INFORME COMPLEMENTARIO POR DESCANSO MEDICO

El siguiente informe debe ser completado por el médico tratante cuando el descanso médico de un
trabajador sea mayor o igual a 3 días, y debe ser entregado al trabajador para que lo presente al
servicio médico de la empresa:

Fecha de 1ra consulta: _______________ Código del Trabajador en la empresa (Vendor): _________

Apellidos y Nombres de Trabajador: ____________________________________________________

Ocupación del trabajador: ____________________________ Área: ________________________

Motivo de la consulta:
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Examen clínico:
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Exámenes auxiliares en caso se haya realizado (tipo de examen y resultado):

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Diagnóstico (s): Consignar CIE10

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Tratamiento:
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Complicaciones en el tratamiento (si fuera el caso):

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Días de descanso médico (DM) otorgados: ______ Del: _________ Al: ___________

La entrega de este informe es de carácter obligatorio para descansos médicos mayores o iguales a 3 días.
INDICACIONES FINALES:

Alta médica: SI  No 
Según el tipo de trabajo que realiza el paciente, puede reincorporarse a sus labores habituales:

Sin restricciones 
Con restricciones  Especificar: ________________________________________

Sello y firma del médico tratante: _________________________________________

Datos del médico Tratante:

Nombres y Apellidos: _______________________________________ Especialidad: _____________

Teléfono fijo: ______________ Celular: ______________ E - mail: ___________________________

Nombre del Centro Médico, Clínica o Consultorio: _________________________________________

Dirección del Centro Médico, Clínica o Consultorio: ________________________________________

Teléfono (s) del Centro Médico, Clínica o Consultorio: ______________________________________

Fecha de emisión del informe: ____________________________

Gracias por su colaboración,

Departamento Médico de Antamina
Gerencia de Recursos Humanos

La entrega de este informe es de carácter obligatorio para descansos médicos mayores o iguales a 3 días.