Tarea 2 – La Entrevista

Semiología
Grupo 23

LINA MARCELA LLANOS RIVEROS

36069831

Tutor

NATHALLY ACUÑA

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Escuela de Ciencias de la salud
Administración en salud
CCAV Neiva
Tabla de contenido

Introducción ........................................................................................................................................ 3
Objetivo general .................................................................................................................................. 4
Objetivos específicos ....................................................................................................................... 4
Desarrollo del tema ............................................................................................................................. 5
Colaborativo: ..................................................................................................................................... 10
Conclusiones ..................................................................................................................................... 11
Referencias bibliográficas ................................................................................................................. 12
Introducción

La historia clínica es el documento médico por excelencia, siendo el

documento soporte clínico diseñado por los profesionales de atención en
salud sobre la persona que está bajo su cuidado.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y
familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud integral.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación; no se
limita a ser una redacción, sino que incluye en su estructura los juicios,
documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado
que se origina en el principio de autonomía, donde el paciente deja
registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación
de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del
profesional de la salud.

Así la Resolución 1995 de 1999 establece definiciones, ámbito de

aplicación, características y obligatoriedad del registro, la forma del
diligenciamiento de sus registros y anexos; también su forma de
almacenamiento, su custodia, personas que tienen derecho a su acceso
y finalmente medidas y tiempo de conservación.
Objetivo general

Conocer el manejo, contenido y responsabilidades de la historia clínica.

Objetivos específicos

Conocer la normatividad vigente sobre la historia clínica

Conocer la estructura de una historia Clínica

Desarrollo del tema

Tarea 2 – La Entrevista

1. En un mapa conceptual describa 5 normas que hayan aportado cambios

significativos en la Historia Clínica, desde la constitución política hasta la
actualidad.

Por la cual se establecen

Resolucion 1995/1999 normas para el manejo de la Capitulo I-II-III-IV
HC
Marco Legal de la Historia

De la veracidad de los
Ley 911 de 2004 Art 35 y 38 registros de la HC departe del
profesional de enfermeria
Clinica

De la destruccion de las HC
Por la cual se modifica
Resolucion 1715 de 2005 departe de los prestadores en
Resolucion 1995/1999
liquidacion

Resolucion 0058/2007 Establece nuevas normas del Custodia y tiempo de

manejo de la HC conservacion

Resolucion 839 de Marzo de Por el cual se modifica Proceso de gestion

2017 Resolucion 1995/1999 documental de la HC
 2. Diseñe un formato donde se expliquen los elementos constituyentes de la Historia
Clínica.

HISTORIA CLINICA

NOMBRE DE LA ENTIDAD PRESTADORA DE SERVICIOS

NIT

Ingreso: Fecha: Páginas

Folio: Ubicación del servicio:

IDENTIFICACION Commented [LMLR1]: Interrogatorio : la presentación

mutua, la toma de los datos generales, el registro del
motivo de consulta y la enfermedad actual como el
Apellidos: Tipo de Documento: Número: paciente mismo la describe.

Nombres: Edad: Sexo: Grupo:

Dirección: Teléfono: Tipo de paciente: RH:

Profesión: Grupo Étnico: Estado civil:

Tipo de afiliado: Entidad responsable:

ANAMNESIS

Motivo de consulta:

Enfermedad actual:

ANTECEDENTES

Médicos: Psicológicos:

Quirúrgicos: Farmacológicos:

Transfusionales: Familiares:

Inmunológicos: Tóxicos:
Alérgicos: Otros:

Traumáticos

REVISION POR SISTEMAS Commented [LMLR2]: Examen físico

EXAMEN FISICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Commented [LMLR3]: Diagnostico

ANALISIS Commented [LMLR4]: Procedimientos

ORDENES MÉDICAS

Profesional:

Especialidad:

Tarjeta Profesional:
 3. De acuerdo con el caso clínico publicado en el foro colaborativo, identifique los
datos demográficos del paciente y describa los datos que faltan para obtener una
información completa del paciente.

Apellidos: Tipo de Documento: Número:

Nombres: Edad: 24años Sexo: Femenino Grupo: O

Dirección: Florencia Teléfono: Tipo de paciente: RH: +

Profesión: Oficio domestico Grupo Étnico: Católica Estado civil:

Tipo de afiliado: Entidad responsable:

CASO CLINICO No. 1

N.N. paciente de 24 años, nacida y residente en Florencia, ocupación oficios domésticos, religión
católica, grupo sanguíneo O, factor RH positiva.

Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea en su pezón derecho, de
color claro transparente, en poca cantidad, sin mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual,
sangrando cada treinta o treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos, sin
presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por desconocimiento de las posibles
causas y complicaciones, no toma la importancia adecuada y no asiste a ningún nivel de atención
en salud. Hace aproximadamente 2 años la paciente acude al centro de Salud, por presentar
cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada hacia región occipital de moderada
intensidad 8/10, que se presenta de 2-3 veces por semana, recetan analgésico vía oral: Ibuprofeno
400mg cada 8 horas por 3 días, y cada que presente dolor de cabeza.

Desde hace meses presenta alteraciones inespecíficas de la visión, con antecedentes traumáticos
de dos colisiones laterales con su vehículo. El antecedente de colisiones laterales obligo a
sospechar una alteración del campo visual temporal que se reforzó por el hallazgo de una
hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por confrontación. Una campimetría
computarizada confirmo el hallazgo y una resonancia magnética de cerebro con gadolinio revelo la
presencia de una lesión expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia arriba,
ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico.

La cefalea se intensifica siendo de tipo opresivo, localizado a nivel frontal e irradiado hacia región
occipital que se presenta 1 a 2 veces por día, acompañada de mareo, que ya no cede con
analgésicos, amenorrea de 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad, frecuencia, sin mal
olor, color claro transparente, obteniendo un turno para Neurocirugía, donde es evaluada por
Neurocirugía quien decide realizar una resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de
170 ng/ml por lo que decide referir a Hospital al servicio de consulta externa de Endocrinología. La
paciente acude al servicio de Consulta externa del Hospital obteniendo el turno un mes después.
Con motivo de consulta: cefalea, galactorrea y amenorrea. Con antecedentes personales
patológicos de cefalea con tratamiento de ibuprofeno. Como antecedentes Gineco-obstétricos
refiere: Menarquia: A los 15 años ciclos menstruales regulares de 5 días de duración hasta los 41
años. Telarquia: A los 14 años. Inicio de la vida sexual activa: A los 18 años. Enfermedades de
transmisión sexual: No refiere. Planificación Familiar: método del ritmo y ligadura de trompas.
Gestas: 3 Partos: 1 Cesáreas: 2 Abortos: 0 Hijos Vivos: 3. Fecha de última menstruación: hace 1
año. En sus hábitos no fuma, no toma alcohol ni consume drogas, dentro de los medicamentos
que se auto medica está Ibuprofeno de 400mg cada que presenta cefalea intensa. Como
antecedentes patológicos familiares: Madre diabética. Paciente refiere cefalea localizada a nivel
frontal e irradiada a región occipital, de tipo opresivo que se presenta con predominancia en la
noche 1 a 2 veces diarias de gran intensidad 7/10, de inicio brusco a veces acompañada de mareo.
Para el cuadro clínico paciente se auto medica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo que cede. Al
momento paciente en iguales condiciones. Paciente refiere además presentar amenorrea hace 1
año y galactorrea de pezón derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en
este último año.

4. Cuáles son las preguntas más importantes que se deben realizar en una entrevista Médico
– Paciente (Mencione mínimo 5).

Nombre del paciente, identificación y edad

Porque consulta

Cuáles son los síntomas que ha presentado

Desde cuando los presenta

Colaborativo:

https://limarllari.wixsite.com/semiologia-t2-g23
Conclusiones

La información del estado de salud de un ciudadano que está

íntimamente ligada a su ciclo de vida, se genera cuando se produce un
contacto con un profesional de la salud.

La historia clínica se define como el conjunto de documentos que

contienen los datos, valoraciones, exámenes físicos, laboratorios etc,
estado de salud, en general su evolución clínica a lo largo del proceso
asistencial.

El interrogatorio o la entrevista es la clave de contacto entre el médico y

el paciente basada en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas
partes, así la presentación mutua, la toma de los datos generales, el
registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente
mismo la describe son la información básica de esta.
Referencias bibliográficas

Resolución 1995 de 1999. (1999). “Por la cual se establecen normas

para el manejo de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de
agosto de 1999. Bogotá, Colombia, 5 de agosto de 1999. Recuperado de
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la Resolución

1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Protección
Social, 23 de marzo de 2017. Recuperado de
http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839%20d
e%202017.pdf

Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas
reformas constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el Congreso
de la República. Consejo Superior de la Judicatura, Sala Administrativa.
Editado por Corte Constitucional, Consejo Superior de la Judicatura Sala
Administrativa – Cendo. Edición 2015. Recuperado de
http://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica%2
0de%20Colombia%20-%202015.pdf

Moranti, G. (2017). Estructura historia clínica. Escuela de Ciencias de la

Salud. UNAD. [Objeto Virtual de Información]. Recuperado de
http://hdl.handle.net/10596/12935

López, F. [Francisco]. (2015, Enero 2015). Anamnesis y examen físico

[Archivo de video]. Recuperado de https://youtu.be/hlj02w5B5MQ

http://www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf
La historia electrónica y la investigación y docencia. De la historia clínica
a la historia de la salud electrónica (Resumen). 23.