Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres

PNADP-UOP-AFI-F-007/Rev.1

CONSTANCIA DE TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA

Establecimiento de salud: Micro red: Sector:

Departamento : Provincia :
Distrito : Centro Poblado :
Madre/padre o apoderado del menor
Nombres y Apellidos :
DNI N° :
Niña/niño/gestante
Nombres y Apellidos :
DNI N° :
Fecha de nacimiento :
Sexo : ( )Femenino ( )Masculino
Gestante : ( )Sí ( )No
N° Historia Clínica : Código de SIS :
¿Tiene tamizaje de hemoglobina?
( )Sí ( )No
Fecha último tamizaje : / / ( )EESS carece del servicio
Indicar motivo :
Resultado tamizaje (g/dL) : ( ) No corresponde tamizaje
( )Leve ( )Moderada ( ) No tiene
Tipo anemia :
( )Severa ( )Sin Anemia
Fecha próximo tamizaje5 : / /

Fecha:…………………………………………………….

……………………………………………………………………..

Nombre y firma del Jefe o Responsable del EESS y

Sello institucional

5
La fecha a programar para el próximo control debe ser según lo establecido por las normas técnicas del Ministerio de Salud.