HISTORIA CLINICA

Nombre Ocupación
Numero de identificación Estado civil
Fecha de nacimiento Escolaridad
Edad Régimen de salud
Sexo Informante
DATOS DE ID
Raza Confiabilidad
Origen Persona responsable
Procedencia Parentesco
Dirección Religión
Teléfono Grupo sanguino
MOTIVO DE El motivo de consulta es corto con las palabras del paciente y corresponde a una guía para la enfermedad
CONSULTA actual.
Localización
Intensidad Escala de 0-10 y ¿cuánto afecta sus labores diarias?
Irradiación
Cuadro clínico con x
Inicio Súbito o insidioso
tiempo de evolución,
ENFERMEDAD consistente en: ( se Transfixiante, urente, lancinante, cólico, exquisito, opresivo,
Tipo
ACTUAL empieza con el sordo, penetrante, desgarrante
síntoma inicial o de Exacervantes
mayor importancia) Atenuantes
Duración Frecuente, intermitente, ocasional, prolongado, constante
Horario
Acompañado de mas síntomas
Cabeza cefalea, trastornos de visión, lagrimeo
Ojos Agudeza visual, diplopía (visión doble), fotofobia, visión borrosa. Fosfenos
Oídos Agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos), sensación de vértigo. acufenos
Nariz Obstrucción, epistaxis, numero de resfriados al año, perdida del olfato
Dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua, xerostomía,
Boca pérdida del gusto, halitosis (mal aliento). Disgeusia (perdida del gusto)
sialorrea (aumento de la salivación) disfagia (dolor al deglutir)
Garganta Dolor de faringe, disfagia, disfonía.
Cuello Dolor, adenopatías, agrandamiento de la tiroides
ANAMNESIS Tos, expectoración (cantidad, características, color), sibilancias, dolor
Cardiorrespiratorio torácico, ortopnea, palpitaciones, dolor retro esternal, es importante
indagar si se ha hecho radiografías y cuál ha sido el resultado.
Dolor (mastodinia), masas, galactorrea, secreción por el pezón, ultima
Mamas
mamografía.
Apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, pujo,
REVISION POR
tenesmo, estreñimiento, hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal,
SISTEMAS Gastrointestinal
flatulencia, prurito rectal. Hematoquezis o melanemesis, enterorragia,
rectorragia
Dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, retención,
Genitourinario
incontinencia, tenesmo vesical, edema matinal en cara.
Gineco-obstetricio ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea, amenorrea
Enfermedades de transmisión sexual, riesgo de exposición a sida,
Venero
secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologías.
Aumento o disminución del peso, inicio de pubertad, agrandamiento de las
Endocrino extremidades, poliuria, polidipsia, cifras de últimas glicemias, intolerancia al
calor, intolerancia al frio.
Artralgia, mialgia, claudicación intermitente (dolor en extremidades debido
Locomotor
a una obstrucción arterial crónica)
Cefaleas, insomnio, vértigos, sincopes (desmayo), lipotimias
Neurológico (desvanecimiento), amnesia, afasia (perdida del lenguaje), desorientación,
parálisis, paresia (debilidad), parestesia (hormigueo)
Tegumentario Erupciones, rash, prurito, alopecia.
Respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, nefrológico, endocrinometabolico,
Patológicos
inmunohematologicos, nervioso, ginecológico (describir inicio, atenuantes)
Quirúrgicos Fecha, motivo y evolucion
Farmacológicos medicamentos nombre/dosis/presentación/prescripción
ANTECEDENTES Hospitalizaciones Fecha, motivos
PERSONALES
Traumáticos golpes, Fx, pérdida de conciencia
Tóxicos fuma, OH, drogas
Alergias
Transfusional
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Donde vive, con quien vive, servicios públicos, descripción de la vivienda y el entorno.
ANTECEDENTES
BIOPSICOSOCIALES
Padres, hermanos, abuelos, hijos
 EXAMEN FISICO
Conciente, inconsciente, obnubilación,
Estado de conciencia
somnoliencia.
Actitud Cooperador, irritable.
Orientación Orientado en sus tres esferas,
Memoria Normal, amnesia retrograda, amnesia anterograda
Hidratación Hidratado, deshidratado
CONDICIONES Protesis, vendajes, ortesis, lesiones, vena clisis,
Invasiones
GENERALES sondas, drenes.
Tipo constitucional Ectomorfo, mesomorfo, endomorfo
Talla y peso Información no obtenida
Facies Cushing, hipotiroidea, lupica, leonina, compuesta
Supino, lateral, prono, fowler, opistotonos,
Decubito
tredelemburg
Marcha normal, atáxica, parkinsoniana, antalgica,
Marcha y movimiento
hemipléjica.
120-80(normal) <100-60(hipotensión) >140-100
Presión arterial
(hipertensión)
SIGNOS VITALES Pulso 60-100 x min
Frecuencia respiratoria 12-16 x min
Temperatura >37,7 fiebre
Tipo de cráneo, presencia de masas, distribución
CABEZA
del vello (androide)
Agudeza visual, campimetría, fondo de ojo, uso de
lentes, protesis, diplopía, fotofobia, fosfenos,
reacción pupilar, forma de la pupila (isocoricas),
OJOS
escleras (anictericas), conjuntivas
(normocromicas), parpados, lagrimeo, edema
palpebral, movimientos oculares.
Masas, dolor a la tracción, enrojecimiento,
epistaxis, membrana timpánica (normal), sin o con
OIDOS
exudado, presencia de cera (aumentada, normal),
agudeza auditiva.
Forma, desviaciones del tabique nasal, cornetes
NARIZ Y SENOS PARANASALES simétricos, epistaxis, lesiones (localización,
tamaño, características), secreciones, dolor.
Labios: tamaño y forma, normocromicos,
humedad, lesiones, escoriaciones, movilidad
Mucosa bucal: color, aftas, hiperplasias, encías
Paladar: simetría, pares X y XI
BOCA Dientes: odoltagia, anodoncia, apiñamiento,
diastema, caries.
Lengua: saburrar, tamaño, fisuras, humedad
Glándulas salivares: flujo salival, integridad de los
conductos
Movilidad cervical, nódulos, ganglios,
CUELLO ingurgitación yugular, adenopatías, alineación
traquea-tiroides, edemas, pliegues
REVISION CEFALO- Inspección: tamaño, simetría, deformaciones,
CAUDAL contracturas, cicatrices, depresiones, distribución
del vello
Auscultación: patrón respiratorio, frecuencia,
TORAX ritmo, ruidos cardiacos, estertores, crepitos,
soplos, arritmia
Percusión: notas de sonoridad, submatidez
Palpación: expansión toraxica 3-4 cms, fremito
tactil
Tamaño, simetría, forma, cicatrices, masas,
MAMAS
depresiones, pezones, color, tamaño, exudado.
Inspección: asimetrías (vólvulos), excavación
(peritonitis, ulcera), abdomen globoso, ondas
visibles (obstrucción), cicatrices (bridas),
equimosis y hematomas, masas pulsátiles, ascitis,
circulación colateral, vergetures
Auscultación: fetocardia, ruidos alejados (ileo
ABDOMEN adinámico, peritonitis), hiperperistaltismo
Percusión: ascitis, timpanismo, matideces, dolor a
la percusión
Palpación: sitio de máximo dolor, signo de
Murphy, blumberg, signo del psoas, talopercusion,
palpación renal, puntos pancreáticos, masas,
hernias, descripción de cicatrices
Dolor lumbar, palpación de riñones (dolor), área
GENITOURINARIO
genital no explorada.
Movimiento, simetría, temperatura, pulso,
EXTREMIDADES contusiones, ulceraciones, cicatrices, equimosis,
edema, protesis, tono muscular, paresias.
 Color: cianosis, palidez, ictericia, maculas, vitíligo
Hidratación: seca, hidratada, sudorosa.
Temperatura
Textura: suave, aspera
Turgencia
TEGUMENTARIO Vascularidad: eritema, telengiectasias, petequias
Edema
Lesiones
Integridad: cicatrices, erosiones.
Distribución del vello
Cambios tróficos en las uñas
Sensibilidad en las extremidades, reflejos
- Pares craneanos
o I olfatorio: olfacion
o II óptico: agudeza visual, reflejo pupilar
o III, IV, VI: movimientos oculares
o V trigemino: sensibilidad cara, corneano,
mandibula
o VII facial: motricidad cara, gusto 2/3
o VIII: weber, Rine
o IX: reflejo nauseoso, gusto 1/3
o X: elevación simetría al decir ah!
o XI: musculos, ECM y trapesio
o XII:movimiento lengua
- Fuerza muscular
o 1. Ausencia de movimiento
o 2. Movimientos musculares sin desplazamiento
o 3. Desplazamiento eliminando la fuerza de
gravedad
o 4. Desplazamiento contra la gravedad
o 5. Desplazamiento contra resistencia ligera
o 6. Desplazamiento contra resistencia max.
- Coordinación y marcha: dedo-nariz, talon-rodilla
REVISION
- Reflejos
CEFALO-CAUDAL
o Profundos:
 Maseterino: percusión del mentón-
ascenso de la mandibula
 Bicipital: percusión del tendón del
bíceps- flexion del antebrazo
NEUROLOGICO
 Tricipital: percusión del tendón del
tríceps-extension del antebrazo
 Estiloradial: percusión sobre el apófisis
estiloides del radio- pronación del
antebrazo.
 Rotuniano: percusión del tendón
cuádriceps con rodilla flexionada-
extensión del rodilla
 Aquiliano: percusión del tendón de
Aquiles- flexion plantar

o Superficiales:
 Cutáneo abdominal: trazar líneas hacia
el omblico con un objeto-movimiento
del ombligo hacia el estimulo
 Cremasteriano: trazar líneas sobre la
cara externa del muslo- ascenso
testicular
 Plantar: rayar la planta- flexion plantar
y dedos
III. SENSIBILIDAD
- Superficial: táctil, dolorosa y termica
- Profunda: vibratoria, propioceptiva
- Discriminativa: estereognosia (identificación de formas por
tacto), grafestesia (percepción del letras escritas en la
mano), topognosia (que reconosca el sitio donde se le
toque), barognosia (apreciación de peso)