ANEXO II

SOLICITUD DE INGRESO A LA MODALIDAD DE FORMACIÓNPROFESIONAL

El aspirante deberá completar una única planilla de inscripciónque incluye cargos y cursos,
trayectos y/o módulos a los que se postula. La misma tiene carácter de declaración jurada.

Región: ____ Distrito: __________________________ Fecha: ___/___/______

A – DATOS PERSONALES

Apellido/s: ____________________________ Nombre/s: ____________________________

Tipo de documento: ______ Nº _________________ Fecha de nacimiento: ___/___/______

Lugar de nac: _________________Nacionalidad: ________Género: _______(campo no obligatorio)

Domicilio,Calle: _______________________________ Nro.: _________ Piso: ___ Dto.: ___

Distrito: _________________ Localidad: _________________ Cod.Postal: _____________

Teléfono: __ ______ ________ Celular: __ ______ ________ Correo: _________________

B – ESPECIALIDAD Y/O CARGO EN QUE SE INSCRIBE–(VALORACIÓN)

A llenar por el Aspirante ↓↓↓↓ ESPACIO PARA LLENAR POR LA COMISIÓN EVALUADORA
Especialidad / Cargo.Según
3.1 Formación de

3.3 Capacitación

3.4 Capacitación

catálogo. Para cargos de

3.5 desempeño

3.8 Calificación
3.6 Antigüedad

3.7 Antigüedad

3.9 Residencia
Preceptor y/o Pañolero y hasta 4

Total
especialidad
3.2 Estudios
Instructores

Cursos o Trayectos.
profesional

modalidad
cursados

docencia
(en el caso de existir varios niveles
docente

docente

distrito
se recomienda inscribirse en el
mayor nivel al que se está
habilitado)
Cargo1

Cargo2

Esp1

Esp2

Esp3

Esp4

Visado de la comisión evaluadora: ______________________________________________

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Dirección Provincial de Educación Técnico Profesional
Dirección de Formación profesional pag. 1
C – ESTUDIOS CURSADOS (que se corresponden con la documentación que se adjunta)

Certificado de Instructor para la Formación Profesional: SI ‫۝‬ NO‫۝‬

Duraciónen hs. cat.: _____Otorgado por:(Organismo – Institución) _____________ Año de egreso:______

Analítico de estudios Secundario/Técnico completo: SI ‫۝‬ NO‫۝‬

Especialidad: ___________________________________ Otorgado por: _____________________

Analítico de estudios superior/universitario completos 1: SI ‫۝‬ NO ‫۝‬

Título: _________________________________________ Otorgado por: _____________________

Analítico de estudios superior/universitario completos 2: SI ‫۝‬ NO ‫۝‬

Título: _________________________________________ Otorgado por: _____________________

Detalle otros estudios, cursos y/o capacitaciones pertinentes a su inscripción.

Duración
Certificación Otorgado por:
en hs. cat.

D – HISTORIA LABORAL (que se corresponde con la documentación que se adjunta)

D.1. Desempeño en la docencia oficial/reconocida. SI ‫۝‬ NO‫۝‬

Situación de Revista Antigüedad

Modalidad Especialidad, Materia o Cargo
T P S (años)
Formación Profesional

D.2. Desempeño en la actividad productiva o profesión que sustenta la inscripción en

la especialidad. Se excluye la actividad docente. SI ‫ ۝‬NO‫۝‬

Empresa, empleador Período de trabajo Constancia

Puesto o actividad principal
o cuenta propia. desde hasta SI NO

Aspirante:
Firma y aclaración: ………………………………………………Cant. folios……………...

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