Sunteți pe pagina 1din 1

Pe verso-ul

Pe verso-ul
fiecărei fiecărei
fotografiifotografii
vor vor
fi fi
completatecompletatenumele, numele,
prenumele prenumele
şi data naşterii
şi data naşterii
titularului.
titularului.
Formular nr. 5
FOTORevizie:
FOTO 10.07.2019

Domnule Președinte,
Subsemnatul/(a) …………………………………………………………………………..
prin mandatar (cu procură)
fiul lui …………………….. şi …………………… născut la data de ……………..
în localitatea ………..…………………, judeţul ………………..……………….,
ţara ………………………………………., cu domiciliul actual în ………….……….
…………………………………………………………………., cu ultimul domiciliu în
România, ………………………………………….., telefon …………………………….,
e-mail ………………………………….., solicit renunţarea la cetăţenia română în
temeiul art. 27 din Legea cetăţeniei române nr. 21/1991, republicată.

Solicit renunţarea la cetăţenia română şi pentru copiii minori :

(dacă este cazul)

Motivele cererii mele sunt :


- obţinerea cetăţeniei ţării de domiciliu / păstrarea cetăţeniei ţării de domiciliu

Ultima ocupaţie din România este ………………………………..


Ocupaţia actuală este ……………………………………………...
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Regulamentul European (UE 2016/679) privind Protecția
datelor cu caracter personal cu OUG nr. 41/2016.
(I agree with processing of data presented in according with the European G.D.P.R. (UE 2016/679) and GEO no. 41/2016.)
(Je suis d’accord avec le traitement des donnees presentees conformement a G.D.P.R. (UE 2016/679) et GOU no. 41/2016.)

Data Semnătura
………………………. ……………………

Domnului Preşedinte al Comisiei pentru Cetăţenie din cadrul Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie