1

CUPRINS
DIAGNOSTICUL ŞI ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN CAZUL LEZIUNILOR
CARIOASE

TEHNICI UTILIZATE PENTRU PUNEREA îN EVIDENţă A

FACTORILOR ETIoLOGICI........................................................................12
1. Indicele de placă bacteriană PI (Silness şi Loe )...................................12
2. Indicele de placă bacteriană Quigley-Hein...........................................12
3. Indicele de placă bacteriană (PB) din spaţiile aproximale API (Lange-
1981)..........................................................................................................12
4. Determinarea nr. de Streptoccoci mutans şi a Lactobacililor.................14
5. Testul dewar sau Fosdick.......................................................................15
6. Testul reductazei.....................................................................................15
7. Testul Rickles şi Schneider....................................................................15
8. Determinarea factorilor favorizanţi ai bolii carioase:............................15
Analiza dietei...............................................................................................17
Semne subiective în caria simplă...................................................................20
EXPLORăRI îN SCOP DIAGNOSTIC AL CARIILOR..............................20
1. Carii din şanţuri şi fosete (fisurale):.......................................................20
2. Carii pe suprafeţe netede:.......................................................................23
3. Carii pe suprafeţe radiculare:.................................................................25
Percuţia în ax..............................................................................................25
Teste de vitalitate........................................................................................25
PROTOCOALE DE îNDEPăRTARE A ACţIUNII FACTORILOR
ETIOLOGICI.................................................................................................28
1. Pacienţii cu risc cariogen scăzut............................................................29
2. Pacienţii cu risc cariogen mediu............................................................30
3. Pacienţii cu risc cariogen mare..............................................................31
Fişa clinică de cariologie...............................................................................32
2

Data............................................................................................................36
Aspectul clinic...............................................................................................40
1. Leziuni necavitare:.................................................................................40
2. Leziuni cavitare:.....................................................................................40
Tipul lezional.................................................................................................40
1. Leziuni carioase iniţiale, primare sau incipiente:...................................40
2. Leziuni carioase secundare sau recurente:.............................................41
Evoluţia clinică..............................................................................................41
1. Carii cu evoluţie acut-progresivă (carii explozive sau rampant caries): 41
2. Carie cu evoluţie lent-progresivă (cronice):...........................................41
3. Carii cu evoluţie întreruptă (staţionare sau oprite în evoluţie):..............41
4. Carii vindecate:......................................................................................41
Topografia leziunii.........................................................................................42
1. Carii de fisură şi fosetă:..........................................................................42
2. Suprafaţă netedă:....................................................................................42
direcţia vectorului de atac..............................................................................42
ţesutul afectat.................................................................................................43
1. Carii de smalţ.........................................................................................43
2. carii de dentină.......................................................................................43
3. Carii de cement (de suprafaţă radiculară):.............................................43
Iatrogenic.......................................................................................................43
Cariile reziduale (recidiva de carie):..........................................................43
Numărul de feţe afectate................................................................................44
1. Leziuni carioase simple:.........................................................................44
2. Leziuni carioase compuse......................................................................44
3. Leziuni carioase complexe.....................................................................44
După tipul de cavitate ce necesită a fi preparată...........................................44
Clasa I:.......................................................................................................44
Clasa II:......................................................................................................44
 3

Clasa III:.....................................................................................................44
Clasa IV:.....................................................................................................44
Clasa V:......................................................................................................44
Clasa VI:.....................................................................................................45
Feţele dintelui afectate...................................................................................45
Obiectivele protecţiei pulpo-dentinare..........................................................46
A. Leziuni carioase cu evoluţie lent progresivă;...........................................47
1. Cavităţi dentinare superficiale................................................................47
2. Carii cronice profunde............................................................................48
B. leziuni carioase cu evoluţie acut-progresivă.............................................48
Sterilizarea dentinei....................................................................................48
Hidroxidul de calciu...................................................................................50
linerii..........................................................................................................51
Liner-ii tip soluţie.......................................................................................51
Liner-i tip suspensie...................................................................................52
Liner-i tip cement.......................................................................................53
Agenţi de blocare a tubulilor dentinari.......................................................55
Adezivi dentinari........................................................................................55
Adezivii dentinari pentru compozit............................................................56
Adezivi dentinari pentru amalgam.............................................................57
II. Materiale pentru bază (cimenturile)..........................................................58
Eugenatul de zinc.......................................................................................58
Cimenturile oxifosfat de zinc.....................................................................60
Cimentul policarboxilic..............................................................................61
Cimenturile glassionomere tip II................................................................62
III. COAFAJUL INDIRECT..........................................................................64
IV. COAFAJ DIRECT...................................................................................68
Semne clinice:............................................................................................69
Prognostic:..................................................................................................70
4

Tehnica de lucru.........................................................................................70
I. Izolarea.......................................................................................................72
Protecţia parodontală şi izolarea în cazul cariilor cu distrucţie juxta sau sub
gingivală.....................................................................................................74
II. metode de separare a dinţilor....................................................................76
I. Crearea accesului şi deschiderea leziunii carioase.....................................78
II. Îndepărtarea dentinei infiltrate..................................................................79
III. Extensia preventivă..................................................................................82
IV. Forma de retenţie.....................................................................................83
V. Forma de rezistenţă...................................................................................84
VI. Finisarea marginilor cavităţii...................................................................85
VII. Toaleta cavitaţii......................................................................................87
I. Tratamentul cariilor fisurale în cazul utilizării amalgamului.....................89
Indicaţii:.....................................................................................................89
Contraindicaţii:...........................................................................................90
I. Pregătirea cavităţii. Consideraţii generale:.............................................90
1. Prepararea cavităţii în cazul tratamentul cariilor cu orificiu mare de
deschidere...................................................................................................93
2. Prepararea cavităţii în tratamentul cariilor fisurale punctiforme singulare
sau multiple................................................................................................96
3. Tratamentul cariilor din şanţurile şi gropiţele vestibulare şi orale.........99
II. Proptecţia pulpo-dentinară în cazul obturării cu amalgam.......................99
1. Carii cu distrucţie minoră.....................................................................100
2. Carii extinse.........................................................................................101
III. Obturarea cu amalgam...........................................................................102
III. TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE ÎN CAZUL UTILIZĂRII
MATERIALELOR ADEZIVE....................................................................106
1. Ameloplastia.........................................................................................107
2. Sigilarea şanţurilor şi fosetelor.............................................................107
 5

3. Utilizarea unei răşini compozite asociate cu un sistem adeziv dentinar şi

cu un sigilant............................................................................................109
4. Obturaţia “sandwich” sau stratificată (laminată)................................114
5. Obturaţie compozită asociată cu un agent adeziv la smalţ...................117
6. Obturaţie din glass ionomer sigilată cu răşină.....................................119
7. Restaurări cu glass ionomer cermet.....................................................120
8. Restaurări cu compomeri.....................................................................121
I. Prepararea cavităţilor destinate obturării cu amalgam.............................122
I. Indicaţii şi contraindicaţii.....................................................................122
II. Prepararea cavităţii când procesul carios a desfiinţat creasta marginală 124
III. Prepararea cavităţii când procesul carios nu întrerupe creasta marginală
.....................................................................................................................131
1. procesul carios este localizat la nivelul punctului de contact, subminând
creasta marginală de smalţ.......................................................................131
IV. procesul carios este localizat sub punctul de contact şi observăm semne
indirecte de carie; creasta marginală este integră........................................135
1. Procesul carios oferă acces direct........................................................135
2. Procesul carios nu oferă acces direct...................................................136
V. Prepararea cavităţilor tip MOD...............................................................138
Indicaţii:...................................................................................................138
VI. Matrici dentare pentru restaurări pe două sau trei suprafeţe.................139
1. Tipuri de matrici...................................................................................140
2. Aplicarea penelor.................................................................................144
3. Scoaterea matricii.................................................................................146
VII. Protecţia pulpo-dentinară.....................................................................146
VIiI. tehnici de inserare şi modelare a restaurărilor cu amalgam pentru
cavitaţi de clasa a II-a..................................................................................148
1. Triturarea..............................................................................................149
2. Malaxarea.............................................................................................149
6

3. Inserarea şi condensarea amalgamului în cavitate...............................150

4. Etapa de netezire (burnish)...................................................................152
5. Modelarea morfo-funcţională (carving)...............................................153
6. Netezirea finală....................................................................................155
7. Finisarea şi lustruirea...........................................................................155
IX. Obturaţii fizionomice pentru clasa a II-a..............................................156
Indicaţii:...................................................................................................156
Contraindicaţii..........................................................................................157
Prepararea cavitatii...................................................................................157
Creastă marginală întreruptă sau subminată.............................................159
Creastă marginală integră.........................................................................162
2. Preparatiile tunelizate...........................................................................164
Protectia pulpo-dentinara.........................................................................165
Aplicarea acidului....................................................................................166
Aplicarea matricei....................................................................................167
Inserţia compozitului................................................................................167
A. Materiale compozite cu priză fotoindusă............................................168
Materiale compozite autopolimerizabile..................................................168
Modelarea şi finisarea..............................................................................169
Indicaţii:...................................................................................................171
Contraindicaţii:.........................................................................................171
Consideraţii generale:...............................................................................171
I. Tratamentul leziunilor carioase de pe feţele aproximale a dinţilor frontali
prin tehnici adezive......................................................................................177
1. Prepararea cavităţii în cazul leziunilor carioase ce nu au distrus unghiul
incizal.......................................................................................................177
2. Prepararea cavităţii în cazul leziunilor carioase ce au distrus unghiul
incizal.......................................................................................................179
 7

II. Tratamentul leziunilor carioase de pe feţele aproximale a dinţilor frontali

prin tehnici neadezive..................................................................................180
1. Prepararea cavităţii în cazul leziunilor carioase ce nu au distrus unghiul
incizal (cavităţi de cl. a III-a)...................................................................180
2. Prepararea cavităţii în cazul leziunilor carioase ce au distrus unghiul
incizal (cavităţi de cl. a IV-a)...................................................................181
III. PROTECTIA PULPO - DENTINARA.................................................182
III. ETAPA DE RECONSTITUIRE MORFOLOGICA SI FUNCTIONALA
IN CAZUL CAVITATILOR DE CLASA III SI IV.....................................183
Tehnica de inserare a materialului in bloc..........................................184
Instrumentar şi materiale..........................................................................184
Tehnica de inserare în straturi a materialului de obturaţie.......................185
I. Restaurări cervicale cu amalgam..............................................................188
Protectia pulpo-dentinara.........................................................................191
Inserarea amalgamului.............................................................................191
Modelarea restauratiei..............................................................................191
Finisare si lustruire...................................................................................192
II. Restaurări cervicale fizionomice.............................................................192
Restaurari din compozit...........................................................................193
Protecţia pulpo dentinară..........................................................................194
Inserarea compozitului.............................................................................194
Restaurări din ciment glasionomer...........................................................195
I. abraziunile................................................................................................196
II. Eroziunile................................................................................................196
III. leziunile cervicale idiopatice.................................................................196
I. Restaurarea cu amalgam...........................................................................200
Protecţia pulpo-dentinară.........................................................................201
Aplicarea amalgamului............................................................................201
II. Restaurarea cu materiale compozite.......................................................201
8

III. Restaurarea cu cimenturi glassionomer.................................................201

Evaluarea calităţii restaurărilor cu materiale plastice..................................203
Criteriile Ryge de evaluare clinică directă a obturaţiilor definitive, elaborate
de Serviciul de Sănătate Publică din SUA...................................................203
Culoare.....................................................................................................203
Colorarea marginilor................................................................................204
Recidive de carii.......................................................................................204
Conturul sau pierderea de substanţă.........................................................204
Integritate marginală................................................................................204
Suprafaţa obturaţiei..................................................................................205
Îndepărtarea obturaţiilor necorespunzătoare...............................................206
Etapele furniruirii restaurărilor cu compozite..........................................207

DIAGNOSTICUL ŞI ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN CAZUL

1 LEZIUNILOR CARIOASE

Caria dentară şi boala parodontală sunt probail cele mai răspândite boli de pe glob.
deşi caria a afectat omenirea din timpuri preistorice, prevalenţa acestei boli a crescut
puternic în timpurile moderne, în toată lumea, fiind asociată în special cu modificări în
alimentaţia indivizilor.
Datorită iniţierii măsurilor de igienă şi a introducerii fluoroprofilaxiei, în ultimii
ani a avut loc o polarizare a cariei spre zonele rurale şi ţările în curs de dezvoltare.
Cunoştiinţele din ce în ce mai precise privind etiopatogenia au stabilit în mod clar
că procesele carioase sunt în mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global
între ionii de calciu şi fosfat în ţesutul dentar şi salivă, mediat de microorganismele plăcii,
dar sub influenţa unor factori, dintre care cel mai important este fluorul.
 9

Integrarea morfologică şi funcţională a unităţilor odontoparodontale în economie

oragnismului susţine afirmaţia că orice afectare la acest nivel va avea repercursiuni loco-
regionale şi general, acest lucru fiind valabil şi în sens invers, mulţi din factorii aşa-zis
favorizanţi generali contribuind la creşterea sau scăderea rezistenţei dinţilor la atacul
cariogen. Iată de ce noţiunea de boală carioasă este astăzi din ce în ce mai valabilă, caria
strict localizată pe dinte fiind considerată doar un simptom al acestei boli.
Eforturile de medicalizare a actului stomatologic, progresele tehnice ale cercetării
biomaterialelor, au permis în ultimele decenii o atitudine cât mai conservatoare, biologică
şi profilactică în terapia leziunilor odontale şi coronare.
Mai mult decât atât, dispare noţiunea de ireversibilitate a cariei în stadiile ei
incipiente, procesele de remineralizare a smalţului şi a dentinei constatate şi explicate
ştiinţific justificând atât conceptul de carie oprită în evoluţie sau vindecată cât şi
atitudinea de expectativă şi dispensarizare în cazul unor leziuni iniţiale ale smalţului.
Unii cercetători au identificat mai mulţi factori, ce pot influenţa creşterea
numărului de carii ca şi activitatea lor:
 obiceiuri inadecvate sau incorecte de efectuare a igienei dentare;
 obiceiuri alimentare neadecvate;
 aport de fluor insuficient pe cale sistemică sau locală;
 boli generale sau medicaţii care determină un flux salivar redus;
 existenţa suprafeţelor dentare susceptibile, neprotejate faţă de acţiunea factorilor
cariogeni locali.

Pe lângă faptul de a stabili dacă este o leziune carioasă sau nu, vom fi obligaţi să
apreciem dacă este o carie activă, dacă poate fi oprită în evoluţie şi la ce mijloace să
apelăm.
Scopul examinării pacientului este clasarea lui într-o grupă de risc cariogen, în
urma informaţiei primite prin examene clinice şi paraclinice, cu scopul stabilirii unei
strategii de tratament, atât pe termen scurt cât şi pe termen lung.
10

Plasarea pacienţilor în grupele de risc cariogen respective se face în funcţie de mai

mulţi factori:
 Cantitatea de placă bacteriană:
 cantitate mare, cu multe bacterii ce produc acizi (risc cariogen mare);
 puţine bacterii o igienă orală bună (risc cariogen mic)
 Tipul de bacterii:
 o mare proporţie de tipuri “cariogene”, ce menţin un pH scăzut, o placă
bacteriană aderentă, vâscoasă (risc cariogen mare)
 o proporţie mică de tipuri “cariogenice “(risc cariogen mic).
 Tipul de alimentaţie:
 bogată în glucide, sucroză, favorabilă PB aderente, ce menţine un pH
scăzut pe o perioadă lungă de timp (risc cariogen mare);
 conţinut slab în zaharuri, ce determină formarea unei PB mai puţin
vâscoase (risc cariogen mic);
 frecvenţa glucidelor, o frecvenţă mare de zaharuri, o perioadă mai mare
din zi cu pH scăzut (risc cariogen mare);
 o frecvenţă mai mică de zaharuri (risc cariogen mic);
 Secreţia salivară:
 flux redus duce la o perioadă prelungită de clearence (risc cariogen
mare);
 secreţie optimă ce ajută să îndepărtăm zaharurile şi acizii (risc cariogen
mic);
 capacitatea tampon salivară: capacitate slabă ce duce la o perioadă
prelungită cu pH mic (risc cariogen mare) sau capacitate tampon
optimă cu menţinerea pH-ului mic pentru scurt timp (risc cariogen mic);
 Fluoruri:
 absente, remineralizare redusă (risc cariogen mare);
 prezente, remineralizare mare (risc cariogen mic);
 11

 Stabilirea nivelului de afectare prin carie

Evaluarea nivelului de afectare carioasă individuală se face prin aprecierea

1. Bilanţului cariilor care cuprinde:
 nr. cariilor primare;
 nr. dinţilor trataţi;
 nr. extracţiilor prin carie.
2. Activitatea sau inactivitatea cariilor;
3. Sediul cariilor
 în locuri de predilecţie;
 în zone considerate ca fiind rezistente la carie.

4. Modul de propagare a cariei şi grupele de dinţi afectate;

5. Numărul de carii noi apărute într-o anumită perioadă de timp;
6. Existenţa cariilor în remisie sau a celor cu evoluţie întreruptă;
7. Calculul indicilor de carie
 DMF-T = numărul dinţilor afectaţi de carie;
numarul de dinti cariati  obturati  extrasi in urma cariei
DMF  T  x 100
numarul total de dinti

 DMF-S = numărul suprafeţelor cariate;

numarul de suprafete cariate  restaurate  absente
DMF  S  x 100
numarul total de suprafete (128)

 DFR = numărul de suprafeţe radiculare expuse / cariate;

numarul de suprafete radiculare cariate  restaurate
DFR  x 100
numarul total de suprafete radiculare expuse

 DMFR = numărul total de suprafeţe radiculare expuse, cariate.

12

numarul de suprafete radiculare cariate  restaurate  absente

DMFR  x 100
numarul total de suprafete expuse

8. Aprecierea bilanţului radiologic;

 coronar
 0 = nici o radiotransparenţă;
 1= carie în treimea externă a smalţului;
 2 = carie în treimea internă a smalţului;
 3 = carie în treimea externă a dentinei;
 4 = obturaţie cu radiotransparenţă dentinară sub ea (carie secundară
marginală, recidivă);
 5 = obturaţie
 apical;
 parodontal;

9. Aprecierea evoluţiei cariilor prin alte mijloace complementare

 sistem FOTI;
 sistem DI-FOTI;
 coloranţi pentru smalţ şi dentină,
 detectorul electronic de măsurare a impedanţei ţesuturilor minerale ale
dintelui,etc.

Dacă la o examinare clinică minuţioasă se pun în evidenţă leziuni carioase primare

şi secundare multiple, cu semne de activitate carioasă, într-o cavitate orală cu foarte
multe restauraţii, cu tratamente endodontice şi dinţi absenţi, pacientul va avea un risc
mare la carie. în această categorie se mai pot observa leziuni pe suprafeţele netede sau
pe suprafeţe radiculare expuse sau la unele grupe de dinţi considerate mai rezistente la
carie.
 13

În categoria cu risc scăzut la carie pot fi grupaţi pacienţii care nu prezintă:

 nici o leziune carioasă primară sau secundară la o examinare clinică şi
radiografică;
 nici o obturaţie sau foarte puţine pentru vârsta dentară respectivă şi nici un istoric
de extracţie prin carie.

Toţi pacienţii neîncadraţi în acste două categorii pot fi clasificaţi în categoria cu

risc mediu la carie.
În funcţie de apartenenţa la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia
de:
 o strategie individuală de tratament a bolii carioase;
 un tratament lezional privind design-ul cavităţii;
 tratament medicamentos al organului pulpo-dentinar;
 alegerea tehnicii şi materialului de obturaţie;
 stabilirea perioadei la care va fi chemat la dispensarizare.

TEHNICI UTILIZATE PENTRU PUNEREA ÎN EVIDENŢĂ A FACTORILOR

ETIOLOGICI
Punerea în evidenţă a factorilor etiologici se face pritr-o serie de teste preliminare
ce au ca scop identificarea factorilor ce contribuie la predispoziţia pacienţilor la carii şi
teste ulterioare ce se efectuează cu scopul de asigurare a controlului factorilor etiologici.
Determinarea factorilor bacterieni se realizează prin calcularea indicilor de placă
bacteriană şi prin numărarea Streptoccocilor mutans şi a Lactobacililor din salivă.
1. INDICELE DE PLACĂ BACTERIANĂ PI (SILNESS ŞI LOE )
 indice fără colorare,ce apreciază lăţimea depunerii de placă bacteriană de la nivel
coronar
 valorile ce pot fi acordate sunt de la 0 la 3,pentru fiecare dinte
 0 = fără placă;
14

 1 = film subţire în 1/3 cervicală, vizibil doar prin raclare cu sonda;

 2 = depunere moderată de placă vizibilă direct;
 3 = acumulări masive ce ocupă şi spaţiile interdentare
2. INDICELE DE PLACĂ BACTERIANĂ QUIGLEY-HEIN
 indice cu colorare, ce exprimă răspândirea PB pe suprafeţele vestibulare
şi orale ale dinţilor;
 notarea se face de la 0 la 5 în funcţie de lăţimea depozitului de PB;
 determinarea se face pe dinţii Ramfjord -16, 21, 24, 36, 41, 44;
 pentru simplificare,Tureskey, 1970, propune calcularea numai la nivelul
feţelor vestibulare la maxilar şi orale la mandibulă:
suma notelor acordate
IQH 
numarul suprafetelor examinate

3. INDICELE DE PLACĂ BACTERIANĂ (PB) DIN SPAŢIILE APROXIMALE API (LANGE-1981)

 apreciază cantitatea de PB colorată, rămasă la nivelul feţelor proximale
 se exprimă procentual, după formula:
nr spatii proximale cu PB
PB 
nr spatii examinate

valori pentru API

 100-70% = igienă nesatisfăcătoare;
 70-35% = igienă orală medie;
 35-25% = igienă relativ corectă;
 sub 25% = igienă optimă.

Pentru calcularea acestor indici se pot folosi următoarele substanţe colorante:

1. soluţii colorante cu fuxină bazică 0,03%,albastru de toluidină 1%,albastru
de metilen 2%;
 15

2. drajeuri sau comprimate colorante ce se dizolvă în salivă şi produc

colorarea PB (Placolor,Ceplac,Revelan);
3. coloranţI pe bază de fluoresceină şi lampă cu fluorescenţă;
4. coloranţI bifazici,ce colorează selectiv placa tânără(roşu) şi placa matură
(albastru);

Protocol clinic:
 clătire orală cu apă simplă pentru îndepărtarea depozitelor moi şi a
resturilor alimentare;
 vaselinarea buzelor pentru a nu fi colorate;
 aplicarea colorantului (soluţie) cu ajutorul unei bulete de vată sau tablete
prin menţinerea lor în gură pînă la dizolvarea completă;
 clătirea cavităţii orale pentru îndepărtarea surplusului de colorant;
 aprecierea gradului de colorare.

Nişele ecologice unde se depune PB cariogenă, cu un nivel ridicat de Streptoccoc

mutans şi Lactobacili sunt reprezentate de zonele susceptibile de la nivelul suprafeţelor
coronare (fisuri,fosete), la nivelul cariilor cavitare, la limita dintre restaurările coronare,
protetice, aparatelor ortodontice şi ţesutul dentar. Detectarea PB la nivelul suprafeţelor
coronare retentive se realizează prin metoda coloranţilor, după tehnica descrisă anterior.
Identificarea spaţiilor de percolare marginală se realizează prin examen clinic când la
inspecţie detectăm o modificare de culoare la limita dintre restaurare şi ţesut dentar, iar la
palparea cu vârful unei sonde ascuţite se percepe prezenţa de ţesut alterat sau prin metoda
colorării (colorantul rămâne în spaţiul de percolare în care este prezentă PB), cu ajutorul
aparatului ce măsoară impedanţa ţesuturilor dentare (dacă este prezentă zona de percolare
valoarea impedanţei ţesutului respectiv va fi mai redusă ), prin radiografii retroalveolare
sau bitewing (la limita dintre restaurare şi ţesutul dentar apare o radiotransparanţă), prin
transiluminare (existenţa unei zone opace la limita dintre restaurare şi ţesutul dentar ).
16

Mijloacele de înlăturare a infecţiei, la pacienţii cu risc cariogen mare constau în

îndepărtarea PB din zonele retentive prin periaj profesional, explicarea unor tehnici de
periaj corecte, sigilarea reliefurilor ocluzale accentuate ce nu sunt accesibile autocurăţirii
şi curăţirii artificiale, tratamentul cariilor cavitare într-o singură şedinţă prin aplicarea de
obturaţii provizorii cu cimenturi zinc-oxid-eugenol.
Pentru a verifica dacă s-a produs oprirea infecţiei se pot determina nr.de
Streptoccoci mutans şi Lactobacili din salivă.

4. DETERMINAREA NR. DE STREPTOCCOCI MUTANS ŞI A LACTOBACILILOR.

 proba de salivă se ia cu ajutorul unei seringi sau pipete sterile din saliva
stimulată şi se transferă într-un flacon ce conţine fluid de transport;
 în laborator proba este diluată şi cultivată pe mediul selectiv pentru
Streptoccoci mutans sau Lactobacili şi se introduce la incubator pentru 48-
72 ore la 25-55C;
 citirea se face la microscop şi se apreciază nr. de colonii de Streptococi
mutans sau Lactobacili ce cresc pe unitatea de suprafaţă;
 se calculează după formulă nr.CFU/ml salivă. (unităţi formatoare de colonii)
valori Lactobacili:
 mai mic de 1000 CFU/ml salivă = valoare mică, fără risc cariogen;
 peste 10.000 CFU/ml salivă = risc cariogen mare;
 peste 100.000 CFU/ml salivă = carii explozive.

valori Streptoccoc mutans:

 sub 100.000 CFU/ml salivă = risc cariogen mare
 mai mare de 200.000 CFU/ml salivă = risc cariogen mare;
 1 000.000 CFU/ml salivă = carii explozive.
 17

Există şi kituri speciale cu ajutorul cărora se pot determina Streptococii mutans şi

Lactobacilii în cabinetul stimatologic. Astfel pentru Streptococii mutans se poate utiliza
metoda “Strip mutans”, ce măsoară cantitatea lor în salivă bazeazându-se pe două
proprietăţi:
 S. mutans poate, spre deosebire de alte bacterii să se dezvolte într-un
mediu selectiv (bulion) ce conţine mari concentraţii de sucroză şi
bacitracină;
 S. mutans poate adera la suprafeţe dure (strips).
Tehnica de numărare:
Înainte de recoltare se verifică dacă avem o tabletă de parafină, tub de test cu
bulion, discul cu bacitracină, stripsul de plastic, un incubator pentru 35-37 C. Se
introduce discul cu bacitracină în bulion cu ajutorul unei pense, cu cel puţin 15 minute
înainte de a începe lucrul, pentru a-l activa. Bacitracina face bulionul selectiv pentru
Streptococii mutans. Pacientul mestecă parafina pentru 1 minut pentru a stimula secreţia.
Se poate colecta saliva într-un vas şi se determină şi rata fluxului salivar stimulat. Se
introduce un strips cu partea rotunjită în gură, şi se lasă pe limbă în dreptul M1, pentru a
fi umezit cu salivă. Se retrage stripsul printre buzele închise pentru a îndepărta excesul de
salivă. Se pune apoi stripsul în tubul cu bulion şi se lasă la incubator pentru 24-48 ore. Se
scot stripsurile din tub şi se lasă să se usuce pe un stativ sau sugativă. Se compară
rezultatele cu harta dată de fabricant şi se încadrează stripsul într-una din clase (0,1,2,3):
clasa 1 – aprox.100.000 CFU/ml salivă iar clasa 3 – 1 000.000 CFU/ml salivă.
Lactobacilii se pot măsura şi prin metoda “Dentocult LB”. Materialul de care avem
nevoie este un dispozitiv de înmuiere, un dispozitiv din plastic cu un agar selectiv, un
incubator. Saliva se colectează într-un vas şi se toarnă peste marginile dispozitivului de
înmuiere. Împreună cu recipientului său de plastic, este incubată la 37 C . După 4 zile
numărul de lactobacili de pe suprafaţa de agar este estimată comparând-o cu harta dată de
fabricant.
18

5. TESTUL DEWAR SAU FOSDICK

În care se măsoară capacitatea unui eşantion de salivă de a dizolva smalţul sub
formă de pulbere.

6. TESTUL REDUCTAZEI
Măsoară activitatea reductazei salivare.

7. TESTUL RICKLES ŞI SCHNEIDER

Se măsoară rapiditatea formării de acid dintr-o probă salivară pe un mediu de
cultură.

8. DETERMINAREA FACTORILOR FAVORIZANŢI AI BOLII CARIOASE:

În etiologia bolii carioase sunt consideraţi a fi factori favorizanţi:
 factori locali;
 factori alimentari;
 factori de risc de la nivelul fluidului oral.

a. Factorii locali sunt reprezentaţi de:

 dinţI cu morfologie accentuată (la nivelul premolarilor şi a molarilor, în
zonele cu fisuri şi gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu dinţii
vecini, în zona cervicală a dinţilor boselaţI);
 incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire;
 dinţI cu malpoziţii (versii, rotaţii);
 dinţii cu abrazie accentuată, cu eroziuni dentare determinate de diferiţI
acizi;
 dinţii cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare de tipul
cariilor circulare a frontalilor superiori (caria de biberon), sau sindromul
dentar Dubreuil, ce afectează tot frontalii superiori;
 19

 dinţii cu obturaţii debordante, restaurări protetice depunerea PB se poate

face în zona coletului atunci când există adaptare defectuasă.
 la pacienţii cu boală parodontală (gingivite, parodontopatii) datorită
prezenţei inflamaţiei gingivale, igiena este precară şi favorizează apariţia
de carii în special în zona coletului, precum şi pe suprafeţele radiculare
ce devin expuse PB cariogene.
 la pacienţii ce suferă de sind. disfuncţional al sistemului stomatognat
(SDSS), cu tulburări musculare, ocluzale, ale A.T.M., se crează condiţii
favorabile depunerii PB şi apariţia cariilor.

b. Factorii alimentari:
Determinarea factorilor alimentari se poate face prin înregistrarea consumului
alimentar pentru 24 ore sau prin obţinerea unei fişe alimentare pe 3-7 zile. Acestea se
bazează pe deplina cooperare din partea pacientului, precum şi pe onestitatea sa. În fişa
alimentară, pacienţii trebuie să noteze tot ce mănâncă sau beau timp de 4 zile, odată cu
ora când mănâncă. În plus, se menţionează orice medicaţie.
Fişa a fost creată pentru a scoate în evidenţă gustările dintre mese. Sunt incluse
două zile lucrătoare şi un weekend, deoarece obiceiurile alimentare variază de multe ori
când oamenii nu sunt la locul de muncă sau şcoală.
După completarea fişei , se cere pacientului să sublinieze cu roşu toate alimentele
ce conţin zahăr. Se fac observaţii speciale asupra următoarelor:
 principalele mese, dacă sunt suficient de consistente;
 gustările dintre mese, dacă sunt cariogene, numărul şi tipul de băuturi dintre
mese;
 orice medicaţie, mai ales cea bazată pe siropuri dulci sau cea xerostomică;
 consistenţa gustărilor dintre mese;
 consumul de dulciuri ce conţin zahăr şi care se dizolvă greu în gură;
 orice gustare sau băutură zaharoasă consumată înainte de culcare.
20

Exemple de fişe de analiză a alimentaţiei:

JOI:
Inainte de micul dejun:  suc de grapepfruit
 cereale, lapte cu glucoză,
Mic dejun:
 pâine prăjită cu marmeladă
 tabletele de Valium şi Lithium
Dimineaţa: 10,15-13,00
 limonadă
 macaroane cu brânză,
 roşii,
Prânz:
 pâine, biscuiţi
 apă
 limonadă, lămâie cu zahăr,
După-amiază  apă,
14,40-17,00
 ceai cu glucoză
 roşii,
 biscuiţi,
Masa de seară
 stafide,
 apă
 limonadă, apă,
In timpul nopţii
 tabletele de Valium şi Lithium, Largactil

Se remarcă faptul că majoritatea băuturilor consumate de pacient sunt cariogene.

Cu un alt tip de fişă alimentară se poate înregistra în timpul sfârşitului de
săptămână. Un exempul de acest gen va fi prezentat mai jos

ANALIZA DIETEI
Vineri Sâmbăta Duminică
 21

Alimente Alimente Alimen

Inainte de micul dejun:

Mic dejun:

Dimineaţa:

Prânz:

După-amiază

Masa de seară

In timpul nopţii

După explicarea regulilor de igienă a alimentaţiei ce constau în înlocuirea

alimentelor cariogene cu substituienţI necariogeni (îndulcitori necariogeni) se poate
verifica dacă pacientul a respectat indicaţiile noastre prin măsurarea numărului de
Lactobacili. Dacă numărul acestora este mare atunci înseamnă că se menţine mediul acid
dat de consumul exagerat de alimente cariogene.

c. Factori de risc de la nivelul fluidului oral

Factorii de risc de la nivelul fluidului oral se pot determina prin măsurarea fluxului
salivar de repaus şi a celui stimulat, precum şi a capacităţii tampon.
22

Modificările fluxului salivar apar ca urmare a unor boli generale de care poate
suferii pacientul:
 sind. Sjogren;
 diabet zaharat;
 leucemii;
 astm bronşic;
 boli neuro-psihice;
 maladia Parkinson;
 anorexie nervoasă;
 boli ale glandelor salivare: sialoze, sialadenite, litiaze salivare, imuno-
deficienţe, sau ca urmare a unor tratamente pe timp îndelungat pe care le
urmează pacientul din cursul unor boli generale (radioterapia cervico-
facială pentru cancerele din acea zonă, antihipertensive, antiaritmice,
chimio-terapicele, antiparkinsoniene, antiastmatice, antidepresive,
diuretice).

Apariţia hiposialiei sau xerostomiei favorizează creşterea acumulării de PB, a

acidităţii la nivelul dinţilor, realizarea unei masticaţii deficitare, ceea ce menţine gradul
ridicat de risc la carii.
Determinarea ratei fluxului salivar de repaus:
 pacientul este rugat să înghită saliva pe care o are, apoi se începe
cronometrarea;
 este rugat să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau mai des într-un
vas gradat (sialometru);
 după 6 minute se măsoară volumul.
Valori normale: 0,4-0,6ml/min.

Determinarea ratei fluxului salivar stimulat:

 23

 pacientul este rugat să mestece o bucată de ceară de parafină timp de 30 sec;

 pacientul expectorează saliva acumulată timp de 6 min. într-un vas gradat.
Valori:
 1-2ml/min. = normal;
 sub 0,7ml/min. = hiposialie;
 sub 0,1ml/min. = xerostomie.

Capacitatea tampon salivară se poate măsura prin metoda Dentobuff. Este

nevoie de un strips Dentobuff, o pipetă mică, parafină, eprubetă, un ceas.
 se colectează saliva în eprubetă, pacientul mestecând parafina,
 cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva stimulată şi se plasează pe
stripsul test. Stripsul conţine un acid şi un indicator de pH. Saliva dizolvă
acidul, iar pH-ul iniţial va fi slab. Dacă saliva poate neutraliza acidul, pH-ul
va creşte. Indicatorul de culoare reflectă pH-ul de pe strips.
 după 5 minute se compară culoarea stripsului test cu harta dată de fabricant.
Culoarea galbenă indică un pH de 4 sau mai mic, culoarea verde este de
graniţă, iar albastru indică o capacitate tampon favorabilă.
 dacă nu avem la dispoziţie stripsurile Dentobuff, putem determina
capacitatea tampon prin testul colorimetric Snyder. Indicatorul utilizat este
brom crezol-verde: culoare bleu la pH de 5,4; verde pur la pH 4,6 şi galben
la pH de 4,2-3,8. Saliva recoltată după metoda mai sus prezentată, se
introduce într-un vas colector cu mediu acid şi cu acest indicator de culoare.
Examinarea vasului se face pe un fond alb, cu lumină reflectată.

Aprecierea se face în felul următor:

 0 = fără schimbarea culorii;
 (+) = uşoară schimbare în culoare verde pH =5-4,4;
 (++) = culoarea verde începe să dispară;
24

 (+++) = culoarea verde se schimbă aproape complet;

 (++++) = culoare galbenă pH=3,8.

În aprecierea riscului cariogen sunt importante şi modificările calitative ale salivei,

la nivelul proteinelor salivare şi a imunoglobulinelor. De aceea se pot face teste de
laborator pentru determinarea acestor componente salivare ,cum ar fi electroforeza,
imunoelectroforeza, imundifuzia radială Mancini, pentru determinarea IgA, IgG, IgM şi
C3, metode fotometrice şi spectrofotometrice pentru identificarea tulburărilor
metabolismului mineral .
Utilizând rezultatele testelor împreună cu datele clinice se poate încadra pacientul
într-un grup de risc cariogen.

SEMNE SUBIECTIVE ÎN CARIA SIMPLĂ

Durerea în caria simplă este întotdeauna provocată, intensitatea este direct
proporţională cu profunzimea procesului carios, este localizată la dintele afectat, durează
atât timp cât acţionează excitantul şi nu necesită administrarea de antialgice.
Mai pot apare: modificări de culoare la dinţii frontali, sângerări gingivale spontane
şi provocate acolo unde este o inflamaţie gingivală, etc.

EXPLORĂRI ÎN SCOP DIAGNOSTIC AL CARIILOR

1. CARII DIN ŞANŢURI ŞI FOSETE (FISURALE):
a. Carii necavitare:
 la inspecţie se observă o modificare de culoare la nivelul fisurilor şi a
gropiţelor, care la început poate fi alb-cretoasă (white-spot), sau poate
deveni brună, maronie (brown-spot). Modificarea de culoare a şanţurilor şi
fosetelor, limitată la profunzimea acestora este prezentă aproape universal la
dinţii sănătoşi ai pacienţilor adulţi. Iată de ce o coloraţie izolată pe un dinte
nu este o indicaţie clinică pentru diagnostic de carie.
 25

 palparea acestor leziuni incipiente se va face cu sonde flexibile pentru a

evita distrugerea smalţului sănătos de la suprafaţa leziunii, şi pentru a
împiedica transformarea într-o leziune cavitară. Agăţarea sondei în şanturi şi
fosete poate fi în legătură şi cu alţi factori, prin urmare acest semn clinic nu
este prin el însuşi o indicaţie a cariei:
 forţa de aplicare;
 forma fisurii;
 grosimea vârfului sondei.

 coloranţI specifici pentru smalţ, fluorescenţi (Fluoral Z.G.A., Albastru strălucitor,

Acriflavin, Acridin) , ce rămân cantonaţI numai în zonele unde există smalţ
demineralizat.
 pentru detectarea cariilor cu ajutorul coloranţilor se pot folosi albastru
de metilen 1%,2%, fuxină, albastru de toluidină, iar pentru colorarea
smalţului sunt indicaţi coloranţii fluorescenţi (Zyglo ZL-22, acriflavin) ce
sunt puşi în evidenţă cu ajutorul unei lămpi cu ultraviolete.
 protocol clinic: suprafaţa dintelui se curătă minuţios de depozite moi cu
ajutorul unui rulou de vată, iar în cazul depozitelor aderente, cu ajutorul
apei oxigenate sau a unui disc moale de cauciuc. Pe suprafaţa dintelui se
aplică un tampon îmbibat cu soluţia de colorant. După 3 minute surplusul
de colorant este îndepărtat prin clătire cu apă. În zonele unde există
proces carios, colorantul respectiv este reţinut. Astfel se pot diferenţia
cariile de smalţ de cele dentinare, sau smalţul cariat de cel intact.
 detectorul electronic de măsurare a impedanţei ţesuturilor dentare după tehnica
descrisă anterior, şi dacă apare o valoare a impedanţei de 250-600 k  înseamnă că
există o carie de smalţ.
 detectorul electronic Vanguard (Rock şi Kidd 1988) este un aparat ce
măsoară impedanţa existentă între dinte şi mucoasa bucală, cu ajutorul
26

unui curent sinusoidal cu frecvenţă de 400Hz. Aparatul are un electrod ce

se aplică pe mucoasa obazului şi un alt electrod, format dintr-un ac de
canal, ce se aplică pe dinte. Utilizarea propriu-zisă a aparatului nu
produce nici o durere, deoarece curentul electric generat are o valoare
eficace de 1A. Impedanţa poate fi indicată de patru led-uri luminoase,
colorate: verde, galben, oranj, roşu. Dintele examinat trebuie să fie
indemn la placă şi uscat cu aer, iar şanţurile şi fosetele se vor umidifica
cu o picătură de ser fiziologic pentru a se stabili un bun contact între
electordul aparatului şi dinte.
 când se aprinde led-ul verde impedanţa este peste 600 K, deci o bună
sănătate a dintelui – fără indicaţii terapeutice
 led-ul galben aprins indică o impendanţă cuprinsă între 250-600 K , deci
o carie de smalţ – indicaţie de supraveghere a evoluţiei leziunii în
vederea remineralizării ei;
 led-ul portocaliu indică o impedanţă de 15-250 K, deci o carie extinsă în
dentină – indicaţie de restaurare;
 led-ul roşu indică o impedanţă mai mică de 15 K, deci leziunea carioasă
a atins pulpa – indicaţie de tratament endodontic;

Caries Meter L (după Odontologia, nr.4/1986)

 radiografii retro-alveolare, se pot realiza pentru diagnosticul pozitiv de carie

necavitară fisurală unde caria de smalţ nu este întotdeauna vizibilă, iar când această
 27

leziune ajunge în dentină, apare ca o radiotransparenţă de formă triunghiulară cu

vârful la suprafaţa ocluzală şi baza spre dentină,
 transiluminarea cu fibre optice (FOTI) unde leziunea apare ca o zonă întunecată.

b. Carii cavitare:
 la inspecţie odată ce caria penetrează în dentină, demineralizarea evoluează
rapid spre lateral la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, subminarea smalţului se
poate observa clinic ca o modificare de culoare maro sau gri, cu punct de
plecare în şanţul sau foseta respectivă. Decolorarea smalţului se diferenţiază
în acest caz de colorarea superficială deoarece este mult mai difuză şi nu
afectează suprafaţa de smalţ.
 la palpare: leziunea carioasă este cavitară când:
 baza şanţului şi a fisurii este moale;
 există o opacitate în jurul şanţului şi a fosetei, indicând subminarea şi
demineralizarea smalţului;
 smalţul de la marginile cavităţii poate fi eliminat cu vârful sondei;
 detectorul electronic arată o impedanţă de sub 250 K (led verde);
 radiografii retro-alveolare: în incidenţa bite-wing, se observă o raditransparenţă
care se întinde lateral şi sub şanţul sau foseta respectivă;
 FOTI: se observă prin transparenţa smalţului o zonă întunecată, indicând prezenţa
cariei în smalţ şi dentină.

2. CARII PE SUPRAFEŢE NETEDE:

a. Pe suprafeţe aproximale:
a.1. carii necavitare
 inspecţia şi palparea: aceste leziuni nu pot fi examinate vizual sau tactil direct
deoarece evoluează sub punctul de contact cu dinţii vecini, iar când leziunea a devenit
vizibilă pe la nivelul crestei marginale ocluzale, ea a progresat în dentină;
28

 radiografia bite-wing sau radiografia digitală (în care se procesează şi

analizează imaginile pe o scară de la 0-255, în care umbrele de gri sunt citite identic
de fiecare dată, eliminând erorile subiective umane pot fi utilizate ca mijloace
complementare de diagnostic): o leziune iniţială se observă pe radiografie ca o
scădere localizată în densitatea smalţului imediat sub punctul de contact, determinând
o zonă de radiotransparenţă.
 sistem computerizat “Caries Finder” (propus de Haven şi colab. în 1990)
realizează o economie de timp, expunere la cantităţI reduse de radiaţii, eliminarea
filmelor şi a substanţelor chimice necesare developării.
 transiluminarea: se poate observa o zonă opacă la nivelul smalţului;
 coloranţI fluorescenţi: fixare acestora la nivelul leziunii;

a.2. carii cavitare

 inspecţia:
 carie deasupra punctului de contact: creasa marginală este distrusă, procesul
carios evidenţiindu-se de la sine;
 carie la nivelul punctului de contact: creasta marginală este integră dar
subminată, fiind modificată de culoare de către dentina patologică
subiacentă;
 carie sub punctul de contact: creastă marginală integră, papilă interdentară
inflamată mecanic şi chimic de produsele bacteriene din carie;
 palparea:
 carie deasupra punctului de contact: sunt depozite bogate de resturi
alimentare, floră bacteriană şi dentină patologică. Prin palparea cu sonda
putem aprecia: întinderea în suprafaţă şi în profunzime, consistenţa pereţilor,
gradul de sensibilitate dentinară şi integritatea camerei pulpare;
 29

 carie la nivelul punctului de contact: dacă leziunea se extinde vestibular sau

lingual, un ajutor preţios îl reprezintă sonda dentară nr. 17 care va fi agăţată
de pereţii cavităţii carioase;
 carie sub punctul de contact: după un detarraj riguros, pentru a nu obţine
rezultate fals-poziticve, scămoşarea firului de mătase trecuti interdentar pe
suprafaţa smalţului lezată ne poate ajuta la precizarea diagnosticului;
 radiografia bite-wing: atunci când caria este la nivelul sau sub punctul de contact
se decelează o radiotransparenţă dentinară care ne poate arăta apropierea de camera
pulpară;
 transiluminarea: se poate observa o zonă opacă la nivelul dentinei;

b. Carii pe suprafeţele laterale (vestibulară şi orală)

b.1. carii necavitare:
 inspecţia şi palparea: prezenţa acestor carii indică un risc cariogen crescut al
pacientului. Leziunea iniţială se prezintă sub formă de pată albă cretoasă (white-spot),
care poate fi acoperită de o suprafaţă aproximativ integră, palparea nefiind indicată în
acest caz. Acste leziuni pot fi remineralizate. Diagnosticul diferenţial cu distrofiile de
smalţ se face prin uscarea leziunii:
 leziunea carioasă iniţială devine mai albă şi opacă în momentul uscării;
 în momentul când este rehidratată aceasta devine mai puţin vizibilă.
 dispozitiv electornic: indică o impedanţă sub 250 K (led verde);
 coloranţI fluorescenţi: fixare acestora la nivelul leziunii;

b.3. carii cavitare:

 inspecţia: accesul fiind direct, examenul vizual pune în evidenţă exisenţa soluţiei
de continuitate la nivelul smalţului. Se observă, în cazul unui proces ce se întinde şi la
nivelul joncţiunii smalţ-cement, inflamaţia gingiei şi proliferarea ei în cavitate.
 palparea: având în vedere apropierea camerei pulpare, se face o palpare lejeră a
cavităţii, ce ne va indica întindere în suprafaţă şi profunzime a leziunii;
30

 examen radiografic: în incidenţe speciale (proximoexcentrice sau cu film ocluzal)

se poate pune în evidenţă o radiotransparenţă dentinară la nivelul respectiv;

3. CARII PE SUPRAFEŢE RADICULARE:

Se prezintă sub forma unor leziuni cronice ce progresează lent, afectează populaţia
adultă şi cea în vârstă, se asociază cu boala parodontală.
Are următoarele caracteristici:
 începe la/sau aproape de joncţiunea smalţ-cement;
 se produce numai după expunerea cementului în mediul oral, deci este
mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă;
 afectează mai frecvent suprafeţele vestibulare, apoi şi pe cele proximale;
 cel mai frecvent afectaţI sunt molarii mandibulari, urmaţI de caninii
maxilari şi incisivii mandibulari;
 de obicei nu subminează smalţul;

 inspecţia şi palparea: se observă o modificare de culoare la nivelul cementului

radicular expus mediului oral. În cariile cu evoluţie lent progresivă cu cât culoarea
este mai închisă, cu atât remineralizarea este mai intensă. Cariile cu evoluţie acut-
progresivă sunt mai puţin colorate, fiin detectate mai frecvent prin apariţia
fenomenului de cavitaţie.

PERCUŢIA ÎN AX
În toate tipurile de carie simplă, percuţia în ax şi transversală este negativă.

TESTE DE VITALITATE
Reprezintă metodele de înregistrare a sensibilităţii unui dinte, atunci când avem
dubii dacă este vital sau nu şi de comparare a răspunsului acestuia cu cel obţinut prin
aceeaşi stimulare la un dinte vecin sau omolog considerat sănătos.
 31

Fiecare pacient are pragul său de sensibilitate, atfel încât vom obţine variaţii al
raspunsului pozitiv de la individ la individ. Ele vor înregistra valori diferite ale reacţiei la
aceste teste şi al acelaşi pacient, având în vedere că grosimea stratului de smalţ creşte de
la incisivi la molari.
În cariologie, testele de vitalitate, care mai corcet s-ar numi “teste de sensibilitate”
pentru că ele înregistrează status-ul fibrelor nervoase şi nul al vaselor de sânge, sunt
indicate pentru a face diagnosticul diferenţial al cariei simple cu:
 afecţiuni în care pulpa este necrozată (necroză sau gangrenă pulpară)
când răspunsul va fi negativ, chiar şi la intensităţi foarte mari ale
excitantului;
 afecţiuni în care pulpa suferă prin scăderea capacităţii de reacţie
(fibrozare – pulpite cronice închise) când obţinem răspunsuri pozitive la
valori uşor mai mari ale excitantului faţă de un dinte sănătos;
 afecţiuni în care pulpa este într-un stadiu incipient de hiperexcitabilitate
reversibilă (hiperemie pulpară) când pacientul va reacţiona la valori puţin
mai mici faţă de un dinte sănătos;

Excitanţii puternici nu vor fi aplicaţi niciodată pe perete pulpar sau axial pentru a
nu provoca noi înşine o reacţie dureroasă intensă şi a leza organul pulpo-dentinar, ci pe
faţa ocluzală sau marginea incizală, acolo unde smalţul este cel mai gros. Dacă valorie
excitantului acestor teste sunt medii, le aplicăm în treimea gingivală, unde smalţul este
cel mai subţire, dar fără a atinge marginea liberă a gingiei pentru a nu obţine răspunsuri
fals-pozitive.
Nu vom atinge obturaţiile din materiale fizionomice, care sunt rău conducătoare de
temperatură şi electricitate şi nici cele metalice, în special când sunt în legătură cu
parodonţiul marginal.
Coroanele acrilice pot da răspunsuri fals negative, împiedicând transmiterea
stimulilor, iar invers, cele metalice, prin excitarea gingiei marginale vor promova
răspunsuri fals-pozitive.
32

Mai întâi testul se aplică pe dintele considerat sănătos, şi apoi pe cel afectat, strict
în acelaşi loc şi aproximativ cu aceeaşi valoare.
De obicei se începe cu un test cu o valoare mai mică, ajungând progresiv până la
valori mai mari ale acestuia.
Pentru a evalua gradul de sensibilitate al dinţilor avem la îndemână:
 teste termice (rece, cald);
 teste electrice;
 teste mecanice (foraj explorator).

Teste termice
Se realizează cu ajutorul:
I. Temperaturi coborâte:
 proiectarea unui jet de apă/aer cu jetul de la unit;
 clorură de etil (Kelen) + 40C;
 diclordiflormetan – freon 12: - 290C;
 zăpadă carbonică: - 780C;
 dispozitiv HistoFreeze (Fisher Brand);
II. Temperaturi ridicate:
 fuloar încălzit la flacără: + 800C;
 bastonaş de gutapercă încălzit până la înmuiere;

Proiectarea unui jet de apă sau are rece are numeroase dezavantaje:
 dintele cariat va răspunde mai puternic decât cel sănătos la acelaşi jet,
dentina fiind descoperită; nu se poate face o analiză comparativă;
 jetul nu poate fi strict direcţionat pe un singur dinte, apa atingând rapid şi
dinţii vecini;
 33

Răspunsuri mai fidele se obţin prin aplicarea celorlalte metode, strict pe dintele
implicat şi omolog, bine izolaţi de dinţii vecini şi de gingia marginală. Substanţele sunt
transportate la locul de aplicare fie cu ajutorul unor bulete de vată sau bucăţi de burete
umezite, sau când sunt butelii tip spray, cu o canulă metalică sau din plastic subţire.
Pentru testul cu fuloarul încălzit, temperatura optimă este atunci când acesta lasă o
pată brună pe o hârtie albă.

Teste electrice:
Au avantajul că valoarea excitantului este dozată şi cuantificată exact, putând face
analize comparative, mult mai obiective privind status-ul fiziologic al organului pulpo-
dentinar. De-a lugul timpului s-au folosit diferite tipuri de curent electric: alternativ (de
joasă şi înaltă frecvenţă), continuu, impulsionat dreptunghiular. Toate dispozitivele care
erau adaptate la unit-urile dentare necesitau o tehnică greoaie, aveau un aspect ce îl
puneau în gardă pe pacient împotriva unui şoc electric, cu mai multe fire şi un ştecher,
dunul din electrozi fiind luat în mână sau plasându-se pe buză. Discul gradat al
potaneţiometrului trebuie să fie în poziţia 0 în momentul aplicării puilpatestului pe
suprafaţa dintelui, după care acesta se pune în funcţiune prin rotirea unui buton, diviziune
cu diviziune până la obţinberea unui răspuns din partea pacietului. Astăzi avem la
îndemână dispozitive electrice mult mai simple, numite testere pulpare digitale (Digitest,
Parckell) care numai prin simpla atingere la locul ales ne indică pe un afişaj digital
valoarea la care pacientul spune că simte un impuls unic, uşor.
34

FORAJUL EXPLORATOR
ESTE ULTIMA METODĂ LA CARE TREBUIE SĂ RECURGEM, ATUNCI
CÂND CELELALTE TESTE NU DAU REZULTATE POZITIVE. ÎN CAZUL
CARIILOR SAU DUPĂ ÎNDEPĂRTAREA OBTURAŢIILOR SE IZOLEAZĂ
DINTELE, ŞI CU AJUTORUL UNEI FREZE SFERICE CU DIAMETRU ADAPTAT
DIMENSIUNILOR CARIEI, LA VITEZE MICI SE FREZEAZĂ ÎN DIRECŢIA
CAMEREI PULPARE, OPRINDU-NE CÂND PACIENTUL NE RELATEAZĂ
DECLANŞAREA SENZAŢIEI DUREROASE. ESTE O METODĂ AGRESIVĂ,
PUTÂND DA REZULTATE FALS-POZITIVE PRIN JENA RESIMŢITĂ DE PACIENT
PROVOCATĂ DE PRESIUNEA SAU VIBRAŢIILE FREZEI.

PROTOCOALE DE ÎNDEPĂRTARE A ACŢIUNII FACTORILOR ETIOLOGICI

Este important de precizat că un nivel de risc crescut a unui factor etiologic, nu
conduce obligatoriu la apariţia cariilor explozive decât dacă şi alţi factori etiologici nu au
capacitate de contrareacţie împotriva acelui factor.
De aceea, utilizând rezultatele datelor clinice, împreună cu cele ale testelor
paraclinice, putem clarifica riscul cariogen al pacientului respectiv. Astfel, se sintetizează
acţiunile preventive când au fost identificate valorile de risc. La început se au în vedere
situaţia clinică şi datele anamnestice. A fost pacientul carioactiv în ultima perioadă de
timp?
Apoi se controlează pentru fiecare test paraclinic, parametrii obţinuţi, iar
rezultatele testelor vor sublinia unde sunt probleme şi deci unde este nevoie de acţiuni de
îndepărtare a lor.
În tabelul de mai jos prezentăm exemple de acţiuni ţintite după evaluarea riscului.
Se ia în considerare activitatea cariogenă din ultimii 2 ani şi şi se încadrează pacientul în
grup de risc, se selectează coloana pentru risc.
Se alege apoi pentru fiecare test valoarea obţinută. Se alege acţiunea sugerată
pentru îngrijirea acasă (A) sau la cabinet ( C ).
 35

A = acasă; C= cabinet; F= program individual de fluorizare

Activitatea în ultimii doi ani
Nici o activitate
Activitate slabă Activitate mare
S. mutans
C: repetaţi testele la şedinţa de
0 – valoare mică; C: repetaţi testele la şedinţa de
dispensarizare.
1 – favorabilă;
A: ai în vedere disciplina
A: fii în gardă privind factorii
zahărului; A: disciplina zahărului, F;
2 – valoare mare;de risc;
C: controlează sediileO: decontrolează sediile de retenţ
3 – factor de risc.C: controlează cariile cu 6 luni
retenţie: periaj profesional
profesional
x2, x2, tratament antibi
în urmă.
F.
Lactobacili
C: repetaţi testele la şedinţa de
0 – valoare mică; C: repetaţi testele la şedinţa de
dispensarizare.
1 – favorabilă;
A: fii în gardă privindA:factorii
disciplina zahărului,
2 – valoare mare;de risc; înlocuitori de zahăr, F;
A: disciplina zahărului, înlocuit
3 – factor de risc.C: controlează cariileC:
cucontrolează
6 luni sediileC:
decontrolează sediile de retenţi
în urmă. retenţie, sigilanţi, F
Tabel. Exemple de acţiuni terapeutico-profilactice ţintite după evaluarea florei cariogene (de spus de
unde)

A = acasă; C= cabinet; F= program individual de fluorizare

Activitatea în ultimii doi ani
Nici o activitate
Activitate slabă Activitate mare
Flux salivar
Peste 1 ml/min = rată flux
salivar normală, favorabilă;
A: clăteşte după mese.
A: clăteşte după mese.
Sub 0,7 ml/min. = rată flux C: recomandări privind
A: fii atent la factorii de risc; C: recomandări privind produsele
salivar slabă, factor de risc produsele de stimulare
salivară.
salivară.
Capacitate tampon
Albastru = capacitate tampon
normală
Galben = capacitateA:tampon
fii atent la factorii
A: de
clăteşte
risc; după mese.
A: clăteşte după mese.
 36

C: recomandări privind
C: recomandări privind produsele
slabă, nefavorabilă produsele de stimulare
salivară.
salivară.
Cantitatea de placă
Redusă = favorabilă
A: îmbunătăţeşte igiena
A: igienă orală mai bună.
Mare sau sedii cu placă
orală; A: igienă orală bună.
C: informaţii, periaj
constantă = factor de
C:risc.
Informaţii, periaj C: informaţii, periaj profesional x
profesional x 2.
profesional.
A: paste pe bază de fluor +
A: paste pe bază de fluor + alte m
alte mijloace de fluorizare.
Program fluorizare A: paste pe bază de fluor. fluorizare.
C: lacuri + geluri cu fluor x
C: lacuri + geluri cu fluor x 4 / an
2 / an.
Având în vedere activitatea cariogenă crescută + investigaţii clinice şi tes
Numărul factorilor
riscul
de risc
cariogen înainte de tratament este considerat:
slab _____ sau mare ______.

1. PACIENŢII CU RISC CARIOGEN SCĂZUT

La pacienţii cu risc cariogen scăzut se recomandă educaţie sanitară, prin
corectarea tehnicii de periaj, conştientizarea pacientului asupra stării de sănătate orală,
prin explicarea acţiunii factorilor etiologici asupra ţesuturilor dentare.
Realizarea de fluorizări topice, prin utilizarea de:
 paste de dinţI cu aminofluoruri
 Blend-a-Med®, Colgate®, Aqua-Fresh®, fluorură de sodiu;
 a apelor de gură ce conţin fluor:
 Reach®, Odol-Med®, Fluorigard®, Oral-B®
 sau geluri cu fluor, cu o concentraţie de 1,24% F, faţă de pastele de dinţI ce au 0,4-
1,25%F:
 Elmex®, Fluorid-gel®, Gel-Kam®).
 37

Reexaminarea leziunilor carioase se face la 1 an.

Metode de fluorizare locală prin paste de dinţi: sunt paste de dinţi ce conţin
0.2% Na F, 0.4% SnF2, sau NaF 1450 ppm. S-a stabilit o concentraţie eficientă a fluorului
de 150ppm, NaF fiind considerat cu un efect inhibitor mai mare decât MFP; prin
introducerea Triclosanului, se măreşte acţiunea antibacteriană a pastei. Prin folosirea
pastelor cu aminofluoruri, ce au o afinitate mai mare pentru smalţ, se reduce considerabil
DMF. Pentru a obţine suprafeţe coronare fără PB, pe lângă aplicarea unei tehnici de periaj
corecte, important este şi durata periajului (30-60sec.), frecvenţa acestuia (minim 2
periaje pe zi).
Metode de fluorizare locală prin clătiri orale: eficiente la nivelul suprafeţelor
netede, şi mai puţin a celor proximale sau ocluzale; parametrii ce influenţează efectele
soluţiilor sunt combinaţiile chimice ale F, concentraţia lui, durata clătirilor şi frecvenţa.
Soluţiile cu concentraţie de 500 ppm F se aplică zilnic, cele cu concentraţie de 2500 ppm
F se aplică săptămânal. Frecvenţa clătirilor orale variază invers proporţional cu
concentraţia, putând fi de 3 ori /an sau 2 ori /zi, în medie o dată pe săptămână. Durata
clătirii este de 1-3 min. pentru 10 ml soluţie ( 5 ml pentru copii).
Metode de fluorizare locală prin aplicaţii de geluri: aplicarea acestora se
realizează după periaj profesional al dinţilor, izolare şi uscare a lor. Se folosesc preparate
cu NaF 2%, timp de 3-8minute, de 3 ori pe an, sau SnF 1% de 2 ori pe an.

2. PACIENŢII CU RISC CARIOGEN MEDIU

La pacienţii cu risc cariogen mediu se recomandă educaţie sanitară, corectarea
tiparelor dietetice, fluorizări locale, sigilări, reexaminare la 6 luni. Pe baza fişei
alimentare obţinută de la pacient se explică acestuia care alimente cariogene din dieta sa
trebuie eliminate, şi care înlocuite cu îndulcitori necariogeni (sorbitol, xilitol, manitol).
De asemenea, se recomandă pacientului un stil de viaţă sanogen, cu respectare orelor de
masă, consumarea de mâncăruri gătite, de alimente cu conţinut în principii protectoare,
38

cu o alimentaţie bine echilibrată cantitativ şi calitativ, practicarea de sport, alternarea

efortului intelectual cu pauze de relaxare.
Sigilarea se realizează la nivelul suprafeţelor coronare cu reliefuri accentuate. Se
indică pacienţilor cu risc mediu sau crescut la carii, în zonele ocluzale, la nivelul fisurilor
şi a gropiţelor de pe feţele vestibulare şi orale ale dinţilor laterali, sau foseta
supracingulară. Indicaţiile sigilantului în funcţie de aspectul fisurii sunt următoarele: la o
fisură pe dinţI sănătoşi (pacient sub 20 ani, dinţI proaspăt erupţI pe arcadă, carii active
incipiente prezente în gură sau pacienţI cu risc mare la carii); la o fisură colorată (pacient
sub 20 ani, nici o evidenţă radiografică de afectare dentinară a cariei respective); la o
fisură decalcificată şi colorată (pacient peste 20 ani, fără alte carii active, nici o evidenţă
radiografică de carie dentinară în acea fisură).

3. PACIENŢII CU RISC CARIOGEN MARE

La pacienţii cu risc cariogen mare se recomandă educaţie sanitară, corectarea
tiparelor dietetice, fluorizări topice, sigilări, agenţI antiplacă, şi în funcţie de gradul de
afectare salivară, stimulatori sau înlocuitori salivari. Reexaminarea se face la 3-6 luni.
Deoarece aceşti pacienţI prezintă multiple leziuni active cavitare se recomandă
tratarea lor într-o singură şedinţă, cu aplicarea de cimenturi pe bază de zinc-oxid-eugenol
sub formă de pansamente antiseptice ce au şi rolul de stimulare a remineralizării, a
neodentinogenezei, ulterior realizându-se tratamentul adecvat în funcţie de profunzimea
cavităţii şi aspectul dentinei restante. Pentru a realiza antiseptizarea şi stimularea
dentinogenezei se mai pot utiliza: tresiolan, fluorură de staniu, hidroxid de calciu, ciment
glass-ionomer. Următorul pas constă în igienizarea pungilor parodontale, îmbunătăţirea
mijloacelor de igienă curentă, aplicarea unor substanţe antimicrobiene. Se sigilează
zonele coronare neafectate de carii precum şi cele cu carii incipiente, utilizându-se răşină
compozită-sigilant sau ciment glassionomer-sigilant; sau dacă caria a afectat şi dentina
se recomandă restaurări laminate (sandwich).
Pacientul poate utiliza soluţii antiplacă ce conţin clorhexidină (Peridex 0,12%
clorhexidină) sub formă de clătiri zilnice, timp de câteva minute, pe o perioadă de 2
 39

săptămâni; soluţii cu Listerină, ce se utilizează de 2 ori pe zi după periaj; sau ape de gură
cu fluor.
La pacienţii ce prezintă şi modificări salivare, se recomandă, în funcţie de gradul
de afectare cantitativă a salivei, stimulanţi salivari (limonade, dropsuri cu lămâie, dar
menţin un pH scăzut la nivelul dinţilor, cu apariţia de noi carii), gume de mestecat cu
xilitol sau sorbitol, administrarea de pilocarpină (10-15 picături/zi, 2 săpt.), consumarea
de alimente dure (mere, morcovi, pâine neagră, brânză).
Substituienţii salivari pot fi sub formă de soluţii (Sali-Synt ®, Hypermellox®, V.A.
Oralube®), spray-uri (Saliva Ortana®, Glandosane®, Orex®, Xero-Lube®), sau drajeuri
(Polyox®), ce trebuie să conţină ioni de calciu, fosfat, potasiu, magneziu, metil celuloză
sau mucină.
De asemenea, la pacienţii ce suferă de boli generale sau iau o medicaţie pentru o
boală generală ce afectează funcţia salivară, se recomandă colaborarea cu medicii
specialişti generalişti, pentru a se aplica tratamente corecte care să nu aibă repercusiuni
asupra integrităţii orale.

FIŞA CLINICĂ DE CARIOLOGIE

Are ca obiective precizarea unui diagnostic precis de boală carioasă cu încadrarea
pacientului în grupa de risc respectivă, şi efectuarea unui tratament individualizat.
40
DATA
Medic
UMF “GR.T.POPA” IAŞI Student
FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE ODONTOLOGIE ŞI PARODONTOLOGIE
DISCIPLINA DE CARIOLOGIE

FIŞA DE OBSERVAŢIE nr._____

1. date personale:
NUME
VÂRSTĂ
PRENUME
ADRESĂ TELEFON
OCUPAŢIE

2. Motivele prezentării:
Durere Sângerare gingivală
Tulburări fizionomice Continuare tratament (control)
Tulburări masticatorii Referire interdisciplinară

3. Antecedente generale personale:

Semnificative chestionar pag 4 Nesemnificative
4. Starea generală actuală:
Permite tratamentul Temporizează tratamentul
Necesită precauţii Necesită spitalizare
5. ANTECEDENTE STOMATOLOGICE personale:
Prima Ultima
Anul
Extracţii
Cauza
Dinte
Rare Finalizate
Tratamente odontale
Multiple Nefinalizate
Program de Local
fluorizare General

Rare De întreţinere
 41

Tratamente Multiple Chirurgicale

parodontale
Conjunct Satisfăcătoare
Tratamente protetice
Adjunct Nesatisfăcătoare
Tratamente Aparate fixe Satisfăcătoare
ortodontice Aparate mobile Nesatisfăcătoare

TratamenteAnul
Observaţii
chirurgicale OMF
6. istoricul bolii carioase:
Anul Dinte
Debut

Lent-progresivă Nr. redus de dinţi afectaţi

Evoluţie
Rapid-progresivă Nr. crescut de dinţi afectaţi
7. factorii de risc cariogen:
IGIENĂ ALIMENTAŢIE MEDIU

8. Examen clinic extraoral:

Inspecţie Palpare
Părţi moi
Structuri osoase
Puncte trigeminale 
Ganglioni loco-regionali
ATM

9. Examen clinic intraoral:

Inspecţie Palpare
Orificiu bucal
Vestibul maxilar

Vestibul mandibular

Mucoasă palatină

Limbă
42

Planşeu

Mucoasă alveolară maxilar

Mucoasă alveolară
mandibulă

Parodonţiu marginal

10. Examenul ocluziei:

CONTACTE PREMATURE

INTERFERENŢE OCLUZALE

11. EXAMEN ODONTAL:

 43

12. Indici de boală carioasă:

DMFS DMFR

13. ZONE DE SUSCEPTIBILITATE LA CARIE:

RELIEF OCLUZAL ACCENTUAT
INCONGRUENŢE DENTO-
ALVEOLARE
RECESIUNI GINGIVALE
SPAŢII RETENTIVE ARTIFICIAL
CREATE

14. model de atac cariogen:

CARII DE FISURĂ CARII CERVICALE (DE COLET)
CARII PE SUPRAFEŢE PROXIMALECARII DE SUPRAFAŢĂ RADICULARĂ

15. Teste de identificare a factorilor cariogeni:

RFR RFS

Număr lactobacili Număr S.Mutans Indice HQ

16. ANCHETA ALIMENTARĂ(CONCLUZII LA CHE stionar)

17. diagnostic de boală carioasă:

Redus Redus
Nivel de afectareMediu b. Risc cariogen
Mediu
Crescut Crescut

16. PLAN DE TRATAMENT:

a. Etiologic:
IGIENĂ
ANTIBACTERIAN
ALIMENTAŢIE
44

FLUX SALIVAR
ZONE DE RISC

b. Curativ:
REMINERALIZARE
RESTAURĂRI
PREVENTIVE
TRATAMENT
RESTAURATIV

c. Monitorizare:
LEZIUNI NECAVITARE
LEZIUNI OPRITE ÎN
EVOLUŢIE

c. Reevaluare:
NIVEL DE AFECTARE RISC CARIOGEN
PERIOADA
Redus Mediu Crescut Redus Mediu Crescut

DATA
Medic
Student
Pacient
F.O. nr.

Dinte

1. Inspecţie coronară:
 45

Carie Leziuni distrofice

Abrazie – grad Discromii
Obturaţii Fractură
Leziuni cervicale necariogene Aparat gnatoprotetic

2. Evaluarea cariilor:
Aspect clinicNecavitară Cavitară

Evoluţie Acută Cronică Oprită în evoluţie

Tesutul afectat
Smalţ Dentină Cement

ProfunzimeSuperficială Medie Profundă

Ocluzală Vestibulară / Orală

Localizare
Proximală Cervicală

3. Evaluarea obturaţiilor:
Carie secundară
Prezentă Absentă

Reduse Mari
Pierderi de material
46

Suprafaţă Netedă Rugoasă

Culoare Corespunzătoare Necorespunzătoare

Punct de contact
Corespunzător Necorespunzătar

Recidivă de carie
Prezentă Absentă

4. Mobilitate dentară:
PREZENTĂ - GRAD ABSENTĂ + DURERE

5. examene complementare:
Coloranţi

FOTI

Normale Hipoexcitabilitate
Teste de vitalitate
Hiperexcitabilitate Negative

Rx

6. diagnostic:

COD OMS

6. tratamente:
DATA TRATAMENTE

1
0= suprafeţe sănătoase; 1=carie de smalţ necavitară; 2= carie de smalţ cavitară; 3=carie
dentinară; 4=carie profundă cu posibilă implicare pulpară
 47

CHESTIONAR MEDICAL GENERAL

1. La ora actuală sunteţi în tratament pentru o anumită afecţiune / afecţiuni?
Da
Nu
2. De care din următoarele afecţiuni suferiţi sau aţi suferit?
Reumatism articular, amigdalite recurente, febră reumatismală
Proteze valvulare de cord
Hipertensiune arterială
Tulburări de ritm cardiac.
Diabet zaharat
Hepatite. Ce tip?
Insuficienţă hepatică.
Hemofilie.
SIDA
3. Purtaţi un peace-maker cardiac?
Da
Nu
4. Sunteţi alergic la:
Anestezice.
Antibiotice. Care?

Alte substanţe. Care?

3. Aţi reacţionat normal la anesteziile anterioare:
Da
Nu
7. La ora actuală, care din următoarele medicamente le utilizaţi în doze mari:
Cortizoni.
Aspirină
Tranchilizante.
8. Sunteţi gravidă?
Da
Nu
9. Care este numele si numărul de telefon al medicului dvs. curant (sau medic de familie):
48

DATA PACIENT MEDIC

 49

CLASIFICĂRI ALE LEZIUNILOR CARIOASE

2
La ora actuală există mai multe criterii de clasificare a leziunilor carioase. ce se
bazează pe aspectele clinice, radiografice şi histologice ale procesului carios. În unele
situaţii se iau în consideraţie şi afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dinţi sau
anumită suprafaţă a dintelui. Aceste criterii de clasificare diferă din punct de vedere a
popularităţii şi complexităţi.
În descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguranţă, se pot utiliza elemente ale
mai multor criterii, şi uneori chiar se indică acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic şi
a unei conduite terapeutice adecvate.
Prezentăm în continuare criteriile de clasificare a leziunilor carioase precum şi
clasele taxonomice ce derivă din acestea:

ASPECTUL CLINIC
1. LEZIUNI NECAVITARE:
 este prezentă o leziune de subsuprafaţă, acoperită de un strat de smalţ aproximativ
integru, aspru la suprafaţă. Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin
procese de remineralizare (terapeutice sau naturale);
2. LEZIUNI CAVITARE:
 caracterizate de o soluţie de continuitate la suprafaţa smalţului, cu prăbuşirea
prismelor şi instalarea unei cavităţi. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind
numai de tratament restaurativ.
50

TIPUL LEZIONAL
1. LEZIUNI CARIOASE INIŢIALE, PRIMARE SAU INCIPIENTE:
 descriu primul atac asupra unei suprafeţe a dintelui;
2. LEZIUNI CARIOASE SECUNDARE SAU RECURENTE:
 sunt cele observate sub sau în jurul marginilor sau pereţilor înconjurători ai unei
obturaţii existente. Sediile cele mai obişnuite pentru aceste carii sunt:
 marginile aproximale şi linguală ale unei obturaţii aproximale, fără a
ajunge în zona punctului de contact;
 şanţuri şi fosete care nu au fost înglobate în cavitate;
 suprafeţele de lângă zonele fracturate;

EVOLUŢIA CLINICĂ
1. CARII CU EVOLUŢIE ACUT-PROGRESIVĂ (CARII EXPLOZIVE SAU RAMPANT CARIES):
 procese cu evoluţie rapidă invadante care afectează de obicei mai mulţi dinţi.
Dentina lezională este moale şi de culoare gălbuie. Sunt frecvent însoţiete de reacţii
pulpare severe.
 51

2. CARIE CU EVOLUŢIE LENT-PROGRESIVĂ (CRONICE):

 evoluţia lor se întinde pe o perioadă mai lungă de timp, sunt de diferite profunzimi,
şi au tendinţa de a evolua în număr redus. Dentina lezională este de consistenţă dură şi
de culoare închisă. De obicei diferenţa între caria acută şi cea cronică se face pe baza
coloraţiei, consistenţei, mirosului, vârstei, durata evoluţiei şi reacţia pulpară.
3. CARII CU EVOLUŢIE ÎNTRERUPTĂ (STAŢIONARE SAU OPRITE ÎN EVOLUŢIE):
 apar în situaţiile clinice când fie prin prăbuşirea prismelor de smalţ sau prin
absenţa dintelui vecin sunt create condiţiile propice curăţirii, autocurăţiriii şi
contactului direct cu saliva. În aceste cazuri, apare un strat de dentină scleros
(hipermineralizat), bine reprezentat care se opune unui atac cariogen ulterior.

4. CARII VINDECATE:
 reprezintă leziuni carioase iniţiale, remineralizate datorită accesului direct al
factorilor favorizanţi remineralizanţi. De obicei sunt localizate la nivelul coletului,
urmărind orientarea festonului gingival; când leziunile incipiente beneficiază prin
erupţia pasivă a dintelui de expunerea directă la fluxul salivar şi metodele de curăţire
şi autocurăţire.
52

TOPOGRAFIA LEZIUNII
1. CARII DE FISURĂ ŞI FOSETĂ:
 acele carii care evoluează la nivelul fosetelor şi fisurilor de pe faţa orală a dinţilor
maxilari anteriori, şi a dinţilor laterali pe feţele ocluzale, vestibulare şi orale.
2. SUPRAFAŢĂ NETEDĂ:
 acele carii care evoluează la nivelul tuturor suprafeţelor dinţilor exceptând
şanţurile, fisurile şi fosetele.

DIRECŢIA VECTORULUI DE ATAC

După iniţierea atacului acid, următoarea componentă a smalţului ce este implicată
în procesul carios este substanţa interprismatică. Substanţele chimice de dezintegrare vor
acţionavia această substanţă provocând subminarea prismelor de smalţ. Cariile ce vor
afecta astfel vor avea o formă de con. Pe suprafeţele concave (şanţuri şi fosete), baza
acestui con va fi îndreptată spre JSD, în timp ce pe suprafeţele convexe (suprafeţe netede)
baza acestui con va fi spre exterior. Prima componentă ce va fi implicată în dentină este
prelungirea protoplasmatică din canaliculele dentinare. Aceste fibre Tomes îşi au
maximum de spaţiu la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, astfel conul cariei în dentină
având baza îndreptată spre JSD. Caria începe în smalţ şi apoi afectează dentina.
Acolo unde conul carios în smalţ este mai mare sau cel puţin egal cu cel din
dentină, caria se numeşte cu front de atac anterior.
Totuşi, procesul carios în dentină progresează mult mai rapid decât o face în smalţ,
astfel încât conul dentinar tinde să evolueze spre lateral, lipsind smalţul de suportul său
dentinar, subminându-l. Astfel, caria poate ataca smalţul şi dinspre partea sa dentinară,
devenind cu front de atac retrograd.
 53

ŢESUTUL AFECTAT
1. CARII DE SMALŢ
 corespund leziunilor carioase incipiente sau iniţiale;
2. CARII DE DENTINĂ
 corespund cariilor cavitare ce afectează smaţul şi dentina
3. CARII DE CEMENT (DE SUPRAFAŢĂ RADICULARĂ):
 sunt localizate pe suprafeţele radiculare afectând cementul şi dentina. Sunt asociate
procesului fiziologic de îmbătrânire şi fenomenului de recesiune gingivală. Au o
evoluţie mai mult în suprafaţă, putând înconjura dintele caz în care poartă numele de
carie senilă sau serpiginoasă.

IATROGENIC
CARIILE REZIDUALE (RECIDIVA DE CARIE):
 sunt reprezentate de ţesutul patologic care nu a fost îndepărtat în timpul unei
proceduri restaurative, fie accidental, din neglijenţă sau intenţionat. Uneori, o mică
cantitate de dentină cariată situată foarte aproape de pulpă se poate lăsa, acoperită de
un material de coafaj specific care stimulează depunerea de dentină de reparaţie,
izolând caria de pulpă. Dentina cariată se poate îndepărta ulterior.
54

NUMĂRUL DE FEŢE AFECTATE

1. LEZIUNI CARIOASE SIMPLE:
 afectează o singură suprafaţă a dintelui,
2. LEZIUNI CARIOASE COMPUSE
 afectează două suprafeţe ale dintelui,
3. LEZIUNI CARIOASE COMPLEXE
 afectează trei sau mai multe suprafeţe ale dintelui.

DUPĂ TIPUL DE CAVITATE CE NECESITĂ A FI PREPARATĂ

G. V. BLACK clasifică cavităţile rezultate în urma tratamentului chirurgical după
cum urmează;
CLASA I:
 cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinţilor cum sunt fosetele şi fisurile.
De obicei au trei localizări: suprafeţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor, două
treimi ocluzale ale feţelor vestibulare şi orale ale molarilor, şi feţele palatinale ale
dinţilor anteriori.
CLASA II:
 leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale premolarilor şi molarilor.
CLASA III:
 leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale dinţilor anteriori fără a
afecta sau a necesita îndepărtarea unghiului incizal.
 55

CLASA IV:
 leziuni ce evoluează pe feţele aproximale ale dinţilor frontali care afectează sau
necesită îndepărtarea şi restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal.
CLASA V:
 leziuni ce evoluează în treimea cervicală pe feţele vestibulare şi orale ale tuturor
dinţilor.
CLASA VI:
 leziuni care iniţial nu au fost incluse în clasificarea lui Black. Se întâlnesc la
nivelul marginilor incizale şi vârfurile cuspizilor sau orice suprafaţă expusă maxim
curăţirii şi autocurăţirii. De obicei debutează la nivelul unui defect de formare su de
origine traumatică.

FEŢELE DINTELUI AFECTATE

Clasificarea care se bucură de cea mai largă utilizare clinică foloseşte iniţialele
suprafeţelor ce umează a fi tratate pentru a descrie suprafeţele de restaurat (V- vestibular,
P - palatinal, L - lingual, M - mezial, D - distal, O - ocluzal). Sunt posibile diferite
combinaţii, de exemplu MOD - pentru feţele mezio-ocluzo-distală.
56

PROTECŢIA ORGANULUI PULPO-DENTINAR

3 Multe materiale de obtuaţie care au proprietăţi excelente privind restaurarea

coronară pot să afecteze pulpa în timpul prizei, a ciclului termic (rece-cald) sau a
stresului mecanic.
Astfel, tratamentul şi protecţia pulpo-dentinatră a păgii rezultate în urma
îndepărtării ţesuturilor afectate de procesela carioase cavitare se efectuează în funcţie de
următorii factori:
 ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪a lui;
 gradul de apropiere de camera pulpară;
 localizarea cariei;
 gradul de sigilare a dentinei restante în urma tratamentului chirurgical sau chimic
al cariei;
 gradul de afectare al pulpei;
 tipul de cavitate sau preparaţia realizată şi întinderea suprafeţei de dentină
sănătoasă expusă, sau de posibilitatea de păstrare a dentinei sclerotice ce coafează
caria (în situaţiile clinice în care aceast există);
 materialul de restaurare ce se va folosi.

OBIECTIVELE PROTECŢIEI PULPO-DENTINARE

 Stoparea evoluţiei leziunii carioase şi prevenirea afectării pulpei prin neutralizarea
factorilor toxici şi bacteriei de pe suprafaţa dentinară şi din interiorul tubulilor
dentinari, şi prin evitarea contaminării ulterioare, consecutiv fenomenului de
percolare;
 Izolarea dentinei de elementele nocive din materialele de obturaţie (exemplu: ac.
fosforic din cimentul oxifosfat de zinc sau cel utilizat pentru gravajul acid, monomerii
din materialele compozite, mercurul din obturaţiile din amalgam, etc.);
 57

 Protecţie termică faţă de variaţiile din mediul bucal;

 Protecţie electrică faţă de fenomenele de galvanism oral;
 Protecţie mecanică faţă de forţele masticatorii;
 Remineralizarea stratului de dentină demineralizată şi neinfectată;
 Stimularea neodentinogenezei cu scopul de a creşte proprietăţile izolatoare şi de
protecţie pulpară a dentinei ce separă cavitatea de camera pulpară;
 Inhibarea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente;
 Favorizarea adeziunii unor materiale de obturaţie;

Materialele şi substanţele utilizate în terapia şi protecţia complexului pulpo-

dentinar trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
 să nu constituie o sursă de iritaţie pulpară şi să nu cauzeze modificări ireversibile;
 să realizeze un pansament protector al fibrelor Tomes şi nervoase afectate sau
secţionate;
 să aibă o acţiune antitoxică şi antibacteriană;
 să obstrueze tubulii dentinari deschişi;
 să constituie un mediu izolant pentru pulpa dentară faţă de agenţii nocivi din
materialele de obturaţie definitive şi faţă de excitaţiile transmise din cavitatea bucală;
 să nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaţie definitivă,
dar nici ele să nu le influienţeze pe acestea;
 să stimuleze mecanimele de neodentinogeneză, dar numai limitat în dreptul
leziunii;
 acţiunea lor să nu fie modificată de umorile tisulare;
 să nu coloreze dintele;
 să se poată aplica uşor;
 să adere la suprafeţele pe care se aplică şi, la nevioe, să poată fin îndepărtate;
 să aibă eficacitate maximă în cantităţi mici;
 să nu necesite condiţii speciale de conservare în cabinetul stomatologic.
58

A. LEZIUNI CARIOASE CU EVOLUŢIE LENT PROGRESIVĂ;

În situaţii clinice de leziuni carioase cu evoluţie lent progresivă există, de regulă, în
jurul leziunii un strat de dentină sclerotică care are o valoare protectivă relativă, în funcţie
de vechimea leziunii şi de profunzimea ei. De aceea, prin prepararea cavităţii se
urmăreşte, pe cât posibil, păstrarea integrităţii lui, iar terapia şi protecţia pulpo-dentinară
trebuie efectuată în funcţie de profunzime, cu liner-i sau/şi obturaţii de bază:

1. CAVITĂŢI DENTINARE SUPERFICIALE

În aceste situaţii pulpa dentară este separată de leziune printr-un strat gros de
dentină sănătoasă, iar leziunea este coafată de dentină sclerotică care poate asigura o
protecţie suficientă faţă de factorii agresivi, iar infiltraţia bacteriană este redusă.
Se procedează la efectuarea toaletei finale fără a utiliza substanţe iritante cu scopul
de a îndepărta smear layer-ul şi de a pregăti suprafaţa dentinară pentru adeziune atunci
când restaurarea se face prin tehnici adezive.

2. CARII CRONICE PROFUNDE

În cariile cronice ce evoluează în vecinătatea camerei pulpare, stratul de dentină
restant fiind într-o grosime redusă nu asigură protecţie satisfătoare pulpei, iar aceasta nu
poate fi asigurată nici prin mărirea nunmărului de straturi protectoare cu lacuri sau liner-i,
de aceea se impune, în majoritatea situaţiilor clinice, utilizarea unor substanţe de protecţie
cu rol biostimulator care să determine creşterea zonei de scleroză, şi aplicarea unor
obturaţii de bază cu înlocuitori de dentină care să asigure şi un suport eficient pentru
cuspizii sau crestele de smalţ subminat.

B. LEZIUNI CARIOASE CU EVOLUŢIE ACUT-PROGRESIVĂ

Evoluţia rapidă a acestor leziuni se face de regulă pe un front de atac întins în
suprafaţă şi profunzime, ceea ce determină existenţa unei lipse de demarcaţie netă între
 59

dentina infiltrată-afectată şi cea sănătoasă, precum şi lipsa, în majoritatea cazurilor, a

haloului de dentină sclerotică sau de dentină de reacţie în camera pulpară.
Terapia plăgii dentinare îşi propune, în primul rând, înlăturarea produşilor toxici
din carie, neutralizarea acizilor şi sterilizarea dentinei, obiective ce sunt imposibil de
realizat pri mijloacele ce s-au dovedit eficiente în cariile cronice.
Nici prin utilizarea metodelor mecano-chimice, ultrasonice sau LASER-ului de
înlăturare a ţesutului lezional nu s-au putut obţine rezultate satisfăcătoare. Se urmăreşte,
în primul rând, încetinirea ritmului de evoluţie al leziunii prin îndepărtarea agenţilor
cauzali şi prin aplicarea unor metode de tratament etapizate sau a unor preparate care să
exercite o acţiune în timp cu scopul de a remineraliza dentina restantă, când este posibil.

STERILIZAREA DENTINEI
În situaţia acestor carii acute, este greu de apreciat dacă dentina ce separă procesul
carios de pulpă este afectată sau nu, de aceea utilizarea metodelor mecanice de
îndepărtare a acesteia prezintă riscul deschiderii camerei pulpare.
Cu scopul de a steriliza această dentină, de-a lungul timpului au fost utilizaţi agenţi
antibacterieni, dar unii dintre ei s-au dovedit a fi ineficienţi sau iritanţi pulpari.
Seltzer şi Bender au dovedit, pe animale de experienţă (maimuţe) apariţia unor
modificări pulpare ireversibile în situaţia utilizării nitratului de argint şi a fenolului, chiar
în cavităţi superficiale.
Branström dovedeşte că stratul smear layer este contaminat cu bacterii şi că ar
constitui o cauză principală a reacţiilor pulpare sub materialele de obturaţie, de aceea el
recomandă un egent de curăţire microbian (Tubulicid Red – digluconat de clorhexidină,
dodeci-diamino-etilglicina şi fluorură de sodiu), care să fie aplicat cu o buletă de vată
timp de 1 minut, după care se aplică spray-ul de aer pentru 5 secunde.
Alţi autori recomandă îndepărtarea smear layer-ului cu acid poliacrilic 10% timp
de 10 secunde sau acid citric 10% timp de 10 secunde.
În cavităţile mai puţin profunde au mai fost utilizaţi, cu acelaşi scop, alcool, eter,
acetonă, cloroform. Aceştia, deşi nu irită în mod direct pulpa, produc perturbări în
60

echilibrul fiziologic al fluidului dentinar, determinând deshidratarea dentinei şi, ca

urmare, distrugerea pulpei.
Astăzi, se acceptă utilizarea în cavităţi superficiale a produselor (Cavidry sau
Cavilax) cu ingredienţi activi de tip metil etil cetonă şi acetat de etil, urmărindu-se
îndepărtarea filmului de ulei şi apă de la piesa de mână, curăţirea, dezinfecţia şi uscarea
rapidă. Aceste produse se evaporă rapid nemaifiind necesară utilizarea spray-ului de aer.
Se mai folosesc încă, în cavităţi superficiale, deşi cu riscuri, badijonarea cu alcool
timolat, aplicarea de cristale de timol lichefiate în cavitate, Timozin (oxid de zinc +
timol), Tresiolan (are acţiune sterilizantă, antiacidă, remineralizatoare, bun izolator
împotriva acizilor reziduali din materialele de obturaţie definitive).
În cariile active, profunde se poate utiliza fluorura de staniu 10%. Aplicarea se
face cu o buletă de vată pentru 4-5 secunde apoi se spală cu ser fiziologic. Leziunea este
apoi sigilată cu material de coafaj indirect pentru 3 luni. Dacă după această perioadă
dentina continuă să fie moale, se poate repeta procedura. Dacă s-a înregistrat succes
terapeutic, se trece la procedeele de finalizare a tratamentului acestor leziuni.
Când refacerea coronară se realizează cu materiale compozite există pericolul
colorării acestora, motiv pentru care se indică utilizarea preparatelor concentrate de
fluorură de sodiu 2% timp de 2 minute.
Unii autori constată existenţa unor efecte iritante pulpare ale acestor preparate
când sunt utilizate în cariile profunde (Lejkowittz, Bodecker, St. John). Acest preparat şi-
a dovedit eficienţa în oprirea evoluţiei unor carii radiculare aplicat prin ionoforeză.
Rezultate bune se pot obţine în sterilizarea şi remineralizarea dentinei cariate prin
apicarea preparatelor pe bază de eugenat de zinc (ZOE) de consistenţă tare pentru 3 luni
(Baum, Phillips şi Lund), însă îndepărtarea lor se face cu dificultate, iar urmele de
eugenol pot interacţiona cu materialele de obturaţie definitive (compozit sau
glassionomer) producând colorarea în galben a acestora şi rugozitate la nivelul interfeţei,
care se poate extinde. Acest fenomen poate fi redus prin utilizarea unei răşini adezive
care diminuează concentraţia oxigenului de la interfaţa ciment-răşină şi permite
polimerizarea normală a compozitului (Lingard G.L., Davies E.H., Von Franhofer I.A.)
 61

HIDROXIDUL DE CALCIU
Se prezintă sub forma unei pudre albe (densitate 3,3, greutate moleculară 74,02)
foarte puţin solubilă în apă, solubilitatea creşte în prezenţa zaharurilor simple sau
poliolice (glicerină). Are un pH în jur de 12 şi rămâne stabil în soluţie apoasă, dar în ser
fiziologic desccreşte la 9,4. Este agresiv pentru ţesuturi dar uşoara să solubilitate se
opune difuziunii alcaline toxice.
Preparatele magistrale
Sub formă de pudră care se poate amesteca cu soluţie anestezică fără
vasoconstrictor sau cu apă distilată sterilă. În soluţie saturată cu apă distilată se poate
conserva la rece într-un flacon închis ermetic pentru a evita carbonatarea la suprafaţă.
Unii autori preconizează utilizarea hidroxidului de calciu amestecat cu alte produse:
 paramonoclor fenol camforat;
 cresatin;
 iodoform, cu scopul de a dezvolta efecte antibacteriene;
 metil celuloză în soluţie apoasă;
 sulfat de bariu pentru creşterea radioopacităţii.
Preparate comerciale
 Fluide:
 CALXYL (Therse);
 CALOSEPT (Scandia Dental);
 PULPDENT (Pulpdent Corp. of America) 52,55% (CaOH)2;
 CALCIPULPE (Septodont) 20%(CaOH)2;
 HIDROPULPE (OtoZizine).
 Preparate care se întăresc:
 DYCAL (Caulk);
 PROCAL (3M);
 LIFE (Kerr).
62

Proprietăţi:
Acţiune asupra ţesuturilor: posedă acţiune caustică asupra ţesutului conjunctiv
dată de pH-ul ridicat, lizează materiile organice şi denaturează proteinele. Datorită
solubilităţii reduse alterarea este în suprafaţă, este limitată şi antrenează o necroză de
coagulare. Sub acest strat alterat se poate edifica ţesutul remineralizat. Mineralizarea se
face plecând de la matricea fibro-cicatriceală indusă de fibroblaste.
Acţiune antiseptică. Hidroxidul de calciu disociază în ioni de calciu şi ioni de
hidroxil. Ionul hidroxil este responsabil de alcalinitatea produselor (pH 12,4) şi conferă
proprietăţi antiseptice – bactericide. Prin difuziunea ionilor hidroxil în tubulii dentinari se
neutralizează acizii, determinând distrugerea florei acidofile.
Acţiune antiinflamatoare indirectă. Alcalinizând mediul hidroxidul de claciu se
opune, prin fenomenul tampon, acidozei inflamatorii care favorizează acţiunea fosfatazei
acide.
pH-ul alcalin activează fosfatazele alcaline care joacă un rol important în
mineralizarea ţesuturilor dure;
Ionii de claciu au rol în activarea complementului, în reacţia imunologică, ei pot
favoriza reacţia de activare a ATP-azei calcico-dependentă care este asociată cu
mineralizarea. Aceştia pot fi în relaţie cu reacţiile enzimatice de sinteză a colagenului
dentinar.
Acţiunea hemostatică a preparatelor de hidroxid de calciu se datorează prezenţei
calciului. O concentraţie locală de ioni de calciu diminuă permeabilitatea dentară şi
antrenează o contracţie a sfincterelor precapilare, ducând la reducerea fluidului
extravazat, plasmatic. Reduce hemoragia în situaţia unei plăgi pulpare, dar şi prin necroza
de coagulare.
Datorită acestor calităţi, diversele preparate pot fi alese şi aplicate în raport de
situaţia clinică cu scopul de a steriliza cariile acute şi a le încetini evoluţia până la oprire.
Indicaţia majoră de utilizare a acestor produse este coafajul direct şi indirect al
pulpei dentare.
 63

Peste preparatele de CaOH refacerea morfologiei funcţionale se face cu cimenturi

pe bază de ZOE (IRM)
LINERII

Sunt straturi relativ subţiri de material utilizate în primul rând pentru a asigura o
barieiră cu scopul de a proteja dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare
şi/sau de fluidele orale care pot penetra uşor prin fenomenul de micropercolare la
interfaţa dinte-restauraţie. Ele contribuie şi la o izolare electrică iniţială, iar în unele
situaţii, când leziunea carioasă este cronică şi profundă sau are o evoluţie acut-progresivă,
promovează şi o medicaţie pulpară.

LINER-II TIP SOLUŢIE

Ele generează un film subţire, 2-5  prin evaporarea unor soluţii de lacuri naturale
(Copal sau alte răşini dizolvate într-un solvent volatil). Aceste produse sunt de tip
varnish. Aceste lacuri mai pot conţine şi timol, eugenol, floruri.
Produse:
 COPALITE (Cooley &Cooley) - autopolimerizabil;
 COPALITE LC (Cooley &Cooley) – cu priză fotoindusă
 CAULK-VARNISH - grosimea peliculei de 5 microni;
 COPAL VARNISH (DENTAL PRODUCT LTD.);
 SEALCOAT (SEPTODONT);
 THERMOLINE - conţinut crescut de fluorură de sodiu şi fluorură de calciu
(efecte cario-profilactice);

Tehnica de lucru
Acest lac sau varnish se aplică cu ajutorul unei bulete de vată a cărui volum să nu
depăşească 2/3 din volumul cavităţii. Buleta ţinută într-o pensă sterilă se încarcă cu
solvent, apoi se exprimă pe un compres pentru a nu fi îmbibattă ci numai umezităi se
plasează în cavitate. Apoi cu vârful unei sonde, buleta este plimbată pe toată suprafaţa
dentinară.
64

După uscarea uşoară a acestui prim strat cu un jet slab de are (s-a tras concluzia că
numai 55% din suprafaţă este sigilată printr-o singură badijonare) aceeaşi tehnică se mai
repetă odată (al doilea strat subţire va produce o sigilare a 80%-85%) din suprafaţă.
Sunt şi liner-i care având apa ca vehicul, înglobează mai mulţi constituienţi, care,
în loc să fie dizolvaţi sunt în suspensie, numindu-se liner-i tip suspensie şi care asigură
un strat mai gros (20-25 cu o oarecare protecţie termică suplimentară).
Atunci când leziunea carioasă este profundă (0,5-1 mm de pulpă) liner-i sunt
aplicaţi şi în scop terapeutic, medicamentos, pentru a reduce inflamaţia pulpară şi a
facilita formarea de punţi de dentină, stimulând astfel protecţia fiziologică. Iniţial s-au
folosit pe bază de eugenol combinat cu ZnO, cantităţi mici de eugenol fiind eliberate în
timpul prizei, şi câteva zile după aceea fiind utilizate pentru a scade discomfortul şi
durerea provocate de o inflamaţie uşoară sau moderată.
Astăzi materialele pe bază de ZOE, sunt utilizate doar ca bază (IRM) plasată peste
liner, în cariile profunde sau direct în cavităţile medii, dar niciodată sub compozit.
Cei mai indicaţi liner-i în aceste cazuri sunt cei tip suspensie, sau ciment pe bază
de CaOH2. Liner-ii tip ciment fac priză imediat după aplicare şi formând un strat mai
gros, de 0,2-1 mm, asigură şi o minimă izolare termică.

LINER-I TIP SUSPENSIE

Liner-i tradiţionali pe bază de CaOH au fost imaginaţi pentru a suferi o reacţie
chimică de priză, dar sid e a permite unor cantităţi mici de CaOH să fie eliberate de pe
suprafaţa liner-ului. Aceşti lineri au la bază reacţia ionilor de calciu şi a ionilor hidroxil
cu moleculele mono- sau multifuncţionale. Este un exces de hidroxid de calciu, astfel
încât el reprezintă o sursă de ioni de cCa şi OH. Din nefericire, aceşti liner-i se pot
degrada într-un grad mare de-a lungul unor perioade lungi, astfel încât ei nu mai pot
conferi un suport mecanic pentru o obturaţie supraiacentă.
Produse:
 CALXY (Terse)
 CALOSEPT (Scandic Dental)
 65

 PULPDENT (Pulpdent Corp. America)

 CALCIPULPE (Septodont)
 HIDROPULPE (Otozizine)
 TUBULITEC LINER (Dental therapeutics) - conţine fluor şi fluorofosfat de
calciu cu efecte bactericide şi cario-profilactice;
 FLUORITEC (S.D.I.-Suedia) - conţine fluorură de sodiu;
 LUXOGAL HIDROXID LINER (galenica) - cu priză duală (auto şi
fotopolimerizabil);
 HYDROXYLINE (Taub)-ph 10;

Tehnica de lucru:
După toaletă se usucă cavitatea cu jet de aer fără presiune şi se izolează (preferabil
cu diga). Se aplică produsul pe peretele parapulpar cu ajutorul unui penson şi se usucă
timp de 15 secunde cu jet de aer pentru evaporarea solventului. Pe suprafaţa dentinară va
rămâne un strat subţire de hidroxid de calciu (grosime de 15-25 μ) cu rol de protecţie
pulpară.

LINER-I TIP CEMENT

Aceşti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigură un strat de pana la 1 mm,
aderent la dentină, mult mai rezistrent în timp ca liner-ii tip suspensie.
Preparate:
 Autopolimerizabile:
 DYCAL (Caulk)
 PROCAL (3 M)
 LIFE (Kerr)
 CALCIDOR
 CALCIDOR (Dorident);
 CALCIPULPE (Septodont);
66

 CALCICUR (VOCO) - încapsulat, radioopac, pH 12

 CALCIMOL (VOCO) - radioopac;
 Cu priză fotoindusă:
 BASIC-L;
 CALCIMOL LC (VOCO) - încapsulat, radioopac;
 SEPTOCALC (Septodont) – încapsulat.
 PRISMA VLC DYCAL (Caulk)

Tehnica de lucru:
După toaleta cavităţii se usucă cavitatea cu jet de aer şi se izolează (preferabil cu
digă).
Sistemele pastă/pastă conţin: baza (pulbere reactivă de hidroxid de calciu) şi
catalizatorul (lichid reactiv de salicilat de glicol). Baza şi catalizatorul se amestecă pe o
plăcuţă de hârtie cerată în cantităţi egale, timp de 5-10 secunde şi se aplică pe peretele
parapulpar cu ajutorul unui fuloar special sau cu un fuloar de ciment cu diametru redus al
porţiunii sferice. Stratul aplicat va trebui să aibă o grosime minimă de 1-1,5 mm.
Sistemele fotopolimerizabile realizează priza sub acţiunea lămpii
fotopolimerizabile (timp de fotopolimerizare 20 secunde). Aceste sisteme au avantajul
uşurinţei în manipularea şi aplicarea pe peretele parapulpar.
Pentru calităţile lor deosebite, în ultimul timp au fost preparaţi şi linetr-i pe bază de
glassionomer (auto- şi fotopolimerizabili). Ei nu vor fi plasaţi în apropierea pulpei ci
peste un liner de CaOH. Aderă foarte bine la dentină, sunt biocompatibili, au un
coeficient de contracţie asemănător cu al dentinei, la ele aderă şi materialele compozite şi
eliberează flor.
Produse:
 Auto- şi fotopolimerizabile:
 IONOSEAL (VOCO);
 LCL 8 (VOCO);
 67

 VITRABOND (3M);
 BASELINE VLC (De Trey DentSply).
 FUJI BOND LC.

Tehnica de aplicare:
Este identică ca a celorlalţi liner-i tip ciment.

În scopul sigilării canaliculelor dentinare, au mai fost utilizaţi şi agenţi de blocare

AGENŢI DE BLOCARE A TUBULILOR DENTINARI

Una din căile de asigurare a protecţiei pulpei faţă de potenţialii produşi toxici o
constituie blocarea tubulilor dentinari prin utilizarea oxalaţilor. Aceştia pot obtura tubulii
dentinari fără a rezulta componenţi nocivi (Bashley utilizează oxalatul de potasiu sau
calciu reducând permeabilitatea dentinară pâna la 98,25%).
Stanley şi Bowen au utilizat hexahidratul feric sau oxalatul feric (aplicat 60 de
secunde), dar, prin comparaţie, rezultate mai bune s-au obţinut prin utilizarea oxalatului
de aluminiu.
Aceste produse se pot utiliza în cavităţile din apropierea pulpei în asociere cu
agenţii de adeziune dentinară, deoarece nu interferă cu aceştia.

Descoperirea agenţilor adezivi, iniţial amelari, şi acum amelo-dentinari, au făcut

ca tehnicile adezive care respectă principiul economiei tisulare să câştige din ce în ce mai
mult teren.
Experienţa clinică a arătat că în cariile cu evoluţie lent progresivă ca şi în cele cu
evoluţie acută stabilizată superficială sau medie, lineri-ii pot fi înlocuiţi cu succes de
adezivii dentinari.
68

ADEZIVI DENTINARI.
În stomatologie, agenţii ce produc unirea micromecanică şi chgimică între diferite
substraturi sunt denumiţi agenţi adezivi sau adezivi.
Adezivii dentinari au putut fi împărţiţi în funcţie de momentul apariţiei lor, a
compoziţiei chimice şi a puterii de adeziune în mai multe categorii.
Prima categorie:
 SCOTCH BOND DUAL-CURE (3 M dental);
 DENTIN ADHESIT (Vivadent);
 GLUMA (Miles);
Au o putere de adeziune de 5-7 Mpa, erau hidrofobe şi se legau direct pe smear-
layer.
A doua categorie care cuprinde adezivi dentinari ce derivă din formula lui Bowen,
împreună cu oxalaţi de fier şi aluminiu, cu valori ale puterii de adeziue de 8-14 Mpa.
A treia, a patra şi a cincea categorie produc legături adezive de 17 Mpa şi chiar mai
mari:
 SUPERBOND (Sum Medical);
 SCOTCH BOND II (3 M Dental);
 SCOTCH BOND MULTIPURPOSE (3 M Dental);
 ALLBOND (Bisco Dental).

Toate aceste sisteme au în comun utilizarea unor condiţioneri dentinari şi a unor

agenţi de “umezire” – primeri, fie separat, fie împreună.

ADEZIVII DENTINARI PENTRU COMPOZIT

Sunt utilizaţi direct peste dentină şi smalţ în cavităţile superficiale, iar în cariile
medii sau profunde având în vedere că pot irita pulpa când sunt aplicaţi direct pe dentină,
peste o bază su liner, de obicei din glassionomer VLC (restaurări laminate).
Adeziunea chimică, implică legături interatomice realizate la interfaţa adeziv-
substrat. Unele (studii) au arătat că agenţii adezivi şi colagenul sunt foarte diferiţi astfel
 69

încât măsura pana la care acest tip de legătură participă la întreaga adeziune este
discutabilă.
Adeziunea mecanică implică obţinerea unor suprafeţe dentinare şi amelare, cât
mai fin neregulate cu microcavităţi în care adezivul să penetreze şi să se fixeze după
polimerizare.
 la smalţ: cu cât suprafaţa de adeziune va fi mai mare, cu atât adeziunea va fi mai
puternică. Acest lucru îl obţinem prin bizotare, când pe langă suprafaţa laterală a unei
prisme supunem condiţionării acide si capetele altor prisme, obţinând astfel
microcavităţi, contribuind astfel la realizarea microretenţei mecanice. (fig cu
bizotarea);
 la dentină, pe lăngă orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care
asigură o mcroretenţie, prin utilizarea unor agenţi chelatori (EDTA, ac. citric) ce
îndepărtează smear-layer-ul sdau a unor acizi organici mai slabi numiţi condiţionetri
dentinari (Dentin conditioner – ac. poliacrilic 10%) se obţine şi o suprafaţă neregulată
a dentinei intertubulare cu două efecte:
 creşte suprafaţa de adeziune;
 apar neregularităţi foarte multe şi fine în dentina intertubulară,
asigurând astfel o microretenţie mecanică dentinară.

O adeziune bună este asigurată de:

 un film cât mai subţire între restaurare şi substrat;
 interfaţa adeziv-dinte va fi cât mai intimă, agentul de adeziune trebuind să fie
capabil să se apropie de moleculele substatului pana la o distanţă măsurabilă în
nanometrii.

Dentina şi conţinutul canaliculelor sunt hidrofilice, iar majoritatea răşinilor

compozite sunt hidrofobe, astfel ioncat singura legătură între ele va fi una foarte slabă.
Introducerea adezivilor dentinari care reprezintă monomerii răşinoşi neumpluţi,
mai fluizi, va creşte legătura dintre dentină şi compozit: la un capăt penetrând toate
70

microretenţiile micromecanice amelo-dentinare realizate în prealabil prin condiţionare,

iar la celălalt, reacţionând chimic puternic prin reacţii de polimerizare cu răşina
compozită.
Pentru a scade cât maui mult distanţa dintre adeziv şi dentină apelăm la primer-i
care sunt monomeri hidrofilici cu afinitate foarte mare pentru dentina condiţionată
hidrofilă. Monomerul hidrofiic (primer-ul) 2 HEMA (2 hidroxietil metaacrilat) va
recaţiona chimic cu monomerul răşinos din adezivul dentinar, obţinând astfel o interfaţă
bine legată chimic şi micromecanic.
Primer-ul ce va penetra intim în microcavităţile din dentina intertubulară va obtura
spaţiile lăsate goale prin dizolvarea cristalelor de hidroxiapatită, formând astfel o reţea ce
prinde în ochiurile sale benzile de colagen dentinar. Acest strat este denumit de
Nakabayashy () zonă hibridă (zonă de interdifuziue sau de interpenetrare).
Pentru a obţine o adeziune cât mai intimă la dentina hidrofilă chia umezită, şi a
elimina etapa aplicării primer-ului în adeziv, s-a introdus un co-monomer 4META (4
metil-oxi-etil-trimelitic anhidridă) care are capacitatea de a se uni intim şi cu suprafeţele
hidrofile (dentina) şi cu suprafeţele hidrofobe (răşina compozită).
Pentru a simplifica unele sisteme adezive, conţin în aceleşi flacoane şi primer-ul şi
adezivul, fiind necesară doar o singură aplicare:
 DENT BOND SINGLE STEP PRIMER AND ADHESIVE (DentPack Five
Stars);
 ONE STEP (BISCO) – generaţia a cincea de adezivi;
 PRIME AND BOND (LD Caulk, DentSply);
 TENURE QUICK (Dent-Mat Corp.);
 SINGLE BOND DENTAL ADHGESIVE SYSTEM (3 M);
 AELITE BOND (Bisco).

ADEZIVI DENTINARI PENTRU AMALGAM

Ei pot fi folosiţi pentru a lega amalgamul de structura dentară, amalgamul de
amalgam, sau amalgamul de alte sbstraturi metalice.
 71

Deoarece amalgamul este puternic hidrofobic, sistemul AmalgamBondva utiliza

comonomerul 4 META, acesta avân terminaţii atât hidrofilice cât şi hidrofobe. El asigură
o unire foarte bună micromecanică la dentină şi la smalţ, şi mai slabă la interfaţa
amalgam-adeziv, unde de obicei se instalează spaţiul de percolare.
Există şi o oarecare legătură chimică, printr-un transfer de ioni între 4 META şi
colagenul dentinar. Utilizarea adezivului AmalgamBond are marele avantaj că se
sigilează foarte bine (superior lacurilor) canaliculele dentinare creând o interfaţa
rezistentă la acţiunea acizilor.
Produse:
 AMALGAMBOND PLUS (Parkell);
 CLEARFILL NEW BOND (J. Morita, USA);
 PANAVIA (J. Morita, USA);

Noile sisteme adezive de generaţia a patra şi a cincea se numesc adezivi

universali, combinând mai multe sisteme într-unul singur. Astfel se relizează adeziunea
la: smalţ, dentină, amalgam, compozit şi alte substraturi metalice.
Produse:
 ALL BOND (Bisco);
 BOND IT (Jeneric) – a patra generaţie de adezivi;
 CLEAR FILL PHOTOBOND (J. Morita, USA);
 CONFIBOND (Confi Dental Products);
 RESTBOND (Lee Pharmaceuticals);
 SCOTCHBOND MULTIPURPOSE PLUS (3 M).

II. MATERIALE PENTRU BAZĂ (CIMENTURILE)

Sunt folosite în cariile cu evoluţie lent progresivă sau acut progresivă stabilizată,
profunde şi medii (dacă avem loc) peste un liner într-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a
asigura:
 o protecţie termică pentru pulpă;
72

 un suport mecanic suplimentar pentru obturaţie, distribuind stress-ul coluzal local

de la restauraţie spre suprafaţa dentinară subiacentă.

Acest suport mecanic creşte rezistenţa împotriva dislocării stratului subţire de liner,
de deasupra pulpei în timpul condensării amalgamului.

EUGENATUL DE ZINC
Astăzi este din ce în ce mai puţi utilizat ca material de bază sub restaurările de
durată, el având indicaţia tipică de a restaura morfofuncţional pe o perioadă de 6-8
săptămâni dinţii cu leziuni carioase active, sub care s-a realizat un coafaj direct sau
indirect, cu paste pe bază de CaOH.
Rezultă din amestecul eugenolului cu o cantitate suficientă de oxid de zinc.
Amestecurile sunt relativ slabe, astfel încât au apărut cimeturi îmbunătăţite: cimentul
IRM care este eugenat de zinc + polimer de întărire. În plus particulele de oxid de zinc
din pulpere au fost tratate la suprafaţă pentru a produce o mai bună adeziune.
Eugenolul este constituientul principal al esenţei de cuişoare în care se găseşte sub
proporţie de 80-90%. Din punct de vedere chimic, în formula de structură se remarcă
componenta sa fenolică. Aceasta este neutralizată cu ajutorul pulberii de oxid de zinc.
Oxidul de zinc este o pulbere amorfă, albă, greu solubilă în apă cu o reacţie slab
bazică.
Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptică foarte bună şi de lungă durată, astfel
încât capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavităţii după o perioadă de 90 de zile
de la aplicare s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu).
Efectele eugenatului asupra pulpei sunt în funcţie de prifunzimea cavităţii şi de
consistenţa materialului. Astfel, el este contraindicat de a se pune pe pereţii foarte
apropiaţi de pulpă şi în consistenţă moale, deoarece eugenolul în exces are un efect
iritativ-toxic asupra pulpei, provocând inflamatii pulpare uneori ireversibile. Dacă este în
consistenţă chitoasă se eliberează lent eugenolul, ce va irita în mod fiziologic
 73

odontoblaştii, ce vor depune dentină de reacţie sau vor hipermineraliza dentina situată
între cavitate şi camera pulpară.
După stabilizarea leziunilor carioase acut-progresive din cavitatea bucală putem
avea două atitudini:
 sculptăm în eugent o cavitate care va primi restauraţia de durată, lucru din ce în ce
mai rar indicat. Atenţie: să nu lăsăm eugenat sub compozit sau adezivii dentinari.
 se îndepărtează tot eugenatul , caria devine una cu evoluţie stabilizată şi vom apela
în continuare la tehnicile de aplicare a liner-ilor şi bazelor în funcţie de situaţia clinică
şi materialului de resturare utilizat.
Prepararea:
Se face cu ajutorul unei spatule metalice din inox pe o plăcuţă de sticlă rugoasă.
Spatularea se face energic, înglobându-se treptat cantităţi descrescânde de oxid de
zinc, pana ce consistenta devine densă, chitoasă, materialul ne mai fiind aderent atât la
placă cât şi la spatulă.
Tehnica de aplicare
Pentru bază: se ia o cantitate mică de eugenat pe vârful unei sonde şi se aplică
direct în cavitate, fără a atinge peretii de smalţ. Pentru a-l condensa, pute folosi bulete
foarte mici de vată manipulate cu ajutorul unei pense, deoarece el aderă la orie instrument
metalic sau din plastic.
Pentru obturaţie provizorie: se aplică similar în toată cavitatea, după care este
condensat la fel cu ajutorul ueni bulete de vată. Adaptarea la pereţii cavităţii se face fie cu
spatule metalice sau cu fuloare de ciment. După modelarea lui vom controla ocluzia
având în vedere că cimenturile tip IRM au o duritate superioară şi o rezistenţă mai mare
la abraziune.

CIMENTURILE OXIFOSFAT DE ZINC

Formă de prezentare: pulbere – amestec de oxizi metalici (în principal oxid de
zinc) şi lichid – acid ortofosforic.
Proprietăţi:
74

 protecţie mecanică: rezistenţă mare la compresiune, rezistenţă medie la abrazie,

solubilitate scăzută în mediul bucal (creşte la pacienţii cu igienă nesatisfăcătoare);
 protecţie chimică: în timp apar spaţii de percolare marginală;
 protecţie antibacteriană: efectivă doar în cazul cimenturilor antiseptice (cu adaos
de oxid de cupru, săruri de argint, iodoform, timol);
 protecţie termică: au conductibilitate termică de 18 ori mai scăzută decât a
amalgamului;
 protecţie electrică: conductibilitatea electrică este scăzută în mediu uscat, dar în
mediu umed îşi pierd o parte din capacitatea izolantă prin trecerea zincului în soluţie,
 biocompatibilitate relativă deoarece pH-ul iniţial foarte scăzut (1,5 – 1,6 imediat
după aplicare şi 4-6 la o oră după aplicare) afectează organul pulpo-dentinar şi inhibă
neodentinogeneza.
Indicaţii:
 obturaţii de bază în cavităţi medii şi profunde sub amalgam.
Produse:
 ADHESOR (Spofa Dental);
 ADHESOR CARBOFINE (Spofa Dental);
 HARVARD CEMENT (Richter Hoffman Harvard Dental Gmbh);
 ZINC CEMENT (S.S. White);
 POSCAL (VOCO);
 DRALA PHOSPHAT ZEMENT (Detax)
 HY BOND ZINC PHOSPHATE CEMENT (Shofu)

Tehnică de lucru
După realizarea curăţirii finale a cavităţii, care trebuie să fie foarte bine uscată, se
aplică materialul de consistenţă chitoasă obţinut prin amestecarea pulberii cu lichid în
proporţiile indicate de producător.
Mixarea se face pe o plăcuţă de sticlă rugoasă,cu o spatulă metalică prin miări de
rotaţie-translaţie timp de 60-90 secunde. Pulberea se împarte în trei - patru porţii, prima
 75

amestecându-se 30 de secunde (neutralizarea acidităţii), iar următoarele câte 15 secunde.

Se adiţionează pulberea la lichid şi nu invers.
Inserarea se face cu o spatulă bucală, primul strat fiind de consistenţă mai
cremoasă (adaptarea intimă la pereţii dentinari).
Condensarea şi modelarea se face cu fuloare de ciment.
Pentru a evita aderarea materialului la instrumente acestea vor fi întâi trecute fie
prin pulbere fie în alcool.
Timpul de lucru este de 2-3 minute, iar priza primară are loc în 2-8 minute în
funcţie de tipul de ciment.
Retuşurile se vor face la 10 minute de la priza primară, cu instrumente
diamantate.Uşoarele modificări ale proporţiilor optime determină modificarea rezistenţei
şi solubilităţii, de aceea se preferă variantele încapsulate (predozate) cu proprietăţi
ameliorate şi timp de lucru mai scurt.

CIMENTUL POLICARBOXILIC
Forma de prezentare:
 pulbere (oxid de zinc) şi lichid (acid poliacrilic) – sistemul calsic;
 pulbere (amestec de oxid de zinc şi acid poliacrilic) şi lichid (apă distilată) –
sistemul anhidru;
capsule predozate (anhidre).
Proprietăţi:
 rezistenţă mare la compresiune, apropiată de cea a cimenturilor oxifosfat de zinc
(cimenturile armate sunt mai rezistente).
 uşor efect bactericid datorat ionilor de zinc,
 efect carioprofilactic – cazul cimenturilor ce conţin fluoruri;
 adeziune crescută la dentină (îmbunătăţită prin remineralizarea cu fluoruri sau
fosfat tricalcic), de natură chimică (legături între grupările carboxil şi ionii de calciu);
 protecţie chimică şi antimicrobiană datorată adeziunii crescute la pereţii
dentinari (percolare mult redusă);
76

 conductibilitate termică scăzută;

 conductibilitate electrică redusă;
 biocompatibilitate bună (greutatea moleculară mare a acidului poliacrilic,
atingerea pH-ului neutru într-un timp scurt). Totuşi, în cavităţile profunde necesită
aplicarea unui liner;
 nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, şi nu inhibă inflamaţiile
pulpare incipiente.
Indicaţii:
 obturaţii de bază în cavităţi superficiale, medii şi profunde.
Produse:
 DRALA POLICARBOXILIC (Detax);
 DURELON (Espe);
 DURELON MAXI CAP (Espe) încapsulat;
 CARBOXYLATE CEMENT (Bayer Dental);
 CARBOCO (Voco);
 LINING CEMENT (Shofu);
 HY BOND ZINC POLICARBOXYLATE CEMENT (Shofu)
Tehnică de lucru
Prepararea, manipularea şi inserarea cimenturilor policarboxilice sunt similare
cimentului oxifosfat de zinc.
Consistenţa vâscoasă optimă se obţine încorporând pulberea, toată cantitatea odată,
iar spatularea se face timp de 30 secunde pâna la obţinerea aspectului lucios.
Timp de lucru 2,5 – 3,5 minute.
Priza primară 5 minute.

CIMENTURILE GLASSIONOMERE TIP II

Forma de prezentare:
 77

 pulbere (sticlă de alumino-silicat) şi lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid

maleic şi itaconic);
 sisteme anhidre (lichidul este apa distilată sau soluţie diluată de acid tartric);
 capsule predozate (necesită aparate de mixat şi dispozitive de activare şi aplicare
specifice firmei producătoare, ex. Ketac Fil, ESPE).
Proprietăţi:
 rezistenţă la compresiune superioară cimenturilor oxifosfat de zinc şi
policarboxilic (rezistenţa creşte timp de 3-4 luni de la inserare);
 efect carioprofilactic considerabil prin conţinutul crescut de fluoruri;
 adeziune crescută la substratul dentinar realizată prin punţi de hidrogen la colagen
şi legături ionice la hidroxiapatită, ce creşte timp de 3-4 luni după inserare (poate fi
îmbunătăţită prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu agenţi de curăţire – acid
tartric/poliacrilic);
 sigilare foarte bună datorată: adeziunii chimice, contracţiei minime de priză şi
coeficientului de expansiune termică similar cu al dentinei;
 conductibilitate termică şi electrică redusă;
 biocompatibilitate bună (creşterea rapidă a pH-ului spre valori neutre, greutatea
moleculară mare a acizilor încorporaţi)
 nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, şi remisiunea fenomenelor
inflamatorii pulpare incipiente).
Indicaţii:
 obturaţii de bază în toate cavităţile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm
faţă de joncţiunea amelo-dentinară. Este material de elecţie în cazul obturării cu
compozite.

Produse:
 sisteme cu priză chimică (autopolimerizabile);
 FUJI II GC;
78

 FUJI CAP II (încapsulat);

 GLASSIONOMER BASE CEMENT (Shofu);
 LINING CEMENT (Shofu)
 ASPA (A.D. International england);
 IONOBOND (VOCO) – radioopac;
 IONOFIL (VOCO) – radioopac;
 KROMOGLASS (Lascod);
 DORIGLASS (DORIDENT);
 AQUACEM (De Trey DentSply) – anhidru (lichidul este apa distilată);
 ENDION (VOCO) – radioopac, anhidru (lichidul este apa distilată);
 CHEMFIL (De Trey DentSply) – anhidru (apa distilată);
 CHELON (ESPE) – anhidru (soluţie diluată de acid tartric);
 KETAC FIL (ESPE) – anhidru (soluţie diluată de acid tartric), încapsulat;
 sisteme cu priză foto-iniţiată:
 KETAC CEM APLICAP (ESPE)
 VITREMER, VITREBOND (3M);
 FUJI II LC (GC SUA);
 PHOTAC BOND (ESPE).

Tehnica de lucru
Cimenturile glasionomere autopolimerizabile au o tehnică de lucru similară
celorlalte cimenturi prezentate mai sus. Se recomandă respectarea cu stricteţe a
indicaţiilor producătorului cu privire la dozare şi manipulare.
Sistemele anhidre pe bază de acid tartric prezintă caracteristici de manipulare şi
proprietăti fizice îmbunătăţite.
Cimenturile glasionomere fotopolimerizabile sunt mai uşor de manipulat, dar
necesită dispozitive speciale de iniţiere a prizei (lămpi de fotopolimerizare).
 79

Pentru îmbunătăţirea adeziunii se recomandă tratarea suprafeţei dentinare cu:

agenţi de mineralizare (fluorofosfat de calciu, fluoruri de sodiu sau staniu), agenţi de
curăţire (acid tartric sau acid poliacrilic 10% - 20 secunde sau 40% - 10 secunde).

III. COAFAJUL INDIRECT

Indiferent de tipul de carie acută sau cronică, în momentul când aceasta a ajuns în
vecinătatea pulpei, în timpul terapiei de îndepărtare a dentinei infectate sau de sterilizare
a acesteia, există pericolul de afectare sau de deschidere accidentală a camerei pulpare.
În unele situaţii clinice stratul de dentină ce separă caria de pulpă este
demineralizat, sau are o grosime foarte redusă, neputând asigura o protecţie satisfăcătoare
pulpei dentare faţă de factorii agresori externi. Nici prin aplicarea liner-ilor sau a
obturaţiilor de bază nu se poate asigura o protecţie eficientă în timp, de aceea se impune
stimularea mecanismelor de neodentinogenezză pulpară prin care să se urmărească
obţinerea în timp a unui strat dentinar suficient de gros ca să menţină integritatea pulpei.
Metoda se numeşte coafaj indirect.
Este un act terapeutic prin care se asigură:
 dezinfectarea plăgii dentinare;
 obliterarea tubulilor dentinari
 stimularea mecanismelor de neodentinogeneză.

Este o procedură se desfăşoară pe durata a două sau mai multe şedinţe. este
considerat, de mai mulţi autori, ca fiind mai conservator şi cu şanse mai mari de succes
decât coafajul direct.
Metoda păstrează o parte din dentina afectată în zona unde pulpa este cea mai
apropiată de carie – o sigilează şi după remineralizarea ei leziunea este din nou abordată
– curăţată şi tratată ca o carie profundă.
Este dovedit faptul că reacţia de remineralizare a dentinei este o funcţie a pulpei
dentare, ea neapărând la dinţii devitali şi nu este dependentă de materialul de coafaj, ceea
80

ce arată că nu compoziţia minerală este importantă ci proprietăţile sale biologice: efectul

protector şi uşor stimulativ pe care-l exercită asupra pulpei.
Asupra tehnicii de lucru şi privind indicaţiile de utilizare a diverselor materiale, se
mai poartă încă discuţii.
Noi sunt de părere, şi conform experienţei noastre, că tehnica şi materialul
trebuiesc alese în raport cu situaţia clinică a fiecărei leziuni carioase.
În situaţia clinică în care se reuşeşte îndepărtarea dentinei infiltrate (cu germeni
microbieni) fără deschiderea camerei pulpare, materialul de elecţie va fi reprezentat de
eugenatul de zinc (ZOE), de consistenţă tare (preferat de Baum, Phillips şi Lund), care
poate fi lăsat pe loc timp de 3 luni, material cu uşoare proprietăti antiseptice (bactericid
pentru Streptococus mutans, bun izolator termic şi chimic, stimulator al
neodentinogenezei).
Deşi eugenatul de zinc este iritant prin gruparea fenolică pe care o conţine,
toxicitatea lui este mult diminuată prin amestecarea lui cu oxid de zinc în cantitate mare –
efectele iritante rămânând în limitele fiziologice prin eliberarea lentă de molecule de
eugenol, legate chimic de molecule de oxid de zinc (unii autori îl preferă chiar şi în
coafajul direct, însă este confirmat faptul că vindecarea produsă este fibroasă şi nu
minerală).
Există mai multe preparate a căror denumire diferă după autorul care le-a propus
sau după firma producătoare. Pe lângă oxid de zinc şi eugenol, acestea mai conţin şi alte
ingrediente. Dintre aceste produse amintim: Caviti, Dentinoid, cimentul Fouco, pasta
Mahé, Pulpol).
În situaţia clinică în care există mici zone de dentină infiltrată în dreptul coarnelor
pulpare, şi în care prin manoperele de îndepărtare ar exista pericolul de deschidere
accidentală a camerei pulpare, aceste mici zone pot fi păstrate cu condiţia să poată fi
sterilizate în timp, iar pulpa să prezinte capacitate funcţională de a remineraliza dentina
de pe fundul cavităţii şi de a o îngroşa prin formarea de dentină de reacţie (terţiară). În
această situaţie se impune utilizarea uno mijloace suplimentare sau etape suplimentare
înainte de aplicarea pastei de coafaj cu scopul de a steriliza dentina restantă.
 81

Se pot aplica pe suprafaţa dentinară de pe fundul cavităţii paste cu diverse

antibiotice, simple sau în asociere cu corticosteroizi şi enzime proteolitice care se pot lăsa
sub oturaţii provizorii cu eugenat de zinc pâna la 48 de ore.
Şcoala germană de stomatologie utilizează Ledermix (triamcinolon acetonid 1%,
dimetil clor tetraciclină 3,21%, şi calciu) sub formă de cremă solubilă în apă. Crema
conţine: trietanol amină NF, clorură de claciu NSP, oxid de zinc, sulfat de sodiu anhidru,
polietilen glicol 4000 NSP, apă distilată.
În clinica noastră s-a acumulat experienţa în utilizarea ozonului (insuflaţie cu O 3)
în concentraţie 0,1% oxigen ca mijloc de sterilizare a dentinei ramolite restante, înaintea
aplicării pastei de coafaj indirect. Această metodă utilizată în expuneri de scurtă durată
(evită perturbările hidrodinamice ale pulpei) este eficientă şi total lipsită de toxicitate.
Deasemeni, am obţinut rezultate în sterilizarea dentinei (confirmate de examenele
de laborator) prin utilizarea unor pansamente apllicate pe fundul cavităţii carioase cu
paste pe bază de hidroxid de calciu pentru câteva zile, mai ales atunci când există o
simptomatologie pulpară redusă (hiperemie pulpară). După cedarea simptomatologiei see
aplică coafaj indirect.

Tehnica:
 manopera se efectuează pe un câmp izolat de mediul bucal.
 după etapa de deschidere a cavitaţii carioase se îndepărtează conţinutul procesului
carios (se începe cu dentina de pe pereţii laterali şi de sub cuspizi), de pe peretele
pulpar se îndepărtează numai dentina inmuiată, după care se efectuează spălături cu
soluţii antiseptice uşoare, neiritante sau apă distilată, ser fiziologic, iar după uscare se
apreciază starea dentinei de pe peretele pulpar/parapulpar ca şi raportul cu camera
pulpară. În funcţie de consistenţa aspectul şi gradul ei de infectare se decide aplicarea
pastei de coafaj indirect (eugenat de zinc, pastă cu hidroxid de calciu) şi/sau
efectuarea unor proceduri de sterilizare a dentinei urmate de coafarea pulpei. Aceste
etape se pot realiza în aceeaşi şedinţă sau în şedinţe succesive.
82

 materialul de coafaj este sigilat cu o obturaţie provizorie, de preferat eugenat de

zinc pentru o perioadă de pâna la 3 luni.
 în şedinţa următoare dintele este izolat din nou şi dezobturat, se examinează
aspectul şi starea dentinei restante, se apreciază vitalitatea pulpei. Dacă se constată
reântărirea dentinei (remineralizare) şi dentină de reacţie în camera pulpară (Rx), se
trace la procedura de preparare a cavităţii, de tratament adecvat a dentinei expuse şi de
restaurare definitivă a pierderii de substanţă dentară.
 dacă la inspecţia dentinei nu se constată remineralizarea ei, se repetă manopera –
coafaj indirect, şi se fac explorări suplimentare pentru aprecierea stării pulpei,
metabolismului mineral şi a factorilor generali de care depind fenomenele de
mineralizare (dentinară sau osoasă). Pacientul este trimis la medicul specialist pentru a
face aceste explorări şi pentru a efectua tratamentul adecvat cu scopul de a corecta
deficienţele constatate.

Alegerea procedurii de coafaj indirect sau direct este la altitudinea practicianului

stomatolog şi este dependentă şi de starea de sănătate a pacientului, de cooperarea lui şi
de posibilităţile lui materiale.
Nu este totdeauna uşor de realizat o obturaţie provizorie care să fie stabilă în
mediul oral pe perioada de temporizare a procedurii de finalizare a restaurării şi care să
nu producă interferenţe ocluzale sau parodontale.
Manopera nu este însoţită întotdeauna de succes, caria putându-şi continua evoluţia
spre complicaţii pulpare, nereuşindu-se aprecierea cantităţii de dentină cariată şi a
gradului de răspuns favorabil al pulpei.
Nu totdeauna există disponibilitate pentru pacient sau pentru medic să înlocuiască
obturaţia la sfârşitul perioade de temporizare, iar preţul de cost al manoperei este mai
mare pentru că include o şdinţă suplimentară.
Pacientul, timp de 3 luni, poate prezenta discomfort datorită uzuirii obturaţiei
provizorii, distrugerii punctului de contact, a lipsei de estetică.
 83

De aceea în aceste situaţii clinice practicianul poate recurge la îndepărtarea în

întregime a dentinei infiltrate, existând riscul de deschidere a camerei pulpare. În
eventualitatea când camera pulpară nu a fost deschisă, sepoate finaliza tratamentul
urmărind procedurile adecvate cariilor profunde.
În situaţia clinică în care s-a deschis camera pulpară, se poate finaliza tratamentul
în aceeaşi şedinţă prin efectuarea coafajului direct şi a obturaţiei definitive.
La pacienţii tineri cu risc crescut care prezintă mai multe leziuni cavitare acute în
diverse faze de evoluţie alături de carii necavitare, se indică intr-o primă şedinţă
adordarea leziunilor cavitare cu scopul de a le opri evoluţia folosind aceleaşi materiale
utilizate în tehnicile de coafaj indirect sau direct, iar leziunile ce evoluează în vecinătatea
pulpei să fie tratate prin coafaj indirect. De-a lungul periodei de temporizare se pot face
explorări pentru identificarea factorilor cauzali ca şi a celor favorizanţi. Procedurile
aplicate vor urmări îndepărtarea acestor factori şi corecctarea dezechilibrelor existente.
Se efectuează terapia de remineralizare a leziunilor cavitare superficiale şi medii.
În această perioadă se efectuează, deasemenea, tratamentul eventualelor
complicaţiilor pulpare, reparaţiile sau chiar refacerea unor obturaţii degradate.
Se efectuează, deasemeni, şedinţe de reeducare a pacientului în ceea ce priveşte
utilizarea metodelor de igienizare a cavităţii orale, corectarea deficienţelor alimentare şi
de utilizare a zahărului în alimentaţie.
La pacienţii cu risc foarte mare sau mare, intervalul de revedere clinică este
necesar a fi stabilit la 3 luni, în această şdinţă putând fi finalizată şi terapia chirurgicală şi
de restaurare a dinţilor la care s-a aplicat coafajul indirect.

IV. COAFAJ DIRECT

Este o metodă biologică ce urmăreşte menţinerea în totalitate a vitalităţii pulpei
dentare descoperite ca şi a funcţiilor sale prin acoperirea ei cu o substanţă izolantă,
neiritantă, cu acţiune antiinflamatorie, antiseptică şi neodentinogenetică, cu scopul de a
forma în timp punţi de dentină care să închidă orificiul.
84

Indicaţii:
 deschiderea accidentală a camereai pulpare, accident ce poate apare în timpul
tratamentului chirurgical al leziunilor carioase dentinare, în timpul preparării
substructurilor organice în vederea aplicării aparatelor gnato-protetice, în timpul
preparării puţurilor dentinare pentru pivoţii dentinari (mijloace de suplimentare a
retenţiei materialului de obturaţie).
 în aceste situaţii accidentul constituie o iatrogenie dar poate apare şi ca urmare a
unor traumatisme directe (pe dinţi) sau indirecte (pe mandibulă).

Cauzele pot fi împărţite în:

 favorizante:
 volumul mare al camerei pulpare întâlnit la dinţii temporari şi la cei
permanenţi tineri;
 abraziune patologică, eroziuni cervicale;
 topografia procesului carios – are loc mai frecvent în cursul tratamentului
cariilor proximale sau de suprafaţă radiculară;
 volumul mic al unor dinţi: incisiv central inferior, incisiv lateral
superior, unii premolari;
 determinante
 carii acute cu evoluţie rapidă;
 factori iatrogeni: manevre intempestive în timpul efectuării examenului
procesului carios (ex. utilizarea sondelor rigide) sau în timpul
tratamentului chirurgical al cariei fie prin metode mecanice (ex.
utilizarea frezelor sferice de mărimi neadecvate leziunilor la viteze mari
şi cu presiune antrenate uneori în mişcare de piesele de mână cu cap
descentrat ce imprimă vibraţii frezelor, utilizarea unor freze cilindrice cu
vârf în paralelizarea pereţilor sau a frezelor coninvers în vecinătatea
 85

peretelui pulpar), fie manual (instrumentar Black acţionat cu presiune

mare sau deraparea lor);
 neasigurarea unei vizibilităti optime în cîmpul operator , în toate etapele
de preaprare a cavităţii;
 prepararea cavităţilor şi a substructurilor organice (aplicarea de aparate
gantoprotetice conjuncte) sub anestezie;

SEMNE CLINICE:
 subiective: apare durere vie şi persistentă când nu se lucrează cu anestezie;
 obiective: orificiul de deschidere este vizibil pe peretele pulpar al cavităţii, de
obicei în dreptul coarnelor pulpare şi hemoragia.

În situaţia când orificiul este foarte mic poate fi depistat numai cu sonda flexibilă
prin apariţia durerii la înţepare şi a hemoragiei.
Dacă se lucrează sub anestezie, deschiderea poate să nu fie observată, nefiind
durere şi, uneori, nici hemoragie când s-a utilizat vasoconstrictor.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza următoarelor semne:

 existenţa unei carii cavitare profunde;
 apariţia durerii şi hemoragiei pe peretele pulpar;
 existenţa orificiului de comunicare cu camera pulpară.

Diagnosticul diferenţial se poate face cu:

 hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară, cazuri în care lipsesc orificiul
de comunicare cu camera pulpară şi hemoragia;
 hiperemia pulpară sau pulpita seroasă parţială, situaţii în care, deasemeni
pot lipsi hemoragia şi comunicarea cu camera pulpară,iar durerea
îmbracă anumite caractere;
86

PROGNOSTIC:
 favorabil în situaţia efecctuării tratamentului adecvat, care să aibă ca rezultat
închiderea comunicării prin dentină de reacţie şi păstrarea vitalităţii pulpei.
 nefavorabil (în lipsa uni diagnostic şi/sau tratament corect) când se produce
inflamaţia pulpei dentare urmată de mortificarea ei.

Tratamentul deschiderii accidentale a camerei pulpare se face în funcţie de

următorii factori:
 mărimea orificiului;
 starea pulpei;
 starea generală a pacientului.

Pentru ca această tehnică a coafajului direct să aibă şanse de succes trebuie să

întrunească o serie de condiţii:
 deschiderea camerei pulpare să fie de dată recentă;
 pulpa să nu fie infectată, afecctată sau traumatizată;
 pacientul să fie tânăr şi să nu prezinte afecţiuni generale grave;
 deschiderea camerei pulpare să nu fie pe o suprafaţă prea întinsă (după unii
clinicieni diametrul orificiului nu trabuie să depăşească 1 mm).

În celelalte situaţii se poate efectua pulpotomie (pâna la 3 ore după descchiderea

camerei pulpare) sau pulpectomia vitală sau devitală.

TEHNICA DE LUCRU
 controlul vitalităţii pulpare (teste de vitalitate, acuzele pacientului);
 radiografia preoperatorie;
 izolarea şi antiseptizarea câmpului operator;
 87

 anestezie locală fără vasoconstrictor.

 în cazul existenţei unei carii se efectuează îndepărtarea cu prudenţă a dentinei
infiltrate din jurul orificiului şi de pe pereţii cavităţii, evitând pătrunderea unor
fragmente dentinare afectate sau sănătoase în camera pulpară prin asocierea irigărilor
cu antiseptice uşoare (apă oxigenată sau ser ffiziologic).
 dacă este necesară hemostaza, aceasta se realizează prin tamponament cu ajutorul
unor bulerte de vată sterile îmbibate cu soluţie de hidroxid de calciu + ser fiziologic
sau apă oxigenată oficinală.
 în cazul leziunilor traumatice penetrante, după spălarea suprafeţei de fractură cu
ser fiziologic se realizează o retenţie pentru pasta de coafaj, se realizează uscarea cu
bulete de vată sterile (de
preferat)††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

Succesul clinic este asigurat şi de etanşeitatea materialelor de obturaţie folosite.

Controlul postoperator se efectuează la intervale de 3, 6 şi 9 luni prin teste de
vitalitate şi examen radiografic. Se urmăreşte formarea punţii de dentină care închide
orificiul de deschidere al camerei pulpare.
În caz de eşec (inflamaţie pulpară în stadii ireversibile sau necroză) se poate
recurge la pulpotomie vitală sau pulpectomie urmate de tratament endodontic adecvat.
88

4 PREGĂTIREA CÂMPULUI OPERATOR

I. IZOLAREA
Izolarea câmpului operator reprezintă o etapă absolut necesară în tratamentul
leziunilor carioase. Saliva, fluidul gingival, uneori sângele şi părţile moi învecinate pot
împiedica o vizibilitate adecvată şi un acces optim al instrumentului la leziune.
În acelaşi timp, în absenţa izolării, nu se poate obţine o plagă dentinară neinfectată,
iar interferenţa fluidului oral face imposibil un contact intim al materialului cu
substructura dentară şi influenţează în mod negativ calităţile acestuia şi închiderea
marginală a obturaţiei .
Izolarea câmpului operator utilizează:
 aspiratorul de salivă sau aspiratorul chirurgical;
 rulouri şi comprese de bumbac;
 diga.

Aspiratorul de salivă colectează saliva acumulată pe planşeul bucal. Vârful

aplicator, cu diametru de 4mm are diverse curburi şi este fie metalic, putând fi sterilizat
termic, fie din plastic, de unică folosinţă. Acest tip de aspirator se plasează de obicei pe
planşeul bucal, în zona opusă celei în care se lucrează şi poate aspira mucoasa cu care se
află în contact, determinând disconfort sau chiar leziuni la pacienţii aflaţi sub anestezie în
zona respectivă.
De aceea, controlul frecvent al aspiratorului este absolut esenţial pentru evitarea
unor astfel de accidente.
Aspiratorul chirurgical are un diametru mai mare (10 mm) şi o putere de aspiraţie
crescută, fiind mult mai rar folosit în cariologie. Este utilizat pentru îndepărtarea
lichidului şi detritusurilor rezultate în urma unor manopere, fiind manipulat de asistentă.
Aspiratorul se utilizează asociat fie cu rulouri şi comprese de vată, fie cu diga.
 89

Rulourile de şi compresele de bumbac absorb saliva şi îndepărtează părţile moi

(limbă, mucoasa labială sau jugală), fiind eficiente în asigurarea izolării pe termen scurt.
Pot fi plasate în fundurile de sac vestibulare, atât maxilar cât şi mandibular precum şi
perilingual, la mandibulă. Rulourile ca şi compresele se aşează întotodeauna paramedian,
atât la mandibulă cât şi la maxilar, pentru a nu fi dislocate de către frenuri.
Există şi dispozitive care permit fixarea acestor rulouri, împiedicând dislocarea lor
prin mişcările involuntare ale libii, obrajilor sau buzelor. Un dispozitiv clasic de acest tip
este automatonul care permite fixarea rulourilor perimandibular şi poate fi menţinut de
către pacient sau asistentă. În ultimii ani se utilizează foarte mult rulouri prefabricate,
sterilizate, cu putere de bsorbţie crescută precum şi un tip de comprese multistratificate
celulozice, care permit absorbţia şi reteţia salivei la nivelul orificiilor Stenon ale
glandelor parotide.
Schimbarea rulourilor şi compreselor se face frecvent, dar nu înainte ca acestea să
fie saturate cu salivă. Îndepărtarea unui rulou absorbant înainte ca acesta să fie îmbibat cu
lichid poate determina lezarea epiteliului mucosal aflat în contact, deoarece ţesutul moale
aderă la fibrele ruloului.
Izolarea cu diga reprezintă o metodă introdusă recent în practica obişnuită, deşi a fost
descoperită de Barnum încă din secolul al XIX-lea. Motivul pentru care este atât de
frecventă astăzi în cariologie este introducerea materialelor de restaurare adezive, extrem
de sensibile la contaminarea cu fluid oral. Majoritatea autorilor consideră ca obligatorie
folosirea digăi în cazul restaurărilor cu materiale compozite şi preferă această metodă
pentru restaurările cu compomeri şi glass ionomeri modificaţi cu răşină. Interesul pentru
aplicarea digăi creşte atunci când se tratează leziuni carioase la care una din margini este
aproape de gingie, deoarece izolarea prin metodele clasice este ineficientă.
Izolarea cu diga poate fi asociată cu utilizarea aspiratorului de salivă.
Motivele pentru care utilizarea digăi este preferabilă sunt:
 protejarea pacientului de înghiţirea sau aspirarea instrumentelor, detritusurilor
dentare rezultate din prepararea dintelui, a pulberilor de materiale produse în timpul
90

îndepărtării obturaţiilor mai vechi, a soluţiilor de irigare, a sustanţelor iritante su

caustice cumar fi acidul utilizat pentru mordansarea samlţului;
 izolarea excelentă şi pe toată durata tratamentului a câmpului operator faţă de
salivă, sânge şi alte fluide tisulare;
 reducerea riscului de infectare a plăgii dentinare;
 retracţia şi protecţia superioară a părţilor moi;
 vizibilitate îmbunătăţită datorită câmpului perfect uscat, a culorii contrastante a
digăi şi prin eliminarea aburirii oglinzii dentare;
 eficienţă crescută.

Dezavantajele utilizării digăi sunt legate de preţul de cost mai ridicat, de

disconfortul indus la pacient şi de timpul prelungit şi tehnica labioroasă.
Diga constă dintr-o folie de latex autoclavabil, care poate avea diverse grosimi
(subţire, mediu, gros, foarte gros şi special), în culori variate (galben deschis, albastru,
verde, gri, etc.). Folia se fixează pe un cadru metalic sau din material plastic care o
menţine întinsă. Fixarea digăi în jurul dinţilor şi în unele cazuri îndepărtarea părţilor moi
se face cu cleme din oţel, de diverse forme şi mărimi, corespunzătoare tuturor tipurilor de
dinţi. Trusa necesară fixării digăi mai conţine un perforator ce prezintă un disc cu mai
multe orificii de diverse dimensiuni, care se poate roti pentru a permite medicului să
perforeze diga corespunzător dintelui pe care se va aplica. Forcepsul permite menţinerea
şi manipularea clemelor în timpul plasării şi îndepărtării acestora.
Tocmai pentru simplificare metodei şi pentru ameliorarea disconfortului s-a
introdus în ultima vreme microdiga, care prezintă în cadru incorporat, mai elastic, are o
suprafaţă mai redusă şi este de unică folosinţă.
 91

PROTECŢIA PARODONTALĂ ŞI IZOLAREA ÎN CAZUL CARIILOR CU DISTRUCŢIE JUXTA SAU

SUB GINGIVALĂ

Evoluţia leziunii carioase juxta saau subgingival atât în cazul cariilor proximale cât
şi cervicale, pune probleme deosebite în ceea ce priveşte protecţia parodontală şi
prevenirea hemoragiei sulcusului în timpul tratamentului. Utilizarea digăi în asemenea
situaţii nu poate asigura o izolare corespunzătoare şi o protecţie gingivală adecvată
deoarece amploarea distrucţiei împiedică fixarea clemei şi adaptarea latexului sub nivelul
leziunii.
În asemenea cazuri gingia marginală este deja iritată atât prin acumularea plăcii
bacteriene în retentivitatea creată de leziune cât şi prin traumatismul mecanic determinat
de marginile tăioase ale cariei şi de impactarea alimentelor în zona rămasă neprotejată. În
această situaţie apare inflamaţia acută şi apoi cronică a gingiei, urmată de ulceraţie ţi
chiar formarea unei pungi parodontale prin proliferarea apicală a epiteliului de joncţiune.
Atât creşterea de volum a gingiei cât şi secreţia sulculară sau hemoragia determinată de
fragilitatea vasculară a ţesutului constituie impedimente importante în realizarea unui
câmp operator curat, uscat şi accesibil instrumentaţiei.
Toate aceste considerente determină în aceste cazuri temporizarea tratamentului
definitiv până la ameliorarea stării de sănătate parodontală. Înaintea oricărei proceduri
terapeutice, pacientul va primi informaţii asupra metodei de periaj şi a altor metode
suplimentare de igienă orală, indicate în situaţia respectivă şi se va face detartrajul supra
şi subgingival atent. Tratamentul leziunii carioase se rezumă în prima etapă la
îndepărtarea dentinei alterate, la netezirea marginilor fragile şi anfractuase ale procesului
carios şi obturarea provizorie a cavităţii cu un marial cât mai puţin iritant, care va permite
vindecarea parodontală.
Un exemplu este utilizarea gutapercii, care este un material neiritant pentru gingie
şi a cărui priză nu necesită izolare, fiind utilizată de obicei în cazul unor proliferări
gingivale minore, în special în cavităţi de clasa a V-a. Gutaperca se plastifiază prin
încălzire şi se introduce în cavitate cu uşor exces (deoarece prin răcire are contracţie de
priză) şi se modelează cu o spatulă sau un fuloar umezit cu alcool.
92

In cazul leziunilor minime, localizate, odată îndepărtat factorul de iritaţie local,

reprezentat de însuşi prcesul carios, vindecarea parodonţiului se va produce în câteva zile,
fără alt tratament, ceea ce va permita obturarea definitivă în şedinţa imediat următoare.
În situaţia unor leziuni parodontale importante, se va temporiza tratamentul
definitiv al cariei până după terminarea terapiei parodontale chirurgicale sau
medicamentoase. În cazul depistării unor afecţiuni generale ce acţionează ca factori
favorizanţi ai afecţiunii parodontale, colaborarea cu medicul curant al pacientului, va
determina eventual un tratament adecvat prin introducerea unei medicaţii sau modificarea
celei existente.
În cazul proliferărilor gingivale localizate se preferă extirpare lor chirurgicală cu
ajutorul bisturiului sau termocauterului. Acesta din urmă prezintă riscul compromiterii
vitalităţii dintelui prin atingerea acestuia în timpul cauterizării. Utilizarea unor substanţe
caustice de tipul acidului tricloracetic şi anhidridei cromice în scopul cauterizării chimice,
superficiale poate determina leziuni exrtinse ale mucoasei în absenţa unei bune izolări şi
poate compromite vitalitatea dintelui prin contaminarea cavităţii carioase.
Chiar şi pentru un parodonţiu sănătos, procedurile realizate în timpul tratamentului
unei carii dentare cu evoluţie supra sau subgingivală, sunt traumatizante şi pot determina
lezarea sulcusului şi hemoragia. În cazul instrumentării la acest nivel, introducerea în
sulcus a unei meşe din bumbac sau a unui fir retractor din bumbac îmbibat cu substanţe
astringente cum sunt clorura de zinc 5% sau sulfatul de aluminiu 5%, care îndepărtează
uşor gingia, reduce secreţia din sulcus şi sângerarea (având şi efect hemostatic).
Utilizarea acestei metode prezintă riscul de lezare parodontală importantă dacă în timpul
preparării pragului cervical al cavităţii , se foloseşte instrumentar rotativ, care poate agăţa
şi smulge firul retractor.Alţi autori utilizează tamponarea zonei hemoragice cu o soluţie
de 15,5% de sulfat feric, care realizează o sigilare a capilarelor şi un cheag profund, ce
poate fi mai greu dislocat în timpul manoperelor terapeutice (Knoderer).
Apariţia sângerării gingivale în timpul preparării unei cavităţi ce urmează a fi
restaurată cu materiale adezive şi estetice, necesită temporizarea obturaţiei, deoarece
prezenţa sângelui determină eşecul adeziv şi colorarea obturaţiei. Chiar dacă se realizează
 93

o bună hemostază, temporizarea tratamentului definitiv este preferabilă deoarece este

puţin probabil ca manoperele următoare ( spălarea cu jet de apă, uscarea cu spray de aer,
adaptarea matrici, a penelor, condensarea materialului şi finisarea obturaţiei, etc.) să nu
determine totuşi dislocarea cheagului şi reapariţia gingivoragiei.

II. METODE DE SEPARARE A DINŢILOR

94

ETAPELE GENERALE ÎN PREPARAREA CAVITĂŢILOR

5 În urma analizării corecte şi complete a situaţiei clinice existente şi a

elaborării unui diagnostic precis, medicul stomatolog va concepe un plan de tratament
global al bolii carioase.
În cadrul planului de tratament global pentru maladia carioasă vom stabili tehnica
şi materialul indicat pentru fiecare leziune în urma unei analize sistematice clinice şi
radiologice privind:
 localizarea;
 întinderea în suprafaţă şi profunzime;
 tiparul de evoluţie al cariilor;
 gradul de afectare şi grupa de risc cariogen;
 status-ul parodontal;
 tipul de ocluzie şi eventualele parafuncţii;
 igiena orală;
 exigenţele estetice ale pacientului;
 vârsta pacientului şi capacitatea pacientului de a rezista la şedinţe
prelungite de tratament;
 motivarea pacientului privind dispensarizarea periodică;

Totodată, indicaţia privind materialul şi tehnica adecvată (adezivă sau neadezivă,

directă sau indirectă) trebuie să ţină cont de rezistenţa pereţilor dentari reziduali după
îndepărtarea dentinei infectate.
Abordarea medicală actuală a tratamentului cariei simple obligă la respectarea în
totalitate a principiului biologic, care prevede în principal conservarea maximă, în
măsura posibilităţilor, a structurilor dentare indemne în timpul preparării cavităţilor.
Acest principiu de păstrare a ţesuturilor dentare sănătoase se întâlneşte în literatură
sub conceptul de: ECONOMIE TISULARĂ.
 95

Evoluţia cunoştinţelor privind:

 etiopatogenia cariilor dentare cu răsunet asupra posibilităţilor mari de
prevenţie a acestora,
 histopatologia pulpară cu implicarea activă a odontoblaştilor în realizarea
unor bariere biologice în calea evoluţiei procesului carios,
 progresului instrumentarului rotativ
 tehnici de preparare din ce în ce mai puţin agresive,
 diversitatea şi fiabilitatea materialelor actuale,

a făcut ca principiile mecaniciste emise de Black în urmă cu aproape un secol să nu

mai corespundă realităţii.

Concepţia acestuia privind realizarea unor cavităţi standard indiferent de situaţia

clinică şi gradul de igienă al pacienţilor cu sacrificarea unor zone întinse de ţesuturi
dentare sănătoase pentru realizarea extensiei preventive şi a formei de retenţie este cu
totul depăşită, în unele situaţii este chiar contraindicată.
Astfel, două atitudini, considerate astăzi drept mutilante, erau până nu demult
respectate:
 în restaurarea cu amalgam pe suprafaţa ocluzală se realizau cavităţi de
clasa I chiar şi în şanţurile sănătoase şi fisurile neretentive;
 în sens vestibulo-oral cavităţile realizate erau mai late de 2 mm
diminuând rezistenţa mecanică a dintelui.

În urma etapei chirurgicale în tratamentul leziunilor carioase rezultă cavităţi de

diferite clase. Prin această etapă se urmăreşte tratamentul lezional adică îndepărtarea
dentinei patologice (infectate) după realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii.
96

Cavitatea rezultată va avea anumite caracteristici arhitecturale care să corespundă

exigenţelor cerute de materialul de restaurare ales.

I. CREAREA ACCESULUI ŞI DESCHIDEREA LEZIUNII CARIOASE.

Este etapa iniţială în abordarea unui proces carios asigurând un acces optim la
leziune. Este o condiţie obligatorie în precizarea unui diagnostic lezional individual şi în
realizarea unei preparaţii corect adaptate (ţintite) pe situaţia clinică particulară.
Din punct de vedere al abordării procesului carios, avem două situaţii clinice:
 accesul direct: atunci când abordarea se face de pe aceeaşi suprafaţă pe
care este localizată caria;
 acces indirect: atunci când intrăm de pe altă suprafaţă (uneori indemnă)
decat cea afectată de carie.
(desen acces direct şi indirect)
Atunci când avem un acces direct, această etapă presupune îndepărtarea smalţului
patologic de la marginile cavităţii fie cu instrumentar rotativ (freze sferice prin mişcări de
scoatere sau cilindrice la viteze mici) sau cu instrumentar de mână (dălţi şi toporişti de
smalţ)

Modalitaţi de realizare a accesului: cu freze sferice (A), cu freze cilindrice (B), cu

toporişti de smalţ (C)
 97

Având în vedere conceptul de economie tisulară în prepararea cavităţilor

conservative şi ultraconservative din tratamentul cariilor incipiente, deschiderea
procesului carios se face concomitent cu etapele următoare.
Excepţii de la acest concept pot fi la dinţii în malpoziţie când poate fi necesară
îndepărtarea unei zone de smalţ suplimentar pentru a facilita un acces suficient.
În cavităţile carioase cevicale, aproximale subgingivale sau de pe suprafaţa
radiculară, accesul poate fi împiedicat de proliferarea gingiei marginale care va trebui
îndepărtată prin diferite tehnici.

II. ÎNDEPĂRTAREA DENTINEI INFILTRATE.

Reprezintă etapa de eliminare a oricărei zone de dentină infectată din leziunea
carioasă. În anumite condiţii se poate păstra o mică zonă peste care se face un coafaj
pulpar indirect, iar dacă prin exereza în totalitate a acesteia deschidem camera pulpară pe
o suprafaţă restrânsă putem încerca conservarea în totalitate a organului pulpar prin
coafaj direct.
Odată ce caria progresează în dentină, din punct de vedere morfopatologic, o zonă
de demineralizare precede penetrarea microorganismelor. Această zonă apare uneori
decolorată fără a fi însă moale la palpare. O putem denumi dentină afectată care, spre
deosbire de dentina infectată, păstrează intactă matricea colagenică şi prezintă infiltrare
redusă cu microorganisme. Conservarea matricii colagenice conferă capacitatea de
remineralizare a dentinei, acest fenomen putând avea loc fie cu aport mineral extern
(materiale tip liner sau baze), fie prin aport mineral intern (furnizat de organul pulpo-
dentinar).
Adesea, în cazul cariilor acute variaţiile de culoare între dentina sănătoasă, dentina
afectată şi cea infectată sunt nesemnificative, fiind imposibilă diferenţierea acestora doar
pe baza inspecţiei. Pe de altă parte o dentină distinct modificată de culoare este adesea
sănătoasă şi comparabilă în duritate cu dentina înconjurătoare, neafectată.
O descriere clinică a limitei între cele două tipuri de dentină este relativă, pentru
aceasta unii autori indicând diferiţi coloranţi (ex. Caries-Marker ®, VOCO, Germania;
98

Caries Detector®, Kuraray Ltd, Japonia). Deşi ei colorează dentina cariată, poate fi
colorată şi dentina circumpulpară sănătoasă şi joncţiunea smalţ-dentină unde există un
conţinut organic mai bogat. Astfel sunt păreri că această colorare pare să fie mai mult o
dovadă a conţinutului mineral mai redus decât a unui proces carios infectat. În plus
fuxina bazică va fi evitată datorită potenţialului său carcinogenic dovedit şi capacităţii de
a colora dentina coronară sănătoasă, iar roşul acid folosit fără discernământ în cariiole
profunde pare să fie toxică pentru pulpă. În concluzie, utilizarea acestor coloranţi poate
provoca o îndepărtare excesivă a dentinei sănătoase.
Indepărtarea dentinei infiltrate în cariile profunde se face cel mai bine cu
excavatoare şi linguri Black bine ascuţite prin mişcări de soatere şi fără presiune pentru a
nu contamina noi înşine stratul afectat. Se începe de la periferia leziunii la nivelul
joncţiunii smalţ-dentină, curăţind pereţii laterali şi apoi peretele pulpar sau parapulpar.
Se apelează şi la instrumente rotative, cea mai indicată fiind freza sferică din oţel
sau carbură de tungsten cu răcire cu aer şi viteze mici. Această tehnică va da operatorului
un control perfect al instrumentului, va minimaliza presiunea şi generarea de căldură,
permiţând o vizibilitate bună în câmpul operator. O deosebită atenţie vom acorda
marginilor de smalţ ocluzale sub care, de obicei, se găseşte dentină infiltrată, pe care
obligatoriu, va trebui să o îndepărtăm.

Exereza dentinei infectate cu freza sferică (A) sau cu excavatorul (B)

Unii clinicieni apelează astăzi la dispozitivele cu LASER pentru îndepărtarea

dentinei modificate, cu următoarele avantaje:
 99

 se poate renunţa la anestezie, chiar şi în cariile profunde;

 este exclus zgomotul frezelor;
 se lucrează fără contact direct;
 lipseşte presiunea;
 lipsesc vibraţiile.

Dispozitivele prezintă piese de mână LASER universale (KaVo Key laser nr. 2051)
cu un sistem de răcire.

Piesa Laser KaVo 2051

Datorită energiei fasciculului LASER (între 60-500 mJ) dentina modificată

(infectată şi afectată) este îndepărtată în totalitate iar cea situată sub cuspizi nu poate fi
abordată. Fasciculul LASER are şi o capacitate bactericidă.
Cu ajutorul aceluiaşi dispozitiv pot fi îndepărtate şi materialele pentru bază şi
obturaţiile din compozit.
Unii autori (vezi Dănilă) amintesc şi posibilitatea condiţionării suprafeţei de smalţ
şi dentină, având ca efect o aderenţă mai bună.
Pentru a diminua traumatismul organului pulpo-dentinar, şi riscul de a deschide
camera pulpară, unii autori citează metoda mecano-chimică care utilizează dispozitivul
Caridex. Soluţia ce conţine ca principiu activ H-monoclor DL-2-aminobutirat, după ce se
încălzeşte la 370C, este proiectată în leziunea carioasă cu un ac de seringă ce are în capăt
o chiuretă mică cu care se face răzuirea dentinei patologice. Se consideră că această
metodă îndepărtează numai stratul de dentină infiltrată (colagen dezintegrat). La sfârşit
100

se controlează corectitudinea acestei manopere prin palparea uşoară cu o sondă dentară

rigidă pe pereţii laterali şi cu una flexibilă (ac Miller) pe peretele pulpar sau parapulpar.

III. EXTENSIA PREVENTIVĂ.

În numele acestui principiu emis de Black, s-a făcut în timp un mare sacrificiu de
ţesuturi dentare sănătoase. El spunea că marginile cavităţii trebuiesc poziţionate în ţesut
dentar sănătos (smalţ) – regulă valabilă şi astăzi, şi în zone cât mai accesibile curăţirii
artificiale şi autocurăţirii.
Această etapă are un puternic conţinut preventiv, anulând o mare parte din
posibilităţile de apariţie a cariei secundare marginale.
Astăzi cavităţile moderne, conservative impun ca această etapă să se facă nuanţat,
în funcţie de:
 riscul cariogen al pacientului,
 nivelul de igienă oro-dentară;
 obiceiurile alimentare (dieta).

Astfel, extensia preventivă pe suprafeţele netede virtual a fost eliminată la pacienţii

cu risc mic. (poza cu a II-a restrânsă cu punct de contact)
Extensia preventivă prin includerea întregului sistem ocluzal de şanţuri şi fosete a
fost redus prin:
 ameloplastie;
 sigilarea şanţurilor şi fosetelor;
 restaurări preventive şi restaurări conservative cu materiale compozite.

O carie fisurală va fi eliminată prin prepararea unei cavităţi dacă penetrează mai
mult de 1/3 din grosimea smalţului în zona respectivă. Dacă este afectată mai puţin de 1/3
din smalţ, fisura poate fi “îndepărtă” fără să preparăm sau să extindem o cavitate prin
ameloplastie.
 101

Ameloplastia este indicată deasemeni, în şanţurile suplimentare (afectate sau nu)

ce se întind pe pantele cuspidiene, a căror înglobare în cavitate ar slăbi rezistenţa
cuspizilor respectivi. Îndulcirea acestor şanţuri va face ca unirea între cavitatea preparată
şi marginea de smalţ să fie netedă şi rezistenţa cuspidului neafectată.
Dacă există o fisură îngustă ce traversează creasta vestibulară sau linguală,
prepararea ei va implica două suprafeţe ale dintelui. Utilizarea ameloplastiei la unul din
capete limitează prepararea cavităţii la o singură suprafaţă cu asigurarea unei zone de
unire netedă şi lină cu materialul de obturaţie.
O extremă importanţă trebuie să acordăm în selecţionarea zonelor şi profunzimea
maximă de eliminare a smalţului. Această tehnică nu se va folosi decât dacă fisura poate
fi rotunjită printr-o reducere minimă a smalţului (1/3-1/4) şi cu menţinerea contactelor
centrice.
Suprafaţa lăsată de ameloplastie va întâlni marginile cavităţii într-un unghi
marginal extern mai mare de 1000, ceea ce va sigura o margine distinctă de amalgam, de
aprovimativ 800.
Sigilarea previne intrarea microorganismelor şi a alimentelor în fisuri.
Restaurările preventive reprezintă cavităţi restrânse în profunzime, care se pot
realiza la marginile unor cavităţi mai extinse, obturate prin tehnici adezive.

Ameloplastia (A), sigilarea (B) şi restaurări preventive (C)

IV. FORMA DE RETENŢIE

Este etapa în care se acordă o atenţie sporită formei cavităţii prin care restauraţia
va rezista tendinţei de deplasare sau mobilizare în cazul forţelor oblice şi verticale în sens
cervico-ocluzal.
102

Din acest punct de vedere, restauraţiile pot fi adezive şi neadezive.

în cazul obturaţiilor din amalgam, în preparaţiile tradiţionale pentru a asigura acest
deziderat se realizează:
 pereţi paraleli sau convergenţi spre ocluzal;
 planşee orizontale;
 unghiuri ascuţite;
 cavităţi suplimentare ocluzale sub formă de coadă de rândunică cu un
sacrificiu de ţesut dentar indemn.

La ora actuală există tehnici de restaurare adezive cu amalgam denumite Amalgam

bond, care nu necesită caracteristici stricte pentru obţinerea retenţiei întrucât legătura
dintre masa de amalgam şi structurile dentare este intermediată de o serie de răşini
adezive ce includ un agent de cuplare (4 META).
În cadrul restaurărilor adezive (Amalgam-bond sau compozit), forma de retenţie
poate fi înlocuită cu forma de adeziune, adică realizarea unui bizou periferic la
marginile de smalţ prin care să crească suprafaţa de adeziune şi utilizarea unor agenţi de
condiţionare pentru smalţ şi dentină care să pregătească aceste suprafeţe în vederea
aplicării agenţilor adezivi amelo-dentinari care vor uni materialul de restaurare la pereţii
cavităţii. Aceşti agenţi de condiţionare sunt diferiţi acizi care vor realiza microretenţii
mecanice multiple amelare şi dentinare în care vor pătrunde răşinile adezive.
 103

Reprezentare schematică a aspectului suprafeţei de smalţ mordansat bizotat (A)

nebizotat (B)

V. FORMA DE REZISTENŢĂ
Se realizează prin asigurarea unei grosimi suficiente a obturaţiilor şi a pereţilor
cavităţii astfel încât să reziste la forţele masticatorii verticale, paralele cu axul lung al
dintelui, oblice sau laterale.
În cadrul acestei etape vom urmări în general următoarele principii:
 asigurarea unor cuspizi şi creste marginale rezistente (1,5 mm) sub care
să rămână suficient suport dentinar;
 când această grosime nu poate fi asigurată, vom scurta pereţii respectivi
după care îi vom reface cu materialul de obturaţie indicat (amalgam);
 cavităţile vor avea planşeuri aproape netede, aproximativ perpendiculare
pe forţele verticale, astfel încât dintele să reziste la presiunile ocluzale;
 realizarea unor unghiuri interne uşor rotunjite pentru a contracara
concentrarea de stresuri în structura dentară;
 anularea forţele centrifuge ce iau naştere în materielul de restaurare
(amalgam) în timpul variaţiilor termo-volumetrice;
 căptuşirea unor cuspizi subminaţi cu diferiţi înlocuitori de dentină
(cimenturi glassionomere).

Elemente de asigurare a rezistenţei preparaţiei

104

Această etapă este deosebit de importantă pentru cavităţile ale căror pereţi suportă
direct forţele masticatorii.

VI. FINISAREA MARGINILOR CAVITĂŢII

Acest principu se referă la aspectul marginilor cavităţii, a unghiurilor ce unesc
pereţii cavităţii şi a unghiurilor externe marginale dintre pereţi şi suprafaţa de smalţ
vecină.
Are ca obiective:
 asigurarea unei rezistenţe maxime marginale atât a restauraţiei cât şi a
pereţilor;
 materielul să fie în contact cât mai intim cu pereţii prin asigurare unei
adaptări şi sigilări marginale optime;
 asigurarea unor margini de smalţ cât mai netede;

În realizarea acestor obiective vom ţine cont de:

 direcţia prismelor de smalţ;
 prismele de smalţ rămase la margine se vor sprijini pe dentină sănătoasă;
 localizarea marginilor;
 materialul de restaurare ales.

Unghiurile de întâlnire între pereţii externi vor fi rotunjite chiar dacă ele sunt ascuţite sau
obtuze. Marginile de smalţ neregulate rezultate în urma utilizării turaţiilor înalte vor fi netezite
pentru a realiza o suprafaţă cât mai uniformă de contact cu materialul de obturaţie.

Netezirea marginilor şi rotunjirea

unghiurilor cavităţii
 105

Vom finisa marginile de smalţ astfel încât toate prismele de smalţ ce le formează vor
avea capetele interne sprijinite pe dentină sănătoasă. Cele care nu sunt sprijinite vor avea
tendinţa să cliveze şi să lase un defect în formă de “v” de-a lungul marginii externe la interfaţa
smalţ-restaurare.

Defect marginal în “V” datorat clivării

prismelor de smalţ.

În ceea ce priveşte unghiurile externe de la nivelul marginii, design-ul lor va fi în

funcţie de materialul utilizat. La amalgam, având în vedere că are o rezistenţă marginală
slabă şi este friabil, un unghi extern de 80 0 - 900 asigură o rezistenţă maximă a dintelui şi
a resturaţiei.

În cavitatea de clasa I-a, pentru amalgam, planul înclinat al cuspidului şi

convergenţa pereţilor în scop retentiv asigură aproximativ un unghi de aproximativ 80 0 -
900 cu contact cap-la-cap, deci nu va fi nevoie de bizotare.

Unghiul marginal extern pentru amalgam

Când panta cuspidiană este foarte abruptă există pericolul de a rămâne prisme de
smalţ nesusţinute care vor fi îndepărtate prin uşoara bizotare ce se va face cu pietre
diamantate cilindrice sau conice la viteze mici
106

Indicatii pentru bizotarea merginilor

de smalţ în cavităţile de clasa I-a

Este indicată bizotarea margini de smalţ de la nivelul pragului gingival în cavităţi

de clasa a II-a pentru amalgam, cu scopul îndepărtării prismelor de smalţ nesusţinute de
la acest nivel. Utilizăm bizotatoarele de prag gingival ce vor crea un uşor bizou de 15 0 -
200.
Atunci când preparaţia este extinsă şi pe suprafaţa radiculară, unde nu este smalţ,
unghiul extern marginal va fi întotdeauna de 90 0, şi pentru amalgam şi pentru compozit,
cu o întâlnire cap-la-cap.

Bizotarea pragului gingival

Unii autori indică, la materiale compozite, realizarea unui bizou periferic, crescând
astfel suprafaţa de smalţ supusă condiţionării acide prin deschiderea prismelor de smalţ.
Cu cât suprafaţa amelară condiţionată va fi mai mare cu atât va spori sigilarea marginală
şi aspectul fizionomic, datorită creşterii graduale a grosimii compozitului de la margini
spre conturul restauraţiei.
 107

Bizotarea marginală în funcţie de material

VII. TOALETA CAVITAŢII

Reprezintă manopera de curăţire, de uscare şi inspecţie finală a cavitaţii.
Se îndepărtează pulberile dentinare restante, resturile mici de smalţ rămase
eventual din etapa anterioară, urmele de salivă şi de sânge.
Spălarea se face cu seringa cu apă încălzită, iar uscare cu câteva jeturi de aer
necontaminat cu eventuale urme de ulei (cu o seringă), dar nu mai mult de 10 secunde,
pentru a împiedica desicarea dentinei şi lezarea organului pulpo-dentinar.
La sfârşit facem o inspecţie finală a cavitaţii.
Unii autori indică ca în această etapă să fie incluse aplicarea lacului şi
condiţionarea dentinei când sunt necesare. Majoritatea autorilor indică ca smear-layer-ul
să fie modificat sau chiar îndepărtat pentru a obţine un strat hibrid caracterizat prin
îmbinarea agenţilor adezivi cu fibrilele de colagen ale dentinei intertubulare. Acest lucru
crează o legătură mecanică puternică între compozit şi dentină.
Ca iriganţi se pot utiliza: xilină, apă distilată, ser fiziologic, sau produse cu rol
desicant predozate (ex. Cavidrix, Cavilax).
108

6 TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE

Aceste carii apar în şanţurile şi fosetele de pe suprafaţa smalţului, mai ales acolo
unde este o coalescenţă imperfectă a lobilor smalţului.
În funcţie de stadiul de evoluţie şi cantitatea de ţesut afectat putem opta pentru
următoarele atitudini terapeutice:
 obturarea cu amalgam;
 obturarea cu materiale adezive;
 sigilarea.
 ameloplastia;

I. TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE ÎN CAZUL UTILIZĂRII

AMALGAMULUI
În ciuda controverselor din ultimii ani, legate de efectele toxice ale mercurului şi
poluarea mediului, amalgamul continuă să fie folosit pe scară largă datorită avantajelor
semnificative legate de preţul de cost scăzut şi de facilitatea aplicării acestuia. Deşi în
ultima vreme se remarcă interesul crescut al pacienţilor pentru un tratament stomatologic
cât mai estetic, cariile fisurale, prin poziţia lor nu necesită restaurări fizionomice decât în
puţine situaţii clinice .
Alternativele tradiţionale cum sunt inlay-urile de aur şi mai moderne, cum sunt
restaurările preventive posterioare, inlay-urile compozite sau din ceramică, implică o
creştere semnificativă a costurilor sociale pentru tratamentul stomatologic şi de aceea nu
au înlocuit deocamdată restaurările cu amalgam.
INDICAŢII:
 carii primare cavitare, medii şi mari;
 109

 carii recurente adiacente unor obturaţii mai vechi cu amalgam, când

îndepărtarea vechii obturaţii determină crearea unei cavităţi cu caracteristici
corespunzătoare pentru amalgam;
 când nu se pot realiza condiţii de izolare perfectă, necesare pentru
tratamentul prin restaurări cu răşini preventive posterioare;
 multiple contacte ocluzale sau solicitare ocluzală importantă pe suprafaţa
viitoarei obturaţii sau în cazul când marginile cavităţii sunt în contact ocluzal
cu antagoniştii;
 la pacienţi cu igienă deficitară.
CONTRAINDICAŢII:
 la pacienţii cu număr mare de leziuni restaurate cu amalgam, la care s-au
diagnosticat prin examene clinice şi de laborator, intoxicaţii cronice cu
mercur, prin corodarea suprafeţelor obturaţiilor;
 la pacienţii care prezintă lucrări gnatoprotetice conjuncte din alte metale, la
care ar putea exista riscul apariţiei galvanismului bucal;
 la pacienţii care în antecedente au prezentat reacţii adeverse la amalgam, de
tipul lichenului plan;
 în cazul leziunilor carioase necavitare sau a leziunilor carioase mici, la care
se pot aplica restaurări preventive posterioare.

I. PREGĂTIREA CAVITĂŢII. CONSIDERAŢII GENERALE:

Aşa cum s-a menţionat în capitolele anterioare amalgamul fiind un material
neadeziv, casant şi termoconductiv, prepararea cavităţii de clasa I va avea anumite
caracteristici care să contracareze aceste defecte.
Accesul trebuie să fie cât mai redus posibil dar suficient pentru a permite ulterior
accesul instrumentelor cu care se va prepara şi obtura cavitatea.
Conturul cavităţii este sinuos, constând dintr-o combinaţie armonioasă de linii
drepte şi curbe. Unghiurile sunt rotunjite, astfel încât să corespundă frezelor nr. 245 sau
110

330. Freza nr. 245 are o lungime a părţii active de 3 mm, şi un diametru de 0,8 mm.
Părţile laterale ale ei sunt uşor divergente spre partea activă, obţinând astfel o
convergenţă ocluzală a pereţilor vestibular şi lingual cu asigurarea unei retenţii adecvate a
cavităţii. Capătul uşor rotunjit a părţii active va determina realizarea unei preparaţii cu
unghiuri interne uşor rotunjite care va sigura o rezistenţă mai mare a dintelui la fractură
provocată de forţele ocluzale. Freza nr. 330 este o versiune mai mică şi sub formă de
pară a frezei 245. Ea este indicată pentru preparaţiile foarte conservative.

Conturul include toate zonele de leziune, respectând în acelaşi timp morfologia

ocluzală (cuspizii şi crestele marginale). Crestele de smalţ sănătoase care separă şanţurile
şi fosetele nu trebuie incluse în preparaţie, dacă acest lucru este posibil (creasta oblică la
molarii primi superiori şi crestele transverse la molarii primi inferiori).

Reguli de realizare a conturului

Din considerente de asigurare a retenţiei şi rezistenţei, se realizează pereţi verticali

plani, perpendiculari pe baza cavităţii sau uşor convergenţi spre exterior, o bază plană sau
 111

în trepte şi pereţi verticali opuşi, paraleli între ei. Marginile distală şi mezială ale cavităţii
sunt paralele cu crestele proximale sau oblice.

Elementele de retenţie la cavitatea de clasa I-a

În cazul obturaţiilor adezive cu amalgam, tip Amalgam-Bond, avem posibilitatea

să facem o economie tisulară importantă în această fază. Toate caracteristicile enumerate
mai sus se fac cu sacrificiu de dentină sănătoasă, la care, în cazul obturaţiilor adezive
moderne se renunţă, retenţia fiind realizată de agenţii adezivi care leagă micromecanic
amalgamul pe smalţ şi dentină,
Pentru asigurarea rezistenţei substructurii dentare restante este necesar ca pereţii
laterali să aibă o grosime suficientă şi să nu fie subminaţi.
Peretele pulpar formează de obicei un unghi drept cu axul dintelui deoarece
majoritatea cuspizilor au înălţimi aproximativ egale.
Pentru aceasta axul frezei se menţine paralel cu axul dintelui. În cazul când există o
diferenţă semnificativă între cuspizi (de exemplu: primul premolar), peretele pulpar va fi
paralel cu planul format de unirea vârfurilor cuspidienre. Această orientare a cavităţii se
obţine prin poziţionarea tijei frezei, astfel încât să fie paralelă cu bisectoarea unghiului
format de pantele cuspidiene adiacente.
112

Cavităţile din şanţurile şi fisurile vestibulare şi orale ale molarilor sunt astfel
preparate încât peretele parapulpar să fie paralel cu suprafaţa dentară exterioară
corespunzătoară.

Poziţia corectă a frezei la premolarul unu mandibular (A) şi orientarea corectă a

peretelui parapulpar la molarul unu mandibular (B)

Profunzimea preparaţiei va fi în jur de 2 mm., imediat sub joncţiunea smalţ-dentină

(1,5 mm pentru premolarii mici până la 3mm pentru molarii voluminoşi). Această
dimensiune este minimum necesar pentru a preveni fractura materialului.
O profunzime mai mare a cavităţii determinată prin evoluţia procesului carios
predispune la fractura substructurii dentare restante şi la iritarea pulpei prin transmiterea
variaţiilor termice, şi de aceea va necesita amplasarea unei baze dintr-un material cu
calităţi asemănătoare dentinei.

Profunzimea necesară pentru rezistenţa obturaţiei.

Tehnica de preparare diferă în funcţie de amplitudinea cariei şi localizarea ei:

 113

Carii ocluzale:
 Carie cu orificiu mare de deschidere
 Carie cu deschidere punctiformă, singulară sau multiplă
Carii vestibulare şi orale

1. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN CAZUL TRATAMENTUL CARIILOR CU ORIFICIU MARE DE

DESCHIDERE.

Instrumentar:
 instrumente rotative: freze globulare, cilindrice şi con invers din oţel sau
extradure, pentru turaţie convenţională; freze diamantate sau extradure de
aceleaşi forme, pentru turbină; piesele corespunzătoare (piesă contraunghi,
turbină);
 instrumente de mână: escavatoare şi linguri Black, toporişti şi dălţi de smalţ;
 instrumentar ajutător: spray de aer-apă.

Etape de lucru:
1. Izolarea:
 se face cu rulouri şi comprese de vată, dispozitive de menţinere ale acestora,
aspirator de salivă, principiile fiind expuse în capitolul “pregătirea câmpului
operator”.
2. Deschiderea procesului carios
 deschiderea procesului carios se limitează la îndepărtarea smalţului fragil, cu
aspect cretos, de la marginile cavităţii, deoarece în aceste cazuri evoluţia cariei crează
un acces suficient pentru instrumentare. Se folosesc pietre cilindrice diamantate la
turaţii mari, care sunt deplasate de-a lungul marginilor cavităţii sau freze globulare la
turaţii convenţionale, care sunt introduse în cavitate şi apoi retrase cu sprijin pe pereţii
laterali ai cariei, dislocând prismele de smalţ nesusţinute şi nerezistente.
114

 în ambele cazuri, se exercită o presiune uşoară asupra instrumentului, pentru a

evita fractura exagerată a pereţilor şi cuspizilor de smalţ subminaţi. În acelaşi scop se
pot utiliza şi instrumente de mână, acţionate cu presiune controlată, din aproape în
aproape, pentru a evita fracturarea exgerată a pereţilor de smalţ nesusţinuţi de dentină.

2. Exereza dentinei infectate

 se face conform principiilor şi tehnicilor descrise la etapele generale de pregătire a
cavităţii
3. Extensia preventivă
 această etapă nu mai este necesară deoarece evoluţia cariei determină situarea
marginilor în zone de autocurăţire, iar în prima etapă, de deschidere a cavităţii s-a
realizat îndepărtarea prismelor de smalţ demineralizate, şi fragile.
4. Retenţia
 în restaurările clasice cu amalgam, retenţia se va face după principiile descrise
anterior, având în vedere că materialul de obturaţie nu este un material adeziv la
pereţii cavităţii
 pereţii verticali şi paraleli între ei se obţin cu ajutorul unei freze cilindrice
extradure deplasate de-a lungul marginilor cavităţii, axul frezei fiind menţinut paralel
cu axul dintelui.
 peretele parapulpar plan sau în trepte se realizează şi cu o freză extradură con
invers asigurându-se o convergenţă maximă spre ocluzal de 30-50.
 unghiurile bine exprimate între pereţii cavităţii se obţin prin deplasarea unei freze
globulare 000 de-a lungul acestor unghiuri sau prin utilizarea unei freze cilindrice de
oţel foarte subţiri menţinută în axul cavităţii, şi acţionată cu uşoară presiune în
dentină. Acelaşi rezultat se obţine prin utilizare toporiştilor şi dălţilor de dentină, a
căror parte activă este deplasată cu presiune de-a lungul zonei de unire dintre pereţii
verticali
 115

Realizarea paralelismului pereţilor (A) şi precizarea unghiurilor (B)

 în cazul cavităţilor profunde şi largi, respectarea acestor principii poate determina
fie deschiderea camerei pulpare, fie realizarea de pereţi verticali foarte subţiri, care
necesită scurtarea pentru asigurarea rezistenţei. Astfel de cavităţi, prea mari, nu po
respecta principiul conservator şi biologic al stomatologiei moderne şi determină fie
compromiterea vitalităţii dintelui, fie lipsa de durabilitate funcţională a obturaţiei.
Pentru a evita aceste neajunsuri, se utilizează materiale cu proprietăţi corespunzătoare,
pentru a realiza baza obturaţiei şi căptuşirea pereţilor subminaţi.
 principiile enumerate pot fi îndeplinite astfel prin prin modelarea şi sculptarea
materialului folosit pentru bază şi consolidare a pereţilor verticali (vezi obturaţia de
bază).
5. Rezistenţa
 rezistenţa se asigură prin consolidarea pereţilor verticali şi a bolţilor cuspidiene
subminate cu un ciment cu calităţi de substitut dentinar (vezi fig. cu rezist).
 pereţii prea fragili, subţiaţi prin evoluţia procesului carios sunt scurtaţi până în
zona cu grosime suficientă, utilizând o piatră diamantată cilindrică sau roată, urmând
a fi reconstituiţi ulterior prin obturaţie sau incrustaţie (vezi fig. cu rezist).
 o metodă clasică de ameliorare a rezistenţei peretelui pulpar subţiat este crearea
“trotuarului lui Black”, care constă în prepararea unei borduri în grosimea pereţilor
laterali, pe tot conturul cavităţii, având rol de susţinere a obturaţiei.
116

Realizarea sprijinului dentinar periferic

6. Finisarea marginilor
 constă în netezirea anfractuozităţilor, rotunjirea unghiurilor externe şi în această
situaţie clinică o uşoară bizotare. Această ultimă operaţie este necesară deoarece în
cazul acestor cavităţi largi situate pe dinţi cu relief ocluzal accentuat, în urma
preparării cavităţii, la marginile preparaţiei vor exista prisme de smalţ subminate, fără
suport dentinar (subminarea acestor prisme este determinată de înclinarea lor, faţă de
axul cavităţii). Bizotarea îndepărtează aceste prisme rămase nesusţinute la marginile
obturaţiei, care s-ar putea disloca, determinând apariţia cariei secundare marginale
(vezi fig de la bizotare).
 tehnica de bizotare constă în deplasarea de-a lungul acestor margini fie a unei
pietre diamantate cilindrice menţinută înclinată sub unghiul necesar sau a unei pietre
diamantate conice menţinute paralele cu axul dintelui. Obiectivul bizotării este
esigurarea unei grosimi suficiente a amalgamului pentru a nu se fractura sub acţiunea
forţelor ocluzale.

Bizotarea marginilor cavităţii cu freza cilindrică şi conică

 117

 rotunjirea ungiurilor externe, necesară pentru a evita fractura amalgamului, se

obţine cu ajutorul frezelor cilindrice nr. 1170.

7. Curăţirea finală
Toaleta cavităţii constă în îndepărtarea rumeguşului dentinar prin spălarea cavităţii
cu jet de apă şi aer

2. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE PUNCTIFORME

SINGULARE SAU MULTIPLE

Instrumentar:
 freze în formă de pară, sferice, cilindrice şi con invers din oţel sau extradure,
pentru turaţie convenţională;
 freze diamantate sau freze extradure de aceleaşi forme, pentru turbină.

Etape de lucru
1. Deschiderea procesului carios
 deschiderea procesului carios se face cu o piatră diamantată globulară sau în formă
de pară, de mărime corespunzătoarea orificiului cavităţii carioase, acţionată la turaţii
convenţionale, care se introduce în plină rotaţie până în cavitatea carioasă şi apoi se
retrage cu uşoară presiune şi sprijin pepereţii cavităţii, astfel ca porţiunea ei dorsală să
disloce prismele de smalţ nesusţinute, fragile de la marginea procesului carios, lărgind
accesul.
118

 în cazul în care, după deschiderea procesului carios se descoperă o distrucţie dentinară

importantă, care a subminat puternic pereţii de smalţ, tratamentul va urma tehnica descrisă
la situaţia clinică anterioară.

Deschiderea procesului carios punctiform

2. Exereza dentinei infectate

 în cazul cariilor fisurale superficiale înguste, se pot utiliza şi freze extradure în
formă de pară nr. 330, cilindrice nr. 245 la turaţii mari, cu care se efectuează simultan
şi extensia preventivă şi retenţia cavităţii.
3. Extensia preventivă
 se face cu o piatră diamantată cilindrică sau cu o freză extradură în formă de pară
(nr. 330) sau cilindrică (nr. 245) ce se deplasează de-a lungul şanţurilor. În cazul
cariilor multiple pe aceiaţi suprafaţă, acestea se prepară ca nişte cavităţi distincte, dacă
puntea de smalţ ce le separă este sănătoasă, nesubminată şi mai lată de 2mm. În caz
contrar această punte se desfiinţează utilizând unul din instrumentele enumerate
anterior, cele două cavităţi fiind unite într-o singură preparaţie.

Prepararea de cavităţi distincte (A) sau unirea cavităţilor (B)

 119

 când riscul cariogen este mic, igiena bună, extensia se face prin tehnici neinvazive,
fie ameloplastie, fie sigilarea şanţurilor şi/sau a fisurilor de la marginile cavităţii.
4. Retenţia
 retenţia nu pune probleme deosebite în cazul unor cavităţi mici. Se realizează
similar cazului anterior.
 în situaţia mai multor carii punctiforme de profunzimi diferite, care sunt reunite
prin preparare într-o cavitate comună, baza acesteia va fi realizată în trepte.

Preparaţia bazei în trepte

5. Rezistenţa
 rezistenţa nu pune probleme deosebite. Fiind vorba de obicei de carii incipiente,
pereţii au o grosime suficientă pentru asigurarea rezistenţei.
6. Finisarea cavităţii
 finisarea marginilor se face similar cu tehnica descrisă la tratamentul cariei cu
orificiu mare de deschidere, bizotarea în acest caz beneficiind de indicaţii mai
restrânse.
7. Curăţirea finală
 toaleta cavităţii se face la fel ca în cazul cariei cu orificiu mare de sdeschidere.

3. TRATAMENTUL CARIILOR DIN ŞANŢURILE ŞI GROPIŢELE VESTIBULARE ŞI ORALE

Leziunile sunt localizate în şanţurile şi gropiţele de pe feţele vestibulare ale
molarilor, în şanţurile de pe feţele orale ale molarilor şi în gropiţele palatinale ale
frontalilor superiori.
120

Prepararea cavităţii urmează aceleaşi etape ca şi în prima situaţie clinică cu

excepţia faptului că marginile nu se bizotează deloc şi cavitatea are o formă circulară, cu
peretele parapulpar paralel cu suprafaţa exterioară a dintelui. (vezi fig. poziţia corectă)
Cel mai frecvent utilizată în aceste cazuri este freza în formă de pară, care are
avantajul unei preparaţii consrvatoare, retentive şi precise. Designul cu pereţi laterali uşor
subminaţi rezultat nu crează riscuri în aceste zone care nu sunt supuse direct solicitărilor
ocluzale.
În cazul subminării crestei vestibulare se crează o cavitate compusă vestibulo-ocluzală
formată din cavitatea vestibulară rezultată în urma pregătirii cariei şi o cavitate accesorie
ocluzală, minimă cu scop de retenţie şi de asigurare a rezistenţei. Aceasta se realizează prin
extinderea preparaţiei pe suprafaţa ocluzală cu ajutorul unei freze extradure cilindrice,
respectând caracteristicile cavităţii de clasa I ocluzale.

Cavitate compusă vestibulo-ocluzală

II. PROPTECŢIA PULPO-DENTINARĂ ÎN CAZUL OBTURĂRII CU AMALGAM

Materialele indicate în acest scop vor fi utilizate în funcţie de grosimea peretelui
pulpar şi de tehnica folosită.

Instrumentar:
 spatulă bucală;
 fuloare netede de diverse forme şi dimensiuni.
Materiale:
 Lac:
 Sealcoat, Septodont, Franţa;
 121

 Copal varnish, Kemdent, associated Dental Products Ltd., Swindon, UK),

 Liner:
 Dycal (Dentsply, DeTrey),
 Kerr Life (Kerr),
 Advanced Formula II Dycal;
 VLC Dycal (LD Caulk);

 Ciment policarboxilic:
 Selfast (Septodont);
 Ciment fosfat:
 Adhesor (Spofa);
 Fleck’s Zinc Cement (Mizzy Inc.);
 Ciment glass ionomer:
 Vitrebond (3M Dental Products-);
 Glass Ionomer Base Cement (Shofu Inc);
 Ketac Bond (ESPE-Premiere);
 Adezivi pentru amalgam:
 Amalgambond, Amalgambond Plus (j. Parkell);
 Resinomer (Bisco Dental Products);
 Clearfil Liner Bond (Morita USA, Inc.);
 Panavia Ex (Oxyguard, Kurary Co Ltd.,Japan).

1. CARII CU DISTRUCŢIE MINORĂ

În cazul cariilor cu distrucţie minoră, la care profunzimea preparaţiei se situează
imediat sub joncţiunea smalţ-dentină, şi care nu subminează pereţii verticali, tratamentul
plăgii dentinare se reduce la protejarea pereţilor cu lac sau cu un adeziv special pentru
amalgam.
122

Aplicarea lacului constă în badijonarea pereţilor cavităţii cu cu o buletă de vată

sterilă al cărei volum nu trebuie să depăşească 1/3 din volumul cavităţii sau cu o pensulă
specială, îmbibată în lac. Se pot realiza două aplicări succesive, după fiecare din ele
uscându-se lacul timp de 2-3 minute. Deşi nu realizează o protecţie chimică sau termică
eficientă, lacul protejează plaga dentinară proaspătă de agresiunea factorilor de mediu.
Deşi lacul poate fi dizolvat sub acţiunea fluidului oral, intervalul de timp necesar
distrugerii lui este suficient pentru protejarea plăgii dentinare prin fenomene specifice
complexului pulpo-dentinar. Pentru a preveni fenomenul de percolare marginală care se
accentuează în timpul contracţiei amalgamului, noi nu indicăm aplicarea lacului pe
marginile de smalţ. Astfel va exista o legătură intimă între amalgamul restaurativ şi
marginile de smalţ preparate.

2. CARII EXTINSE
În cazul cariilor extinse aplicarea bazei şi căpuşirea bolţilor cuspidiene subminate
utilizează materiale care au calităţi de rezistenţă mecanică suficientă (ciment fosfat de
zinc, ciment glass ionomer tip III, ciment policarboxilat). Acestea se prepară conform
instrucţiunilor din prospect şi se apică în cavitate în straturi, condensate cu fuloare sferice
de dimensiuni adecvate. Ultimul strat se modelează astfel încât să formeze o baza şi
pereţii verticali plani .
Spaţiul lăsat pentru obturaţia definitivă de amalgam este de aproximativ 2 mm.
Excesul de material care diminuează acest spaţiu ca şi cel care acoperă marginile de smalţ
sau pereţii nesubminaţi este îndepărtat înainte ca materialul să facă priză. Dacă materialul
 123

s-a întărit înainte ca el să poată fi modelat corespunzător, compromiţând retenţia realizată

anterior prin prepararea cavităţii, el va fi sculptat după priza iniţială (semnalată de
instrucţiunile din prospect), cu instrumente de mână ascuţite (escavatoare, toporişti de
dentină şi smalţ) sau cu instrumente rotative (freze extradure de diverse forme). Tehnica
şi principiile urmărite sunt identice cu cele enunţate la etapa de realizare a retenţiei din
cadrul preparării cavităţii.
În cazul utilizării cimentului fosfat de zinc ca bază, anterior plasării acestuia în
cavitate este necesară pensularea pereţilor dentinari cu lac pentru a preveni efectul toxic
al materialului. Acesta se aplică în două straturi succesive cu ajutorul unei pensule sau a
unei bulete de vată îmbibate în lac, după care se usucă uşor cu jet de aer.

Utilizarea sistemelor adezive pentru amalgam implică folosirea unor materiale

speciale de tipul răşinilor. În ciuda rezultatelor contradictorii la care au ajuns mai multe
studii, privind eficacitatea acestr adezivi, totuşi aceste tehnici sunt tot mai folosite
datorită avantajelor legate de protejarea plăgii dentinare. Aceste răşini se aplică pe smalţ
şi dentină.
Unii autori indică mordansarea acidă a smalţului anterior aplicării răşinii (Panavia
Ex), iar produsele folosite pot include una sau mai multe subsatenţe, care se utilizează în
etape succesive, conform prospectului specific fiecărui produs. De exemplu, pentru
Amalgambond, se tratează suprafaţa dentinară cu Amalgambond Activator timp de 10s,
se spală cu un spray de apă 30s, apoi se aplică Adhesive Agent timp de 30s. Două picături
de Base şi una de Catalyst sunt amestecate şi aplicate pe suporafaţa dintelui. Amalgamul
se inseră în cavitate înainte ca Amalgambond să se usuce.
124

Aplicarea liner-ului pe bază de hidroxid de calciu este limitată la cazurile de

cavităţi foarte profunde când protecţia pulpo-dentinară se face prin coafaj direct sau
indirect.

III. OBTURAREA CU AMALGAM

Reprezintă etapa de restaurare a morfologiei funcţionala a dintelui prin plasarea
materialului de obturaţie de durată.
Instrumente pentru prepararea amalgamului:
 mojar şi pistil cu suprafaţă rodată;
 aparat de malaxare mecanică.

Instrumente pentru condensarea amalgamului:

 portamalgam;
 fuloare de amalgam de diverse forme şi dimensiuni;
 spatule bucale de diverse mărimi.

Instrumente şi materiale pentru finisarea amalgamului:

 freze de oţel pentru finisat;
 freze nichelate pentru lustruit de diverse forme şi mărimi;
 gume şi cupe de cauciuc pentru lustruit;
 pulberi şi paste abrazive.

Materiale:
 125

 amalgamele non-2 sunt astăzi cel ami frecvent indicate şi utilizate:

 Tytin FC (Kerr);
 Sybraloy (Kerr);
 Dispersalloy (L.D.Caulk);
 Septalloy (Septodont);

Etape de lucru:
1. Triturarea
 prepararea amalgamului se face corespunzător instrucţiunilor din prospect.
 este indicată utilizarea materialelor capsulate predozate care sunt triturate în
amalgamatoare, durata procedurii şi viteza la care se fixează amalgamatorul, fiind
indicate în prospectul materialului.
2. Inserarea
 inserarea amalgamului în cavitate se face utilizând un portamalgam simplu sau
în formă de seringă sau chiar partea striată a fuloarului de amalgam.
 fiecare strat de amalgam este condensat cu presiune controlată, utilizându-se
fuloare de mărime adecvată, care să asigure atât eficienţa cât şi pătrunderea
materialului în toate zonele preparaţiei.
 excesul de material este îndepărtat de la centru spre periferia cavităţii cu fuloare
mai mari. Se poate folosi şi o buletă de vată umedă pentru a elimina excesul de
material.
126

3. Sculptarea (modelarea)
 se realizează cu diverse instrumente. Se pot utiliza în acest scop şi unele toporişti
de smalţ, dălţi sau escavatoare.
 şanţurile, gropiţele şi cuspizii sunt modelaţi cu fuloare speciale cu formă de flacără, disc
sau spatulă. În general instrumentul trebuie să se sprijine atât pe smalţul înconjurător cât şi
pe amalgam, pentru a preveni ca instumentul să sculpteze doar în amalgam. Astfel,
obturaţia va fi încadrată perfect în morfologia dentară, fără excese sau lipsuri la marginile
obturaţiei. Instrumentul poate fi deplasat paralel cu marginea obturaţiei sau dinspre
margine spre amalgam dar niciodată dinspre amalgam spre smalţ.

Sculptarea corectă a amalgamului la margini

Instrumente utilizate la sculptarea amalgamului

 pacientul este rugat să realizeze ocluzie centrică precum şi mişcări de protruzie şi

lateralitate. Pentru o mai bună evidenţiere a zonelor de contact prematur se utilizează
hârtia de articulaţie, plasată între arcadele dentare.
4. Brunisarea obturaţiei
 brunisarea se face cu instrumente de brunisat perfect lustruite, de diverse forme,
pentru a obţine aspectul lucios, finisat şi ameliorarea închiderii marginale.
 brunisarea se face imediat după sculptarea obturaţiei dar nu înainte de întărirea
amalgamului. Tehnica de brunisare constă în deplasarea instrumentului cu uşoară
presiune de la centru spre periferia obturaţiei.
 127

7. Finisarea obturaţiei
 finisarea obturaţiilor de amalgam se face după priza primară a obturaţiei şi
urmăreşte îmbunătăţirea adaptării marginale şi netezirea suprafeţei obturaţiei.
Manopera se efectuează după întărirea materialui, perioada nacesară fiind în funcţie de
materialul folosit.
 se realizează cu freze de finisat amalgam (vezi foto);

Finisarea amalgamului: (A) realizarea unei suprafeţe convexe, (B) desfiinţarea unui
contact prematur, (C) realizarea unei suprafeţe drepte, (D) realizarea unei suprafeţe
concave.
128

 lustruirea obturaţiei permite obţinerea unei suprafeţe lucioase rezistente la

coroziune şi neretentivă. Timpul recomandat de lustruire este de 3-5 minute pentru
evitarea supraîncălzirii.
 se poate realiza cu gume de cauciuc conice sau sub formă de cupă, cu paste de
lustruit (ex. Opalust, Cleanpolish, Superpolish).

Gume utilizate la lustruirea amalgamului

III. TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE ÎN CAZUL UTILIZĂRII
MATERIALELOR ADEZIVE

Abordarea conservatoare şi profilactică a tratamentului cariilor fisurale a fost

făcută pentru prima dată de Simonsen şi Stallard (1977), care au descris restaurarea
preventivă cu răşini, realizată printr-o preparaţie minimală, redusă la îndepărtarea
ţesutului cariat, urmată de obturarea cu răşină compozită şi sigilarea obturaţiei şi a reţelei
de şanţuri şi gropiţe.
Materialele folosite iniţial prezentau defecte semnificative, legate în primul rând de
contracţia de priză, adeziune insuficientă şi uzură exagerată, care determinau eşecul
tratamentului în scurt timp. Intuind potenţialul enorm al acestor materiale, datorat atât
preocupării crescute a pacienţilor pentru aspectul estetic cât şi interesului medicilor
stomatologi pentru un tratament conservator, numeroşi producători de materiale
stomatologice au intensificat cercetările pentru ameliorarea lor. Apariţia unor noi
materiale precum glassionomerii, glassionomerii modificaţi cu răşină, compomerii
precum şi perfecţionarea semnificativă a compozitelor şi a sistemelor adezive amelo-
 129

dentinare, a determinat dezvoltarea şi diversificarea tehnicii de restaurare preventivă cu

răşini, care astăzi este cunoscută de unii şi sub numele de “restaurare sigilată” (Paterson,
Watts, Saunders şi Pitts). Există şi tehnici moderne care utilizează materiale adezive fără
să le asocieze cu sigilanţi.
Selectarea materialului potrivit ar trebui făcută anterior începerii tratamentului.
Totuşi, în unele cazuri, acest lucru nu este posibil decât după prepararea cavităţii, când se
poate face o evaluare coectă a ţesutului dentar restant. Pe lângă factorii legaţi de
amploarea leziunii carioase, şi alte aspecte sunt analizate, pentru a lua o decizie corectă.
Dacă pacientul prezintă un risc crescut de carie, atunci alegerea se va îndrepta spre
un material care eliberează fluor, cum este cimentul glassionomer. Dacă esteticul
constituie criteriul esenţial, atunci se va alege un compozit sau un compomer. Dacă există
solicitare ocluzală, este evident că un material compozit va fi ales, iar dacă este indicată o
tehnică nepretenţioasă, ar trebui luat în consideraţie un compomer.

1. AMELOPLASTIA
Uneori, o fisură sau un şanţ (fisurat sau nu) nu penetrează toată profunzimea în
smalţ, şi în excepţia unei extensii nedorite, nu permite o corectă preparare a marginilor
cavităţii. Acest lucru este întotdeauna valabil la fundul fisurii. Dacă o astfel de situaţie
clinică este eliminată, şi coalescenţa smalţului este rotunjită, asemănător cu o farfurioară,
zone devine curăţibilă, finisabilă, şi permite o plasare conservativă a marginilor de smalţ.
Această tehnică de remodelare a suprafeţei de smelţ cu instrumente rotative adecvate se
numeşte ameloplastie.
Ea poate fi aplicată şi la dinţii la care nu este anticipată nici o preparaţie, dar
trebuie să acordăm o deosebită atenţie în alegerea zonelor şi în profunzimea pana unde
smalţul va fi îndepărtat. Această tehnică nu se va folosi decât dacă fisura poate trece în
şanţ, cu un planşeu rotunjit, printr-o reducere minimă a smalţului şi cu menţinerea
contactelor centrice.
Vezi fig. de la extensie preventivă).
130

2. SIGILAREA ŞANŢURILOR ŞI FOSETELOR.

Aplicarea sigilanţilor în şanţurile şi gropiţele sănătoase reprezintă o practică
preventivă indicată la orice pacient ce prezintă carii active. Sigilanţii pot conţine sau nu
particule minerale în răşină. Actualmente se preferă sigilanţii fotoactivaţi, datorită
rezistenţei crescute la fractură şi uzură. Sigilanţii transparenţi au avantajul că permit
detectarea percolării sau cariilor recurente, din stadii timpurii, în timp ce integritatea
sigilanţilor opaci este mai uşor de verificat. Sigilanţii moderni conţin în jur de 30% din
masă, particule minerale dispersate, care au rol în ameliorarea proprietăţilor lor mecanice.
Indicaţii:
 şanţuri şi gropiţe sănătoase la pacienţi ce prezintă carii active sau
cariosusceptibilitate prin boală generală sau medicaţie;
 şanţuri şi gropiţe ce prezintă coloraţii intrinseci ale smalţului, dar la care nu
s-au pus în evidenţă carii dentinare subjacente prin examen clinic şi
radiologic;
 şanţuri şi gropiţe cu smalţ colorat şi decalcifiat dar fără carii dentinare la
acelaşi dinte, evidenţiate clinic şi radiologic;
Instrumente şi materiale:
 periuţe, paste sau pulberi abrazive fără glicerină sau fluor;
 sigilant:
 Helioseal (alb opac, auto/fotopolimerizabil);
 Concise (alb opac, auto/fotopolimerizabil);
 Delton (glaben, semiopac, auto/fotopolimerizabil);
 Estiseal LC (transparent, fotopolimerizabil)
 aplicatoare.

Etape de lucru:
1. Aplicarea digăi.
 131

2. Curăţirea suprafeţei dintelui.

 curăţirea suprafeţei dintelui se face cu paste abrazive, fără ulei sau glicerină sau
substanţe fluorurate vehiculate cu periuţe rotative. Spălarea suprafeţei şi uscarea cu
spray de apă şi aer.
3. Mordansarea smalţului
 se utilizează acid fosforic în concentraţie de 37% sub formă de soluţie sau gel de
consistenţă cât mai fluidă, aplicat prin pensulare, injectare sau cu ajutorul unui burete
sau a unei bulete de vată bine condensate. Se poate utiliza o sondă ascuţită , care se
deplasează de-a lungul şanţurilor şi gropiţelor, pentru a favoriza pătrunderea acidului
chiar şi în zonele mai puţin accesibile. Aplicatoarele de unică folosinţă, care au
mânere ce pot fi îndoite sub diverse unghiuri şi vârfuri din burete (Kerr Co) sunt cele
mai potrivite pentru aplicarea acidului lichid.
 acidul fosforic este lăsat să acţioneze timp de 15 până la 30s. Se pare că
mordansanţii lichizi penetrează şi umezesc substratul cu mai multă uşurinţă. De aceea
pot fi preferaţi pentru aplicaţii în şanţuri şi gropiţe, care sunt zone mai greu accesibile.
 spălarea cu apă timp de 10-15 s. şi uscarea cu spray de apă şi aer. În urma acestei
etape, suprafaţa de smalţ mordansată va avea un aspect alb, cretos, mat. Dacă acest
spect nu este evident, atunci se repetă mordansarea.
4. Aplicarea sigilantului.
 se realizează cu ajutorul unor aplicatoare speciale cu vârfuri de unică folosinţă,
care realizează totodată şi dozarea cantităţii de sigilant. Răşina este aplicată prin
injectare sau prin pensulare.
 sigilantul trebuie să acopere toate şanţurile, fosetele, precum şi versanţii cuspizilor
adiacenţi şi ai crestelor marginale învecinate.
 sigilantul se menţine timp de 10 s, pentru a permite saturarea şi penetrarea optimă a
smalţului mordansat (Chosak A, Eidelman E.), după care, în cazul unui sigilant cu
priză fotoindusă, se fotopolimerizează un timp de 60s.
132

 Croll sugerează realizare unei sigilări “consolidate” prin injectarea unei mici
cantităţi de material compozit rezistent la uzură în sigilantul neîntărit, de-a lungul
şanţurilor şi gropiţelor. Se utilizează un fuloar neted sau un instrument de brunisare
pentru a comprima compozitul, care dislocă o parte din sigilantul lichid. Odată ce
sistemul fisural ocluzal este obturat complet şi sigilantul este dispus uniform, se
fotopolimerizează 60s.
 (vezi fig. cu sigilarea)
5. Scoaterea digăi
6. Adaptarea funcţională
 refacerea morfologiei funcţionale a suprafeţei sigilate se face prin verificarea
ocluziei cu hârtie de articulaţie şi îndepărtarea contactelor premature cu pietre
diamantate.
7. Dispensarizarea pacientului
 este o etapă necesară, integritatea sigilantului verificându-se la fiecare 6 luni.

3. UTILIZAREA UNEI RĂŞINI COMPOZITE ASOCIATE CU UN SISTEM ADEZIV DENTINAR ŞI CU

UN SIGILANT

Când leziunea carioasă penetreză în dentină, materialul compozit poate fi utilizat

ca substitut al smalţului şi dentinei. Folosire compozitelor asociat cu adezivi dentinari pe
dentina proaspăt preparată, în absenţa unui liner sau a unei baze a devenit destul de
răspândită în practica stomatologică după introducerea noilor sisteme adezive dentinare
(Croll, Cavanaugh).
Linerii şi bazele sunt utilizate în mod exagerat în tratamentul restaurator cu
materiale compozite. Linerii pe bază de hidroxid de calciu ar trebui folosiţi în mod curent
numai pentru preparaţiile extinse în treimea internă a dentintei (grosimea stratului
dentinar restant sub 0,5 mm), pentru a permite ataşarea adezivilor dentinari la o suprafaţă
cât mai mare de dentină. În plus, compozitele sunt mult mai rezistente decât linerii şi
bazele şi sunt la fel de buni izolatori. Aceste precauţii sunt cu atât mai importante la
restaurările supuse solicitărilor ocluzale (Bayne şi colab.).
 133

Indicaţii:
 leziuni cavitare dentinare, care nu depăşesc treimea externă a dentinei.
Ferracane recomandă utilizarea compozitelor doar în cazurile care întrunesc următoarele
condiţii:
 restaurarea nu interesează cuspizi;
 restaurarea nu este în contact ocluzal direct; Se consideră totuşi că
restaurările compozite se comportă bine (rată de uzură sub 10 m annual) în
condiţii de solicitare ocluzală echilibrată cu minimum un contact pe
substructura dentară restantă(Bayne şi colab.);
 nu există semne clinice de atriţie prin parafuncţii ocluzale;
 lărgimea istmului nu este mai mare de o treime din distanţa intercuspidiană;
 există posibilitatea izolării dintelui cu diga.

Instrumentar şi materiale:
 freze globulare şi efilate diamantate de turbină, freze globulare de oţel de
diverse dimensiuni;
 digă, rulouri şi comprese, aspirator de salivă, spray de aer-apă;
 spatule bucale şi fuloare de diverse forme şi mărimi;
 sistem adeziv amelo-dentinar:
 Scotchbond Multipurpose (3M Dental Products);
 Gluma (Hraeus Kulcer Dental Products);
 Tenure (Den-Mat Corporation);
 Prisma Universal Bond 3 (Dentsply Caulk);
 Syntac (Ivoclar Vivadent), XR-Bond (Kerr);
 material compozit universal sau posterior:
 Herculite XRV(Kerr);
 Charisma (Kulzer);
 Tetric (Ivoclar Vivadent);
134

 Valux Plus (3M Dental Products).

Majoritatea autorilor indică utilizarea materialelor hibride pentru zona posterioară,

datorită rezistenţei lor mai mari la solicitările mecanice.
Există şi autori care indică şi materiale din grupa materialelor microfilled
prepolimerizate, cum este Heliomolar RO- Ivoclar N.A.), în cavităţi minimale (Mazer R.,
Leinfelder K.F.).
Materialele indicate pentru zona laterală ar trebui să conţină particole minerale în
proporţie de cel puţin 75% din greutate.

Etape de lucru:
1. Izolarea.
 izolarea se face prin aplicarea digăi. În cazul utilizării materialelor adezive,
realizarea unui câmp operator perfect izolat este absolut necesară.
 contaminarea cu sânge sau fluid oral compromite adeziune, care constituie
principalul avantaj al utilizării acestr materiale. Mucinelle salivare împiedică pătrund
în microporii smalţului creaţi prin mordansare acidă, împiedicând microretenţia
mecanică a compozitelor la smalţ.. În absenţa adeziunii, riscul percolării marginale cu
dislocarea obturaţiei sau apariţia cariei recurente, este mult mai mare decât în cazul
obturaţiilor clasice cu amalgam.
 acizii utilizaţi pot produce de asemenea leziuni ale gingiei şi părţilor moi, dacă
acestea nu sunt protejate corect în timpul mordansării. De aceea utilizarea digăi este
preferabilă metodei de izolare cu rulouri de vată, şi comprese.
2. Pregătirea conturului cavităţii:
 se face cu o freză diamantată conică efilată sau cu o freză globulară diamantată
foarte mică, la turaţie mare şi sub irigaţie continuă cu apă.
 conturul cavităţii va include toate fosetele şi şanţurile cariate. Exereza dentinei
cariate se face cu freze globulare de mărime adecvată procesului carios la viteze
 135

convenţionale. După realizarea conturului şi îndepărtarea dentinei cariate, cavitatea

preparată are aproape întotdeauna un design retentiv, datorită accesului minimal şi
evoluţiei globulare a cariei în dentină.. Acest aspect este avantajos pentru că
macroretenţia mecanică astfel creată augmentează microretenţia mecanică determinată
de condiţionarea dentinei şi smalţului şi adeziunea chimică a materialelor moderne.
Toate acestea vor contribui la stabilitatea obturaţiei şi integritatea marginală în ciuda
contracţiei de priză a materialului. Această formă favorizează şi dispersia şi absorbţia
stressurilor determinate de variaţiile volumetrice ale materialului în ţesuturile dure
înconjurătoare.
 macroretenţia mecanică este desigur dezirabilă dar nu este absolut necesară. Nu se
recomandă realizarea unei forme retentive, dacă aceasta presupune sacrificiu de ţesut
dentar sănătos.
 având în vedere avantajele conferite de bizotare, expuse la cap. “Principii generale în
prepararea cavităţilor”, unii autori indică această etapă la nivelul zonelor lipsite de contact
ocluzal centric.

Design-ul primar retentiv al cavităţii şi

suplimentarea retenţiei prin bizotare, atunci
când este indicată

3. Toaleta cavităţii
 se face prin spălarea cu spray de apă şi cu bulete îmbibate în apă oxigenată a
rumeguşului dentinar şi detritusurilor din cavitate, după care cavitatea se usucă uşor
cu spray de aer.
4. Mordansarea acidă.
 pentru mordansarea acidă a smalţului, recomandarea tradiţională consta în
aplicarea cidului fosforic de concentraţie 30-50% în soluţie apoasă sub formă de gel
sau lichid, timp de 60s pentru smalţul dinţilor permanenţi. Studiile actuale arată că o
136

durată mai redusă, de 15-30s, este mai adecvată, determinând formarea unor
microretenţii optime.
 în ultimii 20 ani, în timp ce marginile cavităţii erau tratate acid, dentina era
mordansată inadecvat prin contaminarea fie cu acid în timpul condiţionării smalţului
sau cu soluţia rezultată prin spălarea acidului. Dacă dentina mordansată nu este
aproape de pulpă şi dacă expunerea este de scurtă durată, este puţin probabil ca să
apară o inflamaţie pulpară.
 multe din sistemele adezive dentinare moderne necesită îndepărtarea smear-layer-
ului, şi de aceea dentina trebuie condiţionată acid. Pentru a evita iritarea pulpei, se
utilizează fie acizi organici mai slabi (acid citric, maleic, oxalic, etc.), fie concentraţii
mai scăzute de acid fosforic (10%), sau acid fosforic 37% în aplicaţii de scrtă durată
(5-10s). Pentru ca sistemul adeziv dentinar să acţioneze cu maximă eficienţă, fără să
existe riscul iritaţiei piulpare, mordansarea dentinei se face numai atunci când este
indicat de prospectul sistemului adeziv folosit şi în conformitate cu aceste indicaţii.
 aplicarea condiţionării acide în cazul unor sisteme adezive care conţin un primer de
tip acid poate conduce la o iritare pulpară. În cazul adezivilor pro-smearlayer, tratarea
acidă a dentinei va determina chiar distrugerea substratului necesar pentru adeziune
(McGuckin şi colab.).
 condiţionarea smalţului şi dentinei poate fi realizată atât cu mordansanţi sub formă
de gel cât şi sub formă lichidă. În numeroase cazuri, agentul de condiţionare din
sistemul adeziv este unul singur, doar timpul de aplicare fiind diferit pe dentină faţă de
smalţ. Acidul sub formă de gel prezintă avantajul de a fi plasat strict pe zona dorită,
evitând astfel mordansarea simultană a dentinei. Gelurile acide sunt de regulă aplicate
cu seringi cu vârfuri aplicatoare de unică folosinţă.
 mordansarea smalţului limitrof cavităţii asigură microretenţia mecanică şi se
realizează prin aplicarea de acid fosforic 37% sub formă de gel, pe marginile de smalţ
ale cavităţii, timp de 15 s. După aceea, cavitatea se spală abundent cu apă timp de 10 s
şi se usucă cu spray de aer.
 137

 mordansarea acidă a dentinei se utilizează în cazul unor adezivi dentinari, care

necesită îndepărtarea smear layer-ului şi deschiderea tubulilor dentinari. Se realizează
prin pensularea acidului pe pereţii interiori ai cavităţii, inclusiv pe suprafaţa dentinară
descoperită, şi menţinerea acestuia timp de 5-10s. După aceea, cavitatea se spală
abundent cu apă timp de 10 s şi se usucă cu spray de aer, fără să se desice.
5. Aplicarea sistemului adeziv amelo-dentinar.
 se face respectând indicaţiile producătorului. Majoritatea sistemelor adezive
dentinare conţin un primer şi un adeziv răşinic, ultimul sau ambele componente
necesitând fotoactivare, în funcţie de produsul utilizat.
6. Aplicarea materialului compozit în cavitate şi modelarea.
 este preferabil să se facă prin injectare, pentru a peveni inglobarea aerului în masa
obturaţiei. Întrucât obturaţia de compozit este voluminoasă în acest caz, se va opta
pentru metoda de obturare cu straturi succesive de material, polimerizate separat,
pentru a diminua contracţia de priză. Fiecare strat de material nu va depăşi 2 mm
grosime, şi va fi fotoactivat separat timp de 60s pentru a asigura o polimerizare
adecvată şi a minimaliza efectele contracţiei de priză.
 deşi în unele prospecte ale materialului, se indică faptul că se pot fotopolimeriza
grosimi de până la 3,5 mm la nuanţele deschise de material, acest lucru nu este indicat
deoarece Rueggeberg şi alţi cercetători au demonstrat că nu se obţine o polimerizare
corespunzătoare la o profunzime a materialului de 3mm, nici în cazul utilizării unei
surse cu intensitate de 800mW/cm2, aplicată 80s.
 pentru obturaţiile voluminoase se pot face două fotoactivări, din direcţii opuse
(vestibular şi oral), pentru dirija contracţia de priză a materialului, astfel încât el să nu
se desprindă de la baza cavităţii (la materialele fotoactivate, contracţia de priză este
dirijată spre sursa de fotoactivare).
 în cazul utilizării unor nuanţe închise, grosime straturilor trebuie redusă până la
1mm (Myers şi colab.).
138

 intensitatea fascicolului luminos trebuie să fie de minimum 280mW/cm2

(Rueggeberg, Bazne), şi trebuie verificată periodic deoarece are tendinţa de a scădea
după un timp de utilizare a sursei.
 capul sursei de fotoactivare trebuie ţinut la distanţă de obturaţie, pentru a evita
zgârierea sau contaminarea cu răşină, dar nu mai departe de 6mm de suprafaţa
materialului.
 pentru modelarea ultimului strat conform morfologiei ocluzale, se va utiliza un
fuloar sferic sau cu un instrument de brunisare, cu care se va sculpta materialu aflat în
formă plastică, după care se fotopolimerizează 60s.
 forma finală a reliefului ocluzal se obţine prin utilizarea unor freze globulare
diamantate, la viteze convenţionale.
7. Mordansarea acidă a suprafeţei obturaţiei şi a smalţului înconjurător.
 se face utilizând acid fosforic 37%, aplicat pentru 15 s, după care urmează spălarea
şi uscarea cu spray de apă şi aer.
8. Aplicarea sigilantului.
 se face atât pe suprafaţa obturaţiei cât şi pe smalţul adiacent, conform tehnicii
prezentate anterior. Sigilantul asigură îmbunătăţirea închiderii marginale a obturaţiei
prin închiderea unui eventual hiatus determinat de contracţia de priză a materialului
(McCourt J.W., Eick J.D.), şi ameliorează starea suprafeţei obturaţiei, protejând-o în
acelaşi timp de uzură (Dickinson G.L., Leinfelder K.F., Mazer R.B.).
9. Îndepărtarea digăi.
10. Evaluarea ocluziei statice şi dinamice.
 contactele premature sunt evidenţiate cu ajutorul hârtiei de articulaţie şi eliminate
cu ajutorul frezelor diamantate. Dacă modificarea este semnificativă, suprafaţa este
resigilată. Croll şi Cavanaugh recomandă ameloplastia cuspidului antagonist, în cazul
când acesta este ascuţit şi dezvoltă forţe foarte mari pe suprafaţa restaurată. Astfel,
cuspidul poate fi rotunjit cu ajutorul discurilor abrazive, pentru a realiza dispersarea
forţelor de ocluzie.
 139

4. OBTURAŢIA “SANDWICH” SAU STRATIFICATĂ (LAMINATĂ)

În descrierea sa originală a obturaţiilor laminate, Simonsen indica utilizarea unui

ciment pe bază de hidroxid de calciu, atunci când caria interesa şi dentina.
Bazele pe bază de hidroxid de calciu prezintă dezavantaje legate de fragilitatea la
solicitările mecanice şi adeziunea deficitară atât la dentină cât şi la materialul compozit.
În cazul cariilor profunde, în zone mai greu accesibile utilizarea unui ciment glass
ionomer modificat cu răşină prezintă avantaje legate de toxicitatea redusă faţă de pulpă,
eliberarea ionolor de fluor, contracţia de priză considerabil mai mică decât a
compozitelor şi mecanismul de priză auto-fotoindus care asigură întărirea completă a
materialului chiar şi în zonele profunde ale obturaţiei şi adeziunea mecanică şi chimică la
compozit.
Utilizarea unui liner de hidroxid de calciu va fi limitată doar la cazurile când
cavitatea interesează treimea internă a dentinei.

Indicaţii:
 carii fisurale extinse în dentină, diagnosticate clinic sau radiologic, la care
obturaţiile vor fi în contact ocluzal cu antagonistul

Instrumentar şi materiale:
 freze globulare şi efilate diamantate de turbină, freze globulare de oţel de diverse
dimensiuni;
 digă, rulouri şi comprese, aspirator de salivă, spray de aer-apă;
 spatule bucale şi fuloare de diverse forme şi mărimi;
 sistem adeziv amelo-dentinar:
 Scotchbond Multipurpose (3M Dental Products);
 Gluma (Hraeus Kulcer Dental Products);
 Tenure (Den-Mat Corporation);
140

 Prisma Universal Bond 3 (Dentsply Caulk);

 Syntac (Ivoclar Vivadent),
 XR-Bond (Kerr);

 ciment glass ionomer:

 Vitrebond (3M Dental Products);
 Glass Ionomer Base Cement (Shofu Inc);
 Ketac Bond (ESPE-Premiere);
 material compozit universal sau posterior:
 Herculite XRV (Kerr);
 Charisma (Kulzer);
 Tetric (Ivoclar Vivadent);
 Valux Plus (3M Dental Products).

Etape de lucru:
1. Izolarea
2. Pregătirea cavităţii
 deschiderea tuturor cariilor se face cu o freză diamantată conică efilată sau cu o
freză globulară diamantată foarte mică, la turaţie mare şi sub irigaţie continuă
cu apă.
 exereza dentinei cariate se face cu freze globulare de mărime adecvată procesului
carios la viteze convenţionale.
 toaleta cavităţii se face prin spălarea cu spray de apă şi cu bulete îmbibate în apă
oxigenată a rumeguşului dentinar şi detritusurilor din cavitate, după care cavitatea se
usucă uşor cu spray de aer.
3. Aplicarea cimentului glassionomer
 este preferabil să se realizeze prin injectarea materialului. În acest scop se poate
folosi un dispozitiv special cu vărfuri din material plastic, de unică folosinţă, în care
 141

se introduce materialul după spatulare, ca în cazul materialului Vitremer, produs de

firma 3M Dental.
 materialul poate fi condensat şi folosind un fuloar sferic. În funcţie de materialul
utilizat, anterior aplicării, pereţii dentinari ai cavităţii sunt umeziţi fie cu un primer
fotoactivat (pentru Vitremer), fie condiţionaţi cu o soluţie de acid poliacrilic şi apoi
spălaţi pentru îndepărtarea smear layer-ului (pentru Photac-Fil, produs de firma ESPE,
sau pentru Fuji II LC, al firmei GC). Materialul este astfel condensat şi modelat încât
să formeze o bază care să înlocuiască lipsa de dentină.
 fascicolul de fotoactivare este aplicat timp de 40s, după care se poate îndepărta
eventual excesul cu o freză până la nivelul joncţiunii amelo-dentinare.
4. Mordansarea acidă
 pentru smalţul ocluzal şi dentina neacoperită se realizează la fel ca în cazul
anterior, după care urmează spălarea timp de 10s şi uscarea cu spray de apă şi aer.
 mordansarea nu prezintă risc deoarece, dentina apropiată de pulpă a fost deja
protejată prin aplicarea obturaţiei de bază din glass ionomer.
 suprafaţa de glass ionomer poate fi şi ea mordansată acid odată cu dentina, timp de
10 s. Unii autori nu consideră necesară sau chiar contraindică tratarea acidă a glass
ionomerului .
5. Aplicarea sistemului adeziv amelo-dentinar.
 se face respectând indicaţiile producătorului, pe smalţul, dentina restante cât şi pe
suprafaţa glass ionomerului Majoritatea sistemelor adezive dentinare conţin un primer
şi un adeziv răşinic, ultimul sau ambele componente necesitând fotoactivare, în
funcţie de produsul utilizat.
6. Aplicarea materialului compozit în cavitate şi modelarea.
 este preferasbil să se facă prin injectare, pentru a peveni inglobarea aerului în masa
obturaţiei. Fiecare strat de material nu va depăşi 2 mm grosime, şi va fi
fotopolimerizat separat timp de 40s pentru a asigura o fotopolimerizare adecvată şi a
minimaliza efectele contracţiei de priză.
142

 pentru modelarea ultimului strat conform morfologiei ocluzale, se va utiliza un

fuloar sferic cu care se va sculpta materialul aflat în formă plastică, după care se
fotopolimerizează 60s.
 forma finală a reliefului ocluzal se obţine prin utilizarea unor freze globualre
diamantate, la viteze convenţionale.
7. Mordansarea acidă a suprafeţei obturaţiei şi a smalţului înconjurător
 se face utilizând acid fosforic 37%, aplicat pentru 15 s, după care urmează spălarea
şi uscarea cu spray de apă şi aer.
8. Aplicarea sigilantului.
 se face atât pe suprafaţa obturaţiei cât şi pe smalţul adiacent, conform tehnicii
prezentate anterior. asigură îmbunătăţirea închiderii marginale a obturaţiei şi a stării
suprafeţei obturaţiei.
9. Îndepărtarea digăi.
10. Evaluarea ocluziei statice şi dinamice
 se realizează conform protocolului descris pentru situaţia clinică anterioară

Aspectul obturaţiei tip sandwich

5. OBTURAŢIE COMPOZITĂ ASOCIATĂ CU UN AGENT ADEZIV LA SMALŢ
Indicaţii:
 şanţuri şi gropiţe cu samlţ colorat şi demineralizat, fără carie dentinară subjacentă
diagnosticată clinic sau radiologic;
 carii cavitare în smalţ, care nu au atins dentina.

Instrumentar şi materiale:
 freze globulare şi efilate diamantate de turbină
 143

 digă, rulouri şi comprese, aspirator de salivă, spray de aer-apă;

 spatule bucale şi fuloare de diverse forme şi mărimi;

 sistem adeziv amelo-dentinar:

 Scotchbond Multipurpose (3M Dental Products);
 Gluma (Hraeus Kulcer Dental Products);
 Tenure (Den-Mat Corporation);
 Prisma Universal Bond 3 (Dentsply Caulk);
 Syntac (Ivoclar Vivadent), XR-Bond (Kerr);
 material compozit universal sau posterior:
 Herculite XRV(Kerr);
 Charisma (Kulzer);
 Tetric (Ivoclar Vivadent);
 Valux Plus (3M Dental Products).

Etape de lucru:
1. Izolarea
 Izolarea se face prin aplicarea digăi.
2. Pregătirea cavităţii:
 deschiderea tuturor cariilor şi îndepărtarea smalţului afectat se face cu o freză
diamantată conică efilată sau cu o freză globulară diamantată foarte mică, la turaţie
mare şi sub irigaţie continuă cu apă.
 toaleta cavităţii se face prin spălarea cu spray de apă şi cu bulete îmbibate în apă
oxigenată a detritusurilor din cavitate, după care cavitatea se usucă uşor cu spray de
aer.
3. Mordansarea acidă
 se realizează conform protocolului amintit.
4. Aplicarea sistemului adeziv pe bază de răşină.
144

 se face respectând indicaţiile producătorului. Se observă că etapa de aplicare a

primer-ului dentinar a fost eliminată.
5. Aplicarea materialului compozit în cavitat şi modelarea.
 este preferabil să se facă prin injectare, pentru a peveni inglobarea aerului în masa
obturaţiei. De obicei stratul de material nu depăşeşte 2 mm grosime.
 pentru modelarea conform morfologiei ocluzale, se va utiliza un fuloar sferic cu
care se va sculpta materialul aflat în formă plastică, după care se fotopolimerizează
60s
6. Mordansarea acidă a suprafeţei obturaţiei şi a smalţului înconjurător
 se face utilizând acid fosforic 37%, aplicat pentru 15 s, după care urmează spălarea
şi uscarea cu spray de apă şi aer.
7. Aplicarea sigilantului.
 se face conform tehnicii descrise.
8. Îndepărtarea digăi.
9. Evaluarea ocluziei statice şi dinamice

6. OBTURAŢIE DIN GLASS IONOMER SIGILATĂ CU RĂŞINĂ.

Garcia-Godoi a descris restaurarea preventivă cu glass ionomer, în 1986, şi de
atunci interesul pentru acest tip de restaurări a crescut continuu.

Indicaţii:
 carii fisurale extinse în dentină evidenţiate clinic sau radiologic, fără subminare
importantă a pereţilor laterali, care evoluează în zone care nu sunt supuse direct
solicitărilor ocluzale. Cimentul glass ionomer este bine tolerar de pulpă, aderă la
smalţ, dentină fără mordansare acidă, iar capacitatea materialului de a elibera fluor
reprezintă un avantaj considerabil pentru profilaxia cariei secundare marginale.
Numeroase studii arată că agest gen de restaurări prezintă o durabilitate funcţională
 145

acceptabilă, dacă regiunea restaurată nu are amplitudine mare şi nu se află în contact

ocluzal direct cu antagoniştii (Croll, Cavanaugh).

Instrumentar şi materiale:
 freze globulare şi efilate diamantate de turbină, freze globulare de oţel de diverse
dimensiuni;
 digă, rulouri şi comprese, aspirator de salivă, spray de aer-apă;
 spatule bucale şi fuloare de diverse forme şi mărimi;
 ciment glass ionomer tip II:
 Vitremer (3M Dental Products);
 Fuji II LC (GC);
 Photac-Fil (ESPE)

Etape de lucru:
1. Izolarea
 izolarea se face prin aplicarea digăi. Contaminarea cu sânge sau fluid oral
compromite adeziunea, care constituie principalul avantaj al utilizării acestr materiale.
Mucinele salivare împiedică realizarea legăturilor ionice dintre cimenturile
glassionomer, smalţ şi dentină.
2. Pregătirea cavităţii:
 deschiderea tuturor cariilor se face cu o freză diamantată conică efilată sau cu o
freză globulară diamantată foarte mică, la turaţie mare şi sub irigaţie continuă cu apă.
 exereza dentinei cariate se face cu freze globulare de mărime adecvată procesului
carios la viteze convenţionale.
 toaleta cavităţii se face prin spălarea cu spray de apă şi cu bulete îmbibate în apă
oxigenată a rumeguşului dentinar şi detritusurilor din cavitate, după care cavitatea se
usucă uşor cu spray de aer.
3. Aplicarea cimentului glass ionomer.
146

 este preferabil să se realizeze prin injectarea materialului. În acest scop se poate

folosi un dispozitiv special cu vărfuri din material plastic, de unică folosinţă, în
care se introduce materialul după spatulare, ca în cazul materialului Vitremer,
produs de firma 3M Dental.
 materialul poate fi condensat şi folosind un fuloar sferic. În funcţie de materialul
utilizat, anterior aplicării, pereţii dentinari ai cavităţii sunt umeziţi fie cu un primer
fotoactivat (pentru Vitremer), fie condiţionaţi cu o soluţie de acid poliacrilic şi apoi
spălaţi pentru îndepărtarea smear layer-ului (pentru Photac-Fil, produs de firma ESPE,
sau pentru Fuji II LC, al firmei GC). Materialul este astfel condensat şi modelat încât
să formeze o bază care să înlocuiască lipsa de dentină.
 fascicolul de fotoactivare este aplicat timp de 40s, după care se poate îndepărta
eventual excesul cu o freză până la nivelul joncţiunii amelo-dentinare.
4. Mordansarea acidă a suprafeţei obturaţiei şi a smalţului înconjurător
 se face utilizând acid fosforic 37%, aplicat pentru 15 s, după care urmează spălarea
şi uscarea cu spray de apă şi aer.
5. Aplicarea sigilantului.
 se face atât pe suprafaţa obturaţiei cât şi pe smalţul adiacent, conform tehnicii
prezentate anterior. Sigilantul asigură îmbunătăţirea închiderii marginale a obturaţiei şi
a stării suprafeţei obturaţiei.
6. Îndepărtarea digăi.
7. Evaluarea ocluziei statice şi dinamice

7. RESTAURĂRI CU GLASS IONOMER CERMET.

Indicaţii:
 carii de clasa I cavitare, profunde şi medii, fără subminare importantă a pereţilor
laterali, care evoluează în zone care nu sunt supuse direct solicitărilor ocluzale.
 147

Instrumentar şi materiale:
 freze globulare şi efilate diamantate de turbină, freze globulare de oţel de diverse
dimensiuni;
 digă, rulouri şi comprese, aspirator de salivă, spray de aer-apă;
 spatule bucale şi fuloare de diverse forme şi mărimi;
 ciment glass ionomer tip cermet cu particule de argint: Ketac-Silver (ESPE)

Etape de lucru:
1. Izolarea:
 se face prin aplicarea digăi.
2. Pregătirea cavităţii:
 deschiderea tuturor cariilor se face cu o freză diamantată conică efilată sau cu o
freză globulară diamantată foarte mică, la turaţie mare şi sub irigaţie continuă
cu apă.
 exereza dentinei;
 toaleta cavităţii;
3. Aplicarea cimentului glass ionomer
 materialul glass ionomer cermet este aplicat în cavitate şi modelat cu un fuloar
sferic.
4. Îndepărtarea digăi.
5. Evaluarea ocluziei statice şi dinamice

8. RESTAURĂRI CU COMPOMERI
Pe cavităţi de clasa I de dimensiuni reduse se pot utiliza compomerii. Deoarece
compomerii sunt de fapt foarte asemănători structural compozitelor, ei necesită de obicei
primeri şi uneori adezivi anterior plasării în cavitate.
Aceştia permit răşinii din compomer să adere la structura dentară preparată.
Mordansarea acidă a fost descrisă ca etapă opţională pentru compomeri.
148

7
TRATAMENTUL LEZIUNILOR CARIOASE APROXIMALE LA
DINŢII LATERALI

În cadrul acestei indicaţii clinice, design-ul cavităţilor va diferi în funcţie de:

 localizarea procesului carios faţă de punctul de contact şi integritatea
crestei marginale;
 coexistenţa unei leziuni carioase sau obturaţii pe faţa ocluzală sau ocluzo-
aproximală.

Din acest punct de vedere, se pot întâlni următoarele situaţii clincie:

 carie aproximală deasupra punctului de contact ce întrerupe creasta
marginală;
 carie aproximală la nivelul punctului de contact ce subminează creasta
marginală;
 carie aprximală sub punctul de contact ce nu afectează creasta marginală.

În general cavitatea de clasa a II-a este o cavitate compusă ce se extinde pe cel

puţin două feţe ale dintelui (ocluzo-proximală), uneori cea ocluzală fiind indemnă. Din
punct de vedere al realizării accesului acesta va fi indirect atunci când creasta marginală
este integră sau numai subminată fiind obligaţi să intrăm în priocesul carios dinspre
ocluzal, sau putem avea şi un acces direct pe faţa aproximală afectată când condiţiile
clinice o permit obţinând în acest caz o cavitate simplă tip casetă cu 5 pereţi.
 149

Dacă ambele suprafeţe aproximale sunt afectate, iar realizarea formei de

retenţie nu lasă o punte de smalţ sănătoasă mai mare de 1 mm (premolari), sau pe
suprafaţa ocluzală coexistă un proces carios sau o obturaţie incorectă, cavitatea va deveni
complexă implicând 3 suprafeţe – MOD. Aceeaşi cavitate complexă o întâlnim şi în cazul
coexistenţei un proces carios sau o obturaţie incorectă şi în regiunea cervicală vestibular
sau oral, care comunică cu leziunea aproximală rezultând o cavitate ocluzo-proximo-
cervicală.

I. PREPARAREA CAVITĂŢILOR DESTINATE OBTURĂRII CU AMALGAM

I. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII

1. Criteriul fizionomic
Amalgamul modern (non 2) rămâne materielul de rutină indicat pentru obturarea
cavităţilor de clasa a II-a.
Sunt pacienţi ale căror exigenţe profesionale şi psiho-sociale necesită aplicarea de
materiale fizionomice chiar şi în zonele posterioare vizibile sau nu. Sunt anumite zone
vizibile (unghiul mezio-vestibular la premolarii şi primii molari maxilari) care fie că nu
se vor include în cavitate, sau dacă leziunea este extinsă, la pacienţii amintiţi, se vor
restaura cu materiale fizionomice.
Oricum, principiile fundamentale în prepararea cavităţii nu vor fi compromise în
mod obişnuit pentru a satisface factorul estetic. În leziunile incipiente aproximale putem
indica şi amalgamul dacă apelăm la preapraţii conservative ce respectă principiile
economiei tisulare fără a afecta necesitatea estetică a pacientului.

2. Vârsta pacientului
Dacă din alte motive am ales amalgamul, vârsta nu constituie o contraindicaţie.
Cariile radiculare sunt obişnuite la pacienţii în vârstă iar leziunile aproximale radiculare
150

pe dinţii posteriori beneficiază de indicaţii pentru utilizarea amalgamului în preparaţiile

sub formă de şanţ.
Totuşi astăzi este de preferat la pacienţii tineri cu indici de cariogenitate mici şi o
igienă bună tratamentul leziunilor iniţiale prin metode bioadezive.

3. Indicele de afectare prin carie şi igiena orală

Atunci când indicele DMF este mare, ceea ce denotă o cariogenitate crescută şi o
igienă slabă, mai indicate sunt obturaţiile directe din amalgam şi mai puţin restaurările
indirecte tip inlay, care în situaţiile obişnuite rămân o alternativă viabilă având în vedere
unele din avantajele lor.
La pacienţi cu risc cariogen mediu şi igienă satisfăcătoare, amalgamele moderne
rămân materialele de rutină, soluţia socială în restaurare cavităţilor conservative şi medii
de clasa a II-a.

4. Principiul economic.
Pentru leaziuni întinse în suprafaţa mai indicate ar fi restaurările indirecte din aur,
compozit sau ceramice, dar care sunt foarte scumpe. O alternativă mai ieftină în
restaurarea unor astfel de leziuni rămân obturaţiile tip amalgam-bond sau compozitele
posterioare adezive care cresc rezistenţa dintelui la fractură.
O atenţie mai mare vom acorda pacienţilor care în prezenţa mai multor metale
prezintă senzaţii jenante, fie şi tranzitorii ce caracterizează fenomenul de galvanism, şi
vom contraindica aplicarea unei obturaţii din amalgam în juxtapoziţia aproximală sau
ocluzală cu restaurări din aur, evitând astfel fenomenul de amalgamare al aurului şi de
coroziune precoce al amalgamului.
În zilele noastre pare să continue fenomenul de respingere şi restrângere a
indicaţiilor de utilizare a amalgamului în faţa compozitelor posterioare şi a compomerilor.
Totuşi amalgamul are o experienţă în stomatologie de peste 50 de ani, îar toate
avantajele de care se bucură materialele compozite şi glasionomerii nu se sprijină decât
pe experienţe in vitro şi clinice de scurtă durată. Deasemeni, apariţia amalgamelor non-2
 151

ca şi a adezivilor răşinoşi tip amalgam-bond desfiinţează marele dezavantaje ale acestuia,

el rămânând o soluţie terapeutică de avut permanent în vedere.

II. PREPARAREA CAVITĂŢII CÂND PROCESUL CARIOS A DESFIINŢAT

CREASTA MARGINALĂ
De obicei acest tip de leziune este medie sau profundă necesitând acordarea unei
mari atenţii îndepărtării dentinei infectate şi realizării formei de rezistenţă.

Instrumentar:
 instrumente rotative pentru turaţie convenţională şi/sau turbină:
 freze globulare nr. ¼ şi ½ ,
 freze în formă de pară extradure nr. 245, 330;
 freze con invers extradure sau din oţel nr 33 ½;
 freze conice din carbură sau oţel nr. 169L
 freze cilindrice a fissure nr. 57;
 freze cilindrice secţionate transversal nr. 557
 freze diamantate cilindrice, conice, sferice;
 piesă contraunghi, turbină;
 instrumente de mână:
 excavatoare;
 linguri Black;
 toporişti şi dălţi de smalţ;
 bizotatoare de prag gingival
 instrumentar ajutător: spray de aer-apă.

Etape de lucru:
1. Deschiderea procesului carios
 izolarea;
152

 accesul este în totdeauna direct, prima manoperă ce va trebui să o facem va fi

îndepărtarea prismelor de smalţ demineralizate retrograd şi a celor nesusţinute de
dentină prin tehnica descrisă la principii generale;
 în acest tip de cavitate este total contraindicată acţiunea cu viteze înalte pentru
realizarea componentei verticale.
2. Exereza dentinei infectate
 Îndepărtarea conţinutului procesului carios şi a dentinei patologice (infectate) se
face după izolarea corespunzătoare a câmpului operator;
 tehnica de realizare respectă principiile şi timpii operatori descrişi la capitolul
“Principii generale în realizarea cavităţilor”, vezi fig. XX

3. Extensia preventivă
 extensia preventivă a căpătat noi orientări, în funcţie de nivelul de afectare prin
carie şi indicii de igienă a pacientului, oricum, nemaiavând rezultatele mutilante din
trecut;
 având în vedere că aceste cavităţi sunt largi în sens vestibulo-oral, punctul de
contact este desfiinţat atât în sens vestibulo-oral cât şi cervico-ocluzal.
 pentru o extensie preventivă foarte eficientă se admite astăzi ca pereţii aproximali să fie
maxim la 1 mm de dintele vecin, aspect verificabil clinic prin trecerea liberă a vârfului unei
sonde dinspre cavitate spre vestibular şi oral. Acest lucru se realizează cu freze fissure fine
acţionate pe pereţii aproximali vestibular şi lingual.

Extensie preventivă în sens

vestibulo-oral

 în privinţa pragului gingival, în acest tip de leziune el este de obicei suggingival, dar
este de dorit pentru o bună extensie preventivă ca acesta să fie poziţionat fie juxtagingival,
 153

fie între marginea liberă a gingiei şi punctul de contact. Pragul gingival va urmări forma
joncţiunii smalţ-cement, iar uneori, dacă acesta este situat subgingival, îl putem aduce
juxta- sau supragingival prin efectuarea unei papilectomii.

Extensia preventivă în sens

cervico-ocluzal

4. Retenţia
 pentru o bună stabilitate şi formă de retenţie în aceste cavităţi aproximale, mai ales
când există o carie sau o restaurare defectuoasă pe faţa ocluzală se indică unirea celor
două cavităţi (ocluzală şi aproximală) la nivelul unei zone mai înguste denumită istm
(vezi fig de mai sus).
 în trecut, cavitatea ocluzală avea o zonă mai lată, opusă istmului, fapt ce îi conferea
o formă triunghiulară, sau aşa numita “coadă de rândunică”. Având în vedere
extinderea mare mezio-distală şi vestibulo-orală a acestui tip de cavitate se prepară
pornind de la zona de unire a cavităţii proximale cu şanţul intercuspidian (istmul) cu
ajutorul unei freze diamantate cilindrică sau piriformă, la viteze înalte. În profunzime
cu turbina lucrăm numai până la joncţiunea smalţ-dentină şi sub răcire continuă.
Design-ul cavităţii va urmări sistemul de şanţuri şi fosete ocluzal al dintelui oprindu-
se în foseta proximală opusă sau va fi dictat de tipul de evoluţie a cariei.

Extensia cavităţii în sistemul de şanţuri şi

fosete ocluzal
154

 cavitatea ocluzală se poate realiza şi cu o freză cilindrică din carbură, nr. 245 acţionată
cu turbina în smalţ şi la viteze convenţionale în dentină, al cărei ax lung va fi paralel cu axul
lung al dintelui. Profunzimea corectă este de 1,5-2 mm adică jumătate până la două treimi
din lungimea activă a frezei, asigurându-se astfel o implicare dentinară de 0,1 – 0,2 mm.
Lăţimea istului va fi minimă şi nu mai mare decat o pătrime din distanţa intecuspidiană –
ideal va avea diametrul aceleiaşi freze (245). Peretele pulpar va rezulta într-o configuraţie
orizontală şi netedă.

Profunzimea ideală a cavităţii

ocluzale.

 realizarea formei de retenţie a cavităţii proximale va urmări:

 în sens cervico-ocluzal: pereţii vor fi uşor convergenţi, admitându-se un
unghi de 700 în cazul amalgamului non-2; se realizează cu freze cilindrice nr.
557 orientate oblic faţă de prag;

Realizarea retenţiei în sens cervico-ocluzal

 în sens ocluzo-cervical: pragul gingival va fi orientat pe peretele axial;

această caracteristică se realizează cu freze cilindrice active în vârf nr. 557
sau con-invers mişcate vestibulo-oral;
 în sens mezio-distal: realizarea cavităţii ocluzale, cu existenţa istmului între
ele; la premolari unde eficienţa acesteia este mică se mai poate realiza o
 155

înclinare spre pulpar a pragului cu apariţia unui unghi ascuţit la acest nivel –
se realizează cu ajutorul bizotatoarelor de prag gingival de partea opusă prin
translare vestibulo-orală sau cu toporiştile de dentină;

Realizarea retenţiei în sens ocluzo-cervical şi mezio-distal

 în sens vestibulo-lingual, orientarea divergentă obţinută prin respectarea

extensiei preventive nu ne este avantajoasă, dar existenţa cavităţii ocluzale şi
accentuarea unghiurilor de întâlnire dintre pereţii proximali verticali şi peretele
axial cu ajutorul unor freze fissure o ameliorează. Unii autori Studervant şi
Moore au demonstrat şi suţin că în prezenţa unei cavităţi ocluzale şi a istmului nu
mai este nevoie de mijloace secundare de retenţie cum ar fi: lăcaşuri aproximale
(la unirea peretelui axial cu cei proximali verticali) şi şanţuri gingivale (la nivelul
pargului gingival între peretele de smalţ şi unghiul dintre peretele axial şi pargul
gingival.

Suplimentarea retenţiei în sens vestibulo-

lingual prin accentuarea unghiurilor
vestibulo- şi liguo-axiale

5. Rezistenţa
 realizarea formei de rezistenţă se adresează atât grosimii pereţilor cavităţii ce vor
trebui să reziste la forţele ocluzale, pe de o parte, şi la cele datorate coeficientului de
156

contracţie/dilatare a obturaţiei metalice mult mai mare decat al structurilor dentare, pe

de altă parte, cât şi grosimii materialului de obturaţie. Ea se asigură prin:
 peretele gingival şi pulpar sunt relativ orizontali şi perpendiculari pe forţele
paralele cu axul lung al dintelui;
 limitarea extensiei pereţilor pentru a permite rămânerea unor cuspizi
puternici şi creste marginale rezistente cu suficient suport dentinar;
 restrângerea conturului ocluzal în zone care primesc contacte ocluzale
minime;
 asigurarea unor pereţi verticali de minim 1,5 mm grosime, fie prin scurtarea
şi refacerea lor cu amalgam, fie căptuşiarea bolţilor cuspidiene cu înlocuitori
de dentină;
 rotunjirea uşoară a unghiurilor interne pentru a reduce concentarea de stress
în structura dentară, provocat de unghiurile ascuţite;
 asigurarea unei grosimi suficiente a materialului de obturaţie pentru a nu se
fractura în timpul masticaţiei;

 în cazul cariilor profunde mai întâi ne adresă stării organului pulpo-dentinar, prin
realizarea de coafaj direct sau indirect cu ajutorul liner-ilor şi bazelor. Ulterior se vor
realiza caracteristicile cavitare amintite.
6. Finisarea
 ultima etapă se adresează marginilor de smalţ şi unghiurilor externe ale cavităţii,
adică locului de întâlnire între smalţ şi materialul de obturaţie. Se urmăreşte:
 netezirea marginilor cu freze diamantate cilindrice la viteze convenţionale,
având în vedere că pentru obţinerea unei închideri marginale optime,
suprafaţa de întâlnire trebuie să fie cât mai netedă şi uniformă sau cu
instrumente Black pentru smalţ;
 rotunjirea unghiurilor externe de întâlnire dintre pereţii cavităţii pentru a
favoriza o adaptare corectă a amalgamului la smalţ;
 157

 Khera şi Chan au demonstrat că apare o percolare marginală mai redusă când

marginile sunt netede.
 astăzi, nu se indică nici un fel de bizou ocluzal în preparaţiile pentru amalgam.
Ideal, trebuie să fie un unghi extern de 90 0 (maxim 1000). Acest unghi ajută în
obţinerea unui unghi marginal al amalgamului de 900 (nu mai puţin de 800).
 experienţa clinică a stabilit că această legătură cap-la-cap dintre smalţ şi amalgam
crează cea mai rezistentă margine sub presiunea stress-ului ocluzal. Amalgamul este
un material sfărâmicios care necesită ca şi pereţii verticali să aibă unghiuri drepte cu
suprafaţa de smalţ adiacentă. Şi la acest nivel, interfaţa între amalgam şi smalţ va fi
cap-la-cap.

Orientarea pereţilor mezio-vestibular, proximo-vestibular şi proximo-lingual: A-

unghi extern obtuz: margini fragile de amalgam; B- unghi extern drept (cap-la-
cap): rezistenţă marginală optimă; C- unghi extern ascuţit: margini fragile de smalţ

 având în vedere orientarea prismelor de smalţ la nivelul pargului, pentru a avea un

perete de smalţ format din prisme întregi pe lungime ce se sprijină pe dentină, la acest
nivel va fi necesară stabilirea unui bizou extern, uşor înclinat gingival cu aproxiamtiv
200. Acestă manoperă se face numai cu instrumentar de mână – bizotatoare de prag
gingival, două pentru mezial şi două pentru distal, după ce în prealabil cu o matrice
metalică am protejat papila gingivală.

Bizotatoare de prag gingival

158

 când marginea gingivală este poziţionată gingival de joncţiunea smalţ-cement, nu

se indică nici un fel de bizotare.
 se mai indică şi bizotarea ungiului de întâlnire între peretele axial şi cel pulpar
pentru a reduce stress-ul intern din materialul de obturaţie.

7. Curăţirea finală
 presupune spălarea ei cu ajutorulu spray-ului de aer / apă, îndepărtând eveltualele
urme de pulberi de dentină, mici fragmente de smalţ rezultat în urma finisării
marginilor, sânge, salivă. Se poate badijona şi cu bulete de vată îmbibate în ser
fiziologic sau apă distilată.
 nu se folosesc, mai ales în cariile profunde, soluţii ca apa oxigenată şi alcoolul care
sunt iritantre şi toxice pentru organul pulpo-dentinar. Uscarea nu se face brutal, şi un
timp mai lung de 10 sec. pentru a evita desicarea dentinei cu lezarea odontoblaştilor.

III. PREPARAREA CAVITĂŢII CÂND PROCESUL CARIOS NU ÎNTRERUPE

CREASTA MARGINALĂ
În această situaţie clinică pot exista două aletrnative:
 procesul carios este localizat la nivelul punctului de contact, subminând
creasta marginală de smalţ;
 procesul carios este localizat sub punctul de contact şi observăm semne
indirecte de carie; creasta marginală este integră.
 159

1. PROCESUL CARIOS ESTE LOCALIZAT LA NIVELUL PUNCTULUI DE CONTACT, SUBMINÂND

CREASTA MARGINALĂ DE SMALŢ

Etape de lucru:
1. Deschiderea procesului carios:
 în această situaţie, de obicei, accesul este indirect, trebuind să creăm deschiderea
procesului carios dinspre ocluzal, distrugând creasta marginală suprajacentă;
 crearea accesului şi deschiderea procesului carios pentru începători se poate face
după ce am protejat dintele vecin cu o bandă metalică.
 dacă apelăm iniţial la vitezele înalte putem utiliza fie pietre diamantate sferice sau
cilindrice de dimensiuni mici, pe care le aplicăm pe creasta marginală subminată şi
prin uşoare mişcări spre gingival, se avansează către procesul carios, deschiderea
acestuia fiind marcată de senzaţia de “cădere în gol”. Ulterior, breşa realizată se poate
lărgi până la desfiinţarea crestei marginale:
 fie mecanic cu freze sferice extradure cu diametrul adaptat lărgimii breşei
şi mişcări active de scoatere la viteze convenţionale, sau cu freze
cilindrice, lărgind din ce în ce mai mult breşa realizată iniţial;
 cu instrumentar de mână – dălţi şi toporişti de smalţ – sprijinite din
aproape în aproape pe marginile de smalţ demineralizate retorgrad şi
subminate, cu bizoul spre cavitate şi mişcări precise şi dozate ca forţă,
prăbuşindu-le în cavitatea carioasă.

Realizarea accesului (A) şi lărgirea deschiderii (B)

160

2. Exereza dentinei infectate:

 se face respectând aceleaşi principii ca în situaţiile clinice anterioare;
3. Extensia preventivă:
 deoarece în astfel de situaţii clinice leziunea carioasă este limitată în suprafaţă şi
profunzime, fiind strict localizată la nivelul punctului de contact, avem şansa de a
prepara cavităţi de clasa a II-a conservative, denumite cavităţi proximo-ocluzale
limitate ce constau în prepararea unei cavităţi localizate strict la nivelul feţei
aproximale respective. O condiţie obligatorie pentru realizarea unei astfel de cavităţi o
reprezintă absenţa unei leziuni carioase mari sau a unei obturaţii incorecte pe faţa
ocluzală, ca şi o rezistenţă crescută la carie şi o igienă bună a pacientului.
 dacă şanţul intercuspidian este sănătos o atitudine corectă la pacienţii fără risc cariogen
este realizarea unei cavităţi proximo-triturante la nivelul cariei aproximale şi sigilarea
şanţului ocluzal cu răşini sigilante.

Extensia preventivă prin sigilare la

cavităţi proximo-ocluzale limitate

 dacă pe faţa ocluzală există fisuri retentive, ele vor fi preparate prin cavităţi care să
nu fie mai largi decat este necesar pentru a le eradica – cavităţi ocluzale restrânse.
Acest tip de cavitate se realizează cu freze extradure sub formă de pară nr. 330.

Cavitate proximo-ocluzală limitată însoţită de o preparaţie ocluzală resrtânsă (A) şi

cavitate ocluzo-aproximală clasică (B)
 161

 când coexistă şi un proces carios incipient pe faţa ocluzală, dacă între cele două cavităţi
rămâne o punte de smalţ susţinut de dentină sănătoasă, cu grosime de cel puţin 1,5 mm,
ele se vor restaura separat.

Restaurarea a două procese carioase

proximale şi ocluzale incipiente

 dacă indicii de carie sunt mici, igiena corectă, şi punctul de contact lat şi caria este
îngustă în sens vestibulo-lingual se admite ca marginile pereţilor aproximali vestibular
şi oral să nu fie extinse dincolo de punctul de contact. Având în vedere necesitatea
unei extensii preventive eficiente cât şi a unui unghi extern de 90 0 la nivelul
marginilor aproximale, ideal marginile mezio-vestibulare şi mezio-linguale ale
preparatiei limitate ar trebui să fie scoase din contact cu dintele vecin numai cu 0,2-
0,3 mm. În sens vertical, distanţa minimă dintre pragul gingival finalizat şi dintele
vecin va fi de 0,5 mm.

4. Retenţia:
 forma de retenţie a cavităţii restrânse ocluzale când există, este îndeplinită prin
uşoara convergenţă a pereţilor verticali şi peretele pulpar orizontal şi plat.
 pentru cavitatea proximo-triturantă deficitară este retenţia în sens mezio-distal
având în vedere că lipseşte coada de rândunică şi istmul de pe faţa ocluzală. Împotriva
tendinţei de deplasare spre dintele vecin, se realizează în acest caz lăcaşuri
aproximale de retenţie. Ele vor fi realizate atunci când există o cavitate proximo-
ocluzală limitată. Având în vedere că lucrăm în apropierea peretelui axial aceste
lăcaşuri aproximale se vor realiza la viteze mici pentru ane păstra cât mai mult simţul
162

tactil şi cu o vizibilitate cât mai bună. Unii autori indică utilizarea unor freze din oţel
sau din carbură conice active şi pe vârf, lungi (169 L).

 pentru lăcaşul aproximal ligual freza va fi aplicată în unghiuri axio-linguo-gingival

uşor orientată spre lingual urmărind unghiul axio-lingual. Iniţial printr-o uşoară
mişcare gingivală se crează o profunzime de 0,2 mm după care freza sprijinită pe
acelaşi unghi şi cu aceeaşi orientare se retrage spre ocluzal, lăcaşul dispărând treptat la
nivelul întâlnirii dintre unghiul axio-lingual şi peretele pulpar.

 profunzimea gingivală a acestui lăcaş va fi de 0,5 mm în dentină .

 prin aceeaşi mişcare dar orientare inversă realizăm şi lăcaşul aproximal vestibular.
 lăţimea acestor lăcaşuri (dimensiunea axială) va fi în funcţie de lăţimea în sens
vestibulo-lingual a cavităţii aproximale, astfel încât la o dimensiune mare a acesteia
vor fi necesare şi lăcaşuri aproximale şi mai late.
 atunci când marginile vestibulare şi linguale ale pereţilor proximali verticali sunt scoase
de evoluţia procesului carios înafara unghiurilor axiale coronare vestibualr şi lingual,
retenţia este şi mai deficitară fiind necesară realizarea unui alt mijloc de retenţie sub forma
unui şanţ gingival la nivelul pragului. Apelând la freze cilindrice sau conice ¼ sau ½ se
realizează un şanţ sau un jgheab pe pragul gingival cu o profunzime gingivală de 0,5-1
mm, lungimea vestibulo-linguală de 3 mm la o profunzime axială de 0,3-0,4 mm în interiorul
joncţiunii smalţ-dentină.
 163

Mijloace suplimentare de retenţie

 în cazul unei cavităţi proximo-ocluzale limitată forma de retenţie este şi mai deficitară
aici fiind indicată prelungirea lăcaşurilor proximale când apar evidente şi dinspre ocluzal la
nivelul marginii de smalţ ocluzale a pereţilor verticali vestibular şi oral precum şi realizarea
unor şanţuri gingivale după tehnica amintită.

Lăcaş aproximal realizat până pe faţa

ocluzală

5. Forma de rezistenţă, finisarea marginilor şi curăţirea finală

 se fac la fel ca la primul tip de cavitate.

IV. PROCESUL CARIOS ESTE LOCALIZAT SUB PUNCTUL DE CONTACT ŞI

OBSERVĂM SEMNE INDIRECTE DE CARIE; CREASTA MARGINALĂ ESTE
INTEGRĂ.

În această situaţuie clinică procesul carios e situat sub punctul de contact la

distanţă de faţa ocluzală fiind separat de aceasta printr-un strat gros de dentină sănătoasă.

1. PROCESUL CARIOS OFERĂ ACCES DIRECT

In acest caz cavitatea având formă de casetă cu cinci pereţi: patru laterali şi unul
axial (fig.).
164

Fig.

Etape de lucru:
1. Deschiderea procesului carios:
 în facilitatea accesului direct se poate apela şi la piesa dreaptă sau piesa
contraunghi cu cap miniaturizat;
 în cazul acestei tehnici nu se vor apela la viteze înalte. Se îndepărtează marginile
de smalţ demineralizate de la început sau în acelaşi timp cu exereza dentinei infectate
fie cu ajutorul frezelor sferice prin mişcări active de scoatere sau cu instrumentar de
mână adecvat.

2. Extensia preventivă
 marginile de smalţ sănătoase conferă o bună protecţie împotriva apariţiei cariilor
secundare marginale.
3. Retenţia
 retenţia nu pune probleme deosebite, fiind asigurată prin convergenţa spre exterior
a pereţilor laterali realizată cu freze din oţel coninvers sau, eventual, se poate crea un
şanţ la unirea pereţilor laterali cu cel axial cu ajutorul unei freze roată.
4. Rezistenţa
 grosimea pereţilor în aceste cazuri asigură o bună rezistenţă restauraţiei.
5. Finisarea
 implică netezirea marginilor şi rotunjirea unghiurilor externe, urmate de curăţirea
finală care se realizează similar cazurilor anterioare.
 165

2. PROCESUL CARIOS NU OFERĂ ACCES DIRECT

În marea majoritate a cazurilor clinice accesul este indirect iar stratul de smalţ şi
dentină apreciabil existente face din etapa de deschidere a procesului carios dinspre
ocluzal o etapă distinctă şi nu uşor de realizat.

Etape de lucru:
1. Deschiderea procesului carios
 sunt indicate o multitudine de tehnici de deschidere a procesului carios, toate
având ca scop creearea unei comunicări cu corpul leziunii şi ulterior
îndepărtarea crestei marginale de deasupra lui.
 o tehnică rapidă dar cu potenţial mare de lezare a dintelui vecin implică utilizarea
turbinei şi a unor pietre diamantate sferice sau cilindrice mici cu ajutorul cărora se
realizează un tunel în smalţul crestei marginale de deasupra procesului carios. După
atingerea joncţiunii smalţ-dentină se utilizează turaţii convenţionale şi freze de oţel,
tunelul terminându-se în leziunea carioasă (senzaţie de “cădere în gol”). Ulterior fie cu
freze sferice şi mişcări de scoatere sau cu freze cilindrice şi mişcări circulare se
lărgeşte tunelul creat până la desfiinţarea crestei marginale şi a punctului de contact cu
dintele vecin. Această tehnică este asemănătoare cu uşurarea accesului atunci când
creasta marginală este subminată (vezi pag. 93).
 o tehnică mai laborioasă, dar mai sigură şi mai precisă include crearea a două
şanţuri (vestibular şi lingual) pornind de la foseta de deasupra procesului carios fiind
orientate şi spre dintele vecin terminându-se aproape de zonele vestibulare şi linguale
de contact. În cavităţile proximale conservative, oreintarea proximală a acestor şanţuri
este foarte importană, ele dictând ulterior lăţimea vestibulo-linguală a cavităţii
aproximale. Cu freze nr. 245 cilindrice orientate spre dintele vecin (A), din foseta
respectivă creăm şanţurile care se vor opri la jumătatea peretelui de smalţ (B), iar
ulterior prin mişcări de translaţie vestibulo-linguale unim capetele celor două şanţuri
(C).
166

În etapa următoare cu freze cilindrice din oţel lucrăm în dentina astfel expusă de
deasupra procesului carios. sprijinindu-se pe peretele aproximal de smalţ care
este mai dur, vom ajunge în procesul carios cu două mari avantaje: economie
tisulară şi protejarea dintelui vecin prin peretele de smalţ restant. Cu o freză
cilindrică prin mişcări de translaţie vestibulo-linguale se desfiinţează în
totalitate plafonul dentinar sănătos.

Freza cilindrică este poziţionată perpendicular pe suprafaţa ocluzală la

extremităţile aproximale a celor două şanţuri, sprijinită pe creasta de smalţ
restantă. La nivelul pragului gingival, aceasta se poate exterioriza vestibular şi
lingual astfel încât cresta de smalţ restantă va fi susţinută doar de jumătate din
grosimea peretelui de smalţ aproximal.
 167

Îndepărtarea acestei punţi de smalţ se face cu instrumentar de mână (toporişti

sau dălţi de smalţ) după care, dacă creearea accesului s-a făcut corect este
necesară doar o intervenţie minimă cu instrumentar rotativ sau manual pentru
netezirea pereţilor.

Ulterior, fazele de preparaţie subsecvente vor urmări realizarea design-ului pentru

situaţiile clinice amintite mai sus.

V. PREPARAREA CAVITĂŢILOR TIP MOD

Reprezintă cavităţi complexe, care se realizează pe trei suprafeţe: mezială, ocluzală

şi distală.
INDICAŢII:
 existenţa simultană a două procese carioase aproximale, şi imposibilitatea clinică
de a le prepara prin dpuă cavităţi separate; este cazul premolarilor, când suprafaţa
ocluzală nu permite realizarea a două cavităţi separate fără a afecta rezistenţa dintelui;
 la molari, mai rar la primul molar maxilar, când creasta oblică de smalţ va fi
distrusă numai dacă:
 este subminată de existenţa unui proces carios,
 este traversată de o fisură profundă retentivă,
 între cele două cavităţi aproximo-ocluzale ar rămâne o punte de smalţ
susţinută pe dentină sănătoasă mai mică de 0,5 mm.
168

Cavităţile aproximale au un design asemănător cu cel descris anterior, iar cavitatea

ocluzală de unire ce asigură retenţia:
 va respecta desenul cuspidian urmărind traseul şanţurilor ocluzale;
 este continuă pe toată suprafaţa ocluzală;
 are o lăţime uniformă.

Pentru asigurarea unei rezistenţe optime a dintelui vom respecta şi menţine:

 profunzimea pulpară ideală;
 lăţimea istmului constantă.

Cavitate tip MOD

VI. MATRICI DENTARE PENTRU RESTAURĂRI PE DOUĂ SAU TREI

SUPRAFEŢE

Având în vedere că preparaţiile de clasa a II-a sunt cavităţi conpuse în care lipsesc
două sau chiar trei suprafeţe, pentru a realiza restauraţii morfofuncţionale stabile în timp
avem nevoie să plasăm anumite dispozitive care să înlocuiască aceste suprafeţe denumite
matrici dentare. Ele înlociuesc temporar unul sau mai mulţi pereţi lipsă, transformănd o
cavitate compusă într-una simplă.
Aceste îndeplinesc următoarele funcţii:
 stabilesc un contur anatomic corect prin perfecta adaptare la pereţii
proximali vestibular şi lingual;
 ajută la crearea unui punct de contact optim ca formă, mărime şi
localizare;
 169

 prin aplicare penelor şi o corectă adaptare a ei la pragul gingival se

împiedică apriţia unui exces de amalgam la acest nivel, atât de dăunător
parodonţiului marginal.

Matricile vor avea unele calităţi pentru a îndeplini funcţiile amintite:

 să fie uşor de aplicat, de obicei cu ajutorul unor sisteme numite port-
matrici, specifice fiecărui tip de matrice;
 să fie ieftină şi să se poată steriliza;
 portmatricea şi mânerul său nu va stânjeni condensarea amalagamului;
 după condensarea amalgamului să poată fi extrasă fără a deranja
restauraţie;
 să fie suficient de rigidă pentru a rezista la persiunea materialului fără a
se deforma, mai ales în restaurările mari;
 să fie suficienet de subţire şi flexibilă pentru a se putea adapta condiţiilor
clinice întâlnite la fiecare pacient;
 înălţimea ei să nu depăşească prea mult faţa ocluzală, lucru ce ar
împiedica o bună vizibilitate şi condensări suplimentare;
 să aibă un anumit contur proximal care să asigure un miez suficient de
amalgam pentru a modela un punct de contact fiziologic, fără însă
apariţia unui exces dincolo de pragul gingival;
 să menţină o presiune proximală pozitivă: după îndepărtarea ei, la
sfârşitul condensării matricea nu trebuie să lase dinţii vecini într-o stare
de presiune pozitivă datorată fenomenului (tendinţei) de mezializare
continuă. Procesul de condensare (compactare) a amalgamului induce pe
loc o presiune pozitivă care se distribuie dinţilor astfel încât, după
îndepărtarea ei să se restabilească acea presiune aproximală existentă
înainte de prepararea cavităţii.
170

1. TIPURI DE MATRICI

A. Matricile Tofflemire (circulare)

Este cea mai des utilizată în cavităţile de clasa a II-a datorită uşurinţei în aplicare şi
îndepărtare, şi a port-matricii care este foarte practică în utilizare. Deoarece ele
înconjoară dintele la nivelul marginii gingivale, mai strâns decat la nivelul ocluzal, forma
lui poate fi rapid reprodusă pentru două sau trei suprafeţe.

Portmatricile sunt în două sau trei dimensiuni: pentru dinţii definitivi sau pentru cei
temporari, şi două forme: drepte – ce se vor aplica în vestibul şi angulate – care se pot
aplica mai greu şi dinspre lingual.
Benzile Tofflemire (T) convenţionale (plate) vor trebui premodelate pentru a
dobândi în contact cu dintele vecin şi un contur corect, dar în comerţ sunt şi benzi
Tofflemire modelate în fabrică care sunt mai scumpe, dar consumă mai puţin timp.
Modelarea benzii plate se face în cabinet de către medic,
înainte de aplicare, cu ajutorul unui fuloar cu partea activă sub
formă de ou, de dimensiuni mari pe care îl plimbăm pe o bandă
de la un capăt la altul, aceasta fiind situată pe un top de hârtie
rezilientă de la compozit.
Când vom aduce banda cap la cap se observă că ea va avea o circumferinţă mai
mare la o margine şi mai mică la cealaltă. Întotdeauna circumferinţa mai mică va fi
îndreptată spre gingival. Banda prinsă cap-la-cap va fi fixată cu şurubul portmatricii, în
sistemul cu şanţuri. Pentru a îndepărta port-matricea fără să afectăm amalgamul deja
condensat în cavitate, aceasta va fi aplicată cu partea care are şanţuri înspre gingival, ea
putând fi retrasă dinspre ocluzal, banda rămânând în poziţie pe dinte.
 171

Deasemeni, portmatricea are şi două şanţuri laterale, de ghidare în funcţie de partea

pe care vrem să o aplicăm (stânga / dreaptă).
Sunt şi benzi care la margine au fie una sau două
convexităţi care vor corespunde întotdeauna cu
marginea gingivală, când preparaţia pragului este
subgingivală sau când pragurile gingivale ale unei
cavităţi MOD nu sunt în acelaşi plan.
Vom controla ca marginea gingivală a benzii să fie cel puţin cu 1 mm sub prag.
Uneori suntem obligaţi de situaţia clinică să “croim” noi banda cu un foarfec pentru a o
adapta mai bine la dinte. Înspre ocluzal banda nu va trebui să depăşească cu 2-3 mm faţa
ocluzală; dacă da, o tăiem. În acest moment strângem bine şurubul cursor al port-matricii
pentru a o adapta cât mai bine la dinte.
În acest moment controlăm adaptarea matricii la prag şi marginile pereţilor
verticali, vizual şi cu o sondă flexibilă şi verificăm poziţia contactului dintre bandă şi
dintele vecin, atât dinspre vestibular cât şi dinspre ocluzal. Putem face modificări minore
pentru a avea un contact şi mai strâns cu spatele unui excavator sau cu un fuloar mare
introdus în cavitate şi apăsat pe bandă, spre dintele vecin la nivelul dorit. După ce am
verificat adaptarea vom trece la aplicarea penei, comparabilă cu dimensiunea viitoarei
ambrazuri gingivale.

B. MATRICILE IVORY
Se indică numai pentru cavităţile compuse mezio-ocluzale sau disto-ocluzale,
putând reface numai un singur perete. Sunt diferite pentru molari şi premolari, iar una din
margini prezintă la mijloc o convexitate ce va corespunde pragului gingival şi la
172

extremităţi orificii în care vor intra ghearele port-matricii Ivory care este asemănătoare cu
un cleşte a cărui braţe se strâng prin înfiletare cu un şurub. Braţele portmatricii sunt
aşezate la un nivel mai jos de planul corpului, ele trebuind să fie cele mai apropiate de
gingie.

C. MATRICII FIXATE CU MATERIALE TERMOPLASTICE SAU ACRILICE

Matricea extemporanee fixată cu pene şi materiale termoplastice (Stents sau Kerr)
sau acrilice descrisă de Sweeney:
 este mai laborioasă;
 este mai rigidă,
 asigură un contact şi un contur mai bun,
 este ipotetic fără probleme în timpul scoaterii;
 necesită o foarte mică modelare aproximală.

Se alege o bandă elastică din oţel de 8 mm lăţime şi 0,5 mm grosime care se

ajustează cu foarfecul pentru fiecare situaţie clinică, nedepăsind jumătate din feţele
vestibulare şi linguale ca lungime şi adaptându-se bine la prag şi ocluzal. Ea se
modelează cu un fuloar ca şi banda Tofflemire sau sunt şi benzi preconturate (Palodent).
Se impune o atenţie deosebită în cazul ambrazurilor vestibulară şi linguală:
 când sunt foarte deschise poate apare impactarea alimentară cu leziuni
parodontale;
 173

 când sunt foarte închise rezultă un punct de contact lat ce nu permite o

autocurăţire şi o curătire artificială eficientă.

Aplicarea penelor se va face conform tehnicii ce va fi descrisă ulterior. În

continuare se modelează un con din Stents încălzit sau acrilat care este introdus cu vârful
înspre punctul de contact, gingival de acesta, la început dinspre partea de unde a fost
introdusă pana. Apoi se introduce similar o altă cantitate dinspre partea opusă.

Clinicienii cu experienţă introduc materialul termoplastic cu indexul şi policele,

dinspre ambele părţi odată. Sunt necesare precauţii pentru a evita ancorarea stents-ului pe
faţa ocluzală a dintelui de restaurat sau pe creasta marginală a dintelui vecin.
Se întăreşte stents-ul cu un jet de aer rece, iar dacă sunt necesare corecţii acestea se
realizează cu un fuloar încălzit introdus în cavitate şi prin sprijinire pe bandă se va
plastifia zona respectivă, permiţând o mică modificare în convexitatea conturului.
După modelarea amalgamului, cu vârful unei sonde se elimină stents-ul vestibular
şi lingual, după care se scoate pana şi apoi banda prin aceeaşi tehnică.

D. SISTEMELE DE MATRICI AUTOMATRIX

El utilizează patru tipuri de benzi prefabricate, imaginate pentru a se adapta tuturor
dinţilor, indiferent de circumferinţă. Sunt indicate pe restaurări extinse, pe trei sau mai
multe suprafeţe, când se refac doi sau mai mulţi cuspizi. Aceste benzi au un sistem de
autofixare cu ajutorul unui cleşte, prin răsucire scăzând diametrul benzii, adaptând-o pe
174

dinte. Sistemul de fixare poate fi poziţionat fix pe faţa vestibulară sau linguală. Există şi
un foarfece cu care se taie banda înainte de îndepărtare.

2. APLICAREA PENELOR
Din nefericire, această etapă este mult prea uşor trecută cu vederea, mulţi medici
renunţând la ea, fie din comoditate sau neştiinţă.
Penele pot fi lungi sau scurte, dure şi rigide sau moi sau comprimabile, din lemn
sau din plastic. Ele îndeplinesc următoarele funcţii:
 asigură adaptarea intimă a benzii la pragul gingival, prevenind
acumularea de material de restaurare între acestea, sub marginea
gingivală a cavităţii;
 ocupă spaţiul destinat papilei, realizând astfel un spaţiu fiziologic pentru
aceasta;
 stabileşte extinderea gingivală a punctului de contact, ca şi dimensiunea
ambrazurilor vestibulară şi linguală;
 crează o separare a dinţilor necesară pentru a compensa grosimea benzii;
 realizează o retracţie atraumatică a digăi şi a papilei gingivale faţă de
pragul gingival, obţinând o hemostază temporară şi o minimă umezeală;
 asigură imobilizarea matricii faţă de mişcările vestibulo-linguale şi
cervico-ocluzale din timpul etapei de inserare a materialului;
 protejează papila gingivală de eventualele traumatisme.
 175

În ce priveşte penele din lemn, ele pot fi circulare sau triunghiulare pe secţiune, cel
mai corect însă fiind indicată sculptarea lor cu un bisturiu după fiecare situaţie clinică.
Cele din lemn sunt mai avanatajoase deoarece se modelează mai uşor şi absorbind
umezeala intraorală se umflă îmbunătăţind retenţia ei interproximală.
Pana se introduce în ambrazură, fie dinspre vestibular sau lingual, dar de obicei
dinspre partea opusă faţă de port-matrice şi unde ambrazura este mai largă. Pana va fi
inserată întâi mai gingival de prag, fixând astfel banda strâns pe margine şi pe dinte.

Adaptarea corectă a penelor rotunde (A) şi triunghiulare (B)

Dacă pana este mai ocluzal de prag (A), banda va fi presată în cavitate, creând o
concavitate nefuncţională pe suprafaţa aproximală.
Dacă pana este aplicată prea spre apical, banda nu va fi adaptată străns la prag
creindu-se astfel un exces de amalgam (streaşină) la acest nivel (B).

Dacă este necesară plasarea apicală a penei peste aceasta mai introducem una mai
mică în aceeaşi direcţie ca şi prima pentru a adapta corect banda la prag.
176

La pacienţii cu recesiune parodontală la nivel interproximal pentru a fi siguri că

banda este perfect adaptată în treimea mijlocie a pragului putem insera două pene, una
dinspre vestibular şi alta dinspre oral.

Acţiunea de împănare va trebui să compenseze grosimea benzii prin acţiunea sa de

separaţie. Acest lucru va asigura un contact pozitiv odată ce banda este scoasă după
condensare şi modelarea iniţială a amalgamului. Îndreptând un uşor jet de aer în cavitate,
cu vârful unei sonde ne plimbăm la prag pentru a fi siguri că nu mai există smalţ friabil la
acest nivel. Apoi vom controla încă odată adaptarea benzii, punctul de contact şi conturul
aproximal realizat de ea. Se trece apoi la tehnica de inserare a amalgamului după ce am
făcut o eventuală condiţionare prealabilă a suprafeţelor dentare.

3. SCOATEREA MATRICII
După modelarea iniţială a crestei marginale şi a ambrazurii ocluzale se slăbeşte
şurubul port-matricii şi aceasta se scoate printr-o mişcare de translaţie înspre ocluzal. De
obicei pana se scoate înaintea matricii, dar atunci când punctul de contact a fost foarte
strâns, unii autori indică mai întâi îndepărtarea benzii pentru a putea beneficia de
separarea promovată de pană. Matricea se scoate prin mişcări gingivo-vestibulare sau
gingivo-linguale, sprijinind-o pe dintele vecin. Nu se fac mişcări directe gingivo-ocluzale
pentru a evita o eventuală fracturare a crestei marginale.

VII. PROTECŢIA PULPO-DENTINARĂ

Obiectivele şi principiile de realizare a ei sunt descrise la capitolul din partea
generală. Tehnicile sunt similare celor descrise la cavităţile de clasa I-a cu specificaţia că
 177

o atenţie deosebită o vom acorda pragului gingival unde nici un material de protecţie
nu trebuie să se interpună între materialul de obturaţie şi marginea de smalţ.
Având în vedere că majoritatea materialelor pot afecta pulpa dentară în timpul
reacţiei de priză, a procesului de termociclare, şi solicitare mecanică a apărut necesitatea
protejării acesteia. Cu cât profunzimea cavităţii este mai mare, cu atât interesul nostru
pentru această etapă va creşte. Aceste materiale se grupează sub denumirea generică de
lineri şi baze.
Liner-ii sunt materialele care se aplică în straturi relativ subţiri pentru a proteja
dentina şi pulpa de fluidele contaminate bacterian care ar putea penetra prin spaţiile de
percolare existente la interfaţa dinte/restaurare metalică. Ei mai pot proteja organul
pulpo-dentinar şi din punct de vedere electric, mai puţin termic, şi atunci când conţine
CaOH are şi un efect terapeutic.
Obturaţiile din amalgam, care nu sunt aderente la structurile dentare şi nu sunt
izolante faţă de pulpă reprezintă o indicaţie tipică pentru căptuşirea pereţilor dentinari şi
de smalţ cu un liner tip soluţie cu o grosime de 2-5m, care mai este denumit şi varnish.
Bazele, (cimenturi) se aplică în straturi mai groase, de 1-2 mm, în scopul izolării
termice şi asigurării unui sprijin mecanic necesar în timpul condensării amalgamului şi a
distribuirii stress-ului ocluzal la structura dentară subiacentă.
În cadrul obturaţiilro neadezive cu amalgam, datorită pericolului mare de
percolare, canaliculele dentinare deschise trebuie bine sigilate. Ape orice suprafaţă a
dintelui instrumentată mecanic sau manual apare un strat organo-mineral denumit
“detritus dentar remanent”, “noroi dentinar” sau smear-layer”. Acesta produce o oarecare
sigilare a canaliculelor dentinare, atât în suprafaţă cât şi în profunzime (1-1,5 m). Dar,
deoarece el este poros în proporţie de 25-30%, nu poate împiedica difuziunea lentă pe
termen lung.
Iată de ce, pentru obturaţiile neadezive cu amalgam, care permit percolarea de-a
lungul marginilor de smalţ acest smear-layer este lăsat pe loc şi va fi sigilat la pereţii
cavităţii cu un strat de liner soluţie tip varnish, asigurând o protecţie chimică.
178

Stratul de liner aplicat la interfaţa smalţ-amalgam reprezintă şi un mijloc de

protecţie electrică faţă de curenţii preoveniţi de la restaurările dinţilor vecini.
În cazul în care există cel puţin 2 mm de dentină naturală până la pulpă protecţia
termică este satisfăcătoare, fiind necesară numai aplicarea varnish-ului. Cel mai frecvent
utilizat varnish este Copalite (H.J.Basworth), care se depune prin evaporarea unei soluţii
de copal sau alte răşini dizolvate într-un solvent volatil.
Astăzi, din ce în ce mai mult, locul acestor liner-i tip soluţie este luat de noi
sisteme adezive ce leagă amalgamul de dentină – sisteme AmalgamBond.
Aceste sisteme trebuie să aibă caracteristici duale, având în vedere că amalgamul
este puternic hidrofob, în timp ce smalţul şi dentina sunt hidrofile. Agentul de cuplare
utilizate, cu terminaţii hidrofobe şi hidrofile, este 4-META (4-metiloxietil-trimelitic
anhidridă).
Legătura slabă rămâne acea între amalagam şi adeziv, dar avantajul cel mai mare
este că sistemele AmalgamBond sigilează foarte bine dentina. Ele produc un strat adeziv
gros, de cca. 10-20 m, care permite totuşi întrepătrunderea mecanică a microstructurii de
amalgam, creând o puternică intefaţă. Adezivii moderni, denumiţi “Multipurpose
Bonding Agents” au capacitatea de a uni diferite materiale între ele, sau acestea cu
smalţul şi dentina, utilizarea lor crescând rezistenţa la fractură a dinţilor restauraţi,
reducând concomitent şi micropercolarea.
Aplicarea acestor tipuri de adezivi va urma cu atenţie indicaţiile fabricantului
privind condiţionarea structurii dentare şi aplicarea adezivului însuşi.
Adeziviii AmalgamBond sunt răşini autopolimerizabile, care se amestecă şi se
aplică pe pereţii cavităţii cu o perie mică sau bucăţi de burete. Adezivii moderni sunt într-
o singură soluţie şi sunt fotopolimerizabili.
Atunci când profunzimea cavităţii lasă un perete mai mic de 1,5 – 2 mm, vom avea
în vedere protecţia termică şi mecanică a organului pulpo-dentinar, prin aplicarea de
cimenturi (baze).
Atunci când bănuim o deschidere a camerei pulpare, sau peretele despărţitor este
mai mic de 0,5 mm, care în acest caz vor avea un efect terapeutic. Cei mai utilizaţi sunt
 179

liner-ii pe bază de CaOH2 sub formă de pastă: Calxyl, Calxyd; ciment: Dycal, Procal, sau
soluţii fotopolimerizabile.
Peste aceşti liner-i, dacă spaţiul permite, aplicăm cimenturi cu rol de bază. Ele sunt
reprezentate de: ciment ZOE tip IRM, ciment fosfat de zinc, ciment policarboxilic,
cimenturi glassionomere.
Aplicarea liner-ilor în cavităţile profunde se face cu instrumente speciale (capătul
cilindric sau sub formă de bilă) cu diametru foarte mic, sau cu vârful unei sonde, strict în
zona cea mai profundă şi pe o suprafaţă cât mică.
Prepararea cimentului va trebui să urmărească indicaţiile fabricantului, iar
manipulparea se va face cu atenţie, cu ajutorul fuloarelor de ciment adaptate la mărimea
cavităţii.
Cimenturil sunt foarte adezive atât de fuloare cât şi de ţesuturile dentare. De aceea
fuloarele vor fi pudrate pentru a le izola în timpul zplicării şi modelării. Ideal, după
aplicarea bazelor, rămâne o profunzime uniformă a cavităţii de 2 mm.
Relativ recent au apărut glassionomerii modificaţi cu răşini, fotopolimerizabili,
care asigură o bună adeziune, o rezistenţă mecanică, o eliberarea de fluor. Ei pot fi
utilizaţi peste un liner CaOH2 VLC, întrunind în acelaşi timp calităţile liner-ilor şi ale
bazelor.

VIII. TEHNICI DE INSERARE ŞI MODELARE A RESTAURĂRILOR CU

AMALGAM PENTRU CAVITAŢI DE CLASA A II-A

Calitatea şi durabilitatea viitoarei restauraţii vor depinde în mare măsur1ă şi de

calitatea amalgamului folosit. Acest material este foarte sensibil şi pretenţios încă de la
preparare, necesitând parcurgerea unor etape obligatorii în obţinerea unor restauraţii
optime.
Instrumentarul şi materialele necesare sunt amintite la cavtăţile de clasa I-a.
180

1. TRITURAREA
Având în vedere că dozarea raportului cantitativ şi nu volumetric între pulbere şi
mercur este capitală iar excesul de mercur este foarte toxic şi degradează calitaţile
mecanice ale viitoarei obturaţii, triturarea (amestecarea) manuală cu mojar şi pistil este
astăzi contraindicată deoarece:
 dozarea se face subiectiv, vizual, raportul între pulbere şi mercur
făcându-se volumetric;
 triturarea necesită o anumită forţă şi răbdare, fiind consumatoare de
energie şi timp;
 în general amalgamul astfel preparat va conţine un exces de mercur cu
dezavantajele amintite.

Triturarea mecanică cu ajutorul aparatelor tip Silamat a unor capsule metalice sau
din material plastic care conţin raportul ideal între pulbere şi mercur este astăzi metoda de
ales, având în vedere avantajele pe care le conferă.
Triturarea corectă a amestecului pulbere – mercur are ca obiective:
 dizolvarea unei părţi cât mai mari a particulelor din pulbere în mercur ce
reprezintă o necesitate în formarea matricii cristalelor;
 îndepărtarea oxizilor de pe suprafaţa particulelor din pulbere facilitând
contactul direct între acestea şi mercur;
 prin scăderea dimensiunilor particulelor se creşte suprafaţa lor / unitatea
de volum, obţinând astfel o amalgamare rapidă şi completă;
 menţinerea cantităţii fazei 1 – 2 cât mai mică posibil în matricea
cristalină;
 obţinerea în final a unei mase de amalgam cu consistenţă optimă într-un
timp scurt, având la dispoziţie o perioadă de timp suficientă pentru
inserarea ei în cavitate, burnisare şi modelare anatomică.
 181

2. MALAXAREA
După triturarea mecanică, unii autori indică şi malaxarea acestuia ca o continuare a
procesului de triturare, deşi este privită ca o etapă după triturarea manuală ea, chiar şi
după ce mecanic îmbunătăţeşte omogenitatea masei şi asigură consistenţa optimă
amalgamului. Ea se poate realiza prin învelirea amalgamului într-o bandă de cauciuc
(digă) uscată şi rularea lui viguroasă între police şi index sau cu ajutorul indexului unei
mâini pe podul mâinii opuse. Această etapă nu va depăşi 2-5 secunde.

3. INSERAREA ŞI CONDENSAREA AMALGAMULUI ÎN CAVITATE

Condensarea amalgamului în cavitate este la fel o continuare a procesului de
triturare, ajutând la finalizarea obiectivelor lui ca şi a fenomenului de amalgamare.
Pentru a transporta amalgamul şi a-l aplica la locul şi cantitatea dorită avem
diferite mijloace (vezi poza de la cl.I):
 partea striată a fuloarelor de amalgam;
 aplicatoare de amalgam cu ambele capete zimţate (portamalgamul cu
două capete);
 spatule de argint la care amalgamul aderă prin contact cu metalul;
 portamalgam special sub formă de seringă din plastic sau metal cu piston
şi arc cu care putem doza o cantitate de amalgam de aplicat şi o putem
aplica direct având în vedere dimensiunea mică a părţii sale active.

Urmează condensarea propriu-zisă a amalgamului care are ca obiective:

 adaptarea amalgamului la pereţii cavităţii verticale şi orizontale ca şi la
matrice, obţiunând astfel o restaurare omogenă, fără goluri;
 obţinerea în masa restauraţiei a unui conţinut cât mai mic posibil de
mercur pentru a-i creşte rezistenţa şi a-i scade coroziunea.
182

Prin condensarea optimă, mercurul nereacţionat este scos la suprafaţa cantităţii de

amalgam instrumentate, prevenind astfel includerea mercurului rezidual ca şi formarea
unei matrici cristaline slabe. Acest mercur exteriorizat iniţiază, deasemenea, efectul de
unire cu viitoarele cantităţi de amalgam inserate deasupra. Prin presiunea utilizată
particulele din aliaj (componenta rezistentă a amalgamului), vor fi aduse mai aproape,
crescând procentajul acestora şi implicit rezistenţa lor. Condensarea optimă poate adapta
amalgamul care este un material plastic la pereţii şi marginile cavitaţii, contribuind astfel
la asigurarea retenţiei şi scăderea percolării marginale, mai ales când forţa de condensare
provoacă deformări elastice ale dentinei.
Condensarea va trebui începută imediat după triturare şi se va termina în intervalul
de timp indicat pentru aliajul folosit, dar în medie este de 3-4 minute. Dacă timpul este
depăşit, cristalizarea va fi prea avansată, nepermiţând:
 obţinerea unei omogenităţi maxime;
 dezvoltarea unei rezistenţe maxime;
 dezvoltarea unei fluidităţi minime (creep);
 adaptarea optimă a materialului la pereţii cavităţii.

Condensarea după acest interval de timp va crea fisuri în matricea deja formată ce
ulterior se pot transforma în adevărate fracturi. În timpul condensării, medicul va urmări
plasticitatea şi uşoara umezeală a masei de amalgam. Când este o cavitate întinsă în
suprafaţă şi profunzime vom prepara mai multe porţii de amalgam.
Energia aplicată în direcţia corectă şi în zona indicată este factorul major implicat
în realizarea obiectivelor condensării.
Condensarea materialului se face prin mai multe tehnici:
 condensarea normală – manuală cu ajutorul fuloarelor;
 condensarea pneumatică;
 condensarea cu ajutorul vibraţiilor provocate de dispozitive ultrasonice.
 183

Partea activă a acestor fuloare poate avea diferite mărimi şi forme: rotundă,
rombică, piramidală, şi diferite angulaţii care să faciliteze accesul optim. Suprafaţa părţii
active va trebui să fie netedă şi regulată.
Prima porţiune de amalgam, mai moale, se va condensa la nivelul pragului
gingival, de-a lungul acestuia cu o forţă suficientă pentru a-l adapta cât mai intim la nivel
marginal.
Condensarea se va face minuiţios şi la nivelul marginilor aproximale şi la nivelul
lăcaşurilor de retenţie printr-o presiune fermă, oriantată atât lateral cât şi gingival.
Deoarece suprafaţa în cazul unui fuloar circular creşte odată cu pătratul razei, dublarea ei
va necesita o forţă de patru ori mai mare pentru a avea aceeaşi presiune pe unitatea de
suprafaţă.
Cavitatea verticală se umple din aproape în aproape până la nivelul peretelui pulpar
când apelăm la un fuloar mai mare pentru a face o condensare finală a masei de amalgam
din această zonă.
Ulterior, prin adaptarea de noi porţii de amalgam, vom realiza condensarea în
porţiunea proximală restantă şi în cavitatea orizontală (când există).

Aplicarea şi condensarea amalgamului în cavitate

184

Cavitatea se umple cu un uşor exces de amalgam, şi numai cu un fuloar de mână

se exercită presiuni maxime odată ce marginile de smalţ sunt acoperite. Masa
restauraţiei din amalgam trebuie să depăşească marginile preparaţiei cu cel puţin 1 mm,
condensarea materialului făcându-se prin presiuni verticale dar şi de balansare. Unii
autori indică ca ultimul strat de amalgam să fie mai uscat (prin stoarcerea excesivă a
mercurului) = strat sugativă, impunându-se ca acesta să acopere şi marginile de smalţ şi
să fie condensat cu fuloarele cele mai mari pentru dintele respectiv. Acest strat serveşte
pentru a absorbi excesul de mercur de la margini şi de pe suprafaţă, şi de a adapta
amalgamul mai intim la anatomia marginală a cavităţii. Ulterior, acest strat suplimentar
este îndepărtat cu o spatulă.
Condensarea mecanică sau pneumatică este eficientă, necesită un efort mai mic şi
un timp mai scurt, dar poate leza marginile de smalţ, iar în cavităţile conservative există
riscul unei condensări inadecvate.

4. ETAPA DE NETEZIRE (BURNISH)

Această etapă se realizează cu instrumente cu partea activă asemănătoare cu un ou
sau sferică (vezi poza Cl.I), şi are printre obiective:
 o continuare a condensării, reducând mărimea şi numărul de eventuale
goluri atât de la margini cât şi de pe suprafaţă;
 adaptează mai intim amalgamul la configuraţia marginilor externe;
 condiţionează obturaţia de amalgam în vederea modelării, aducând şi
eliminând excesul de mercur la marginile cavităţi.

Se utilizează o forţă asemănătoare ca la condensare, şi se fac mişcări ferme, mezio-

distal şi vestibulo-oral. Pentru a-i maximiza eficienţa, capul instrumentului va trebui să
fie îndeajuns de mare pentru ca la mişcarea finală să contacteze cu pantele cuspidiene dar
nu cu marginile, obţinând astfel un amalgam mai dens la marginile preparaţiei, mai ales
când folosim aliaje ce conţin cupru în cantitate mare.
 185

Pentru cavitatea verticală, instrumentele de netezire vor avea formă de “coadă de

castor”.
5. MODELAREA MORFO-FUNCŢIONALĂ (CARVING).
Reprezintă redarea anatomiei funcţionale a restauraţiei şi are obiective multiple:
 obţinerea unei restauraţii cu un design cât mai fiziologic, fără a împiedica
ocluzia sau mşicările funcţionale de lateralitate şi protruzie ale mandibulei,
cu un punct de contact de mărime, formă şi localizare corectă, cu stabilirea
unor creste marginale şi ambrazuri fiziologice.
 marginile obturaţiei nu vor fi nici modelate în exces, pentru a nu lăsa
marginile de smalţ descoperite, dar nici insuficient modelate ceea ce va
produce obturaţii debordante.
 obturaţia nu va interfera în nici un fel cu integritatea parodonţiului marginal,
dimpotrivă favorizându-i vindecarea şi capacitatea de control a plăgii
bacteriene.
Dacă după această manoperă constatăm defecte ale amalgamului la nivelul
marginilor, în această fază, înainte de a se contamina cu umezeală, putem adăuga în
aceste zone amalgam proaspăt preparat.
Modelarea anatomică a amalgamului se va face cu instrumente ascuţite (vezi
cavit. cl. I):
 cuţite pentru amalgam,
 instrumente discoid-cleoid,
 instrumente Hollenback;

Aceste instrumente vor fi acţionate cu mişcări care se fac întotdeauna de pe

suprafaţa dintelui spre obturaţie sau cu marginea lamei instrumentului perpendicular pe
zona de legătură dinte-obturaţie; o parte din margine se va sprijini tot timpul pe suprafaţa
dintelui nepreparată, adiacentă marginii cavităţii. Sprijinirea instrumentului şi pe
suprafaţa dintelui, utilizând-o ca un plan ghid ajută la prevenirea unei modelări excesive
186

a amalgamului la margini şi la obţinerea unei continuităţi a suprafeţei de contur la nivelul

marginilor (vezi poza cu modelarea). Dacă se va modela în exces zona ocluzală cu
şanţuri şi fosete foarte accentuate va rezulta o obturaţie puţin rezistentă, cu margini de
amalgam subţiri ce se vor ştirbi în timp.
Fosetele meziale sau distale le vom modela uşor mai profund decăt crestele
marginale proximale. Dacă am modelat excesiv o obturaţie peste limita de toleranţă
admisă (un defect submarginal mai mic de 0,2 milimetri) aceasta va trebui înlocuită.

Pe suprafaţa ocluzală pentru modelare sunt indicate instrumentele discoid-cleoid,

la început mai mari apoi mai mici în zonele inaccesibile.
Cu matricea pe loc, o atenţie sporită vom acorda modelării crestei marginale şi a
fosetei triunghiulare.
Cu un instrument ascuţit: sondă sau Hollenback se defineşte ambrazura ocluzală,
reducând astfel pericolul fracturării cestei marginale în timpul scoaterii matricii.
Inălţimea crestei marginale va fi aproximativ aceeaşi cu cea a crestei vecine.
După îndepărtarea matricii şi la urmă a penei expunem şi suprafaţa aproximală a
obturaţiei care va fi netedă şi cu un punct de contact evident.
Dacă la margini este un exces el va fi îndepărtat cu partea laterală a sondei, cu un
instrument Hallenback sau cuţit pentru amalgam. La acest nivel modelarea se va face
întotdeauna paralel cu marginile utilizând suprafaţa externă dentară de lângă margine
pentru a ghida instrumentul.
La final se vor evidenţia toate ambrazurile, fosetele, crestele marginale, pantele
cuspidiene şi şanţurile.
Unii autori indică o a doua netezire cu fuloare de dimensiuni mai mici până
suprafaţa obturaţiei va avea aspect satinat. Pentru amalgamele convenţionale cu procent
mic de cupru, această manoperă poate înlocui etapa de lustruire.
Modelarea anatomică este urmată de cea funcţională, pacientul închizând gura în
ocluzie centrică, dar se va opri când va simţi primul contact.
 187

Dacă cuspidul antagonist crestei marginale refăcute contactează primul, iar între
cuspizii vecini şi zonele lor de contact centric este un spaţiu, atunci vom scurta din
înălţimea crestei respective pe o distanţă egală cu acel spaţiu. Dacă după această
reducere, zonele de contact vecine nu se ating şi cuspizii antagonişti crestei nu
contactează cu ea, atunci zonele de contact prematur se găsecs în regiunea fosetei
centrale sau a unei pante cuspidiene ascunse refăcute de obturaţie. Aceste zone fie le
punem în evidenţă cu hârtia de articulaţie sau se disting ca fiind strălucitoare.
Prin această modelare vom căuta să obţinem contacte centrice stabile, tripodale,
perpendiculare pe forţele ocluzale, vectorul forţei în ocluzia centrică fiind paralel cu axul
lung al dintelui.
Pentru a pune în evidenţă zonele de interferenţă în timpul mişcărilor mandibulare
apelăm la hârtia de articulaţie. Dacă aria de contact colorată are o intensitate mai mare
sau în centru are o zonă argintie, atunci acolo este interferenţă. Vom modela zona
respectivă pâna ce contactul va avea aceeaşi tentă deschisă, continuă ca pe dinţii vecini.

6. NETEZIREA FINALĂ
Următoarea etapă în care se îndepărtează asperităţile şi neregularităţile de pe
suprafaţa amalgamului cu un fuloar ocluzal şi un fir interdentar trecand numai o singură
dată prin punctul de contact.
7. FINISAREA ŞI LUSTRUIREA.
Este considerată o etapă obligatorie, ca o continuare a modelării, însă care este
prea des uitată de către medicii stomatologi. Deoarece cristalizarea nu este completă,
manoperele de finisare şi lustruire nu sunt indicate în primele 24 de ore. Se urmăreşte:
 îndepărtarea excesuluide amalgam de la marginile obturaţiei (margini
debordante) ca şi corectarea celor care sunt supra modelate în deficit, în
limitele amintite de 0,2 milimetri, asigurând o continuitate perfectă între
smalţ şi obturaţia de amalgam prin tehnica de finisare.
188

 obţinerea unui strat de suprafaţă relativ inert din punct de vedere galvanic,
minimalizând astfel corodarea electrolitică, care este un fenomen normal
datorită naturii complexe a amalgamului, prin lustruire.
 îndepărtarea neregularităţîlor şi a unor eventuale zgârieturi de pe suprafaţă,
minimalizând efectul de “oboseală” a amalgamului în timpul ciclului
masticator. Prin aceasta se formează fisuri pe suprafaţă care pot înainta în
interior, se pot uni cu eventuale goluri din obturaţie fie provocând adevărate
linii de fractură fie crescand posibilitatea de coroziune şi percolare.
 suprafaţa netedă conferă obturaţiei un aspect estetic, şi, de ce nu, şi igienic
împiedicând retenţionarea resturilor alimentare şi aderarea plăcii bacteriene.

Dacă mai sunt zone de contact premature sau interferenţe, ele vor fi eliminate fie
cu pietre albe cu pulbere din aluminiu, sau cu pietre verzi din carborundum ţinute
perpendicular pe margini şi la viteze mici.
Dacă marginile sunt în exces sau relieful ocluzal nu este foarte bine conturat
apelăm la freze de finisat sferice sau flacără obţinând astfel suprfeţe şi margini perfect
netede.
Etapa de lustruire se începe cu gume abrazive mai grosiere până la cele mai fine,
cu periuţe montate la piesa de mână folosind paste speciale de lustruit sau apelând la
cupe din cauciuc cu paste pe bază de fluor, urmată de un agent puternic de lustruire cum
ar fi precipitatul de calciu sau oxidul de zinc.
Vitezele de lustruit vor fi mici, în special la gumele cu vârf, pentru că la viteze
mari el se poate dezintegra zgâriind suprafaţa amalgamului cu suportul metalic sau poate
creşt temperatura peste 600 când restauraţia sau organul pulpo-dentinar sunt afectate
uneori ireversibil.
Pentru porţiunea proximală este abordat numai amalgamul accesibil acestor
manopere, adică de la marginile vestibulară şi orală şi cel ocluzal faţă de punctul de
contact, restul fiind inaccesibil dar cu o suprafaţă netedă obţinută prin folosirea matricii.
 189

Când amalgamul este uşor în minus (0,2 milimetri) sau marginile nu sunt foarte
accesibile (cavităţi conservative), marginile se netezesc cu discuri de hârtie.
Pentru zona aproximală, situată sub punctul de contact, unii autori indică benzi
abrazive trecute numai o dată prin punctul de contact, după care sub el sunt mişcate
vestibulo-oral strâns aplicate pe obturaţie concomitent cu un agent de lustruire.

IX. OBTURAŢII FIZIONOMICE PENTRU CLASA A II-A

Utilizarea răşinilor compozite la dinţii posteriori a crescut ca o consecinţă a:

 dorinţei crescute a pacienţilor de a avea obturaţii fizionomice mai multe;
 reacţiilor din ce în ce mai numeroase şi mai puternice de respingere a
amalgamului;
 atitudinii profilactice moderne şi sănătăţii orale îmbunătăţite, în special la
pacienţii tineri.

INDICAŢII:
Compozitele posterioare rămân o alternativă reală pentru cavităţile de clasa a II-a,
pentru o proporţie relativ mică din populaţie, în special la tineri, pacienţi motivaţi din
punct de veere profilactic, cei cu risc cariogen scăzut şi care îşi menţin un standard ridicat
al sănătăţii orale.
În SUA, ADA a acceptat căteva materiale compozite ca o alternativă la amalgam
dar cu o utilizare limitată în restaurările conservative de clasa I-a şi a II-a, în absenţa unui
stres ocluzal semnificativ, prin tehnici operative corecte.
În funcţie de indicaţiile generale amintite, mai putem aminti şi indicaţii privind
dinţii:
 mai mult pe premolari decât pe molari,
190

 privind extinderea procesului carios: sunt mai bune în managementul

leziunilor mai mici decât mari, când forţele ocluzale directe lipsesc sau
sunt limitate;
 mai frecvent pentru cavităţile de clasa I-a decât pentru cele de clasa a II-
a.

Datorită noilor materiale compozite şi a tehnicilor moderne de utilizare a lor,

putem spune că ele sunt indicate în cavităţile de clasa a II-a:
 care pot fi corect izolate,
 unde există contacte centrice (unul sau mai multe) pe structura dentară
restantă.
Sunt indicate şi în situaţii clinice multiple, la pacienţii care sau dovedit prin
antecedente a fi alergici la mercur.
Pacientul va fi informat înainte despre rezistenţa limitată în timp a restauraţiei şi
preţului de cost mai mare.
În comparaţie cu amalgamul tehnica de plasare este sensibilă, rigidă şi de durată.
Răşinile plastice necesită ca matricea să fie foarte bine conturată şi obligator asociată cu o
pană pentru a obţine un punct de contact acceptabil.
Când marginile gignivale ale cavităţii sunt localizate în cement sau dentină sau în
amândouă, compozitul ferm ancorat la smalţul celorlalte margini are tendinţa să se
contracte la prag în timpul polimerizării cu apariţia unor ”goluri” la acest nivel.

CONTRAINDICAŢII
Cavităţi de clasa a II-a unde întâlnim următoarele situaţii:
 toate contactele ocluzale sunt pe compozit,
 există zone de stres ocluzal puternic,
 imposibilitatea izolării corecte şi perfecte,
 sunt zone profunde subgingivale, dificil de izolat, preparat şi restaurat.
 191

Iată de ce este obligator înainte de a indica o restaurare de clasa a II-a pe

dinţii posteriori să evaluăm ocluzia pentru a determina tipul de funcţie ocluzală şi
de a localiza zonele de contactare în relaţie centrică şi în timpul mişcărilor
funcţionale mandibulare.
Semne clinice ca faţete multiple de abraziune, fisuri sau fracturi în smalţ ne vor
contraindica plasarea unor astfel de restauraţii.

PREPARAREA CAVITATII
Principii generale
Atunci când vrem să înlocuim o obturaţie din amalgam care are un tip de
preparare convenţională (design convenţional) sau când pragul gigngival va fi extins şi în
dentină sau în cement (excepţional) este indicată preparaţia convenţională ca pentru
amalgam, descrisă mai înainte.
La acest design vom adăuga bizotarea marginilor în afară de pragul gingival în
scopul de a avea o mai mare suprafaţa de adeziune la smalţ, obţinând o obturaţie cât mai
adezivă care să crească rezistenţa dintelui şi să scadă pericolul de percolare.
Dacă este o preparaţie ocluzală anterioară, lăţimea istmului va fi mică pentru a
minimaliza forţele ocluzale ce vor acţiona asupra restauraţiei.
Sanţurile ocluzale se vor prepara numai dacă sunt defecte, necesitând o restauraţie.
Acest lucru se poate face cu freza nr. 330, iar dacă restaurarea este foarte mică putem
apela şi la freza nr. 329.

Design-ul preparaţiei pentru restaurări cu compozit asociate cu un defect ocluzal

192

Sunt diferenţe conceptuale şi de tehnică în prepararea cavităţilor conservative

restaurate cu compozit sau ciment glasionomer, faţă de cele pentru amalgam.
În definirea noilor principii rămâne fundamental crearea unui acces suficient la
leziune pentru instrumentare şi manipularea ulterioară a materialului.
Forma de contur şi extensia preventivă din cavităţile tradiţionale vor fi mai degrabă
conservative decât preventive. Vechiul principiu de îndepărtare a dentinei infiltrate va fi
înlocuit de termenul de management al leziunii.
Forma de retenţie si rezistenţa se vor combina cu finisarea marginilor apărând
astfel termenul de realizare a formei de adeziune care însumează caracteristicile
preparaţiei dentare care cresc adeziunea, şi implicit sigilarea şi rezistenţa la dislocare şi
pierdere a restauraţiei.
Curăţirea finală va include şi condiţionarea suprafeţei dentinare prin tehnici ce
vizează îndepărtarea resturilor dentinare împreună cu “nedoritele” smear - layer şi
biofilme, incluzând microbii reziduali, toxinele şi orice agent utilizat în prepararea
cavităţilor (coloranţi, particule abrazive).
Ca o regulă generală, culoarea (nuanţa) se alege înainte de aplicarea digăi, izolarea
de elecţie în restaurările cu copozit ale cavităţilorde clasa a II-a şi a V-a.
Atunci când leziunea carioasă este primară, şi beneficiază de indicaţiile amintite
pentru restaurarea cu compozite, vom apela la o preparaţie convenţională bizotată.
Prezenţa bizoului asigură:
 o suprafaţă mai mare de adeziune, permiţând o condiţionare a capetelor
prismelor, crescând astfel retenţia;
 reduce percolarea;
 creşte rezistenţa pereţilor şi a dintelui în general.

Având în vedere că prismele de smalţ sunt paralele cu pereţii cavităţii, se indică o

bizotare cu o freză diamantată cu granulaţie mare în formă de flacără, pe o lăţime de 0,5
milimetri şi la un unghi de 450.
 193

La pereţii ocluzali unii autori indică realizarea acestui bizou numai când pantele
cuspidiene sunt foarte abrupte şi zona de contact smalţ-compozit nu este localizată în
dreptul contactelor centrice interdentare. În aceste preparaţii, de maximă importanţă este
conservarea structurii dentare, prin urmare extensia vestibulo-linguală se face pe cât de
puţin posibil şi nu va fi extinsă în toate şanţurile şi fosetele de pe suprafaţa ocluzală, aici
fiind indicaţi sigilanţii.
Este foarte bine ca după plasarea digăi să introducem o pană în regiunea
proximală gingivală ajutând la separarea dinţilor pentru a compensa:
 mai târziu grosimea benzii, contribuind astfel la realizarea unui punct de contact
optim:
 absenţa presiunii pe matrice în timpul plasării compozitului, în comparaţie cu
presiunea în timpul condensării amalgamului, ceea ce explică necesitatea nu numai a
unei separaţii accentuate prin împănarea precoce, dar deasemenea atrage atenţia
operatorului de a verifica sprijinul matricii pe dintele vecin, înainte de plasarea
compozitului.
În plus, prezenţa penei în timpul preparării cavităţii este deasemeni un ghid pentru
a preveni supraextensia planşeului gingival.

CREASTĂ MARGINALĂ ÎNTRERUPTĂ SAU SUBMINATĂ

Etape de lucru
1. Deschiderea procesului carios de pe faţa ocluzală
 accesul se face dinspre ocluzal când creastă marginală este întreruptă sau
subminată. El se realizează la fel ca la preparaţiile pentru amalgam, dar profunzimea
axială va fi mai mică, freza nr. 245 acţionând jumătate în dentină şi jumătate în smalţ
(diametrul de 0,9 milimetri) rezultând o economie tisulară superioară.
2. Exereza dentinei infectate
 urmăreşte algoritumul descris în partea generală
194

 este premis să lăsăm zone de smalţ sănătos dar nesusţinut de dentină, ce vor fi
căptuşite ulterior cu ciment glassionomer (înlocuitor de dentină).
3. Extensia preventivă
 este minimală, urmărind îndepărtarea smalţului demineralizat de la marginile
cavităţii. Pe faţa ocluzală, atunci când sunt fisuri retentive sau şanţuri afectate le
includem în preparaţie realizând cavităţi conservative ocluzale. Dacă şanţurile sunt
sănătoase le sigilăm.
 pentru a avea o închidere marginală bună, pragul gingival, ideal, va trebui să fie
reprezentat de smalţ şi să nu fie situat profund subgingival.

4. Retenţia
 este reprezentată de forma de adeziune amintită, mai exact bizotare marginală,
condiţionare acidă a smalţului şi/sau a dentinei şi utilizarea adezivilor dentinari.
 pereţii proximali vor fi paraleli sau uşor convergenţi spre ocluzal atunci când vrem
să suplimentăm retenţia.
 unghiurile de întâlnire sunt rotunjite.
5. Rezistenţa
 marginile cavităţii nu vor fi plasate la nivelul zonelor de contacte centrice.
6. Finisarea
 195

 pentru cavităţile ultraconservative, când nu se desfiinţează sau distruge foarte puţin din
contactul pereţilor proximali cu dintele vecin se poate renunţa sau se face o bizotare a
minima.

Preparaţie ultraconservativă de clasa a II-a

pentru compozit

Ca o alternativă la tratamentul restaurativ minimal invaziv, unii autori susţin

dispozitivele sonice create de firmele KaVo şi Vivadent denumite SONICSYSaprox şi
SONICSYSmicro. Aceste sisteme înlocuiesc sistemele rotative convenţionale cu dispozitive
ce utilizează mişcări oscilatorii produse de aparate sonice de detartraj KaVo SONIflex
2000 L/N.
Ele ar avea următoarele avantaje:
 din punct de vedere clinic uşor de utilizat;
 din punct de vedere tehnic nu sunt complicate;
 sunt capabile să prepare margini precise şi unghiuri ideale;
 asigură obţinerea unor puncte de contact fiziologice;
 este evitată lezarea dintelui vecin;
 se obţin rezultate optime funcţionale şi estetice.
SONICSYSaprox reprezintăoluţie de ales atunci când avem la îndemână şi inlay-
urile din ceramică adiacente. Inserturile sunt în trei mărimi, au formă identică cu inlay-ul
corespunzător, sunt diamantate numai pe o faţă asigurând protecţia maximă pe dintele
vecin.
196

după KaVo
Inlay-ul asigură o adaptare perfectă a restauraţiei în zona sensibilă a pragului şi un
punct de contact fiziologic. Agentul adeziv este reprezentat de Syntac Single Component
(Vivadent), cimentarea inlay-ului se face cu o răşină compozită fluidă (Tetric-flow), iar
pentru restaurările extinse şi pe suprafaţa ocluzală se indică obturarea cu Tetric-ceram.
Inserturile prefabricate însă, nu se vor putea adapta fiecărei situaţii clinice în parte,
utilizarea lor în cariile incipiente ducând la sacrificii inutile de ţesuturi dentare sănătoase.
CREASTĂ MARGINALĂ INTEGRĂ
Creasta marginală este reprezentată de smalţ sănătos când leziunea carioasă este la
nivelul punctului de contact sau uşor sub acesta.

1. Cavitate sub formă de şanţ

Etape de lucru:
 197

1. Deschiderea procesului carios

 pentru a realiza o economie tisulară maximă, păstrând creasta marginală integră,
putem să ne creăm accesul indirect, deschizând procesul carios dinspre vestibular sau
oral, realizând astfel o cavitate sub formă de şanţ.
 această situaţie terapeutică este favorizată şi de un punct de contact strâns,
punctiform.
 se lucrează cu freze sferice mici, diamantate, la turbină în dreptul procesului carios
de obicei dinspre lingual (în funcţie de evoluţia leziunii) pâna simţim că am intrat în
acesta.
 dacă este necesar, putem lărgi puţin accesul pentru a face eficientă îndepărtarea
dentinei infiltrate şi manoperele de inserare a materialului.
2. Îndepărtarea dentinei infectate
3. Extensia preventivă
 în aceste cavităţi ultraconservative, punctul de contact se desfiinţează pe măsura
afectării lui de către procesul carios.
 dacă acesta este localizat sub punctul de contact integru, vom acorda o mare atenţie
pragului gingival ce trebuie situat în smalţ şi nu prea mult subgingival.
3. Retenţia
 implică realizarea formei de adeziune.
4. Rezistenţa
 nu ridică probleme deoarece creasta marginală este reprezentată de smalţ sprijinit
pe o zonă de dentină sănătoasă, iar restauraţia nu este supusă forţelor ocluzale directe.

5. Finisarea marginilor
 bizotarea pereţilor este circumferenţială cavităţii acolo unde avem un acces optim.
 se realizează cu freze flacără diamantate.
198

Preparaţie sub formă de şant

Tot în aceste tipuri de preparaţii sunt indicate de unii autori sistemele

SONICSYSmicro. Sunt indicate în tratamentul precis al leziunilor incipiente, acolo unde nu
avem un acces direct: carii aproximale la nivelul sau sub punctul de contact.
Avantaje:
 ar fi soluţia ideală pentru tratamentul primar datrită îndepărtării minime a
structurii dentare sănătoase;
 suprafaţa netedă, opusă suprefeţei active ne conduce în leziunea carioasă,
sprijinindu-ne pe dinţii vecini fără ca aceştia să fie afectaţi;
 putem aborda procesul carios din mai multe unghiuri.
Compozitul restaurativ este reprezentat de Tetric-flow.

2. PREPARATIILE TUNELIZATE
Restaurarea tunelizată a fost preconizată la început ca mijloc de a expune faţa
mezială a molarilor primi permanenţi aflaţi în erupţie, unui mediu bogat în fluor graţie
unui tunel realizat pe molarul doi temporar pe faţa lui distală.
 199

Indicaţiile ei s-au extins şi la dinţii laterali permanenţi când procesul carios este
superficial în smalţ şi dentină. Se păstrează astfel creasta marginală, conferind dintelui
respectiv o mai mare soliditate. De obicei aceste procese carioase sunt localizate în zona
retentivă de la acest nivel, ele debutând la extremitatea apicală a punctului de contact.
Pentru a indica o astfel de preparaţie vom face o radiografie retrodentară sau bite-
wing pentru a măsura distanţa faţă de camera pulpară şi grosimea crestei marginale
restante.
Pentru începători, se va proteja papila gingivală prin plasarea unei matrici metalice
în dreptul leziunii carioase.
Etape de lucru:
1. Deschiderea procesului carios
 partizanii acestei tehnici recomandă un acces ocluzal lăsând intacţi 2 milimetri din
creasta marginală.
 se poate începe strict la nivelul fosetei de deasupra procesului carios, cu freze
sferice diamantate până ajungem la joncţiunea smalţ-dentină, după care, la viteze
convenţionale orientăm freza nr. 330 (cel mai frecvent utilizată) spre procesul carios.
2. Exereza dentinei infectate
 urmăreşte aceleaşi obiective amintite în situaţiile anterioare.
 se realizează cu ajutorul aceleiaşi freze sau cu freze sferice ½ sau ¼ .
 după depăşirea procesului carios, în această etapă se realizează şi îndepărtarea
prismelor de smalţ de la marginea procesului carios.
 unde vom realiza îndepărtarea dentinei infiltrate şi a prismelor de smalţ afectate.

3. Extensia preventivă, retenţia şi rezistenţa

 cavitatea tunel nu ţine cont de dificultatea localizării procesului carios în sens
vestibulo-lingual ceea ce poate avea drept consecinţă o fragilizare a crestei marginale.
200

 alt dezavantaj ar fi o incapacitate relativă de a controla excizia ţesuturilor afectate.

Această exereză trebuie să permită conservarea de ţesut dentinar sub creasta
marginală de smalţ, ceea ce nu întotdeauna este posibil; vom utiliza un material radio-
opac pentru a permite o evaluare în timpul vizitelor de menţinere.
4. Finisarea marginilor
 după realizarea tunelului, dacă preconizăm o tehnică sandwich (cu acoperirea
ocluzală a glasionomerului) vom realiza o bizotare circumferenţială.

Există critici din partea unor autori pentru ca nu este posibil de preparat o cavitate
tunelizată al cărei scop să fie îndepărtarea reală a ţesuturilor cariate fără a slăbi creasta
marginală, iar leziunea în smalţ rămâne în mare parte intactă dacă freza este dirijată
numai pentru a face exereza dentinei cariate.

PROTECTIA PULPO-DENTINARA
În preparaţiile conservative, cu o profunzime maximă dentinară, axială sau pulpară
de 0,5-1 milimetri este contraindicată chiar şi aplicarea de liner sau bază cu scopul de a
lăsa o suprafaţă dentinară cât mai mare expusă adeziunii.
Când această profunzime creşte, înainte de a grava acid şi a plasa obturaţia, se
aplică un strat de liner pentru a nu permite iritaţia pulpară.
NU sunt permise nici un fel de liner sau baze care să conţină ZOE, deoarece
eugenolul interferă cu reacţia de polimerizare tinzând să lase materialul moale la interfaţa
cu acesta.
 201

NU este acceptat nici un liner pe bază de varnish, pentru că monomerul din răşina
compozită îl dizolvă, iar solventul din varnish interferă cu polimerizarea răşinii.
Atunci când caria este profundă (0,5-1 milimetri până la pulpă), şi bănuim sau
chiar există o expunere pulpară, vom aplica un liner pe bază de hidroxid de calciu în scop
terapeutic. Peste acesta, dacă avem loc, se va aplica o bază din ciment glasionomer
fotopolimerizabil (tehnica sandwich sau laminată) pentru a asigura o izolare şi o aderenţă
bună a compozitului.
Atunci când caria este medie şi nu avem loc pentru bază, în scopul protecţiei
organului pulpo-dentinar vom aplica un strat subţire de liner glasionomer VLC
(polimerizare fotoindusă).
Una din contraindicaţiile utilizării compozitelor în cavităţi aproximale era
extinderea exagerată a pragului subgingival unde chiar şi sistemele noi de adeziune la
smalţ şi dentină nu asigură o închidere marginală perfectă, deoarece:
 izolarea este mult mai dificilă,
 pereţii de smalţ necesari adeziunii sunt subţiri sau inexistenţi.

Dacă totuşi sunt nevoiţi să apelăm la astfel e restaurări, în aceste situaţii clinice
vom plasa un strat subţire de glasionomer pe jumătatea pulpară a pragului gingival şi pe
tot peretele axial. În cazul unei percolări de-a lungul marginii gingivale, calităţile
necariogene ale linerului din glasionomer pot oferi protecţie împotriva cariilor recurente.

Aplicarea bazei de ciment glassionomer

202

APLICAREA ACIDULUI
Pe marginile de smalţ deja bizotate se aplică diferiţi acizi (cel mai frecvent acid
fosforic) cu ajutorul unei seringi, periuţe sau alt tip de aplicator care se lasă să acţioneze
30 de secunde, după care preparaţia se usucă, dar nu un timp mai îndelungat de 10
secunde.
Dacă condiţionarea acidă a fost eficientă, aspectul smalţului va fi alb şi puţin
rugos.
Dacă nu obţinem acest lucru sau suprafaţa s-a contaminat cu salivă mai putem
relua aplicarea acidului.
Este indicată o acţiune mai prelungită a acidului la persoanele în vârstă sau la cele
care au urmat un regim de fluorizare locală sau generală sau care provin din regiuni în
care fluorul are o concentraţie mai mare de 0,1 mg%.

APLICAREA MATRICEI
Deoarece răşina compozită nu reacţionează la fel ca amalgamul la forţele de
condensare este important ca grosimea benzii să fie cât mai redusă pentru a asigura un
punct de contact cât mai strâns şi ferm. Banda trebuie să fie în contact absolut cu dintele
vecin în zona de contact.
Dacă utilizăm o matrice şi o port-matrice ele vor fi plasate la fel ca la obturaţiile
din amalgam după care vom introduce pana la nivelul pragului gingival.
Un sistem alternativă pentru bandă este utilizarea unui dispozitiv care să permită
transmiterea luminii prin plasarea unei matrici şi a unei pene din plastic transparente.
Benzile din celuloid nu sunt indicate având în vedere că sunt prea groase şi nu se
pot modela, prin folosirea lor neavând nici un avantaj din moment ce cavitatea
aproximală este umplută prin cantităţi mici de material, polimerizate succesiv.
Dimpotrivă, aceste benzi din acetat se deformează foarte uşor, şi pot fi deplasate în
timpul aplicării penelor interdentare sau a condensării materialului.
 203

Cheia realizării suprafeţelor de contact în obturaţiile de clasa a II-a din compozit

rezidă în aplicarea foarte fermă şi strânsă a penelor după inserarea lor în ambrazurile
interdentare.
Dacă pana este inserată pasiv compozitul poate să se insinueze între matrice şi
marginea gingivală a cavităţii inducând puncte de contact deschise.
Pentru cavităţile MOD putem folosi o bendă metalică tip Tofflemire cu o grosime
de 25 sau 38 m, care este elastică dar în acelaşi timp şi rigidă. Ea poate fi premodelată
ca în cazul amalgamului dar asociată cu două pene pentru a compensa corect două
diametre ale benzii.
Există şi matrici din celuloid preconturate, adaptabile la port-matrice Tofflemire de
dimensiuni mici sau parte a unui sistem unic circumferenţial denumit Translite sau Anta
Matrix.

INSERŢIA COMPOZITULUI
După fixarea matricii vom asigura o sigilare marginală eficientă prin aplicarea
sistemului adeziv amelo-dentinar (primer + agenţi adezivi amintiţi la cavităţile de clasa I-
a).
Sigilarea marginală este dependentă de:
 interrelaţia complexă dintre dinte şi obturaţie în timpul contracţiei
volumetrice a răşinii provocată de polimerizăre;
 adaptarea şi aderenţa ei la ţesuturile dentare;
 rezistenţa la tensiune a substratului reprezentat atât de forma şi
dimensiunea cavităţii cât şi de forma marginilor ei.

A. MATERIALE COMPOZITE CU PRIZĂ FOTOINDUSĂ

Dacă utilizăm compozite cu priză fotoindusă, agentul adeziv va fi plasat în cavitate
cu o perie, burete sau bulete de vată, într-un strat fin. Se va evita acumularea lui la
contactul benzii cu pragul cervical pentru a nu afecta închiderea marginală tocmai în
această zonă.
204

Este indicată suflarea acestui strat pentru a-i asigura o grosime mică şi uniformă.
El este apoi polimerizat cu o sursă luminoasă timp de 20-40 secunde.
Aducerea materialului în cavitate se poate realiza cu spatula, sau mai bine, pentru a
evita includerea unor goluri de aer, cu dispozitive tip seringă sau pistol.
Inserarea materialului propriu-zis se face prin tehnica tridirecţională, care anulează
vectorii de contracţie din timpul prizei. Introducem doar o mică cantitate de compozit,
mai ale când am utilizat o bandă metalică. Această cantitate va fi plasată de-a lungul
pragului gingival şi pe unul din pereţii verticali aproximali pentru a reduce contracţia de
polimerizare mai ales la acest nivel, sursa de lumină venind din direcţia opusă. Nu
aplicăm prima cantitate strict pe prag pentru că vectorul contracţiei de polimerizare va
desprinde compozitul de la acest nivel. Prima cantitate va avea o grosime de 0,5 mm şi
va fi polimerizată cel puţin 40 de secunde.
Se pune o a doua cantitate tot la prag, pentru a-l închide, şi pe peretele opus, dar nu
în grosime mai mare de 2 mm, polimerizând timp de 20 de secunde.
Ultima cantitate va obtura uşor în exces cavitatea aproximală pana la marginile
ocluzale ale cavităţii ocluzale. Dacă există şi o cavitate adiţională ocluzală, aceasta se va
umple împreună cu 1/3 ocluzală a cavităţii aproximale.
Apoi, cu fuloare mici sferice sau sub formă de ou, se modelează anatomia ocluzală
cu ambrazura respectivă şi creasta marginală vecină.
Imediat după ce a fost polimerizat şi acest ultim strat putem trece la finisarea
suprafeţei.

MATERIALE COMPOZITE AUTOPOLIMERIZABILE

Dacă folosim un compozit autopolimerizabil, modul cel mai indicat de inserare
pentru a obţine o restaurare omogenă este cu ajutorul unei seringi.
Adezivul amelo-dentinar se amestecă conform instrucţiunilor şi se aplică în
cavitate după aceeaşi tehnică.
Apoi se prepară compozitul şi se umple cavitatea uşor în exces, aşteptând cel puţin
3 minute după ce materialul martor a făcut priză.
 205

Ulterior se îndepărtează matricea şi penele, după care se controlează calitatea

restauraţiei.
Dacă sunt necesare noi aplicaţii, le facem acum, când suprafaţa compozitului nu a
fost contaminată.
Pentru restaurarea preparaţiilor sub formă de şanţ se adaptează pana şi
matricea la peretele aproximal care a rămas integru, cavitatea de acces rămânând liberă
pentru inserarea adezivului, a compozitului şi a razelor luminoase în vederea
polimerizării.
Matricea şi pana vor fi obligatoriu transparente în cazul utilizării compozitelor cu
priză fotoindusă.
În aceste cavităţi conservative putem apela pentru restaurarea lor numai la
cimenturi glassionomer auto- sau cu priză fotoindusă.
În restaurarea pentru cavităţile tunelizate se aplică cimentul glassionomer cu
priză auto-indusă prin ştupuire, până la nivelul orificiului procesului carios, care este
acoperit cu banda foarte bine adaptată la acest nivel.
În tehnica sandwich, glassionomerul rămâne până la nivelul joncţiunii smalţ-
dentină, peste aplicându-se un strat de compozit cu priză fotoindusă.

MODELAREA ŞI FINISAREA
Compozitele convenţionale, după lustruire lasă o suprafaţă poroasă, având în
vedere că în timpul acesteia particulele de încărcare (filler) sunt abrazate mai mult decat
suprafaţa.
Finisarea primară ca şi modelarea se pot face cu pietre diamantate de granulaţie
fină sau mai bine cu freze din carbură pentru finisat, cu 12 sau 20 de lame tăietoare.
Pentru a nu atinge smalţul şi a nu creşte temperatura foarte mult în compozit,
modelarea se face la viteze convenţionale.
Excesul de compozit de la marginile aproximale ale cavităţii este îndepărtat cu o
freză din carbură cu 12 lame şi discuri abrazive. Gume conice albe pot fi ulterior utilizate
în prezenţa apei. Excesul de la prag se îndepărtează cu ajutorul unui bisturiu cu lamă
206

curbă după care putem folosi strips-uri adezive, ţinute întotdeauna gingival de punctul de
contact.
Mai putem folosi iniţial pietre diamantate de diferite forme, cu granulaţie fină
(dimensiunea particulelor 40) sau superfină (dimensiunea particulelor 15) la viteze
mici sau moderate, printr-o mişcare de ştergere şi spray constant de apă.
Atunci când aceste pietre sunt urmate de discuri încărcate cu Al2O3 se obţin cele
mai netede suprafeţe, în special pentru compozitele microfill şi hibride.
Unii autori indică plasarea unei răşini de sigilare mai puţin vâscoasă peste
suprafaţa ocluzală, asigurând o etanşeitate şi o suprafaţă de compozit superioară.
Restaurarea şi smalţul vor fi curăţate, condiţionate acid 30 de secunde şi bine izolate. Se
aplică sigilantul într-un strat subţire şi se polimerizează luminos timp de 30 de secunde.
 207

TRATAMENTUL LEZIUNILOR CARIOASE CAVITARE

8 LOCALIZATE PE FEŢELE APROXIMALE ÎN ZONA FRONTALA

Aceste leziuni carioase se dezvoltă pe feţele aproximale (suprafeţe netede) ale

dinţilor frontali mai ales când există un punct de contact foarte strâns, incongruenţe
dento-alveolare situaţii ce împiedică autocurăţirea, curăţirea artificială şi accesul salivei,
sau la pacienţi cu stare de igienă precară.
În funcţie de stadiul de evoluţie lezional şi gradul de distrucţie tisulară se pot
întâlni următoarele situaţii clinice:
 leziuni carioase punctiforme;
 leziuni carioase care subminează şi/sau întrerup creasta marginală;
 leziuni carioase ce au distrus unghiul incizal.

Cavitaţile care rezultă în cursul tratamentului acestor leziuni se clasifică in:

a. Cavitaţi de clasa a III-a: care rezultă în urma tratamentului unui proces
carios cu evoluţie la nivelul feţelor proximale ale dinţilor frontali, fără
afectarea unghiului incizal;
b. Cavitaţi de clasa a IV-a: care rezultă în urma tratamentului unui proces
carios sau a unei leziuni traumatice la nivelul feţelor aproximale ale dinţilor
frontali, care a distrus unghiul incizal.

INDICAŢII:
 carii primare cavitare;
 carii recurente adiacente unor obturaţii mai vechi (ciment silicat sau compozit);
 pacienţi cu igienă orală satisfăcătoare.
CONTRAINDICAŢII:
 leziuni carioase necavitare;
208

CONSIDERAŢII GENERALE:
Etapa restaurativă a leziunilor carioase localizate în zona frontală ridică probleme
legate de acces, retenţie şi fizionomie.

Deschiderea procesului carios

În ceea ce priveşte realizarea accesului către corpul leziunii la dinţii frontali se pot
întâlni următoarele situaţii:
 acces direct în cazul lipsei contactului cu dintele vecin (treme, diastemă,
leziuni carioase în oglindă, absenţa dintelui vecin, etc.), sau când procesul
carios s-a extins pe una din feţele vestibulară sau palatinală ale dintelui;
 acces indirect prin întreruperea crestei proximale de smalţ la nivelul de
proiecţie a leziunii carioase;
 în cazuri excepţionale, când procesul carios a evoluat către faţa vestibulară a
dintelui, păstrând un strat considerabil de ţesut dentar indemn înspre oral,
accesul se va realiza dinspre vestibular.

Se poate facilita accesul direct prin metode de separare a dinţilor, care pot fi
rapide şi lente:
1. Metode de separare lentă
 metode mult mai puţin agresive pentru parodonţiu, constau în interpunerea la
nivelul punctului de contact a unor materiale (noduri realizate în jurul punctului de
contact din fir de bumbac, pene din lemn de santal sau laminaria, etc.), care îşi măresc
volumul prin îmbibare cu salivă. Acestea lăsate în poziţie pentru un interval de 24 ore
reuşesc obţinerea unui spaţiu de aprox. 1 mm între dinţi, suficient pentru a instrumenta
cavitatea.
 209

Separare lentă prin fir de bumbac (A) sau pană de lemn (B)
2. Separarea rapidă
 include două variante:
 cu pierdere de substanţă dentară;
 fără pierdere de substanţă dentară.

 metoda cu pierdere de substanţă dentară (slice-cut), este mutilantă, nu respectă

principiul economiei de ţesut dentar, folosindu-se doar în protetica dentară, la
prepararea substructurilor organice la nivelul feţelor aproximale.
 separarea fără pierdere de substanţă dentară implică utilizarea unor dispozitive numite
separatoare (tip Ivory) care sunt aplicate la nivelul punctului de contact şi activate
realizează un spaţiu între dinţi ce permite accesul la leziune cu instrumente foarte fine.
Aceste metode rapide de separare sunt destul de traumatizante pentru parodonţiu şi
folosite incorect pot determina chiar luxarea sau fracturarea dintelui în alveolă.

Separator tip Ivory

 recomandată este combinarea metodelor lente de separare cu cele rapide, care

conferă un rol nou dispozitivelor, de menţinător de spaţiu pe timpul preparării
cavităţii.

Deschiderea procesului carios se realizează în turaţii înalte, cu freze de carbură

sferice nr. ½, ¼, 1 sau 2, dimensiunea fiind în funcţie de extinderea cariei sau a
restauraţiei defectuoase.
210

Extensia preventivă
Ţinând cont de principiul economiei tisulare, şi din considerente de fizionomie, de
retenţie şi rezistenţă extensia preventivă nu se realizează în aceste cazuri. Singura
precauţie care trebuie luată este îndepărtarea zonelor de smalţ friabil.
Forma de contur nu va trebui să includă întreaga arie de contact, să nu se extindă
spre faţa vestibulară şi nici subgingival.

Exereza dentinei infectate

Îndepărtarea dentinei infectate se recomandă a se efectua cu instrumentar manual,
evitându-se utilizarea abuzivă a instrumentarului rotativ. Se vor îndepărta doar acele
porţiuni de dentină infectată, păstrându-se dentina afectată în scopul conservării unei
zone cât mai mari din peretele axial, eventual apelându-se la coafaj indirect.

Retenţia
Intrucât restaurările acestor tipuri de leziuni se realizează cu materiale fizonomice,
prin tehnici adezive, va prima ecomonia tisulară în detrimentul obţinerii unei forme
retentive a cavităţii.
Când evoluţia leziunii carioase nu a distrus unghiul incizal, design-ul cavităţii va fi
sub forma unei casete triunghiulare cu următorii parametrii geometrici:
 vârful orientat către incizal;
 pragul cervical în linie dreaptă sau urmăreşte conturul papilei (uşor
convex);
 pereţii laterali (vestibular şi oral) divergenţi spre peretele parapulpar;
 întâlnirea între pereţi în unghiuri rotunjite, bine exprimate;
 peretele axial paralel cu faţa proximală;
 unghiul incizal bine exprimat;
 211

Pentru creşterea retenţiei se poate prepara un şant la nivelul peretelui gingival cu o

freză ¼ sferică, în turaţie convenţională, 0,2 mm intern faţă de joncţiunea amelo-
dentinară, cu o profunzime de 0,25 mm (o jumătate din diametrul frezei), lăţimea fiind
variabilă de la 0,25 mm la 2 mm. Se poate prelungi uşor spre vestibular şi oral.

Elementele de retenţie la cavitatea de cl. a III-a.

În cazul leziunilor ce au distrus unghiul incizal sau când se utilizează materiale

fizionomice neadezive (cimenturi silicat) cavitatea va avea un design mai retentiv, fiind
necesară suplimentarea retenţiei prin crearea unei extensii a acesteia pe faţa orală. În
acest caz, forma de retenţie va reprezenta un compromis între priorităţile fizionomice şi
necesităţile de retenţionare a materialului.
În anumite cazuri se poate suplimenta retenţia prin aplicarea de pivoţi dentinare.
Pivoţii dentinari sunt dispozitive metalice prefabricate din diferite aliaje (oţel aliat,
titan, argint-paladiu, aur-platină), şi care se pot agrega la dentină prin:
212

 cimentare;
 fricţiune;
 înfiletare.

În urma agregării lor solide formează cu dentina un corp comun, rezultatul fiind
creşterea suprafeţei de fricţiune cu materialul de restaurare, îmbunâtăţind retenţia.
Aplicarea pivoţilor se va face cu piesa de mână cu reductor de turaţie.
Din punct de vedere biomecanic, în cazul utilizării pivoţilor dentinari se vor avea
în vedere două specte:
 relaţia pivot-material de restautrare;
 relaţia pivot-substructură dentară.

Studiile au demonstrat ca pivoţii se comportă în masa materialului de obturaţie ca

nişte “goluri”, cu consecinţe negative asupra rezistenţei acestuia, crescând probabilitatea
apariţiei fisurilor/fracturilor. Fricţiunea între pivoţi şi material este asigurată pe de o parte
de însăşi suprafaţa pivotului (macroretenţie), iar pe de altă parte de elementele de
microretenţie de pe suprafaţa acestuia (striuri, crampoane, şanţuri,etc.).
Dacă viitoarea restaurare va suporta stres ocluzal, unii autori recomandă îndoirea
în unghi drept a pivoţilor ceea ce ameliorează comportamentul biomecanic al acestora.
Cu toate că există sisteme care asigură agregarea pivoţilor la dentină prin înfiletare,
acest lucru nu este recomandabil datorită probabilităţii crescute de apariţie a
microfracturilor în dentină la inserţia lor.
Numărul pivoţilor aplicaţi va fi apreciat în funcţie de gradul de distrucţie şi
elementele de retenţie ce pot fi preparate în structura dentară restantă.
Alegerea zonei şi direcţiei de inserare a pivoţilor se va face în funcţie de:
 direcţia probabilă de dislocare a obturaţiei, pe cât posibil axul de inserţie
sa fie perpendicular pe aceasta (se poate obţine şi prin îndoirea
pivotului);
 213

 pivotul trebuie să fie ancorat cel puţin 2 mm în dentină şi cel puţin 2 mm

în masa de material de obturaţie (drill-ul şi pivotul sunt precalibrate în
acest scop);
 suprafaţa dentinară disponibilă (în cazul aplicării mai multor pivoţi
distanţa dintre aceştia trebuie să fie de cel puţin 1 mm);
 la nivelul pragului cervical aceştia vor fi inseraţi, pe cât posibil la
mijlocul distanţei dintre joncţiunea amelo-dentinară şi camera pulpară.
Dacă agregarea va include şi dentina radiculară, direcţia de inserţie a
pivotului va fi paralelă cu suprafaţa externă a rădăcinii. Aprecierea
reperelor făcându-se pe baza examenului radiologic.

 distanţa minimă de la pivot la joncţiunea amelo-dentinară trebuie sa fie

cel puţin 1mm;
 direcţia de inserţie a pivoţilor poate fi diferită, în funcţie de necesităţile
biomecanice;
 în cazul utilizării unor materiale de obturaţie fizionomice translucide
centrarea pivotului în sens vestibulo-oral se va face astfel încât acesta sa
nu transpară prin obturaţie.

Rezistenţa
214

În cazul leziunilor carioase care nu interesează unghiul incizal, rezistenţa nu ridică

probleme deosebite.
Dacă leziunea prin evoluţie a distrus unghiul incizal, trebuie acordată o atenţie
deosebită rezistenţei, în special la nivelul incisivilor mandibulari. Asigurarea rezistenţei
în acest caz va ţine seama de necesităţile fizionomice, recomandându-se tehnicile de
restaurare adezive tip sandwich, cu cimenturi glassionomer şi compozit.

Finisarea marginilor
Deoarece se indică tehnici de restaurare adezive, bizotarea este necesară pentru:
 asigurarea a unei suprafeţe mari de contact la interfaţa smalţ-obturaţie;
 minimalizarea percolării marginale;
 asigurarea unei treceri cromatice graduale spre smalţ.

Bizotarea se indică a se realiza circumferenţial cavităţii, sub un unghi extern de

600, pe o lăţime de 0,5-1 mm (pentru pereţii vestibular şi oral) cu o piatră diamantată
flacără, iar marginea gingivală se va bizota cu bizotatoare de prag.

I. TRATAMENTUL LEZIUNILOR CARIOASE DE PE FEŢELE APROXIMALE A

DINŢILOR FRONTALI PRIN TEHNICI ADEZIVE

1. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN CAZUL LEZIUNILOR CARIOASE CE NU AU DISTRUS UNGHIUL

INCIZAL

Instrumentar:
 freze sferice:
 extradure nr. ½, ¼, 1,2;
 oţel nr. ½, ¼, 1,2;
 215

 toporişti dentină nr. 8 –3 –22;

 dălţi nr. 7 –85 –2½ -6; sau 12 –85 –5 –8;
 excavatoare sau linguri Black;
 pietre diamantate efilate;
 instrumentar şi materiale pentru izolare;
 separatoare (opţional).
ETAPE DE LUCRU
1. Izolarea:
 preferabil cu digă, în absenţa ei prin asocierea materialului moale (comprese sau
rulouri) cu izolarea intrasulculară;
 plasarea aspiratorului de salivă.
2. Deschiderea procesului carios
 se realizează cu freze sferice din carbură, ½, 1 sau 2, în turaţii înalte orientate
pependicular pe faţa orală a dintelui. În această etapă realizându-se şi forma de contur
a cavităţii, precum şi plasarea peretelui parapulpar la o profunzime de 0,75 mm;
 în condiţiile în care există acces direct acesta constă în îndepărtarea smalţului
subminat de la marginile cavităţii;
 în condiţiile în care nu există un acces direct se va realiza deschiderea procesului
carios de pe faţa orală a dintelui prin întreruperea crestei proximale la nivelul de
proiecţie al leziunii. Amplitudinea deschiderii va fi dictată de dimensiunea procesului
carios.

Deschiderea procesului carios

216

3. Exereza dentinei infectate:

 se realizează de preferinţă cu instumentar manual, cu freze sferice din oţel la turaţii
convenţionale sau prin combinarea acestora;
 se va face limitat, doar pentru dentina infectată, fără a deplasa peretele axial
(parapulpar) în profunzime;
4. Extensia preventivă:
 va respecta principiile descrise la începutul acestui capitol;
5. Retenţia:
 în acest caz, date fiind calităţile adezive ale materialului de restaurare, şi
condiţionarea acidă nu mai este necesară realizarea elementelor clasice de retenţie;
 pentru preparaţiile mici, pereţii pot fi chiar divergenţi către exterior;
6. Rezistenţa:
 nu prezintă particularităţi deosebite deoarece aceste zone nu sunt supuse forţelor
directe ocluzale;
 din motive de fizionomie, nu se scurtează pereţii subţiri, cu condiţia căptuşirii lor
cu înlocuitori de dentină.
7. Finisarea marginilor
 bizotarea pereţilor vestibulari şi oral cu pietre diamantate efilate, respectând
regulile descrise în prima parte a acestui capitol.
 pragul cervical se bizotează doar atunci când acesta este supragingival.
8. Curăţirea finală
 spălarea cavităţii cu ser fiziologic sau apă sterilă urmată de uscare acesteia cu
bulete de vată sterile şi/sau spray de aer.
 217

2. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN CAZUL LEZIUNILOR CARIOASE CE AU DISTRUS UNGHIUL

INCIZAL

INSTRUMENTAR
 similar celui descris anterior.
Etape de lucru:
1. Izolarea:
 se realizează similar metodei descrise anterior;
2. Deschiderea procesului carios
 abordarea se va face dinspre incizal, leziunea oferind un acces direct;
3. Exereza dentinei infectate:
 similar metodelor deja descrise, se indică în special utilizarea instrumentarului de
mână;
4. Extensia preventivă:
 nu se realizează ţinând cont de pierderea masivă de ţesut dentar indusă de leziune;
5. Retenţia:
 plasarea peretelui axial la 0.5 mm de jonciţiunea amelo-dentinară;
 ideal, peretele parapulpar este indicat a fi realizat uşor convex astfel încât să se
asigure o profunzime uniformă (prin instrumentare şi/sau obturaţie de bază;
218

 suplimentarea retenţiei se poate face prin plasarea pivoţilor dentinari, sau realizarea
unui şanţ de retenţie la nivelul peretelui gingival cu o freză sferică ¼ la o profunzime
de 0,25 mm (1/2 din diametrul frezei).
6. Rezistenţa:
 în ceea ce priveşte structurile dentare restante, o preparaţie cât mai conservativă va
asigura un minim de rezistenţă a acestora;
 utilizarea tehnicilor de gravaj acid şi a sistemelor adezive facilitează stabilirea unor
legături intime între materialul de restaurare şi structurile dentare restante realizându-
se astfel o ranforsare a dintelui.
7. Finisarea cavităţii:
 se vor bizota marginile de smalţ ale cavităţii cu o freză diamantată efilată, acţionată
în turaţii convenţionale de-a lungul întregului contur al cavităţii, bizoul respectând
parametrii descrişi la începutul acestui capitol.
8. Curăţirea finală:
 se realizează prin irigarea preparaţiei cu soluţii izotone sterile sau apă sterilă după
care se usucă cu jet de aer şi/sau bulete de vată sterile.
II. TRATAMENTUL LEZIUNILOR CARIOASE DE PE FEŢELE APROXIMALE A
DINŢILOR FRONTALI PRIN TEHNICI NEADEZIVE
Aceste preparaţii sunt indicate atunci când refacerea pierderii desubstanţă se va
face cu cimenturi silicat. după unii autori (sturdevant, baum) în cazul leziunilor carioase
reduse, localizate pe feţele distale ale caninilor refacerea pierderii de substanţă se poate
face şi cu amalgam.
În cazul în care procesul carios evoluează şi pe suprafaţa radiculară, design-ul
preparţiei va include şi elemente descrise la capitolul tratamentului leziunilor carioase
cervicale.

1. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN CAZUL LEZIUNILOR CARIOASE CE NU AU DISTRUS UNGHIUL

INCIZAL (CAVITĂŢI DE CL. A III-A)
 219

Instrumentar:
 freze sferice:
 extradure nr. ½, ¼, 1,2;
 oţel nr. ½, ¼, 1,2;
 toporişti dentină nr. 8 –3 –22;
 dălţi nr. 7 –85 –2½ -6; sau 12 –85 –5 –8;
 excavatoare sau linguri Black;
 pietre diamantate efilate;
 instrumentar şi materiale pentru izolare;
 separatoare (opţional).
ETAPE DE LUCRU
1. Izolarea, deschiderea procesului carios şi exereza dentinei infectate:
 se realizează în mod similar tehnicilor adezive.
2. Extensia preventivă:
 marginile cavităţii vor circumscrie aria de contact fiind plasate la nivelul
ambrazurilor, cu economie maximă de ţesut dentar.

3. Retenţia:
 se asigură prin plasarea peretelui axial la o profunzime minimă de 0,5 mm de
joncţiunea amelo-dentinară, suprafaţa lui fiind paralelă cu suprafaţa proximală. Se
realizează cu freze sferice ¼ sau ½ acţionate în turaţie convenţională sau cu toporişti
de dentină;
 convergenţa pereţilor laterali către exterior şi accentuarea unghiurilor de întâlnire
dintre aceştia şi peretele axial care se realizează cu ajutorul unei freze sferice ¼ sau ½
prin mişcări de translaţie de-a lungul unghiurilor de întâlnire dintre pereţi;
 accentuarea unghiului incizal cu o freză sferică ½ şi deplasarea acestuia 0,5 mm
către marginea incizală;
220

 realizarea unui şanţ suplimentar de retenţie la nivelul peretelui gingival cu o freză

sferică ¼ la limita dintre acesta şi peretele axial, având o orientare paralelă cu conturul
peretelui axial, o profunzime de 0,25 mm şi o lungime, putându-se extinde şi pe
pereţii vestibular şi oral;
 condiţia unei bune retenţii este şi conservarea cât mai mult din creasta marginală
de smalţ.
4. Rezistenţa:
 nu ridică probleme.

5.Finisarea cavităţii:
 nu se realizează bizotarea marginilor deoarece întâlnirea optimă .dintre materialul
de obturaţie neadeziv şi prismele de smalţ se face “cap la cap”.
6. Curăţirea finală:
 se realizează similar cu tehnicile adezive.

2. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN CAZUL LEZIUNILOR CARIOASE CE AU DISTRUS UNGHIUL

INCIZAL (CAVITĂŢI DE CL. A IV-A)
Etapele sunt similare celor descrise mai sus, cu excepţia retenţiei, căreia i se va
acorda o atenţie deosebită.
Suplimentarea retenţiei în aceste situaţii se face prin:
 plasarea pivoţilor dentinari;
 realizarea unei cavităţi suplimentare de retenţie pe faţa orală a dintelui, cu ajutorul
unor freze coninvers, la o profunzime de 0,5 mm sub joncţiunea amelo-dentinară.
Forma acestei cavităţi va fi de “coadă de rândunică”, iar istmul ce uneşte cele două
cavităţi va avea o amplitudine de aproximativ 1/3 din diametrul maxim al cavităţii de
retenţie;
 realizarea unui puţ dentinar cu profunzime de 2 mm în grosimea marginii incizale.
 221

III. PROTECTIA PULPO - DENTINARA

Inaintea efectuării gravajului acid şi/sau aplicării materialului de restaurare,
organul pulpo-dentinar trebuie protejat prin aplicarea unui liner. In lipsa unui liner, fie
acidul, fie însăşi materialul compozit pot determina iritarea pulpei dentare.
Din categoria lineri-lor, eugenatul de zinc nu se utilizează în asociere cu o răşină
deoarece eugenolul din compoziţia sa interferă cu reacţia de polimerizare a majorităţii
răşinilor şi tinde să lase un strat moale de răşină la interfaţa dintre aceasta şi liner.
Deasemeni, nu se acceptă nici utilizarea unui varnish ca liner deoarece componenta
monomer a răşinii îl dizolvă, îndepărtând astfel stratul protector. La rândul său solventul
din varnish interferă cu polimerizarea răşinii.
Indicaţia de elecţie ca liner de protecţie o are baza de hidroxid de calciu, care se
aplică în strat subţire pe peretele parapulpar. Acidul fosforic utilizat în tehnicile de gravaj
acid, ajuns în contact cu hidrixidul de calciu poate dizolva o parte din acesta, impunând
ulterior completarea sau reaplicarea lui. Tehnicile de ultimă oră recomandă ca liner un
material din clasa glasionomerilor fotopolimerizabili, acesta prezentând o aderenţă
crescută la dentină, putând fi gravat acid, dar necesitând îndepărtarea lui din retenţiile
cavităţii. Ca liner se mai pot folosi cimenturile fosfat de zinc, cimenturile policarboxilice.
Aplicarea liner-ului, indiferent de ce tip este, se face cu ajutorul unor fuloare de
ciment (capătul activ sferic) foarte fine (Dycalon). Dintele trebuie să fie izolat şi
curăţirea finală a cavităţii completă.
Recomandarea în cazul tuturor răsinilor fie ele acrilice unfilled sau compozite este
de a se utiliza înainte de aplicarea materialului tehnica de gravaj acid. Aceasta se
recomandă chiar dacă gravajul acid nu are scopul de a mări retenţia. In aceste situaţii,
gravajul acid oferă o adaptare mai intimă la nivelul marginilor diminuând astfel
microscurgerile marginale şi prin aceasta împiedicând apariţia colorării marginilor
indiferent de răşina utilizată.
După cum se ştie, toate materialele de restaurare de tip răşină sunt iritanţi pulpari.
Astfel în caviăţile unde este prezentă o cantitate minimă de răşină nu există spaţiu
222

suficient pentru a aplica un liner. Varnish-ul nu reprezintă o alternativă deoarece

monomerul din compoziţia răşinii î-l dizolvă, eliminând astfel bariera de protecţie.
Deasemeni solventul din compoziţia varnish-ului interferă cu polimerizarea răşinii. In
asemenea situaţii se preferă aplicarea directă a răşinii în caviate, stratul dentinar până la
camera pulpară având o grosime suficientă.

III. ETAPA DE RECONSTITUIRE MORFOLOGICA SI FUNCTIONALA IN CAZUL

CAVITATILOR DE CLASA III SI IV

Există două tehnici de reconstituire morfologică şi funcţională cu materiale de

obturaţie fizionomice:
1. Tehnica de inserare în bloc a materialului de restaurare.
2. Tehnica de inserare în straturi a materialului de restaurare.

Prima tehnică se aplică în cazul materialelor compozite cu priză chimică (auto-

polimerizabile), în timp ce a doua tehnică se poate realiza în cazul răşinilor compozite
foto-polimerizabile.
Indiferent de tehnica de obturare utilizată, trebuie respectate câteva reguli generale:
 utilizarea digăi (mijloc de izolare de elecţie) sau a oricărui alt sistem de izolare
(comprese, rulouri de vată, dry tips asociate cu aspiratorul de salivă);
 curăţirea cavităţii preparate (apa oxigenată este soluţia universală) de resturi de
dentină, salivă, sânge;
 protecţia organului pulpo-dentinar prin aplicarea unui liner. Cel mai frecvent
utilizat liner este cel pe bază de hidroxid de calciu (Dycal);
 refacerea morfologiei coronare implică utilizarea obligatorie a unui mijloc de
contenţie şi conformare a materialului de restaurare pe perioada prizei primare. Din
arsenalul de mijloace de contenţie şi conformare se alege cel mai potrivit cazului
respectiv: matrici de celuloid, cape de celuloid sau semicape adaptate cervical cu
ajutorul ic-urilor de lemn sau materiel plastic transparent.
 223

 se preferă manipularea şi inserarea materialului în cavitate cu ajutorul

instrumentelor din plastic, sau a celor din metal care se vor folosi numai în acest scop
pentru a evita contaminarea materialului de restaurare cu eventuale resturi ale altor
materiale rămase pe instrument sau cu oxizii metalici formaţi la suprafaţa acestuia în
urma sterilizării.
 prepararea şi aplicarea materialului în cavitate trebuie să respecte algoritmul
indicat de producător pentru fiecare tip de compozit.
 finisarea obturaţiei în aceeaşi şedinţă se face “ în mare” atât cât să nu interfere
ocluzia, iar lustruirea se va face într-o şedinţă ulterioară cu instrumentele de finisat şi
lustruit cunoscute sau cu cele indicate în mod special de producător (de obicei acestea
sunt livrate împreună cu materialul).

TEHNICA DE INSERARE A MATERIALULUI IN BLOC

Se pretează materialelor compozite autopolimerizabile. In uzul curent se află

 Evicrol tip pulbere - răşină;
 Evicrol tip pastă - pastă
 Composite 3M tip pastă - pastă.
INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE
 fir retractor pentru a pune în evidenţă sulcusul gingival;
 mijloace de contenţie şi conformare a materialului pe timpul prizei primare (benzi
de celuloid, cape conformatoare sau semicape);
 pene de lemn (ic-uri) pentru menţinerea şi o mai bună adaptare a matricii la nivel
cervical;
 spatulă de plastic pentru aplicarea materialului în cavitate;
 hârtie de articulaţie pentru depistarea contactelor premature;
 benzi abrazive şi discuri abrazive pe suport de celuloid sau carton montate pe
mandren, pentru îndepărtarea excesului de material de la marginile cavităţii;
224

Pentru finisarea şi lustruirea obturaţiei, care se va face într-o şedinţă ulterioară sunt
necesare discuri abrazive cu granulaţii foarte fine, gume de lustruit,etc.

Etape de lucru
1. Alegerea culorii,
 la lumină naturală, cu dinţii umeziţi de salivă;
2. Izolarea
 se aplică mijloacele de izolare a dintelui (diga sau rulouri );
 se aplică firul retractor la nivelul sulcusului gingival;
3. Mordansarea acidă
 periaj profesional (îndepărtarea plăcii bacteriene pentru favorizarea atacului acid);
 se aplică gelul acid cu un penson de unică folosinţă, la nivelul marginilor de smalţ
oral şi vestibular;
 gravajul acid se face timp de maxim 1 minut după care se spală cu jet de apă cel
puţin 30 de secunde. Din acest moment dintele nu trebuie să se contamineze cu salivă.
 îndepărtarea acidului (spălare cu jet de apă timp de cel puţin 30 secunde) şi
controlul integrităţii liner-ului (eventuala lui înlocuire dacă a venit în contact cu
soluţia acidă - pierderea luciului de suprafaţă),
4. Aplicarea mijloacelor de contenţie şi conformare a materialului compozit,
 plasarea matricilor de celuloid, obligatoriu în asociere cu penele din lemn sau
material plastic;
 adaptarea şi aplicarea capelor şi contenţia lor cu pene interdentare
5. Aplicarea sistemului adeziv
 se aplică adezivul atât la nivelul smalţului gravat acid cât şi la nivelul dentinei, cu
un penson de unică folosinţă.
 adezivul se obţine prin amestecul câtei unei picături din cele două răşini adezive, în
momentul aplicării.
 225

 se aplică un jet de aer pentru câteva secunde pentru a asigura distribuţia uniformă a
unui strat subţire de adeziv în toate detaliile cavităţii.
6. Inserarea răşinii compozite
 se prepară prin spatularea (proporţie 1:1 pulbere-răşină, timp de spatulare 20
secunde, pe blocul de hârtie cu spatula de plastic din trusă), cu dosul spatulei de
plastic se ia materialul de pe blocul de hârtie şi se aplică în cavitate în uşor exces;
 se aplică matricea cu uşoară presiune şi se menţine în poziţie timp de 2 minute;
 se îndepărtează matricea apoi pana de lemn,.
7. Finisarea primară
 cu freze diamantate cu granulaţie mică în turaţii convenţionale, se realizează
adaptarea în ocluzie şi o finisare grosieră, finisarea finală şi lustruirea se va face într-o
şedinţă ulterioară.

TEHNICA DE INSERARE ÎN STRATURI A MATERIALULUI DE OBTURAŢIE

Această tehnică se pretează materialelor cu priză iniţiată de fascicul luminos (cu
priză fotoindusă). Indiferent de firma producătoare algoritmul de obturare cu acest tip de
materiale este acelaşi.
Trebuie de menţionat că aceste materiale suportă drept liner atât preparatele pe
bază de hidroxid de calciu cât şi cimenturile glasionomere. Din această categorie de
materiale amintim: Herculite, Valux, Evicrol, etc.
Există materiale compozite cu priză fotoindusă cu indicaţii stricte pentru zona
anterioară, altele pentru zona posterioară, iar altele universale (hibride). În oricare din
situaţii se vor respecta strict indicaţiile producătorului. In mod generic, kit-ul conţine:
 un număr de seringi din plastic negru, fiecare conţinând câte o culoare de
răşină compozită,
 un flacon cu răşină adezivă (bonding agent),
 un flacon cu gel acid,
 eventual un agent de condiţionare a dentinei (Conditioner sau Primer)
226

 o cheie de culori.

Etape de lucru
1. Alegerea culorii,
 la lumină naturală, cu dinţii umeziţi de salivă;
2. Izolarea
 se aplică mijloacele de izolare a dintelui (diga sau rulouri );
 se aplică firul retractor la nivelul sulcusului gingival;
3. Mordansarea acidă
 periaj profesional (îndepărtarea plăcii bacteriene pentru favorizarea atacului acid);
 se aplică gelul acid cu un penson de unică folosinţă, la nivelul marginilor de smalţ
oral şi vestibular. În cazul în care liner-ul este un ciment glassionomer, acesta se poate
grava acid pentru 30 secunde;
 gravajul acid se face timp de maxim 1 minut după care se spală cu jet de apă cel
puţin 30 de secunde. Din acest moment dintele nu trebuie să se contamineze cu salivă.
 îndepărtarea acidului (spălare cu jet de apă timp de cel puţin 30 secunde) şi
controlul integrităţii liner-ului (eventuala lui înlocuire dacă a venit în contact cu
soluţia acidă - pierderea luciului de suprafaţă),
5. Aplicarea sistemului adeziv
 aplicarea conditioner-ului şi a primer-ului pe suprafaţa de dentină restantă cu un
penson de unică folosinţă respectând indicaţiie producătorului;
 se aplică adezivul atât la nivelul smalţului gravat acid cât şi la nivelul dentinei şi al
liner-ului, cu un penson de unică folosinţă.
 se aplică un jet de aer pentru câteva secunde pentru a asigura distribuţia uniformă a
unui strat subţire de adeziv în toate detaliile cavităţii;
4. Aplicarea mijloacelor de contenţie şi conformare a materialului compozit,
 plasarea matricilor de celuloid, obligatoriu în asociere cu penele din material
plastic transparent;
 227

 adaptarea şi aplicarea capelor precum şi contenţia lor cu pene interdentare din

material plastic se va face doar pentru ultimul strat de material;
6. Inserarea şi polilmerizarea răşinii compozite
 manipularea se va face cu instrumentar de plastic;
 se inseră , se modelează şi se fotopolimerizează straturi succesive;
 pentru ca fasciculul luminos să pătrundă pe toată grosimea stratului acesta nu
trebuie să depăşească 2 milimetri grosime.
7. Finisarea
 îndepărtarea excesului de material (dacă e cazul) se poate face împreună cu
finisarea şi lustruirea, în aceeaşi şedinţă cu obturarea.

Aceşti algoritmi de obturare sunt valabili atât pentru restaurăriel cavităţilor de clasa
III cât şi celor de clasa IV. În cea de a doua situaţie, înaintea aplicării liner-ului se aplică
pivotul parapulpar sau radicular (dinte vital, respectiv devital).
228

9
TRATAMENTUL LEZIUNILOR CARIOASE CERVICALE

Leziunile cericale iniţiale în smalţ (necavitare) beneficiază de un tratament

conservator prin remineralizarea lor. Acest lucru se produce prin schimbarea dietei
alimentare, îmbunătăţirea igienei orale şi tratamentul cu fluor.
Având în vedere ca aceste suprafeţe sunt accesibile atât salivei cât şi mijloacelor
terapiei locale cu fluor, unii autori indică un tratament conservator sperând în
remineralizarea acestor leziuni, chiar când acestea sunt incipiente cavitare (suprafaţă
aspră şi aspect alb-cretos), după ce le-am netezit, în prealabil cu discuri de hârtie.
Odată ce leziunea carioasă a ajuns la jocţiunea smalţ-dentină, procesul carios este
ireversibil, singurul tratament fiind cel restaurativ tradiţional.

I. RESTAURĂRI CERVICALE CU AMALGAM

Amalgamul este încă indicat în acest tip de leziune carioasă la dinţii posteriori,
când marginea ei cervicală este la jocţiunea smalţ-cement sau în cement, la un pacient cu
risc cariogen mediu.
Aceste restaurări, dacă au fost corect executate, sunt acceptabile clinic pentru o
lungă perioadă de timp, sunt mai ieftine, iar dacă pe dintele respectiv se va aplica un
croşet, asigură şi o oarecare rezistenţă lăcaşului sculptat în ea pentru a-l retenţiona.
Instrumentar:
 instrumentar pentru izolare:
 freze sferice extradure sau din oţel ½ sau ¼;
 freze coninvers extradure sau din oţel nr. 35, 37;
 freze cilindrice extradure sau din oţel;
 instrumentar de mână:
 linguri Black;
 229

 toporişti de dentină;
 instrumentar pentru inserarea, modelarea şi finisarea amalgamului
Materiale:
 pentru protecţia pulpo-dentinară şi pentru obturaţia din amalgam, sunt similare
celor descrise la cavităţile de clasa I-a şi a doua.

Etape de lucru:
1. Izolarea:
 dificultatea majoră în restaurarea acestor cavităţi o reprezintă umezeala, izolarea
cavităţii având o deosebită importanţă; previne contaminarea şi asigură vizibilitate şi
un bun acces.
 umezeala produsă de: salivă, fluidul gingival sau hemoragia gingivală, trebuie
eliminată în toate etapele terapeutice: prepararea cavităţii, aplicarea lacului sau a liner-
ului şi bazei, inserarea şi modelarea amalgamului.
 de multe ori marginea gingivală a cariei este situată sub marginea liberă a gingiei,
situaţie clinică care indică retracţia gingivală pentru a o proteja, a asigura un bun acces
şi a elimina trecerea fluidului sulcular înspre cavitatea preparată şi materialele de
obturaţie. Izolarea se realizează fie cu fir de retracţie gingivală asociat cu rulouri sau
comprese, fie, cel mai bine, cu digă şi cleme speciale cervicale.
2. Deschiderea procesului carios
 accesul în aceste leziuni este direct, dar de multe ori trebuie să-l uşurăm atunci
când în cavitatea carioasă a proliferat gingia marginală inflamată.
 în funcţie de mărimea acestei proliferări vom putea să o îndepărtăm fie prin simpla
obturare provizorie a cariei cu material de obturaţie provizorie, fie prin mijloace
chirurgicale.
3. Exereza dentinei infectate
 exereza dentinei infectate se face după tehnicile amintite.
4. Extensia preventivă
230

 extensia preventivă se face cu freze cilindrice sau conice, din oţel sau carbură de
tungsten, deplasând-o perpendicular pe peretele axial şi îndepărtând tot smalţul afectat
şi demineralizat.

 orientarea conservativă indică prepararea cavităţii în funcţie de extinderea cariei

dentinare, iar smalţul afectat marginal va fi lustruit cu discuri de hârtie şi supus
terapiei locale cu fluor. Indicăm această atitudine doar la pacienţii foarte motivaţi din
punct de vedere al igienei şi cu o dietă necariogenă.
 forma de contur a acestor cavităţi este dictată de întinderea şi localizarea leziunii,
iar profunzimea minimă va fi de 0,5 milimetri pulpar de joncţiunea smalţ-dentină (sau
1-1,25 milimetri de smalţ) şi 0,75 milimetri de joncţiunea smalţ-cement.
5. Retenţia
 peretele axial va fi uşor convex în sens mezio-distal, şi ocluzo-gingival, urmărind
joncţiunea smalţ-dentină (figura de la general).
 forma de retenţie pentru restaurările neadezive se poate realiza cu o freză con
invers plimbată circumferenţial astfel încât pereţii laterali vor fi uşor convergenţi spre
exterior.
 alţi autori indică realizarea unor şanţuri la nivelul unghiurior axio-ocluzal şi axio-
gingival, cu o freză sferică 1/4, deoarece inserţia amalgamului în zonele rotunjite este
mai este mai eficientă decât în zonele ascuţite (angulare).
 231

 atunci când procesul carios este extins atât mezio-distal cât şi vestibulo-lingual se
indică realizarea unui şanţ circumferenţial tot cu freza sferică nr.1/4 la unirea pereţilor
laterali cu cel axial.

 beneficiind de acţiunea noilor adezivi amelo-dentinari în restaurările adezive cu

amalgam, vom renunţa la aceste forme de retenţie mecanice, conservănd structura
dentară la mximum.
6. Rezistenţa
 având în vedere ca asupra restauraţiei nu se exercită direct forţe masticatorii,
rezistenţa nu constituie un aspect critic în aceste czuri clinice.
7. Finisarea marginilor
 marginile de smalţ vor fi netede, unghiurile de întâlnire dintre pereţii laterali vor fi
rotunjite, iar unghiul marginal va fi menţinut la 90 0 atât la smalţ cât, mai ales, la
cement, nefiind indicată nici un fel de bizotare.
8. Toaleta cavităţii şi inspecţia ei finală.
232

PROTECTIA PULPO-DENTINARA
În apropierea pulpei (0,5 milimetri) aplicăm un liner pe bază de hidroxid de calciu,
peste care, dacă avem loc, plasăm o bază dindiferite cimenturi.
În celelalte situaţii clinice, când sunt restaurări neadezive punem un varnish (lac),
iar în cazul celor adezive plasăm adezivul respectiv.

INSERAREA AMALGAMULUI
Cu ajutorul port-amalgamului se aduc cantităţi mici de material în cavitate, care
sunt condensate la început în zonele de retenţie, iar apoi pe pereţii mezial şi distal.
Dacă restauraţia este voluminoasă, pentru a nu scoate amalgamul dintr-o zonă în
timp ce-l condensăm în zonele vecine, îl putem menţine în cavitate cu spatule late,
metalice sau din plastic.

Atunci când pereţii laterali sunt foarte extinşi spre mezial şi distal, putem aplica
două benzi metalice interdentar pe care le fixăm cu ajutorul penelor plasate interdentar
sub punctul de contact.

MODELAREA RESTAURATIEI
Este o etapă importantă în obţinerea succesului, având în vedere relaţia intimă care
există între forma (convexitatea) restauraţiei şi sănătatea parodonţiului marginal adiacent.
Iniţial, cu ajutorul instrumentelor Hollenback, sprijinindu-ne permanent pe
suprafaţa de smalţ vecină îndepărtăm excesul de la margini în ordinea: ocluzal, mezial,
distal,şi ultimul peretele gingival. Trecerea va fi netedă şi lină între smalţ şi restauraţie.
 233

Dacă facem o modelare excesivă, anulând convexitatea naturală, ţesuturile

parodontale şi sulcusul vor suferi un traumatism direct prin impactare. Dacă, dimpotrivă,
accentuăm convexitatea fiziologică lipsim parodonţiul de stimularea normală şi curăţirea
zonei în timpul masticaţiei.
Uneori, înainte de a intra pe peretele gingival vom fi obligaţi să scoatem firul
retractor.

FINISARE SI LUSTRUIRE
Aceste etape se realizează la cel puţin 24 ore după inserarea obturaţiei. Constă în
finalizarea conturului şi a adaptării marginale şi obţinerea unei suprafeţe netede şi
lucioase care să nu retenţioneze placă bacteriană.
Când folosim gume ascuţite şi viteze foarte mici pentru lustruire, vom avea grijă
să nu supraîncălzim obturaţia din amalgam sau să afectăm cementul marginal.
Utilizarea cupelor de cauciuc se face împreună cu pulbere de calciu sau oxid de
staniu.
Tehnica şi instrumentarul utilizate în această etapă sunt descrise la cavităţile de
clasa I-a.

II. RESTAURĂRI CERVICALE FIZIONOMICE

Cele două materile utilizate în refacerea fizionomică a leziunilor carioase cervicale
sunt compozitele şi cimenturile glasionomer.
Atunci când toate maginile cavităţii sunt în smalţ, pe dinţi anteriori, la pacienţi cu
risc cariogen mic sau mediu, putem indica utilizarea materialelor compozite peste o bază
sau liner din ciment glasionomer - tehnica sandwich închis.
La pacienţii cu risc cariogen mare şi în leziunile carioase care au margini în
cementul radicular se utilizează cimenturile glasionomere singure sau acoperite parţial în
zona smalţului de compozit - tehnica sandwich deschis.
Utilizarea cimenturilor glasionomere modificate cu răşini şi a compomerilor
fotopolimerizabili, are o indicaţie din ce în ce mai mare, având în vedere calităţile estetice
234

din ce în ce mai bune, o aderenţă optimă la ţesuturile dentare dure (inclusiv la smalţ), şi
efect anticariogen prin eliberare de ioni de fluor la marginile cavităţii.

RESTAURARI DIN COMPOZIT

Etapele de realizare a cavităţii sunt identice cu cele din cazul preparaţiilor pentru
amalgam, cu diferenţe privind forma de retenţie şi finisarea marginilor cavităţii.
Design-ul clasic, convenţional, cu practicarea şanţurilor de retenţie nu mai
este indicat în cazul utilizării compozitelor.
Design-ul modern al cavităţii cu marginile bizotate este indicat când toate
marginile cavităţii sunt în smalţ, având următoarele avantaje:
 o economie importantă de ţesut dentinar sănătos, prin renunţarea la şanţurile
de retenţie;
 o formă deretenţie superioară prin creşterea suprafeţei de adeziune,
 un efect fizionomic superior prin trecerea treptată, graduală a compozitului
spre smalţ,
 o posibilitate mai mică de micropercolare având în vedere legătura mai
puternică între material şi dinte promovată de utilizarea agenţilor adezivi.

Profunzimea minimă dentinară a cavităţii bizotate va fi de 0,3 milimetri. Bizoul se

realizează circumferenţial, mai puţin peretele gingival cu freze diamantate falcără la un
unghi de 400 şi pe o distanţă de 2 milimetri. Alţi autori indică un bizou larg numai al
marginii incizale care s-ar întinde până la ecuatorul anatomic al dintelui.

Cavitate clasa a V-a bizotată

 235

Dacă există la margini spre mezial şi distal smalţ demineralizat, el poate fi inclus în
suprafaţa bizotată.
Atunci când marginea gingivală este situată în cement realizăm o cavitate
mixtă, clasic-bizotată.
Având în vedere că materialele compozite nu aderă la cement, peretele gingival va
prezenta un şanţ de retenţie gingival şi un unghi extern marginal de 90 0 (nebizotat), iar
peretele incizal va fi bizotat după tehnica menţionată.

Cavitate mixtă clasic-bizotată

PROTECŢIA PULPO DENTINARĂ

În cavităţile profunde aplicăm un liner de hidroxid de claciu peste care se aplică o
bază din cimenturi glasionomere, compozitul fiind la suprafaţă - tehnica sandwich sau
laminată.
Dacă nu avem loc, atunci aplicăm un liner pe bază de ciment glasionomer VLC şi
compozit.
În restaurările cervicale este indicat compozitul micro-fill, pentru că după lustruire
va crea o suprafaţă netedă, neretentivă, şi are un modul de elasticitate asemănător cu al
dintelui, rezistând astfel forţelor de flexiune din timpul ocluziei.
Vom acorda o atenţie maximă izolării, unii autori indicând diga ca mijloc de izolare
ideal în restaurarea acestor leziuni carioase.
236

INSERAREA COMPOZITULUI
Compozitul a fost ales din grupa celor micro-fill, iar nuanţa a fost stabilită înainte
de plasarea mijlocului de izolare, atunci când dintele este umezit de salivă. În aceste
restaurări sunt indicate compozitele cu priză fotoindusă, având în vedere că oferă un
timp de lucru prelungit cu posibilitatea unei modelări optime, fără a mai necesita
corectări ulterioare ce ar afecta marginile cavităţii, mai ales când acestea sunt situate în
cementul radicular - foarte sensibil la instrumentarul rotativ.
După condiţionarea prealabilă a ţesuturilor dentare prin aplicarea de acid, sau de
acid şi primer, un strat subţire de adeziv se aplică pe smalţ şi dentină fiind fotopolimerizat
pentru 20 de secunde.
Când am realizat design-ul convenţional sau cel mixt se va polimeriza mai întâi
compozitul din şanţurile de retenţie şi apoi următorul strat ce va reface pierderea de
substanţă în totalitate.
Straturile nu vor fi mai groase de 1,5 milimetri, timpul optim de polimerizare fiind
între 20-40 secunde.
Inserarea se face cu instrumente de mână speciale, din plastic sau metalice şi cu
suprafaţă inertă chimic, sau cu ajutorul seringilor evitănd pericolul înglobării de goluri de
aer.
Modelarea se face cu instrumente de tipul spatulelor bucale, realizăndu-se corect
atât convexitatea obturaţiei cât şi buna adaptare a materielului la pereţii cavităţii.
Dacă preparaţia este extinsă, unii autori indică pentru contenţia materialului în
cavitate în timpul fotopolimerizării utilizarea unor matrici cervicale transparente din
plastic sau celuloid.
În tehnica de restaurare sandwich-deschis, cimentul glasionomer folosit ca bază se
va adapta foarte bine la marginile de cement ale cavităţii, iar compozitul va fi aplicat
peste bază la nivel coronar unde va veni în contact cu smalţul condiţionat.
 237

Obturaţii sistem sandwich (laminate)

Dacă avem la dispoziţie compozit autopolimerizabil, vom avea în vedere că
timpul de lucru este scurt, modelarea şi adaptarea marginală finalizându-se rapid (3-4
minute).
După aplicarea adezivului cu bulete de vată, de bureţe sau cu penson, într-un strat
foarte subţire, se aplică compozitul cu instrumentele amintite.
Dacă aplicăm compozitul dintr-o dată, datorită forţelor de contracţie mari din
timpul polimerizării, restauraţia va fi deficitară din punct de vedere al adaptării
marginale, astfel încât şi aici se poate aplica tehnica inserării compozitului în straturi
succesive.
În restaurările mari putem apela deasemeni la matricea cervicală, după îndepărtarea
ei suprafaţa restauraţiei fiind netadă şi lucioasă, fără a mai necesita o etapă specială de
finisare şi lustruire.

RESTAURĂRI DIN CIMENT GLASIONOMER

Datorită calităţilor lor, cimenturile glasionomere convenţionale cât şi cele
modificate cu răşini sunt indicate în mod special la pacienţii în vârstă cu leziuni carioase
radiculare multiple, sau la pacienţii cu risc cariogen mare şi în restaurarea leziunilor
cervicale necariogene.
Deoarece tehnica de preparare a cavităţilor şi protecţia pulpo-dentinară sunt
asemănătoare cu cele descrise pentru compozit, algoritmul realizării restaurărilor cu
aceste materiale a fost descrisă la capitolele respective.
238
 239

TRATAMENTUL LEZIUNILOR CERVICALE

10 NECARIOGENE

În afara leziunilor carioase, pierderea structurii dentare în zona joncţiunii smalţ-

cement poate rezulta prin abraziune, eroziune, alţi factori etiologici necariogeni şi
posibilile lor interacţiuni.
În funcţie de etiologie le putem clasifica în:
 abraziuni;
 eroziuni;
 leziuni cuneiforme idiopatice.

I. ABRAZIUNILE
Abraziunile reprezintă leziuni provocate de o uzură mecanică a dintelui, a gingiei
şi a parodonţiului de susţinere de la acest nivel, fiind însoţite frecvent şi de
hipersensibilitate.
În general sunt provocate de un periaj intempestiv printr-o tehnică incorectă, cu o
pastă de dinţi abrazivă şi o periuţă rigidă.
Clinic se observă mai frecvent pe faţa vestibulară decât pe faţa orală şi mai mult pe
o hemiarcadă comparativ cu alta. Au o formă de “farfurioară întinsă” în care smalţul şi
dentina sunt afectate simultan.
Marginile sunt nete, pereţii cavităţii sunt curaţi şi duri cu oarecare sensibilitate la
palpare.

II. EROZIUNILE
Eroziunile sunt definite ca fiind pierderi superficiale de ţesut dentar dur (în special
smalţ), provocate de unele procese chimice, prin acţiunea unor acizi diverşi fără
participare microbiană.
240

Din punct de vedere clinic, leziunea este mai extinsă, poate apare vestibular,
lingual dar şi pe feţele aproximale, atinge mai ales smalţul (mai bine mineralizat), nu
are limite nete, nu este însoţită de recesiuni gingivale dar există un oarecare grad de
hiperestezie.
III. LEZIUNILE CERVICALE IDIOPATICE
În etiologia acestor tipuri de leziuni sunt incriminaţi din ce în ce mai mult factorii
ocluzali, cum ar fi contactele premature şi interferenţele. Acestea ar concentra stress-ul în
zona cervicală unde smalţul este subţire iar sub acţiunea acestor forţe paraaxiale se poate
desprinde de pe dinte, lăsând defecte cuneiforme.
Defectele sunt sub formă de “U” sau jgheab cu un aspect curat iar restaurarea lor
fără a corecta ocluzia duce la mobilizarea rapidă chiar şi a obturaţiilor corect realizate.
În general succesul restaurării acestor leziuni este legat de îndepărtarea anterioară a
factorilor etiologici locali sau generali implicaţi.
Având în vedere că la majoritatea acestor leziuni marginea gingivală este
reprezentată de cementul radicular, utilizarea compozitelor care nu aderă la acesta s-a
dovedit a fi ineficientă.
Totuşi când nu avem la dispoziţie alte materiale vom prepara o cavitate de clasa a
V-a de tip mixt convenţional-bizotată în care retenţia cervicală este asigurată de un şant la
nivelul unghiului axiogingival, iar cea incizală de bizou şi utilizarea tehnicilor adezive.
Protecţia organului pulpo-dentinar şi realizarea obturaţiilor sunt prezentate la
capitolul “Tratamentul leziunilor cervicale cariogene”.
Nu trebuie uitat că sunt indicate compozitele microfill prin tehnica laminată
sandwich închis sau deschis.
Astăzi calităţile superioare ale cimenturilor glassionomer tradiţionale sau cele
modificate cu răşini le fac să fie soluţia terapeutică optimă indicată în aceste leziuni.
Deoarece au o aderenţă superioară la structurile dentare, aceste materiale, după
majoritatea autorilor, nu necesită prepararea unor cavităţi ci doar curăţirea suprafeţelor
afectate îndepărtând depunerile extrinseci cu periuţe rotative şi cu pastă fără glicerină.
 241

Restaurarea cu glassionomer al unei leziuni

cervicale necariogene

Izolarea câmpului operator este o condiţie necesară în obţinerea sucessului

terapeutic la aceste leziuni.
În restaurarea acestor leziuni sunt indicate materialele cu priză fotoindusă, întrucât
asigură un timp de lucru prelungit, în paralel cu proprietăţi fizice superioare (rezistenţă
crescută la deshidratare şi la microfracturi în timpul polimerizării.
Dacă distanta faţă de pulpă este mai mică de 0,5 mm se indică plasarea unui liner
pe bază de hidroxid de calciu auto sau fotopolimerizabil.
Unele tipuri (Fuji II) necesită pentru o adeziune perfectă îndepărtarea smear-layer-
ului cu soluţii slab acide (acid poliacrilic 10%) aplicate pe dentină timp de 20 secunde,
după care se spală şi se usucă cu aer.
Alte tipuri nu necesită condiţionare dentinară dar se aplică un primer timp de 20
secunde care apoi va fi polimerizat pentru 40 de secunde, ajutând la o adeziune
superioară. Totodată, glassionomerii hibrizi, modificaţi cu răşini, beneficiază şi de
acţiunea unui strat intermediar de adeziv dentinar (ex. Vitremer, 3M). Pentru a facilita
prepararea se recomandă utilizarea capsulelor predozate cu raţia ideală pulbere / răşină.
Glassionomerii sunt inseraţi, modelaţi şi adaptaţi cu aceleaşi instrumente utilizate
şi la răşinile compozite.
Deoarece stratul de material nu depăşeşte în aceste restaurări 1,5 mm, 40 de
secunde sunt suficiente pentru a obţine o polimerizare corectă.
Dacă va fi necesară o finisare şi o lustruire finală, vom apela pentru o modelare
iniţială la pietre diamantate flacără foarte fine sau la discuri de hârtie flexibile, în
prezenţa unei soluţii lubrefiante care să împiedice desicarea materialului.
Pentru a obţine o suprafaţă cât mai netedă, lustruirea se face cu gume tip cupă şi o
pastă foarte fină de lustruit din oxid de zinc.
242

Totuşi, majoritatea glassionomerilor nu prezintă o suprafaţă perfect netedă atât de

necesară în această zonă de retenţie bacteriană. De aceea unele cimenturi glassionomere
(Vitremer) au şi un lac (răşină) care se aplică peste obturaţie şi se polimerizează 40 de
secunde.
 243

TRATAMENTUL CARIILOR DE SUPRAFAŢĂ

11 RADICULARĂ

Leziunile carioase localizate pe suprafaţa radiculară apar în ultimul timp cu o

frecvenţă crescută date fiind:
 creşterea speranţei de viaţa şi a vârstei medii a populaţiei pe glob;
 scăderea indicilor de afectare prin carie prin măsurile preventive instituite
în urmă cu 30-40 ani;
 creşterea frecvenţei recesiunilo gingivale în cadrul afecţiunilor
parodonţiului marginal după vârsta de 50 de ani;
 la vârsta a III-a apar modificări cantitative şi calitative ale salivei care
favorizează atacul cariogen pe suprafeţele radiculare denudate.

Clinic, au o evoluţie rapidă (deoarece cementul este mai slab mineralizat iar
localizarea lor în absenţa unor măsuri de igienă corectă reprezintă adevărate nişe
microbiene patologice. Ele avansează atât în profunzime dar în mod egal şi în suprafaţă
astfel încât apar adevărate carii circulare, senile sau serpiginoase care pot avea ca
finalitate secţionarea coroanei dintelui.
Se remarcă o incidenţă crescută a cariilor secundare în jurul restauraţiilor acestor
leziuni carioase ceea ce denotă:
 ineficienţa tratamentului clasic conservator prin restaurări cu amalgam
sau compozit;
 necesitatea introducerii unor măsuri profilactice locale şi generale care să
oprească sau măcar să încetinească rata lor de evoluţie;
 necesitatea restaurărilor cu glassionomeri care aderă la cement, iar prin
eliberarea continuă de fluor are un efect carioprofilactic.
244

Înainte de orice manoperă terapeutică, este necesar a estima întinderea în suprafaţa

şi în profunzime a acestor leziuni.
Dacă sunt leziuni carioase evolutive întinse pe suprafeţele radiculare, după
îndepărtarea tartrului şi a plăcii bacteriene este necesar ca într-o primă şedinţă să se
exploreze adâncimea fiecărei leziuni carioase.
Se va îndepărta în mare dentina ramolită şi se va obtura fiecare leziune cu eugenat
de zinc. Prin această atitudine este stopată evoluţia procesului carios şi este temporizat
tratamentul definitiv pentru a avea timp să depistăm cauzele loco-regionale sau generale
implicate în apariţai acestui proces distinctiv, rapid.
De cele mai multe ori, aceste carii radiculare, când sunt situate pe feţele
aproximale nu afectează punctul de contact, fiind localizate sub acesta.

I. RESTAURAREA CU AMALGAM
Atunci când vom utiliza amalgamul se vor realiza cavităţi retentive sub forma de
şant aproximal.
Etape de lucru
1. Deschiderea procesului carios
 accesul este direct dinspre vestibular sau lingual în funcţie de care suprafaţă este
mai apropiată de procesul carios.
2. Exereza dentinei infectate
 la viteze convenţionale, cu freze sferice nr.2 şi nr.4 sau cu instrumentar Black de
mână, se îndepărtează dentina infiltrată, însă după o izolare perfectă şi cu mare atenţie
pentru a nu deschide camera pulpară.
3. Extensia preventivă
 în privinţa extensiei preventive, vom păstra cât mai mult posibil din peretele opus
suprafeţei de acces pentru a constitui un obstacol în timpul condensării.
 unghiul marginal extern va fi de 900 cu pereţii ocluzal şi gingival paraleli.
 245

4. Retenţia
 retenţia va fi asigurată prin două şanţuri realizate cu freza sferică ¼ la 0,5 mm de
suprafaţa externă pe pereţii ocluzali şi gingival. Profunzimea acestor şanţuri ve fi de
0,25 mm, mai exact ½ din diametrul frezei.

Prepararea unei cavităţi radiculare aprovimale pentru amalgam

5. Finisarea
 NU se realizează nici un fel de bizotare.

PROTECŢIA PULPO-DENTINARĂ
După preparaţia chirurgicală facem protecţia pulpo-dentinară indicată, având în
vedere că de obiecei spaţiul este insuficient pentru plasarea stratului suplimentar de
obturaţie de bază.
Se aplică matricea care va fi intim adaptată atât la pragul gingival cât şi la
peretele vestibular sau lingual opus cevităţii de acces. Pentru o fixare bună a matrici unii
autori indică utilizarea materialelor termoplastice în partea opusă feţei dinspre care am
realizat accesul.

APLICAREA AMALGAMULUI
Realizarea obturaţiei se face asemănător ca în toate restauraţiile cu amalgam.
Atunci când leziunea carioasă este circulară se poate începe cu preparaţiile
aproximale după tehnica expusă mai sus, iar apoi prin cavităţi de clasa a V-a care vor
avea marginile aproximale mezială şi distală în amalgamul restaurărilor deja realizate se
vor obtura şi cariile radiculare vestibulare şi linguale.
246

II. RESTAURAREA CU MATERIALE COMPOZITE

Materialele compozite sunt contraindicate în restaurările radiculare
aproximale întrucât marginile cavităţii sunt reprezentate de cement la care compozitele
nu aderă şi există un control slab al adaptării marginale în zone de retenţie bacteriană
maximă.
Pe feţele vestibulară şi linguală putem apela la aceste materiale, cavităţile având un
design mixt, clasic-bizotat, iar refacerea coronară se realizează prin tehnica sandwich
deschis sau închis.

III. RESTAURAREA CU CIMENTURI GLASSIONOMER

Glassionomerii tradiţionali şi cei modificaţi rămân materialele de elecţie în
restaurarea acestor leziuni datorită aderenţei bune la dentină, cement şi smalţ, etanşeităţii
superioare şi efectului carioprotector prin eliberare lentă a ionilor de fluor.
În cariile radiculare aprovimale, cavităţile vor fi sub formă de şant, iar cele
vestibulare sau linguale vor avea un design mixt.
Unde sunt mai aproape de 0,5 mm faţă de pulpă vom aplica un liner pe bază de
hidroxid de calciu. Sunt de preferat glassionomerii cu priză fotoindusă.

După restaurarea definitivă a cariilor radiculare cavitare, tracem la o terapie

preventivă complexă prin care se speră vindecare leziunilor carioase cementare
necavitare şi se previne apariţia altor leziuni.
Prin această terapie se urmăreşte:
 reducerea numărului de microorganisme orale printr-o igienă orală
adecvată;
 controlul dietei şi reducerea raţiei de carbohidraţi fermentabili;
 aplicarea fluorizărilor locale şi generale pentru terapia de remineralizare
a leziunilor superficiale;
 înlocuirea medicamentelor xerostomice;
 247

 utilizarea salivei artificiale.

248

12
EVALUAREA CLINICĂ A RESTAURAŢIILOR

EVALUAREA CALITĂŢII RESTAURĂRILOR CU MATERIALE PLASTICE

Decizia de a păstra, a ameliora sau a înlocui o restaurare mai veche prezintă tot
atâta importanţă ca şi alegerea opţiunii terapeutice în cazul cariilor primare, iar uneori
pune mai multe probleme şi necesită mai multă experienţă din partea medicului
stomatolog.
Din nefericire, stomatologia contemporană, în ciuda progreselor evidente , se află
încă în stadiul în care tratamentul cariilor cavitare se realizează prin restaurări, a căror
durată de funcţionare în mediul bucal depăşeşte rareori 10 ani.
Din acest motiv, repetarea tratamentului la diverseintervale de timp va determina
îndepărtarea succesivă de ţesut dentar, prin reluarea etapei chirurgicale de preparare a
cavităţii. Aşadar, este foarte important ca obturaţiile să fie înlocuite cât mai rar posibil,
doar când nu există altă alternativă pentru ameliorarea calităţii acestora fără îndepărtarea
lor.
De cele mai multe ori decizia privitoare la conduita terapeutică în cazul unei
obturaţii vechi este foarte subiectivă, unii medici având tendinţa de a înlocui chiar
obturaţii acceptabile iar alţii temporizând inutil restaurări care riscă să determine leziuni
ale dintelui respectiv.
Pentru a obţine o conduită cât mai corectă şi uniform acceptată de către specialişti,
s-au elaborat unele criterii clinice care să permită luarea unei decizii cât mai corecte.
O astfel de listă este cea elaborată de Serviciul de Sănătate Publică American, care
însumează criteriile clinice ce stau al baza evaluării funcţionale a unei obturaţii.
CRITERIILE RYGE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A OBTURAŢIILOR
DEFINITIVE, ELABORATE DE SERVICIUL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ DIN SUA
A= ideal clinic; B= acceptabil clinic; C= inacceptabil clinic
 249

CULOARE

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Nuanţa şi transluciditatea sunt corespunzătoareInspecţie
celor alevizuală
ALFA (A)
ţesuturilor dentare adiacente.
Nuanţa şi culoarea nu corespund ţesuturilor Inspecţie
dentarevizuală
BRAVO (B) adiacente, dar diferenţele se înscriu în variaţiile normale
de nuanţă ale dintelui.
Nuanţa şi culoarea sunt necorespunzătoare şi diferenţele
Inspecţie vizuală
CHARLIE (C)
nu se înscriu în variaţiile normale de nuanţă ale dintelui.
Obturaţia nu poate fi examinată fără ajutorul Inspecţie
oglinziivizuală
OSCAR (O)
dentare.

COLORAREA MARGINILOR

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Nu se observă vizual prezenţa unei coloraţii Inspecţie
marginalevizuală
ALFA (A) diferite faţă de culoarea materialului de restaurare sau de
culoarea structurii dentare adiacente.
Se observă vizual o coloraţie marginală la joncţiunea
Inspecţie
dintrevizuală
BRAVO (B) structura de ntară şi restaurare, dar care nu penetreză de-a
lungul obturaţiei în direcţie pulpară.
Se observă vizual coloraţia marginalăla joncţiuneaInspecţie
structuriivizuală
CHARLIE (C) dentare cu restaurarea, care a pătruns de-a lungul obturaţiei
în direcţie pulpară.
RECIDIVE DE CARII

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Obturaţia este în continuarea formei anatomice
Inspecţie avizuală
ALFA (A)
dintelui.
Se observă vizual o coloraţie întunecată Inspecţie
profundă,vizuală
BRAVO (B) adiacentă obturaţiei fără a fi asociată direct cu marginea
obturaţiei.
250

CONTURUL SAU PIERDEREA DE SUBSTANŢĂ

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Obturaţie aflată în continuarea formei Inspecţie
anatomicevizuală
existente sau uşor aplatizată sau în exces.Dacă
Explorare
secu sonda
ALFA (A)
plasează sonda tangenţial pe obturaţie, nu atinge
simultan două margini opuse ale obturaţiei.
Concavitatea suprafeţei este evidentă.Dentina
Inspecţie
sauvizuală
BRAVO (B)
obturaţia de bază nu sunt expuse. Explorare cu sonda
Suprafaţa obturaţiei este evident concavă. Obturaţia
Inspecţiedevizuală
CHARLIE (C)
bază şi/sau dentina este expusă.

INTEGRITATE MARGINALĂ

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Sonda nu este retenţionată când este deplasată
Inspecţiepevizuală
suprafaţa restaurării către dinte sau dacă sonda
Explorare
estecu sonda
ALFA (A)
retenţionată, nu există un şanţ vizibil de-a lungul
marginilor obturaţiei.
Sonda agaţă şi există un spaţiu vizibil şi se observă
Inspecţie
vizualvizuală
un şanţ în care sonda penetrează, indicând Explorare
faptul căcu sonda
BRAVO (B) restaurarea nu este intim adaptată la structura dentară.
Dentina sau/şi obturaţia de bază nu sunt expuse şi
obturaţia nu este mobilă.
Sonda pătrunde în şanţ până la joncţiunea smalţ-dentină,
Explorare cu sonda
CHARLIE (C)
iar dentina şi/sau obturaţia de bază sunt expuse.

SUPRAFAŢA OBTURAŢIEI

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Suprafaţă asemănătoare smalţului lustruit, determinată
Explorare
cucu sonda
ALFA (A)
ajutorul unei sonde ascuţite.
Suprafaţă rugoasă asemănătoare celor rezultateExplorare
în urmacu sonda
BRAVO (B) acţiunii unei pietre abrazive albe sau a compozitelor cu
particole de dimensiuni supramicronice.
 251

Suprafaţă foarte rugoasă, care împiedică Explorare

mişcareacu sonda
CHARLIE (C)
continuă a sondei de-a lungul suprafeţei.

Se observă faptul că aceste criterii evaluează anumite caracteristici ale obturaţiei

doar pe baza inspecţiei şi palpării, ceea ce determină de multe ori greşeli de evaluare. De
exemplu, palparea cu o sondă rigidă determină numai decelarea defectelor mai mari de
100 microni, de aceea palparea ar trebui realizată cu sonde flexibile foarte fine. Un alt
exemplu îl constituie recidivele de carii, care devin evidente la examenul clinic atunci
când sunt pe cale de a determina complicaţii şi nu în fazele iniţiale.
Considerăm că o decizie corectă se poate lua numai coroborând datele clinice cu
teste suplimentare, dintre care cele mai utilizate sunt următoarele:
1. Transiluminare cu fibre optice (FOTI), în special, pentru evidenţierea cariei
recurente.
2. Utilizarea coloranţilor pentru explorarea etanşeităţii obturaţiei.
 Pentru dinţii laterali: albastru de metilen sau eozină
 Pentru dinţii frontali: fluoresceina
3. Examenul radiografic şi radioviziografia pentru depistarea cariei recurente şi a
defectelor marginale în zone mai greu accesibile examenului clinic (pragul
cervical).
4. Testele de vitalitate pentru evaluarea statusului pulpar.
5. Evaluarea gradului de uzură prin mulaje comparative(Goldberg, Leinfelder).

Restaurările ideale clinic sunt cele care prezintă calităţile necesare pentru
protejarea dintelui şi ţesuturilor învecinate, şi permit realizarea funcţiilor acestora în
condiţii optime. Restaurările acceptabile prezintă defecte minore , dar care permit
protejarea dintelui şi a ţesuturilor învecinate. Aceste restaurări sunt ţinute sub observaţie
la următoarele vizite ale pacientului şi vor fi ameliorate sau înlocuite atunci când se va
observa accentuarea defectelor lor. Restaurările inacceptabile sunt cele care necesită
înlocuire datorită faptului că riscă să producă leziuni ale dinţilor pe care au fost aplicate
252

sau ale ţesuturilor din jur. În unele cazuri, înlocuirea trebuie făcută imediat pentru că
leziunile deja s-au produs (carii recurente, inflamaţii pulpare, leziuni parodontale).
Întotdeauna calificativul minim acordat oricărei caracteristici (culoare, coloraţie
marginală, carii recurente, contur, integritate marginală, starea suprafeţei) va determina
conduita terapeutică.

ÎNDEPĂRTAREA OBTURAŢIILOR NECORESPUNZĂTOARE

Îndepărtarea obturaţiilor inacceptabile necesită o bună manualitate, instrumente
adecvate şi o atenţie deosebită.
Riscurile cele mai mari, care apar în timpul îndepărtării obturaţiilor sunt legate de
fractura pereţilor dentari subţiri, supraîncălzirea substructurii dentare restante,
deschiderea accidentală a camerei pulpare, aspirarea de către pacient a unor fragmente
dislocate din obturaţie. Din acest motiv este bine să se lucreze în condiţii de vizibilitate şi
acces maxim, cu instrumentar rotativ bine ascuţit, de preferat la viteze convenţionale, cu
pauze frecvente pentru a permite controlul şi cu răcire cu apă şi aer. Izolarea cu diga este
preferabilă pentru a proteja pacientul atât de aspirarea unor fragmente de obturaţie cît şi a
pulberilor iritante şi uneori toxice, rezultate din frezarea materialului. În cazul obturaţiilor
de clasa a II-a, a III-a, a IV-a, când dezobturarea se face la viteze mari, este absolut
necesară protejarea dintelui vecin cu o matrice metalică. Atunci când se acţionează pe
pereţiilimitrofi camerei pulpare, se folosesc obligatoriu turaţii convenţionale şi
instrumente de mână.
În unele cazuri, după îndepărtarea materialului de obturaţie se descoperă că baza de
ciment (fosfat, policarboxilic, glass ionomer) prezintă toate calităţile necesare pentru a
îndeplini în continuare funcţiile sale. După ce se elimină posibilitatea existenţei unei
recidive de carii, prin examen clinic şi radiologic, aceasta poate fi păstrată, înblocuindu-
se numai obturaţia definitivă.
Dezobturarea amalgamului se face cu freze trepan, care au forma unor dălţi foarte
bine ascuţite, la viteze convenţionale sau cu freze speciale de tăiat metal sau din carbură
de tungsten, sferice şi cilindrice, la viteze mari. Se crează mai multe puţuri în masa
 253

obturaţiei (începând dinspre centru spre periferie, cu excepţia cavităţii de clasa a II-a, la
care se începe cu zona istmului), care vor fi unite ulterior prin şanţuri. Astfel obturaţia
este fragmentată, iar fragmentele se dislocă utilizând un instrument de mână, cu grijă
pentru a nu fractura şi pereţii susţinători.
Obturaţiile de amalgam nu permit reparaţii aşa cum se întâmplă în cazul
materialelor moderne adezive. Singura operaţiune de ameliorare constă în lustruirea
obturaţiei cu gume de lustrui sau freze speciale, dacă suprafaţa este oxidată, dar fără să
prezinte pori sau alte defecte.
Dezobturarea materialelor adezive moderne (compozite, cimenturi glass ionomere,
compomeri) se face cu freze diamantate sferice mici, la viteze mari sau la viteze
convenţionale. În cazul acestor materiale şi în special a compozitelor, irigarea cu apă sau
pauzele frcvente sunt absolut necesare deoarece frezarea materialului determină o
încălzire importantă care poate duce la compromiterea vitalităţii pulpare.
În cazul materialelor moderne există diverse metode de ameliorare a
funcţionalităţii obturaţiei, prin adăugarea unor noi cantităţi de material care aderă la cel
vechi. Astfel se poate ameliora culoarea, suprafaţa, conturul sau chiar adaptare marginală,
în cazul unor defecte limitate.
Cea mai cunoscută metodă este furniruirea obturaţiilor din compozit mai vechi.
Compozitele noi au rate de uzură anuală de 2-10 microni, în condiţiile unor cavităţi
minimale cu cel puţin un sprijin ocluzal pe ţesut dentar sănătos. Obturaţiile din compozit
mai vechi fără alte defecte semnificative, dar care prezintă uzură, pot fi ameliorate prin
furniruire. (Bayne, Heymann, Swift).

ETAPELE FURNIRUIRII RESTAURĂRILOR CU COMPOZITE

 Se îndepărtează suficient compozit din obturaţia diamantată pentru a asigura
o grosime de 0,5-1 mm pntru restaurările pe dinţi laterali şi aprox. 1mm
pentru restaurările pe dinţi frontali.
254

 Se utilizează un instrument rotativ diamantat pentru a realiza o suprafaţă

rugoasă a compozitului şi pentru a expune smalţ nou şi/sau dentină la
marginile cavităţii.
 Se utilizează un agent de condiţionare pentru a îndepărta smear layer-ul de
pe suprafeţele cu urează a fi tratate cu adeziv.
 Se spală cu spray de aer-apă timp de 15s şi se îndepărtează excesul de
umezeală fără să se desice compozitul sau structura dentară.
 Se aplică primer-ul pentru a penetra toate suprafeţele condiţionate (smalţ,
dentină şi/sau compozit) şi se usucă lejer cu aer comprimat, fără ulei, pentru
asigurarea unui strat subţire şi uniform.
 Se aplică un strat subţire de agent adeziv la toate suprafeţele tratate cu
primer şi se fotopolimerizează.
 Se aplică, se modelează şi se fotopolimerizează noul material compozit ,
astfel ca să umple cu uşor exces spaţiul creat pentru furniruire.
 Se finisează şi se lustruieşte corespunzător conturului anatomic.
 Se fotopolimerizează timp de 20-60 s.

În cazul unor defecte limitate într-o zonă a obturaţiei, se îndepărtează doar

materialul din aria respectivă, se prepară cavitatea şi se obturează cu noul material, care
va adera chimic la compozitul vechi. Etapele de lucru sunt aceleaşi ca în cazul obturării
cu compozit a unei cavităţi obişnuite.
Atunci când exist defecte de suprafaţă minore, ele pot fi ameliorate fără furniruire,
numai prin lustruirea obturaţiei cu discuri, gume şi paste speciale. Uneori starea de
subrafaţă poate fi îmbunătăţită doar prin aplicarea unor sigilanţi sau a unor glazuri, care
vor fi înlocuite periodic datorită rezistenţei lor scăzute la uzură.
255