LESIÓN MEDULAR ADQUIRIDA

DESÓRDENES NEUROLÓGICOS
MG. KLGO. JUAN PABLO PERALTA M.
 ESTRUCTURA…

SL

T.A

SVM
 INCIDENCIA

Accidentes
 28 – 55/ 1.000.000 LM traumática en Estados Unidos vehiculares 48%
Recreación 9%
 17.2 / 1.000.000, LM traumática. 8/1.000.000 LM no traumática (Europa)
 4:1 hombres:mujeres/ 5:1 hombres:mujeres
 20 – 39 años (45%) 40 – 59 (24%) 0 – 19 (20%)
Caídas 17-23% Violencia 5-14%

Spinal cord injury: facts and figures at a glance, J Spinal Cord Med 28:379-380, 2005. Spinal Cord Injuries, Management and Rehabilitation (2009)
Stokes, M., (2004), Physical Management in Neurological Rehabilitation. Cap 8.
 TOPOGRAFIA

FUNCIÓN SENSORIO – MOTORA – AUTONÓMICA

TETRAPLEGIA INCOMPLETA (34.5%)

PARAPLEGIA COMPLETA (23.1%)

TETRAPLEGIA COMPLETA (18.4%)

PARAPLEGIA INCOMPLETA (17.5%)

FISIOPATOLOGÍA

 Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia
periependimaria, necrosis y hemorrágica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis
completa (24 horas).
 Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente:
 Pérdida de conducción neuronal, alteraciones iónicas: potasio-calcio, ATP y metabólicas: acido láctico.
 Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conducción nerviosa y
puede producir necrosis celular, con lo que la célula pierde gran parte de su K+.
 El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular, penetra a la célula por daño de su
membrana, provocando lesión celular.
ETAPA AGUDA
ETAPA AGUDA

 ESTUDIO DE IMÁGENES – RX
 EVALUACION CLINICA (*)
 UPC:
 ESTABILIZACIÓN FISIOLÓGICA (O2, FC)
 NUTRICIÓN
 ANALGESIA
 HEPARINA (RIESO TVP) O PROFILAXIS MECÁNICA
 MANEJO HIPOTENSIÓN
 TERAPIA TRANSFUSIONAL
 PROFILAXIS ANTITETÁNICA Y ANTIBIÓTICA
ETAPA AGUDA (MANEJO QUIRÚRGICO)

Minsal, 2007, Guía Clínica Politraumatizado

TRAUMA RAQUIMEDULAR

 DIAGNÓSTICO – RX – TAC – RNM

CERVICAL
 GCS < 15
 Evidencia Intoxicación
 Déficit neurológico
 Dolor espontáneo espinal o sensibilidad a la palpación
 Parestesias transitorias
 Dolor radicular
 Retención urinaria
TRAUMA RAQUIMEDULAR

DORSOLUMBAR
 RX (AP y laterales) – TAC – RNM
 Compromiso de conciencia o clínica sugerente a lesión a este nivel
TRATAMIENTO

 Reposo:
 Relativo  Fracturas menores.
 Absoluto en cama  Fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables.
 Reposo más inmovilización externa: Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables
mecánicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexión-compresión con
acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad.
 Tratamiento quirúrgico: Se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren DESCOMPRESIÓN Y
ESTABILIZACIÓN.
 MANEJO CONSERVADOR

 Cuando no hay daño medular, se puede lograr la

estabilidad con medios externos (Halo-vest, halo-
yeso, minerva, collares, etc.);

 Tracción cervical (Hasta 20 kg)

GARCIA M, César. APARATOS DE ESTABILIZACIÓN Y DE REEMPLAZO DE USO CORRIENTE EN ARTRODESIS Y ARTROPLASTIAS DE LA COLUMNA
CERVICAL.Rev. chil. radiol. [online]. 2008, vol.14, n.4
 MANEJO QUIRURGICO

ESTABILIDAD/INESTABILIDAD

DESCOMPRESIÓN

ALINEAMIENTO

FIJACIÓN QX

IDEAL 24 – 48 HRS POST

 Cuando se trata de fracturas
por flexión y compresión
axial que, después de ser
reducidas por tracción de
cráneo, dejan fragmentos
intrarraquídeos que
comprimen la médula, la En los casos de flexión disrupción
cirugía es urgente para retirar con luxación articular que no se
estos fragmentos y el deja reducir ortopédicamente, se
abordaje se hace por vía abordará quirúrgicamente por vía
anterior. posterior, para reducir y fijar; y
luego eventualmente puede ser
necesario un abordaje anterior para
Las lesiones parciales de la liberar la médula y artrodesar la
médula tienen grandes columna anterior.
posibilidades de recuperación,
incluso a largo plazo, cuando son
debidamente descomprimidas y
estabilizadas.
MANEJO QUIRURGICO

En las lesiones medulares incompletas, es más segura la

estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no se
reproducirá el desplazamiento, eliminando los pequeños
movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la
isquemia medular.
La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite al
paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una
movilización rápida, evitando las complicaciones habituales del
decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares -
vasculares, escaras, neumonias, etc).
La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior,
dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo,
que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una
fijación estable y segura.
 MANEJO QUIRURGICO

 La ARTRODESIS tiene como objetivo la fusión

espinal, para lo que se utiliza instrumentación con
diversos elementos de fijación o estabilización. Los
aparatos de fijación proporcionan estabilidad
inmediata, por un período limitado de tiempo,
mejorando y facilitando los porcentajes de fusión
espinal, pero no pueden resistir el estrés fisiológico
prolongado por lo que en la mayoría de los casos
fallan si no se produce una fusión sólida. Producida
ésta, los fijadores no son necesarios pero se dejan in
situ indefinidamente por los riesgos asociados con las
cirugías repetidas. Sólo se remueven por infección o
dolor resistente a tratamiento. El objetivo final es
obtener una artrodesis estable que evite la pseudo
artrosis

GARCIA M, César. APARATOS DE ESTABILIZACIÓN Y DE REEMPLAZO DE USO CORRIENTE EN ARTRODESIS Y ARTROPLASTIAS DE LA COLUMNA
CERVICAL.Rev. chil. radiol. [online]. 2008, vol.14, n.4
TERAPIA FARMACOLOGICA

 Tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.
 Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Metilprednisolona
 Antioxidantes.Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular.
 Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño celular y de la membrana. Se ha usado
para esto Naloxeno.

 También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de
evolución, las posibilidades de recuperación son mínimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice.
AMERICAN SPINAL
INJURY ASSOCIATION (ASIA)
 Escala de ASIA: Evaluación que permite determinar el nivel de lesión MOTOR, SENSITIVO y NEUROLÓGICO y
el grado de extensión del daño (completo, incompleto).
DEFINICIONES

 Nivel motor: El grupo muscular clave más caudal que tenga graduación de 3 o más (y que el
superior tenga 5/5)
 Nivel sensitivo: El dermatoma más caudal que tiene sensibilidad normal para el alfilerazo y tacto
ligero en ambos lados
 Escala de índice motor (Motor index score): Cálculo de sumatoria por los valores de evaluación
muscular, es posible un total de 100
 Nivel de lesión (ósea): Nivel dónde radiográficamente se evidencia la mayor lesión
 Nivel neurológico: Segmento más caudal de la medula espinal con función sensoriomotriz bilateral
normal
ESCALA DE ASIA

A. Completa: No hay preservación sensitiva ni motora en los segmentos sacros S4-S5

B. Incompleta: Se conserva la función sensitiva, pero no la motora por debajo del

nivel neurológico, incluyéndose los niveles sacros S4-S5

C. Incompleta: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico y más
de la mitad de los “músculos claves” bajo el nivel neurológico, tienen un grado de
fuerza menor de 3

D. Incompleta: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico y por lo
menos la mitad de los “músculos claves” bajo el nivel neurológico, tienen un grado de
fuerza de 3 o mayor

E. Normal: Función motora y sensitiva normales

SÍNDROMES MEDULARES
 Síndrome Medular Transversa Completa:
 La lesión completa es definida cuando el paciente no tiene preservación
motora ni sensitiva más de tres niveles bajo el nivel neurológico de lesión.
No debe haber respuesta a nivel S4-S5.

Estos tres niveles se llaman zona de preservación parcial

(En una lesión parcial hay preservación sensorio motora bajo los tres niveles
del nivel neurológico de lesión)

Nivel neurológico de lesión: Nivel más caudal en que la sensibilidad y

motricidad están intactos
SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

 Brown-Sequard (Hemisección): Se caracteriza por daño en

la mitad de la medula espinal y todas las vías motoras y
sensitivas de ese nivel y déficit neurológico en ese y bajo el
nivel.
Por ende se observa ipsilateral: debilidad, disminución de
vibración y propiocepción. Contralateral: perdida de sensación
de dolor y temperatura bajo el nivel de lesión.
SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

 Síndrome medular central (Por contusión, siringomielia, tumor):

 Afecta a las vías que son vecinas a la porción central y los síntomas
difieren según la extensión de la lesión, afectan el tracto espinotalámico
y causan disminución de sensibilidad, dolor y temperatura.
 Mayor debilidad en MMSS que en MMII
 Ocurre casi exclusivamente en la región cervical
 Frecuentemente visto en AM, con estenosis cervical
SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

 Síndrome de los cordones posteriores:

Pérdida bilateral de la propiocepción bajo el nivel de
lesión, podría haber ataxia.

 Síndrome medular anterolateral:

Pérdida bilateral de fuerza, dolor y temperatura bajo el
nivel de lesión. Se acompaña habitualmente de
alteración en el control de esfínter.
SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

 Cauda Equina: Lesión a nivel de las raíces nerviosas lumbosacras, resultando arreflexia de vejiga, intestino y
miembros inferiores
 Cono medular: Lesión en la región sacra, raíces lumbares. Resulta en arreflexia de vejiga, intestino y de menor
forma de miembros inferiores
LUEGO DE LA LESIÓN…

Shok Medular: Término usado para describir la depresión de los reflejos espinales bajo el
nivel de la lesión medular (primeros minutos, 48 - 72 horas, semanas. De toda la medula según algunos
autores). Luego hay supresión de la sensibilidad, motricidad y reflejos autónomos por un par de días hasta 6 semanas.

Shock Neurogénico: Definido como una disrupción del SNS con actividad conservada del SNPS. Generalmente
ocurre con pacientes que sufren una lesión medular severa a nivel de T6 o superior. La disrupción del sistema
nervioso autónomo en su división simpática afecta tres áreas del sistema cardiovascular: flujo sanguíneo
coronario, contracción cardiaca y frecuencia cardiaca. Con la actividad del SNPS conservada la actividad se traduce
en bradicardia, hipotensión
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

 La activación del simpático prepara al organismo para situaciones de emergencia, tales como: reacciones de
defensa o de huida ante una situación peligrosa. Provocando:
 Aumento de la frecuencia cardiaca.
 Constricción de las arteriolas de la piel e intestino.
 Dilatación de las arteriolas de los músculos esqueléticos.
 Aumento de la PA.
 Aumento de la frecuencia respiratoria, produciéndose una redistribución de la sangre, de modo que hay aumento de del
flujo hacia el sistema nervioso, corazón y musculatura esquelética; y una disminución del flujo hacia la piel e intestinos.
 Dilatación pupilar, constricción de los esfínteres y disminución del peristaltismo.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

 La activación del parasimpático tiene que ver con situaciones de recuperación de energía como es lo que sucede
después de comer, período en el que:
 Se activan las secreciones digestivas.
 Aumenta el peristaltismo.
 Disminuye el ritmo cardiaco.
 Se reduce el flujo sanguíneo hacia el cerebro, lo que trae como consecuencia un estado de somnolencia.
Krassioukov, A. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine 2012 VOL.
35 NO. 4
 AUMENTO REFLEJO DE LA MICCIÓN AUMENTO REFLEJO DE DEFECACIÓN
ABOLICIÓN REFLEJO DE LA MICCIÓN ABOLICIÓN REFLEJO DE DEFECACIÓN

Krassioukov, A. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine 2012 VOL.
35 NO. 4
 FUNCION RESPIRATORIA
 LESION SOBRE T1  40 – 50 % FUNCIÓN RESPIRATORIA
 LESION SOBRE T6  TOS
C1-8
 VM
 NEUMONIA/ ATELECTASIAS

T1 - 11

C3-5

T6 - 12
FUNCIÓN SENSITIVA

 ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
 TERMO ALGESIA ( * - PINCHAZO)
 PROPIOCEPCIÓN, VIBRACIÓN Y PRESIÓN
 EVALUACIÓN CONTINUA
 CUIDADOS DE LA PIEL!!!
FUNCIÓN MOTORA

 REMANENTES
 COMPLICACIONES REPOSO PROLONGADO
 TEJIDO BLANDO – ATROFIA
 RANGOS DE MOVIMIENTO
 CIRCULACIÓN
 https://www.youtube.com/channel/UC4oqOTJfsUQBx81XL46-hCA