La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurológica devastadora ya que

conduce a una diminución neurología repentina E incluso hasta la muerte y al que se

debe enfrentar el médico.En dependencia de su origen ya sea traumático o no traumático
se proporciona el tratamiento; mismo que tendrán gran valor terapéutico siempre y
cuando las intervenciones se realicen en las primeras horas después de su inicio .A pesar
de que el origen por trauma es la causa más frecuente. Esta revisión se enfocó en el
tratamiento de hemorragia subaracnoidea no traumática cuya causa predominante es
la ruptura de aneurisma intracraneal o malformaciones arteriovenosas y la menos
frecuente por sangre no aneurismática (peri mesencéfalo) . Basándose en el protocolo
de soporte vital de emergencia neurológica con el fin de abordar la gestión inicial de
SAH dentro de las primeras horas construyó las siguientes pautas: establecimiento del
diagnóstico, administración de intervenciones urgentes y comunicación efectivamente
con otros médicos tratantes.
Dentro de la clínica : La mayoría de los pacientes con HSA aneurismática tienen un
inicio abrupto de un dolor de cabeza severo manifestado como "peor dolor de cabeza de
su mi vida”, asociado o no con vómitos, dolor de cuello, rigidez de nuca o pérdida de
la conciencia El 50% restante de pacientes presentes con un amplio espectro de
neurológicos déficits que van desde cambios menores en el estado mental hasta el punto
focal
Algunos pacientes con alteraciones en el estado mental puede no ser capaz de dar una
historia convincente del inicio de la cefalea. Otros pueden informar que el dolor de cabeza
no comenzó de repente. Un favorable respuesta del dolor a cualquier tipo de analgésico,
incluido un triptan, no debe usarse como evidencia definitiva de etiología benigna [6, 7].
Estudios previos sugieren que 12-25% de los pacientes con HSA
se diagnostican erróneamente [8] y el 5% de pacientes con HSA que presentan cefalea
son diagnosticados erróneamente en su primera visita Pacientes con exámenes
neurológicos normales se pueden confundir con
migraña o "dolor de cabeza sinusal"
Algunos pacientes con HSA presentan signos y síntomas específicos o combinaciones de
síntomas que sugieren otra diagnóstico. Éstas incluyen:
• Dolor de cuello aislado (tensión muscular cervical o degeneración artritis).
• Fiebre y dolor de cabeza (síndrome viral o meningitis viral).
• Náuseas y vómitos prominentes (gastroenteritis-nota la ausencia de diarrea).
• Presión arterial elevada (PA) o electrocardiografía
anormalidades (encefalopatía hipertensiva o aguda
síndrome coronario).
En otras situaciones, un examen físico particular
hallazgo, como una parálisis del tercer nervio o una hemorragia retiniana, puede sugerir
el diagnóstico de HSA.
Las características encontrado predictivo de SAH incluye la llegada en ambulancia,
presión arterial elevada, aumento de la edad, vómitos, inicio con esfuerzo, pérdida de
conciencia y dolor o rigidez en el cuello.

Atención prehospitalaria
Para pacientes que presentan cefalea aislada que están
neurológicamente intacto, no hay una intervención prehospital específico, aparte de la
consideración de analgésicos. por
pacientes que presentan dolor de cabeza neurológicamente
la verificación de un la glucosa en la yema del dedo es importantes. Pacientes que son
severamente alterado, comatoso o vomito repetidamente necesita tener sus vías
respiratorias controladas por intubación traqueal.
Vía aérea y gestión hemodinámica
La decisión de realizar una intubación endotraqueal es
basado en la capacidad del paciente para controlar su
vía aérea, la presencia de hiperventilación, hipoxia resistente
a oxígeno suplementario, o una descompensación clínica anticipada,
Los médicos deben estar preparados para intubar en cualquier tiempo, dado que el examen
neurológico puede disminuir, particularmente en el contexto de la re-ruptura de un
aneurisma, aguda hidrocefalia o hernia. Reanimación cardiovascular debe realizarse, si
es necesario.
Imagen mental
La TC en pacientes con HSA aneurismática mostrará sangre, que parece hiperdensa , en
el espacio subaracnoideo. Esta sangre se encuentra típicamente en las cisternas basales
alrededor el círculo de Willis, fisuras importantes y dentro de los ventrículos.
Ocasionalmente solo se ve sangre intraventricular. Sangre subaracnoidea que está
presente a lo largo de la convexidad típicamente se debe a causas no aneurismáticas, la
mayoría comúnmente traumatismo craneal.
Las tomografías computarizadas negativas pueden ocurrir en varios entornos. Los dos lo
más importante son las hemorragias demasiado pequeñas para ser detectables y sangrados
que han ocurrido horas o días antes de la tomografía computarizada.
El volumen normal de CSF presente en el
compartimento dural (150 ml) gira tres veces al día.
la sensibilidad de la TC es aproximadamente 90% en el día de la hemorragia, cae a 60-
85% en el día 5, y es aproximadamente del 50% en 1 semana. Y UN 100% sensible si se
realiza dentro de las 6 h de inicio de dolor de cabeza
Aunque hay raras la CT negativo para SAH / LP positivo
Como
con CT, los resultados de CSF también dependen del tiempo. Grande
cantidad de glóbulos rojos (glóbulos rojos, generalmente en miles)
están inicialmente presentes pero rápidamente disminuyen con el tiempo
(debido al ciclo circulatorio de CSF discutido en el cerebro

Finalmente, CSF consideró que "claro" por inspección visual es muy

improbable que sea compatible con SAH

Vías de diagnóstico alternativas

Se han sugerido otras vías de diagnóstico, que incluyen
el uso de la resonancia magnética (MRI), que es
altamente sensible para la sangre, incluida SAH, y es superior
a CT en términos de cronometrar el sangrado. Sin embargo, debido a una mayor
disponibilidad, menor costo, adquisición más rápida y mayor
experiencia con su interpretación, la TC sigue siendo la recomendada
primera prueba . un LP sigue siendo necesario si la resonancia magnética es negativa [1].
sin embargo, el CT (si es negativo)
seguido de CTA diagnosticará principalmente un
aneurisma en lugar de diagnosticar una hemorragia. Existen
muchas implicaciones aguas abajo de esta técnica que
los médicos deben considerar [25].
SAH confirmado

Una vez que SAH se confirma por cualquier medio (CT, LP u otro),
Se deben abordar varios pasos de gestión. El paciente
debe colocarse en reposo en cama con monitorización cardíaca,
y Se debe obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones. Si no
ya hecho, la sangre debe enviarse al laboratorio para
hemograma completo, así como pruebas de coagulación (PT,
PTT, INR, plaquetas), electrolitos, pruebas de función renal,
troponina, y un tipo y pantalla. La orina también debe ser enviada
para una pantalla de toxicología.
La terapia definitiva es la obliteración del aneurisma,
ya sea por recorte o por enrollamiento endovascular. Ambas terapias
aislar el aneurisma de la circulación cerebrovascular
y debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible [1]. Varios
los estudios han demostrado que los pacientes tienen mejores resultados cuando son
tratados en centros de alto volumen, definidos como aquellos que tratan > 35 casos por
año
.
Pedidos iniciales
Una vez que se realiza el diagnóstico de HSA y el paciente está
estabilizado, el médico debe hablar con un cerebrovascular
especialista. La sección de Comunicación a continuación incluye el
lista de verificación de la información que debe ser retransmitida en este
Además de la comunicación estándar sobre un
la historia y presentación del paciente, la conversación debería
abordar el estado de la vía aérea, el estado clínico del paciente
resultados de imágenes del cerebro y / o análisis de LCR, y presencia o ausencia de
hidrocefalia La discusión también debería
incluir objetivos de control de la PA, revisión de medicamentos administrados para el
dolor y la ansiedad, resultados de laboratorio (especialmente
pruebas de coagulación), profilaxis de ataques, así como también
El médico se hará cargo de la imagen vascular
.
Profilaxis de convulsiones
Menos del 20% de los pacientes con HSA tienen convulsiones. Cuando ellos ocurrir,
pueden provocar la reintervención del aneurisma y aumentar
presión intracraneal (PIC). Las convulsiones agudas deben ser tratadas
con anticonvulsivos,
Un curso muy breve de anticonvulsivos profilácticos
puede ser recomendado en el período siguiente
diagnóstico y antes del tratamiento definitivo de aneurisma. Como
la fenitoína puede conducir a peores resultados cognitivos a largo plazo el uso de un
agente diferente, como levetiracetam, podría
ser considerado.
Disminución del estado neurológico
Algunos pacientes con HSA experimentarán un deterioro temprano
en estado neurológico. Es importante considerar el
amplia gama de causas de deterioro, ya que es apropiado
los tratamientos pueden variar Reevaluación de signos vitales,
la hipotensión disminuirá la presión de perfusión cerebral.
la hipoxia puede ser el resultado de un edema pulmonar neurogénico.
Las arritmias también pueden conducir a hipotensión,
el colapso podría ser el resultado del aumento de la hidrocefalia,
la hernia cerebral (respuesta de Cushing), neurocardiogénico
choque de la miocardiopatía Takotsubo o respiratorio
falla por edema pulmonar neurogénico.

Una repetición de tomografía computarizada también es necesaria, ya que puede mostrar

hernia, resangrado ultra temprano, desarrollo o
aumento en la hidrocefalia, o, raramente, desarrollo de un
hematoma intraparenquimatoso o subdural.

Coagulopatía
La coagulopatía debe tratarse con urgencia
Pacientes que toman antagonistas de la vitamina K que incluyen
warfarina con un INR C 1.4 debe tratarse con
combinación de vitamina K intravenosa (IV) congelada fresca
plasma y concentrados de complejo de protrombina, dependiendo
sobre muchos factores diferentes [30].
Para pacientes con SAH que toman agentes antiplaquetarios, como
aspirina, clopidogrel o prasugrel,
Estas
los agentes pueden potencialmente aumentar el riesgo y la gravedad de
revascularización del aneurisma, así como complicaciones neuroquirúrgicas.
La transfusión de plaquetas no se recomienda si no
procedimiento neuroquirúrgico está planeado.

Tratar el dolor y la ansiedad

El tratamiento del dolor, el vómito y la ansiedad es clínicamente
importante. Cantidades razonables de analgésicos IV de acción corta,
como el fentanilo, se debe usar para ayudar al paciente a evitar
esfuerzo, valsalva y estrés. Tratamiento del vómito con antieméticos
también puede ser útil. Si hay un componente significativo
de ansiedad, pequeñas dosis intermitentes de lorazepam IV
puede ser apropiado.

Reversión farmacológica en el contexto de la sedación excesiva

puede causar agitación marcada y reintervención de aneurisma.
Gestión de BP
Directrices de AHA / ASA y Sociedad de Cuidado Neurocrítico [1, 2]
reconocer la falta de datos de calidad sobre el control de BP en
Pacientes con HSA y sugieren solo que se debe monitorear la PA
y controlado para "equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular,
resangrado asociado a hipertensión y
Hidrocefalia
El médico debe evaluar cuidadosamente la tomografía computarizada para
hidrocefalia, que ocurre en hasta 30% de los pacientes con HAS.
en los primeros 3 días. Esto puede ser asintomático y es más
a menudo visto en pacientes gravemente afectados. Si la hidrocefalia
es sintomático, se puede tratar con un
drenaje ventricular (EVD),

Agentes antifibrinolíticos
Prevención de resangrado antes del aneurisma definitivo
tratamiento antifibrinolítico temprano a corto plazo con cualquiera
épsilon aminocaproico ácido o ácido
Pacientes con HSA, la mayoría de los cuales fueron tratados con TXA dentro de
24 h, demostró una reducción del 80% en resangrado antes
el tratamiento definitivo [2, 31]. Debido a su
propiedades procoagulantes y el riesgo ya mayor de
embolia pulmonar y trombosis venosa profunda en
pacientes con HSA, el riesgo de trombosis venosa o arterial
asociado con agentes antifibrinolíticos puede exceder el
beneficios de prevenir la re-ruptura del aneurisma. En el otro
mano, la re-ruptura del aneurisma a menudo es fatal, y desde la mayoría de las recesiones
ocurrir dentro de las primeras 12-24 h de la inicial
hemorragia, uso de estos fármacos procoagulantes durante unos días
hasta que el aneurisma esté asegurado puede ser apropiado
estrategia.
Nimodipina oral
El uso de nimodipina oral (o por sonda nasogástrica) tiene
demostrado en múltiples ensayos aleatorizados para mejorar los resultados
de pacientes con HSA presumiblemente limitando el retraso
isquemia cerebral [32

Comorbilidades
son más comunes, puede haber hoz asociada
anemia de células, enfermedad de Moya Moya, co-arctation de la aorta,
radiación craneal, síndrome de Marfan o Ehlers Danlos
síndrome. Aneurismas infecciosos, principalmente causados por endocarditis
relacionado con cardíaca congénita o reumática
anomalías, también son más comunes en los niños y tienden a
ocurren en vasos periféricos. Las AVM como causa de SAH son
proporcionalmente más común en niños que en adultos;
también puede haber condiciones subyacentes tales como
telangiectasia hemorrágica hereditaria
Los signos y síntomas de presentación pueden no ser tan
sugestivo de HSA como en adultos, dependiendo de la edad del
niño y el origen de la hemorragia. Porque SAH es
poco frecuente en niños, a menudo no se sospecha el diagnóstico
en la primera presentación, lo que tiene implicaciones para
diagnóstico y manejo. Aunque CT suele ser el
prueba de diagnóstico de primera línea, se debe considerar
limitar la dosis de tomografía computarizada para los niños cuando corresponda.

Las pruebas diagnósticas deben incluir la punción lumbar si

la sospecha de HSA es alta y las imágenes no son concluyentes.
Las imágenes deben preceder a LP para evaluar la evidencia de
hipertensión intracraneal. SAH es mucho menos común en
niños que la meningitis, para la cual se realizan LP
a menudo sin imágenes. Sin embargo, el ICP elevado puede causar
rigidez en el cuello que imita el meningismo.
Debido a que la HSA es mucho menos común en los niños, el tratamiento
debe ocurrir en un centro de alto volumen con experiencia
especialistas. Los neurocirujanos y / o neurólogos pediátricos son
preferido como el tratamiento de los médicos. Sin embargo, tratamiento definitivo
puede involucrar a los médicos con habilidades endovasculares, que
tienden a ser neurocirujanos, neurorradiólogos o neurólogos
en servicios para adultos.
La presión arterial debe tratarse equilibrando el riesgo de
hipoperfusión cerebral (exacerbada por ICP y posible
vasoespasmo) y el riesgo de resangrado. Vasospasmo no
ocurre pero es menos común que en adultos. En ausencia de
evidencia específica relativa a la perfusión cerebral óptima
o metas de ICP, apuntando a la presión arterial tan cerca de lo normal
para la edad es razonable comenzar. Nimodipina se ha utilizado en
infancia SAH pero su papel aún necesita aclaración. Si esto es
utilizado, se debe considerar ajustar la dosificación
y la hipotensión debe ser evitada. Mientras transcraneal
El Doppler puede no afectar la toma de decisiones temprana, la línea base
Se deben obtener valores en pacientes con riesgo de vasoespasmo.
Comunicación con proveedores de servicios de salud
Cuando se comunica con un médico que acepta o deriva
sobre este paciente, considere incluir los elementos clave
enumerados en la Tabla 2