FT-RG-036

LABORATORIO ALMACEN INSUAGRO LTDA

VERSION: 02
FORMATO DE RECEPCION DE MUESTRAS GRANDES ANIMALES FECHA ELABORACION:2018-07-21

NUMERO DE CASO: NUMERO DE FACTURA: A NOMBRE DE:

INFORMACION DE CARÁCTER OBLIGATORIO MOTIVO DEL EXAMEN
PROPIETARIO : PREDIO: S.C V.A MO
MUNICIPIO: VEREDA:
TEL:
DEPARTAMENTO: RECEPCIONISTA:
INFORMACIÓN ADICIONAL
FECHA TOMA DE MUESTRAS: AA MM DD FECHA RECEPCION DE MUESTRAS:AA MM DD VETERINARIO: SOLICITANTE:
SIGNOS CLINICOS:

POBLACIÓN EXISTENTE No. BOVINOS

Machos Hembras
Terneros (as) Hembras 1-2 años Machos 2-3 años Hembras > 3 años Machos > 3 años TOTAL INVENTARIO
1-2 años 2-3 años

POBLACIÓN EXISTENTE DE OTRAS ESPECIES PATOLOGICOS

Porcinos Equinos Ovinos Caprinos Bufalos Aves Enfermos Muertos

EXAMEN CH H Coprológico Cultivo Hongos IBR DVB AIE Leptospira Uroanalisis

SOLICITADO Cult. Ant Tipificacion
Perfil Reprod. Otros:
RECEPCIÓN DE MUESTRAS GRUPAL
ORDEN INFORMACIÓN DEL TUBO O ANIMAL ESPECIE RAZA SEXO EDAD (M) Nº REGISTRO MICROCHIP DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INFORMACIÓN DE DESCARTE DE MUESTRAS CAUSA:
Número de Muestras de Descarte:
OBSERVACIONES (Continua al reverso):

INFORMACIÓN NOTIFICACIÓN DE RESULTADOS ACEPTA SUBCOTRATACION INFORMACION DE QUIEN ENTREGA LA MUESTRA

SI NO NA Muestra Entregada por Transportadora
Personal Virtual:
Firma del solicitante (AEP)
NOTA. Las muestras que lleguen sin información completa, seran ingresadas pero no procesadas hasta obtener todos los datos solicitados en el formato.
NR: No Reporta NA: No Aplica SC: Signos Clinicos V.A: Vigilancia Activa MO: Movilizacion M: Meses AEP: Aplica entrega personal
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