ESPECIALISTAS EN SALUD MENTAL COCHABAMBA

Dra. Mariela Rodriguez Antezana

Médico Psiquiatra
HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD MEDICA: N° DE HISTORIAL

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellidos :……………………………………………………………………………………..

Edad :………………………Sexo :…………………………Ocupación :……………………………..

Estado Civil :……………………………Domicilio :……………………………………………………

Fecha y lugar de nacimiento :…………………………………………………………………………

Telefono :…………………………………………………………………………………………………

Grado de instrucción :………………………………………………………………………………….

FUENTE DE LA HISTORIA: (Quien esta dando la información y su grado de confiabilidad)

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MOTIVO DE CONSULTA: (Razon por la que acude a consultar el paciente)

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ENFERMEDAD ACTUAL: (Como se inicio el problema de salud. circunstancias precipitantes,

desarrollo cronológico de los síntomas principales, recibió algún tipo de atención y tratamiento,

hospitalizaciones previas, evolución del cuadro)

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: (Enfermedades que haya padecido el paciente, Accidentes,

consumo de sustancias, intentos suicidas, intervenciones quirúrgicas, infecciones, etc.)

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ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: (Menarquia, ciclo mestruales, embarazoas, partos,

cesáreas, abortos y otros)

G:….. P:……. A:…… C:……..

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ANTECEDENTES FAMILIARES: (Enfermedades fisicas, trastornos mentales, consumo de

sustanciasy otros.)

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HISTORIA PERSONAL:

INFANCIA (Antecedentes perinatales, parto y de desarrollo psicomotor, lenguaje, control de

esfínteres, sueño, ansiedad por separación, etc.)

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ADOLESCENCIA (Relaciones sociales con sus pares, conducta social, consumo de sustancias,

etc.)

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VIDA ESCOLAR (Edad de ingreso al kínder, grado de aprovechamiento, dificultades de

aprendizaje, relacion con sus pares y maestros.)

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VIDA LABORAL (Edad en la que empozo a trabajar, ascensos, retiros, desempeño, relacion con

sus compañeros y jefes, grado de satisfacción del mismo)

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SEXUALIDAD (Primeras informaciones en educación sexual, historia de vida sexual, disfunciones

sexuales, número de parejas sexuales, abuso sexual, relaciones prematrimoniales,

extraconyugales, etc)

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USO DE TIEMPO LIBRE (Vida social, intereses, actividades deportivas, artísticas, etc.)

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SUEÑO Y APETITO (Horas de sueño, alteraciones del sueño, alteraciones del apetito, etc.)

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PERSONALIDAD PREMORBIDA (Caracteristicas del pacientes antes del inicio del trastorno:

suspicaz, perfeccionista, mitómano, sugestionable, etc.)

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DINÁMICA FAMILIAR (Tipo de familia, características de los progenitores, de los hermanos,

funcionalidad familiar)

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REVISIÓN POR SISTEMAS:

SNC:……………………………………………………………………………………………………………

SGI:…………………………………………………………………………………………………………….

SCR:……………………………………………………………………………………………………………

SME:…………………………………………………………………………………………………………..

SE:……………………………………………………………………………………………………………..

SR:……………………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN FÍSICO

Cabeza:……………………………………………………………………………………………………….

Ojos:…………………………………………………………………………………………………………..

Nariz:………………………………………………………………………………………………………….

Orejas:………………………………………………………………………………………………………..

Boca:………………………………………………………………………………………………………….

Cuello:…………………………………………………………………………………………………………

Tórax:………………………………………………………………………………………………………….

Abdomen:……………………………………………………………………………………………………..

Extremidades:………………………………………………………………………………………………..

Genitales:……………………………………………………………………………………………….

EXAMEN NEUROLÓGICO (Marcha, reflejos, tono y trofismo)

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EXAMEN MENTAL

Aspecto y actitud hacia la entrevista (Colabora, establece contacto visual, aliño, etc)

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Atencion (Hiporexia, normoprosexia, hiperprosexia)

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Orientacion (Tiempo, persona y lugar)

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Conciencia (Alerta, somnoliento, obnubilado, etc.)

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Conducta motora (psicomotricidad, movimientos esteriotipados, paraplejias, catatonia, agitación

psicomotriz, etc.)

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Pensamiento (Forma y contenido: lógico, ilógico, ideas delirantes, ideas obsesivas, ideas de

muerte o suicidio, etc)

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Lenguaje y discurso (Coherente, incoherente, relevante, verborreico, monosilábico, parco, etc)

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Sensopercepcion (Aluninaciones visuales, auditivas, olfatorias, táctiles, etc)

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Estado de ánimo y afecto (Llanto espontaneo, mania, hipomanía, disociación ideaoafectiva)

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Memoria (de largo y corto plazo, lagunas mentales, amnesias, etc.)

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Inteligencia (conocimientos generales, resolución de problemas, capacidad de abstracción y

síntesis, signos de deterioro, etc)

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JUICIO DE REALIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL (autocritica, heterocritica, jucio de

enfermedad, etc.)

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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Eje I:………………………………………………………………………………………………………..

Eje II:……………………………………………………………………………………………………..

Eje III:………………………………………………………………………………………………………

Eje IV:………………………………………………………………………………………………………

Eje V: (EEAG)…………………………………………………………………………………………....

PLAN TERAPEUTICO

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Fecha de elaboración :…………………………………………………………………………………….