMICAS
12

Figura 13. Formas de síndromes maníacos según su intensidad y su duración • Manías postinfecciosas

• Cocaína y estimulantes anfetamínicos

TÓXICOS
(intoxicación)
Se u t i l i z a la expresión e s p e c t r o b i p o l a r para agrupar t o d o s aquellos
trastornos afectivos e n d o n d e se cree q u e existe u n a conexión c o n la • Esferoides, ACTH
e n f e r m e d a d maníaco-depresiva clásica; e n teoría, t o d o s estos pacientes • Isoniacida
FÁRMACOS
• lECAs
podrían ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t a b i l i z a d o r c o n litio (o
• Antiparkinsonianos y anticolinérgicos
c o n otros fármacos e u t i m i z a n t e s ) . Además d e los trastornos bipolares
" o f i c i a l e s " (tipo I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a: Tabla 13. Causas de manía "secundaria"
Los pacientes c o n depresión y manía/hipomanía secundarias al t r a -
tamiento antidepresivo. T a n t o e n trastornos depresivos c o m o en trastornos b i p o l a r e s es m u y
• A q u e l l o s pacientes c o n depresión y fuertes antecedentes f a m i l i a r e s f r e c u e n t e la c o e x i s t e n c i a d e otros trastornos mentales ( c o m o r b i l i d a d ) ,
de trastorno b i p o l a r . sobre t o d o d e trastornos p o r abuso d e sustancias y d e trastornos d e la
• A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o . p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .

¿Cuándo sospechamos de la bipolaridad? RECUERDA

La clasificación internacional CIE 10 reserva el término "trastorno" a
los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente sólo ha
Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar mostrado un episodio maníaco, se le califica como episodio maníaco
(MIR 00-01, 148)
Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los antidepresivos
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a)
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal

Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios

maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos
2.2. Epidemiología

Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos

A l igual q u e e n la depresión, e n la manía se describen f o r m a s s e c u n -
d a r i a s a otras enfermedades médicas o a fármacos; de h e c h o , la a p a -
rición d e un e p i s o d i o maníaco en u n a persona m a y o r d e 4 5 años, sin
antecedentes d e trastornos afectivos mayores, o b l i g a a descartar u n a
causa orgánica.
Prevalencia
Los trastornos afectivos o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e trastornos psiquiá-
tricos más frecuentes en la población general, según el e s t u d i o n o r -
t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a prevalencia-año d e casi el 1 0 % , a u n q u e
estudios epidemiológicos recientes llegan a c o l o c a r l e s e n p r i m e r lugar.

18
 Psiquiatría

El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i ó n FORMAS UNIPOLARES FORMAS BIPOLARES

Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o enmascarado
c o n síntomas somáticos, s i e n d o los t r a s t o r n o s m e n t a l e s más f r e - Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%)
c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR 05-06, 157).
U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios Distribución sexual Mujeres > hombres Mujeres = hombres
m é d i c o s y quirúrgicos p a d e c e algún t i p o d e s í n d r o m e d e p r e s i -
vo. Edad de inicio Tardía (> 40 años) Joven (< 30 años)
• Sólo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser
a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d
Clase social ¿Baja? ¿Alta?
n u n c a recibirán t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % . Sana (rasgos Sana (rasgos
Personalidad previa
melancólicos) ciclotímicos)

Antecedentes Muy frecuentes

TRASTORNO PREVALENCIA Frecuentes (unipolares)
familiares (bipolares, unipolares)

• Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varo- Recaídas Pocas (1-3) Muchas (6-9)
Trastorno depresivo nes
mayor • Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varo- Duración del episodio
Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses)
depresivo
nes
Alteraciones
• Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones) psicomotoras Agitación Inhibición
Oistimia
• Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones) en la depresión

• TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos) Riesgo de suicidio Menor Mayor

Trastorno bipolar
• TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres)
Inducción
No Sí
de manía/hipomanía
Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
Prevención de recaídas Antidepresivos Estabilizadores

Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresión

Marcadores epidemiológicos 2.3. Etiología

de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )
Los marcadores epidemiológicos de riesgo son los siguientes:
• S e x o : en todas las culturas y países, el trastorno d e p r e s i v o m a y o r es
unas dos veces más f r e c u e n t e en mujeres; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la
distimia.
En c a m b i o , el t r a s t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n una i n c i d e n c i a
similar en a m b o s sexos (en b i p o l a r e s II, es p o s i b l e apreciar un ligero
p r e d o m i n i o de las mujeres).
• R a z a y c u l t u r a : n o se observan diferencias significativas de p r e -
v a l e n c i a entre las distintas razas y c u l t u r a s ; sí p u e d e haber cierta
variación en las manifestaciones clínicas c o n m a y o r presencia de
s o m a t i z a c i o n e s e n los c u a d r o s depresivos en pacientes d e países
en vías de d e s a r r o l l o , mientras q u e los síntomas maníacos son más
estables entre c u l t u r a s q u e los depresivos.
• E d a d : el t r a s t o r n o b i p o l a r suele c o m e n z a r antes (de m e d i a , a los 2 0
años) y el t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r presenta una aparición más
tardía (de m e d i a , a los 4 0 años).
• E s t a d o c i v i l : hay m a y o r i n c i d e n c i a de trastornos afectivos en sepa-
rados y en d i v o r c i a d o s ; la depresión m a y o r es más f r e c u e n t e en los
h o m b r e s solteros y en las m u j e r e s casadas (siendo el factor d e t e r m i -
nante la existencia de una m a l a relación c o n y u g a l ) .
• C l a s e s o c i a l : se refiere una m a y o r f r e c u e n c i a del trastorno b i p o l a r
en clases socioeconómicas altas y d e l trastorno d e p r e s i v o , en n i v e -
les socioeconómicos bajos.
• La i n c i d e n c i a del trastorno d e p r e s i v o a u m e n t a en aquellas regiones
en d o n d e existe u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o social (zonas rurales des-
p o b l a d a s , s u b u r b i o s de las grandes ciudades).
Se d e s c o n o c e la etiología d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l -
quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinándose distintos factores
neurobiológicos y psicosociales.
Factores desencadenantes
En los trastornos afectivos, se d e t a l l a n una serie de diferentes factores
r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a varía e n o r m e m e n t e . Así,
se p u e d e apreciar:
• A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s es-
taciones del año (puede verse en cerca d e l 1 0 % de los pacientes);
el r i t m o estacional clásico es el d e f i n i d o por recaídas depresivas
en primavera/otoño (acompañadas, en los enfermos b i p o l a r e s , por
recaídas maníacas en verano).
En los países d e latitudes extremas se describe a veces un r i t m o
estacional atípico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -
siones invernales y cuadros hipomaníacos en v e r a n o , creyéndose
q u e el factor responsable sería la duración del f o t o p e r i o d o ; se trata
pues de un trastorno b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en
estas depresiones invernales haya síntomas atípicos.
En mujeres, se d e s c r i b e n los siguientes dos factores precipitantes
q u e sugieren una influencia hormonal:
- N o es raro e n c o n t r a r síntomas depresivos ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l ,
i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de concentración,
hiperfagia, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , cansancio) en la fase pre-
menstrual (fase luteínica tardía); a u n q u e en la mayoría de los

19
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
casos los síntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su
i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial
s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s fisiológicas (rela-
ción estrógenos/progesterona elevada).
- El puerperio p a r e c e ser el m o m e n t o d e máximo riesgo para el
d e b u t d e u n trastorno a f e c t i v o grave, poniéndose en relación
c o n el descenso b r u s c o d e los niveles d e estrógenos ( a u n q u e
es o b l i g a t o r i o descartar causas médicas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o
postparto, el síndrome d e Sheehan, las a n e m i a s , etc.):
> Los c u a d r o s puerperales graves (psicosis puerperales) son
raros (1/500 primíparas); se i n i c i a n típicamente en el p u e r -
p e r i o i n m e d i a t o ; suelen m e z c l a r síntomas de diferentes lí-
neas (afectivos, psicóticos, c o n f u s i o n a l e s ) ; clásicamente, se
a g r u p a b a n d e n t r o d e los síndromes confuso-oníricos; t i e n e n
u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , así
c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a
por la existencia d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e los c a -
sos d e r i v a luego a trastornos b i p o l a r e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
enérgico c o n fármacos o TEC.
> Los verdaderos episodios depresivos mayores (sin s i n t o m a t o -
logía psicótica) aparecen c o n u n a f r e c u e n c i a igual a la espe-
rable en la población general ( 1 0 - 1 5 % d e las primíparas); v a n
g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a lenta a l o largo d e las p r i m e r a s
semanas tras el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o la m u j e r ya
está en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las quejas somáticas, s o -
bre t o d o la fatiga; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o estándar, c o m o
c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o también u n a alta
p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s .
> Son m u c h o más habituales ( 5 0 - 8 0 % ) los síntomas depresivos
leves, l l a m a d o s en inglés maternity blues (tristeza d e la m a -
t e r n i d a d ) ; son trastornos adaptativos q u e se r e l a c i o n a n c o n
diversos factores sociales ( e m b a r a z o n o deseado, p r o b l e m a s
d e pareja o económicos, a i s l a m i e n t o s o c i a l , n o aceptación
del rol d e m a d r e , rasgos d e la p e r s o n a l i d a d ) ; se resuelven
espontáneamente en unos días, c o n a p o y o p s i c o s o c i a l , sin
q u e tengan por qué reaparecer en posteriores e m b a r a z o s .
Factores neurobiológicos
Factores genéticos
Los factores genéticos son más i m p o r t a n t e s en el trastorno b i p o l a r q u e
en el trastorno d e p r e s i v o :
• Es el trastorno psiquiátrico q u e i m p l i c a una mayor agregación familiar.
El 2 0 - 5 0 % d e los pacientes bipolares tiene al menos un familiar d e
primer grado c o n un trastorno psiquiátrico grave (MIR 99-00F, 1 71).
• En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e -
p r e s i v o m a y o r , también a u m e n t a el riesgo d e padecer u n t r a s t o r n o
a f e c t i v o (sobre t o d o , depresión m a y o r ) .
• La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigóticos es m a y o r en el trastor-
n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) .
• En algunos estudios se ha i m p l i c a d o a diversos c r o m o s o m a s (5, 1 1 ,
X), p e r o n o se ha p o d i d o replicar esta asociación.
Factores bioquímicos
La teoría monoaminérgica d e la depresión d e f i e n d e q u e ésta se debería
a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e los sistemas d e neurotransmisión
monoaminérgicos (sobre t o d o d e los sistemas d e s e r o t o n i n a y d e nora-
drenalina).
20
• D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n é r g i c a (MIR 00-01F, 214):
- M u c h o s d e los antidepresivos p r o d u c e n u n a u m e n t o d e la n e u -
rotransmisión serotoninérgica y algunos sólo actúan sobre este
sistema (ISRS).
- Se ha e n c o n t r a d o u n a disminución d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o
d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , ácido 5-hidroxi-indol-acético) en el
LCR, y u n a m e n o r captación d e s e r o t o n i n a p o r las plaquetas en
pacientes suicidas o c o n otras c o n d u c t a s impulsivo/agresivas, y
también en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .
- Se ha h a l l a d o una disminución d e s e r o t o n i n a y 5-HIAA en los
cerebros d e pacientes d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n .
- Se ha d e t e c t a d o una disminución d e la concentración plasmáti-
ca d e triptófano (aminoácido esencial, precursor d e la s e r o t o n i -
na) en a l g u n o s pacientes depresivos; se ha c o m p r o b a d o también
q u e la depleción d e triptófano e m p e o r a el estado d e ánimo d e
pacientes depresivos.
• Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica:
- A l g u n o s d e los antidepresivos actúan d e f o r m a casi e x c l u s i v a
sobre la n o r a d r e n a l i n a ( d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a ) .
- Se han e n c o n t r a d o bajos niveles d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (la e n -
z i m a l i m i t a n t e d e la síntesis d e n o r a d r e n a l i n a ) en cerebros d e
pacientes suicidas.
- Los niveles del p r i n c i p a l m e t a b o l i t o de la n o r a d r e n a l i n a ( M H P G ,
m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n encontrarse bajos en
los e p i s o d i o s depresivos y altos en los e p i s o d i o s maníacos d e los
pacientes c o n trastorno b i p o l a r .
• La contribución d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i ó n es más dis-
cutible:
- Se han e n c o n t r a d o niveles bajos d e H V A (ácido homovanílico,
m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a -
cientes d e p r i m i d o s , sobre t o d o , si hay inhibición p s i c o m o t r i z ; y
niveles altos en a l g u n o s e p i s o d i o s depresivos o maníacos graves,
p r i n c i p a l m e n t e si hay agitación o síntomas psicóticos. Se cree
q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n más c o n
los síntomas motores y psicóticos q u e c o n el estado d e ánimo.
A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la trans-
misión dopaminérgica (bupropión).
- Las alteraciones colinérgicas p u e d e n p r o d u c i r síntomas a f e c t i -
vos; se han descrito síndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r fárma-
cos parasimpaticomiméticos y síndromes m a n i f o r m e s causados
por fármacos anticolinérgicos; se d e s c o n o c e hasta qué p u n t o
el efecto anticolinérgico d e los antidepresivos tricíclicos p u e d e
c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .
Alteraciones neuroendocrinas
• E j e a d r e n a l : n o es raro e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en los pacientes
d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresión c o n d e x a m e t a s o n a (TSD)
en dosis única n o c t u r n a n e g a t i v o en cerca del 5 0 % d e los casos;
(MIR 08-09, 1 6 2 ) ; se cree q u e el f a c t o r responsable d e esta alte-
ración h o r m o n a l es u n a m a l a regulación d e la síntesis d e C R H a
nivel hipotalámico, secundaria a la disfunción noradrenérgica. Sin
e m b a r g o , estas alteraciones son p o c o específicas, p u d i e n d o l o c a -
lizarse en pacientes c o n trastornos obsesivos, a n o r e x i a nerviosa o
trastorno límite d e la p e r s o n a l i d a d . Por o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e
los t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el síndrome d e C u s h i n g p r o d u z -
c a n trastornos afectivos.
• E j e t i r o i d e o : c e r c a del 3 3 % d e los pacientes c o n depresión m a y o r
presentan u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta d e TSH a T R H , s i e n d o la
función t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.

El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u -
ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relación
e n t r e la aparición d e c i c l a c i ó n rápida e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y las
a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarán a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i -
deos y p u e d e verse h i p o t i r o i d i s m o (sin relación c o n e l t r a t a m i e n t o
c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e también la v e l o c i d a d d e
ciclación.
• Otras alteraciones hormonales:
- En pacientes d e p r i m i d o s , se ha descrito la reducción d e la l i b e r a -
ción d e C H d u r a n t e el sueño y u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta
secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .
- La respuesta d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (estimulante serotoni-
nérgico) también se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a .
- Las alteraciones d e la secreción d e m e l a t o n i n a se han r e l a c i o n a -
d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresión i n v e r n a l ) .
Alteraciones neuroftsiológicas
• Las alteraciones d e l EEG y d e los potenciales e v o c a d o s son p o c o
específicos.
• Se h a n e s t u d i a d o m e j o r las alteraciones d e la estructura d e l sueño:
- Se describe u n a c o r t a m i e n t o d e la latencia REM c o n a u m e n t o de
la d e n s i d a d d e sueño REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e
y c o n disminución d e las fases 3/4 N o REM.
- Se ha usado c o n éxito la privación d e sueño (agripnia) c o m o
t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e los antidepresivos en algunas d e p r e -
siones.
Se intenta r e l a c i o n a r la r e c u r r e n c i a d e las enfermedades afectivas
c o n u n fenómeno descrito e n la epilepsia e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o
kindling o e n c e n d i m i e n t o ) q u e consistiría en una reducción d e la
i n t e n s i d a d d e l estímulo necesario para p r o v o c a r u n a recaída c o n -
f o r m e se t i e n e n más recaídas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e
autónoma y recae espontáneamente; así se explicaría la e f i c a c i a de
los fármacos a n t i c o n v u l s i v a n t e s en los trastornos afectivos r e c u r r e n -
tes (sobre t o d o e n trastornos bipolares).
Factores neuroanatómicos
• Alteraciones estructurales (con T C y RM):
- Dilatación d e los ventrículos cerebrales e n depresiones graves
(sobre t o d o en aquellas c o n síntomas psicóticos o si se trata d e
un trastorno b i p o l a r ) , a u n q u e esta alteración aparece c o n más
f r e c u e n c i a e n la e s q u i z o f r e n i a q u e en los trastornos afectivos.
- Reducción d e l tamaño d e l lóbulo f r o n t a l y d e l núcleo c a u d a d o .
- Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e
en trastornos bipolares).
• Alteraciones funcionales (con SPECT y PET):
- Disminución d e l f l u j o sanguíneo e n la c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n los
ganglios básales y en los núcleos talármeos, d e l o q u e se des-
p r e n d e una h i p o a c t i v i d a d d e l sistema límbico.
Factores psicosociales
• Teorías psicológicas:
- T e o r í a s p s i c o a n a l í t i c a s : según Freud, la depresión sería c o n s e -
c u e n c i a d e la pérdida d e u n a relación s i g n i f i c a t i v a ( " o b j e t o a m a -
d o " ) ; el e n f e r m o dirigiría la rabia p o r esta pérdida hacia sí m i s m o
Psiquiatría
(introyección) e n v e z d e hacia el a c o n t e c i m i e n t o responsable;
según A b r a h a m s , este c o n f l i c t o se situaría e n la fase oral d e l d e -
s a r r o l l o psicosexual.
- T e o r í a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : según la teoría d e la " i n d e -
fensión a p r e n d i d a " d e S e l i g m a n , la repetición d e e x p e r i e n c i a s
negativas frente a las q u e u n o n o p u e d e defenderse t e r m i n a p o r
p r o d u c i r e n el sujeto u n a reacción d e p a s i v i d a d cercana a los
s e n t i m i e n t o s d e inutilidad/desesperanza; los psicólogos c o g n i t i -
vos (Beck, Ellis) d e f i e n d e n q u e sería la existencia de unos p a t r o -
nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a ,
culpabilización) la q u e conduciría a los s e n t i m i e n t o s depresivos.
• Factores sociales:
- A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s
negativos q u e i m p l i c a n la pérdida d e u n a relación s i g n i f i c a t i v a
( d u e l o , separación) o el c a m b i o d e situación vital (jubilación,
síndrome d e l " n i d o v a c í o " ) .
- La existencia d e p r o b l e m a s d e pareja y la escasez d e c o n t a c t o s
sociales (red social de a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n la i n c i d e n -
cia d e la depresión ( a u n q u e también podrían ser c o n s e c u e n c i a s
de la m i s m a ) .
- La relación cronológica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l
síndrome d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l término depresión reactiva o
psicógena:
> Los pacientes q u e presentan síntomas depresivos d e i n t e n s i -
d a d leve e n relación d i r e c t a c o n u n factor estresante, m e j o -
r a n d o c u a n d o este f a c t o r se resuelve o al c o n s e g u i r adaptarse
a é l , r e c i b e n el diagnóstico d e trastorno a d a p t a t i v o c o n áni-
m o d e p r e s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; este t i p o d e pacientes t i e n e
u n a g r a v e d a d m e n o r , c o n bajo riesgo d e s u i c i d i o , y sin q u e
presenten episodios maníacos o hipomaníacos c o n el t r a t a -
miento antidepresivo.
> Sin e m b a r g o , la presencia o la ausencia d e u n a c o n t e c i m i e n -
to vital " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e la duración, la i n t e n s i -
d a d o el t i p o d e síntomas depresivos; casi la m i t a d d e los p a -
cientes c o n e p i s o d i o s depresivos refieren u n a c o n t e c i m i e n t o
vital r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e la m i s m a , pero e n el resto
n o se e n c u e n t r a n desencadenantes y su evolución n o es m a r -
c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; la decisión d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o
farmacológico n o dependerá d e l carácter " r e a c t i v o " , sino de
la i n t e n s i d a d d e los síntomas (MIR 99-00F, 1 75).
• Personalidad previa:
- La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el
riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a
el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clásicamente, se h a n r e l a c i o n a -
d o los rasgos obsesivos d e p e r s o n a l i d a d c o n las d e p r e s i o n e s
c o n síntomas endógenos/melancólicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a -
d o también rasgos melancólicos d e la p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r -
s o n a l i d a d e s histriónicas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n
t a n t o c o n las d e p r e s i o n e s c o n síntomas atípicos c o m o c o n los
c u a d r o s crónicos distímico/neuróticos. En los t r a s t o r n o s bor-
de/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e -
c u e n c i a d e síntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r
una gravedad notable.
- M á s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades "depresivas",
"hipertímicas" o "ciclotímicas", e n las q u e los síntomas d e p r e -
sivos o maníacos (los q u e hacen referencia al patrón d e pensa-
m i e n t o y al estado de ánimo) estuvieran presentes desde la i n f a n -
cia/adolescencia c o n una e s t a b i l i d a d t e m p o r a l alta. D e h e c h o , el
trastorno ciclotímico se separó d e los trastornos d e la p e r s o n a -
l i d a d al c o m p r o b a r s e su relación (genética, farmacológica) c o n
los trastornos b i p o l a r e s .
21
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

2.4. Tratamiento
antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r según los ensayos clínicos
d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los
efectos secundarios.

Tratamiento de la depresión
Inhividores de la recaptación:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina
El t r a t a m i e n t o d e la depresión se basa en la combinación d e estrategias > Serotonlnérgicos: clorlmipramina
neurobiológicas (fármacos, TEC) y psicológicas (psicoterapias). > Noradrenérgicos: maprotilina, desipramina

Selectivos:
Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e > Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina
los pacientes p u e d e n ser tratados en Atención Primaria. > Serotoninérgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram,
escitalopram, fluvoxamina
> Noradrenérgicos: reboxetina, atomoxetina
Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e
de s u i c i d i o , la presencia d e síntomas psicóticos o d e alteraciones psi- Inhividores de la MAO:
c o m o t o r a s intensas (agitación o inhibición extremas) y la resistencia al Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
tratamiento antidepresivo ambulatorio.
> Reversibles (RIMA): moclobemida
> Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina

Fármacos antidepresivos Antidepresivos atípicos:

• G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o heterogéneo d e fármacos q u e t i e -
n e n e n c o m ú n q u e actúan s o b r e el S N C p o t e n c i a n d o la n e u r o -
transmisión monoaminérgica (noradrenérgica y serotoninérgica
s o b r e t o d o ) m e d i a n t e m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s ( b l o q u e a n d o la r e -
Bloqueantes de los receptores presinápticos: mianserina, mirtazapina
Inhibidores y bloqueantes serotoninérgicos: trazodona, nefazodona
Inhibidores de la recaptación de la dopamina: bupropión
Agonistas de la melatonina: agomelatina
Tabla 16. Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo de acción

captación presináptica, d i s m i n u y e n d o la degradación d e los neu-

r o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i ó n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s presinápticos)
(MIR 97-98, 38).
Así c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisión se p r o d u c e n e n
p o c a s horas, su a c c i ó n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n -
te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s
p a r a a l c a n z a r su m á x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e
esta t a r d a n z a e n la aparición d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o -
n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l í n i c a m e n t e se d e t e c t a
u n a r e d u c c i ó n d e l número y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s
B-adrenérgicos postsinápticos, q u e es además c o m ú n a las d i f e -
rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e fármacos a n t i d e -
p r e s i v o s , TEC).
Las i n d i c a c i o n e s d e este g r u p o d e fármacos son las siguientes:
- La p r i n c i p a l es la d e p r e s i ó n , s i e n d o más eficaces e n las f o r m a s
m a y o r e s q u e e n las distímico/neuróticas; la presencia d e sínto-
mas endógenos/melancólicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e respuesta
a a n t i d e p r e s i v o s e n general m i e n t r a s q u e la presencia d e sínto-
mas atípicos p r e d i c e u n a respuesta m e j o r a I M A O s q u e al resto
de A D .
- Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :
Profilaxis d e l trastorno d e pánico: ISRS, A D T , I M A O s .
T O C (antidepresivos serotoninérgicos): ISRS, c l o m i p r a m i n a .
Fobia social g e n e r a l i z a d a o grave: ISRS, I M A O s .
Trastorno p o r estrés postraumático: ISRS.
Trastorno d e ansiedad g e n e r a l i z a d a : ISR, tricíclicos.

T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r
A b a n d o n o precoz
del tratamiento somatización o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los
a n t i d e p r e s i v o s , barajándose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -
Estabilización Recuperación
presiones " e n m a s c a r a d a s " . En casos d e hipocondría o d e d i s -
Remi iión m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-
presivos serotoninérgicos).
Respuesta
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopatía)
Inicio y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite d e la
del tratamiento
j antidepresivo p e r s o n a l i d a d (ISRS).

á
Recaída
T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i ó n p a r a el t a b a q u i s m o ,
s í n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a í n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS
e n la p r e v e n c i ó n d e recaídas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -
Aparición d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r éxtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e
de los síntomas
Fase a g u d a 9 Fase continuación
diseño"
Tratamiento agudo Tratamiento de continuación
Buscar AD y dosis Mismo AD, misma dosis I n s o m n i o : los más sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a -
6 sem. máximo 6 meses mínimo zodona, mianserina o mirtazapina.
O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i á t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-

t a p l e j i a y la parálisis del sueño), la enuresis n o c t u r n a ( i m i p r a m i -

Figura 14. Fases del tratamiento de la depresión
Es necesario recordar q u e n o son euforizantes (salvo q u e el p a c i e n -
te tenga u n trastorno b i p o l a r y le p r o v o q u e n u n c a m b i o d e fase) y
n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los
na) y el t r a s t o r n o p o r déficit d e atención e n la i n f a n c i a (tricícli-
cos, a t o m o x e t i n a ) .
I n d i c a c i o n e s m é d i c a s : d o l o r crónico (tricíclicos), cefalea ten-
sional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicógeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a
reumática ( a m i t r i p t i l i n a ) y síndrome d e fatiga crónica.

22

Figura 15. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos
Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: son los l l a -
mados antidepresivos tricíclicos. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e estruc-
tura química diversa, p o r lo q u e también se les d e n o m i n a "hetero-
cíclicos". Los más usados son la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y la
clomipramina.
Actúan i n h i b i e n d o la recaptación d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a ,
a u m e n t a n d o así sus niveles en la h e n d i d u r a sináptica y c o n e l l o su
a c t i v i d a d , pero además b l o q u e a n los receptores d e m u c h o s otros
neurotransmisores (anticolinérgicos, muscarínicos, histaminérgicos,
adrenérgicos) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus efectos adversos.
Se p u e d e n m e d i r los niveles plasmáticos d e a l g u n o s antidepresivos
tricíclicos ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e resulta útil para c o m -
p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o .
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s d e los A D T son los siguientes:
- E f e c t o s a n t i c o l i n é r g i c o s (por b l o q u e o muscarínico), incluyen
efectos:
> Centrales (confusión, trastornos d e m e m o r i a , "psicosis atropí-
nica").
> Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad d e b o c a ,
estreñimiento, retención u r i n a r i a , inhibición d e la eyacula-
ción).
> Por ello, están contraindicados (de f o r m a relativa) en el glauco-
ma de ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática (MIR 98-99,
165), y debe evitarse el uso c o n j u n t o de otros fármacos c o n
potencial anticolinérgico (antihistamínicos, anticolinérgicos).
> En ancianos va a ser difícil q u e se p u e d a usar estos fármacos,
a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinérgicos
( n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n resultar útiles en este g r u p o d e p a -
cientes.
- E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenérgico
(hipotensión postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estruc-
tural c o n la q u i n i d i n a (efectos en la conducción cardíaca c o n
alteraciones en el ECG).
D e este h e c h o se d e d u c e q u e están c o n t r a i n d i c a d o s en el infarto
a g u d o d e m i o c a r d i o reciente d e f o r m a absoluta, y en otras car-
diópatas d e f o r m a relativa.
Psiquiatría
Además, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros fármacos vaso-
d i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clo-
n i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensión; así
c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s .
TAQUI ARRITMIAS ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN
• Prolongación de los intervalos PR,
• Taquicardia sinusal QRSyQT
• Taquicardias supraventriculares • Bloqueos aurículo-ventrlculares
• Taquicardia yfibrilaclónventricular • Bloqueos de rama
• Cambios en el ST y en la onda T
Tabla 17. Efectos cardiotóxicos de los antidepresivos tricíclicos
En s o b r e d o s i s , pueden producir síntomas anticolinérgicos ( m i -
driasis, íleo paralítico, retención urinaria, hipertermia, confusión
mental), síntomas neurológicos (convulsiones, coma) y síntomas
cardiovasculares (depresión miocárdica c o n hipotensión refrac-
taria, bloqueos, arritmias por prolongación del Q T c o n riesgo de
fibrilación ventricular) y muerte súbita; de hecho, los A D T son los
psicofármacos más letales en sobredosis (MIR 04-05, 221). Los c a m -
bios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS)
son los marcadores de la gravedad d e una intoxicación por A D T
y un método sensible de vigilancia (más q u e los niveles séricos).
En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y
hemodinámico; el lavado gástrico y el carbón activado pueden ser
eficaces incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlente-
c i m i e n t o del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo d e arritmias;
aunque si aparecen, se prefiere usar lidocaína o bretilio; si hay c o n -
vulsiones, se recurre a las B Z D ; la fisostigmina (inhibidor de la ace-
tilcolinesterasa) puede revertir los síntomas anticolinérgicos graves.
- Otros efectos centrales:
> Disminución del u m b r a l c o n v u l s i v o (especialmente en sobre-
dosis o c o n m a p r o t i l i n a y bupropión).
> Sedación (por los efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y
antiadrenérgicos).
> Síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .
> A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r
i n s o m n i o p e r o , en general, p o t e n c i a n los efectos d e las sus-
tancias depresoras d e l SNC ( a l c o h o l , B Z D , antihistamínicos).
- O t r o s efectos adversos:
> A u m e n t o d e peso y d e a p e t i t o (efecto antihistamínico).
> D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .
> Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) p o r efecto
serotoninérgico (MIR 98-99F, 1 6 9 ) .
En g e n e r a l , están c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia,
a u n q u e n o se han d e m o s t r a d o claros efectos teratogénicos (pero sí
síndromes d e a b s t i n e n c i a en el recién n a c i d o ) .
• Existe u n g r u p o d e antidepresivos clásicos c u y o m e c a n i s m o d e ac-
ción es d i f e r e n t e al de los A D T y q u e , en ocasiones, se c l a s i f i c a n
como antidepresivos atípicos:
- La m i a n s e r i n a actúa b l o q u e a n d o los autorreceptores presinápti-
cos adrenérgicos y a u m e n t a n d o la liberación del n e u r o t r a n s m i -
sor; t i e n e u n perfil bastante sedante y escasos efectos cardíacos
o anticolinérgicos, por lo q u e se suele usar en a n c i a n o s .
- La t r a z o d o n a i n h i b e la recaptación d e serotonina de f o r m a débil
y a n t a g o n i z a algunos receptores serotoninérgicos postsinápti-
cos responsables de d e t e r m i n a d o s efectos adversos (digestivos,
sexuales); sin e m b a r g o , es m u y sedante e hipotensor, p o r lo q u e
su uso c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; suele usarse en dosis b a -
jas c o m o hipnótico.
23
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Antidepresivos tricíclicos una reacción tiramínica; el único d i s p o n i b l e es la m o c l o b e m i d a ,

p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a .
- La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, I M A O s selectivos
Bloqueo Bloqueo
de la recaptación de la recaptación d e la f o r m a B y, p o r t a n t o , t a m p o c o presentan p r o b l e m a s dietéti-
de serotonina de noradrenalina cos, pero a esas dosis c a r e c e n d e efectos antidepresivos y su uso
se l i m i t a a la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
En teoría, el único c u a d r o en el q u e la e f i c a c i a d e los I M A O s
parece s u p e r i o r a la d e otros antidepresivos es la depresión c o n
síntomas atípicos.

RESTRICCIONES DIETÉTICAS MEDICAMENTOS A EVITAR

• Quesos curados • Combinados analgésicos,

Bloqueo del receptor • Embutidos, carnes curadas, antlcatarrales o antigripales
adrenérgico a-1
hígado • Descongestionantes nasales (Incluso
Bloqueo del receptor • Pescados en salazón tópicos)
de histamina H1
o desecados, caviar • Estimulantes y anorexígenos
• Aguacates, habas, col • Simpaticomiméticos (incluida
fermentada levodopa)
• Higos y plátanos maduros • Antidepresivos (ISRS sobre todo)
• Extractos de carne, levadura • Hipoglucemiantes orales (potencian
• Sequedad de boca • Sedación • Hipotensión
• Vino y cerveza su efecto hipoglucemlante)
• Visión cercana borrosa • Aumento del apetito • Ortostatismo
• Bebidas con cafeína • Meperidlna
• Estreñimiento y del peso
• Retención urinaria Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAOs
• Confusión mental

Figura 16. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos

• I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos

fármacos han supuesto una revolución en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i -

• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): los I M A O s clási-
cos i n h i b e n la M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e degrada los neuro-
transmisores monoaminérgicos q u e h a n sido recaptados, d e f o r m a
irreversible y n o selectiva (afecta a las dos f o r m a s de M A O , A y B),
a u m e n t a n d o así la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o -
r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sináptica.
Su carácter irreversible y la falta d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r -
tantes riesgos y efectos secundarios, q u e son la razón d e su escasísi-
m o uso a c t u a l , a pesar d e su e f i c a c i a . D e h e c h o , en España sólo se
d i s p o n e de u n I M A O clásico, la t r a n i l c i p r o m i n a (MIR 97-98, 3 9 ) .
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s son los siguientes:
- C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen al i n t e r a c c i o n a r c o n fármacos
simpaticomiméticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e
anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n -
tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se
ingieren a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a u otras a m i n a s vasopreso-
ras, ya q u e n o p u e d e n degradarse al estar b l o q u e a d a la M A O
intestinal; es el p r o b l e m a más típico de estos fármacos y se le
ha l l a m a d o reacción tiramínica o " e f e c t o q u e s o " , al ser éste el
p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i -
nas- d a b a p r o b l e m a s ; los pacientes d e b e n seguir u n a dieta libre
d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayoría
d e los a l i m e n t o s frescos. El t r a t a m i e n t o d e estas crisis h i p e r t e n -
sivas se realiza c o n b l o q u e a n t e s ct-adrenérgicos ( f e n t o l a m i n a ) ,
n i t r o p r u s i a t o sódico o n i f e d i p i n a .
- Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas: riesgo d e síndrome
serotoninérgico c o n ISRS.
- H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina).
- O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los
tricíclicos ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , hipotensión ortostática, a u -
m e n t o d e peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos, e t -
cétera). En general, n o son sedantes.
Se h a n b u s c a d o alternativas a los I M A O s clásicos, entre las q u e se
encuentran:
- Los R I M A son i n h i b i d o r e s selectivos (sólo d e la M A O - A ) y r e -
versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r
v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a eficacia similar a la de los tricíclicos
e I M A O s , poseen m u c h o s menos efectos secundarios (no presentan
efectos anticolinérgicos, antia-adrenérgicos, ni antihistamínicos);
además, no son letales en sobredosis (al n o ser cardiotóxicos) y n o
p o t e n c i a n los efectos del a l c o h o l . Son los fármacos elegidos a c t u a l -
m e n t e c o m o p r i m e r a opción, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n
pluripatología médica (MIR 09-10, 146).
Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e acción p r i n c i p a l , q u e p r o d u -
ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisión serotoninérgica.
Seis son los ISRS d i s p o n i b l e s en España, q u e s o n : f l u o x e t i n a , paroxe-
t i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08,
2 2 1 ) . H a y p o c a s diferencias entre ellos a n i v e l d e eficacia, pero si
presentan v a r i a c i o n e s farmacocinéticas i m p o r t a n t e s ; así, la f l u o x e -
t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el
t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n síntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -
ción).
La sertralina y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) son los
q u e m e n o s interacciones farmacológicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n
m e n o s el c i t o c r o m o P-450 (es m e j o r e m p l e a r l o s para tartar a a n c i a -
nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a
son a l g o más sedantes.
Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son los siguientes:
- G a s t r o i n t e s t i n a l e s (náuseas, vómitos, a n o r e x i a , diarrea): m u y
frecuentes, pero en general transitorios.
- D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e
suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o .
- I n q u i e t u d , ansiedad, i n s o m n i o y síndrome d e piernas inquietas:
en general transitorios.
- S í n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en pacientes predispuestos): t e m -
b l o r , acatisia ( M I R 99-00, 1 4 7 ) .
- S í n d r o m e s e r o t o n i n é r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e ,
salvo q u e se c o m b i n e n fármacos c o n otros c o n efectos sobre la
s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptófano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;
se presentan síntomas digestivos, alteraciones v a s o m o t o r a s (h¡-
p e r t e r m i a , sudoración) y síntomas neurológicos ( t e m b l o r , hipe-
rreflexia, agitación, confusión); e n casos e x t r e m o s , p u e d e p r o v o -
car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomático.

24
 Psiquiatría

• Nuevos antidepresivos: Los más anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos

- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
• Nortriptilina
(IRSN):
• Amitriptilina Lofepramina
> V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en España ( i n h i b i - • Clorimipramina • Desipramina
d o r selectivo d e la recaptación d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i - • Imipramina • ISRS, ISRN, IRSN
• Doxepina • IMAOs
na). Por este efecto d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o
• Bupropión
una m a y o r eficacia q u e los ISRS c o m o u n a m a y o r r a p i d e z
d e a c c i ó n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la Los más sedantes Los más activadores
tensión a r t e r i a l , sobre t o d o en dosis altas. • Amitriptilina Fluoxetina
> D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en aparecer; a u t o r i z a d o t a m - • Clorimipramina • Sertralina
bién para d o l o r neuropático en diabetes y útil en la i n c o n t i - • Doxepina • Reboxetina
• Trazodona • IMAOs
n e n c i a u r i n a r i a d e esfuerzo en mujeres.
Mirtazapina • Bupropión

- Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina Los más hipotensores Los menos hipotensores

(ISRN): • Amitriptilina
• ISRS, ISRN, IRSN
> R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en España ( i n h i b i - • Clorimipramina
• Nortriptilina
d o r selectivo d e la recaptación d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser • Imipramina
Desipramina
• IMAOs
útil en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS. • Bupropión
• Trazodona
> A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para
el trastorno p o r déficit d e atención/hiperactividad d e la i n f a n - Tabla 19. Características de los principales antidepresivos

cia y del a d u l t o .
- Indicaciones:

- Antagonista selectivo de receptores noradrernérgicos y seroto-
ninérgicos (NaSSA):
> M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e actúa sobre
receptores presinápticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en
neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores en neuronas
serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos d e sero-
t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberación d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a
directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta
(heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninérgico postsináp-
t i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y
sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso.
Otros antidepresivos:
> B u p r o p i ó n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i -
nérgicos, cardíacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a
i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e
r e l a c i o n a d o c o n su acción sobre la recaptación d e d o p a m i -
na; está a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e
la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a
tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n -
tes c o n b u l i m i a nerviosa.
> A g o m e l a t i n a : actúa c o m o agonista de receptores m e l a t o n i -
nérgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninérgicos;
de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es
m u y baja.
Otros tratamientos neurobiológicos
• Terapia E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la
> La p r i n c i p a l indicación es la depresión m a y o r ; (1) en función
de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones
resistentes a antidepresivos y en depresiones psicóticas (MIR
0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e acción, se utilizará
en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y
agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en función de
sus escasas c o m p l i c a c i o n e s físicas, se empleará en ancianos
c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades
somáticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i -
b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia
de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas psicóticos
predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el
contrario, los pacientes c o n síntomas atípicos y los cuadros dis-
tímico/neuróticos n o responderán b i e n a este t r a t a m i e n t o .
> La otra gran indicación del TEC es el síndrome catatónico de
c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s
físicas secundarias a los síntomas motores catatónicos o b l i g a
a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e -
ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrirá al TEC para
resolver la catatonía.
> En c u a d r o s maníacos y esquizofrénicos resistentes al t r a t a -
m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresión postp-
sicótica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar también.
- C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n -
q u e algún a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensión i n t r a -
c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologías médicas graves, agudas o m a l
c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cere-
brales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia.
Efectos secundarios y complicaciones:

provocación d e crisis c o n v u l s i v a s generalizadas tónico-clónicas > La m o r t a l i d a d es m u y baja (menor q u e u n a anestesia general o

m e d i a n t e la aplicación d e u n a c o r r i e n t e eléctrica en el cráneo. q u e un parto). Su p r i n c i p a l causa son las c o m p l i c a c i o n e s car-
Es una técnica m u y segura desde el p u n t o d e vista físico q u e se realiza diovasculares, sobre t o d o en pacientes c o n patología previa.
con anestesia general de corta duración y miorrelajación. Habitual- > Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos d e la
mente, se aplica la corriente de f o r m a bilateral bifrontal o bifrontopa- m e m o r i a (amnesia anterógrada, p r i n c i p a l m e n t e ) q u e se refieren
rietal (esta técnica p r o v o c a más trastornos c o g n i t i v o s , pero es también hasta en el 75% d e los pacientes; casi siempre son leves y se
más efectiva); la técnica unilateral, menos eficaz, se reserva para p a - recuperan t o t a l m e n t e en los seis primeros meses (puede quedar
cientes c o n alteraciones cognitivas previas (p. e j . : ancianos). una amnesia lacunar); los pacientes ancianos o c o n daño cere-
En la depresión, se suelen dar entre n u e v e y d o c e sesiones en días bral previo son más propensos a estos síntomas. También p u e -
alternos, mientras q u e en otros trastornos, el número de sesiones es de verse confusión y delirium en los m i n u t o s posteriores a cada
m u c h o más v a r i a b l e . crisis. N o se han demostrado lesiones cerebrales permanentes.

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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
• O t r o s tratamientos biológicos no farmacológicos:
- F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l indicación es el trastorno a f e c t i v o esta-
c i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e la depresión invernal c o m o e n
la prevención d e recaídas. Consiste e n la exposición a u n a f u e n -
te d e l u z a r t i f i c i a l d e gran i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o tres horas
al día (generalmente, antes d e a m a n e c e r ) . La mejoría es rápida,
pero corta, si n o se acompaña d e antidepresivos. En depresiones
no invernales, también se p u e d e u t i l i z a r c o m o estrategia d e p o -
tenciación d e antidepresivos.
- P r i v a c i ó n d e s u e ñ o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n -
to p o t e n c i a d o r d e los fármacos antidepresivos y para distinguir e n -
tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privación) y una pseu-
d o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el
efecto dura p o c o t i e m p o y debe completarse c o n antidepresivos.
Tratamientos psicológicos
La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es útil en todas la depresiones, t a n t o para
e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e
a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se
d e b e insistir en el carácter t r a n s i t o r i o del p r o b l e m a y en la p r o b a b i l i d a d
de recuperación, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e
las recaídas y d e s t a c a n d o los progresos según se v a y a n p r o d u c i e n d o
(MIR 99-00F, 1 70).
D e las distintas f o r m a s d e p s i c o t e r a p i a , las t é c n i c a s c o g n i t i v a s y la p s i -
c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e eficaces;
casi s i e m p r e se asociarán c o n u n t r a t a m i e n t o farmacológico, sobre
t o d o si existen síntomas endógenos/melancólicos. N o parece q u e en la
a c t u a l i d a d haya u n a indicación clara para las terapias psicoanalíticas
en el t r a t a m i e n t o d e la depresión grave.
En las f o r m a s distímico/neuróticas, la eficacia d e la p s i c o t e r a p i a está
m e n o s estudiada; casi s i e m p r e se usa e n combinación c o n u n trata-
m i e n t o farmacológico, c o n u n a respuesta m u y irregular.
• U s o clínico:
- E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e -
nen e n c u e n t a la existencia d e antecedentes d e respuesta a a n t i -
depresivos en episodios previos y el perfil d e efectos secundarios
y d e interacciones, en función d e la presencia d e otras e n f e r m e -
dades y d e otros t r a t a m i e n t o s e n el paciente.
La acción antidepresiva p u e d e tardar en aparecer hasta c u a t r o
o seis semanas (MIR 99-OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o los sín-
t o m a s somáticos y la inhibición p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e
q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el
p a c i e n t e continúa d e p r i m i d o , p e r o ya n o está i n h i b i d o ) ; afor-
t u n a d a m e n t e este fenómeno es p o c o f r e c u e n t e y los pacientes
suelen m e j o r a r también u n p o c o del estado d e ánimo.
C o n los antidepresivos tricíclicos o los I M A O s , p u e d e n tardarse
varios días e n a l c a n z a r la dosis e f i c a z (150-300 mg/día) pues el
ascenso (escalada o titulación) d e b e ser lento para p e r m i t i r q u e
el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a los efectos adversos; p e r o c o n los
ISRS y c o n otros antidepresivos m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r
c o n la dosis c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a sola t o m a d i a r i a ,
al tener m u c h o s menos efectos secundarios; c o n estos fármacos
m u y p o c o h a b i t u a l tener q u e subir la dosis.
Si se c o n s i g u e una respuesta c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
tenerse al m e n o s d u r a n t e seis meses más c o n la m i s m a dosis c o n
la q u e se consiga la curación ( M I R 04-05, 1 5 9 ) .
Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i ó n r e s i s t e n t e ,
hay q u e realizar al m e n o s dos pruebas c o n dos antidepresivos d e
26
acción d i f e r e n t e en dosis eficaces y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o .
C u a n d o se d e c i d e c a m b i a r de antidepresivos, hay q u e recordar
q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se
trata d e usarlos c o m o d e retirarlos para evitar i n t e r a c c i o n e s . U n a
vez d e f i n i d a la resistencia, existen diferentes o p c i o n e s , q u e son
las siguientes:
> Potenciación del a n t i d e p r e s i v o (litio, h o r m o n a s t i r o i d e a s , an-
fetaminas).
> Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar I M A O s
con ISRS, porque pueden provocar un síndrome serotoninérgico).
> TEC.
La presencia d e d e t e r m i n a d o s síntomas o características p u e d e
modificar la elección del antidepresivo:
> Si h a y síntomas atípicos: están i n d i c a d o s los I M A O s d e p r i -
mera elección.
> Si h a y u n patrón estacional i n v e r n a l : se p u e d e optar p o r la
f o t o t e r a p i a , asociada o n o c o n antidepresivos.
> Si es u n a depresión c o n síntomas endógenos/melancólicos:
el TEC p u e d e u t i l i z a r s e en lugar de los antidepresivos (hay
q u i e n prefiere usar antidepresivos tricíclicos en v e z d e ISRS
en estos pacientes, pero n o es o b l i g a t o r i o ) .
> Si existen síntomas psicóticos: es necesario c o m b i n a r a n t i -
d e p r e s i v o s c o n antipsicóticos. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a
e f i c a c i a s u p e r i o r a la combinación d e a n t i d e p r e s i v o s y a n -
tipsicóticos; el a n t i d e p r e s i v o tricíclico a m o x a p i n a tiene,
además d e efectos a n t i d e p r e s i v o s , efectos antipsicóticos p o r
el e f e c t o antidopaminérgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n
e m b a r g o , su utilización es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -
nar u n fármaco d e c a d a t i p o .
> Si la depresión p e r t e n e c e a u n trastorno b i p o l a r : existe el ries-
g o de i n d u c i r u n a fase maníaca o hipomaníaca c o n el trata-
m i e n t o a n t i d e p r e s i v o (los tricíclicos causan viraje c o n más
f r e c u e n c i a q u e otros antidepresivos). Los c u a d r o s depresivos
de i n t e n s i d a d leve-moderada p u e d e n responder a los e s t a b i -
lizadores, pero si son graves, será necesario usar a n t i d e p r e s i -
vos o TEC.
• P r e v e n c i ó n d e r e c a í d a s : e n algunos casos, d e b e plantearse u n t r a -
t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n función
del número d e recaídas (si ha t e n i d o tres e p i s o d i o s en su vida), d e
la e d a d (en a n c i a n o s el riesgo d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e la gra-
v e d a d d e las mismas (intentos de s u i c i d i o ) . En estos casos, se tratará
de lograr la dosis mínima eficaz q u e f a v o r e z c a el c u m p l i m i e n t o del
t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios.
• D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o están m e n o s c l a r o s . T o d o s
los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e -
m e n t e los ISRS son m u c h o más c ó m o d o s , s o b r e t o d o a la h o r a d e
m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e años. A d e m á s , suele i n d i c a r s e u n
t r a t a m i e n t o psicológico para tratar d e m e j o r a r la respuesta a n t i d e -
presiva.
Tratamiento de los trastornos bipolares
Fármacos eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo
• L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r vía oral
en f o r m a de c a r b o n a t o d e l i t i o (no hay presentaciones parenterales).
Se absorbe c o m p l e t a m e n t e p o r el T G I y n o se u n e a proteínas plas-
máticas ni se m e t a b o l i z a en el hígado (por e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d
hepática). Atraviesa l e n t a m e n t e la BHE (por eso n o son t a n peligro-
 Psiquiatría

sas las sobredosis p u n t u a l e s , sino las i n t o x i c a c i o n e s a largo p l a z o ) y

se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r vía renal, reabsorbiéndose en el
túbulo p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o los m e c a n i s m o s d e transporte c o n Ineficaz Ventana terapéutica Toxicidad
el s o d i o (lo q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus niveles plasmáticos p r o -
| 0,4 1,5
d u c i d o p o r aquellas situaciones en las q u e a u m e n t e la reabsorción
renal d e s o d i o c o m o la deshidratación, la h i p o n a t r e m i a o algunos
diuréticos). Mantenimiento/profilaxis

Su m e c a n i s m o d e acción está p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneración

de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d
n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e Agudo
diferentes neurotransmisores (fundamentalmente monoaminas).
1,0 1,5
Además, i n h i b e la a d e n i l a t o ciclasa, lo q u e e x p l i c a a l g u n o s efectos
secundarios (disfunción t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la T S H , d i a -
betes insípida nefrogénica p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la A D H ) y m o d i f i c a Rango óptimo
la función de diversos canales iónicos.
0,8 1,2

Neurotransmisor
Figura 18. Litemias

Receptor
Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes:
- Es el t r a t a m i e n t o de elección en la prevención de recaídas del
trastorno b i p o l a r .
- En los e p i s o d i o s agudos maníacos y depresivos también resulta
e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario añadir antipsicó-
ticos p o r su l e n t i t u d d e acción, y en los segundos, a n t i d e p r e s i -
vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .
- Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r -
cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno
b i p o l a r , síntomas hipomaníacos secundarios a fármacos) o c o m o
p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia.
El l i t i o también se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro
Inositol b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -
b i n a d o , en este último caso, c o n antipsicóticos).

Síntesis - Otras i n d i c a c i o n e s más d i s c u t i b l e s s o n : trastornos esquizofre-

LITIO -X
de novo n i f o r m e s , c o n t r o l d e a g r e s i v i d a d y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en
trastornos orgánicos cerebrales y trastornos d e la p e r s o n a l i d a d
Glucosa Glucosa-6-fosfato
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) .

Figura 17. Mecanismo de acción del litio

Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s son los siguientes:
- La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a
T i e n e una latencia d e acción d e entre siete y d i e z días, p o r lo q u e en y cardíaca, además d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s hematológicas
el t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o maníaco grave hay q u e dar i n i c i a l m e n t e y d e ser m u y teratogénico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .
antipsicóticos hasta q u e el litio c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su eficacia y En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e la función hepática o res-
su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n los niveles plasmáticos (litemias). p i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Por esto, antes d e i n i c i a r u n t r a t a -
Éstas d e b e n realizarse s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o del t r a t a m i e n t o m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se
(para ajustar b i e n las dosis) y luego c a d a tres o seis meses, mientras repetirán c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e
d u r e el m i s m o . Las dosis iniciales suelen ser d e 4 0 0 mg/día y, u n a la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s periódicos d e la l i t e -
vez a l c a n z a d a la l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n entre los 6 0 0 y los 1.800 m i a q u e se repetirán a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s
mg/día (en a n c i a n o s , suele bastar c o n menos d e 9 0 0 mg/día). Las graves.

litemias d e b e n obtenerse s i e m p r e entre 10-12 horas tras la última

dosis. • A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son
D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a ni síndrome d e a b s t i n e n c i a , se RECUERDA frecuentes las molestias gas-
p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso de n e c e s i d a d . El Li afecta a todos los aparatos y trointestinales (náuseas, vó-
La única contraindicación a b s o l u t a d e l litio es la presencia d e i n s u - sistemas salvo a pulmón e hígado. m i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a
f i c i e n c i a renal o d e nefropatía grave. y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de
El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r unas mínimas p r e c a u c i o n e s para evitar la peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la
intoxicación; ha d e t o m a r en su dieta u n a c a n t i d a d n o r m a l d e agua mayoría d e los casos, estos efectos desaparecen o se atenúan
y d e sal (si ingiere p o c a , p u e d e n a u m e n t a r los niveles plasmáticos, c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .
y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (MIR 9 8 - 9 9 , 166) y tiene q u e evitar T o x i c i d a d n e u r o l ó g i c a : lo más h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se
a q u e l l o s fármacos q u e interfieren c o n la eliminación renal del l i t i o p u e d e tratar c o n B-bloqueantes o B Z D ) ; es p o s i b l e apreciar fatiga
(sobre t o d o diuréticos tiacídicos y AINEs). y d e b i l i d a d m u s c u l a r , así c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves.

27
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
En caso d e intoxicación, se observará t e m b l o r grosero, trastornos
musculares, vértigo, ataxia, disartria, visión borrosa, trastornos
d e l nivel d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a causa rara d e
síndrome neuroléptico m a l i g n o .
- T o x i c i d a d r e n a l : lo más f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia
c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e suce-
de hasta en el 2 5 % d e los pacientes (diabetes insípida nefrogéni-
ca). C u a n d o es grave, se p u e d e a u m e n t a r la ingesta d e líquidos,
d i s m i n u i r la dosis d e l i t i o , pasar el litio a u n a t o m a única n o c -
t u r n a e i n c l u s o añadir diuréticos ( a m i l o r i d e , tiacidas) v i g i l a n d o
e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o está c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n -
t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o
glomerular).
Q RECUERDA
Algunos fármacos interactúan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir
el filtrado glomerular.
- T o x i c i d a d t i r o i d e a (MIR 08-09, 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l (sobre
t o d o en mujeres) y se i m p l i c a en la m i s m a a la interferencia c o n
la TSH (por inhibición d e la a d e n i l a t o ciclasa). El a u m e n t o d e la
TSH d e f o r m a aislada es m u y f r e c u e n t e , sin q u e se e n c u e n t r e n
alteraciones d e la T 4 l i b r e más q u e en u n pequeño número d e
pacientes ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 % , b o c i o 3 - 5 % ; e x c e p c i o n a l m e n -
te, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La presencia d e un h i p o t i r o i d i s m o clínico
p u e d e p r o v o c a r síntomas depresivos y, a veces, o b l i g a al trata-
miento con hormona tiroidea.
- T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o -
tasio, ocasionándose síntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a -
semia ( a p l a n a m i e n t o e inversión d e la o n d a T). Pueden p r o d u -
cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y síncopes), p o r l o
q u e están c o n t r a i n d i c a d o s (relativamente) en la e n f e r m e d a d del
n o d o sinusal y, en g e n e r a l , en las patologías cardiológicas.
- O t r o s p r o b l e m a s : hematológicos (leucocitosis b e n i g n a y reversi-
ble, c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , dermatológicos (acné, e m p e o -
r a m i e n t o d e la psoriasis (que c o n s t i t u y e u n a contraindicación)),
a u m e n t o d e peso c o n alteraciones en el m e t a b o l i s m o hidrocar-
b o n a d o y edemas.
- T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o está c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a -
r a z o ; habiéndose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de
e n t r e las cuales destaca la anomalía d e Ebstein o "atrialización
d e l ventrículo d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e los fetos
expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a -
dres q u e toman l i t i o n o d e b e n d a r el p e c h o a sus h i j o s .
• Hemograma
• Pruebas de función renal (creatinina, urea)
• Estudio iónico (sodio, potasio, calcio)
• Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre)
• ECG
• Test de embarazo (al inicio)
• Glucemia y cuerpos cetónicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de
carbono)
• Pruebas de concentración de la orina (si se sospecha diabetes insípida nefro-
génica)
Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165)
Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s son las q u e se e n u m e r a n a c o n t i -
nuación:
- Son múltiples, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e graves las farmacocinéticas
q u e , a l t e r a n d o la eliminación del litio, a u m e n t a n la l i t e m i a y
p o t e n c i a n la t o x i c i d a d (tiacidas, AINEs) (MIR 00-01 F, 1 6 5 ) .
- La administración j u n t o a la mayoría d e los psicofármacos ( b e n -
28
z o d i a c e p i n a s , antipsicóticos, antidepresivos u otros e s t a b i l i z a -
dores) o a n t i h i p e r t e n s i v o s centrales p u e d e p o t e n c i a r los efectos
tóxicos neurológicos (interacciones farmacodinámicas); d e igual
f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .
- Intoxicación:
> Los síntomas p r i n c i p a l e s d e la intoxicación por l i t i o son los
neurológicos y los cardiológicos. Se ha descrito daño neu-
rológico irreversible c o n i m p o r t a n t e s síntomas cerebelosos
en pacientes expuestos a litemias i n a d e c u a d a m e n t e altas. La
intoxicación p o r l i t i o es una u r g e n c i a médica y d e b e s u s p e n -
derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e -
sis f o r z a d a , pero en casos graves p u e d e usarse la diálisis.
> Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicación son la depleción h¡-
d r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vómitos y la diarrea) y las
i n t e r a c c i o n e s farmacocinéticas.
Por interferencia a nivel tubular:
• Diuréticos:
- Tiacidas
- Espironolactona, triamtereno
- Diuréticos de asa
FÁRMACOS
QUE
• Antibióticos:
AUMENTAN
- Metronidazol
LA LITEMIA
- Tetraciclinas
• IECAs,ARA-2
Por alteraciones vasculares:
• AINEs
Por interferencia a nivel tubular:
• Diuréticos:
FÁRMACOS - Acetazolamida
QUE - Diuréticos osmóticos
DISMINUYEN
LA LITEMIA • Metilxantinas:
- Teofilina, aminofilina
- Cafeína (efecto débil)
Tabla 21. Interacciones farmacocinéticas del litio (MIR 00-01F, 165)
• A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el ácido v a l p r o i c o c o m o la carbamaze-
p i n a se c o n s i d e r a n eficaces c o m o fármacos e u t i m i z a n t e s en el tras-
t o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , lo son más en los e p i s o d i o s maníacos
q u e en los depresivos (MIR 01 -02, 155). Se usan c o m o alternativa al
l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % d e los pacientes n o r e s p o n d e n
al m i s m o ) o en casos d e i n t o l e r a n c i a a los efectos s e c u n d a r i o s o
contraindicación del l i t i o . Estos dos fármacos parecen ser e s p e c i a l -
m e n t e eficaces e n los pacientes c i c l a d o r e s rápidos (que r e s p o n d e n
peor al litio) y en los e p i s o d i o s m i x t o s y en las manías disfóricas, así
c o m o c u a n d o el c u a d r o maníaco t i e n e u n o r i g e n orgánico (manía
secundaria).
- Á c i d o v a l p r o i c o (VPA): en general, es m e j o r tolerado q u e el l i t i o
o la CBZ, p o r lo q u e su e m p l e o se está e x t e n d i e n d o y en algunos
países ha pasado a ser d e p r i m e r a elección; sus efectos s e c u n d a -
rios s o n , d e n u e v o , gastrointestinales y neurológicos; el riesgo d e
c o m p l i c a c i o n e s hepáticas o hematológicas ( t r o m b o p e n i a ) graves
es a l g o m e n o r q u e c o n la c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n -
da también la v i g i l a n c i a periódica d e la función hepática y del
h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s
cutáneas diversas. Es teratogénico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s car-
díacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s -
mos niveles plasmáticos q u e en la epilepsia (50-100 pg/ml).
- C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus efectos secundarios más frecuentes
son neurológicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y digestivos
(náuseas y vómitos). M e n o s habituales son las alteraciones d e la
conducción cardíaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .

A l g u n o s efectos idiosincrásicos ( i n d e p e n d i e n t e s d e la dosis) son
e s p e c i a l m e n t e graves: a n e m i a aplásica, n e u t r o p e n i a , hepatitis
tóxica, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cataratas. Así pues, se necesita
un c o n t r o l periódico d e la función hepática y del h e m o g r a m a .
Suelen usarse c o m o guía para el t r a t a m i e n t o los m i s m o s niveles
plasmáticos q u e en la epilepsia (4-12 pg/ml). U n p r o b l e m a aña-
d i d o d e la C B Z es su p o t e n t e efecto d e inducción enzimática
hepática, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a -
m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se
ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s
craneofaciales similares a las d e la fenitoína.
Q RECUERDA
Además de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina
es de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigémino.
Q RECUERDA
Otros inductores enzimáticos importantes son la rifampicina, el etanol,
la fenitoína o los barbitúricos. Por el contrario, serán inhibidores enzi-
máticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.
• O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l á n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a -
z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e última generación c o m o o x c a r b a z e -
p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , antipsicóticos atípi-
cos ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se usan casi
s i e m p r e en c o m b i n a c i ó n c o n los e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s ( l i t i o ,
CBZ, VPA).
- M a n e j o c l í n i c o : en el trastorno b i p o l a r , es esencial el t r a t a m i e n -
to farmacológico. La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o t i e n e c o m o función
f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar
al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d .
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n í a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a -
m a z e p i n a o el ácido v a l p r o i c o son verdaderos antimaníacos;
sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e maníaco grave, el p e r i o d o d e la-
tencia d e acción, la presencia d e agitación intensa y la ausen-
cia de colaboración en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r
el m i s m o c o n antipsicóticos intramusculares añadiéndose el
e s t a b i l i z a d o r (sólo se d i s p o n e d e formas orales) en c u a n t o el
p a c i e n t e l o acepte; en u n m o m e n t o posterior, se retirarán los
antipsicóticos (para evitar su efecto depresógeno y u n c a m b i o
de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e sólo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a -
r a m e n t e se t i e n d e a usar antipsicóticos atípicos pues el riesgo
de viraje es m e n o r . También es f r e c u e n t e el uso de B Z D para
c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i -
sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m -
b i n a r dos fármacos. En casos m u y graves (severa agitación
p s i c o m o t r i z ) , en e m b a r a z a d a s y en casos d e resistencia a los
fármacos, es p o s i b l e recurrir a la TEC. Si el e p i s o d i o maníaco
ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspen-
d e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) .
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o
los antidepresivos n o han d e m o s t r a d o especial eficacia y el
TEC se p r o p o n e c o m o u n a alternativa en los casos graves; en
los d e depresión d e i n t e n s i d a d leve se p u e d e intentar su trata-
m i e n t o a u m e n t a n d o los niveles plasmáticos del e s t a b i l i z a d o r
(pero, salvo el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , los efectos antidepresivos
son escasos); por o t r o lado, los fármacos antidepresivos t i e -
n e n riesgo d e i n d u c i r u n a manía o una ciclación rápida (so-
bre t o d o los tricíclicos); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el uso d e
antipsicóticos atípicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l )
en la fase depresiva del t r a s t o r n o b i p o l a r .
Psiquiatría
> T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las recaídas, hace
q u e éstas sean más leves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a del p a -
c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profiláctico d e elec-
ción es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el ácido v a l p r o i c o
se usan c a d a vez más. N o es raro q u e el p a c i e n t e necesite
c o m b i n a c i o n e s d e varios fármacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d
b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crónica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
tenerse d u r a n t e m u c h o s años ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e -
rrupción brusca del t r a t a m i e n t o c o n litio se asocia a recaídas
i n m e d i a t a s en la mayoría d e los pacientes y c o n u n a pérdida
de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o .
C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o más recaídas en
un año, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r á p i d o . Esta f o r m a d e c i -
clación es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r más en
mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son
resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a -
m i e n t o c o n al m e n o s dos fármacos estabilizadores, siendo
d e elección la c a r b a m a z e p i n a y el ácido v a l p r o i c o (MIR 99-
00F, 1 6 8 ) , c o m b i n a d o s entre sí o c o n el l i t i o . También se ha
usado el c l o n a z e p a m y otros fármacos. D a d o q u e m u c h o s
pacientes c i c l a d o r e s rápidos y b i p o l a r e s resistentes p a d e c e n
h i p o t i r o i d i s m o subclínico o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s ,
se ha u t i l i z a d o en a q u e l l o s casos también la l e v o t i r o x i n a en
su t r a t a m i e n t o .
2.5. Suicidio
Es la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d de las enfermedades psiquiátricas,
s i e n d o los síndromes depresivos los responsables d e la mayoría d e los
s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e intentos d e s u i c i d i o . Casi todas las e n f e r m e d a -
des psiquiátricas c o n l l e v a n u n a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o respecto
al de la población general.
Epidemiología
En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0,5-1 % d e las m u e r t e s . Las m a -
yores tasas d e s u i c i d i o en países d e s a r r o l l a d o s se d a n en países nór-
d i c o s , Europa d e l Este y J a p ó n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s las
tasas d e los países mediterráneos y d e religión católica, e n t r e e l l o s ,
España (5-6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/año). A u n q u e las estadís-
t i c a s n o r e c o g e n la mayoría d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a
q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s más f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s
consumados.
Los factores d e riesgo i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o son los siguientes:
• F a c t o r e s s o c i o d e m o g r á f i c o s (MIR 05-06, 159):
- S e x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es dos o tres veces más h a b i t u a l en
h o m b r e s q u e en mujeres en t o d o s los g r u p o s d e e d a d (MIR 06-
0 7 , 159); e n los intentos d e s u i c i d i o , la proporción se i n v i e r t e , y
las mujeres lo i n t e n t a n hasta c u a t r o veces más (MIR 98-99, 161).
- E d a d : las tasas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n la e d a d , sobre
t o d o a partir d e los 7 0 años (MIR 00-01 F, 1 6 8 ) ; sin e m b a r g o , el
s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e
f a l l e c e n p o r diversas e n f e r m e d a d e s médicas. En adolescentes y
en jóvenes, en d o n d e la m o r t a l i d a d p o r causas " n a t u r a l e s " es
m u y baja, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en una d e las tres p r i n c i p a l e s
causas de m u e r t e ( j u n t o c o n otras muertes " n o naturales ": ac-
cidentes y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a absoluta sea m u y
inferior a la d e los a n c i a n o s .
29
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

R e l i g i ó n : las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre t o d o o causan i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e considerar los

católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnósticos. posibles efectos depresógenos d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s .
- E s t a d o c i v i l : los separados/divorciados y los v i u d o s se suicidan más - A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -

q u e los solteros, y éstos más que los casados; los casados c o n hijos f e r m e d a d psiquiátrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .
tienen las cifras más bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas dife- - A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i ó n

rencias no son tan marcadas, a u n q u e siguen siendo más habituales de alta t o x i c i d a d ) .

en personas que carecen de pareja. - Conductas suicidas previas: el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se

- S i t u a c i ó n l a b o r a l : a u m e n t a n las tasas en desempleados, j u b i l a d o s s u i c i d a n habían h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .

(en los p r i m e r o s años) y en aquellos q u e llevan a c a b o trabajos
altamente estresantes y tienen acceso a m e d i o s letales (médicos,
GESTOS AUTOLESIVOS INTENTOS DE SUICIDIO
policías, militares).
- N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n clases altas, c r e c e la tasa d e s u i c i d i o c o n - Mujeres jóvenes Hombres, edad avanzada
s u m a d o ; e n clases bajas, los intentos de s u i c i d i o .
Trastornos de personalidad Depresión
- O t r o s : mayores tasas en situaciones d e a i s l a m i e n t o social (sobre
Trastornos adaptativos Tóxicos (OH)
t o d o en zonas d e p r i m i d a s de las grandes ciudades, pero también Psicosis
en áreas rurales despobladas); en países m u l t i r r a c i a l e s , hay u n
riesgo más a l t o en el g r u p o racial m a y o r i t a r i o (en EE.UU., c a u c á - Baja letalidad Alta letalidad
(fármacos, armas blancas) (ahorcamiento, precipitación, armas
sico/blanco) y m e n o r e n minorías étnicas. de fuego)

F a c t o r e s p s i c o p a t o l ó g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquiátrica es el factor No planificados Planificados

de riesgo más i m p o r t a n t e para el s u i c i d i o . Se estima q u e el 9 0 % -
9 5 % d e los s u i c i d i o s se p r o d u c e e n personas c o n u n a e n f e r m e d a d
psiquiátrica d e f i n i d a , s i e n d o la d e m a y o r riesgo el trastorno d e p r e -
sivo (hasta el 8 0 % de t o d o s los casos), seguido d e las toxicomanías
( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y la e s q u i z o f r e n i a .
- T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o -
d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es más p r o b a b l e e n las
f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las
f o r m a s crónicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s más
graves (depresiones psicóticas, depresión c o n síntomas endóge-
nos/melancólicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se
d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n -
t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibición p s i c o m o t o r a q u e
el ánimo y los p e n s a m i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , este
fenómeno n o es f r e c u e n t e . La relación e n t r e depresión y s u i c i -
d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoño.
Los intentos d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s adaptati-
vos ante situaciones sociales adversas.
- A l c o h o l i s m o y otros trastornos por abuso de drogas: más d e l
1 5 % d e los alcohólicos se s u i c i d a ; son f u n d a m e n t a l m e n t e v a -
rones y, c o n gran f r e c u e n c i a , h a y además otra e n f e r m e d a d p s i -
quiátrica, sobre t o d o depresión. Los tóxicos f a c i l i t a n el salto d e
la ideación suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o .
- E s q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e los pacientes se s u i c i d a . El riesgo m a -
y o r es al c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , en los jóvenes varones
y c o n síntomas depresivos tras el p r i m e r b r o t e ( c u a d r o q u e se
c o n o c e c o m o depresión postpsicótica).
- T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e
p o r q u e , además, c o n gran f r e c u e n c i a coexisten otras e n f e r m e d a -
des psiquiátricas c o m o el a l c o h o l i s m o o la depresión, y p o r q u e
son personas c o n p r o b l e m a s d e relación c o n los demás. Los d e
m a y o r riesgo son el t i p o a n t i s o c i a l (hasta el 5 % d e los s u i c i -
dios son pacientes c o n trastornos d e p e r s o n a l i d a d antisocial) y el
borderlineñimite (suicidios i m p u l s i v o s o p o r "paso al a c t o " , e n
d o n d e u n a alteración e m o c i o n a l brusca c o n d u c e a la autolesión
sin q u e m e d i e planificación).
- A n o r e x i a n e r v i o s a : el suicidio es la segunda causa de muerte en es-
tos pacientes ( 5 % ) , tras la m o r t a l i d a d por causas médicas ( c o m p l i -
caciones d e la desnutrición extrema o d e las conductas purgantes).
• O t r o s factores d e riesgo:
- E n f e r m e d a d e s f í s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o -
d u c e n d o l o r crónico resistente a los t r a t a m i e n t o s , son t e r m i n a l e s
(testamento, carta de despedida)
Tipos: Riesgo mayor:
• Simuladores (presos) • Habla sobre el suicidio
• Impulsivos {bordelines) • Intentos previos de suicidio
• Finalistas/instrumentales • Ant. fam. de suidicio
Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio
Valoración del riesgo suicida
En u n p a c i e n t e psiquiátrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a -
ción s u i c i d a , sobre t o d o a pacientes c o n riesgo (interrrogar sobre el
s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (MIR 07-08, 158)). Hasta el 8 0 % d e
las personas q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n algún t i p o d e " a v i s o " antes d e
h a c e r l o (con f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su médico p o c o t i e m p o antes). Si se
ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoración
psiquiátrica; se d e b e n evaluar las circunstancias e n las q u e t u v o lugar
el i n t e n t o (método e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e rescate, planificación d e l
acto) y t o d o s los factores d e riesgo descritos.
Son m u y frecuentes las llamadas c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o gestos a u -
tolesivos n o suicidas; son típicas d e pacientes jóvenes c o n trastornos d e
la p e r s o n a l i d a d o ante circunstancias vitales desfavorables, q u e i n t e n -
tan l l a m a r la atención d e su e n t o r n o m e d i a n t e estos c o m p o r t a m i e n t o s ;
típicamente, se u t i l i z a n métodos d e baja l e t a l i d a d , s i e n d o los más f r e -
cuentes la ingestión d e fármacos y la sección d e venas a n t e c u b i t a l e s ;
no hay q u e m e n o s p r e c i a r estos gestos autolesivos, pues p u e d e n e s c o n -
der u n trastorno psiquiátrico m a y o r (MIR 99-00F, 1 73).
Tratamiento
Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a -
m e n t a l m e n t e si existe depresión, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a -
ción psiquiátrica ( i n c l u s o c o n carácter i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a
estrecha d e l p a c i e n t e e instauración rápida d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ;
i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria la sedación ( c o n antipsicóticos o
b e n z o d i a c e p i n a s ) y la contención mecánica; la presencia d e ideas
graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresión p u e d e h a -
cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z
de acción.

30
 Psiquiatría

Casos clínicos representativos

A l b e r t o a c o m p a ñ a a s u p a d r e , d e 5 5 a ñ o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o A t e n d e m o s a u n a c h i c a de 1 6 años que nos c u e n t a q u e lleva un t i e m p o c o n m e n o s

v e í a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -
c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g ú n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bin- d i a n t e , p e r o e n l a ú l t i m a e v a l u a c i ó n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a
g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n él m á s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s ú l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s
bastante tarde, d a vueltas por la c a s a sin c e n t r a r s e en n a d a y no hay m a n e r a de q u e a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c í a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e
se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a p o r q u é . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -
q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e está p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e c i ó n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r í a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b í a
p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n ó s t i c o sería:
c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o será s u h i j o , q u e
s i e m p r e está p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s 1) Trastorno depresivo mayor.
h a b í a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . ¿ C u á l e s s u d i a g n ó s t i c o ? 2) Trastorno ciclotímico.
3) T r a s t o r n o distímico.
1) T r a s t o r n o esquizotípico. 4) Anorexia.
2) Episodio hipomaníaco.
3) Distimia. 5) Episodio depresivo mayor.

4) T r a s t o r n o límite d e la p e r s o n a l i d a d .
5) T r a s t o r n o psicótico b r e v e . M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5

U n p a c i e n t e d e 30 a ñ o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2 por estado de ánimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoes-
t i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apatía. Se a c o m p a ñ a de falta de ilusión y disminución del
U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 años a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a ñ o r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g í a o r g á n i c a n i t o x i c o m a n í a . El d i a g n ó s t i c o más
s i n t i é n d o s e m á s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :
e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i é n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y
se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e sería: 1) Depresión m a y o r .
2) Reacción depresiva.
1) Anorexia. 3) Distimia.
2) Distimia. 4) Episodio depresivo recurrente.
3) Depresión m a y o r . 5) Psicosis r e s i d u a l .
4) Trastorno de ansiedad.
5) Agorafobia. M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2 D é s u j u i c i o d i a g n ó s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e -
dentes psiquiátricos de interés, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o
A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a ñ o s , a c o m p a ñ a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n - c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a
t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , está p u d i e n d o h a c e r m á s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , está p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s
c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :
s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e ,
se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y 1) T r a s t o r n o distímico.
n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b í a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a 2} Depresión farmacógena.
t e n e r n i n g ú n p r o b l e m a . El d i a g n ó s t i c o sería: 3) Depresión psicótica.
4) Tristeza postparto.
1) Episodio maníaco. 5) E s q u i z o f r e n i a catatónica.
2) Trastorno bipolar.
3) T r a s t o r n o psicótico b r e v e . RC: 3
4) Trastorno de ansiedad generalizada.
5) Trastorno de identidad disociativo.

M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1

31
 Psiquiatría

03.
TRASTORNOS PSICÓTICOS

Orientación Aspectos esenciales

MIR L.

Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s
d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e
tener claros los síntomas d e
la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s
formas clínicas (paranoide,
c a t a t ó n i c a , e t c . ) y las
diferencias entre esquizofrenia
y p a r a n o i a . Sobre los fármacos
antipsicóticos, h a y q u e i n c i d i r
s o b r e t o d o e n su m a n e j o
c l í n i c o y e n los e f e c t o s
adversos extrapiramidales.
Pueden aparecer preguntas
sencillas sobre conceptos
psicopatológicos básicos
(alucinación, delirio, etc.)
q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus
definiciones para n o caer en
e r r o r e s fáciles d e e v i t a r .
p¡~| Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son típicas
de los trastornos mentales con evidente base orgánica (delirium) y de las intoxicaciones.
("J") Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), los síntomas catatónicos y los
comportamientos desorganizados. Su duración suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al
tratamiento biológico. Los síntomas negativos se pueden confundir con síntomas depresivos y síntomas ex-
trapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronóstico de
la enfermedad.
["3"] La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la población general en algún momento de su vida, sin diferencias
de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque sí se producen diferencias clínicas (en los
hombres debuta más temprano) y pronosticas (peor pronóstico funcional en zonas altamente desarrolladas).
[~4~| Existe una evidente tendencia a la agregación familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer es-
quizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor más relacionado
con la esquizofrenia, sobre todo con los síntomas psicóticos. Los antipsicóticos actuales son todos antago-
nistas de receptores dopaminérgicos.
Qf) En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los fármacos antipsicóticos con las técnicas psicológicas
destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.

["p~] Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicóticos atípicos, pues mejoran el cumplimiento al
producir menos síntomas extrapiramidales, además de tener cierto efecto sobre los síntomas negativos de la
enfermedad.

[~7~] El efecto antipsicótico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecífico es inme-
diato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos años tras
el primer brote, cinco años tras una recaída).

f~g~| Los efectos secundarios extrapiramidales son los más típicos de estos fármacos; no son exclusivos de ellos,
pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o días, predominan las
distonías (agudas); más adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden
desarrollarse discinesias tardías (sobre todo coreas y distonías).

QTJ El síndrome neuroléptico maligno es el efecto adverso neurológico más grave de los antipsicóticos; se verá
hipertermia, síntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y síntomas
confusionales; requiere la suspensión inmediata del fármaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocriptina y dantroleno.

[Tq] A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con
un único síntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crónica. En todos los casos, el paciente se
cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado
por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).

QJJ Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales.
Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacológico que puede, sin embargo, ayudarles a
distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.

CE) Preguntas

• M I R 06-07, 161

3.1. Conceptos
•MIR 05-06, 158, 1 6 4
• MIR 04-05, 158
• M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6
•MIR 02-03, 107, 109
• MIR 01-02, 153, 152
•MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1 Psicosis
154
• MIR 99-00, 148, 149
•MIR99-00F, 174, 235
-MIR 98-99, 164 T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algún m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la
•MIR98-99F, 165, 166, 170
•MIR 97-98, 3 1 , 3 4
r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extraño, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c ó t i c o s , d a d o q u e
-MIR97-98F, 172 d e n t r o d e este g r u p o se incluían enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium (psicosis orgá-

32
 Psiquiatría

nicas o sintomáticas), los c u a d r o s psicóticos i n d u c i d o s p o r sustancias
(psicosis tóxicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis maníaco-
depresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificación ac-
tual restringe el término "psicótico" a aquellas enfermedades en las q u e
los clásicos síntomas psicóticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o -
nente más l l a m a t i v o d e la clínica, q u e d a n d o así s o l a m e n t e c o n t e n i d o s
en esta categoría las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crónicos
(clásicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicóticos
cercanos a éstos.
O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : típicas d e las crisis epilépticas del lóbulo
t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; también en la depresión psicótica (olor
a podrido, a "muerto").
C e n e s t é s i c a s (somáticas) y c i n e s t é s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la es-
q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los órganos).
¿HAY UNA PERCEPCIÓN REAL?

Psicopatología NO
(pero deformada)

A u n q u e los d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o son los únicos síntomas d e ILUSIÓN ¿Cómo es el

Ej.: pareidolia JUICIO DE REALIDAD?
estas e n f e r m e d a d e s , sí son los q u e d e una f o r m a más clara se r e c o n o -
cen y los q u e más a l a r m a causan en el e n t o r n o del p a c i e n t e .

e
L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i ó n (Figura 19). Existen
C r i t i c a la e x p e r i e n c i a N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o
varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s según el c i t a d o trastorno:
(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e (Está a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o
• I l u s i ó n : deformación de u n a percepción real; aparece c o m o c o n -
l o q u e le s u c e d e es f a l s o ) d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)
secuencia d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,
del c a n s a n c i o , en síndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e tóxicos
(sinestesias p o r alucinógenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e
Alucinosis ¿ D ó n d e se sitúa la p e r c e p c i ó n e r r ó n e a ?
ánimo (ilusiones catatímicas) o p o r sugestión (pareidolias).
Ej: a l u c i n o s i s a l c o h ó l i c a ,
• A l u c i n o s i s (alucinación p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o acúfenos, m i e m b r o f a n t a s m a
ORIENTA A O R G A N I D A D
real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la
e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgánico (exógeno), s i e n d o
m u y espectaculares las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la
a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohólica o las d e b i d a s a la epilepsia del lóbulo
t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteración d e los órganos r e c e p - En el espacio
EXTERIOR INTERIO
tores (acúfenos, síndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a
sensorial (tumores, migraña, privación sensorial visual en el síndro-
Alucinación Pseudoalucinación
m e d e Charles-Bonnet). (VERDADERA o ( a l u c i n a c i ó n FALSA o
PSICOSENSORIAL)
• A l u c i n a c i ó n (MIR 98-99F, 166) (alucinación psicosensorial o v e r d a - PSÍQUICA)
P. ej.: delirium tremens, etc. P. ej.: e s q u i z o f r e n i a
dera): es t o d a percepción carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es
v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crítica
Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
de su i m p o s i b i l i d a d , sería u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sitúa en
el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s
e n f e r m e d a d e s psiquiátricas (desde el estrés postraumático a las d e - Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes:
mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s . • H e a u t o s c o p i a : visión de u n o m i s m o desde el exterior o en u n es-
P s e u d o a l u c i n a c i ó n (alucinación psíquica o falsa): percepción sin p e j o (fenómeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o ,
o b j e t o y sin crítica d e la m i s m a q u e se sitúa en el espacio i n t e r i o r a estados de intensa angustia, a la despersonalización y a las e x p e -
(difíciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); según los a u t o - riencias cercanas a la m u e r t e .
res clásicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las típicas d e la e s q u i z o - • A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueño, a su i n i c i o ( h i p n a g ó g i c a s ) y al des-
f r e n i a , p e r o en la práctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las pertar ( h i p n o p ó m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la
alucinaciones. narcolepsia, pero c o n más frecuencia aparecen en personas sanas.
I m a g e n e i d é t i c a : visión d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o
Según su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s : s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s .
• A u d i t i v a s : son las más frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i - • M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamaño d e los
naciones imperativas en f o r m a de órdenes), p e r o posibles también o b j e t o s , típicas d e lesiones q u e afectan a la región o c c i p i t a l ( m i -
en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s típicas (schneideria- graña c o n aura o c c i p i t a l o síndrome d e A l i c i a en el país d e las
nas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre maravillas).
la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los • P o l i o p í a : visión d e imágenes múltiples en u n h e m i c a m p o en lesio-
p e n s a m i e n t o s d e éste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) . nes del lóbulo o c c i p i t a l .
• V i s u a l e s : típicas d e los trastornos orgánicos (delirium) y d e los tóxi-
cos; p o r e j e m p l o , en el delirium tremens (en d o n d e son típicas las L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s
m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeños a n i - (¡deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas
males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucinógenos (psicodé- en una i n f e r e n c i a errónea d e la r e a l i d a d .
licas), etc.
• T á c t i l e s : características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F,
(la sensación d e q u e pequeños insectos le recorren la piel, llamada 170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o -
también formicación (de h o r m i g a en latín) o síndrome de M a g n a n . logía psiquiátrica u orgánica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s típicas d e los
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyéndose e n ese caso q u e d e -
r i v a n d e la deformación q u e el estado d e ánimo, c l a r a m e n t e patoló-
g i c o (depresión o manía), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas
de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresión; ideas d e g r a n d e z a , e n
la manía).
C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e
las e n f e r m e d a d e s psicóticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlación
entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149).
Sí p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes sue-
len ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crónicos (en
los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas más
extraños (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte
de terceras personas).
En la génesis del d e l i r i o intervienen diferentes m e c a n i s m o s psicológicos,
siendo el más f r e c u e n t e la i n t e r p r e t a c i ó n d e l i r a n t e d e sucesos q u e h a n
o c u r r i d o e n realidad (p. e j . : creer q u e a u n o le persiguen al ver q u e la
gente habla en v o z baja a su alrededor en u n a b i b l i o t e c a ) ; e n la e s q u i -
zofrenia se describe c o m o típico el m e c a n i s m o d e la p e r c e p c i ó n d e l i -
r a n t e , en la q u e tras una percepción n o r m a l aparece espontáneamente
c o n total c l a r i d a d u n a ¡dea delirante c u y a conexión c o n lo p e r c i b i d o es
absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesías tras ver a dos pájaros cruzar
el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a -
dros maníacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurológicas.
Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:
• E n l e n t e c i m i e n t o (retardo, b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n estados d e p r e s i -
vos; e n casos e x t r e m o s se llega al m u t i s m o .
• A c e l e r a c i ó n ( t a q u i p s i q u i a ) : es la transición rápida d e las ideas,
g u a r d a n d o conexión entre ellas; el e x t r e m o es la fuga d e ideas
( p e n s a m i e n t o saltigrado), e n la q u e se observan asociaciones p o r
a s o n a n c i a ; i n d i c a t i v o d e manía (también en delirium agitados).
• P e r s e v e r a c i ó n : d i f i c u l t a d para c a m b i a r d e t e m a ante u n n u e v o estí-
m u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales.
• D i s g r e g a c i ó n (descarrilamientos, asociaciones laxas): f l u j o d e ideas
en el q u e se salta de u n t e m a a o t r o sin relación entre ellos. En las
f o r m a s graves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (ensalada d e palabras);
típico d e la e s q u i z o f r e n i a .
• I n c o h e r e n c i a : pérdida d e la c a p a c i d a d d e establecer relaciones gra-
maticales correctas entre las palabras; se v e en los trastornos m e n t a -
les orgánicos (demencias, delirium).
• T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensa-
miento.
• C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s
accesorios, p e r o q u e al f i n a l a l c a n z a su o b j e t i v o (en personalidades
obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) .
• B l o q u e o s : interrupción d e l curso del p e n s a m i e n t o (difícil d e d i f e r e n -
ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) .
N e o l o g i s m o s : creación d e u n a n u e v a palabra p o r combinación o
por adscripción d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .
3.2. Esquizofrenia
Clínica
La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crónica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a -
racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n -
guaje. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a extraña, des-
34
c u i d a su aspecto físico y se muestra retraído s o c i a l m e n t e . En la fase
aguda (brote psicótico), se p r o d u c e u n a pérdida d e c o n t a c t o c o n la
r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o -
nes, mientras q u e e n las fases prodrómica y residual, a pesar d e haber
otros síntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es
m u y l l a m a t i v a la alteración d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y
la preservación d e la m e m o r i a y d e la orientación.
Episodio
psicótico Recaída
Trema Fase residual
(inicio del brote)
Duración:
DSM CIE
• < 1 mPSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS
• 1-6m ESQUIZOFRENI-forme ESQUIZOFRENIAS
• > 6 m ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIAS
Figura 20. Evolución de la esquizofrenia
Para hablar d e e s q u i z o f r e n i a , la D S M exige u n a duración ( i n c l u y e n d o
todas las fases: pródromos + psicosis a g u d a + fase residual) superior a
seis meses, a b a r c a n d o necesariamente u n p e r i o d o d e síntomas psicó-
ticos d e cerca d e u n mes (salvo q u e el t r a t a m i e n t o sea eficaz y a b o r -
te esta sintomatología antes d e c u m p l i r s e el mes), así c o m o u n a clara
repercusión d e l trastorno e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i a l , académico o
laboral d e l p a c i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 153). Se p u e d e n d i s t i n g u i r tres fases:
• F a s e p r o d r ó m i c a : en los meses previos al b r o t e psicótico es p o s i b l e
e n c o n t r a r pequeños c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e
actividades sociales, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , etc. El p a -
c i e n t e p u e d e también quejarse d e molestias físicas vagas o mostrar
interés en actividades hasta entonces p o c o habituales en él ( r e l i -
gión, o c u l t i s m o , filosofía).
• F a s e p s i c ó t i c a (brote): de f o r m a más o m e n o s rápida aparecen altera-
c i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u -
ción e i n f l u e n c i a , ideas d e referencia) c o m o en el curso ( b l o q u e o s ,
n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstracción) o e n la f o r -
ma (ensalada d e palabras, disgregación, asociaciones laxas, e c o l a -
lia, t a n g e n c i a l i d a d , perseveración). También son m u y frecuentes las
alteraciones d e la percepción ( a l u c i n a c i o n e s , sobre t o d o auditivas).
La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -
trar características catatónicas (rigidez cérea o catalepsia, agitación,
ecosíntomas, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e psicótico se d e n o -
m i n a clásicamente " t r e m a " .
• F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d
(inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompañadas
de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x -
traños (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas más habituales).
Los síntomas se h a n c l a s i f i c a d o de m u c h a s maneras, pero la división
q u e ha t e n i d o más éxito ha sido la d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e los
síntomas e n " p o s i t i v o s " (fenómenos q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a
d e la e n f e r m e d a d y n o son parte de la e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y síntomas
" n e g a t i v o s " (propiedades n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicológico
 Psiquiatría

q u e se d e t e r i o r a n p o r la afección) (MIR 08-09, 1 6 4 ; M I R 07-08, 1 5 7 ) ; I n d i f e r e n c i a d a : si los pacientes muestran características d e varios

los síntomas positivos r e s p o n d e n m e j o r a los antipsicóticos, al estar subtipos.
más r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfunción dopaminérgica q u e a p a r e c e en • R e s i d u a l : se d i a g n o s t i c a c u a n d o , después d e u n e p i s o d i o e s q u i z o -
esta e n f e r m e d a d . Recientemente, se h a n i n t r o d u c i d o antipsicóticos frénico (del t i p o q u e sea), desaparecen los síntomas p o s i t i v o s , pero
"atípicos" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , etc.), capaces quizá de persisten los síntomas negativos.
lograr cierta mejoría d e los síntomas " n e g a t i v o s " , c u y a fisiopatología
p e r m a n e c e oscura (serotonina, n o r a d r e n a l i n a , interacción entre d i f e - Existen otras formas más sujetas a discusión, c o m o las siguientes:
rentes neurotransmisores). • E s q u i z o f r e n i a s i m p l e : en la q u e , en ausencia d e síntomas psicóticos
positivos, se desarrollarían d e manera gradual e insidiosa síntomas
negativos ( r e t r a i m i e n t o social y laboral), c o n escasa respuesta e m o -
POSITIVOS NEGATIVOS
c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) .
"De novo", no presentes Pérdida de una función P a r a f r e n i a ( t a r d í a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 años d e
Concepto
en la experiencia normal psicológica normal e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n

Productivos, "psicóticos", escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tar-

Sinónimos Deficitarios, residuales
"activos" días d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .

• De curso breve, agudos

• Crónicos, estables en el
• Fáciles de identificar y Síntomas Características
tiempo
valorar
• Difíciles de valorar • La más frecuente
• Gran acuerdo entre
Características • Discrepancias entre Psicóticos: • Inicio más tardío
diferentes entrevistadores
entrevistadores PARANOIDE • Alucinaciones • Mejor respuesta
• Recuerdan a los de
• Recuerdan a los • Delirios a la medicación
"primer rango" de
"primarios" de Bleuler • Mejor pronóstico
Schneider

Escalas BPRS, PSE, SADA, etc. PANSS, SANS Desorganizados:

• La más precoz
• Incoherencia
• Poca respuesta
• Pobreza del lenguaje HEBEFRÉNICA • Comportamiento
• Alucinaciones a la medicación
• Aplanamiento afectivo O DESORGANIZADA infantil
• Delirios • Peor pronóstico
• Asociabilidad, • Afecto plano
Ejemplos • Catatonía • Más deterioro
anhedonia • Risa inapropiada
• Conductas extrañas
• Déficit de atención
• Disgregación Catatónicos (motores): • Muy poco frecuente
• Afecto inapropiado
• Estupor o agitación • Buena respuesta al TEC
CATATÓNICA
Tabla 23. Clasificación de N. Andreasen de los síntomas esquizofrénicos • Negativismo • Poca respuesta a
• Rigidez (catalepsia) antipsicóticos

Final común de muchos

RESIDUAL Negativos
pacientes
Subtipos
INDIFERENCIADA Mezcla de varios subtipos

• Nunca ha habido"brotes"
En función d e l t i p o d e síntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (según SIMPLE Negativos
• Dudas sobre su validez
la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a :
• P a r a n o i d e : es la más f r e c u e n t e ; está d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las Tabla 24. Tipos clínicos de esquizofrenia

a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecución y c o n
la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e
c o m i e n z o más tardío, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l
y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o .
• D e s o r g a n i z a d a (hebefrénica): está m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s
graves d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o físico extraño, d e s i n h i b i c i ó n ,
desorganización) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a
d e i n i c i o más p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronóstico ( M I R
04-05, 158).
• C a t a t ó n i c a : el síndrome catatónico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) :
- Alteración general de la psicomotricidad: es el aspecto q u e más
l l a m a la atención; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia
o f l e x i b i l i d a d cérea, posturas extrañas, estupor) c o m o agitación
( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propósito aparente.
- Negativismo extremo o mutismo: a c t i v o (con resistencia a la
movilización) o pasivo (ausencia d e respuesta a las órdenes).
- Posturas y movimientos anormales: estereotipias, manierismos,
muecas.
- E c o s í n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a .
Epidemiología
Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiología d e la
e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:
• Riesgo de padecerla:
- El 1 % en la población general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) .
- Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las últimas décadas
( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/año).
- La agregación f a m i l i a r :
> 1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .
> 4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrénicos.
> 5 0 % en g e m e l o s monocigóticos.
> El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .
- Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se
t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o
se ha p o d i d o replicar en estudios generales.

Desde la aparición d e los antipsicóticos, se ha c o n v e r t i d o e n la f o r - • Edad de inicio, sexo y raza:

ma más rara, r e s p o n d i e n d o además d e manera f a v o r a b l e al trata- - Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que en mujeres
m i e n t o c o n TEC. (25-35 años); el 9 0 % de los casos aparecen entre los 15-45 años.

35
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

- N o h a y diferencias significativas e n la i n c i d e n c i a entre sexos,

razas, g r u p o s étnicos, clases sociales o grupos c u l t u r a l e s , a u n -
q u e se estudia si p u e d e ser más alta en i n m i g r a n t e s d u r a n t e la
p r i m e r a generación (MIR 09-10, 1 4 9 ) .

• Factores estacionales:

- Existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a e n los n a c i d o s e n los meses

fríos (enero-abril e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el
sur), l o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e infección v i r a l
materna d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e la gestación.

Etiología

Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiología d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los

siguientes:
• F a c t o r e s g e n é t i c o s (véase a p a r t a d o d e Epidemiología): el factor d e
máximo riesgo para padecer e s q u i z o f r e n i a es tener u n f a m i l i a r d e
p r i m e r g r a d o afectado d e la e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e la varian-
za d e l riesgo d e tener e s q u i z o f r e n i a se d e b e a factores genéticos),
s i e n d o u n a d e las enfermedades psiquiátricas en las q u e la hereda-
b i l i d a d es más alta, a pesar d e q u e al tratarse d e u n a h e r e n c i a p o l i -
génica c o m p l e j a n o se h a y a n p o d i d o i d e n t i f i c a r genes c o n u t i l i d a d
en la predicción del riesgo.
• Alteraciones bioquímicas:
- La h i p ó t e s i s d o p a m i n é r g i c a establece q u e una excesiva a c t i v i d a d
de este neurotransmisor, d e m o s t r a d a por u n a u m e n t o del número
d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n -
centración d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (ácido homovanílico) e n
LCR, sería la responsable d e algunos d e los síntomas " p o s i t i v o s " ,
sobre t o d o d e los psicóticos (alucinaciones y delirios).
- En el o r i g e n del resto d e los síntomas d e la e n f e r m e d a d , se trata
Figura 21. PET de un paciente esquizofrénico
- Los síntomas psicóticos se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e la a c -
t i v i d a d dopaminérgica e n los ganglios básales, detectados en
técnicas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se revierte c o n el t r a t a -
m i e n t o c o n antipsicóticos (antidopaminérgicos).
- H a y dilatación del tercer ventrículo y d e los ventrículos laterales,
pérdida d e la asimetría cerebral n o r m a l y c a m b i o s en la d e n s i -
dad neuronal.
Existe disminución d e l tamaño d e algunas regiones cerebrales
( h i p o c a m p o , amígdala, circunvolución p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n
afectación e n algunos casos d e los ganglios básales (que c o n -
c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -
tes q u e n u n c a han t o m a d o antipsicóticos).
O t r o s hallazgos anormales: se e n c u e n t r a desinhibición e n los m o -

d e i m p l i c a r a otros neurotransmisores c o m o la s e r o t o n i n a (apo- v i m i e n t o s sacádicos oculares e i n c a p a c i d a d para la persecución

y a d a por el efecto serotoninérgico d e los alucinógenos y el efec-
to antiserotoninérgico d e los antipsicóticos atípicos), la n o r a -
d r e n a l i n a (sobre t o d o en la f o r m a p a r a n o i d e ) o los aminoácidos
c o m o el G A B A (hay disminución d e neuronas gabaérgicas e n el
hipocampo).
• Factores sociales y ambientales:
N o existen factores sociales o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n es-
q u i z o f r e n i a ; la presencia de u n exceso d e e n f e r m o s e n niveles
socioeconómicos bajos (p. e j . : e n población " s i n h o g a r " ) se e x -
p l i c a p o r u n proceso d e pérdida d e h a b i l i d a d e s sociales y l a b o -
rales s e c u n d a r i o a la e n f e r m e d a d q u e condicionaría u n a p o b r e
integración e n la s o c i e d a d y c o n e l l o u n a pérdida d e su estatus
socioeconómico (hipótesis del descenso social).
visual lenta e n cerca del 5 0 - 8 0 % d e los pacientes, q u e también se
ha o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r grado n o esquizofrénicos.
Este h a l l a z g o podría usarse e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e la enfer-
m e d a d , pues estos m o v i m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s del t r a t a m i e n -
t o farmacológico y del estado clínico. M u c h o s pacientes presentan
signos físicos y neurológicos " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a
p o s i b l e alteración d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor
pronóstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .
Vulnerabilidad Estrés
(factores desencadenantes)
(factores p r e d i s p o n e n t e s )

- C o m o sucede e n m u c h a s enfermedades psiquiátricas crónicas y i : r

deteriorantes, se ha d e m o s t r a d o q u e los pacientes son m u y sensi- Daño
GENÉTICA obstétrico Tóxicos
bles a los a c o n t e c i m i e n t o s estresantes c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus
d i f i c u l t a d e s para manejar las e m o c i o n e s ; u n o d e los más estudia-
dos es la tensión v i v i d a d e n t r o d e la p r o p i a f a m i l i a ("emoción e x -
Esquizofrenia
presada") q u e suele p r o v o c a r el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o f a r m a -
cológico, a u m e n t a n d o el riesgo d e sufrir u n a descompensación
d e la e n f e r m e d a d ; se ha d e m o s t r a d o una reducción e n el número
Infecciones Enfermedades Problemas
d e recaídas m e d i a n t e la utilización d e psicoterapia f a m i l i a r .
virales neonatales psicosociales

• Neuropatología:

- Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los
lóbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicológicas c o m o e n
pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusión e n
Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrés en la esquizofrenia
el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .

36
 Psiquiatría

Tratamiento y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de
la liberación d e ésta a n i v e l d e la hipófisis es p r e c i s a m e n t e la
d o p a m i n a ) . Los más usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjunción del t r a t a m i e n t o ( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .
farmacológico y del psicológico. En función d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsi-
cótico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan
a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos
El abordaje psicológico e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a
dosis altas). En estos últimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i -
D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos
de la e n f e r m e d a d (psicoeducación) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e - s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -
mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, así c o m o terapia d e f a m i l i a para el misión (muscarínico, adrenérgico, histaminérgico,..., c o m o c o n
a p r e n d i z a j e d e técnicas d e comunicación destinadas a d i s m i n u i r la los a n t i d e p r e s i v o s tricíclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n
" e m o c i ó n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los
del t r a t a m i e n t o farmacológico y u n a disminución del número de fármacos d e este g r u p o .
recaídas c u a n d o se usan a m b o s abordajes.
• Las m e d i d a s d e rehabilitación psicológica (técnicas d e resolución
de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n -
tros d e rehabilitación l a b o r a l , c e n t r o s d e día, pisos y talleres p r o - Hipotensión, sedación, aumento de peso
Menos extrapiramidales I
tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l , N
b u s c a n d o la integración del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o C
I
e v i t a r la hospitalización p r o l o n g a d a en u n b u e n número d e p a -
S
cientes. I
V
o
CLORPROMACINA HALOPERIDOL
s
Fármacos Antipsicóticos (AP)

S Potencia (bloqueo D2)

Reciben también el n o m b r e d e neurolépticos (por la alta f r e c u e n c i a E
d e efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s mayores (por la sedación D
A
q u e a l g u n o s de ellos p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n gran
N
m e d i d a d e esa t o x i c i d a d neurológica, p o r l o q u e se evita el n o m b r e T

"neuroléptico" y se h a b l a de antipsicóticos t r a d i c i o n a l e s o típicos y d e E

Extrapiramidales
S
antipsicóticos m o d e r n o s o atípicos. PRL

I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e
los trastornos psicóticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o
Figura 23. Tipos de antipsicóticos clásicos
usarse también en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a -
r e z c a n síntomas psicóticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis
afectivas, psicosis tóxicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s Se o b t i e n e una mejoría s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n -
neurológicas o sistémicas) y en otras e n f e r m e d a d e s médicas o p s i - tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de
quiátricas. los síntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) .

Típicos Antípicos
1. Esquizofrenia y trastornos delirantes
Clozapina
2. Episodios maníacos (en la fase aguda) Haloperidol
Risperidona
3. Depresiones psicóticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos) Zuclopentlxol
Olanzapina
4. Otros: Pimocide
Quetiapina
• Síndrome de Gilíes de la Tourette Fármacos Flufenacina
Clorpromacina Ziprasidona
• Corea de Huntington
Levomepromacina Sertindol
• Delirium
Sulpiride Aripiprazol
• Agitación extrema Paliperidona
• Hipo incoercible y vómitos por quimioterapia (clorpromacina)
Bloqueo D2
• Coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico (levomepromacina) Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2a
Efectos Otros bloqueos (Ach.
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)
Tabla 25. Indicaciones de los antipsicóticos NA, N)

Mejoran síntomas Mejoran síntomas

Acción
positivos positivos y negativos
Clasificación:
Menores (sobre todo
- A n t i p s i c ó t i c o s t í p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogéneo en Efectos extrapiramidales Intensos
clozapina y derivados)
c u a n t o a su e s t r u c t u r a química, p e r o homogéneo e n l o refe-
rente a su m e c a n i s m o d e a c c i ó n . Básicamente, son a n t a g o n i s - Tabla 26. Clasificación de los antipsicóticos

tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminérgicos D 2 , c a p a -

ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatología d e las A n t i p s i c ó t i c o s a t í p i c o s (AP-a): los AP-a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e
psicosis al i n h i b i r la a c t i v i d a d dopaminérgica; sin e m b a r g o el c o m o opción para:
b l o q u e o D 2 está a s o c i a d o c o n síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP) > Los pacientes resistentes a los AP-t.
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

> En a q u e l l o s casos en los q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e la sin- a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el

tomatología " n e g a t i v a " (apatía, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) ,
pues ésta apenas responde a los AP-t ( i n c l u s o p u e d e n agra-
varla).
> En a q u e l l o s pacientes en los q u e los fármacos t r a d i c i o n a l e s
les p r o v o c a n graves efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , por la baja tasa
de efectos d e este t i p o de los AP-a. Se cree q u e este perfil d e
acción se d e b e a su efecto sobre receptores dopaminérgicos
distintos del D 2 ( D 3 , D 4 ) y sobre otros sistemas d e recepción
(serotoninérgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) .
La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; actúa m e d i a n t e el b l o q u e o de d i -
versos receptores dopaminérgicos ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e varios re-
ceptores serotoninérgicos; es el antipsicótico c o n m e n o r tasa
de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e
a g r a n u l o c i t o s i s (MIR 97-98, 3 1 ) , l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s he-
matológicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes a
otros AP, pacientes c o n graves SEP). Además, t i e n e n u m e r o s o s
efectos secundarios derivados d e b l o q u e o s antihistamínicos, a n -
ticolinérgicos y antiadrenérgicos.
En los últimos 15 años han a p a r e c i d o otros AP-a ( r i s p e r i d o n a ,
olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, ami-
s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminérgicos
y serotoninérgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s síntomas e x t r a p i r a m i d a -
les y sin el riesgo d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; sin e m b a r g o ,
a u n q u e su s u p e r i o r i d a d sobre los AP-t q u e d a clara, está p o r d e -
mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a .
P o c o a p o c o se h a n ¡do i m p o n i e n d o c o m o fármacos d e p r i -
m e r a e l e c c i ó n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras
psicosis.
Ya hay f o r m a s parenterales d e algunos AP-a (risperidona d e ac-
ción p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e ac-
ción rápida). Su p r e c i o llega a ser c i e n veces superior al de los
AP-t y a l g u n o s aspectos d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e peso c o n
síndrome metabólico s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) han p r o v o c a -
d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre
t o d o , en ancianos).
Q RECUERDA
Existen otros fármacos que producen de forma idiosincrásica (no depen-
diente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o
el cloranfenicol.
U s o c l í n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c -
ción u n antipsicótico atípico (salvo la c l o z a p i n a , p o r el riesgo d e
fármaco n o es e f i c a z llega a seis u o c h o s e m a n a s para los sínto-
mas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los síntomas " n e g a t i v o s " .
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s ,
f o r z a n d o las dosis al máximo t o l e r a b l e , antes d e c o n s i d e r a r al
p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " ( q u e es c u a n d o se plantearía el uso d e
clozapina).
C o n v i e n e además asegurar el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o (MIR
06-07, 161) antes d e c o n c l u i r q u e el fármaco n o es eficaz, pues más
del 8 0 % d e los pacientes a b a n d o n a el m i s m o en algún m o m e n t o
s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o terapéutico la p r i n c i p a l causa d e ausencia
de e f i c a c i a d e éste (MIR 01 -02, 1 52).
N o es fácil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los
niveles plasmáticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o
sirven los m a r c a d o r e s clásicos d e "impregnación neuroléptica"
( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , aparición d e SEP,...) c o n los m o d e r n o s
antipsicóticos.
Si hay b u e n a respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la q u e se
m a n t i e n e al p a c i e n t e :
- Entre u n o y dos años, si es su p r i m e r e p i s o d i o (brote) (MIR 99-00,
149).
- C i n c o años, si es u n a recaída.
- En los casos d e múltiples recaídas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r
el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e discinesias tardías, p o r lo
q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomáticos d u -
rante m u c h o s años debería intentarse la reducción progresiva y
la retirada posterior del t r a t a m i e n t o , a u n q u e lamentablemente
esos pacientes son u n a minoría p o r lo q u e la mayoría d e los
pacientes t o m a n estos m e d i c a m e n t o s d u r a n t e décadas.
Pueden usarse antipsicóticos " d e p o t " (preparaciones i n t r a m u s c u l a -
res d e liberación retardada) en a q u e l l o s casos d e pacientes " m a l
cumplidores".
Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c a c e s o peligrosas las técnicas d e " n e u -
roleptización rápida" ( c o n dosis i . m . m u y altas en los p r i m e r o s
días) y las técnicas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; para los p a c i e n t e s
resistentes a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n -
cia p o r los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , la c l o z a p i n a es el fármaco d e
reserva.
E f e c t o s s e c u n d a r i o s : los antipsicóticos típicos p r o d u c e n u n a gran
v a r i e d a d d e efectos s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o los neurológicos. C o n
f r e c u e n c i a , los pacientes refieren c o m o causa del a b a n d o n o d e l
t r a t a m i e n t o la m a l a tolerancia al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,
1 74).

AGUDOS SUBAGUDOS TARDÍOS

Inicio Días Semanas Años

Tipo Distonías Parkinsonismo Acatisia Discinesias

Temblor Corea facial

Crisis oculógiras
Clínica Acinesia Inquietud Distonías focales
Torticolis
Rigidez 15% graves

Ancianos
Jóvenes
AP típicos "incisivos" Mujeres
Varones
Factores de riesgo Dosis altas Daño cerebral
AP típicos "incisivos"
Daño cerebral Trastornos afectivos
Dosis altas
Anticolinérgicos

Anticolinérgicos Anticolinérgicos
BZD Clozapina
Tratamiento parenterales orales
R-bloqueantes Tetrabenacina
(biperideno) Amantadina

Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicóticos (MIR 05-06, 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 109)

38
 Psiquiatría

La mayoría d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r recaí-

das más o menos habituales y una lenta progresión hacia el estado
Antipsicóticos clásicos:
sedantes e incisivos residual; el número d e recaídas y su i n t e n s i d a d suele descender en
Efecto antipsicótico la e d a d a d u l t a .
Efectos extrapiramidales N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes
Aumento de PRL
D-2 D-2 (un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a
a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (voces q u e les o r d e n a n matarse), pero
q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a la c o e x i s t e n c i a d e depresión
(depresión postpsicótica, sobre t o d o en la e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ) ,
en pacientes jóvenes, en sus p r i m e r o s brotes y d u r a n t e las semanas
posteriores a u n alta h o s p i t a l a r i a .
P r o n ó s t i c o : es una e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e
d i s c a p a c i d a d en la mayoría d e los casos, a u n q u e el pronóstico g l o -
antiACH M-1 H-1 a-2

\
bal es más f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o más tardío). Se
suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n
• Sequedad de boca • Sedación • Hipotensión r e l a t i v o b u e n pronóstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autónoma
• Visión cercana borrosa • Aumento del apetito • Ortostatismo en la sociedad), 1/3 posee u n pronóstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad
• Estreñimiento y del peso
• Retención urinaria de s o p o r t e para su integración social) y 1/3 m u y m a l pronóstico
• Confusión mental
(precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo)
(MIR 0 3 - 0 4 , 6).

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicóticos clásicos

Previos a la aparición de la enfermedad:
- Adaptación social
Los antipsicóticos atípicos p e r m i t e n o b v i a r a l g u n o s de los efectos - Inteligencia
secundarios (sobre t o d o los e x t r a p i r a m i d a l e s ) , mejorándose quizá - Personalidad
- Antecedentes familiares
el c u m p l i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 2 ) . U n o d e los efectos secundarios
más graves es el l l a m a d o síndrome neuroléptico maligno (también Relacionados con el debut de la enfermedad:
lo p u e d e n causar otras sustancias c o n acción dopaminérgica, c o m o - Edad de inicio (sexo)
la cocaína, el l i t i o , la c a r b a m a z e p i n a o algunos antidepresivos) (MIR - Dx. y tto. precoz: forma de inicio, síntomas predominantes
- Factores desencadenantes: estrés psicosocial, tóxicos
0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se caracteriza p o r la combinación d e graves síntomas
- Síntomas atípicos: afectivos, confusionales
e x t r a p i r a m i d a l e s (rigidez, acinesia o discinesia), h i p e r t e r m i a alte-
raciones autonómicas ( t a q u i c a r d i a , l a b i l i d a d d e la TA. sudoración, Evolutivos:
p a l i d e z ) y c a m b i o s en el estado m e n t a l del p a c i e n t e (confusión, - Respuesta/resistencia al tto.
- Síntomas deficitarios negativos
estupor, c o m a ) (MIR 99-00F, 2 3 5 ) ; se desarrolla d e f o r m a rápida
- Recaídas
(alcanza su máxima i n t e n s i d a d en 24-72 horas) en relación c o n el
i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n antipsicóticos o c o n u n a u m e n t o d e la d o - Tabla 28. Factores pronósticos de la esquizofrenia
sis ( a u n q u e p u e d a aparecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r
dosis).

Si se diagnostica tarde, i m p l i c a una m o r t a l i d a d elevada ( 1 5 - 2 0 % ) ,

d e b i d a al daño muscular masivo (detectable p o r el a u m e n t o d e la 3.3. Trastorno delirante
CPK y d e otras enzimas musculares, la leucocitosis, etc.) q u e puede
c o n d u c i r al fracaso renal por m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a - crónico o paranoia
m e n t a l m e n t e d e soporte, utilizándose la b r o m o c r i p t i n a (agonista do-
paminérgico q u e se usa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en los casos leves y/o en
los q u e la ingesta oral es posible) y también el d a n t r o l e n e (relajante Epidemiología
muscular d i r e c t o , preferentemente en los casos graves y/o c o n ingesta
oral imposible).

El trastorno d e l i r a n t e crónico t i e n d e a presentarse en sujetos d e más d e

T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en 4 0 años d e e d a d , c o n ligero p r e d o m i n i o del sexo f e m e n i n o .
casos m u y c o n c r e t o s :
- El síndrome catatónico. Se describen p o b l a c i o n e s d e especial riesgo (sordos, i n m i g r a n t e s , p r e -
- La coexistencia d e depresión grave o d e elevado riesgo d e suicidio. sos, personas c o n bajo n i v e l socioeconómico) y u n a clara asociación
La resistencia del b r o t e a los A P (una v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i - c o n rasgos a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (suspicacia, d e s c o n f i a n z a , hi-
miento). p e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e los demás). N o hay agrupación f a m i l i a r
(es esporádico).

Curso y pronóstico
C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los síntomas prodrómicos d e una
recaída ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitación, depresión, i n s o m n i o ) ,
por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsicótico y c o r t a r l a de
f o r m a rápida.
Clínica
Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia,
c o m o casi único síntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e -
mático, q u e p r o d u c e u n a reacción e m o c i o n a l lógica en el p a c i e n t e ,
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

pues casi s i e m p r e cree q u e está s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r alguna c i r c u n s -

Tratamiento
t a n c i a , p e r o q u e apenas se acompaña d e d e t e r i o r o psicológico (todo
el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a insidiosa, sin u n a r u p t u r a
biográfica clara ("desarrollo") (MIR 01 -02, 1 53). Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relación d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El
t r a t a m i e n t o d e elección son los antipsicóticos; d e b i d o a la p o c a c o n -
c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e -
TR. DELIRANTE ESQUIZOFRENIA
sario usar f o r m a s d e p o t ) , y además, c o m o los efectos secundarios les
p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el
Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%)
t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas.

Normal
Personalidad previa Paranoide Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l
(esquizoide en pocos)
causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desapare-

Inicio Insidioso (años) Agudo (meses) cer; s i e n d o más f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o

así u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.

Forma de evolución Desarrollo Proceso

Deterioro
de la personalidad
Escaso Grave
3.4. Trastorno esquizoafectivo
• Sistematizado. • No sistematizado
Características
• De persecución, • De control
del delirio El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categoría m u y d i s c u t i d a . En el
de celos, etc. o influencia
D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los
Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes c r i t e r i o s para los d o s diagnósticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-
q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificación i n t e r n a c i o n a l (CIE-10),
Respuesta Algo mejor esta categoría llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s maníacos
Escasa
al tratamiento (síntomas positivos) o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n síntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su es-
tado de ánimo.
Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)

La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " está m u y próxima en pronóstico e

Clásicamente, se sostenía la ausencia d e a l u c i n a c i o n e s en estos p a c i e n - historia f a m i l i a r al trastorno a f e c t i v o b i p o l a r , mientras q u e la " d e p r e s i -
tes a u n q u e en ocasiones n o es fácil d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e presenta v a " p a r e c e más cercana a la e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso, el p r o -
ilusiones o si las alteraciones perceptivas v a n más allá (p. e j . : en los nóstico es i n t e r m e d i o (entre a m b o s t i p o s d e trastornos) y el t r a t a m i e n t o
d e l i r i o s hipocondríacos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecución). se realiza c o n u n a combinación de TEC, antipsicóticos, estabilizadores
del ánimo y antidepresivos.
Los p r i n c i p a l e s temas son los siguientes:
• D e p e r s e c u c i ó n (el más frecuente).
• D e c e l o s (síndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o
( c e l o t i p i a alcohólica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relación n o se 3.5. Otros trastornos psicóticos
defiende.
• D e e n f e r m e d a d / s o m á t i c o (o psicosis hipocondríaca monosinto-
mática): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o senil d e E k b o m (con • Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve: ambos

m a y o r i n c i d e n c i a en mujeres), q u e es la creencia d e estar infestado trastornos se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en la duración (de u n

de parásitos se d i c e q u e responde característicamente al p i m o c i d e
(AP-t).
• D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n í a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 03-
0 4 , 3).
• D e a m o r e s (síndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomanía): se d a más en
mujeres ( C l e n n Cióse en Atracción fatal).
Curso y pronóstico
El curso es crónico, s i e n d o m u y rara la s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (suelen
ser personas del e n t o r n o del p a c i e n t e quienes le traen a c o n s u l t a p o r
alteraciones de la c o n d u c t a ) y la adhesión al m i s m o p o r la escasa c o n -
ciencia de enfermedad.
A largo p l a z o , la m i t a d d e los pacientes se recuperan y u n 2 0 % más
e x p e r i m e n t a alguna mejoría; las formas d e i n i c i o más a g u d o y d e corta
duración, d e c o m i e n z o en la j u v e n t u d , en las mujeres y c o n presencia
de factores precipitantes sugieren m e j o r pronóstico. U n 3 0 % d e los
pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o .
día a u n mes en el trastorno psicótico breve, d e u n mes a seis meses
en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c -
tores precipitantes ( r e a c t i v i d a d al estrés psicológico) y en el m e j o r
pronóstico.
Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e
la p e r s o n a l i d a d (límites o histriónicos); son típicas de i n m i g r a n t e s y
presos; los pacientes t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o premórbido relativa-
m e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n a l son bruscos, c o n b u e n a respuesta a
los antipsicóticos.
Suelen acompañarse d e síntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s .
La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a .
En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronóstico está m e d i a d o p o r
los factores ya descritos para la e s q u i z o f r e n i a , estando las f o r m a s
de " b u e n pronóstico" más cerca d e los trastornos e s q u i z o a f e c t i v o s
q u e d e la e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m a s d e " m a l pronóstico" t i e n d e n a
acabar c u m p l i e n d o criterios para la e s q u i z o f r e n i a en algún e p i s o d i o
sucesivo.
• T r a s t o r n o p s i c ó t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux): c o n este n o m b r e , se
d e s c r i b e n a q u e l l o s casos raros en los q u e una persona ( e x c e p c i o n a l -
m e n t e más d e una) c o m i e n z a a presentar síntomas psicóticos q u e
se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e

40
 Psiquiatría

psicótico (suele ser su pareja u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c - rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n

t o r " . Por definición, el c o n t e n i d o d e los síntomas es idéntico y se síntomas psicóticos.
d i c e q u e éstos desaparecen en el i n d u c i d o al separarle del i n d u c t o r ,
a u n q u e se han descrito casos d e persistencia. Epidemiológicamente, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o suele ser m u -
jer, c o n u n nivel i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o económico bajos y escasos
El i n d u c t o r p u e d e ser u n esquizofrénico (es lo h a b i t u a l p o r su m a y o r c o n t a c t o s sociales.
p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -

— ^ • _—^ „
Capgras Clerambault Cotard Ekbom Frégoli Kretschmer
NOMBRE (delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (delirio (delirio sensitivo
de enamoramiento) o de negación) de parasitosis) de transformación) de referencia)

El paciente cree que El paciente defiende El paciente niega El paciente cree que El paciente cree El paciente cree
unos conocidos han que una persona su existencia sufre una infestación que un perseguidor que hablan de él,
sido sustituidos por está enamorada de o el funcionamiento por parásitos, toma el aspecto de ridiculizándole o
CONTENIDO unos dobles. él, sin reconocerlo de sus órganos aportando muestras distintas personas cuestionando su
Idénticos físicamente, públicamente por cutáneas que cree de su entorno comportamiento
que quieren dañarle motivos sociales son "huevos" de los
mismos

ENFERMEDAD Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia Esquizofrenia Paranoia

TIPICA psicóticas Depresión

Tabla 30. Cuadros delirantes con nombre propio

Casos clínicos representativos

M u j e r de 5 8 años, que vive sola, c o n antecedentes de H T A y artritis reumatoide, c o n 4) C o m p r o b a c i ó n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a .

buen control farmacológico. Presenta a l u c i n a c i o n e s auditivas y cenestésicas, c o n 5) A d a p t a c i ó n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .
i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m í s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4
m e s e s d e e v o l u c i ó n . ¿ C u á l sería e l d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ? M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4

1) D e m e n c i a frontal. U n joven de 2 7 años llega a U r g e n c i a s c o n protrusión de lengua y e s p a s m o de tor-

2) Síndrome confusional agudo. sión d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a ñ a s ó l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o
3) Depresión delirante. u n b r e v e ingreso psiquiátrico y le h a n puesto u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En esta
4) E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardío. situación, el diagnóstico más probable e s :
5) Psicosis psicógena.
1) Tetania.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4 2) Distonía a g u d a i n d u c i d a p o r neurolépticos
3) Trastorno por ansiedad aguda.
U n paciente psicótico, en tratamiento con medicación neuroléptica, refiere sensa- 4) Corea de Huntington.
c i ó n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i ó n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a 5} Trastorno p o r simulación.
y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o está d e p i e , s e
b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sería c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2
trastorno inducido por fármacos:
U n paciente de 3 0 años de edad presenta fiebre de 4 0 ° C , taquicardia y alteración
1) Parkinsonismo. d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y está e n t r a t a m i e n t o
2) Síndrome neuroléptico m a l i g n o . c o n neurolépticos. La exploración neurológica m u e s t r a signos de afectación extra-
3) Síndrome de piernas inquietas. p i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a s i n i n t e r é s . T C c r a n e a l , p u n c i ó n l u m b a r ,
4) Distonía a g u d a . r a d i o g r a f í a d e t ó r a x y a n a l í t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i -
5) Acatisia. tosis y l a b i o q u í m i c a s a n g u í n e a , e l e v a c i ó n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . ¿ C u á l
es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5
1) Meningoencefalitis viral.
U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n ó s t i c o de t r a s t o r n o p a - 2) Endocarditis bacteriana.
ranoide: 3) M i o p a t í a tóxica p o r neurolépticos.
4) Síndrome neuroléptico m a l i g n o .
1) Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o . 5) Shock séptico.
2) P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rígida.
3) L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d . RC: 4

41
 Psiquiatría
Orientación
MIR
Es u n t e m a d e g r a n
i m p o r t a n c i a , p e r o d e fácil
e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser
el t e m a m á s " m é d i c o " d e
t o d a la Psiquiatría, y e n
p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s
se a g r u p a n e n tres t ó x i c o s
( a l c o h o l , opiáceos, cocaína) y
en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s
(intoxicación o sobredosis,
abstinencia o desintoxicación,
c o m p l i c a c i o n e s médicas y
psiquiátricas d e l c o n s u m o
crónico y tratamiento de
rehabilitación o prevención
de recaídas). M e r e c e la p e n a
construirse un esquema-
r e s u m e n d e estos a s p e c t o s
para u t i l i z a r l o en los repasos.
(T) Preguntas
- MIR 09-10, 130
- MIR 08-09, 166, 253
- MIR 07-08, 60, 138, 165
- MIR 06-07, 157,163
- MIR 05-06, 222
- M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3
- MIR 02-03, 10, 106
- MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4
- MIR 00-01, 146
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6
- M I R 99-00F, 1 72
- MIR 98-99, 158, 1 6 0
- MIR 98-99F, 1 72
- M I R 97-98, 36, 2 5 2
42
04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
Aspectos esenciales
[~T"[ Dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo
de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o pérdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el
momento de consumo.
[~2~] Los principales marcadores analíticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de
la CCT, si bien la prueba más específica es el aumento de la CDT.
|~3~] Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pá-
nico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, límite).
[~4~| El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica cuantitativa: consumo de alcohol por
encima de 25 g/día en mujeres y 40 g/día en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o más de las
calorías totales de la dieta.
Qfj La intoxicación aguda típica carece de tratamiento específico; en la intoxicación idiosincrásica ("borrachera
patológica") se produce un cuadro de agitación grave, tras el consumo de una cantidad mínima de alcohol.
rp~| La encefalopatía de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al déficit de tiamina (B,) en i n -
dividuos desnutridos, predispuestos genéticamente (déficit de transcetolasa); no siempre son alcohólicos
(malnutriciones de otros orígenes).
Siempre existen alteraciones oculomotoras, síntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo
progresar un trastorno amnésico de Korsakoff (amnesia anterógrada reciente), que no suele revertir, pese al
tratamiento con B r
j~7~] La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas más graves cursan con síntomas confusio-
nales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte médico en UCI (hidratación, vitaminas del
grupo B) y en el uso de BZD.
("3"] Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas durante la abstinencia que se manejan con
BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.
[9] El principal opiáceo ¡legal es la heroína, su sobredosis o intoxicación es potencialmente mortal y se trata con
naloxona; muy típica es la tríada: coma, pupilas mióticas y depresión respiratoria.
|Tq] El síndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe
alguna otra enfermedad asociada.
Suelen usarse los opiáceos (metadona o propoxifeno) por vía oral; otra opción es el tratamiento sintomático
con agonistas a-2-adrenérgicos (clonidina), analgésicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas,
antipsicóticos sedantes).
La metadona es el tratamiento más eficaz para prevenir recaídas en estos pacientes, reduciendo las conse-
cuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clandestinos.
[Tq¡ La cocaína es un estimulante y probablemente sea el tóxico con una expansión mayor en los últimos años.
Suele consumirse por vía nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
(JJJ Su intoxicación tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompañar-
se de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.
pj~2~j El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. Actúa a través de un sistema endógeno (sis-
tema cannabinoide), proponiéndose su uso como antiemético, analgésico, relajante muscular y orexígeno.
Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquiátrico es la
provocación de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
[T3] La única anfetamina que se vende de forma legal en España es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y
en el trastorno por déficit de atención (además de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresio-
nes seniles con gran astenia).
[T4] Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores
nicotínicos) son los fármacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
 Psiquiatría

Los casos clínicos relacionados c o n tóxicos debe orientarse según una

regla m u y sencilla; hay q u e fijarse en la dirección p r i n c i p a l d e los sínto-
4.1. Definiciones
mas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiológicas y clínicas sólo
podrá tratarse d e u n a intoxicación p o r u n sedante y se podrá aplicar el
t r a t a m i e n t o y el antídoto correspondientes; por el c o n t r a r i o , si los pará-
metros clínicos " s u b e n " , el caso es más c o m p l e j o ya q u e p u e d e tratarse
tanto d e una intoxicación por u n estimulante, c o m o d e la abstinencia d e
un sedante o incluso podría ser una reacción adversa ante u n alucinó-
g e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c a c i o n e s suelen dar clínica d e f o r m a i n m e d i a t a
y las abstinencias de f o r m a diferida tendríamos una f o r m a d e separar
ambas posibilidades.
En el MIR nunca ha h a b i d o problemas para elegir d e entre las o p c i o n e s
de la pregunta aquella q u e se ajustaba m e j o r a estas reglas.
NALOXONA
D r o g o d e p e n d e n c i a ( O M S ) : estado psíquico y físico resultante d e la
interacción d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una
c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x -
p e r i m e n t a r sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables
q u e p r o d u c e su falta.
D r o g a : t o d a sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, q u e
p u e d e llegar a p r o d u c i r alteraciones d e la c o n d u c t a ; i n c l u y e drogas
de a b u s o , m e d i c a m e n t o s , sustancias químicas, etc. Es necesario d i -
ferenciar entre el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (sustancias d e abuso) y la
exposición a c c i d e n t a l (toxinas).
D e p e n d e n c i a ( D S M ) : patrón d e s a d a p t a t i v o p r o l o n g a d o (al menos
12 meses) d e c o n s u m o d e u n a sustancia q u e p r o d u c e tres o más d e
las siguientes c o n s e c u e n c i a s :
- T o l e r a n c i a : es la necesidad de a u m e n t a r la dosis para conseguir

Hipotermia
el efecto deseado o la disminución del efecto c u a n d o se m a n t i e -
Bradicardia BARBITÚRICOS Tto. sintomático ne la m i s m a dosis.
Hipotensión - A b s t i n e n c i a : aparición d e síntomas físicos o psíquicos al dejar
Depr. respiratoria
BENZODIACEPINAS FLUMAZENILO
de c o n s u m i r la sustancia q u e p r o d u c e la vuelta a su c o n s u m o
PCR para c o n s e g u i r a l i v i o .
- Consumo durante mayor t i e m p o o en mayor cantidad de lo deseado.
Estreñimiento
AL<. C O H O L T t o .. s i n t o m á t i c o
I n c a p a c i d a d para c o n t r o l a r o para i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , pese
íleo paralítico
a intentarlo.
Piel p á l i d a , fría, Tto. sintomático
E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e -
seca
rarse d e sus efectos.
Sedación

COMA - Reducción d e las a c t i v i d a d e s sociales, laborales o d e o c i o d e b i -

d o al c o n s u m o .
- U s o c o n t i n u a d o , a pesar d e c o n o c e r los p r o b l e m a s físicos y psí-
q u i c o s r e l a c i o n a d o s c o n la sustancia.
INTOXICACIÓN POR
SEDANTES
A b u s o ( D S M ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 12 meses) d e u n a
s u s t a n c i a q u e , a pesar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a -
c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d é m i c a s o domésticas, p l a n t e a problemas
legales, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o
s o c i a l e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n los q u e i m p l i c a u n p e l i g r o fí-
s i c o ; la CIE l o l l a m a " c o n s u m o p e r j u d i c i a l " ( M I R 0 3 - 0 4 , 2) (Tabla
Figura 25. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones
31).

INTOXICACIÓN POR ESTIMULANTES

ABSTINENCIA DE SEDANTES

REACCIÓN ADVERSA A ALUCINÓGENOS

4.2. Alcohol

'W9 Farmacología del alcohol

Hipertermia Intoxicación = inmediata

El a l c o h o l d e c o n s u m o h a b i t u a l es el a l c o h o l etílico (etanol), a u n q u e
Taquicardia
en ocasiones, pacientes alcohólicos y suicidas p u e d e n t o m a r otros a l -
Hipertensión
Taquipnea c o h o l e s (metílico, ¡sopropílico, e t i l e n g l i c o l ) m u c h o más neurotóxicos.
Náuseas, Cada g r a m o de etanol s u p o n e 7,1 k c a l , q u e son calificadas c o m o c a -
vómitos, diarrea
lorías " v a c í a s " , al carecer d e nutrientes o d e v i t a m i n a s , lo q u e e x p l i c a
Piel caliente,
roja, sudorosa la f r e c u e n c i a d e desnutrición y d e déficit vitamínicos en pacientes q u e
Temblor abusan d e esta sustancia.
Contracturas
ÍROT
Convulsiones La fórmula para c a l c u l a r los g r a m o s d e etanol en u n a b e b i d a es la s i -
Ansiedad guiente:
Abstinencia = diferida

Volumen (mi) x graduación x 0,8 (densidad)

Gramos OH =
Figura 26. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones 100
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Se produce entre sustancias • F a r m a c o d i n a m i a : el etanol actúa c o m o u n depresor inespecífico

Tolerancia cruzada
de acción similar del SNC, e x i s t i e n d o un c l a r o riesgo d e potenciación c o n otros d e -
presores ( b e n z o d i a c e p i n a s , antidepresivos, antipsicóticos). El c o n -
Por inducción del metabolismo;
s u m o a g u d o p r o d u c e u n a "depresión f u n c i o n a l " , en p r i m e r lugar
Tolerancia permite alcanzar niveles de
farmacocinética consumo muy superiores; se de las f u n c i o n e s corticales cerebral y cerebelosa ( c o n " d e s i n h i b i -
pierde con el daño hepático c i ó n " c o n d u c t u a l , excitación, a u m e n t o d e la s o c i a b i l i d a d , e u f o r i a ) ;
en cantidades más elevadas i n d u c e sueño y en dosis aún mayores
Por adaptación de las células
diana (neuroadaptación); se d e p r i m e el c e n t r o r e s p i r a t o r i o y v a s o m o t o r , p r o d u c e h i p o t e r m i a y
relaciona con la flsiopatología c o n d u c e al c o m a .
Tolerancia del síndrome de abstinencia y Provoca alteraciones del sueño: al p r i n c i p i o d i s m i n u y e la latencia
farmacodinámica con el aumento del consumo,
del m i s m o y r e d u c e el REM d e l i n i c i o d e la n o c h e c o n rebote poste-
buscando mantener los efectos
TOLERANCIA deseados (refuerzo "positivo" de rior (pesadillas); también decrece el sueño p r o f u n d o y la c a l i d a d d e
la sustancia) éste, c o n frecuentes despertares (sueño f r a g m e n t a d o ) .
A n i v e l somático, destaca su efecto diurético ( i n h i b e la liberación
Capacidad de mantener un nivel
de actividad bajo los efectos de de A D H ) , c a r d i o d e p r e s o r , h i p o g l u c e m i a n t e ( i n h i b e la gluconeogé-
Tolerancia
la sustancia; suele disminuir con nesis) y m i o r r e l a j a n t e u t e r i n o .
comportamental
el consumo crónico por el daño
celular

Aumento de los efectos Usos médicos

de la sustancia a pesar
de disminuir la dosis; se debe
Tolerancia inversa
a la producción de metabolitos
Los usos médicos del a l c o h o l son l i m i t a d o s , siendo el p r i n c i p a l su p o -
más activos que la sustancia
original der antiséptico (máximo al 7 0 % d e concentración); también se usa en
i n t o x i c a c i o n e s agudas p o r a l c o h o l e s n o etílicos (para desplazarlos d e
Muy evidente en los sedantes
Dependencia física su unión a proteínas plasmáticas) y para p r o d u c i r b l o q u e o s neurales
(alcohol, opiáceos,
(síntomas físicos) (por e j e m p l o : administración intraneural en neuralgias del trigémino).
benzodiacepinas)

Dependencia

DEPENDENCIA
psíquica (síntomas
psíquicos, sobre todo
Llamativa en los estimulantes
(cocaína, anfetaminas) y en el
el craving o deseo
cannabis
irresistible de volver
a consumir)
Determinada por el ambiente en
Dependencia social
el que se mueve el paciente
Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al
intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recaídas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social")
Tabla 31. Formas de tolerancia y de dependencia
Farmacocinética:
- El a l c o h o l se absorbe b i e n p o r vía oral ( 2 0 % en el estómago,
8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ) ; también p o r vía i n h a l a t o r i a y per-
cutánea; se o b t i e n e n i n d i c i o s plasmáticos en 10 m i n u t o s y el
n i v e l máximo, en una h o r a ; la absorción a u m e n t a c o n la carbo-
natación (bebidas espumosas), c o n la ausencia d e a l i m e n t o s y
c o n u n v a c i a m i e n t o gástrico rápido.
- La distribución también es b u e n a ( i n c l u y e n d o la difusión hema-
toencefálica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) .
- La eliminación extrahepática a l c a n z a sólo u n 2 - 1 0 % p o r la o r i -
na o por la respiración ( f u n d a m e n t o del test d e a l c o h o l e m i a ) . El
resto es hepática y se realiza a través d e tres vías:
> O x i d a c i ó n n o m i c r o s o m a l citosólica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l -
c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D ,
lo q u e o r i g i n a m u c h o s d e los efectos tóxicos del e t a n o l ; sigue
una cinética d e o r d e n 0, constante, i n d e p e n d i e n t e d e los n i -
veles plasmáticos, e l i m i n a n d o 8-12 m l / h .
> O x i d a c i ó n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n -
c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o -
s i b i l i d a d d e autoinducción ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el
consumo repetido.
> Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e
(menos del 2 % ) .
Etiología del alcoholismo
Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n los siguientes factores:
• Factores genéticos:
Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo.
- H i j o s de alcohólicos: m a y o r resistencia al a l c o h o l (disminución
de alteraciones c o n d u c t u a l e s o signos d e intoxicación, menos
c a m b i o s d e la secreción d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , mayores n i v e -
les d e e n d o r f i n a s tras la administración d e a l c o h o l ) .
- C o n c o r d a n c i a en gemelos: monocigóticos 6 0 % , dicigóticos 3 0 % .
- Estudios c o n PLFR ( P o l i m o r f i s m o s d e la L o n g i t u d d e Fragmentos
de Restricción): alteraciones en el a l e l o A1 del receptor d o p a m i -
nérgico D 2 .
• Factores sociales:
- El a l c o h o l c o m o base d e las r e u n i o n e s sociales (un 9 0 % d e las
personas ha t o m a d o a l c o h o l alguna vez).
- C r i t e r i o d e " m a d u r e z " entre los adolescentes (un 5 0 % b e b e ya
antes de los 16 años).
• Factores psíquicos:
- Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas.
- Bebedor e x c e s i v o irregular: personalidades antisociales.
- A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : surge c o m o complicación d e u n a
e n f e r m e d a d psiquiátrica (trastornos afectivos, trastorno d e a n -
gustia, f o b i a s o c i a l , estrés postraumático, t r a s t o r n o límite de la
p e r s o n a l i d a d , etc.).
Factores r e l a c i o n a d o s c o n el consumo:
- I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohólicos.
- A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera década ( c u a n d o los n o a l c o -
hólicos se m o d e r a n ) .
- Primeros p r o b l e m a s secundarios al a l c o h o l entre los 2 0 y los 4 0
años d e e d a d .

44
 Psiquiatría

PRIMARIO t i l a t o r i o , m a n e j o d e la h i p o g l u c e m i a ) ; si existe agitación e x t r e m a ,

antipsicóticos o B Z D ; es necesario v i g i l a r las c o m p l i c a c i o n e s ( a c c i -
Aparece antes que otro trastorno psiquiátrico:
• El más frecuente (70-80%) dentes, h i p o g l u c e m i a , h i p o t e r m i a , aspiración d e vómito, síndrome
• Más frecuente en varones (10% población) que en mujeres (3-5% c o m p a r t i m e n t a l ) ; e n casos e x t r e m o s ( " c o m a etílico") se precisará
población)
soporte v e n t i l a t o r i o ; la hemodiálisis suele reservarse para i n t o x i c a -
• Dos patrones:
ciones c o n a l c o h o l e s n o etílicos ( M I R 97-98, 2 5 2 ) .
- Bebedor excesivo regular (bebedor social):
> Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades
> Embriaguez: rara
Se asocian con desinhibición conductual,
> Dependencia: muy frecuente (biológica y psicosocial)
Niveles de 0,3-0,4 g/l disminución de la atención y del tiempo
> En países mediterráneos
de reacción, con pérdida de precisión
- Bebedor excesivo irregular:
> Ingesta episódica de grandes cantidades 0,5 g/l en sangre (0,25 mg/l en aire espirado);
> De inicio más precoz; asociado a impulsividad Nivel legal
conductores noveles y transportistas 0,3 g/l
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicación grave) (Ley de Seguridad Vial) (0,15mg/l)
> Dependencia: menor
> En países anglosajones Incoordinación, trastornos de la marcha,
disartria, nistagmo, hipoestesia, clínica
Niveles superiores a 0,5 g/l
SECUNDARIO vegetativa (hipotensión, náuseas y vómitos,
sudoración, etc.)
A consecuencia de una enfermedad psíquica
Uso "ansiolítico" (depresivos, ansiosos, psicóticos) o "estimulante" Depresión respiratoria, incontinencia
(maníacos) Más de 3-4 g/l
de esfínteres, coma.
A veces de curso periódico, tras una alteración del estado de ánimo
(dipsomanía) Tabla 34. Relación entre alcoholemia y efectos clínicos

Tabla 32. Tipos de alcoholismo

I n t o x i c a c i ó n i d i o s i n c r á s i c a ("borrachera patológica"): es u n a grave

Problemas relacionados con el alcohol
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el a l c o h o l son los siguientes:
• Consumo excesivo d e a l c o h o l (es u n c o n c e p t o epidemiológico):
c o n s u m o de a l c o h o l p o r e n c i m a 2 5 g/día en mujeres y 4 0 g/día en
h o m b r e s , o c u a n d o el a l c o h o l s u p o n e u n 2 0 % o más d e las calorías
totales d e la d i e t a . El c o n s u m o e x c e s i v o regular p r o d u c e t o l e r a n c i a
al a l c o h o l , q u e es la base para q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u -
alteración c o n d u c t u a l (agitación extrema) tras ingerir dosis mínimas
de a l c o h o l , c o n amnesia lacunar asociada. S u p o n e u n síndrome
c o n f u s i o n a l i n d u c i d o p o r el tóxico e n personas predispuestas ( n i -
ños, a n c i a n o s c o n d e m e n c i a , patología p r e v i a del SNC) q u e n o sue-
len beber d e f o r m a h a b i t u a l ; el t r a t a m i e n t o es sintomático. Es s i m i l a r
a las reacciones paradójicas descritas c o n B Z D ; e n a m b o s casos una
sustancia depresora del S N C p r o d u c e cuadros d e agitación.
• A m n e s i a l a c u n a r {black-out o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o
s u c e d i d o d u r a n t e la b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o -
n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e la m i s m a , p o r afectación d e la

frir u n a a b s t i n e n c i a . C o n v i e n e estar p e n d i e n t e d e los m a r c a d o r e s m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e los v a r o n e s

clínicos y bioquímicos d e c o n s u m o e x c e s i v o para p o d e r p r e v e n i r a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es más f r e c u e n t e e n

síntomas abstinenciales en los pacientes (MIR 97-98, 36). alcohólicos.

Abstinencia <—> Tolerancia <—> Consumo excesivo Q RECUERDA

Mientras el déficit de tiamina produce encelopatía de Wernicke, el dé-
Marcadores útiles en grandes poblaciones (screening):
ficit de vitamina causa degeneración combinada subaguda de la
- Aumento de la GGT, aumento de la VCM médula.
Marcadores útiles en hepatopatías agudas:
- Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2)
Marcadores útiles en el seguimiento de pacientes alcohólicos:
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
> Muy sensible, muy específico y rápido (2 semanas) Trastornos asociados al consumo crónico
Tabla 33. Marcadores bioquímicos del consumo excesivo de alcohol

Neurológicos:

• A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o clínico): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l - - E n c e f a l o p a t í a d e W e r n i c k e (véase sección d e Neurología) (MIR

q u i e r c a n t i d a d c o m o para p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , laborales,
legales o físicos ( i n c l u y e n d o síntomas d e abstinencia).
• Problemas temporales asociados a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 %
de los h o m b r e s ; e n las m u j e r e s , t i e n d e a observarse u n c o n s u m o
o c u l t o y en s o l i t a r i o , c o n i n i c i o más tardío q u e en los h o m b r e s , pero
c o n c o n s e c u e n c i a s físicas y psíquicas similares.
Trastornos asociados al consumo agudo
I n t o x i c a c i ó n a g u d a t í p i c a : sus efectos d e p e n d e n d e la a l c o h o l e m i a
a l c a n z a d a y d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (farmacocinéti-
ca y farmacodinámica). El t r a t a m i e n t o es sintomático (soporte ven-
07-08, 1 6 5 ; M I R 00-01 F, 1 6 6 ) : neuropatía periférica: se p r o d u c e
en el 5 - 1 5 % d e los alcohólicos; t i e n e causa múltiple (déficit d e
B,, t o x i c i d a d del etanol o d e l acetaldehído); p r o v o c a p o l i n e u r o -
patía m i x t a (sensitivomotora) de p r e d o m i n i o distal (es la p o l i n e u -
ritis más f r e c u e n t e , sobre t o d o en varones); a veces m e j o r a c o n la
abstinencia y c o n tiamina.
- D e g e n e r a c i ó n c e r e b e l o s a : en el 1 % d e los casos (por la m a l n u t r i -
ción) es de p r e d o m i n i o v e r m i a n o (hay alteraciones de la postura
y d e la marcha).
- E n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i : degeneración alcohólica
d e l c u e r p o c a l l o s o y d e la c o m i s u r a b l a n c a a n t e r i o r q u e cursa
c o n d e m e n c i a y c o n alteraciones d e los m o v i m i e n t o s .
- T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o neurológico más característico es el
t e m b l o r f i n o distal, de p r e d o m i n i o e n manos y lengua.
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

D e m e n c i a a l c o h ó l i c a : es la p r i m e r a causa tóxica d e d e m e n c i a ; ñas d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s trastornos dependerán p o r

presenta d e t e r i o r o g e n e r a l i z a d o y n o reversible (a d i f e r e n c i a del c o m p l e t o del c o n s u m o y desaparecerán c u a n d o éste se i n t e r r u m p a .
Wernicke-Korsakoff). Si n o fuera así y persistieran los síntomas, se consideraría u n trastor-
M i e l i n ó l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (por caídas), n o i n d e p e n d i e n t e y se plantearía u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
dilatación d e los ventrículos laterales (en el 5 0 % d e los casos es
a p a r e n t e m e n t e reversibles), esclerosis l a m i n a r d e M o r e l (dege-
DELIRIUM TREMENS ALUCINOSIS ALCOHÓLICA
neración d e la capa IV d e la c o r t e z a cerebral), miopatía a l c o h ó -
lica.
Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado

Alteración
Sí (delirium) No (conciencia clara)
Encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakov de la conciencia
• Visuales (microzoopsias)
Alucinaciones • Escenográficas Auditivas (insultos)
Alcoholismo 3. Síntomas confusionales • Inducibles
crónico
Raro (secundario
2. Síntomas cerebelosos Delirio "Ocupacional"
a las alucinaciones)
1. Síntomas oculomotores
Alteraciones
Frecuentes No
somáticas
Malnutrición D é f i c i t B, - -Wernicke — > - Korsakov

/ Amnesia crónica:
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara

- Anterógrada • Asegurar ctes. vitales

- Memoria reciente • Cese del consumo
• BZD, clormetlazol
Otras causas - Capacidad de fijación • Haloperidol
Predisposición Tratamiento • Evitar antipsicóticos
de malnutrición • Profilaxis
del paciente • Si convulsiones: Mg
(genética o adquirida) de la abstinencia
• Suplementos vitamínicos

Otras causas del Korsakov: Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica
TCE, ictus, tumores

E f e c t o s t e r a t o g é n i c o s (síndrome alcohólico fetal): se pueden p r o d u c i r

Figura 27. Síndrome de Wernicke-Korsakov
P s i q u i á t r i c o s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) :
- " P s i c o s i s " d e K o r s a k o f f (trastorno amnésico): es la complicación
típica d e u n a encefalopatía d e W e r n i c k e , a u n q u e el abuso del
m a l f o r m a c i o n e s faciales (pliegues oculares epicánticos, hipoplasia d e
los cornetes, defectos del esmalte d e n t a l , etc.), cardíacas (p. e j . : d e -
fectos d e los tabiques), alteraciones d e los pliegues d e la m a n o y de la
m o v i l i d a d articular, m i c r o c e f a l i a y retraso m e n t a l , entre otros.
Aparato gastrointestinal:

a l c o h o l n o es la única causa d e trastorno amnésico (también l o - E s ó f a g o : esofagitis p o r r e f l u j o , varices p o r hipertensión p o r t a l ,

p r o d u c e n t u m o r e s , ictus, etc.). Se e n c u e n t r a n lesiones dience-
fálicas (núcleos d o r s o m e d i a l e s del tálamo) en las tuberosidades
m a m i l a r e s (visibles en RM) y en el h i p o c a m p o . H a y u n a altera-
ción d e s p r o p o r c i o n a d a d e la m e m o r i a reciente (de fijación o a n -
terógrada) respecto al resto d e f u n c i o n e s . Se preserva la m e m o r i a
r e m o t a , i n m e d i a t a y el C l . La desorientación n o es p o c o h a b i t u a l .
Puede ir j u n t o a confabulación (no aparece t a n f r e c u e n t e m e n t e
en las f o r m a s n o alcohólicas). Se trata c o n t i a m i n a (dosis altas
d u r a n t e largo t i e m p o ) c o n resultados p o c o esperanzadores (sólo
el 2 5 % de los casos se recuperan t o t a l m e n t e ) .
- Trastornos psicóticos inducidos por alcohol:
> A l u c i n o s i s a l c o h ó l i c a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ) : se asocia t a n t o al a u -
m e n t o del c o n s u m o c o m o a su disminución o cese; consiste
en a l u c i n a c i o n e s auditivas angustiantes (insultos, d e c o n t e -
n i d o sexual) c o n n i v e l d e c o n c i e n c i a n o r m a l . Si progresa, se
c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n otras a l u c i n a c i o n e s .
síndrome d e M a l l o r y - W e i s s por vómitos.
- E s t ó m a g o : gastritis aguda erosiva (es la p r i m e r a causa d e h e m o -
rragia digestiva en alcohólicos) y gastritis crónica atrófica.
- I n t e s t i n o : es f r e c u e n t e la diarrea (por el a u m e n t o del peristal-
t i s m o o d e b i d o a la existencia d e pancreatitis alcohólica) y la
malabsorción (lo q u e j u n t o c o n los malos hábitos n u t r i c i o n a l e s
a u m e n t a el riesgo de h i p o v i t a m i n o s i s , sobre t o d o del g r u p o B).
- H í g a d o : más d e 4 0 mg/día p r o d u c e n t o x i c i d a d hepática (según
la O M S , cantidades mayores d e 2 0 mg/día):
> E s t e a t o s i s : es la alteración hepática más f r e c u e n t e ; son acú-
m u l o s grasos en los h e p a t o c i t o s c e n t r o l o b u l i l l a r e s .
> H e p a t i t i s : entre las q u e se e n c u e n t r a n :
• A g u d a (la más frecuente): a u m e n t o d e las transaminasas
c o n c o c i e n t e ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la anatomía
patológica se ve h i a l i n a d e M a l l o r y .
Asintomática.

> C e l o t i p i a a l c o h ó l i c a (cuya relación específica c o n el a l c o h o l F u l m i n a n t e : esteatosis masiva, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a

es d i s c u t i b l e ) . (síndrome de Zieve).

A m b o s trastornos m e j o r a n c o n la a b s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o > C i r r o s i s : en el 1 5 % d e los casos d e alcohólicos crónicos.

c o n antipsicóticos ( h a l o p e r i d o l ) .
- O t r o s t r a s t o r n o s psiquiátricos i n d u c i d o s por el a l c o h o l : síndro-
mes depresivos, alteraciones del sueño, disfunciones sexuales,
trastornos d e ansiedad (p. e j . : crisis d e angustia durante la absti-
nencia).
- E n c e f a l o p a t í a p o r t o c a v a : es la causa más f r e c u e n t e d e alteración
del SNC en alcohólicos; buscar síndrome c o n f u s i o n a l , fetor h e -
pático, "flapping" (asterixis).
- P á n c r e a s : pancreatitis a g u d a y crónica.

En g e n e r a l , ante c u a l q u i e r trastorno psiquiátrico en u n p a c i e n t e q u e • Aparato cardiovascular:

c o n s u m e a l c o h o l en cantidades elevadas, se r e c o m i e n d a la d e s i n - - M i o c a r d i o p a t í a : es la causa p r i n c i p a l de la miocardiopatía d i l a -

toxicación del a l c o h o l y la reevaluación del caso tras varias sema- tada.

46

- A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a paroxística tras el esfuerzo sin m i o c a r d i o -
patía ("corazón del día d e fiesta"); arritmias en el seno d e la
miocardiopatía.
- Hipertensión.
• Sistema hematopoyético: au-
Q RECUERDA mentó del V C M c o n anemia
La hipercapnia también puede leve (si hay déficit c o n c o m i -
producir asterixis. tante de ácido fólico, la ane-
m i a será megaloblástica), leu-
copenia y disfunción de los leucocitos (padecen más frecuentemente
neumonías y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si hay hiperesplenismo, puede ser
grave) y falta de agregación plaquetaria; reversibles c o n la abstinencia.
O t r o s órganos y sistemas:
- E n d o c r i n o l ó g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e la A D H ( i n i -
c i a l m e n t e ) c o n tendencia a la sobrehidrata-
ción compensatoria (con el c o n s u m o crónico), descenso d e T4 y T3.
- U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular.
Desintoxicación y síndrome de abstinencia
La a b s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l
y p u e d e suponer u n riesgo v i t a l , sobre t o d o si se asocia a otras c o m p l i -
caciones orgánicas alcohólicas graves típicas del a l c o h o l i s m o c o m o la
cirrosis o la miocardiopatía.
La c l í n i c a se i n i c i a entre las c i n c o y las d i e z horas d e i n t e r r u m p i r la i n -
gesta (de h e c h o , los alcohólicos graves se levantan p o r la mañana c o n
signos leves d e abstinencia). Se observará t e m b l o r d e m a n o s , hiper-
t e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d autonómica, i n s o m n i o c o n pesadillas, a n s i e d a d ,
alteraciones digestivas e i n c l u s o crisis epilépticas; a l c a n z a su máximo
a los dos o tres días, c e d i e n d o en u n a semana.
En el 5 % d e los casos, se da el c u a d r o más grave, el delirium tremens
(delirium p o r a b s t i n e n c i a alcohólica). Cursa c o n u n síndrome c o n f u -
sional c o n desorientación, alteraciones perceptivas, c o m o ilusiones y
a l u c i n a c i o n e s , c o n f r e c u e n c i a desencadenadas p o r la privación senso-
rial o " i n d u c i b l e s " p o r el entrevistador, d e gran i n t e n s i d a d y v i v e n c i a
angustiosa, sobre t o d o visuales (son típicas las m i c r o z o o p s i a s ) , esceno-
gráficas y c o m p l e j a s .
También hay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e re-
p r o d u c e la ocupación h a b i t u a l del paciente), i n q u i e t u d , agitación, clí-
nica vegetativa (fiebre, sudoración profusa, t a q u i c a r d i a , etc.) y posibles
c o n v u l s i o n e s , q u e son marcadores d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % de m o r t a l i d a d
sin t r a t a m i e n t o ) (MIR 02-03, 1 0 6 ; MIR 98-99, 158).
El t r a t a m i e n t o en sus formas leves se p u e d e realizar a m b u l a t o r i a m e n t e ;
se usan f u n d a m e n t a l m e n t e las b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a larga
( c l o r a z e p a t o o d i a z e p a m ) ; el l o r a z e p a m o el c l o m e t i a z o l p u e d e n e m -
plearse en caso d e hepatopatía p o r su corta v i d a m e d i a d e r i v a d a d e la
ausencia d e m e t a b o l i t o s hepáticos; en abstinencias leves, también se
u t i l i z a el t i a p r i d e (antipsicótico p o c o i n c i s i v o ) , si b i e n n o o f r e c e c o b e r -
tura frente a posibles c o n v u l s i o n e s .
En los siguientes casos, es necesario el i n g r e s o d e los pacientes, d e -
b i e n d o r e c i b i r c u i d a d o s médicos exhaustivos (hidratación, v i t a m i n a s
del c o m p l e j o B), j u n t o c o n sedantes (i.v. en el delirium tremens):
• S í n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium tremens, convulsiones, an-
tecedentes d e abstinencias c o m p l i c a d a s , c o n s u m o d e grandes c a n t i -
dades d e a l c o h o l .
Psiquiatría
• Si presenta procesos orgánicos o psiquiátricos graves q u e p u e d a n
descompensarse y p o n e r en p e l i g r o la v i d a del p a c i e n t e (cirrosis
hepática a v a n z a d a , sangrado d i g e s t i v o reciente, etc.).
Si hay problemas sociales acompañantes: ausencia de soporte familiar.
Las c o n v u l s i o n e s asociadas a la abstinencia alcohólica ("ataques del r o n "
o rum fits) son de t i p o generalizado tónico-clónico. D a d o q u e m u c h o s
pacientes sufren h i p o m a g n e s e m i a asociada a la desnutrición, la adición
de magnesio al t r a t a m i e n t o es posible q u e ayude a prevenirlas; para su
t r a t a m i e n t o se usan las B Z D . Los antipsicóticos pueden d i s m i n u i r el u m -
bral para las mismas p o r lo q u e hay q u e tener especial c u i d a d o c u a n d o
se u t i l i z a n en pacientes alcohólicos; una vez resueltas, n o es necesario
t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n antiepilépticos (MIR 01-02, 2 5 4 ) .
Deshabituación y rehabilitación
U n a vez superada la desintoxicación (es d e c i r , una v e z pasada la abs-
t i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar más d e dos semanas, los fármacos
sedantes n o t i e n e n indicación en la mayoría d e los pacientes y existe
riesgo d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su uso crónico.
Las t e r a p i a s p s i c o s o c i a l e s son la base del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o
y, entre las múltiples variantes, n o hay u n a opción c l a r a m e n t e m e j o r
q u e otra; así c o m o t a m p o c o es más a d e c u a d o el t r a t a m i e n t o intrahos-
p i t a l a r i o q u e el a m b u l a t o r i o ; en c u a l q u i e r caso suele ser necesario u n
seguimiento prolongado.
El a p o y o f a r m a c o l ó g i c o (siempre c o m o c o m p l e m e n t o de u n correcto
abordaje psicosocial) se ha basado t r a d i c i o n a l m e n t e en los interdictores,
fármacos inhibidores d e la aldehído-deshidrogenasa (en España se v e n d e n
el d i s u l f i r a m o A N T A B Ú S ® y la c i a n a m i d a calcica o C O L M E ® ) ; p r o d u c e n ,
a los pocos m i n u t o s d e la ingesta de a l c o h o l (o incluso tras c o m e r a l i m e n -
tos c o n vinagre o exponerse a sustancias c o m o colonias o lociones) una
acumulación de acetaldehído c o n importantes efectos histaminérgicos
(intensa sensación d e malestar y de ahogo, náuseas, rubefacción, sudora-
ción, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, vértigo, visión borrosa, etc.)
q u e duran entre 3 0 y 6 0 m i n u t o s ; el o b j e t i v o es conseguir u n aprendizaje
basado en la disuasión (no bebo porque sé que me va a sentar muy mal);
estos fármacos están c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n patología somáti-
ca grave y en embarazadas; el paciente tiene q u e estar m u y m o t i v a d o y
dar su c o n s e n t i m i e n t o ; aun así, a largo p l a z o parecen ineficaces.
En los últimos años, han s u r g i d o nuevos t r a t a m i e n t o s (fármacos anti-
craving o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiología d e las
d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el más u t i l i z a d o y parece d i s m i n u i r la
t e n d e n c i a a la recaída q u e se asocia a la pérdida d e c o n t r o l tras un
c o n s u m o p u n t u a l (MIR 06-07, 1 5 7 ) ; el a c a m p r o s a t o es otros d e los fár-
macos a u t o r i z a d o s para su uso en d e p e n d e n c i a alcohólica, a u n q u e su
efecto es escaso. O t r o s preparados e m p l e a d o s c o m o anticraving aun-
q u e sin autorización o f i c i a l son el t i a p r i d e , los ISRS o los m o d e r n o s
anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina).
Pronóstico
Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , la esperanza d e vida se a c o r -
ta 15 años; la m u e r t e se p r o d u c e p o r cardiopatías, cánceres, accidentes
y s u i c i d i o . A l año d e t r a t a m i e n t o , el 6 0 % d e los alcohólicos d e clase
m e d i a m a n t i e n e la a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o estrecho
d u r a n t e ese año.
47
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

4.3. Opiáceos
Farmacología
Los opiáceos son sustancias derivadas d e la a d o r m i d e r a o a m a p o l a del
o p i o (Papaver somniferum) o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actúan
sobre los receptores del sistema o p i o i d e endógeno. T o d o s ellos presen-
tan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e
crear d e p e n d e n c i a . La heroína c l a n d e s t i n a , q u e es el opiáceo más c o n -
s u m i d o , sólo c o n t i e n e entre el 5 y el 1 0 % del opiáceo (el resto lo c o n s -
t i t u y e n adulterantes: lactosa, fructosa, q u i n i n a , e s t r i c n i n a , f e n a c e t i n a ,
etcétera). En los últimos d i e z años, el c o n s u m o ¡legal d e opiáceos en
España ha d e s c e n d i d o d e f o r m a clara, en parte, p o r una m a y o r p e r c e p -
ción d e los riesgos asociados al c o n s u m o ( V I H ) , y en parte, p o r c a m b i o s
en las redes de distribución m u n d i a l d e sustancias ilegales.
- Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neuróge-
nos) y para pacientes c o n d o l o r crónico refractario (preparados
orales d e m o r f i n a d e liberación sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o
o transdérmico, etc.).
- En anestesia intravenosa ( f e n t a n i l o y derivados).
- En el p a r t o ( m e p e r i d i n a p a r e n t e r a l , pues n o reduce la m o t i l i d a d
uterina al c o n t r a r i o q u e la mayoría d e opiáceos).
- N o en el cólico b i l i a r , pues c o n t r a e n el esfínter d e O d d i (salvo
quizá la m e p e r i d i n a ) .
• Edema a g u d o d e pulmón cardiogénico ( m o r f i n a ) .
• Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato).
• Antitusígenos (codeína, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .
Problemas relacionados con los opiáceos

Se d i f e r e n c i a n dos tipos d e adictos a los opiáceos:

• Mayores: morfina, heroína, meperidina/ • E l a d i c t o a m e d i c a m e n t o s : son pacientes c o n síndromes d o l o r o s o s

petidina, metadona, oxicodona, fentanilo crónicos ( c o m o el D r . House) y profesionales sanitarios (los e m -
(el más potente) p l e a n para la ansiedad, el i n s o m n i o ) .
AGONISTAS PUROS
• Menores:
• El a d i c t o c l a n d e s t i n o : sólo unos p o c o s pacientes presentan c a r a c t e -
- Orales: codeína, propoxifeno, tramadol
- Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato rísticas d e t r a s t o r n o a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d . La mayoría tiene
u n b u e n n i v e l d e f u n c i o n a m i e n t o premórbido y ha r e a l i z a d o u n a
AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina
" e s c a l a d a " d e tóxicos (tabaco, a l c o h o l , c a n n a b i s , cocaína, opiá-
AGONISTAS/ANTAGONISTAS Pentazocina ceos), s i e n d o f r e c u e n t e la politoxicomanía.

ANTAGONISTAS PUROS Naloxona, naltrexona

EFECTOS DEBIDOS • Estreñimiento
Tabla 36. Clasificación de los opiáceos según su actividad
AL PROPIO OPIÁCEO • Depresión de la función inmunitaria

• Neuropatía periférica
• Farmacocinética:
• Ambliopía
- Se absorben b i e n p o r vía oral o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e - EFECTOS DEBIDOS
• Mielopatía
A LOS ADULTERANTES
roína se solía c o n s u m i r p o r vía e n d o v e n o s a pero a c t u a l m e n t e • Leucoencefalopatía
suele hacerse p o r vía i n h a l a t o r i a . • Síndrome nefrótico

- T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e hepático (por c o n j u -
• Infecciones estafilocócicas (flebitis, abscesos
gación). Sólo una pequeña fracción se e l i m i n a en la o r i n a (lo q u e musculares, endocarditis)
es útil para el test d e detección). • Hepatitis B
- El efecto es m a y o r y más rápido p o r vía i.v., seguida d e la vía EFECTOS DEBIDOS • VIH
A LA VÍA DE • Embolias sépticas pulmonares o cerebrales
inhalatoria.
ADMINISTRACIÓN (abscesos)
• Candidiasis diseminada,
• F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n receptores del sistema o p i o i d e endógeno • Paludismo (P. vivax)
(cuyos ligandos naturales son encefalinas, e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) , • Tétanos

e x i s t i e n d o tres tipos:
- p: situado en las áreas centrales del d o l o r e i m p l i c a d o en la a n a l -
gesia supraespinal, el estreñimiento y la respiración; lo e s t i m u -
lan las B-endorfinas y la m o r f i n a , y es el más i m p o r t a n t e en la
dependencia.
- k: en la corteza cerebral, está i m p l i c a d o en el dolor, la respiración,
la sedación, la diuresis y la regulación h o r m o n a l ; la pentazocina es
un agonista/antagonista q u e activa al k, pero bloquea al u..
- 8: l o c a l i z a d o en las regiones límbicas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e
e n la analgesia; e s t i m u l a d o p o r p-endorfinas y encefalinas.
Usos médicos
• A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e los analgésicos " m e n o r e s " (paracetamol,
AINEs, ¡COX2) n o presentan t e c h o analgésico, p o r lo q u e son sus
efectos adversos (náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, h i p o -
tensión, bradicardia) la única limitación d e la dosis máxima. Además
no t i e n e n acción antipirética p o r lo q u e n o e n m a s c a r a n la fiebre.
Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crónico
Intoxicación aguda (sobredosis)
Puede deberse a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a sobredosis a c c i d e n t a l
(por c o n s u m o d e droga d e m a y o r p u r e z a d e la h a b i t u a l o p o r cese
t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reducción d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) .
Cursa c o n depresión respiratoria, disminución del nivel d e c o n c i e n c i a
y miosis (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a hipotensión,
b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (MIR
00-01F, 164). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la reacción anafiláctica a los
adulterantes ( c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o cardiogénico, e o s i n o f i l i a ) .
El t r a t a m i e n t o consiste en m a n t e n e r las constantes vitales hasta q u e
p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R
08-09, 2 5 3 ) (antagonista p u r o d e v i d a m e d i a corta i.v. o s . c ) , la c u a l
desencadenará u n síndrome d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e te-

48
 Psiquiatría

nía t o l e r a n c i a (MIR 08-09, 1 6 6 ) ; si tomó p r o p o x i f e n o , b u p r e n o r f i n a o El t r a t a m i e n t o p u e d e seguir los dos m o d e l o s siguientes:

p e n t a z o c i n a responderá m a l a la n a l o x o n a , necesitará dosis elevadas
d e la m i s m a y precisará ventilación mecánica. La n a l o x o n a deberá
mantenerse en perfusión c o n t i n u a , d e p e n d i e n d o d e la v i d a m e d i a del
opiáceo.
Depresión respiratoria (hipopnea, con posible progresión hasta la cianosis,
con parada respiratoria y muerte)
Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinérgicos, o si ya hay
anoxia)
Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Inatención, disartria, coma)
Hipotermia, bradicardia, hipotensión
Excepcionalmente: hipertensión, arritmias y convulsiones (codeína,
propoxifeno, meperidina)
Tabla 38. Efectos del consumo agudo de opiáceos
• S u s t i t u t i v o ( c o n o p i á c e o s ) : se suele hacer c o n c u a l q u i e r opiáceo
agonista p u r o a u n q u e lo más h a b i t u a l es usar m e t a d o n a oral (por su
vida m e d i a larga) o p r o p o x i f e n o oral (si se prefiere u n opiáceo de
baja p o t e n c i a para c o m b i n a r l o c o n fármacos n o o p i o i d e s ) ; hay q u e
c a l c u l a r la dosis e q u i v a l e n t e al c o n s u m o o h a c e r l o en función d e
la clínica, y se lleva a c a b o u n a reducción g r a d u a l en c i n c o o d i e z
días, a p r o x i m a d a m e n t e ; es el t r a t a m i e n t o d e elección.
• S i n t o m á t i c o ( s i n o p i á c e o s ) : agonistas a-2-adrenérgicos ( c l o n i d i n a )
para r e d u c i r la a c t i v i d a d simpática ( p r o d u c e n hipotensión y seda-
ción).
Se p u e d e n añadir en a m b o s casos analgésicos (AINEs), a n t i d i a r r e i c o s y
sedantes ( b e n z o d i a c e p i n a s , antipsicóticos sedantes).
Los t r a t a m i e n t o s u l t r a r r á p i d o s (en UCI) d e la a b s t i n e n c i a c o m b i n a n
n a l o x o n a o n a l t r e x o n a y sedantes o c l o n i d i n a en dosis altas, c o n la

Síndrome de abstinencia intención d e acelerar la desintoxicación del p a c i e n t e , m i n i m i z a n d o los

El síndrome d e a b s t i n e n c i a se d e b e a la reducción o al a b a n d o n o del
c o n s u m o o a la administración d e sustancias c o n c a p a c i d a d a n t a g o n i s -
ta (antagonistas p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , agonistas/antago-
nistas c o m o p e n t a z o c i n a , agonistas c o m o b u p r e n o r f i n a ) .
Su intensidad va a estar d e t e r m i n a d a por la dosis, el t i e m p o d e c o n s u m o
y la vida m e d i a . La m e p e r i d i n a es el opiáceo q u e más p r o n t o la p r o d u c e
(su vida m e d i a es m u y breve); en el caso d e la heroína, se inicia en unas
12 horas, c o n un máximo a los dos o tres días, c e d i e n d o en una semana;
c o n la metadona (tiene una v i d a m e d i a larga), es más leve y p r o l o n g a d o .
efectos secundarios d e este síndrome, pero n o se ha d e m o s t r a d o q u e
m o d i f i q u e n el pronóstico a m e d i o o a largo p l a z o .
El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e realizarse d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l
y no d e f o r m a esporádica (por e j e m p l o , en Urgencias), pues la tasa
de fracaso es m u y alta; en p r i n c i p i o se llevará a c a b o a m b u l a t o r i a -
m e n t e , salvo en a q u e l l o s casos en q u e una a b s t i n e n c i a grave p u e d a
d e s c o m p e n s a r u n a e n f e r m e d a d previa (orgánica o psiquiátrica), en las
e m b a r a z a d a s o en ausencia d e soporte s o c i a l , a u n q u e c o n v i e n e n o o l -
v i d a r q u e , en la mayoría d e los casos, el síndrome d e a b s t i n e n c i a de
opiáceos n o reviste g r a v e d a d .

S. ABSTINENCIA/
INTOXICACIÓN
Se observará h u m o r disfórico, náuseas, vómitos, diarrea, dolores m u s - DESINTOXICACIÓN
culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloerección o sudación,
• Abandono del consumo
bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir sín- • Administración de sustancias
• Sobredosis accidental
tomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e , Causas antagonistas, agonistas /
• Intento de suicidio
d e p e n d i e n d o t a n t o del sistema o p i o i d e c o m o d e la h i p e r a c t i v i d a d del antagonistas o agonistas
parciales
locus coeruleus (crónicamente i n h i b i d o p o r los opiáceos).
• MIOSIS
• MIDRIASIS
• Depresión
• Abandono de hiperactividad
Clínica cardiorrespiratoria
adrenérgica (diarrea, rinorrea,...)
• Alteración del nivel
• Deseo de consumir
de conciencia

2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equivalente al consumo y
reducción gradual en 5-19 días
Tratamiento NALOXONA i.v.
(de ELECCIÓN)
b) Sintomático: disminuir
hiperactividad simpática
Agonistas ct-2 (clonidina)
Pupilas midriáticas: intoxicación por cocaína
o abstinencia de heroína Tabla 39. Intoxicación y desintoxicación de opiáceos

Síndrome de abstinencia en el recién nacido

Este síndrome surge al s e g u n d o día del n a c i m i e n t o , a p a r e c i e n d o más

t a r d e en hijos d e c o n s u m i d o r a s d e opiáceos de v i d a m e d i a larga ( m e -
tadona). Parece ser más f r e c u e n t e en c o n s u m i d o r a s d e m e t a d o n a q u e
de heroína.

Pupilas mióticas: intoxicación por opiáceos
o abstinencia de cocaína
Figura 28. Relación entre pupilas y tóxicos
Suelen ser recién nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i -
d a d y u n lógico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r -
t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiración m e c o n i a l , m u e r t e
súbita del lactante, etc.). La clínica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e

49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

haber síntomas leves d u r a n t e meses. El t r a t a m i e n t o exige c u i d a d o s m é - Pronóstico

d i c o s estrictos (por el riesgo d e c o n v u l s i o n e s ) y el uso de sedantes d e
a m p l i a e x p e r i e n c i a en este g r u p o d e población (p. e j . : f e n o b a r b i t a l ) u
opiáceos ( m o r f i n a ) .
Rehabilitación y deshabituación
(tratamiento de prevención de recaídas)
C o m o en c u a l q u i e r t i p o d e d e p e n d e n c i a , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r -
daje p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o distintas i n t e r v e n c i o n e s para m a n t e n e r la
abstinencia.
Los fármacos c a r e c e n de s e n t i d o c o m o t r a t a m i e n t o aislado. El p r i m e r
o b j e t i v o a lograr es la desintoxicación, l o q u e n o suele llevar más d e
dos semanas. N o hay una estrategia m e j o r q u e otra, s i e m p r e y c u a n d o
se o c u p e n d e todas las d i m e n s i o n e s del p r o b l e m a (médica, l a b o r a l ,
f a m i l i a r , legal).
Dentro de los abordajes farmacológicos, se diferencian los siguientes tipos:
• P r o g r a m a s d e " a l t a e x i g e n c i a " q u e n o u t i l i z a n fármacos o sólo
p e r m i t e n el uso d e antagonistas d e opiáceos d e acción p r o l o n g a -
da (naltrexona) para r e d u c i r el " r e f u e r z o p o s i t i v o " i n d u c i d o p o r u n
p o s i b l e c o n s u m o d e la d r o g a (MIR 98-99, 1 6 0 ) ; antes d e i n i c i a r el
t r a t a m i e n t o , hay q u e asegurar la desintoxicación c o m p l e t a (test d e
la n a l o x o n a ) para n o desencadenar u n síndrome d e a b s t i n e n c i a ; su
e f i c a c i a es escasa ( 1 0 % d e s e g u i m i e n t o a los seis meses).
• Programas de "baja exigencia" o d e m a n t e n i m i e n t o c o n opiáceos;
n o buscan la curación d e la d e p e n d e n c i a , sino u n a disminución d e
las c o n s e c u e n c i a s médicas y legales del c o n s u m o d e opiáceos c l a n -
destinos q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o -
c i a l ; el más usado es la m e t a d o n a (oral); en otros países se e m p l e a n
el acetato d e m e t a d i l o , la heroína o la b u p r e n o r f i n a ; son los más
eficaces para lograr la "normalización" d e la v i d a del p a c i e n t e y d e -
ben mantenerse d u r a n t e años hasta q u e la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e
p e r m i t e su retirada.
Además, existe t o d a una serie d e estrategias destinadas a r e d u c i r los
riesgos asociados al uso ilegal d e estas sustancias ( i n t e r c a m b i o d e j e -
r i n g u i l l a s , reparto d e preservativos, administración c o n t r o l a d a médica-
m e n t e en narcosalas).
El 6 0 % d e los pacientes llega a a b a n d o n a r l o s , a u n q u e p u e d a c o n s u m i r
otras drogas. La m o r t a l i d a d es alta; el 2 5 % fallece en 10-20 años (por
s u i c i d i o , h o m i c i d i o o enfermedades infecciosas).
4.4. Cocaína
Farmacología
D e r i v a d e la p l a n t a d e la c o c a {Erythroxylon coca), cuyas hojas c o n t i e -
nen u n 0 , 5 - 1 % d e cocaína. El p r i n c i p i o a c t i v o es el metiléster d e ben-
z o i l e c g o n i n a . Ya n o es u n a d r o g a d e c o n s u m o selectivo d e las clases
sociales más altas, consumiéndose en t o d o s los niveles socioeconómi-
cos y diferenciándose dos patrones d e c o n s u m o :
• E p i s ó d i c o (en " a t r a c o n e s " o " b i n g e s " , sobre t o d o d u r a n t e el f i n d e
semana).
• C r ó n i c o (diario), m e n o s f r e c u e n t e .
• F a r m a c o c i n é t i c a : las vías d e administración son las q u e se d e t a l l a n
a continuación:
- O r a l : m a s t i c a n d o las hojas, t r a d i c i o n a l en los países productores.
N a s a l : c l o r h i d r a t o d e cocaína esnifado, la vía más f r e c u e n t e .
- I n h a l a t o r i a : crack o free-base, m u y a d i c t i v o p o r su rápido efecto.
- I n t r a v e n o s a : speedball: c l o r h i d r a t o d e cocaína c o n heroína.
La v i d a m e d i a es d e una h o r a , eliminándose a través d e las esterasas
plasmáticas (se p u e d e n detectar m e t a b o l i t o s en o r i n a hasta dos o
tres días después). Es m u y f r e c u e n t e q u e se c o n s u m a j u n t o c o n a l -
c o h o l , ya q u e en este c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o
i n t e r m e d i o (cocaetanol) q u e p r o l o n g a sus efectos.
• F a r m a c o d i n a m i a : e j e r c e su e f e c t o a través d e l b l o q u e o d e la r e -
captación d e a m i n a s en el SNC ( d o p a m i n a , s o b r e t o d o ) , b l o q u e o
en p r i n c i p i o reversible ( p o s i b i l i d a d d e daño p e r m a n e n t e si c o n s u -
m e a largo p l a z o ) . Crea t o l e r a n c i a rápidamente c r u z a d a c o n las
anfetaminas.
• U s o s m é d i c o s : son escasos; históricamente, se e m p l e a c o m o vaso-
c o n s t r i c t o r y c o m o anestésico local en oftalmología y en O R L .

D E S H A B I T U ACIÓN

TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicación)

A B O R D A J E P S I C O S O C I A L (sin f á r m a c o s ) Sustitución con METADONA Mantenimiento con NALTREXONA

VENTAJAS Es la base de cualquier tratamiento, Evita el síndrome de abstinencia (por su Evita la acción del opiáceo (antogonista);
con o sin fármacos actividad agonista). Es oral es oral
Disminuye las complicaciones
médico-legales del consumo

DESVENTAJAS Es muy caro También produce dependencia Tiene menos éxito que la metadona
No logra la deshabituación Puede desencadenar un síndrome
Riesgo de tráfico ilegal de metadona de abstinencia, si no existe una
desintoxicación completa

INDICACIONES Siempre Si hay patología orgánica severa Alto nivel de motivación

Embarazadas y lactantes Historia de breve adicción
Adictos graves (fracasos previos) Tras una desintoxicación
Politoxicómanos Profesionales sanitarios adictos
Estilo de vida adaptado Recaída tras larga abstinencia
Enfermedad psiquiátrica grave Abstinente tras ingreso

Figura 29. Deshabituación de los opiáceos

50

Problemas asociados al consumo de cocaína
Los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s asociados al c o n s u m o d e cocaína son los
siguientes:
• I n t o x i c a c i ó n : d e p e n d e d e la vía u t i l i z a d a (más rápida en f o r m a i n -
h a l a t o r i a , lo q u e p r o d u c e efectos más intensos). Personas d e alto
riesgo son los traficantes q u e llevan bolas de cocaína en su t r a c t o
d i g e s t i v o (son los c o n o c i d o s c o m o " m u l o s " o body packers). Produ-
ce u n síndrome simpaticomimético.
Se e v i d e n c i a estimulación y e u f o r i a (rush), c o n disminución del
c a n s a n c i o . En dosis altas, p u e d e n aparecer a l u c i n a c i o n e s (táctiles o
visuales) y d e l i r i o s (paranoides). P r o v o c a midriasis bilateral reactiva,
b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s estereotipados. A u m e n t a la t e m p e r a t u r a
c o r p o r a l , la f r e c u e n c i a cardíaca y la presión a r t e r i a l . Existe riesgo de
ictus (isquémico o hemorrágico), síndrome c o r o n a r i o a g u d o , arrit-
mias, c o n v u l s i o n e s y m u e r t e (súbita, si hay déficit d e pseudocolines-
terasa) (MIR 01 -02, 1 5 6 ; M I R 98-99F, 1 72).
Para su t r a t a m i e n t o n o se d i s p o n e d e antagonistas. Se d e b e n mo-
n i t o r i z a r la saturación arterial d e oxígeno, la T A y el E C O I n i c i a l -
m e n t e , se m a n e j a n c o n b e n z o d i a c e p i n a s . Los antipsicóticos han
de usarse c o n c u i d a d o pues i n c r e m e n t a n el riesgo de c o n v u l s i o -
nes y n u n c a se usarán sin e m p l e a r también b e n z o d i a c e p i n a s . Las
c o n v u l s i o n e s se t r a t a n c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a realizar u n T A C
craneal.
Hay q u e hidratar m u y b i e n al p a c i e n t e para r e d u c i r el riesgo d e rab-
domiólisis (es i m p o r t a n t e la v i g i l a n c i a d e los niveles d e CK así c o m o
la función renal). La h i p e r t e r m i a se c o n t r o l a c o n m e d i d a s físicas. Las
crisis d e H T A , los fenómenos isquémicos y las arritmias r e q u i e r e n
t r a t a m i e n t o específico, d e b i e n d o evitarse los B-bloqueantes puros,
pues p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a-adrenérgica, a g r a v a n -
d o el c u a d r o (MIR 06-07, 1 6 3 ; M I R 02-03, 10).
Efectos del uso crónico:
- L o c a l e s : perforación y necrosis del t a b i q u e nasal p o r v a s o c o n s -
tricción.
- Sistémicos:
> V a s o c o n s t r i c c i ó n : cardiopatía isquémica y disminución del
f l u j o sanguíneo c e r e b r a l c o n riesgo d e A C V A y d e c o n v u l -
siones.
> D a ñ o p u l m o n a r p o r los disolventes d e la cocaína preparada
para f u m a r (neumopatía intersticial).
> Riesgo d e n e c r o s i s hepática.
> Parkinsonismo e h i p e r p r o l a c t i n e m i a persistente (impoten-
cia y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y
e s t e r i l i d a d en mujeres) c o m o r e f l e j o d e la depleción d o p a -
minérgica.
> Se han c o m u n i c a d o n u m e r o s o s casos d e teratogénesis.
- Psiquiátricos:
> P s i c o s i s : d e t i p o p a r a n o i d e ; s o n f r e c u e n t e s las a l u c i n a c i o -
nes, s i e n d o típicas las táctiles, c o n sensación d e q u e la
p i e l es r e c o r r i d a p o r insectos (formicación o síndrome d e
Magnan).
> En la a b s t i n e n c i a o crash se observa u n c u a d r o d e perfil d e -
presivo c o n intensos deseos d e v o l v e r a c o n s u m i r {craving),
a u m e n t o del apetito e h i p e r s o m n i a .
• T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el
a b o r d a j e psicosocial (psicoterapia i n d i v i d u a l y d e g r u p o , terapias
f a m i l i a r e s , grupos d e a u t o a y u d a , etc.). Los fármacos son p o c o e f i c a -
ces; se usan antidepresivos, agonistas dopaminérgicos ( b r o m o c r i p t i -
na, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O P A ) o estabilizadores ( t o p i r a m a t o ,
gabapentina).
Psiquiatría
4.5. Cannabis
Farmacología
El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente c o n s u m i d a . Deriva
de la Cannabis sativa, siendo el p r i n c i p a l c o m p u e s t o a c t i v o el delta-9-
t e t r a h i d r o c a n n a b i n o l . Según el preparado y el origen d e la droga, se e n -
cuentra en diferentes concentraciones, q u e son en o r d e n creciente las s i -
guientes: m a r i h u a n a ("hierba"), hachís ("chocolate") y aceite d e hachís.
• F a r m a c o c i n é t i c a : se usa p o r vía oral (absorción lenta), i n h a l a t o r i a
(el " p o r r o " , la más u t i l i z a d a ) o intravenosa ( e x c e p c i o n a l ) .
Se absorbe y se d i s t r i b u y e rápidamente ( m u y lipofílico) y es metabo-
l i z a d o en el hígado a c o m p u e s t o s aún más activos; t i e n e u n r i t m o de
excreción lento (sus m e t a b o l i t o s se p u e d e n detectar meses después
de su c o n s u m o ) .
• F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a u n sistema endógeno p r o p i o , habiéndose
i d e n t i f i c a d o y c l o n a d o receptores c a n n a b i n o i d e s , siendo el p r i n c i -
pal l i g a n d o endógeno la a n a n d a m i d a . Actúa c o m o n e u r o m o d u l a -
d o r , p o t e n c i a n d o , entre otras, la función dopaminérgica.
A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a inversa: la m i s m a dosis p r o d u c e más
efecto, pues se e m p i e z a n a a c u m u l a r m e t a b o l i t o s activos al a u t o i n -
d u c i r su m e t a b o l i s m o . Luego, aparece la t o l e r a n c i a d i r e c t a ( a u n q u e
no se desarrolla para la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l ni las alteraciones
perceptivas), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l .
N o se acepta la existencia d e un síndrome de abstinencia, siendo
raros los pacientes q u e c u m p l e n criterios de d e p e n d e n c i a .
U s o s m é d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o antiemético, analgési-
c o , relajante m u s c u l a r , orexígeno y antineoplásico (SNC). Se están
d e s a r r o l l a n d o t a n t o fármacos agonistas c o m o antagonistas d e los
receptores c a n n a b i n o i d e s .
Problemas relacionados
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n s u m o de c a n n a b i s son los s i -
guientes:
• I n t o x i c a c i ó n a g u d a : d e p e n d e d e la dosis, de la vía de a d m i n i s t r a -
ción, d e las expectativas y del c o n t e x t o del c o n s u m o . I n d u c e u n
estado d e relajación y d e e u f o r i a suave, c o n a u m e n t o d e la s o c i a b i -
l i d a d y c o n disminución d e la c a p a c i d a d de abstracción y d e c o n -
centración. Son frecuentes las alteraciones perceptivas (ralentiza-
ción del paso del t i e m p o ) .
En personas predispuestas, p u e d e desencadenar crisis de pánico c o n
despersonalización grave (frecuente) o psicosis tóxicas c o n ideación
p a r a n o i d e ( a u n q u e es raro). Los efectos físicos i n m e d i a t o s son la
h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e
una a n g i n a en personas c o n i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a ) y efectos a n t i -
colinérgicos (sequedad d e b o c a ) . El t r a t a m i e n t o es sintomático.
• U s o c r ó n i c o : clásicamente se asoció c o n el síndrome amotivacional
(que también se v e c o n otras sustancias).
Parece q u e a u m e n t a el riesgo d e exacerbación d e los síntomas p s i -
cóticos d e la e s q u i z o f r e n i a .
Pueden darse flashbacks c o m o c o n otros alucinógenos.
Físicamente p r o d u c e una disminución d e la c a p a c i d a d vital p u l m o -
nar, c o n a u m e n t o del riesgo d e presentar enfermedades p u l m o n a -
res; a u n q u e n o está d e m o s t r a d o q u e sea carcinógeno. Sus efectos
sobre la función r e p r o d u c t o r a están en discusión (reducción del n ú -
m e r o y d e la v i a b i l i d a d d e los e s p e r m a t o z o i d e s , disminución d e las
g o n a d o t r o f i n a s y d e los esteroides gonadales).
51
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
En e m b a r a z a d a s , se d e s c r i b e retraso del c r e c i m i e n t o del feto. N o
existen fármacos q u e se h a y a n d e m o s t r a d o eficaces para r e d u c i r su
c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l .
4.6. Otros tóxicos
Alucinógenos
C o n o c i d o s también c o m o psicomiméticos, psicodislépticos o drogas
psicodélicas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a del ácido lisérgico),
p e r o están m u y d e m o d a los alucinógenos naturales (hongos c o m o el
peyote o el psylobice) y algunas sustancias sintéticas c o n acción sedan-
te y alucinógena ( c o m o la k e t a m i n a o la f e n c i c l i d i n a o PCP).
Ejercen sus efectos a través d e l sistema serotoninérgico (LSD y a l u c i -
nógenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatérgico (anestésicos alucinógenos). Pro-
d u c e n t o l e r a n c i a rápida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito
síndrome de a b s t i n e n c i a .
La d e p e n d e n c i a psíquica es rara (al ser sus efectos bastante imprede-
cibles).
El p r i n c i p a l c u a d r o clínico ("viaje") i n c l u y e ilusiones visuales, sines-
tesias, l a b i l i d a d del h u m o r y signos físicos simpaticomiméticos leves
( t a q u i c a r d i a , hipertensión, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante
d e p e n d i e n t e del c o n t e x t o y d e las expectativas (MIR 99-00F, 1 72).
El " m a l v i a j e " es u n a crisis d e pánico c o n intensa despersonalización
y p o s i b i l i d a d d e síntomas psicóticos o d e accidentes mortales p o r la
agitación. Es la p r i n c i p a l causa d e u r g e n c i a por su c o n s u m o .
Son típicos los flashbacks o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e
los efectos de la droga, tras largo t i e m p o sin c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e
q u e p r o d u z c a n cuadros psicóticos d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e
q u e podrían representar u n a psicosis latente o u n c u a d r o t o t a l m e n t e
s e c u n d a r i o a la sustancia.
N o hay descritas muertes p o r c o m p l i c a c i o n e s orgánicas c o n LSD o a l u -
cinógenos naturales. En el caso de la k e t a m i n a y d e r i v a d o s , son típicas
las alteraciones neurológicas (incoordinación m o t o r a , disartria, nistag-
m o ) , j u n t o c o n rubefacción, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es
s i e m p r e sintomático.
Anfetaminas
Sus efectos son similares a los d e la cocaína, c o n riesgos psiquiátricos y
físicos similares (salvo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o más larga).
La más e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed, crystal o crank); su
uso i.v. se asocia a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella corrodens. Su uso i n h a l a -
t o r i o es e q u i p a r a b l e a la cocaína i n h a l a t o r i a (crack).
En España, sólo se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; está i n d i c a d o en la
n a r c o l e p s i a y en el trastorno p o r déficit d e atención; además, se p r o p o -
ne su uso en depresiones resistentes y en depresiones seniles c o n gran
astenia, siendo desaconsejadas para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .
52
Drogas de diseño
Son d e r i v a d o s anfetamínicos c o n p o d e r alucinógeno. El más c o n o c i d o
es el M D M A o "éxtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), p e r o hay d e -
cenas d e p r o d u c t o s similares.
Sus efectos están m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a -
ción d e e x p e r i e n c i a s sensoperceptivas similares a las de los alucinóge-
nos y d e efectos físicos parecidos a los d e los e s t i m u l a n t e s . El t r a t a m i e n -
to es sintomático (MIR 09-10, 130).
Se han descrito f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u a d r o s p s i -
cóticos crónicos tras u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . E x p e r i m e n t a l m e n t e , se
ha d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d irreversible p o r lesión d e los núcleos
serotoninérgicos, q u e podría evitarse c o n el uso p r e v i o d e ISRS.
GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)
Es un depresor del SNC q u e p r o v o c a sedación, relajación muscular, sen-
sación d e bienestar y euforia leves, además d e i n d u c i r el sueño. C o n o c i d o
c o m o "éxtasis líquido" (aunque nada tiene q u e ver c o n las anfetaminas
alucinógenas), ejerce su acción a través del sistema GABAérgico. Se c o n -
sume por vía oral, en f o r m a d e un líquido transparente. Tiene cierta ac-
ción anabolizante (estimula la secreción d e G H ) , p o r lo q u e se usó de f o r -
ma ilegal en musculación y se ha estudiado para diversas enfermedades,
sin q u e actualmente tenga indicación médica alguna. Puede p r o d u c i r u n
síndrome confusional c o n síntomas psicóticos, q u e progrese al c o m a e i n -
cluso a la muerte p o r parada cardiorrespiratoria, sobre t o d o si se c o m b i n a
con otros sedantes (alcohol). Carece d e tratamiento específico.
Inhalantes (pegamentos, disolventes,
combustibles derivados de hidrocarburos)
Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,
describiéndose u n c u a d r o d e intoxicación ( m a r e o , n i s t a g m o , i n c o o r -
dinación, disartria, m a r c h a inestable, t e m b l o r , obnubilación, diplopía)
q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .
Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , pero n o u n síndrome d e abs-
t i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o específico.
Tabaco (nicotina)
Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta so-
lanácea, Nicotiana tabacum. La f o r m a más e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e
t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e
4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s tóxicos, d e entre los cuales los más i m p o r t a n t e s
son los siguientes:
• N i c o t i n a : sustancia e s t i m u l a n t e d e l SNC a través d e su a c c i ó n
s o b r e receptores colinérgicos, r e s p o n s a b l e d e los efectos psico-
a c t i v o s d e la sustancia y d e la intensa d e p e n d e n c i a física q u e el
tabaco provoca.
• A l q u i t r a n e s : sustancias p r o b a d a m e n t e cancerígenas, c o m o el ben-
z o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar
el h u m o tóxico q u e éste d e v u e l v e al a m b i e n t e .
 Psiquiatría

• I r r i t a n t e s : tóxicos responsables d e la irritación del sistema respirato- orgánico, se ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en la m o r t a -

rio o c a s i o n a d o p o r el c o n s u m o d e t a b a c o (faringitis, tos, m u c o s i d a d ,
etcétera).
• M o n ó x i d o d e c a r b o n o : sustancia q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a ,
d i f i c u l t a n d o la distribución d e oxígeno a través d e la sangre.
El t a b a c o es c o n s u m i d o en busca d e a l g u n o s efectos psicológicos p o -
sitivos, f u n d a m e n t a l m e n t e relajación (en personas c o n d e p e n d e n c i a ) y
sensación d e m a y o r concentración.
Entre los más i m p o r t a n t e s efectos físicos q u e p r o v o c a el c o n s u m o h a b i -
tual d e t a b a c o , destacan la disminución d e la c a p a c i d a d p u l m o n a r c o n
sensación d e fatiga p r e m a t u r a , la reducción d e los sentidos del gusto
y del o l f a t o , el e n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e la piel d e la cara, el m a l
a l i e n t o , la coloración a m a r i l l e n t a d e dedos y dientes y la producción de
tos y d e e x p e c t o r a c i o n e s , sobre t o d o m a t u t i n a s .
C o n el c o n s u m o a largo p l a z o se ha d e m o s t r a d o el d e s a r r o l l o d e d e p e n -
d e n c i a psicológica y d e u n síndrome d e a b s t i n e n c i a leve. En el p l a n o
l i d a d d e los países o c c i d e n t a l e s p o r su asociación c o n cáncer (de p u l -
món, d e b o c a , de laringe, de esófago, d e riñon, d e vejiga), cardiopatías
(isquémicas, H T A ) y e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (EPOC). Además, es u n
factor relevante en las úlceras g a s t r o d u o d e n a l e s , m u c h a s faringitis y
laringitis crónicas, y se ha d e m o s t r a d o su asociación c o n b a j o peso al
nacer en hijos d e madres f u m a d o r a s .
Para f a c i l i t a r su a b a n d o n o , y s i e m p r e c o m o a p o y o d e las terapias psi-
cosociales, se t i e n e :
• S u p l e m e n t o s d e n i c o t i n a d e liberación rápida (chicles, esprays) o
p r o l o n g a d a (parches).
Bupropión, u n a n t i d e p r e s i v o tricíclico c o n acción dopaminérgica
(MIR 0 3 - 0 4 , 73).
• V a r e n i c l i n a , u n agonista p a r c i a l de los receptores nicotínicos.
Los resultados d e los t r a t a m i e n t o s de deshabituación tabáquica son
desalentadores, habiéndose c o n v e r t i d o en u n o d e los p r i n c i p a l e s o b -
j e t i v o s d e la O M S .

r Casos clínicos representativos

U n j o v e n d e 17 a ñ o s d e e d a d a c u d e u n s á b a d o p o r l a m a ñ a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n - 3)
t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a
pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensación n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i ó n : 4)
t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i ó n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a
c o r p o r a l d e 3 8 , 5 ° C , s u d o r a c i ó n p r o f u s a y m i d r i a s i s . ¿ C u á l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a - 5)
c i o n e s es F A L S A ?
M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i ó n e n u n área m é d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s
m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l .
M o n i t o r i z a r electrocardiográficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i ó -
logo de guardia.
S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i ó n c l í n i c a , a n a l í t i c a y
electrocardiográfica.

1) L o m á s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i ó n a g u d a p o r éxtasis M D M A M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
(metilendietoximetanfetamina).
2) Precisa d e t r a t a m i e n t o sintomático y observación. A u n j o v e n d e 1 9 a ñ o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r é s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n
3) Si la ingestión d e la última p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1-2 h o r a s ) se a c o n - un estado de angustia extrema, sudoración, taquicardia, temblores, febrícula de
s e j a l a v a d o gástrico y c a r b ó n a c t i v a d o . 3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s ó así a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -
4) Se administrará e l a n t í d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e . t u r n a . D e s c o n o c e n h á b i t o s d e c o n s u m o d e t ó x i c o s . El c u a d r o c l í n i c o o r i e n t a r í a
5) Se i n d i c a r á s u e r o t e r a p i a . el diagnóstico h a c i a :

M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4 1) Intoxicación p o r alucinógenos.

2) Trastorno por angustia c o n agorafobia.
U n paciente varón de unos 4 0 años es traído a U r g e n c i a s por haber sido hallado 3) Intoxicación p o r opiáceos.
c a í d o e n l a v í a p ú b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e está p o c o r e a c t i v o , 4) Intoxicación patológica p o r a l c o h o l .
presenta u n a f r e c u e n c i a respiratoria de 7 por minuto, una presión arterial de 9 0 / 6 0 5) R e a c c i ó n psicótica a g u d a .
y f r e c u e n c i a cardíaca de 3 8 por m i n u t o . Pupilas mióticas. Después de a s e g u r a r la
p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a , ¿ c u á l s e r í a el p a s o i n m e d i a t o m á s a p r o p i a d o a s e g u i r ? M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1

1) A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v. U n h o m b r e de 2 5 años es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e
2) O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioquímica básica. d i c e q u e " l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e " . En la e x p l o r a c i ó n física
3) Solicitar u n e x a m e n toxicológico d e o r i n a . se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5
4) Realizar un ECO m m H g , sin otros h a l l a z g o s . L a familia a f i r m a que tiene historia de a b u s o de drogas.
5) Solicitar una TC craneal. La droga q u e más p r o b a b l e m e n t e ha p r o d u c i d o esta reacción es:

M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1 1) Alcohol.
2) Cocaína.
U n h o m b r e de 3 6 años es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la 3) Diazepam.
P o l i c í a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m ó v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El 4) Heroína.
p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e 5) Fenobarbital.
a U d . , q u e e s el m é d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l
h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a ñ a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l á n d o i e v a r i o s d í a s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s
asistenciales es I N C O R R E C T O dentro del contexto clínico descrito?

1) N o i n i c i a r ningún p r o c e d i m i e n t o diagnóstico ni terapéutico orgánico, al tratarse

d e u n p r o b l e m a psiquiátrico.
2) D e t e r m i n a r los n i v e l e s d e tóxicos, i n c l u y e n d o cocaína, e n o r i n a y d e e t a n o l en
sangre.

V J

53
 Psiquiatría
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
m e d i a . E s t u d i a las
principales demencias con
N E U R O L O G Í A , y deja para
P S I Q U I A T R Í A e l delirium
las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r
b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e
d e m e n c i a y delirium, y el
diagnóstico d i f e r e n c i a l d e
d e m e n c i a y depresión.
C0 Preguntas
•MIR 09-10, 6 6 , 152
• MIR 08-09, 132, 165
• MIR 07-08, 60, 164
• MIR 06-07, 155
• MIR 04-05, 163, 255
•MIR 03-04, 8
• MIR 02-03, 105
• MIR 01-02, 158
• MIR 00-01, 145
• MIR 99-00, 150
54
05.
TRASTORNOS COGNITIVOS
Aspectos esenciales
Q~J Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteración principal es un déficit clínicamente
significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funciona-
miento previo, y se debe a una causa médica o tóxica conocida, o de la que hay fuerte sospecha.
y PJJ El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes médicos graves, en el que se mezclan
alteraciones cognitivas (fallos de atención/concentración, déficit de memoria reciente, lenguaje incompren-
sible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitación/estupor, cambios del ritmo de sueño/
vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daños, como consecuencia de la agitación.
f~3~J Todo delirium tiene un origen orgánico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que
determinan el pronóstico del paciente). El tratamiento sintomático de la agitación y la psicosis se realiza con
un antipsicótico (haloperidol).
[4"] En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o años, sin afectar inicialmente a la atención/
concentración. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que está mucho peor de lo que las pruebas
cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos.
[~5~] La demencia más frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe trata-
miento específico; sintomáticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glu-
tamatérgicos para los síntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicóticos y otros psicofármacos para los
síntomas conductuales.
["p""] La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la ad-
quisición de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.
5 A. Delirium
El delirium también es c o n o c i d o c o m o : síndrome c o n f u s i o n a l a g u d o , síndrome orgánico cerebral a g u d o , psicosis
sintomática, síndrome confuso-onírico, estado c o n f u s i o n a l , reacción exógena (Bonhoeffer).
Conceptos
El delirium es u n d e t e r i o r o a g u d o y g l o b a l d e las f u n c i o n e s superiores. Sus datos más característicos son el d e t e -
r i o r o del nivel d e c o n c i e n c i a y las alteraciones d e la atención/concentración. Su i n i c i o es brusco (horas o días)
y su curso, f l u c t u a n t e y a u t o l i m i t a d o , p u d i e n d o en ocasiones persistir déficit c o g n i t i v o s residuales Su pronóstico
d e p e n d e de la causa subyacente. Existe u n a disfunción cerebral g e n e r a l i z a d a c u y a causa más f r e c u e n t e es ex-
t r a c e r e b r a l . En el EEG, se aprecia u n e n l e n t e c i m i e n t o d i f u s o (ondas theta y delta), q u e se c o r r e l a c i o n a c o n la
severidad del c u a d r o . Es el trastorno m e n t a l más f r e c u e n t e en las personas ingresadas en u n hospital (afecta al
5 - 1 5 % d e los pacientes) sobre t o d o en unidades d e alta c o m p l e j i d a d médica (cuidados intensivos, reanimación
anestésica, grandes q u e m a d o s , cirugía cardíaca, etc.). Están predispuestos los niños, los a n c i a n o s , los pacientes
c o n d e t e r i o r o cerebral ( A l z h e i m e r , TCE, A C V A ) , los pacientes p o l i m e d i c a d o s , los q u e abusan de sustancias, etc.
Etiología
Suele ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e destaca la i m p o r t a n c i a d e la polimedicación en el p a c i e n t e a n c i a n o (MIR 0 7 - 0 8 ,
6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ) . O b l i g a a hacer u n estudio somático e x h a u s t i v o para detectar y tratar anomalías somáticas
eraves.
 Psiquiatría

• Epilepsia, estados postictales • E s t u p o r o s o : letargo, inhibición, i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , lenguaje es-

• Traumatismos (conmociones) caso, perseveración, n o psicosis, sin síntomas " v e g e t a t i v o s " ; recibe
PROBLEMAS
• Infecciones (meningitis, encefalitis)
INTRACRANEALES también el n o m b r e d e síndrome confusional agudo.
• Neoplasias
• M i x t o : es el más f r e c u e n t e , c o n estupor d u r a n t e el día y agitación
• ACVAs
nocturna.
• Fármacos:
- Anticolinérgicos, anticomiciales, antihistamínicos
- Antihipertensivos En t o d o s los casos hay q u e hacer u n diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n causas
- Antiparkinsonianos, neurolépticos psiquiátricas d e agitación o estupor (manía, depresión, trastornos p s i -
- Digital cóticos, ansiedad).
- Dlsulfiram
- Esteroides
- Insulina
- Opiáceos, sedantes Tratamiento
- Salicilatos

• Drogas de abuso (Intoxicación o abstinencia)

• Tóxicos: El a b o r d a j e del delirium d e b e ser etiológico, e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -
PROBLEMAS - Intoxicación por CO sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o específico.
EXTRACRANEALES - Metales pesados

La contención d e la c o n d u c t a i n c l u y e la prevención d e posibles lesio-

• Enfermedades sistémicas:
- Enfermedades endocrinas nes (auto o hetera), la facilitación d e la orientación t e m p o r o e s p a c i a l y
- Encefalopatía hepática las m o d i f i c a c i o n e s del e n t o r n o para c o n v e r t i r l o en f a m i l i a r y evitar la
- Uremia sobreestimulación t a n t o c o m o la infraestimulación (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 2 ) .
- Hipercapnia, hipoxia
- Insuficiencia cardíaca, hipotensión grave
- Déficit vitamínicos La medicación sedante c u m p l e u n papel p u r a m e n t e sintomático. Se
- Sepsis y síndromes febriles prefiere el h a l o p e r i d o l (parenteral), al tener u n p e r f i l "somático" m u y
- Trastornos hidroelectrolítlcos f a v o r a b l e (puesto q u e n o i n d u c e c a m b i o s cardiovasculares, n o p r o d u -
- Estados postquirúrgicos
ce depresión respiratoria, etc.); los neurolépticos más sedantes (clor-
- Polltraumatismos
- Anemias agudas p r o m a c i n a ) poseen m a y o r riesgo d e hipotensión y d e c o n v u l s i o n e s ; se
d e b e n evitar en lo p o s i b l e las b e n z o d i a c e p i n a s ( a u m e n t a n la confusión
Tabla 40. Causas de delirium
d i u r n a ) , salvo para el delirium tremens, en el q u e son el t r a t a m i e n t o
específico (MIR 0 3 - 0 4 , 8).

Clínica

Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatención, c o n res-
puestas exageradas ante estímulos bruscos. A l p r i n c i p i o , sólo se detectan
dificultades d e atención, de concentración y desorientación (temporal al
i n i c i o , luego espacial). C o n f o r m e se agrava, se desestructura el pensa-
m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n -
cia delirantes (persecutorios, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n a l i d a d del paciente,
transitorios y n o sistematizados) y se m o d i f i c a la percepción (ilusiones y
a l u c i n a c i o n e s visuales, escenográficas y fantásticas; en ocasiones, t a m -
bién son auditivas o táctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 06-
0 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150).
5.2. Demencia
La d e m e n c i a es el síndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crónico
y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o típico es el d e t e r i o r o
i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompañar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a
y d e l estado d e á n i m o . La causa d e la disfunción c e r e b r a l g e n e r a l i -
zada suele ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d
degenerativa.
DELIRIUM DEMENCIA

Inicio Agudo Insidioso

Es típica la inversión del c i c l o vigilia/sueño ( s o m n o l e n c i a d i u r n a , e m -
peoramiento nocturno). Duración Corta (semanas) Prolongada (años)

Curso Fluctuante Estable

El estado d e ánimo del p a c i e n t e oscila e n t r e lo ansioso (con desper-
Nivel de conciencia Descendido Bueno
sonalización/desrealización) y l o d e p r e s i v o , p u d i e n d o parecer lábil,
p e r p l e j o o asustado, p o r lo q u e n o es raro q u e m u c h o s casos se d i a g - Atención Anormal Buena
n o s t i q u e n i n i c i a l m e n t e c o m o "depresión" o " a n s i e d a d " . Orientación Anormal Anormal

Preservado
Es f r e c u e n t e el déficit d e m e m o r i a c o n distorsiones (paramnesias) y a m - Ciclo sueño/vigilia Invertido
(fragmentado al final)
nesia l a c u n a r del e p i s o d i o , s i e n d o en general la c o n c i e n c i a d e enfer-
Incoherente
m e d a d escasa. Lenguaje Incoherente
(en fases avanzadas)
Memoria inmediata Alterada Normal
Se d i f e r e n c i a n tres patrones, según la alteración d e la c o n d u c t a (en
c u a l q u i e r caso, es repetitiva y sin f i n a l i d a d ) : Memoria reciente Alterada Alterada

• A g i t a d o : h i p e r a c t i v i d a d , i r r i t a b i l i d a d , agitación, i n q u i e t u d , hipe- Memoria remota Alterada Alterada

rreactivo, síntomas psicóticos, c o n h i p e r a c t i v i d a d simpática ( t a q u i -
Síntomas vegetativos Frecuentes No
c a r d i a , sudoración, t a q u i p n e a ) ; se c o r r e s p o n d e c o n el clásico deli-
rium (p. e j . : delirium tremens p o r a b s t i n e n c i a del a l c o h o l ) . Tabla 41. Diferencias entre delirium y demencia
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Su p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n la edad (de 6 5 a 70 años, 2 % ; en mayores El 7 0 % restante es irreversible y degenerativo y n o hay t r a t a m i e n t o más

de 8 0 años, 2 0 % ) , s i e n d o la p r i n c i p a l razón d e i n c a p a c i d a d a largo allá del sintomático (psicosis, i n s o m n i o , agitación, depresión); precisan
p l a z o en la tercera e d a d . Es a d q u i r i d a (lo q u e la d i f e r e n c i a del retraso de u n a p o y o social e n o r m e , c o n s u m i e n d o u n gran v o l u m e n d e recursos.
mental) y cursa c o n u n b u e n n i v e l d e c o n c i e n c i a (lo q u e s u p o n e u n a
d e las p r i n c i p a l e s diferencias c o n el delirium) (MIR 04-05, 2 5 5 ; M I R PSEUDODEMENCIA
DEMENCIA
00-01, 145). DEPRESIVA

Curso

Clínica Inicio Insidioso Agudo

Progresión Lenta Rápida

Duración Larga Breve

Suele iniciarse c o n el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a y los c a m b i o s d e perso-
n a l i d a d (exageración d e los rasgos previos), sin q u e el p a c i e n t e tenga HA personal Normal Depresión
c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a niega o d i s i m u l a (a
H . familiar
a
Demencia Tr. afectivos
d i f e r e n c i a del depresivo) (MIR 08-09, 1 6 5 ) :
• La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g a n i z a d a , i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o Clínica
i n q u i e t a . A p a r e c e n c o m p o r t a m i e n t o s disocíales c o n desinhibición
Actitud ante la enfermedad Ocultación Exageración
sexual, robos, etc. (sobre t o d o en d e m e n c i a s q u e afectan en su i n i -
c i o al lóbulo f r o n t a l ) . Congruencia entre
Sí No
conducta y deterioro
Se asiste a u n a reducción d e los intereses, muestran rutinas rígidas
y estereotipadas, c o n m a n i e r i s m o s . Se describe c o m o típica la reac- Fluctuaciones clínicas No Sí
ción catastrófica, una explosión e m o c i o n a l q u e presenta el p a c i e n t e
Empeoramiento nocturno Frecuente Raro
al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus déficit. En fases posteriores, hay u n a
pérdida absoluta del a u t o c u i d a d o . Humor Depresivo Lábil, indiferente
El p e n s a m i e n t o se v u e l v e empobrecido, concreto, perseverante. Interés social Adecuado Pérdida precoz
Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los
p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n la progresión se c a l i f i c a el c o m p o r t a - Exploración

m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en fases avanzadas. Atención y concentración Afectadas Conservadas

En las d e m e n c i a s " c o r t i c a l e s " , aparecen de f o r m a p r e c o z la disfasia
Respuestas típicas Aproximadas "No sé"
n o m i n a l y los errores sintácticos.
En fases iniciales, el estado d e ánimo es d e p r e s i v o , ansioso o irrita- Déficit de memoria Reciente > remota Reciente = remota
ble. M á s adelante, se v u e l v e a p l a n a d o o paradójico. Frecuentes
Lagunas mnésicas Raras
• C o g n i t i v a m e n t e , lo p r i m e r o q u e aparecen s o n los o l v i d o s ( m e -
Esfuerzo en los test Sí No
m o r i a r e c i e n t e ) , las d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y
p a r a los n u e v o s a p r e n d i z a j e s . P o s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e - Respuesta en los test Congruente Variable
r i o r o d e la m e m o r i a r e c i e n t e , c o n p o s i b l e c o n f a b u l a c i ó n y, f i n a l -
Respuesta a la privación
m e n t e , a p a r e c e n f a l l o s e n la m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o la ley Empeoramiento Mejoría
de sueño
de Ribot).
Respuesta al amobarbital Confusión Cogniciones depresivas
El déficit de atención y d e concentración (por déficit d e m e m o r i a
i n m e d i a t a ) y la desorientación son p r o p i o s d e fases avanzadas. Tabla 42. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia
El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o síndrome afaso-apraxo-agnósico.

Tratamiento
Principales entidades (véase la sección d e Neurología)

Los i n h i b i d o r e s d e la acetilcolinesterasa ( d o n e p e z i l o , rivastigmina, galan-

• P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , reversible en gran m e - tamina) y los antagonistas del receptor glutamaérgico N M D A (memanti-
d i d a c o n el t r a t a m i e n t o específico. En la m a y o r parte d e los casos, na) son útiles en el t r a t a m i e n t o d e los síntomas c o g n i t i v o s y n o cognitivos
este término hace referencia a la p s e u d o d e m e n c i a depresiva, q u e de la e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r y quizá en otras demencias, a u n q u e su
suele a d o p t a r u n patrón d e d e m e n c i a " s u b c o r t i c a l " ( c o n alteraciones eficacia es limitada (no retrasan la evolución de la enfermedad).
emocionales, trastornos m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o generalizado);
otras causas más raras d e p s e u d o d e m e n c i a son la histeria (síndrome
de Ganser), la simulación, la e s q u i z o f r e n i a , etc. (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 2 ;
M I R 06-07, 6 3 ; M I R 04-05, 1 6 3 ; M I R 01 -02, 1 5 8 ) .
5.3. Trastornos amnésicos

Pronóstico Los trastornos amnésicos son síndromes caracterizados p o r el d e t e r i o r o

A p e n a s u n 1 0 % d e las d e m e n c i a s es " r e v e r s i b l e " si se actúa a t i e m p o ;
o t r o 1 0 % d e los casos se debe a causas psiquiátricas ( p s e u d o d e m e n -
cias), y en u n 1 0 % final p u e d e detenerse su progresión, si se e l i m i n a n
los factores d e riesgo (irreversibles, pero n o degenerativas).
específico d e la m e m o r i a , c o n preservación d e las demás f u n c i o n e s
cognitivas y en presencia d e u n nivel d e c o n c i e n c i a n o r m a l .
Suele afectarse d e f o r m a característica la m e m o r i a reciente (función
anterógrada: i n c a p a c i d a d para aprender material nuevo), s i e n d o el d e -
f e c t o más e v i d e n t e c u a n d o se requiere u n r e c u e r d o espontáneo.

56
 Psiquiatría

Los déficit p u e d e n ser los siguientes: (deterioro de la atención o d e la m e m o r i a ) c o n síntomas afectivos

• T r a n s i t o r i o s (menos d e u n mes d e evolución): a m n e s i a g l o b a l t r a n - (ansiedad, l a b i l i d a d e m o c i o n a l , tristeza), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d ,
sitoria, a m n e s i a postTEC, a m n e s i a a s o c i a d a a la migraña o a la t o m a c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , cefalea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o -
de b e n z o d i a c e p i n a s . l u c r a n factores orgánicos y psicológicos (es necesario d i f e r e n c i a r d e
• P e r m a n e n t e s (mayores de u n mes de duración): a m n e s i a d e l síndro- los trastornos f a c t i c i o s o s i m u l a d o r e s ) .
m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f , t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos. A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (MIR 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a por

una pérdida b r u s c a d e la m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a -

AMNESIA "ORGÁNICA" AMNESIA "PSICÓGENA" c i e n t e u n estado d e desorientación y d e p e r p l e j i d a d al n o p o d e r

retener información; el resto d e la exploración neurológica y p s i -
ANTERÓGRADA (desde la lesión en RETRÓGRADA (desde la "lesión" hacia
adelante) átras) quiátrica es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j a n o s ( n o m -
bre, lugar d e n a c i m i e n t o ) , p e r o es i n c a p a z d e r e c o r d a r a c o n t e c i -
Afecta a la capacidad para RETENER Imposibilidad de EVOCAR una
información tras la lesión/enfermedad información previamente m i e n t o s recientes a pesar d e m a n t e n e r u n b u e n n i v e l d e a t e n c i ó n ;
sufridas (FIJACIÓN) aprendida es característico q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a insistente la m i s -
Se evidencia al explorar la memoria Se evidencia al explorar la memoria ma pregunta.
RECIENTE REMOTA Su etiología es d e s c o n o c i d a , pero se ha a s o c i a d o a fenómenos is-
Epónimo: síndrome de Korsakov quémicos (AIT) o c o m i c i a l e s ; e x c e p c i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n t u -
mores en el lóbulo t e m p o r a l .
Tabla 43. Diagnóstico diferencial de las amnesias
Por definición, t i e n e q u e recuperarse p o r c o m p l e t o (suele durar
m e n o s d e 12 horas). Es raro q u e r e c i d i v e . O b l i g a a u n diagnóstico
Los más típicos son los q u e se e n u m e r a n a continuación: d i f e r e n c i a l c o n la a m n e s i a d i s o c i a t i v a o psicógena.
• S í n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (véase en el a p a r t a d o Trastornos Amnesias anterógradas lacunares asociadas a tóxicos o black-outs:

asociados al consumo crónico de alcohol). se d e b e n al efecto d e diferentes sedantes sobre las regiones r e s p o n -
• T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f á l i c o s : se asocian a amnesia retrógrada y sables d e la consolidación d e los recuerdos; la persona n o p i e r d e la
anterógrada. A m b a s se relacionan c o n la intensidad del traumatismo, c o n c i e n c i a , pero n o guarda r e c u e r d o d e lo s u c e d i d o mientras se e n -
siendo la segunda un marcador pronóstico (la duración de la amnesia c o n t r a b a bajo la acción d e la sustancia ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s ,
anterógrada postraumática se correlaciona c o n la intensidad del daño). opiáceos).
En el síndrome p o s t c o n m o c i o n a l , se asocian déficit c o g n i t i v o s leves

Casos clínicos representativos

L

U n p a c i e n t e de 7 8 años, p r e v i a m e n t e s a n o , p r e s e n t a u n a clínica de varias horas de del inicio, se e n c u e n t r a y a m u c h o m e j o r , y m u e s t r a u n r e n d i m i e n t o cognitivo y u n a

e v o l u c i ó n de alteración del nivel de c o n c i e n c i a y d e las f u n c i o n e s m e n t a l e s s u p e r i o - e x p l o r a c i ó n n e u r o l ó g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e lo s u c e d i d o . P r o b a b l e -
res, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t í a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i ó n , mente ha sufrido:
c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A s u f a m i l i a lo q u e m á s les e x t r a ñ a e s q u e el c u a d r o s e a
m u y fluctuante, p u e s pasa de estar casi d o r m i d o a agitarse y vociferar, y a ratos 1) Una d e m e n c i a aguda transitoria.
p a r e c e estar lúcido. Pensaría: 2) U n a t a q u e d e histeria conversiva.
3) U n a intoxicación p o r C O .
1) T r a s t o r n o histérico d e la p e r s o n a l i d a d . 4) Una a m m e s i a global transitoria.
2) Síndrome confusional agudo. 5) U n c u a d r o psicótico.
3) I c t u s e n t e r r i t o r i o d e la a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a d e r e c h a .
4) Inicio de demencia. M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4
5) Angiopatía amiíoide.
U n h o m b r e d e 7 3 a ñ o s , c o n E n f e r m e d a d P u l m o n a r O b s t r u c t i v a C r ó n i c a , está i n -
M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2 gresado e n u n a planta de M e d i c i n a I n t e r n a , tras ser a t e n d i d o en U r g e n c i a s por u n a
Insuficiencia Respiratoria Global, secundaria a una Infección Respiratoria. Durante
U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i c í a m u n i c i p a l . C u e n t a n los p o l i - s u s e g u n d a n o c h e e n el h o s p i t a l , p r e s e n t a a g i t a c i ó n , d e s o r i e n t a c i ó n t e m p o r a l y e s p a -
c í a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e s i n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v í a . Está c o r r e c t a m e n t e c i a l , f a l s o s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y física h a c i a el p e r s o n a l
v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u á l e s su d o m i c i l i o . Se c u i d a d o r . El p a c i e n t e s e a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x í g e n o y las v í a s d e p e r f u s i ó n . Es
m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e s u h i j a irá a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a s u t e l é f o - p o r t a d o r d e u n a prótesis d e c a d e r a d e r e c h a . L a e n f e r m e r a d e t u r n o le a v i s a a V d . ,
n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o s u e d a d , el n o m b r e d e s u h i j a q u e e s el m é d i c o d e g u a r d i a . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s
o u n t e l é f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n ó s t i c o sería: e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l í n i c o d e s c r i t o ?

1! T r a s t o r n o psicótico. 1) Invitar al p a c i e n t e a f i r m a r el A l t a V o l u n t a r i a , p r e v i a información d e los riesgos

2! Trastorno depresivo. d e r i v a d o s d e l n o t r a t a m i e n t o d e su c o n d i c i ó n d i a g n ó s t i c a .
3! Trastorno por abuso de alcohol. 2) N o i n i c i a r ningún p r o c e d i m i e n t o diagnóstico n i terapéutico, al tratarse d e u n p r o -
4) Trastorno bipolar. b l e m a psiquiátrico.
5) Demencia. 3) P r o c e d e r a la s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i ó n m e -
d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n d e c l o r a c e p a t o d i p o t á s i c o p o r vía i . m .
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5 4) P r o c e d e r a la s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i ó n m e -
d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n d e h a l o p e r i d o l p o r v í a i.v. y l a r e a l i z a c i ó n d e l o s p r o c e -
U n a paciente de 6 2 años, c o n antecedentes d e leve hipertensión bien controlada, d i m i e n t o s d i a g n ó s t i c o s y t e r a p é u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s .
es t r a í d a a U r g e n c i a s p o r h a b e r p r e s e n t a d o e n l a s ú l t i m a s h o r a s , c o n i n i c i o r e l a t i v a - 5) P r o c e d e r a la s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i ó n d e n i n g ú n t i p o ,
mente brusco, confusión mental, desorientación temporal, preguntas reiterativas, e aislándolo en u n a habitación i n s o n o r i z a d a .
i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e lo d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , s i n t r a s t o r n o s
m o t o r e s , s e n s i t i v o s ni d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e s p u é s M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4

57
 Psiquiatría

06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Orientación
MIR
En los t r a s t o r n o s d e la
alimentación, hay q u e centrarse
e n l o s c r i t e r i o s diagnósticos
d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a ,
y repasar las c o m p l i c a c i o n e s
m é d i c a s típicas d e la
desnutrición y d e las c o n d u c t a s
purgativas.
r
Aspectos esenciales
(~¡~| En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restricción de
la ingesta, como consecuencia de una serie de ¡deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de
la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, además, una clara distorsión de su imagen corporal.
[~2~) La paciente pierde peso, considerándose como límite de desnutrición clínica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 %
del peso esperado para su edad y talla).
["3") Como consecuencia de la desnutrición, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalámico) que
se manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolongada.

[~4~¡ El pronóstico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la mitad de los pacientes problemas con la
alimentación de forma crónica.

[~5~] El tratamiento médico se centra en controlar el estado nutricional, previniendo complicaciones como la
osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicológico.
[~6~| La bulimia nerviosa es mucho más frecuente y ocasiona menos problemas médicos, al perder menos peso los
pacientes. La impulsividad es la base psicopatológica del comportamiento bulímico y puede reducirse con
ISRS u otros fármacos (topiramato).

QT| Una complicación grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por
vómitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia
de vómitos es el aumento de los niveles plasmáticos de amilasa.

6.1. Anorexia nerviosa

Es u n trastorno d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a d e f i n i d o por u n a pérdida d e peso v o l u n t a r i a q u e a l c a n z a grados d e

desnutrición severa, m o t i v a d a p o r u n a preocupación excesiva y patológica p o r m a n t e n e r u n d e t e r m i n a d o peso
y u n aspecto físico, en c o n t r a d e t o d o s los consejos médicos.

Epidemiología

• Prevalencia m u y baja en la población g e n e r a l : del 0,5-1,5 por 1 0 0 . 0 0 0 .

• 9 5 % d e los casos son mujeres.
La e d a d d e i n i c i o más f r e c u e n t e es a los 15 años.
• Parece ir en a u m e n t o (sobre t o d o en prepúberes y en h o m b r e s ) .
• Es c l a r a m e n t e más f r e c u e n t e en los países desarrollados.

Etiología
? Preguntas

M I R 0 5 - 0 6 , 161 Los factores q u e i n f l u y e n en la etiología son los siguientes:

• M I R 0 4 - 0 5 , 161
F a c t o r e s p s i c o l ó g i c o s : f a m i l i a s c o m p e t i t i v a s , orientadas al éxito, c o n relaciones algo rígidas y desaparición
• MIR 03-04, 9
• MIR 02-03, 110 de los límites entre generaciones (madres q u e visten y se c o m p o r t a n c o m o sus hijas).
• MIR 99-00, 155 Son personas c o n m i e d o a la pérdida de c o n t r o l ; suelen ser m u y responsables y eficaces en sus estudios;
• M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7
MIR 98-99, 179
introvertidas, c o n d i f i c u l t a d para establecer relaciones (sobre t o d o sexuales); las q u e presentan c o n d u c t a s
MIR 97-98, 33 bulímicas t i e n e n m a y o r i m p u l s i v i d a d y t e n d e n c i a a las d e s c o m p e n s a c i o n e s depresivas.

3E
 Psiquiatría

• Factores c u l t u r a l e s : el p r i n c i p a l es la búsqueda del estereotipo so- Clínica

cial d e éxito f e m e n i n o (casi e x c l u s i v o d e mujeres, p o c o f r e c u e n t e en
culturas n o occidentales).
H a b i t u a l m e n t e son mujeres c o n profesiones q u e t i e n e n la necesidad de
m a n t e n e r u n peso b a j o (bailarinas, m o d e l o s , deportistas) o r e l a c i o n a -
das c o n la estética.
La a n o r e x i a se i n i c i a en la p u b e r t a d (es raro en personas mayores d e 25
años), en la época d e los c a m b i o s físicos s e x u a l m e n t e d i f e r e n c i a d o r e s ,
q u e son v i v i d o s d e f o r m a traumática:
• Frecuentemente h u b o exceso d e peso en la niñez o una p r e o c u p a -
ción excesiva d e la m a d r e p o r la alimentación.
N o es raro q u e haya u n precipitante (comentario crítico sobre su cuer-
po, enfermedad q u e inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
• Primero se r e d u c e la ingesta d e a l i m e n t o s calóricos y, p o s t e r i o r m e n -
te, d e a l i m e n t o s d e c u a l q u i e r t i p o .
• T i e n e n u n a c o n d u c t a inusual respecto a la c o m i d a (esconden la
c o m i d a q u e n o t o m a n , alteran sus horarios para c o m e r solos) y lo
niegan o n o q u i e r e n hablar d e e l l o , r e c h a z a n d o q u e estén enfermas
(MIR 97-98, 3 3 ) .
Pierden peso o n o a l c a n z a n el esperado, si son prepúberes m e n o s
del 8 5 % del peso " i d e a l " o I M C < 1 7,5) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 5 ) .
• M i n i m i z a n el h a m b r e (que sí tienen), su d e l g a d e z la e s c o n d e n c o n
ropas a m p l i a s (MIR 99-00F, 167) y d i s i m u l a n la fatiga.
• A u m e n t a n su e j e r c i c i o físico (MIR 98-99, 1 79) ( f r e c u e n t e m e n t e de
f o r m a r i t u a l i z a d a y frenética, tras las c o m i d a s ) .
• Se p r e o c u p a n p o r d e t e r m i n a d a s zonas d e su c u e r p o (nalgas, muslos,
a b d o m e n ) q u e siguen v i e n d o " g o r d a s " ( d i s m o r f o f o b i a o distorsión
de la i m a g e n c o r p o r a l ) (Figura 3 0 ) .
Pasan m u c h o t i e m p o p e n s a n d o en la c o m i d a , c a l c u l a n d o dietas y
p r e p a r a n d o platos e l a b o r a d o s para los demás, c o n u n intenso m i e -
d o a e n g o r d a r (no se i n f l u y e su c o m p o r t a m i e n t o p o r la pérdida d e
peso).
• Se p r o v o c a n el vómito tras c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es raro (30-
5 0 % d e los casos) q u e presenten e p i s o d i o s bulímicos (atracones
q u e l l e v a n a c a b o e n secreto) y q u e se a s o c i a n c o n c o n d u c t a s
c o m p e n s a d o r a s posteriores ( a y u n o , e j e r c i c i o , vómitos, laxantes).
N o r m a l m e n t e , estos síntomas bulímicos e m p i e z a n e n los seis p r i -
m e r o s meses tras el i n i c i o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e también p u e -
d e n p r e c e d e r l a . Así, se p u e d e d i f e r e n c i a r entre:
- A n o r e x i a restrictiva.
- A n o r e x i a restrictivo/purgativa (sin atracones).
- Cuadros mixtos (anorexia c o m p l i c a d a c o n b u l i m i a o " b u l i m a r e x i a " ) .

DEBIDAS A LA PÉRDIDA DE PESO DEBIDAS A CONDUCTAS PURGANTES*

• Pérdida de tejido adiposo

• Hlpopotasemia
• Pérdida de tejido muscular
• Otras alteraciones iónicas
Caquexia • Síndrome deT3 baja Metabólicas
• Alcalosis hlpoclorémica
• Intolerancia al frío
• Hipomagnesemla
• Fatiga
• Parotiditis y pancreatitis
• Disminución volumen cardíaco
• Aumento de la amllasa sérica
• Arritmias, bradicardia
Cardiacas Digestivas • Síndrome de Mallory-Weiss
• QT largo, muerte súbita
• Dilatación intestinal
• Hipotensión arterial
• Colon catárquico
• Retraso vaciamiento gástrico
• Erosión del esmalte
Digestivas • Estreñimiento Dentales
• Cañes
• Dolor abdominal

Ginecológicas • Amenorrea

• Intolerancia a la glucosa
• Hipercolesterolemia
Endocrinológicas • Descenso de LH y FSH • Deshidratación
• Osteoporosis • Fracaso renal prerrenal
• Alteración de la termorregulación Otras
• Mlopatía por ipecacuana
• Pigmentación amarilla (hipercarotinemia)
Dermatológicas
• Lanugo, fragilidad de piel y uñas, edema
• Leucopenia, anemia, trombocitopenia
Hematológicas
• Degeneración grasa de la médula ósea
Tabla 44. Consecuencias físicas de los trastornos de la alimentación

1
M á s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a

5Q
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

• Para el diagnóstico se requiere una repercusión endocrinológica d e Epidemiología

la desnutrición (MIR 05-06, 1 6 1 ; M I R 04-05, 1 6 1 ) ; en mujeres, se
p r o d u c e a m e n o r r e a por h i p o e s t r o n i s m o , d e b i d o a las alteraciones en
la regulación hipotálamo-hipofisaria ( C n R H baja, FSH y L H bajas);
en varones, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la reducción d e la l i b i d o .
Curso y pronóstico
Las c o n d u c t a s bulímicas aisladas son m u y frecuentes (aparecen has-
ta en u n 4 0 % d e las universitarias, q u e s u p o n e n el g r u p o d e máximo
riesgo p o r sexo y edad). El síndrome bulímico c o m p l e t o en c a m b i o es
menos h a b i t u a l ( 1 - 3 % d e las jóvenes), p e r o lo es más q u e la a n o r e x i a
( 0 , 5 - 1 % d e las adolescentes).

La m e n o r pérdida d e peso y la ausencia d e a m e n o r r e a d i f i c u l t a n el

El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el pronóstico a largo p l a z o , en g e n e r a l , n o diagnóstico.
es b u e n o , a u n q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o l o sea. A s i -
m i s m o , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , m e j o r será el pronóstico. También es casi e x c l u s i v o d e mujeres, p e r o de i n i c i o más tardío ( m a -
yores d e 2 0 años).
A u n q u e la m i t a d d e los casos recupere su peso n o r m a l y un 2 0 % m e j o r e
p a r c i a l m e n t e , m a n t e n i e n d o u n peso algo bajo, suelen persistir p r e o c u -
paciones c o n la alimentación, u n a a c t i t u d h i p e r v i g i l a n t e c o n la c o m i d a Clínica
y el peso y las c o n d u c t a s d e compensación ante situaciones estresantes.

Cerca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a Su rasgo f u n d a m e n t a l son los a t r a c o n e s bulímicos ( e p i s o d i o s d e i n -

de la desnutrición grave (por arritmias cardíacas) o p o r s u i c i d i o . gesta v o r a z d e a l i m e n t o , d e c o r t a duración y c o n sensación d e pér-
d i d a d e c o n t r o l ) , q u e se s i g u e n d e c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s (MIR
Son datos d e mal pronóstico el i n i c i o tardío, el c u r s o p r o l o n g a d o antes 0 3 - 0 4 , 9) ( q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o
de a c u d i r al t r a t a m i e n t o , la complicación c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " el e j e r c i c i o , o p u r g a n t e s , c o m o los vómitos, el uso d e laxantes o d e
(vómitos, laxantes), la pérdida d e peso e x t r e m a ( 3 5 % p o r d e b a j o del diuréticos).
ideal) y la c o e x i s t e n c i a d e depresión.
También d e b e existir preocupación p o r el peso y p o r la i m a g e n c o r p o -
ral, c o n m i e d o patológico a e n g o r d a r (Figura 31).
Tratamiento
Distorsión
cognitiva
y perceptiva
Los o b j e t i v o s a c u b r i r en el t r a t a m i e n t o son los siguientes:
• Asegurar u n estado n u t r i c i o n a l a d e c u a d o . Miedo a engordar
• Revertir la a m e n o r r e a (por el riesgo d e osteopenia/osteoporosis q u e
i m p l i c a el descenso del n i v e l d e estrógenos).
• A c e p t a r p o r parte d e la p a c i e n t e u n c o m p r o m i s o d e peso (en esto se Personalidad "obsesiva" Personalidad "impulsiva"
capacidad de CONTROL tendencia al DESCONTROL
basa el éxito del t r a t a m i e n t o ) .
M e j o r a r las alteraciones psicopatológicas (autoestima, percepción
corporal).
Dieta RESTRICTIVA Atracones BULÍMICOS
• Cantidad/tiempo
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e hacer a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n • Vivencia subjetiva
régimen normocalórico y los disminución d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e -
rapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (centradas en c o r r e g i r t a n t o las c o n d u c -
tas a l i m e n t a r i a s a n o r m a l e s c o m o las distorsiones del p e n s a m i e n t o para Pérdida de PESO COMPENSACIÓN
m e j o r a r la c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l ) y las terapias f a m i l i a r e s son las
más eficaces. Los fármacos n o parecen eficaces. Se usan a n t i d e p r e s i v o s
sólo si hay depresión o b u l i m i a asociadas. NO PURGANTES PURGANTES
Amenorrea

Se h o s p i t a l i z a en los siguientes casos:

Pérdida d e peso e x t r e m a . • Vómitos
• Ayuno
• Laxantes
• A l t e r a c i o n e s hidroelectrolíticas u otras c o m p l i c a c i o n e s médicas. • Ejercicio
• Diuréticos
• Depresión m a y o r y riesgo d e s u i c i d i o .
Figura 31. Clínica d e losTCA

H a y m a y o r asociación c o n a l t e r a c i o n e s psicopatológicas q u e en la

6.2. Bulimia nerviosa

a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (sexual, r o b o s ) ,
t r a s t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n -
cias.

En este trastorno d e la alimentación destaca la i m p u l s i v i d a d en relación

Q RECUERDA
c o n la c o m i d a , c o n atracones q u e se seguirán d e estrategias diversas
Los vómitos se incluyen en el diagnóstico diferencial de las alcalosis
para evitar el a u m e n t o de peso, d a d o q u e la p a c i e n t e también se m u e s - hipoclorémicas.
tra e x c e s i v a m e n t e p r e o c u p a d a p o r su aspecto físico.

60
 Psiquiatría

Las consecuencias físicas varían al perderse menos peso y n o ser fre-

c u e n t e la a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o ,
6.3. Otros trastornos alimentarios
graves repercusiones físicas, destacando las hidroelectrolíticas ( h i p o p o -
tasemia, h i p o n a t r e m i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 110).
Es p o s i b l e e n c o n t r a r otros trastornos a l i m e n t a r i o s q u e se p u e d e n c l a s i -
ficar d e la siguiente f o r m a :
Q RECUERDA
• T r a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s : son p r o p i o s d e la i n f a n c i a .
La amilasemia sólo aparece si existen vómitos. También se observa
amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa - P i c a (alotriofagia): ingesta persistente (al m e n o s de u n mes d e
pancreática o por ruptura esofágica. duración) d e sustancias n o nutritivas (pelo, tierra, tiza); es fre-
c u e n t e en el retraso m e n t a l ; h a y q u i e n a t r i b u y e algunos casos a
déficit d e o l i g o e l e m e n t o s (Fe e n embarazadas).
Curso y pronóstico - R u m i a c i ó n ( m e r i c i s m o ) : regurgitación y remasticación d e los
a l i m e n t o s q u e d u r a más d e u n mes, en ausencia d e trastorno
digestivo q u e l o j u s t i f i q u e ; p r o d u c e malnutrición y retraso d e l
La b u l i m i a es un trastorno crónico c o n curso oscilante, por lo q u e , en los c r e c i m i e n t o ; también se asocia c o n el retraso m e n t a l . Se suele
p e r i o d o s d e mejoría, los pacientes p u e d e n seguir t e n i e n d o síntomas. En dar entre los tres y los 12 meses pero, en c u a l q u i e r caso, debe
p r i n c i p i o t i e n e m e j o r pronóstico q u e la a n o r e x i a . La gravedad d e p e n d e aparecer antes d e los seis años.
de las secuelas d e las c o n d u c t a s purgativas ( d e s e q u i l i b r i o electrolítico,
esofagitis, a m i l a s e m i a , caries, e n g r a s a m i e n t o de las glándulas salivares, • Trastornos cuantitativos:

etcétera) y d e su asociación c o n otros trastornos psiquiátricos (trastorno - T r a s t o r n o d e l a i n g e s t a a l i m e n t a r i a e n l a n i ñ e z : son niños q u e

límite d e la p e r s o n a l i d a d , depresión, a n s i e d a d , abuso d e tóxicos).
Tratamiento
D e n u e v o , la psicoterapia y el c o n t r o l n u t r i c i o n a l son básicos. Los fár-
macos p u e d e n d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e atracones, sobre t o d o los
ISRS (por e j e m p l o : f l u o x e t i n a ) e n dosis altas; últimamente se p r o p o n e
también el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d para r e d u c i r la i m p u l s i v i d a d
en torno a la c o m i d a .
Pronóstico
rechazan la c o m i d a sin causa j u s t i f i c a d a ; suele relacionarse c o n
la interacción padres-niño, y s u p o n e numerosos ingresos pediá-
tricos p o r falta d e g a n a n c i a de peso; e n a d u l t o s , h a b i t u a l m e n t e
se d e b e a c u a d r o s psiquiátricos (depresión, a n o r e x i a , e s q u i z o f r e -
nia, trastorno obsesivo).
- Trastorno p o r ingesta c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e
c o m i d a , c o n pérdida d e l c o n t r o l y malestar p o s t e r i o r , p e r o n o
hay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el
3 0 % d e las personas e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o , sobre
todo mujeres.
- P o t o m a n í a : ingesta excesiva d e líquidos q u e p u e d e verse e n
esquizofrénicos, trastornos d e la p e r s o n a l i d a d , trastornos f a c -
t i c i o s ; presentan riesgo d e intoxicación acuosa e h i p o n a t r e m i a
y p l a n t e a p r o b l e m a s d e diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la diabetes
insípida.

El pronóstico g l o b a l parece ser m e j o r , salvo en las f o r m a s más i m p u l s i -

vas c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " m u y abigarradas.

Casos clínicos representativos

L

Una paciente d e 2 4 años a c u d e a Urgencias llevada por un familiar por vómitos 3) N i v e l sérico d e s o d i o .
r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . ¿ C u á l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m á s útil 4) N i v e l plasmático d e c a l c i o .
para evaluar la gravedad de los vómitos? 5) N i v e l plasmático d e c r e a t i n i n a .

1) Nivel de hemoglobina. M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2

2) N i v e l plasmático d e amilasa.

61
 Psiquiatría

07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

r
Orientación Aspectos esenciales
MIR k.

En l o s t r a s t o r n o s d e la
personalidad, hay q u e
l i m i t a r s e a estudiar los
t r a s t o r n o s límite, p a r a
d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los
a n t i s o c i a l e s e histriónicos.
|"T"| El trastorno límite (borderline) de la personalidad es el que más asistencia psiquiátrica genera, tanto en con-
sultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a múltiples
niveles (autoimagen, estado de ánimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crónicos de vacío,
impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicóticos breves, intolerancia al abandono,
incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacológico para frenar
las diferentes líneas sintomáticas.

fj] En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atención es el inicio muy precoz (en la primera adolescen-
cia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los demás, con impulsividad y
violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente acep-
tadas a pesar del castigo.

|~3~| Las personas histriónicas son dependientes de los demás, con necesidad constante de apoyo, pero sin es-
tablecer relaciones profundas; utilizan la seducción y el dramatismo para captar la atención de los demás,
intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustración.

Los trastornos d e p e r s o n a l i d a d se c a r a c t e r i z a n p o r patrones p e r m a n e n t e s e i n f l e x i b l e s d e c o m p o r t a m i e n t o y d e

e x p e r i e n c i a i n t e r n a q u e aparecen en la a d o l e s c e n c i a , son estables a l o largo del t i e m p o y c o n l l e v a n malestar o
p e r j u i c i o s para el sujeto. Es la i n f l e x i b i l i d a d l o q u e c o n v i e r t e la m a n e r a personal d e ver el m u n d o , d e r e l a c i o n a r -
se y d e sentir (rasgos d e p e r s o n a l i d a d ) en c o n d u c t a s desadaptativas y en trastornos (MIR 07-08, 159).

El p a c i e n t e , a u n q u e r e c o n o c e sus p e c u l i a r i d a d e s , n o le resultan desagradables (las v i v e c o m o egosintónicas),

p e r t u r b a n d o más a su e n t o r n o (aloplásticas); en las " n e u r o s i s " , p o r el c o n t r a r i o , los síntomas son egodistónicos
y autoplásticos (el e n f e r m o sufre p o r ellos y los c o n s i d e r a anormales). Típicamente, el p a c i e n t e n o r e l a c i o n a su
f o r m a d e c o m p o r t a r s e c o n los p r o b l e m a s d e relación.

Estos trastornos se d i v i d e n en tres g r u p o s :

• G r u p o A : son sujetos extraños o extravagantes, reacios a las relaciones sociales. Existe asociación (genética o
familiar) c o n los trastornos psicóticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales (MIR 09-10, 145).
- P a r a n o i d e : más f r e c u e n t e en varones; son sujetos d e s c o n f i a d o s , suspicaces, t e n d i e n d o a interpretar l o q u e
les rodea c o m o una agresión; son rígidos, radicales, hipersensibles; c o n f r e c u e n c i a p r e c e d e al d e s a r r o l l o
d e u n trastorno d e l i r a n t e (paranoia) (MIR 00-01 F, 1 7 2 ) . M u c h o s d i c t a d o r e s desarrollan fuertes rasgos
p a r a n o i d e s sintiéndose a m e n z a d o s p o r casi c u a l q u i e r persona, l o q u e se t r a d u c e p o r desgracia en perse-
cuciones y "depuraciones".
- E s q u i z o i d e : s o c i a l m e n t e aislados, son i n t r o v e r t i d o s , c o n gran f r i a l d a d e m o c i o n a l , t i e n e n d i f i c u l t a d para
establecer r e l a c i o n e s íntimas y desinterés p o r el e n t o r n o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 0 ) . Está r e l a c i o n a d o c o n la
e s q u i z o f r e n i a (bastante c e r c a n o a la e s q u i z o f r e n i a s i m p l e ) . Pasan c o m p l e t a m e n t e i n a d v e r t i d o s para los
demás.
- E s q u i z o t í p i c o : t i e n e n a l t e r a c i o n e s d e l p e n s a m i e n t o ( p e n s a m i e n t o " m á g i c o " ) , la percepción ( i l u s i o -
nes, despersonalización), el l e n g u a j e y la c o n d u c t a n o a l c a n z a c r i t e r i o s d e e s q u i z o f r e n i a (la CIE la
c o n s i d e r a u n a f o r m a d e e s q u i z o f r e n i a l a t e n t e ) ; p u e d e n p r e s e n t a r e p i s o d i o s psicóticos b r e v e s ; t i e n d e n
Preguntas a la marginación ( v a g a b u n d o s ) o a r e f u g i a r s e e n g r u p o s s e c t a r i o s . P r o b a b l e m e n t e h o y e n día se les
vea en p r o g r a m a s d e televisión d o n d e se m u e s t r a n a p e r s o n a s extrañas, c o n c o m p o r t a m i e n t o s m u y
- MIR 09-10, 15, 145,
peculiares.
- MIR 08-09, 159
-MIR 07-08, 159, 162
- MIR 05-06, 160 • G r u p o B: son sujetos i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e inestables; presentan asociación c o n los trastornos a f e c t i -
- MIR 04-05, 157
vos, los s o m a t o m o r f o s y el abuso d e sustancias; hay alteración del c o n t r o l d e los i m p u l s o s y d e la regulación
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2
- M I R 99-00, 151 del afecto.

62
 Psiquiatría

D i s o c i a l ( a n t i s o c i a l , psicópata, sociópata): más f r e c u e n t e en el personaje de los M u p p e t s , Miss Peggy, muestran una p e r s o n a -

varones; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en la a d o l e s -
c e n c i a (menores d e l 5 años), y es c o n t i n u a y crónica; presentan
gran riesgo de a b u s o y de d e p e n d e n c i a de sustancias; carecen
de s e n t i m i e n t o s de c u l p a o d e respeto por los d e r e c h o s de los
demás, c o n gran i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o -
nes. Destaca su f r i a l d a d , su falta d e m i e d o y la i n c a p a c i d a d de
a p r e n d e r c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e aceptadas a pesar del castigo.
U n e j e m p l o sería el personaje de Aníbal Lecter en El Silencio
los corderos.
Borderline (límite): más f r e c u e n t e en mujeres; c o m i e n z a
p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a ; presentan i n e s t a b i l i d a d en t o d o s
los aspectos de la p e r s o n a l i d a d ( a u t o i m a g e n , estado de ánimo,
c o n d u c t a , relaciones ¡nterpersonales), a u n q u e ésta t i e n d e a m e -
jorar c o n los años; t i e n e n s e n t i m i e n t o s crónicos de vacío, i m p u l -
s i v i d a d (autolesiones, s u i c i d i o ) , existe p o s i b i l i d a d de e p i s o d i o s
psicóticos breves (MIR 08-09, 1 5 9 ; MIR 07-08, 1 6 2 ) ; hay i n t o -
lerancia al a b a n d o n o , p e r o c o n i n c a p a c i d a d para establecer re-
laciones estables (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ; M I R 04-05, 1 5 7 ; MIR 99-00,
151). En la película Inocencia interrumpida se muestran varias
chicas ingresadas p o r este trastorno.
N a r c i s i s t a : son personas q u e necesitan la admiración d e los d e -
más, para lo q u e no d u d a n en e x p l o t a r l e s , c o n m a r c a d o egoís-
m o ; son hipersensibles a la crítica, buscan su e x h i b i c i o n i s m o ,
t e n d i e n d o a las fantasías de g r a n d e z a para n o dejar de sentirse
i m p o r t a n t e s . T i e n e n la a u t o e s t i m a baja y son tendentes a la d e -
presión. Es fácil e n c o n t r a r fuertes rasgos narcisistas en a l g u n o s
líderes políticos o personajes de r e l e v a n c i a social (y en n o p o c o s
c i r u j a n o s c o m o B e n t o n , de la serie Urgencias).
H i s t r i ó n i c a : es más f r e c u e n t e en m u j e r e s ; son personas d e p e n -
dientes, c o n necesidad constante de a p o y o , pero sin establecer
relaciones p r o f u n d a s ; seductores ( u t i l i z a n la s e x u a l i d a d c o m o
m e d i o de captar la atención de los demás) y teatrales e n sus
relaciones, i n t e n t a n m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e
f o r m a infantil a la frustración (conductas regresivas o "pitiáti-
cas"). T a n t o Escarlata O ' H a r a en Lo que el viento se llevó c o m o
l i d a d f u e r t e m e n t e histriónica.
• G r u p o C : son sujetos temerosos, ansiosos; asociados c o n los trastor-
nos de a n s i e d a d :
- E v i t a t i v a (fóbica): muestran h i p e r s e n s i b i l i d a d a la humillación y
al r e c h a z o , d e s e a n d o el c o n t a c t o social (diferencia c o n los es-
q u i z o i d e s ) , lo e v i t a n por vergüenza y p o r su baja a u t o e s t i m a ; es-
de tán m u y cercanos a la f o b i a s o c i a l . Su e n t o r n o los c a l i f i c a c o m o
" m u y tímidos".
al - D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , sobre t o d o en m u j e r e s ; son p a -
sivos y n o a s u m e n responsabilidades, ni t o m a n decisiones; son
sumisos, c o n escasa a u t o e s t i m a e incapaces de valerse p o r sí
m i s m o s . Suelen establecer relaciones patológicas (masoquistas)
c o n otros trastornos de la p e r s o n a l i d a d , sin p o s i b i l i d a d de r o m -
per las mismas por el m i e d o a la s o l e d a d .
- O b s e s i v a (anancástica): más habituales en varones; son p e r f e c c i o -
nistas, meticulosos, amantes del orden y de la p u n t u a l i d a d , rígidos,
con d i f i c u l t a d para expresar sus e m o c i o n e s (tienden a racionalizar)
y para decidirse; pueden estar adaptados (muy trabajadores y c u m -
plidores) hasta q u e algún a c o n t e c i m i e n t o vital les descompensa
(hacia la depresión mayor, cercano al c o n c e p t o de " p e r s o n a l i d a d
melancólica"). En la serie Big Bang Theory el personaje de Sheldon
muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad.
• O t r a s f o r m a s : personalidades masoquistas, pasivo-agresivas, hiper-
tímicas, depresivas, etc.
A u n q u e el a b o r d a j e terapéutico clásico es la p s i c o t e r a p i a , cada vez se
da m a y o r i m p o r t a n c i a a los t r a t a m i e n t o s farmacológicos, f u n d a m e n -
t a l m e n t e en los trastornos límite, q u e son los q u e más recursos p s i -
quiátricos c o n s u m e n , en d o n d e se usan c o m b i n a c i o n e s de fármacos
(antidepresivos, a n t i c o n v u l s i v a n t e s , antipsicóticos). M u c h o s trastornos
d e la p e r s o n a l i d a d desarrollarán enfermedades psiquiátricas, s i e n d o es-
tas últimas el m o t i v o de búsqueda d e t r a t a m i e n t o en la mayoría d e los
casos más q u e el p r o p i o trastorno de p e r s o n a l i d a d en sí.

GRUPO A B
Y NOMBRE GENÉRICO EXTRAÑOS O EXTRAVAGANTES INMADUROS TEMEROSOS

• 6orc/er//ne/límite
• Paranoide • Evitativo
• Antisocial
Formas • Esquizotípico • Obsesivo
• Narcisista
• Esquizoide • Dependiente
• Histriónico

• Introvertidos • Extrovertidos • Introvertidos

• Mal socializados • Mal socializados • Mal socializados
Características • Independientes (marginalidad) • Dependientes • Dependientes
• Desajustados emocionalmente: • Desajustados emocionalmente: • Desajustados emocionalmente:
fríos, inexpresivos inestables dominados por el miedo
• Gran impulsividad
• Vulnerabilidad para tr. psiquiátricos • Personalidades "neuróticas"
Curso • Pueden estabilizarse
• No se modifican con el tiempo • Suelen cronificarse
(o mejorar) con el tiempo

Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad

Casos clínicos representativos

Paciente de 2 7 años que a c u d e por t e r c e r a v e z e n la s e m a n a a la U r g e n c i a por 11 Fase m a n í a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r .

c o r t e s s u p e r f i c i a l e s , a u t o i n f l i n g i d o s , e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a c l í n i c a d e s t a - 2) T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d límite.
can datos c o m o importante impulsividad, c o n s u m o de diferentes tóxicos de manera 3) Trastorno de p e r s o n a l i d a d esquizotípico.
a b u s i v a , i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s i n t e n t o s a u t o l í t i c o s . S e ñ a l e el 4) Trastorno de ansiedad generalizada.
diagnóstico más probable: 5) Síndrome de Cotard.

M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2

63
 Psiquiatría

08
TRASTORNOS DEL S U E Ñ O

Orientación Aspectos esenciales

MIR
D e los trastornos d e l sueño,
hay q u e separar b i e n
pesadillas, terrores nocturnos
y s o n a m b u l i s m o ; la a p n e a d e l
s u e ñ o se e s t u d i a e n l a s e c c i ó n
de Neumología.
pj~] La principal causa de hipersomnia es el síndrome de apnea del sueño.
[~2~| El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueño profundo lll-IV, típicas de la infancia, que
se deben a anomalías en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño; en ambos casos, el niño
permanece estuporoso durante el episodio, y por la mañana no recuerda nada de lo sucedido.
Las pesadillas son parasomnias del sueño REM en las que el paciente (no necesariamente un niño) tiene un
sueño desagradable que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la mañana.

8.1. Fisiología

A l g u n o s parámetros i m p o r t a n t e s del sueño son los siguientes:

• T i e m p o de sueño: 7-8 horas/noche (si son menores a cuatro o superiores a nueve hay m a y o r tasa d e m o r t a l i d a d ) .
• C i c l o sueño/vigilia: 2 5 horas ( s i n c r o n i z a d o l u e g o p o r el r i t m o luz/oscuridad).
• C i c l o "intrínseco" del sueño: 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4-5 ciclos/noche). Fases del c i c l o intrínseco: no-REM (fases 1 ,
2, 3, y 4) y REM.
• Las v a r i a c i o n e s c o n la e d a d (MIR 0 1 - 0 2 , 58) son las siguientes:
- R e c i é n n a c i d o : más d e 2 0 horas/día; d u e r m e en pequeñas siestas; más del 5 0 % e n fase REM, q u e d i s m i -
n u y e según avanza el d e s a r r o l l o y se estabiliza e n la i n f a n c i a (también agrupa el sueño en dos p e r i o d o s ,
vespertino y nocturno).
- A n c i a n o : desaparece el sueño p r o f u n d o (en disminución desde los 3 0 años); d i s m i n u y e el sueño n o c t u r n o
y a u m e n t a n las siestas d i u r n a s ( a u n q u e el sueño total es m u y p a r e c i d o ) (Tabla 4 6 ) .

8.2. Insomnio

El i n s o m n i o se presenta hasta e n u n a tercera parte d e la población, s i e n d o más f r e c u e n t e e n los a n c i a n o s , e n las

mujeres y en los pacientes psiquiátricos. Según el m o m e n t o e n el q u e aparece, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n -
ciliación", " d e m a n t e n i m i e n t o " ( f r a g m e n t a d o , c o n despertares frecuentes) y " t e r m i n a l " (por despertar p r e c o z ) .
A l g u n o s pacientes n o se d e s p i e r t a n , pero refieren u n "sueño n o r e p a r a d o r " .

Según la duración, se d i v i d e e n :
• I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (días) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e :

- Insomnio reactivo a u n a situación estresante (recuperación d e u n a intervención o d e u n a e n f e r m e d a d

aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) .
- I n s o m n i o e x t r í n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc.
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l ó g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e

G0 Preguntas trabajo.
I n s o m n i o p s i c o f i s i o l ó g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hábitos d e
-MIR 06-07, 185 sueño y c o n d i c i o n a u n círculo v i c i o s o en el q u e la preocupación p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliación
- MIR 03-04, 2 3 9
-MIR 01-02, 5 8
del sueño; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueño, el e n t r e n a m i e n t o en relajación y los c i c l o s cortos
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3 de hipnóticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).

64
 Psiquiatría

SUEÑO
RELAJACIÓN
VIGILIA ACTIVA REM 2 5 % (SUEÑO
(OJOS No REM 7 5 % (SUEÑOSINCRONIZADO)
(OJOS ABIERTOS) DESINCRONIZADO)
CERRADOS)
Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase 3 (12%) Fase 4 (13%)

Theta (4-8 Hz) Sueño "delta" (< 4 Hz)

Beta (> 12 Hz)
•
Beta (12 Hz) Alfa (8-12 Hz)
EEG ondas "en dientes
frontal occipital Complejos K
<50% >50% de sierra"
husos del sueño

EMG Activo Descenso Disminuido Atonía

Movimientos Movimientos lentos rotatorios Rápidos,

EOG Ausentes
rápidos "en balancín" conjugados

Profundidad Superficial Media Sueño "profundo" Media

Inestabilidad,
FC,TA, F. resp Descenso, estabilidad
arritmias, apneas

PRL (+)
Regulación
hormonal
GH(+),TSH (-),ACTH(-)

Fenómenos "Sueños" erecciones

fásicos peneanas

Temperatura Homeotermia Poiquilotermla

Parasomnias Bruxismo Sonambulismo, terror nocturno Pesadilla

Tabla 46. Fisiología del sueño

• I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r ó n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e -
dades médicas, psiquiátricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueño.
- I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t ó x i c o s y a f á r m a c o s : cafeína (la causa
farmacológica más f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,
i n s o m n i o d e rebote p o r suspensión d e b e n z o d i a c e p i n a s .
Insomnio e n las enfermedades psiquiátricas:
> Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueño más s u -
perficial.
> Depresión: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es
típico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endógenas").
> M a n í a : disminución del t i e m p o d e sueño sin c a n s a n c i o d i u r -
n o ("reducción d e las necesidades de sueño").
> Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresión.
> A l c o h o l i s m o : sueño f r a g m e n t a d o , disminución del REM y del
sueño p r o f u n d o .
> A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n -
ciliación; los ataques d e pánico y las pesadillas del trastorno
por estrés postraumático i n t e r r u m p e n el sueño.
- Insomnio e n las enfermedades médicas:
> Demencias: pérdida d e l r i t m o sueño/vigilia (se lesiona el
marcapasos hipotalámico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas
diurnas; disminución del REM y del sueño p r o f u n d o .
> I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneración e s p o n g i f o r m e d e n ú -
cleos talámicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta
el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d priónica hereditaria
(autosómica d o m i n a n t e ) .
> Neurológicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n ,
epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (típicamente, el asma y la
EPOC), cardiológicas ( i s q u e m i a cardíaca, disnea paroxística
n o c t u r n a ) y reumatológicas (dolor crónico, f i b r o m i a l g i a r e u -
mática).
Q RECUERDA
Otras enfermedades por priones son la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, la enfermedad de Gerskmann-Straüssler-Scheinker y el Kuru.
8.3. Disomnias por movimientos
durante el sueño
• S í n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensación
molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse
y sólo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropatía
periférica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,
el déficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -
no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata
c o n agonistas dopaminérgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -
diacepinas.
• Movimientos periódicos d e las piernas durante el sueño: con-
t r a c c i o n e s breves y rítmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2
(no-REM) del sueño; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 años), n o
está c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueño; se
asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r
i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas
dopaminérgicos.
8.4. Hipersomnias
De ciclo corto
Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:
• Síndrome de apnea del sueño (véase sección d e Neumología).
N a r c o l e p s i a (síndrome d e narcolepsia-cataplejía o d e Célineau): se
da sobre t o d o e n jóvenes (menores d e 3 0 años). N o existen d i f e r e n -
cias entre sexos. H a y factores genéticos i m p l i c a d o s : asociación al
H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana; agru-
pación f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrón autosómico rece-

65
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

sivo). Siendo u n a alteración d e la neurobiología del sueño, p u e d e Secundarias a otros trastornos

d e b u t a r tras a l g u n a situación estresante q u e desestructure el sueño
n o r m a l d u r a n t e unas semanas.
Psiquiátricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresión "atípica", el trastorno afec-
t i v o estacional, la depresión en adolescentes) y médicos ( b e n z o d i a c e p i -
Clínica nas, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , encefalopatía hepática, A C V A s ) .

T i e n e u n a tetrada sintomática (sólo en el 1 4 % d e los casos) q u e es la

siguiente:
• Ataques de sueño i n c o e r c i b l e de b r e v e duración ( m i n u t o s ) : aparece
en t o d o s los pacientes y p u e d e dar lugar a accidentes; se asocia a
m a l a c a l i d a d del sueño n o c t u r n o .
• Cataplejía: pérdida de t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n los
m o v i m i e n t o s bruscos (sin afectación del n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e
varía desde la ptosis m a n d i b u l a r hasta la parálisis y respeta la m u s -
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparición d e u n f e -
nómeno REM en v i g i l i a (atonía); p u e d e precipitarse p o r e m o c i o n e s
intensas; es patognomónico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e
los casos n o lo presenta). N o hay q u e c o n f u n d i r cataplejía (que f o r -
m a parte d e la narcolepsia) c o n catalepsia (rigidez típica d e l síndro-
m e catatónico).
• Parálisis del sueño: es u n fenómeno REM s i m i l a r a la cataplejía,
p e r o sólo sucede al d o r m i r s e o al despertarse (el p a c i e n t e n o se
puede mover).
• A l u c i n a c i o n e s (sobre t o d o visuales) al i n i c i o del sueño (hipnagógi-
cas) o al despertarse (hipnopómpicas); es un fenómeno REM.
Diagnóstico
Es clínico y se r e a l i z a p o r estudios polisomnográficos: presentan d i s -
minución d e la l a t e n c i a REM, c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM
(fenómeno S O R E M ) ; s o m n o l e n c i a excesiva en el M S L T (test d e l a t e n -
cia múltiple del sueño c o n latencia d e sueño m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ;
disminución d e las fases 3-4 y a u m e n t o d e las fases 1-2 (sueño más
s u p e r f i c i a l ) ; los ataques d e sueño suelen entrar d i r e c t a m e n t e en REM.
En la h i p e r s o m n i a idiopática, n o existe cataplejía n i las a l t e r a c i o n e s
polisomnográficas d e la n a r c o l e p s i a (por l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a -
tamiento).
Tratamiento
• D e la h i p e r s o m n i a : estimulantes anfetamínicos ( m e t i l f e n i d a t o , dex-
troanfetamina).
• D e los fenómenos REM (sobre t o d o d e la cataplejía): antidepresivos.
• M o d a f i n i l (agonista adrenérgico a-1) para los dos t i p o s d e sínto-
mas.
8.5. Parasomnias
En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a -
l i d a d del sueño; su preocupación son los fenómenos extraños q u e le
suceden c u a n d o está d o r m i d o .
• S o n a m b u l i s m o : del sueño p r o f u n d o 3-4 (se asocia al terror n o c t u r -
no). Es más frecuente en los niños varones ( 1 5 % al menos tiene u n
episodio) entre cuatro y o c h o años años d e e d a d desapareciendo
h a b i t u a l m e n t e tras la adolescencia; se considera una anomalía en el
desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño, sin relación c o n
enfermedad psiquiátrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues
entonces pueden existir alteraciones psicopatológicas o neurológicas).
El niño se i n c o r p o r a en la cama, c a m i n a , o realiza una actividad sin
establecer c o n t a c t o c o n el a m b i e n t e ( d o r m i d o ) ; p u e d e presentar som-
n i l o q u i o s ; si está cansado o estresado a u m e n t a el número de ataques;
no tiene tratamiento específico (si es m u y frecuente o hay accidentes,
se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueño p r o f u n d o ) .
• T e r r o r e s n o c t u r n o s : aparecen en el sueño p r o f u n d o 3-4, p o r lo q u e
son típicos d e las primeras horas d e sueño; sigue u n curso s i m i l a r
al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparición tras la a d o l e s -
c e n c i a ) ; el niño se muestra agitado, c o n u n a descarga vegetativa
intensa ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , sudoración) y sensación d e pánico,
p e r m a n e c e estuporoso, y cuesta despertarle, sin q u e p o r la mañana
r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -
nas si resulta m u y incómodo para el e n t o r n o ) (MIR 06-07, 1 8 5 ; M I R
00-01 F, 1 7 3 ) .
• P e s a d i l l a s : aparecen en el sueño REM y, por t a n t o , son más f r e c u e n -
tes en las últimas horas del sueño, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e
los terrores n o c t u r n o s ; además el niño recuerda u n sueño desagra-
d a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fenó-
m e n o s vegetativos); en el caso d e adultos, n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o -
gía grave ( a u n q u e se asocia al t r a s t o r n o p o r estrés postraumático);
no precisa t r a t a m i e n t o , p e r o si hace falta (por ser m u y frecuentes),
se usan los antidepresivos ( s u p r i m e n el REM) (Tabla 4 7 ) .
TERROR NOCTURNO PESADILLAS
Fase del sueño Sueño profundo NO REM Sueño REM

Agitación Sí (gritos) No (no gritos)

De ciclo largo Sí (taquicardia, No, pero tiene miedo
Cortejo vegetativo
sudoración) y/o ansiedad

¿Es difícil despertarle? Sí No

T i e n e n u n a duración de días o d e semanas.
¿Recuerda al
• S í n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e No Sí
despertarse?
se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatológicas ( c o n -
d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , síntomas afectivos); se i n i c i a ¿Cuándo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
en la a d o l e s c e n c i a y desaparece cerca d e los 3 0 años d e e d a d ;
Trastorno por estrés
c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a . Asociaciones Sonambulismo
postraumático
• H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i ó n : f o r m a s i m i l a r al Kleine-
No necesario No necesario
L e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual Tratamiento
(si acaso, BZD) (si acaso, AD)
t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r -
Tabla 47. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
monales).

66
 Psiquiatría

T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibición B r u x i s m o : aparece en la fase 2 (no-REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s

m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n masticatorios (rechinar de dientes) y trismus, c o n riesgo de daño de
f r e c u e n c i a ) , r e c o r d a n d o al despertar el c o n t e n i d o del sueño (a d i f e - los dientes; se p o n e n férulas nocturnas de descarga d e n t a l .
rencia del s o n a m b u l i s m o ) . Se ve, sobre t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o -
nándose c o n d e t e r i o r o neurológico o c o n la t o m a de psicofármacos;
puede mejorar con clonazepam.

Casos clínicos representativos

C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su hijo, de c i n c o años, lleva varias n o c h e s despertán- Pesadillas.

d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o ñ a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o Terrores nocturnos.
p o r l a n o c h e , e l n i ñ o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g ú n s i g n i f i c a d o . A l Foco epiléptico.
c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a ñ a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o . Disomnia.
El d i a g n ó s t i c o sería: Sonambulismo.

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2

67
 Psiquiatría

09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA

Orientación Aspectos esenciales

MIR
D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s ,
s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e
el t r a s t o r n o p o r d é f i c i t d e
atención.
p¡~) En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento
motor y (3) alteraciones de la conducta social.
fj"! Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tra-
tamientos específicos. Su debut es claramente precoz, manifestándose los primeros síntomas en la lactancia.

[Y] No hay que olvidar que, para el diagnóstico de enuresis/encopresis el niño tiene que haber llegado a la edad
en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfínteres (cuatro años). En general, son retrasos madu-
rativos que se resuelven espontáneamente con el tiempo.

[~4~] En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompañado
de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por déficit de atención y trastorno obsesivo-compulsivo. Su
tratamiento se realiza con antipsicóticos incisivos (antidopaminérgícos) como el haloperidol.

Ijf] El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el trastorno mental más frecuente en la edad infantil.
Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamínicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento acadé-
mico y reducen los problemas de comportamiento.

9.1. Retraso mental

U n a persona c o n retraso m e n t a l t i e n e una c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a m e n t e inferior al p r o m e d i o (que se

sitúa en Cl m e n o r d e 70), q u e se i n i c i a antes de los 18 años y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d de adaptación a las e x i g e n -
cias del m e d i o . La p r e v a l e n c i a es del 1 % , siendo más f r e c u e n t e en varones (1,5:1).

En un 30-40% no se conoce la causa

Clínica
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):
• Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down por trisomía)
• Afectación prenatal por tóxicos o infecciones
Los déficit afectan a la c a p a c i d a d de
comunicación, al c u i d a d o p e r s o n a l , a Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%):
• Privación ambiental
las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n -
• Autismo
to académico y laboral o a la c a p a c i -
d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de Problemas del embarazo y perinatales (10%):
la conducta (impulsividad, agresivi- • Malnutrición fetal (GR)
• Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
dad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en
a l g u n o s casos, exacerbándose c o n los Enfermedades hereditarias (5%):
tóxicos ( a l c o h o l , BZD). • Errores innatos del metabolismo
• Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del X frágil)
Presentan trastornos mentales con
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):
m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces
• Infecciones, traumatismos, epilepsia
más) q u e la población g e n e r a l , a v e -
ces c o m o c o n s e c u e n c i a de la m i s m a Tabla 48. Causas de retraso mental
causa d e l retraso y otras de f o r m a i n -

(T) Preguntas
d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por déficit d e atención c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e
ánimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l
- M I R 04-05, 183 m o d i f i c a la expresión de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difícil el diagnóstico ("psicosis injertadas").
- MIR 03-04, 7
- M I R 02-03, 111
-MIR98-99F, 164 El síndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .
•

68

Diagnóstico
Para su diagnóstico se usan escalas d e i n t e l i g e n c i a ( W e s c h l e r (WAIS),
Stanford-Binet) y escalas c o m p o r t a m e n t a l e s .
D e b e distinguirse d e los trastornos específicos del a p r e n d i z a j e y d e la
comunicación, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las
d e m e n c i a s d e aparición en la i n f a n c i a (el niño habría a l c a n z a d o u n
d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdería).
9.2. Trastornos generalizados
del desarrollo
Trastorno autista
(autismo infantil, síndrome de Kanner)
• E p i d e m i o l o g í a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e entre dos y c i n c o casos por
1 0 . 0 0 0 habitantes (es c i n c o veces m a y o r en varones).
• E t i o l o g í a : las causas específicas d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del
d e s a r r o l l o se d e s c o n o c e n . Estos niños t i e n e n p r o b l e m a s para p r o -
cesar la información y son numerosas las anomalías en pruebas
psicofisiológicas, pero los estudios c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o analíticos
c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o detectan d e f o r m a consistente alteración
a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus causas siguen s i e n d o d e s c o n o c i d a s .
La a c t i t u d de los padres hacia el niño n o i n f l u y e d e f o r m a alguna
en su aparición, a u n q u e quizá sí exista u n c o m p o n e n t e genético-
hereditario.
• C l í n i c a : p o r definición, d e b u t a antes d e los tres años, a u n q u e las p r i -
meras manifestaciones se p u e d e n detectar al p o c o del n a c i m i e n t o .
Lo f u n d a m e n t a l es el déficit d e la interacción social (autismo), c o n
ausencia de r e c i p r o c i d a d social o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o
v i s u a l , falta d e sonrisa social y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o .
En estos p a c i e n t e s , destaca la alteración d e la c o m u n i c a c i ó n , c o n
retraso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , las d i f i c u l t a d e s para i n i c i a r
o sostener u n a c o n v e r s a c i ó n , así c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l
l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta más la c o m p r e n -
sión q u e la expresión; la c o m u n i c a c i ó n n o v e r b a l está también
reducida (MIR 98-99F, 1 6 4 ) .
La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a , sin fantasía n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n
los o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; son frecuentes las estereotipias y los
m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d expresiva pero exagerados
en su f o r m a , c o m o aspavientos c o n los brazos o gesticulaciones
faciales excesivas); m a n i f i e s t a n resistencia a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e -
s e n t a n d o e p i s o d i o s d e agitación. Su respuesta a los estímulos es p a -
radójica, d e s a t e n d i e n d o unos y presentando respuestas exageradas
frente a otros (trastorno d e la modulación sensorial).
Se observa retraso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e los
casos (sobre t o d o en las mujeres); a l g u n o s p u e d e n presentar ciertas
facultades hipertrofiadas (lectura, m e m o r i a , música), estando las d e -
más g r a v e m e n t e afectadas (idiots savants). U n 2 5 % d e los pacientes
presenta c o n v u l s i o n e s (MIR 0 3 - 0 4 , 7).
C u r s o y p r o n ó s t i c o : el curso es c o n t i n u o ; sólo u n t e r c i o a l c a n z a
cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o -
blemas c o n el lenguaje); se d i s c u t e si existen n o r m a l i z a c i o n e s c o m -
pletas ( 1 - 2 % d e los casos).
Psiquiatría
• T r a t a m i e n t o : es sintomático (antipsicóticos para la agitación); p r e -
cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e fár-
macos (serotoninérgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n
escasos resultados en g e n e r a l .
Otros trastornos generalizados del desarrollo
• S í n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afecta-
ción del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d
de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) .
• T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (síndrome d e Heller): se p r o d u c e u n
desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s años, c o n pérdida poste-
rior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardío).
• S í n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detención del d e s a r r o l l o c o g n i t i -
v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i -
nución del perímetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; está des-
c r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en niñas.
9.3. Trastornos de la eliminación
Enuresis
La e n u r e s i s es la alteración del a p r e n d i z a j e del c o n t r o l del esfínter v e s i -
c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisión d e o r i n a d u r a n t e el día o la
n o c h e d e f o r m a repetida e i n v o l u n t a r i a . Sólo se d i a g n o s t i c a a partir d e
los c i n c o años d e e d a d cronológica (cuatro años d e e d a d m e n t a l ) .
• C l í n i c a : se d i f e r e n c i a entre los siguientes tipos:
- E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o
d e la micción.
- E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consiguió al m e n o s u n año d e c o n t r o l .
A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s :
- N o c t u r n a : es la más f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en
varones; n o suele despertar al niño, q u e vacía p o r c o m p l e t o su
v e j i g a casi s i e m p r e .
- D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el aspecto d e " u r g e n c i a mic-
c i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es más f r e c u e n t e en niñas y se asocia a
problemas emocionales.
• E t i o l o g í a : hay agrupación f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la
mayoría d e los casos). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n alteraciones
o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en las f o r m a s d i u r n a s ) ; casi la
m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e -
ducido.
Se ha r e l a c i o n a d o la enuresis n o c t u r n a c o n las parasomnias ( s o n a m -
b u l i s m o ) ; sin e m b a r g o , n o se asocia c o n u n a fase específica, a u n q u e
se suele dar más en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e .
Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero sí hay r e -
lación entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes.
• C u r s o y p r o n ó s t i c o : las remisiones espontáneas son frecuentes. La
m a y o r e d a d c o n d i c i o n a u n peor pronóstico, s i e n d o habituales las
recaídas esporádicas.
• T r a t a m i e n t o : lo más eficaz son los sistemas d e " a l a r m a " basados
en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La desmopresina ( D D A V P ) intranasal o los
antidepresivos tricíclicos ( i m i p r a m i n a ) son alternativas para casos r e -
sistentes.
69
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Encopresis
T i e n e un c o n c e p t o s i m i l a r a la enuresis (en este caso, se refiere al c o n -
trol del esfínter anal). Sólo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c u a t r o años.
• C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s :
- R e t e n t i v a : asociada a estreñimiento crónico; se p r o d u c e d e p o -
sición por r e b o s a m i e n t o de heces blandas y c o n m o c o ; suele
deberse a alteraciones f u n c i o n a l e s o anatómicas.
- N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n
heces n o r m a l e s , sin historia de estreñimiento; un 2 5 % de los
casos además presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos:
> C o n t r o l a d e c u a d o , p e r o la evacuación es en sitios i n c o n v e -
nientes: se asocia a situaciones estresantes agudas.
> C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecación o no p o d e r
c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos
favorecidas.
• T r a t a m i e n t o : consiste en regular los hábitos intestinales y d i s m i n u i r
los factores estresantes. N o hay fármacos eficaces.
P r o n ó s t i c o : a los 16 años se han resuelto casi t o d o s los casos.
9.4. Trastornos por tics
Tics transitorios
Los tics son m o v i m i e n t o s estereotipados rápidos, n o rítmicos, i n v o l u n -
tarios y repetidos de d e t e r m i n a d o s grupos musculares; se e x a c e r b a n
c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n músculo a o t r o .
Se v e n en u n 1 5 % de los niños de entre c i n c o y o c h o años de e d a d ,
sobre t o d o varones.
Suelen d u r a r unos meses; si pasan del año, se c e n t r a n en u n g r u p o
muscular concreto y tienden a cronificarse.
Trastorno de la Tourette
Este t r a s t o r n o es más f r e c u e n t e en varones (3/1), iniciándose antes de
los 18 años.
• C l í n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guiños, m o v i m i e n t o s del
h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n
tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o
frases), a veces de carácter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carác-
ter i n t e n c i o n a l .
El paciente es capaz de frenar su aparición, pero a costa de un a u -
m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (más tics, más intensos).
En un 5 0 % de los casos está p r e c e d i d o por un trastorno por déficit
de atención c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar;
u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones
c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las altera-
ciones e m o c i o n a l e s .
En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o álgido, al aparecer la
c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s años desde el i n i c i o los peores.
Después t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secue-
las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s .
70
E t i o l o g í a : existe una i m p o r t a n t e asociación genética (se hereda la
v u l n e r a b i l i d a d c o n carácter autosómico d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r
la p e n e t r a n c i a en varones. Parece existir una alteración dopaminér-
gica.
T r a t a m i e n t o : los fármacos más u t i l i z a d o s y útiles son los antipsicó-
ticos ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) por su acción antidopaminérgica, pero
los pacientes los suelen dejar a largo p l a z o por sus efectos s e c u n -
darios. Se usa también la c l o n i d i n a (si hay trastorno por déficit de
atención) y los antidepresivos (si hay trastorno obsesivo). La terapia
c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.
9.5. Trastorno por déficit
de atención e hiperactividad
de la infancia
Este t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e los e s c o l a r e s , s o b r e t o d o
v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o psiquiátrico más f r e c u e n t e en la
e d a d i n f a n t i l (MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e antes d e los
siete años d e e d a d .
• C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n tres grupos de síntomas:
- I n a t e n c i ó n : n o presta atención en clase, c o m e t e errores p o r des-
c u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar,
p i e r d e cosas.
- H i p e r a c t i v i d a d : no se q u e d a q u i e t o en la silla, corre y salta en s i -
t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , habla en exceso, n o soporta a c t i v i d a d e s
de ocio tranquilas.
- I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus respuestas, no espera en las
colas, i n t e r r u m p e la a c t i v i d a d de otros, n o t o m a en c u e n t a los
posibles riesgos de sus actos. C o n f r e c u e n c i a parecen irritados,
agresivos y t i e n e n f a m a de " m a l e d u c a d o s " ; algunos desarrollan
trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a .
E t i o l o g í a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mínimas, asocián-
dose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales
infantiles.
En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s -
m o en los padres, y de trastornos histéricos en las madres (se discute
si se trata de un factor genético o del efecto del a p r e n d i z a j e en el
seno de la f a m i l i a ) .
H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigóticos.
Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta
ante los estímulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofunción d o p a -
minérgica y un defecto del lóbulo f r o n t a l .
Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificación (reac-
ción d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicación en el
tratamiento).
• T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetamí-
nicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (inter-
v e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda elección
son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricíclicos) (MIR 02-03, 1 1 1 ;
MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).
• C u r s o y p r o n ó s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o
p r o b l e m a s de falta de atención e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .
C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y
trastornos por sustancias.
C u a n t o más p r e c o z sea el diagnóstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -
b a b i l i d a d hay de lograr la remisión.
 Psiquiatría

9.6. Trastornos afectivos • T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i ó n : p a d e c e n angustia e x t r e m a

ante la separación real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e

y por ansiedad propios m a n t i e n e u n vínculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el niño a n t i c i p a desgracias,

rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas,

de la infancia se q u e j a d e múltiples síntomas somáticos (sobre t o d o digestivos y

cefalea).

• M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a la " f o b i a s o c i a l " d e los adultos; El t r a t a m i e n t o d e a m b o s trastornos es la combinación d e las terapias

son niños q u e n o q u i e r e n hablar c o n gente p o c o c o n o c i d a , p r o v o - c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p a t e r n o . C o n los años, a l g u n o s d e estos p a -
c a n d o a i s l a m i e n t o en la escuela. Pueden c o n f u n d i r s e c o n el déficit cientes desarrollarán a g o r a f o b i a .
a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .

r
Casos clínicos representativos
L

A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a ñ o s . T a n t o e l l o s c o m o los profe- 1) U n ansiolítico d e v i d a m e d i a c o r t a ,

s o r e s e s t á n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i ñ o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e 2) U n d e r i v a d o anfetamínico.
está m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o 3) U n neuroléptico incisivo,
p o r d é f i c i t d e a t e n c i ó n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f á r m a c o s , 4) Un antidepresivo,
¿ c u á l sería s u e l e c c i ó n ? 5) U n antiepiléptico.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2

71
 Psiquiatría

10.
TRASTORNOS SEXUALES

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es pj~] Los hombres consultan sobre todo por eyaculación precoz y disfunción eréctil; las mujeres por disminución
i m p o r t a n t e descartar causas del deseo y disfunción orgásmica (en el 3 0 % de la población general en cada sexo). El tratamiento es funda-
orgánicas.
mentalmente psicológico, existiendo solamente fármacos (sildenafilo) para corregir la disfunción eréctil. En
todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgánicos (sobre todo enfermeda-
des que afectan a las funciones vascular o neurológica, como la diabetes mellitus).

10.1. Fisiología

La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la región preóptica del hipotálamo, q u e recibe aferencias corticales
y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisándose además u n a a d e c u a d a función
vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activación sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y
m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales.

CAUSAS

Psicológicas Médicas Farmacológicas

• Endocrinos:
- DM
• Temor al fracaso • Antihipertensivos (B-bloqueantes,
- Hiperprolactinemia
• Ansiedad asociada a la relación sexual reserpina, alfametildopa)
- Déficit de andrógenos
• Problemas de pareja • Psicofármacos (antldepresivos,
y estrógenos (menopausia)
• Fatiga neurolépticos)
• Problemas locales: infecciones,
• Depresión y ansiedad • Drogas de abuso (cannabis, heroína)
vasculares,...
• Alcoholismo

Tabla 49. Etiología de los trastornos sexuales

10.2. Disfunciones sexuales

Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e las fases sexuales o al d o l o r e n el c o i t o . Los t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sexuales

son los siguientes:
• Trastornos del deseo sexual:

- D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : disminución o ausencia d e fantasías o d e deseos d e a c t i v i d a d sexual, t e n i e n d o

en cuenta la e d a d , el sexo y las circunstancias d e la v i d a del p a c i e n t e . Se p r o p o n e el uso de testosterona
transdérmica para mujeres postmenopáusicas c o n este p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el
déficit h o r m o n a l .
- T r a s t o r n o p o r a v e r s i ó n a l s e x o : r e c h a z o e x t r e m o y persistente hacia el c o n t a c t o sexual, c o n evitación d e l
mismo.

• Trastornos de la excitación sexual:

(T) Preguntas
- E n l a m u j e r : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a lubricación a d e c u a d a hasta la terminación d e la a c t i v i d a d sexual.

- N o hay preguntas MIR

- E n e l v a r ó n : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a erección a p r o p i a d a hasta el f i n a l d e la a c t i v i d a d sexual (dis-
representativas función eréctil); " i m p o t e n c i a " es u n término genérico q u e e n g l o b a diferentes d i s f u n c i o n e s sexuales.

72
 Psiquiatría

Los i n h i b i d o r e s d e la fosfodiesterasa ( s i l d e n a f i l o y similares) se DISFUNCIÓN

p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o para este t r a s t o r n o , si b i e n n o es- (todas podrían deberse
FASES CARACTERÍSTICAS
a enfermedades médicas
tán e x e n t o s d e riesgos cardiológicos, p o r l o q u e se r e c o m i e n -
o a sustancias)
da la e v a l u a c i ó n médica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a
u t i l i z a r l o s , así c o m o e x t r e m a r la prevención d e i n t e r a c c i o n e s • Influenciada por la
personalidad, motivación
peligrosas ( n i t r a t o s , i n h i b i d o r e s d e la proteasa). En los casos r e -
1». e impulsos de la persona • Deseo sexual hipoactivo
f r a c t a r i o s , se p u e d e usar u n a inyección ¡ntracavernosa d e sus- Deseo • Se dan las fantasías y los • Aversión al sexo
t a n c i a s vasoactivas ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n efectos s e c u n - deseos de tener relaciones
d a r i o s desagradables, c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s sexuales

d e l p e n e , p o r l o q u e suelen d e j a r l o ; también se usan d i s p o s i - • Sensación subjetiva de • Mujer: dificultad

t i v o s mecánicos o prótesis (los p a c i e n t e s se sienten bastante placer junto a cambios de lubricación
2.
a
fisiológicos: taquicardia, • Hombre: disfunción eréctil
satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) .
Excitación taquipnea, aumento de (también en la 3 y 4 fase)
a a

presión sanguínea, • En ambos, dispareunia por

erección, etc. enfermedad médica
Q RECUERDA
La causa orgánica más frecuente de disfunción eréctil es la vascular, • Máximo placer
especialmente asociada a diabetes mellitus. • Liberación de la tensión
• Hombre: eyaculación precoz
sexual
3.
a
• Mujer/hombre: disfunciones
• Contracciones rítmicas de
Orgasmo orgásmicas (frigidez
los músculos perineales
• Trastornos orgásmicos:
eyaculación retardada)
y órganos reproductores
- D i s f u n c i ó n o r g á s m i c a (en la m u j e r , f r i g i d e z y, e n el varón, eya- pélvicos
culación retardada): es la ausencia o el retraso del o r g a s m o en el • Relajación muscular
transcurso d e u n a relación sexual a d e c u a d a . y general; bienestar
- E y a c u l a c i ó n p r e c o z : eyaculación en respuesta a u n a e s t i m u l a - 4.
a
• El hombre es refractarlo a un • Dolor de cabeza postcoital
Resolución nuevo orgasmo durante un • Disforia postcoital
ción sexual mínima, antes d e lo q u e la persona desea (a veces
tiempo, que aumenta con
antes d e la penetración). Se p r o p o n e el uso d e d a p o x e t i n a (un la edad
ISRS d e acción corta) para este t r a s t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o
Tabla 50. Fases de la conducta sexual y sus trastornos
suele ser f u n d a m e n t a l m e n t e psicológico.

• Trastornos por dolor:

- D i s p a r e u n i a (en mujeres o varones): d o l o r genital a s o c i a d o a la

-
relación sexual.
V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-
fiere c o n el c o i t o .
Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculación p r e c o z y p o r
disfunción eréctil, y las mujeres p o r disminución del deseo y disfunción
orgásmica (en el 3 0 % d e la población general en cada sexo). En t o d o s
ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos:
• S e g ú n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n -
darios ( a d q u i r i d o s ) .
• S e g ú n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie-
ren p s i c o g e n i c i d a d ) .
• S e g ú n los f a c t o r e s etiológicos.
• T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m é -
d i c a o psiquiátrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " ,
q u e u t i l i z a técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalización sen-
sorial).
10.3. Otros trastornos sexuales
• Trastornos por la elección del objeto (parafilias): exhibicionismo,
f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (niños),
m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillación), sadismo sexual
(provocar d o l o r o humillación), h i p o x i f i l i a (asfixia autoerótica), clis-
m a f i l i a (enemas), etc.
En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles
de inteligencia/educación bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u -
cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la
G n R H ("castración química") para los pedófilos r e i n c i d e n t e s .
• Trastornos d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de los
patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistóni-
ca, orientación sexual egodistónica. Requieren d e una evaluación
psicológica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e cirugía de c a m b i o d e
sexo.

73
 Psiquiatría

11.
APÉNDICE. PSICOLOGIA MÉDICA,
EPIDEMIOLOGÍA, N E U R O Q U Í M I C A

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Son temas d e m u y p o c a p¡~) La teoría psicoanalítica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia
i m p o r t a n c i a . Leed p o r del desarrollo psicológico infantil para la producción de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una ter-
e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e minología muy especial, difícil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestacio-
los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s
nes involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueños, actos fallidos, asociación libre de ideas. Se apoya
de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el
en un método observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.
esquema epidemiológico
de los niveles y filtros. D e [2") La teoría del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en día, son las más
n e u r o q u í m i c a , e s t u d i a d la
utilizadas para la corrección sintomática de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios
localización cerebral d e los
experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicación clínica.
principales neurotransmisores
y p o c o más. Qfj La teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos de comunicación intragrupales, destacando
su aplicación en terapias familiares.

Los trastornos mentales son frecuentes en la población general, calculándose que un 2 5 % de la población
cumplirá criterios diagnósticos para algún trastorno en algún momento de su vida.
["5"] Con diferencia, los más diagnosticados por médicos son los trastornos depresivos, tanto en Atención Primaria
como en Atención Especializada. Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes en la población general,
pero muchos de ellos no consultan con los médicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crónicos, el diagnóstico más frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio
se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio médico de Urgencias (hospitalarias o extrahos-
pitalarias), el diagnóstico más habitual es la crisis de angustia.

[~o~] Las mujeres tienden a sufrir más trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que
éstos presentan más trastornos por sustancias.

[""7"] Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la
serotonina, la acetilcolina y el GABA.
[~8~j La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina.

J9~| La dopamina tiene sus principales núcleos en el mesencéfalo (sustancia negra, área tegmental ventral) y
está implicada en la producción de síntomas psicóticos, la regulación motora extrapiramidal y el circuito de
recompensa cerebral, además de regular la liberación de prolactina.

jTp] La noradrenalina se libera sobre todo en el locus coeruleus de la protuberancia; se relaciona con las crisis de
angustia y los trastornos depresivos.
[TT] La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminoácido triptófano y se produce
en los núcleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulación del sueño y de la alimentación, en los
trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulación de la impulsividad.

JT2] La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formación reticular del tronco cerebral, núcleo
basal de Meynert, etc.); está implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la
enfermedad de Alzheimer.

jjjj El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localización es ubicua; se implica en la
regulación del sueño, la ansiedad y los fenómenos epilépticos.

11.1. Psicología médica: psicoterapias

Por p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a técnica q u e trata d e m o d i f i c a r el curso d e u n a e n f e r m e d a d mental

m e d i a n t e el diálogo c o n el p a c i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en pareja o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y
más d e 2 0 0 técnicas, la mayoría carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base teórica. Las tres técnicas
T) Preguntas
p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teorías psicoanalítica, del a p r e n d i z a j e y sistémica, a u n q u e cada v e z más se

• MIR 05-06, 155, 157, l í

t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia
- MIR 02-03, 108 ¡nterpersonal diseñada para el t r a t a m i e n t o d e la depresión).

74

Teoría psicoanalítica (psicodinámica)
D e s a r r o l l a d a por Freud. Sus p r i n c i p i o s básicos son los siguientes:
• La estructuración d e la m e n t e en tres estratos o niveles (consciente,
p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ) ; del i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a
través d e vías indirectas (sueños, actos f a l l i d o s , síntomas d e las e n -
fermedades mentales).
La diferenciación d e tres f u n c i o n e s del p s i q u i s m o :
- El e l l o : reúne l o i n s t i n t i v o (la " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o
m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad.
- El superyó: l o social, lo a p r e n d i d o (normas, leyes, p r o h i b i c i o -
nes).
- El y o : c o n la misión d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (función p r i m a -
ria) y d e a r m o n i z a r la relación entre el m u n d o i n s t i n t i v o (el ello)
y el m u n d o n o r m a t i v o (el superyó).
La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o sexual i n f a n t i l (fases o r a l , anal y
fálica), q u e c o n d i c i o n a la aparición d e u n t r a u m a f r u t o d e l en-
f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e -
p r i m i d o y s u p o n e la creación d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o
inconsciente).
Para esta teoría, los síntomas d e las enfermedades surgen d e la transfor-
mación d e la angustia generada p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e
los " m e c a n i s m o s d e defensa", para l i b e r a r l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a
más t o l e r a b l e q u e la o r i g i n a l .
D e s d e el p u n t o d e vista terapéutico, d i o lugar al psicoanálisis y a las
terapias dinámicas, más breves y f o c a l i z a d a s , derivadas de él. Se b a -
san en la interpretación de c u a l q u i e r material q u e el p a c i e n t e aporte
a través d e la libre asociación d e ideas ( c o n especial i m p o r t a n c i a de
los sueños y su función simbólica) y en el estudio d e los fenómenos
de transferencia (sentimientos q u e p r o v o c a el terapeuta en el paciente)
y de c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (sentimientos q u e p r o v o c a el p a c i e n t e en el
terapeuta) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ) .
A c t u a l m e n t e , t a n t o la teoría c o m o el p r o p i o psicoanálisis son m u y
c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicación serían los trastornos d e la perso-
n a l i d a d y los trastornos neuróticos.
Teoría del aprendizaje
Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea
d e q u e los síntomas d e las e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s son c o m p o r t a -
m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n ó m e -
nos i n c o n s c i e n t e s :
C o n d i c i o n a m i e n t o c l á s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Esta-
b l e c e q u e la asociación repetida entre u n estímulo q u e p r o v o c a
siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e
neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e éste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a
la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d
pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e
en su respuesta.
• Condicionamiento instrumental u operante: su autor principal
es Skinner. El estímulo i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a respuesta
(operación) q u e dará lugar a u n a c o n s e c u e n c i a (refuerzo o castigo),
cuyas características determinarán la p r o b a b i l i d a d d e q u e esa res-
puesta se m a n t e n g a , será el " i n s t r u m e n t o " del c o n d i c i o n a m i e n t o .
Aquí, el sujeto sí t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estímulos y
respuestas.
Psiquiatría
• Condicionamiento social: desarrollado por Bandura. Establece
q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o " m o d e l o s "
(aprendizaje v i c a r i a n t e ) , s i e n d o capaces d e ejercer un b u e n a u t o -
c o n t r o l sobre nuestra p r o p i a c o n d u c t a después d e analizar las c o n -
secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o .
Desde el p u n t o d e vista terapéutico, estos tres m o d e l o s d e c o n d i c i o n a -
m i e n t o han d a d o lugar a las terapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n gran
aplicación en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), t r a s t o r n o de
la alimentación, trastornos d e c o n d u c t a , d e las psicosis o del retraso
m e n t a l , etc.
Teoría sistémica
Esta teoría se basa en la i m p o r t a n c i a d e la comunicación i n t e r p e r s o n a l ,
sobre t o d o d e n t r o del núcleo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el
m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o
f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s de las demás teorías (psicodinámi-
cas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en
los patrones de relación. Desde el p u n t o d e vista terapéutico, t i e n e su
aplicación f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enfer-
medades mentales, destacando su aplicación sobre d e t e r m i n a n t e s d e
recaídas (esquizofrenia) o c r o n i f i c a c i o n e s (depresión, a n o r e x i a ) .
11.2. Epidemiología y salud
pública en psiquiatría
Clasificación de los trastornos mentales
Clasificación DSM
El D S M es u n manual diagnóstico y estadístico creado en EE.UU., cuya
versión actual es la DSM-IV-TR (2004). Sólo c o d i f i c a trastornos mentales.
Clasifica los trastornos según sus síntomas más frecuentes, sin entrar
en c o n s i d e r a c i o n e s etiológicas; es una clasificación "sindrómica", q u e
agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n síntoma c o m ú n .
Permite u n diagnóstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes:
• E j e I: trastornos clínicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso
mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atención (efec-
tos secundarios d e los psicofármacos, simulación).
• E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .
• E j e I I I : enfermedades médicas.
• E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .
• E j e V : evaluación d e la repercusión d e los trastornos sobre la a c t i v i -
d a d g l o b a l del p a c i e n t e .
Clasificación CIE
Es una clasificación i n t e r n a c i o n a l de enfermedades creada p o r la O M S ,
c u y a versión actual es la 1 0 . ( 1 9 9 2 ) . I n c l u y e todas las enfermedades y
a
p r o b l e m a s médicos (no sólo los psiquiátricos). Los trastornos mentales
se a g r u p a n en la sección 5. (F). a
75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Se parece m u c h o a la D S M en la clasificación y sugiere también unos El p r i m e r f i l t r o es la decisión d e c o n s u l t a r a u n médico p o r esos sínto-

criterios diagnósticos. Permite u n diagnóstico m u l t i a x i a l en tres ejes.
• E j e I: diagnósticos clínicos (trastornos mentales y médicos).
• E j e I I : discapacidades p r o d u c i d a s p o r los trastornos (en el p l a n o per-
s o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.).
• E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s .
Epidemiología de los trastornos mentales
Resultados de los grandes estudios epidemiológicos
El resultado d e los grandes estudios epidemiológicos d e las e n f e r m e d a -
des mentales está r e s u m i d o en la Tabla 5 1 .
mas. Cerca del 2 5 % d e las consultas realizadas en Atención Primaria
p u e d e n atribuirse a algún trastorno m e n t a l , pero u n p o r c e n t a j e i m p o r -
tante d e los afectados n o va a considerar necesario a c u d i r a c o n s u l t a ,
i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales.
El s e g u n d o n i v e l está c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en
Atención Primaria y t i e n e n u n trastorno m e n t a l . Pueden suponer u n
1 5 - 3 5 % del total d e las personas q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o quizá el
s e g u n d o o tercer lugar en los m o t i v o s d e c o n s u l t a (tras los p r o b l e m a s
r e l a c i o n a d o s c o n el aparato respiratorio).
La mayoría d e estas personas va a presentarse c o n síntomas somáti-
cos, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el diagnóstico d e " a n s i e d a d "
o "depresión", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnósticos
( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atención P r i m a r i a , t a n t o
la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a
a

q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a clasificación d e los trastornos m e n -

tales a d a p t a d a .
• ANSIEDAD (grupo)
• TAG
• Pánico con o sin
• Fobia social El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de detección d e trastornos
NEUROSIS - agorafobia
• TOC
• Fobias simples mentales p o r el médico d e Atención Primaria. Ésta va a verse i n f l u i d a
• Hipocondría
• Histeria por factores del p a c i e n t e y p o r factores del médico.
• AFECTIVOS (grupo)
• Episodio Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las
depresivo/distimia
quejas psicológicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresión e m o -
• Síntomas atípicos
Suicidio Trastorno c i o n a l (si es baja, pasarán i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n -
AFECTIVOS • Ciclos estacionales
consumado bipolar
• Ciclos rápidos tes d e p r o b l e m a s psiquiátricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se
(bipolar II) detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d
• Intentos
laboral o p r o b l e m a s d e relación). Los médicos q u e detectan m a l los
de suicidios
trastornos mentales suelen parecer m e n o s empáticos y más técnicos,
PSICOSIS _ Esquizofrenia Paranoia
r e a l i z a n d o u n a intervención m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e -
Alcoholismo sión libre del p a c i e n t e .
SUSTANCIAS
toxicomanías - -

• Trastornos
• Insomnio
infantiles
• Anorexia/bulimia Ingresados: 0,5%
• Retraso mental
OTROS Narcolepsia • Personalidades
• Apnea del sueño
histriónica, límite
• Personalidad 4.° filtro: hospitalización
y dependiente
antisocial

Tabla 51. Diferencias genéricas en los trastornos mentales Salud mental: 4 %

3. filtro: salud mental

er

Trastornos mentales en Atención Primaria

es detectados en Atención Primaria: 10%
D a d o q u e la Atención Primaria es la puerta de entrada al Sistema N a c i o -
nal d e Salud, la mayoría d e los enfermos c o n trastornos mentales visitan 2° filtro: detección por el médico
a sus médicos d e cabecera antes d e ser remitidos a los servicios de Salud
M e n t a l . G o l d b e r g y H u x l e y han descrito los c a m i n o s q u e recorren las Pacientes en Atención Primaria: 2 2 %
personas c o n trastornos psiquiátricos hasta llegar a ver a u n psiquiatra,
dividiéndolos en c i n c o niveles, separados por c u a t r o filtros. Las caracte-
1 . filtro: consulta al médico
er

rísticas d e cada f i l t r o d e t e r m i n a n qué pacientes a c c e d e n al nivel supe-

rior. Así en los servicios d e Salud M e n t a l apenas se atiende al 1 0 % d e los
Comunidad: 25-35%
pacientes c o n trastornos mentales q u e c o n s u l t a n en Atención Primaria.

El p r i m e r n i v e l lo f o r m a n todas las personas c o n trastornos mentales d e

una c o m u n i d a d . En la población general, la tasa d e síntomas psiquiátri-
cos es m u y elevada ( 6 0 - 7 0 % ) , c o r r e s p o n d i e n d o quizá a u n 2 0 - 3 0 % d e
verdaderos trastornos (cifra q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la
p r e v a l e n c i a a l o largo de t o d a la v i d a ) . En los estudios epidemiológicos
más recientes realizados en este n i v e l , el trastorno más f r e c u e n t e a l o
largo d e la v i d a parece ser la depresión (1 7%). La m i t a d d e los pacientes
de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquiátrico.
Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley
El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m é d i c o
de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atención P r i m a -
ria, se i n c l u y e n o b j e t i v o s para los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s ,
tales c o m o la reducción d e las tasas d e s u i c i d i o , la mejoría d e la c a -
l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i ó n d e los t r a t a m i e n t o s

76

farmacológicos a los p r o t o c o l o s diseñados p o r las S o c i e d a d e s C i e n -
tíficas. Según los m a n u a l e s d e A t e n c i ó n P r i m a r i a , el diagnóstico más
f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresión ( M I R 0 5 - 0 6 ,
157).
El t e r c e r f i l t r o es la derivación a servicios e s p e c i a l i z a d o s d e Salud
M e n t a l (criterios d e derivación a Psiquiatría). Se ha d e t e c t a d o q u e se
d e r i v a c o n m a y o r frecuencia- a los pacientes v a r o n e s , jóvenes, q u e
reúnen p r o b l e m a s sociales y trastornos mentales graves, sobre t o d o si
hay a b u s o d e tóxicos o ideas suicidas asociadas, y q u e han r e s p o n d i d o
m a l a los intentos d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) .
El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n los pacientes q u e a c c e d e n a servicios es-
p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e -
so (criterios d e ingreso e n Psiquiatría o c u a r t o f i l t r o ( M I R 0 5 - 0 6 , 160))
y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e ,
a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el ingreso d e los pacientes psiquiátri-
cos se realice en unidades d e Psiquiatría integradas en los hospitales
generales d e Área.
11.3. Bases neuroquímicas
de la psiquiatría
Neurotransmisores monoaminérgicos
Catecolaminas
• D o p a m i n a (DA):
- M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o á c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso
l i m i t a n t e e n su síntesis la hidroxilación i n i c i a l ( t i r o s i n a h¡-
d r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a á c i d o h o m o v a n í l i c o ( H V A ) p o r la
MAO ( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re-
c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) ex-
tracelular.
- L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s .
> T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberación d e p r o l a c t i n a
p o r la hipófisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a .
> N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s
c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
> Mesolímbico: r e l a c i o n a d o c o n los síntomas psicóticos.
> M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la producción d e síntomas d e f i -
citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .
- R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el
más i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsicótica
de los antipsicóticos clásicos.
- R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , síntomas p s i -
cóticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a -
nías ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a cerebral), síndrome d e Gilíes d e la
Tourette.
N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE):
- M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral
se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a través d e las
mismas e n z i m a s .
- L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : los cuerpos neuronales se a g r u p a n s o -
bre t o d o en el t r o n c o cerebral (locus coeruleus).
Psiquiatría
- R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n dos f a m i l i a s d e receptores adrenérgi-
cos ( a y B) c o n varios subtipos c a d a u n o ; a l g u n o s son i n h i b i d o r e s
(a2presinápticos) y otros activadores (B2postsinápticos).
- R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pánico,
a b s t i n e n c i a d e opiáceos, trastornos afectivos.
Indolaminas
• S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT):
- M e t a b o l i s m o : p r o c e d e del aminoácido esencial triptófano, c o m -
p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i -
za tras recaptación p o r la M A O a 5 H I A A (ácido 5-hidroxi-indo-
lacético).
- L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : sus neuronas se a g r u p a n en los núcleos
del rafe del t r o n c o encefálico (rostrales y caudales).
- R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en
la regulación d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta
de líquidos, el d o l o r , el vómito, etc.
- R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : trastornos afectivos, trastor-
nos del c o n t r o l d e los i m p u l s o s , trastorno obsesivo, b u l i m i a , es-
q u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .
Histamina
D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los núcleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el h¡-
potálamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-
cofármacos (sedación, g a n a n c i a de peso).
Acetilcolina
• M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i -
noácido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa),
degradándose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada.
• L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el cór-
tex c e r e b r a l , la formación r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los núcleos
grises p r o f u n d o s (núcleo basal d e M e y n e r t ) .
• R e c e p t o r e s : muscarínicos y nicotínicos, d e los q u e hay varios s u b t i -
pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .
• R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulación del sueño REM, f i s i o -
logía d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .
Aminoácidos neurotransmisores
Activadores
G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en córtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n
enfermedades neurológicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i -
z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s tóxicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .
• Aspartato.
Inhibidores
• G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e
d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroali-
mentación; se d i f e r e n c i a n dos receptores; el GABA-A está a c o p l a d o
a u n c a n a l de c l o r o , y es d o n d e actúan las b e n z o d i a c e p i n a s (a través
de su p r o p i o receptor, l l a m a d o Q ) y los barbitúricos (que se u n e n al
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

p r o p i o canal), q u e p o t e n c i a n la acción del neurotransmisor; se ha Neurotransmisores peptídicos

r e l a c i o n a d o c o n los trastornos de ansiedad, el corea de H u n t i n g t o n ,
la epilepsia, etc. El receptor GABA-B es un receptor metabotrópico
de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatría; se ha r e l a c i o n a d o c o n
la regulación del d o l o r y la espasticidad; el b a c l o f e n o actúa en este
s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajación m u s c u l a r .
• G l i c i n a : su acción se l i m i t a al b u l b o y a la médula e s p i n a l .
C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina, opioides en-
dógenos (endorfinas, encefalinas, d i n o r f i n a s ) , somatostatina, c a n n a b i -
noides endógenos (anandamida),..., c o n relación m e n o s clara c o n los
trastornos mentales.

r
Caso clínico representativo
L

Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y 3) Contratransferencia,

del que a d e m á s t e n e m o s la sensación de q u e no sigue en a b s o l u t o nuestras reco- 4) Discurso,
mendaciones. L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a e n n o s o t r o s se 5) M u n d o interno,
conocen como:
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3
1} Desconfianza.
2) Transferencia.

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