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Cristina San Juan Bermejo
INTRODUCCIÓN
AYUDAS VISUALES
AYUDAS NO ÓPTICAS
AYUDAS VISUALES UTILIZADAS PARA MEJORAR LA MOVILIDAD
EN PACIENTES CON CAMPO VISUAL REDUCIDO
AYUDAS ÓPTICAS UTILIZADAS EN LOS CASOS DE
HEMIANOPSIA
FILTROS EN BAJA VISIÓN
1. INTRODUCCIÓN pacientes con baja visión). Las lentes cónca-
vas fueron desarrolladas más tarde, siendo la
Para mirar hacia el futuro, se debe revisar el primera referencia conocida de 1450.
pasado. La historia de las ayudas visuales Poco después del descubrimiento de los
para pacientes con baja visión se remonta al sistemas telescópicos (Lipperhey 1608, Gali-
origen de las lentes oftálmicas. Desde ese leo 1609, Kepler 1611) y del telescopio de lec-
tiempo, las invenciones y los numerosos pro- tura (Descartes 1638, Eschinardi 1660) (2), se
gresos en dichas lentes han pavimentado el realizaron los primeros intentos para mejorar
rápido desarrollo de los modernos dispositivos la visión de personas con altas miopías. Eschi-
ópticos que hoy utilizamos en baja visión. nardi ya prescribía en 1667 telescopios de lec-
Los antecedentes históricos de la baja tura a sus pacientes miopes proporcionándo-
visión y de la rehabilitación visual se encuen- les una mayor distancia de trabajo (3). Sin
tran estrechamente relacionados con la propia embargo, se considera a Moritz von Rohr, pre-
historia de la oftalmología y de la medicina en cisamente, el padre de las ayudas visuales, ya
general, así como con el desarrollo histórico que en 1908 desarrolló y describió la teoría de
de la óptica. En efecto, en estas dos discipli- los telescopios montados en gafas, basándose
nas, oftalmología y óptica, complementarias en el telescopio de Galileo (2).
en muchos aspectos, encontramos práctica- Benjamín Franklin desarrolla en 1784 las
mente desde sus comienzos, intentos de ayu- primeras lentes bifocales, cortando dos lentes
dar a mejorar el funcionamiento visual de per- convexas por la mitad y ensamblándolas. En
sonas que actualmente serían considerados 1796 J. McAllister abre la primera tienda ópti-
pacientes de baja visión. ca en Philadelphia.
Las lupas y las primeras lentes correctoras Hacia finales del siglo XIX, American Optical
para la presbicia no aparecen hasta finales Company of Southbridge Massachussets y
del siglo XIII en el Norte de Italia, en la región Bausch and Lomb Company fabrican lupas y len-
veneciana. Roger Bacon (1210-1294), en su tes de aumentos para pacientes de baja visión.
principal obra «Opus Majus», cita un seg- A finales de los años 20, la figura de William
mento de cristal que hace ver los objetos Feinbloon ocupa un papel especial en el cuida-
mayores y más gruesos y que debería ser do de la baja visión, publicando, en 1931, el pri-
muy útil para personas ancianas y aquellas mer artículo que se conoce sobre baja visión en
que tienen los ojos débiles, pues podrían ver la literatura optométrica, «An introduction to the
así pequeñas letras con grandor suficiente Principles and Practice of subnormal vision
(1). Se trataba de lentes convexas (muy pro- correction», donde estudia causas, tipos de
bablemente el principio del microscopio para casos, ayudas ópticas específicas, principios
278 Refracción ocular y Baja Visión
visual (telescopios invertidos, lentes anamórfi- 2.2.1. Ampliación del tamaño relativo
cas, lentes minificadoras) se ha estandarizado
en casi todos los servicios de baja visión (19,20). Es la magnificación que se consigue al
Funcionalmente necesitamos una agudeza aumentar el tamaño real del objeto, ya que, si
visual aproximada de 0,5 (5/10) para poder aumentamos el tamaño del objeto, la imagen
realizar la mayoría de las tareas habituales. retiniana aumentará también en la misma pro-
Durante muchos años, los deficientes visua- porción. Esta es la magnificación que se con-
les tuvieron temor de utilizar su visión residual sigue al utilizar macrotipos, libros de textos con
porque había una tendencia generalizada a caracteres grandes que permiten la lectura a
pensar que la visión era «una cosa que se pacientes con baja visión a una distancia más
podía gastar». Esta tendencia en ocasiones confortable. Es también la magnificación que
fue alimentada por médicos y educadores. Ha se consigue al utilizar rotuladores en vez de
sido necesario mucho esfuerzo y estudios cien- bolígrafos, lo cual aumenta el contraste y el
tíficos para acabar con esta tendencia. Men- tamaño relativo.
ción especial merece la Dra. Barraga, quien,
probablemente más que nadie, ha trabajado
por la utilización de la visión residual en los 2.2.2. Ampliación por disminución
pacientes con baja visión y ha demostrado el de la distancia relativa
aumento de la eficacia de dicha visión residual
con el entrenamiento y el uso (21-23). Cada vez que acercamos un objeto al ojo,
Las ayudas no ópticas y las lámparas de ilu- la imagen retiniana aumenta de tamaño, de tal
minación ocupan un papel fundamental dentro manera que, cuando acercamos un objeto a la
de las recomendaciones que se les realizan a mitad de la distancia, la imagen retiniana
los pacientes con baja visión (24-26). aumenta el doble; si reducimos la distancia a
la cuarta parte, la imagen retiniana aumenta
cuatro veces, y así, sucesivamente. Al acercar
2.2. Sistemas de ampliación y ayudas un objeto al ojo, los rayos de luz que proceden
visuales de él son cada vez más divergentes y necesi-
tan una compensación para que el ojo los
Cualquier magnificación implica un cambio pueda ver nítidos.
en el tamaño de la imagen retiniana. Podre- Las dioptrías necesarias para ver nítido un
mos provocar este cambio al modificar el objeto se representa D=100/d siendo D las
tamaño del objeto, al acercar el objeto al ojo o dioptrías necesarias y d la distancia en cms.
al utilizar una ayuda visual.
Byer plantea que en baja visión lo importan-
te es la relación entre la imagen retiniana agran- 2.2.3. Ampliación angular
dada y la original (27) de tal manera que la mag-
nificación de la imagen retiniana será igual al Es la ampliación que se produce cuando
tamaño de la imagen retiniana agrandada divi- miramos a través de un telescopio, siendo el
dido por el tamaño de la imagen retiniana origi- aumento angular la relación entre el ángulo for-
nal. Los rayos que parten de un objeto y pasan mado por el eje óptico y el rayo que sale del
por el punto nodal no sufren desviación (28). telescopio dividido por el ángulo que forma el
Se conocen cuatro sistemas de aumento: eje óptico y el rayo que incide en el telescopio.
• Ampliación del tamaño relativo. Es el único sistema de aumento que permite
• Ampliación por disminución de la distan- ampliar objetos lejanos que no pueden agran-
cia relativa. darse o acercarse. Tiene los inconvenientes de
• Ampliación angular. movimiento de paralelaje, cambio en la apre-
• Ampliación por proyección y electrónica. ciación espacial y limitación del campo visual.
280 Refracción ocular y Baja Visión
superiores a los telescopios de Galileo. El Los telescopios para adaptar en gafas pue-
campo visual suele estar nítidamente definido, den estar montados en posición central y en
siendo, pues, útil en toda su extensión. posición superior. Los fabricados en posición
A = -Poc / Pob A = -fob / foc central son comúnmente utilizados para activi-
En cuanto a la longitud del telescopio, es dades estáticas y de corto tiempo de uso. No es
siempre mayor que en el caso del telescopio posible el desplazamiento con ellos. El paciente
de Galileo porque son ambas longitudes foca- no puede mirar por fuera del telescopio.
les positivas, al tratarse el ocular y el objetivo Existe una variedad que son los fabricados
de lentes convergentes con pinzas de fijación que son superpuestos
sobre las gafas convencionales cuando el
paciente lo necesita. Dentro de este grupo
Tipos de telescopios tenemos también los telescopios binoculares
adaptados a una montura pero sin cristales
• Manuales. convencionales, siendo los telescopios de
• Para adaptar en gafas. Essenbach 3x y 4x los más conocidos y utili-
• De visión nocturna. zados.
Los fabricados en posición superior se utili-
Los telescopios manuales pueden ser zan con la prescripción convencional para
monoculares o binoculares. Los monoculares lejos, de tal manera que se facilita el despla-
aumentan la posibilidad de desplazarse con zamiento con ellos. Son telescopios de peque-
autonomía de nuestros pacientes ya que tie- ño diámetro que se introducen en un orificio en
nen una amplia gama de posibilidades de uso: la parte superior de las lentes que requieren
para ver la pizarra en clase, el nombre de una que el paciente baje la cabeza y levante los
calle, ver el número de un autobús, semáforos, ojos para mirar a través del telescopio.
estaciones de metro, etc. Con algunos de ellos Además, en los últimos años se han desa-
se pueden enfocar distancias cortas (40-60 rrollado sistemas telescópicos autoenfocables
cms) con lo que aumentan su eficacia al poder (30) que permiten enfocar objetos desde el
ser utilizados para leer placas en las entradas infinito hasta 30 centímetros, estando el siste-
de los edificios, farmacias de guardia, cartas ma de autoenfoque determinado por un rayo
de restaurantes, etc. Los niños deficientes infrarrojo que se refleja desde el objeto y es
visuales se adaptan a ellos con mucha facili- captado por un detector instalado en el teles-
dad, siendo los modelos 4 x 12 y 8 x 20 los copio.
más recomendados en las unidades de baja Los telescopios adaptados en gafas tam-
visión para ellos; el campo visual de 12,5° para bién pueden ir combinados con un sistema
el de 4 x 12, y de 7° para el de 8 x 20. microscópico adaptado en la parte inferior del
Los telescopios manuales suelen llevar una cristal de las gafas convencionales, de tal
cinta para poder llevarlos colgados al cuello. manera que en la parte superior iría adaptado
Los binoculares son más grandes e incó- un sistema telescópico (tipo Kepler o Galileo)
modos para llevar, pero son más sencillos de aunque de pequeño tamaño y aumento. El
sujetar. No son enfocables a corta distancia y paciente podría moverse utilizando la zona
tienen el campo de visión más amplio que los central del cristal con su corrección convencio-
monoculares. Como muchos pacientes con nal y, en la porción inferior, una lente micros-
baja visión solo presentan visión monocular, cópica con la que podría leer.
estos telescopios binoculares pueden adaptar- Los telescopios para visión nocturna (31)
se de tal manera que un cuerpo del telescopio constituyen un grupo muy especial de telesco-
se utilizaría para ver de lejos y el otro cuerpo pios que se usan en los pacientes con heme-
para ver de cerca adaptándosele una lente de ralopia, preferentemente en los pacientes con
aproximación. retinosis pigmentaria, en los cuales la incapa-
282 Refracción ocular y Baja Visión
cidad para orientarse y movilizarse de noche cansan o tienen que leer a una distancia
es muy pronunciada. menor, necesitan también utilizar microscopios.
Se originaron en las experiencias llevadas a Se debe tener en cuenta que si se va a realizar
cabo por Berson en pacientes con hemeralo- una prescripción binocular a partir de 6 dioptrí-
pia diagnosticados de retinosis pigmentaria. as esféricas, hay que adaptar en ambos ojos
Para su utilización con éxito deben ser utiliza- prismas de base interna, y que, para prescrip-
dos por pacientes con más de 10° de campo ciones de más de 12 dioptrías esféricas, serán
visual. Berson utilizó lentes para visión noctur- monoculares los miscroscopios.
na prestados por ITT y por el laboratorio de Las personas con altas miopías, cuando se
visión nocturna de la Armada de los Estados quitan las gafas, actúan como si tuvieran un
Unidos. Presentan sin embargo el inconve- microscopio interno; por ello las personas con
niente de producir mucho cansancio, ya que alta miopía mejoran su funcionalidad de cerca
para que el paciente pueda desplazarse cuando se quitan las gafas y utilizan la distan-
durante la noche, es preciso que mantenga cia de lectura o de trabajo adecuada.
constantemente el telescopio frente a su ojo,
además de que el campo de visión es muy
limitado y resultan muy caros. Tipos de microscopios
lizar determinadas tareas con ellos, si no se altura es superior, siendo lo habitual el mon-
utilizan accesorios como atriles, correcta ilumi- tarlos a 4 mm por debajo del centro pupilar.
nación o sillas cómodas. Siempre hay que qui- Cuanto mayor sea la adición del microscopio
tarlos antes de que el paciente se desplace, ya bifocal, más arriba hay que adaptarlo.
que de lejos se ve muy borroso con ellos. En los microscopios bifocales, las adiciones
La distancia de trabajo puede calcularse hasta +16 dioptrías presentan las mayores
dividiendo 100 por las dioptrías del microsco- ventajas ya que el campo visual es más amplio
pio teniendo en cuenta que un aumento equi- y la altura del segmento es cómoda.
vale a 4 dioptrías esféricas. Se debe tener en cuenta el ángulo pantos-
En cuanto a la geometría, la tendencia cópico, la dirección de la mirada debe ser per-
actual es que las lentes sean asféricas prefe- pendicular al centro óptico del microscopio;
rentemente en potencias muy altas, ya que cuanto más bajo esté colocado el bifocal,
con ellas se consiguen evitar las aberraciones mayor debe ser el ángulo pantoscópico.
periféricas. Se fabrican con un poder de +24 a Univision, Zeiss, Designs for Vision, Fénix,
+48 dioptrías y con aumentos de 6x a 12x. Nikon y Keeler son los principales fabricantes.
Clear Image es la mejor representación de Dentro de los microscopios bifocales exis-
un sistema de lentes para constituir un micros- ten en el mercado microscopios adhesivos,
copio. Se trata de la combinación de dos len- que se pegan a los cristales de las gafas de
tes convexas separadas por aire, lo cual per- lejos en la posición que nos interese. Son
mite menores aberraciones, con lo que se microscopios simples asféricos que permiten
consigue una imagen más clara y un campo probar, recolocar o reemplazar de forma provi-
visual más amplio. sional la solución más adecuada hasta hallar
Para aquellos pacientes de baja visión que la definitiva. El diámetro del segmento bifocal
conservan un cierto grado de visión binocular y es de 22 mm para todos los aumentos que se
una agudeza visual que no requiera aumentos fabrican (2x, 2,5x, 3x, 4x, 5x, 6x, 7x, 8x, 9x, y
superiores de adición para cerca de +12 diop- 10x). Son muy estéticos ya que son muy simi-
trías, las lentes esféricas positivas con prismas lares a unas gafas bifocales convencionales.
de base interna son las más recomendadas, Los «microscopios con pinzas monocula-
siendo los premontados de Coil los más utiliza- res» son microscopios simples que presentan
dos, ya que son muy estéticos en los ambien- una pinza que sujetaremos a las gafas de lejos
tes donde los pacientes no quieren ser identifi- del paciente. Como la pinza es elevable, cuan-
cados como personas de baja visión. Son muy do el paciente no utiliza el microscopio, se reti-
ligeros en cuanto al peso y muy cómodos para ra, quedando elevada sobre las gafas conven-
llevar ya que no se diferencian de unas gafas cionales de lejos. Se denominan Magniclip y
de media luna para présbitas. se fabrican en 2,5x , 3,5x , y 4,75x. También
En cuanto a los microscopios bifocales de puede prescribirse un magniclip oclusor para
alta adición, pueden llegar a tener hasta 40 el ojo no funcional, si éste interfiere negativa-
dioptrías de adición. Pueden ser construidos mente en la visión del otro. También se comer-
con material orgánico y mineral. No precisan cializan microscopios de pinza binoculares,
quitarse para ver de lejos en posición estática. que suelen utilizarse para trabajos de preci-
Requieren de un correcto entrenamiento para sión, como joyería, electrónica, pintar o traba-
que permitan un desplazamiento correcto. Son jar con miniaturas, cirugía... aunque también
muy estéticos y los pacientes los aceptan muy son muy utilizados para pacientes con baja
bien, pero su campo de visión es menor. En visión. Podemos contar además con hiperocu-
condiciones normales, un bifocal convencional lares con corrección esfero-cilíndrica, siendo
(adición igual o inferior a cuatro dioptrías) se los rangos de fabricación:
coloca a la altura del borde palpebral inferior; • Desde +10 hasta +26 de esfera.
en el caso de los bifocales de alta adición, la • Desde –0’25 hasta –6 de cilindro.
284 Refracción ocular y Baja Visión
También es interesante ofrecer correctas cilíndricas que reducen las imágenes sólo en
recomendaciones acerca de los colores: el el meridiano horizontal (34).
fondo amarillo permite mantener un buen con- c) Prismas de Fresnel: Son primas de 30°
traste reduciendo los reflejos. de base externa que se colocan en el borde
exterior de la lente de las gafas, de tal forma
que no interfieran la visión en posición prima-
3.4. Las amplificaciones de texto ria de la mirada. Su principal inconveniente
radica en la apreciación espacial, ya que el
Los macrotipos pueden resultar cómodos y paciente observará a través del prisma objetos
sencillos de leer para algunos pacientes de que se encuentran mucho más hacia fuera de
baja visión, ya que van a permitir una distancia lo que él está mirando, por lo que irá a coger
de trabajo mayor, y el campo visual es menos un objeto donde éste no se encuentra, requi-
restringido. riéndose un importante adiestramiento para
Son recomendables también múltiples que sean ciertamente eficaces. Además,
materiales que se encuentran en el mercado y cuando los pacientes mejoran sus técnicas de
que tienen tipos más grandes, como relojes de rastreo y exploración, los filtros dejan de ser
esfera grande, cronómetros, cintas métricas, útiles (35).
reglas, medidores de insulina, ordenadores
con impresión grande, etc.
5. AYUDAS ÓPTICAS UTILIZADAS
EN LOS CASOS DE HEMIANOPSIA
4. AYUDAS VISUALES UTILIZADAS
PARA MEJORAR LA MOVILIDAD Podemos utilizar en estos casos «gafas con
EN PACIENTES CON CAMPO VISUAL espejos» que desplazan hacia el campo de
REDUCIDO visión una imagen invertida del campo ciego;
por consiguiente, los objetos situados en la
Tal vez no se debería comenzar así, pero la parte ciega del paciente son reflejados por el
experiencia de los principales autores en baja espejo, por lo que el paciente los puede ver sin
visión es muy desalentadora. Debemos tener necesidad de girar la cabeza. Se trata de un
siempre en cuenta que nuestro planteamiento pequeño espejo pegado en el puente de las
conlleva minimizar el campo visual para con- gafas, con una cierta inclinación hacia el lado
seguir que quepan más imágenes en el temporal.
mismo. Podemos considerar que los proble- Asimismo podemos utilizar en estos pacien-
mas de movilidad comienzan a ser importan- tes los prismas convencionales, que tienen
tes cuando el paciente presenta un campo como característica principal el desplazamiento
visual igual o inferior a 10°, ya que un pacien- de las imágenes hacia su vértice, por lo que
te con un campo de 25-30° puede defenderse debemos colocar la base del prisma hacia el
normalmente sin tener que utilizar estrategias campo ciego. Los prismas de medio campo son
especiales. Contamos con: los más adecuados para el desplazamiento, y
a) Telescopios convencionales inverti- los de campo completo, para la lectura (36).
dos: Telescopios Galileo de 2x o 3x, útiles
cuando la agudeza visual es muy buena, ya
que el efecto favorable se contrarresta con la 6. FILTROS EN BAJA VISIÓN
disminución de agudeza visual que conlleva
su uso. Es conocido que la mayoría de los pacien-
b) Sistemas anamórficos: diseñados por tes con baja visión presentan una alta sensibi-
Design for Vision. Consisten en telescopios lidad al deslumbramiento, producido por dis-
tipo Galileo afocales, invertidos, con lentes persión de la luz, preferentemente en las
288 Refracción ocular y Baja Visión
ondas de menos de 500 nm (extremo azul del estas superficies capaces de reflejar intensa-
espectro), por lo que su adaptación es mayor mente la luz son observadas con un filtro pola-
tanto en condiciones fotópicas como escotópi- rizado, se neutraliza el deslumbramiento pro-
cas. Utilizamos, pues, los filtros en una tentati- ducido por la reflexión especular. Debemos
va de realzar el funcionamiento visual de tener en cuenta que los filtros no polarizados
muchos pacientes con baja visión. Los filtros reducen la intensidad de la luz emitida, pero
atenúan la luz excesiva a niveles confortables no actúan sobre la luz reflejada.
de tolerancia para los pacientes, ya que trans- Entre los polarizados utilizados con mucha
miten selectivamente las longitudes de onda frecuencia en baja visión están el pol gris y el
para las que el ojo comprometido puede ser pol marrón de INDO, y la gama de polarizados
más sensible, además de absorber las longitu- de Multilens (los 400, 450, 500, 511, 527, 550),
des de onda potencialmente dañinas. que también dispone de una importante gama
Los filtros realzan, en general, el contraste, de filtros estándar no polarizados.
aunque pueden alterar la impresión del color. De características similares a los Corning
Pueden también ser recomendados como pero en material orgánico no fotocromático
medio refractivo, al poder ser prescritos con la disponemos de los F60, F80 y F90, de la casa
corrección del error refractivo del paciente (37). Zeiss, y de los PLS530, PLS540 y PLS 550 de
Los principales tipos de filtros son: la casa Fénix. El ORMART, de la casa Essilor
— CPF (Corning Photochromatic Fil- se utiliza preferentemente en pacientes con
ters): En 1981, Corning introdujo la lente CPF retinosis pigmentaria.
550 diseñada específicamente para pacientes
con retinosis pigmentaria; el número señala la
longitud de onda debajo de la cual se absorbe BIBLIOGRAFÍA
virtualmente toda la luz. Los filtros CPF son
fotocromáticos y pueden ser recomendados 1. Hernández Benito E. Historia de la oftalmología
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Capítulo 14. Ayudas visuales 289
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290 Refracción ocular y Baja Visión
ATLAS FOTOGRÁFICO
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Lupa monocular Essenbach sobre gafas 4x y 7x.
Lupa binocular Essenbach sobre sus gafas 2,5x y 3x.
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monturas, disponibles en 2,5x, 3,5x Y 4,75x. Telemicroscopios.
Sistemas de ampliación de campo. Design for vision.
9. Atril Monopia.
10. Caja de pruebas de microscopios monoculares (sis- 11. Microscopios. Kit Multilens Optio.
tema Aplanat) de Multilens.
292 Refracción ocular y Baja Visión
13. Bifocales de alta adición de Univision. 16. Telemicroscopios. Kit pruebas NIkonTM y lentes de
aproximación.
14. Telescopios manuales Specwell de diferentes 17. Caja de pruebas. KeelerTM. Microscopios.
aumentos y con pinza para montar en gafa. Los más usa-
dos son los de 4x12 y 8x20.
Capítulo 14. Ayudas visuales 293
24. Microscopios monoculares. 27. Telescopio monocular con clip elevable para montar
en gafa.
Capítulo 14. Ayudas visuales 295
33. Bifocal de alta adición de Univisión de fácil adheren- 36. Nightspy (Nogalite, Tel Aviv, Israel). Dispositivo para
cia a gafas convencionales. mejorar la visión nocturna a pacientes con movilidad dis-
minuida por reducción de su campo visual (Essentials of
Low Vision Practice). RIchard L Brilliant.