SOLICITUD DE DEVOLUCION

(Pagos indebidos o en exceso)

 DATOS DEL SOLICITANTE: *

APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL
ROSAN QUISPE MARILYN DIANA

N° DNI * N° RUC TELEFONO FIJO Y/O CELULAR * CORREO ELECTRONICO *

76062428 966242417 gmcc.159@gmail.com

N° CUENTA BANCARIA ENTIDAD BANCARIA

04-221-484-210 BANCO XXXXX
 SE LLENA EL CAMPO SI EL SOLICITANTE DESEA QUE SE DEPOSITE EN SU CUENTA BANCARIA.

 DOMICILIO: * AV. PANAMERICANA S/N, SICUANI, CANCHIS, CUSCO

 CONCEPTO DE PAGO INDEBIDAMENTE O EN EXCESO: *

OMISO AL SUFRAGIO DISPENSA Y JUSTIFICACIÓN

OTROS: RENUNCIA
OMISO A MIEMBRO DE MESA
X

DETALLE DE LA DEUDA

AÑO: 2019 PERIODO: 27/11/2019 IMPORTE: 34.80 N° RECIBO: 070268-0

AÑO: PERIODO: IMPORTE: N° RECIBO:

 FUNDAMENTO DE HECHO: *

SOLICITO LA DEVOLUCION DEL DERECHO DE TRAMITE QUE SE CANCELO PARA RENUNCIA, AL NO SER
YA NECESARIO.

 DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD, EN CASO SEA DISTINTA AL CIUDADANO TITULAR O PERSONERO
LEGAL N° DNI APELLIDO Y NOMBRE
RELACION CON EL SOLICITANTE

Representante Legal
Carta Poder

Me comprometo en recoger el cheque de devolución solicitado en el plazo máximo de 45 días hábiles siguientes de recibida la
comunicación por la Unidad Orgánica de Tesorería, bajo apercibimiento en caso de incumplimiento al plazo establecido,
declararse improcedente una solicitud de devolución posterior.

Firma y/o huella digital del Administrado o Representante Firma y sello de recepción

NOTA: La persona distinta al ciudadano Titular que solicite la devolución, superior al 10% de la UIT obligatoriamente deberá adjuntar Carta Poder Legalizada para
su atención.