UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUERLA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
GUIA DE PRACTICA N° 06
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS RESPIRATORIAS
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos Edad Sexo
Fecha de atención:

ii. VALORACION RERSPIRATORIA (en cualquiera de la unidades que se asigne)

Estado general
Estado de conciencia
Dolor (intensidad, localización, irradiación, forma de presentación, tipo)
Disnea
Cianosis (distal o periférica)
Tos (seca, productiva, coloración)
Tolerancia al decubito
Coloración de la piel
Frecuencia respiratoria y sus características:
Saturación de oxígeno
Movimientos de la caja torácica (simetría)
Auscultación de pulmones para determinar pasaje aéreo a ambos campos pulmonares
Aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea
Ruidos respiratorios (sin estetoscopio
Pulso, PA y temperatura
Lesiones en tórax, sangrado
Resultados de AGA (valores) otros resultados de laboratorio
Terapéutica
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( solos uno)

III. PLANIFICACIÓN (hacer uso de la guía de intervenciones de enfermería del MINSA)

Diagnóstico Objetivo o meta Intervención Fundamento

IV. EJECUCIÓN (hacer uso del formato de notas de enfermería

FECHA REDACCIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA (narrativo y FIRMA

Y secuencial en la realización de los procedimientos y evaluación de
HORA resultados)

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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
 ESCUERLA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
GUIA DE PRACTICA N° 07
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos Edad Sexo
Fecha de atención: Diagnóstico médico:
iii. VALORACION CARDIACA (en cualquiera de la unidades que se asigne)
Estado general
Estado de conciencia
Dolor (intensidad, localización, irradiación, forma de presentación, tipo)
Disnea
Cianosis (distal o periférica)
Tos (seca, productiva, coloración)
Tolerancia al decúbito
Edema (localizado o generalizado)
Ingurgitación yugular
Frecuencia respiratoria y sus características:
Saturación de oxígeno
Auscultación de pulmones para determinar pasaje aéreo a ambos campos pulmonares
Pulso y sus características
PA y PAM
Temperatura
Diuresis
Resultados de laboratorio
Terapéutica médica
V. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( solos uno)

VI. PLANIFICACIÓN (hacer uso de la guía de intervenciones de enfermería del MINSA)

Diagnóstico Objetivo o meta Intervención Fundamento

VII. EJECUCIÓN (hacer uso del formato de notas de enfermería

FECHA REDACCIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA (narrativo y FIRMA

Y secuencial en la realización de los procedimientos y evaluación de
HORA resultados)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
 ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PRACTICA N°8

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS ABDOMINALES

1. Causas del dolor abdominal según su velocidad: instauración brusca (instantánea), comienzo
rápido (en minutos); desarrollo gradual (en pocas horas de evolución).
2. Características del dolor: considerar la edad, localización y cronología del dolor, intensidad
del dolor, factores que modifican el dolor.
3. Síntomas acompañantes: digestivos, extra abdominales (fiebre, uremia, trastornos
ginecológicos, tos, disnea, dolor torácico, mareo, síncope)
4. En abdomen agudo:
¿Dónde le duele?
¿Irradiación del dolor?
¿El dolor es continuo o intermitente?
¿Cómo se inició brusco o progresivo?
¿Desencadenante del dolor? (esfuerzo, ingesta)
¿Desde cuándo le duele?
Modificaciones del dolor: ingesta, digestión, respiración, micción, defecación, menstruación
Síntomas acompañantes: nauseas, vómitos, anorexia, alteración del ritmo intestinal,
características de heces, hematemesis y/o melena, rectorragia, emisión de gases, alteraciones
menstruales, pérdida de peso, enfermedades o intervención quirúrgica previa.
Alergias y Ingestión de fármacos
5. Inspección: forma, simetría, características de la piel, movimientos
Auscultación: ruidos del intestino, sonidos circulatorios normales (pulsaciones), detectar
frotes y soplos.
Palpación: tono de la pared abdominal, movilidad, presencia o ausencia de líquidos, detección
de visceromegalia y masas, presencia de dolor (superficial y profundo)
Percusión: determinar características y tamaño de vísceras, presencia de líquido, líquido o
gases

HACER LA VALORACION, ESTABLECER DIAGNÓSTICOS DE ENFEERMERÍA,

PLANIFICAR, EJECUTAR Y EVALUAR

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
1. Reposo en cama
2. Control de las CV
3. NPO
4. Tramitar ordenes de laboratorio para toma de muestras de sangre: hematología y
bioquímica; si se sospecha de pancreatitis = amilasas; sospecha de IMA= CPK, CPK-
MB; gasometría arterial si se sospecha= isquemia mesentérica, obstrucción intestinal,
hernias o eventración encarcelada; perfile hepático= ictericia, coluria, acolia; pruebas
cruzadas = traumatismo abdominal, hemorragias digestivas o tratamiento quirúrgico.
5. Canalizar dos vías de perfusión EV
6. Preparar para posible PVC
7. Oxigenación por mascarilla o técnica según necesidad
 8. No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica
9. Heridas con evisceración cubrir con compresas o paños estériles mojadas en solución
fisiológica normal.

MODELO DE VALORACIÓN DE UN PACIENTE EN LA UNIDAD DE EMERGENCIAS

Nombre: Saúl Soto Cabellos Edad 35 años Diagnóstico Médico: Policontuso
Fecha de ingreso: 14/06/15 Hora 14 hs
I. VALORACIÓN
RESPIRATORIA
Paciente de 35 años de edad, ingresa al servicio por haber sufrido agresión por terceros, se
encuentra en reposo en cama en posición dorsal, quejumbroso, en aparente mal estado general,
es portador de oxígeno por CBN FiO2 28%, uñas no cianóticas, dedos de ambas manos de color
negro. Respiración inspiratoria ruidosa, superficial, movimiento torácico simétrico, no lesiones
externas, dolor a la palpación superficial, ruidos anormales en parte superior de tórax, se escucha
pasaje aéreo en ambos campos pulmonares; FR: 36 por minuto ritmo irregular por momentos
respiración jadeante, T° 37.6°c, SP02 88%. PH: 7.56; AGA: P02 disminuido; PC02 aumentado
CARDIOVASCULAR
Se encuentra conectado a monitor cardiaco a las 7 am registra, FC: 128 por minuto, PA: 94/50
mmHg. PAM = 45; T° 37.6°c, SP02 88%. FR; 32 por minuto, trazado EKG no evidencia ondas
anormales; con 2 vías EVP, la vía del antebrazo izquierdo con solución de ClNa al 0.9% a 30
gotas por minuto, la vía de la derecha para tratamiento, está recibiendo Meropemen 500 mg C/6
horas, furosemida 20 mg c/8hs, Gluconato de Ca c/12 hs; analgésicos permanente por bomba
de infusión a 6 cc/h, portador de sonda vesical.
Se observa facies pálida, conjuntivas ligeramente rosada, piel sudorosa, no evidencia
ingurgitación yugular, equimosis marcada y edema en ambos miembros inferiores hasta el nivel
de la cintura, edema de testículo y escroto, piel caliente de miembros inferiores, pulso pedial,
poplíteo palpable, frecuencia cardiaca arrítmico.
NEUROLOGICO
Somnoliento responde al estímulo verbal, refiere cefalea de modera intensidad, orientado en
persona, espacio, desorientado en tiempo, pupilas foto reactivas, isocóricas; Glasgow 14 puntos,
disminución de sensibilidad en ambos miembros inferiores, limitación de movimiento por el
edema marcado en miembros inferiores, no lesiones en cabeza.

ANALISIS DE LOS DATOS PARA DETERMINAR EL DIAGNÓSTICO DE

ENFEREMRÍA: hacer uso de este cuadro para plantear el diagnóstico

DATOS Análisis de los Causa Necesidad Problema

Subjetivo datos (hacer probable o afectada
Objetivos uso de factor
literatura) relacionada

II. DIANÓSTICOS DE ENFERMERMERÍA PRIORIZADOS

 Ejemplo
Alteración de la perfusión tisular cerebral. Cardiopulmonar y periférico R/C intercambio arterial
y venoso de del transporte de oxígeno y desequilibrio ventilatorio perfusióión

III. PLANIFICACIÓN
Diagnóstico de Objetivo o meta Intervenciones Fundamento
Enfermería científico
Alteración de la Paciente mantendrá - Cabecera 45° -
perfusión tisular saturación de 02 - 02 según requerimiento
cerebral. mayor o igual- de -Monitoreo hemodinámica
Cardiopulmonar y 90%; PA mayor o C/ h
periférico R/C igual 94/50 mmHg - Evaluación neuróloga c/h
intercambio arterial y mantendrá y hacer evaluar en caso de
y venoso de del perfusión tisular alteración de la conciencia.
transporte de igual a la - Administración de
oxígeno y encontrada, durante terapéutica medica
desequilibrio la el turno prescrita
ventilatorio - Interacción enfermera
perfusión paciente y familiar.
- Levantar ambos miembros
inferiores a 15 grados.
- Valorar pulso pedio, c/h
- Tener preparado equipo
de IET
- Aspiración de secreciones
bucofaringe en caso
necesario.
- . Balance hídrico.

IV. EJECUCIÓN
C-14-06-15
7 am Se mantiene cabecera 45 grados, cambia de posición a lateral derecho edema de miembros
inferiores y genitales siguen igual, pulso pedio perceptible, piel caliente en ambos pies.
7.30 am FR: 36 por minute irregular T° 37.6°c, SP02 88%. PH: 7.56; FC: 128 por minuto, PA: 94/50
mmHg. PAM = 45; SP02 88%. FR; 32 por minuto, trazado EKG no evidencia ondas anormales;
vías EV no evidencia signos inflamatorios ClNa al 0.9% por pasa 600c.c a 30 gotas por minuto.
8 am Recibe Meropemen 500 mg diluido en 100cc en 2º minutos no mostró reacción adversa;
furosemida 20 mg en bolo, Gluconato de Ca 1 amp. En 100 cc cloruro de sodio en bomba de
infusión a 6cc/h (PH: 7.56), con 14 puntos de puntaje del como de Glasgow (AO. 4; RV 4
somnoliento; RM: 6), permanece igual a su ingreso.
9 am No es necesario aspirar secreciones, ruidos respiratorios anormales han disminuido, se levanta
ambos miembros inferiores a 15 grados con una sábana doblada.
10 am En monitor cardiaco se observa FR: 36 por minuto irregular T° 37.2°c, SP02 90%.; FC: 120
por minuto, PA: 94/50 mmHg. PAM = 45; trazado EKG no evidencia ondas anormales, diuresis
de 3 horas 50cc concentrada se comunicó a médico.
11 am no se observan cambio en estado de conciencia y FV se mantiene iguales a los anteriores.
12 am No hay familiares, solo se trató de dar apoyo y confianza, explicándole que comunique cualquier
cambio que sienta durante 3 minutos.
1 pm BH: positivo (6 hs) 400 cc dep: 0 (12 hs), queda solución base por pasar 60cc.

V. EVALUACIÓN
Paciente pasó durante la mañana en igual estado, no se observaron cambios en las FV, no
cambios neurológicos. Se necesita seguir monitorizando pulso pedio por el riesgo de alteración
de la circulación (tromboembolismo), hacer evaluar con facultativo si sensibilidad y
temperatura de miembros inferiores cambian; evaluar diuresis estricta, ver resultados de
creatinina y AGA. Se necesita revalorar la función circulatoria y plantear nuevos Dx. De
enfermería y plantear nuevas intervenciones.