ANAMNESIS PSICOLOGICA (Intervencion)

MINISTERIO DE EDUCACION
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL O5

SAN JUAN DE LURIGANCHO - EL AGUSTINO
ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES:
Nombre: Apellido:
Edad: Fecha de nacimiento:
Natural:
Grado de Instrucción:
Institución Educativa de Referencia:
Dirección:
Referencia (del domicilio):
Informante:
Examinador:
II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PROBLEMA ACTUAL
IV. DATOS DE EVOLUCIÓN Y DESARROLLO:
4.1 PRE-NATAL:
o Edad de la madre: Edad del padre:

o Fue deseado: ¿Por qué?
o Duración Control
o Enfermedades de la madre:
o Tomo medicamentos:
o Dificultades:
o Accidentes:
o Estado de ánimo:
o Alimentación:
OBSERVACIONES:
4.2 NATAL:
o Lugar de atención ¿Quién lo atendió?
o ¿Cómo fue el parto?
o Dificultades:
o Lloro al nacer:
OBSERVACIONES:
4.3 POST-NATALES:
o Peso: Talla:
o Color Normal ( ) Ictericia ( ) Cianótico ( )
o Malformación física
4.4 AREA PSICOMOTORA
o A qué edad levando la cabeza se sentó gateo

o Se paró comenzó a caminar
o Realiza movimientos automáticos (balanceo, agitados)
4.5 AREA DE LENGUAJE
o Sonidos guturales
o Primeras palabras frases
o Lenguaje actual
4.6 AREA AFECTIVA
o ¿Cómo es su estado de ánimo?

o Llora sin motivo hace berrinches y pataletas:
o Actitud de los padres:
OBSERVACIONES:
4.7 AREA SOCIAL
o ¿A qué edad empezó a sonreír?

o ¿A qué edad hizo gracias como:
o ¿Es un niño sociable?:
o ¿Cómo se comporta en casa?
o ¿Cómo se comporta fuera de casa?
o ¿Es conversador?
o ¿Participa en actividades de grupo?
o ¿Cómo se comporta cuando está en grupo?
o ¿tiende a dirigir grupo?
o Es aceptado o rechazado por el grupo?
OBSERVACIONES:
4.8 AREA PSICOSEXUAL

o ¿Cuándo era niño se manipulaba sus genitales?
o ¿Se porta como mujercita o hombrecito?
o ¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?
o ¿A qué edad?
o ¿Reconoce y diferencia el sexo en los demás?
o ¿Cuándo tuvo sus primeros conocimientos sexuales?
o ¿Quién les informa?
o ¿Ha tenido experiencias sexuales?
o ¿Se masturba?
OBSERVACIONES:
V. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
5.1 ENFERMEDADES:
6.2 ACCIDENTES:
VI. HÁBITOS
6.1 ALIMENTACIÓN
o Tipo de lactancia:
o Reacción al destete:
o Dificultad para succionar:
o A qué edad comenzó a darle alimentos sólidos:
o Qué tipo de alimentación recibió:
o Mostro apetito:
o Apetito exagerada:
o Alimentación actual: come solo: usa cubiertos:
6.2 HIGIENICOS
o Control de esfínteres vesicales:

o Diurro: desde que edad
o Nocturno: desde que edad
o Control de esfínteres anal:
o Diurno: Desde que edad:
o Nocturno: Desde que edad:
o Se asea solo desde cuándo:
o Se viste solo desde cuando
o Se desviste solo desde cuando
o Colabora en vestirse
6.3 SUEÑOS
o ¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años?
o ¿Utiliza medicamentos para dormir?

o ¿Cuántas horas duerme? ¿Duerme bien?
o Cuándo está dormido habla grita
VII. ESCOLARIDAD
Grado Edad Rendimiento Adaptación
Inicial
Primaria
Secundaria
OBSERVACIONES
VIII. AREA FAMILIAR
8.1 DATOS FAMILIARES:
o Nombre del padre Edad

o Procedencia Instrucción
o Trabaja Donde
o Consume licor Drogas Cigarros
o Nombre de la madre Edad
o Procedencia Instrucción
o Trabaja Donde
o Consume licor Drogas Cigarros
8.2 DINÁMICA FAMILIAR

o Situación conyugal de los padres
o ¿Cuánto tiempo viven juntos?
o ¿Cómo se llevan los padres?
o ¿Carácter del padre?
o ¿Cómo es la relación entre hermanos?
o ¿Cómo es la relación madre e hijos?
o ¿Cómo es la relación padre e hijos?
8.3 ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL NIÑO

¿En qué momento se dio cuenta que su hijo presentaba
limitaciones?
¿Con quién consulto el problema?
¿Cómo fue su reacción? ¿Cuál fue su actitud

hacia el niño?
Utiliza el castigo físico verbal
¿Quién lo hace? ¿Porque?
8.4 ANTECEDENTES FAMILIARES

Han habido a hay alguien en la familia
N° ENFERMEDAD PARENTESCO DESDE CUANDO
1 Enfermos mentales
2 Nerviosismo exagerado
3 Retardo mental
4 Retraso en el lenguaje
5 Sordos
6 Mudos
7 Dificultades para leer y escribir
8 Ceguera o visión subnormal
9 Trastorno de la conducta
10 TBC
11 Epilepsia
12 Diabetes
13 Enfermedades venéreas
14 Alcoholismo
15 Adicción a drogas
16 Otros

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II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PROBLEMA ACTUAL

IV. DATOS DE EVOLUCIÓN Y DESARROLLO:

o Edad de la madre: Edad del padre:

4.4 AREA PSICOMOTORA

o A qué edad levando la cabeza se sentó gateo

4.5 AREA DE LENGUAJE

4.6 AREA AFECTIVA

o ¿Cómo es su estado de ánimo?

4.7 AREA SOCIAL

o ¿A qué edad empezó a sonreír?

o ¿Cómo se comporta en casa?

o ¿Cómo se comporta fuera de casa?

o ¿tiende a dirigir grupo?

o Es aceptado o rechazado por el grupo?

4.8 AREA PSICOSEXUAL

o Control de esfínteres vesicales:

o ¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años?

o ¿Utiliza medicamentos para dormir?

VIII. AREA FAMILIAR

8.1 DATOS FAMILIARES:

o Nombre del padre Edad

8.2 DINÁMICA FAMILIAR

o ¿Cómo es la relación madre e hijos?

o ¿Cómo es la relación padre e hijos?

8.3 ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL NIÑO

¿Con quién consulto el problema?

¿Cómo fue su reacción? ¿Cuál fue su actitud

8.4 ANTECEDENTES FAMILIARES

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