Sunteți pe pagina 1din 17

Lectia 2: Prescrierea judicioasa a tratamentului antibiotic

1. Obiective

1.1 Obiective

Impactul aderentei asupra beneficiilor si riscurilor tratamentului antibiotic


Lectia 2: Prescrierea judicioasa a tratamentului antibiotic

Obiectivele lecţiei:

In aceasta lecţie vom studia despre modul de prescriere judicioasa a tratamentului antibiotic, principiile raţionale
de alegere antibioticelor, doze si ritm de administrare ai antibioticelor optime, aderenta prescriptorului la
recomandările terapeutice.

Autori:

Conf. Dr. Gabriel Popescu - Medic specialist boli infectioase, UMF Bucureşti, cadru didactic
Dr. Sandra Adalgiza Alexiu - Medic primar, Medicina de familie, formator, Vicepreşedinte SNMF
Dr. Ioana Daciana Toma - Medic primar. Medicina de familie, formator

www.formaremedicala.ro
2. Principiile utilizării antibioticelor

2.1 Introducere

Introducere

O prescripţie corecta este premisa unei eficiente terapeutice cu efecte adverse minime.

O prescripţie incorecta poate reduce eficienta si/sau poate amplifica efectele nedorite
ale tratametului antibiotic.

UN M ED IC BUN Ş T IE C E antibiotic SA P R ESC R IE


UN M ED IC S I M A I BUN Ş T IE S I C E antibiotic SA NU P R ESC R IE
CEL M A I BUN M ED IC E S T E CEL C A R E Ş T IE S I CÂND SA NU P R ESC R IE antibiotice!
f

Scopul acestei atitudini: a avea si mâine opţiuni de terapie


antibiotica viabile! .

Cauze deces (Slide Layer)

The 10 leading causes of death in the world


2012

lower
Cele zece cauze principale respiratory ini...
de deces Trachea
bronchus. Iun...
in lume
2012

Hypertensive.

Omillion 2millk>n 4million 6million 8million 10millior|

www.formaremedicala.ro
2.2 Principiile utilizării judicioase a antibioticelor

2.3 Antibiotice active: model decizional si linii de terapie

Principiile utilizării judicioase a antibioticelor:


1. Antibiotice active: model decizional si linii de terapie

Model decizional
• Sindromul infectios de tratat (cistita, angina Antibiotic Peniciline, cicline,
acuta): difuzia antibioticului la acest nivel antibiotice "urinare"
• Supoziţii etiologice pe baza epidemiologiei de prima linie (fosfo, nitrofurantoin),
locale (A IQ S I ACUM), inclusiv a antibiotice digestive
rezistentei la antibiotice (de preferat (neomicin, rifaximin),
conform ghidurilor locale/nationale de cefalosp 1,
tratament) metronidazol...
• Factori individuali de rezistenta: antibiotice
administrate recent pacientului, riscul de a
Antibiotic
fi colonizat cu germeni de spital Cefalosporine 2-4,
• Condiţii particulare: alergii "de glicopeptide, peniciline-
medicamentoase, sarcina, insuficienta re z e rv a " IBL, chinolone,
renala, hepatica macrolidele...
• Se prefera un antibiotic de prima linie
Antibiotic "de carbapeneme, colistin,
salvare" linezolid, daptomicina...

www.formaremedicala.ro
2.4 Antibiotice active: difuzie preferenţiala in focarul septic

Principiile utilizării judicioase a antibioticelor:


1. Antibiotice active: difuzie preferenţiala in focarul septic

Antibiotice care contrează doar in anum ite zone ale organismului:


• urinar, fosfomicina-trometamol, nitrofurantoin
• digestiv, rifaximina, neomicina

Se recomanda folosirea lor cu preferinţa atunci când este cazul

Scop
A limita efectul asupra florei colonizatoare din alte localizări (de ex:
ciprofloxacina utilizata pentru o infecţie urinara poate modifica sensibilitatea
pneumococilor din caile respiratorii, a stafilococilor tegumentari)

2.5 Limitarea riscului de dismicrobisme si/sau a selectarii de rezistenta

microbiana: spectru ingust

Scop
A limita efectul asupra altor bacterii din cadrul florei colonizatoare (in
exemplul de mai sus cefalosporinele pot acţiona si asupra germenilor
enterali, penicilina insa nu)

www.formaremedicala.ro
2.6 Limitare riscului de infecţii cu Clostridium difficile: preferinţa pentru

antibiotice mai puţin inductoare

Principiile utilizării judicioase a antibioticelor:


2. Limitare riscului de infecţii cu Clostridium difficile: preferinţa pentru antibiotice
mai puţin inductoare

Risc major: cefalosporine de generaţie 2-4; fluorochinolone,


carbapeneme, clindamicina

Risc mediul peniciline, asocieri BL-IBL(beta-lactamina asociata cu inhibitor


de beta-lactamaza), cefalosporine gen.1, macrolide, cotrimoxazol

Risc S C a Z U t: orice alt antibiotic de administrare sistemica: cicline,


fosfomicina, nitrofurantoin, colistin, aminoglicozide

2.7 Doze si ritm de administrare al antibioticelor optime

Principiile utilizării judicioase a antibioticelor:


3. Doze si ritm de administrare al antibioticelor optime

Respecta dozele si ritm ul de administrare pentru fiecare


antibiotic/indicatie specifica (utilitate ghiduri terapeutice);
NU extrapola utilizarea de la alta indicaţie (utilitatea
ghidurilor terapeutice)

Exemplificări
• Doxiciclina: 100 mg la 12 ore pe toata durata in infecţiile respiratorii (nu doar in prima zi, ca pentru uretrite)
• Cotrimoxazolul: pana la 4 x 480 mg la 12 ore in celulite (spre deosebire de 2 x 480 mg in infecţii urinare)
• Penicilina G/V de minim 4x/zi

www.formaremedicala.ro
2.8 Recursul la terapie antibiotica orala

2.9 Decizia spitalizare/tratament la domiciliu

Principiile utilizării judicioase a antibioticelor:


5. Decizia spitalizare/tratament la domiciliu

SPITAL DOMICILIU
• infecţii severe • toate celelalte cazuri
• fara alternative la terapia parenterala • terapia orala după cea iniţiala
• condiţii economico-sociale precare parenterala

www.formaremedicala.ro
2.10 Monitorizarea eficientei si a toxicitatii tratamentului

Principiile utilizam judicioase a antibioticelor:


6. Monitorizarea eficientei si a toxicitatii tratamentului

Posibilitatea comunicării cu pacientul

Stabilirea unui plan de monitorizare a bolii (in ce


circumstanţe sau după cat timp revine la evaluare)

Evoluţie nefavorabila:
lipsa eficientei: germene cu rezistenta
particulara, focare septice ce nu au fost
drenate, diagnostic eronat

apariţia de efecte adverse

2.11 Utilizarea datelor de microbiologie pentru un tratament cu antibiotic

cu spectru cat mai ingust ("tintit")

Principiile utilizării judicioase a antibioticelor:


7. Utilizarea datelor de microbiologie pentru un tratament cu antibiotic cu spectru
cat mai ingust ("tintit")

Pentru o sansa cat mai buna de a avea date


bacteriologice utile recoltează probe înainte de iniţierea
terapiei antibiotice.

Nu recolta probe irelevante : de ex: exsudat nazal


pentru infecţie respiratorie acuta de cai inferioare.

Utilizarea corecta a datelor antibiogramei (dintre


antibioticele active alege pe cel care corespunde criteriilor
terapiei raţionale).

www.formaremedicala.ro
2.12 Administrarea antibioticelor pentru durata minima necesara

Principiile utilizam judicioase a antibioticelor:


8. Administrarea antibioticelor pentru durata minima
necesara

Durata fixa:
in imensa majoritate a cazurilor profilaxia perioperatorie antibiotica
consta intr-o singura doza de antibiotic (= doza terapeutica; ex:
monodoza de ceftriaxona in tratamentul gonoreei)
rar durate fixe de terapie antibiotica (ex: cistita acuta monodoza de
fosfomicina-trometamol)

Durata dependenta de răspunsul terapeutic:


In majoritatea situaţiilor clinice durata terapiei antibiotice este dictata
de controlul procesului septic (durata minima in care se obţine
afebrilitate + 48-72 ore)

2.13 Aplicarea acestor principii de utilizare judicioasa a antibioticelor:

ghiduri/recomandari terapeutice

Aplicarea acestor principii de utilizare judicioasa a antibioticelor:


ghiduri/recomandari terapeutice

întrucât aplicarea acestor principii conduce la anumite soluţii optime pentru un sindrom infectios si un profil dat
de rezistenta bacteriana, s-au putut elabora ghiduri de terapie antibiotica

A vantaje
• nu se mai reiau toate etapele procesului decizional pentru fiecare pacient

• permit e ficientizarea actului m edical (de ex: angina pultacee la copil - penicilina; infecţie urinara joasa -
fosfomicina, nitrofurantoin; diaree toxigena - fara tratament antibiotic)

www.formaremedicala.ro
3. Aderenta prescriptorului la recomandarile terapeutice

3.1 Aderenta prescriptorilor la principiile utilizării judicioase a

antibioticelor - noţiuni generale

Aderenta prescriptorilor la principiile utilizării judicioase


a antibioticelor - noţiuni generale

• Aderenta prescriptorilor la principiile utilizării antibioticelor este variabila (dificil de apreciat la modul general),
ea putând fi analizabila in situaţii punctuale

• Aderenta prescriptorilor la principiile utilizării judicioase a antibioticelor are intotdeauna un nivel mai redus
decât nivelul de cunoaştere a principiilor corecte de prescriere a antibioticelor

• Aderenta prescriptorilor la aceste principii generează rezultate terapeutice mai bune fata de lipsa de aderenta
(fapt demonstrat prin analiza rezultatelor aderentei la ghiduri terapeutice)

www.formaremedicala.ro
3.2 Ce anume generează abuzul de prescriere de antibiotice?

Ce anume generează abuzul de prescriere de antibiotice?

Nerespectarea principiilor de prescriere judicioasa (neaplicarea regulii celor tre i P )

Nu este bine sa fim prea prescriptivi/proiectivi cu:


Prejudecăţile pacienţii noştri
Propriul confort (psihic)
Profitul producatorilor-distribuitorilor de antibiotice

3.3 Ce anume genereaza erorile de prescriere de antibiotice?

Ce anume generează erorile de prescriere de antibiotice?

• lipsa unor inform aţii corecte


despre utilizarea antibioticelor:
doze, ritm de administrare

• lipsa ghiduriior terapeutice

• ghiduri terapeutice inadecvate


(ignorarea principiului "aici si acum"
aplicat la infecţii: aplicarea de
recomandări de terapie antibiotica
elaborate in alte zone geografice)

www.formaremedicala.ro
3.4 Utilitatea ghidărilor terapeutice

Utilitatea ghidurilor terapeutice

Relevanta Gradul de aplicare al


Este dependenta de: recomandărilor
• abordarea unor infecţii acute cu incidenţa mai Aplicarea ghidurilor terapeutice se corelează cu:
• Creşterea eficientei terapeutice
elaborarea pe baza unui volum suficient de • Diminuarea riscului de efecte
date actualizate privind germenii circulanţi la adverse/colaterale
un anumit moment dat intr-o regiune (intr-un • (principii care stau la baza selectării soluţiilor
spital) terapeutice propuse in ghidurile terapeutice)
actualizarea in raport cu schimbările ce survin • difuzarea unui ghid terapeutic poate
in rezistenta bacteriana la antibiotice in determina creşterea responsabilităţii medicilor
respectiva regiune prescriptori si sa reducă astfel utilizarea
excesiva de antibiotice, chiar daca nu creste
elaborare independenta fata de orice interes semnificativ prescrierea antibioticelor
comercial (al producătorilor de medicamente, recomandate
al clinicienilor) Exemplu(click r

Exemplu (Slide Layer)

Utilitatea ghidurilor terapeutice

Relevanta
Este dependenta de:
• abordarea unor infecţii acute cu incidenţa mai
mare
• elaborarea pe baza unui volum suficient de
date actualizate privind germenii circulanţi la N = 3791 pacienţi cu angina acuta
un anumit moment dat intr-o regiune (intr-un tratati inainte/dupa publicarea
spital) recomandărilor terapeutice ACP
(American College of Physicians);
• actualizarea in raport cu schimbările ce survin după publicare:
in rezistenta bacteriana la antibiotice in
respectiva regiune • reducerea ponderii celor tratati
cu antibiotice de la 67% la 59%
• elaborare independenta fata de orice interes • modificări nesemnificative ale
comercial (al producătorilor de medicamente, prescrierilor conforme cu acest
al clinicienilor) ghid terapeutic: de la 8% la 7%

www.formaremedicala.ro
3.5 Exista discrepante intre cunoaştere si acţiune in domeniul prescrierii

de antibiotice: studiu efectuat de CDC privind prescrierea antibioticelor in

infectiile de tract respirator superior (IACRS)

www.formaremedicala.ro
Exemplu (Slide Layer)

3.6 Obstacole in calea aderentei prescriptorilor la recomandările

terapeutice existente

Obstacole in calea aderentei prescriptorilor la


recomandările terapeutice existente

Ghidurile terapeutice ar trebui sa fie un suport important in decizia terapeutica, dar exista
multiple bariere in aderenta prescriptorilor cu recomandările acestora:
insuficienta cunoaştere a ghidurilor
lipsa accesului la conţinutul ghidurilor in timp real („nu am PC, nici ediţie printata ;
rutina („tratez de ani de zile asa si a mers foarte bine ;
neîncrederea in valoarea practica a acestor ghiduri si/sau in modul de elaborare al
acestora (lideri de opinie influenţaţi)
lipsa de motivare a medicului in a respecta recomandările
(recompense/sanctiuni in caz de (ne)aderenta, cunoaşterea rezultatelor
aplicării recomandărilor)
opoziţia pacienţilor („vreau acelaşi antibiotic care mi-a făcut bine data
trecuta ;
influenta companiilor farmaceutice („medicamentul nostru nu este inferior
celor recomandate si uneori mai mult decât atat)

www.formaremedicala.ro
3.7 Modelul cultural - factor determinant al lipsei de aderenta la ghiduri

terapeutice

Modelul cultural - factor determinant al lipsei


de aderenta la ghiduri terapeutice

Dimensiunile acestor bariere in calea aderentei medicilor la recomandările terapeutice este dependenta de
modelul cultural: mai importante in sudul si estul Europei fata de zonele nordice ale Europei; cateva explicaţii
ar fi:
• gradul mai m are de incertitudine in decizie (imi dau seama ce ar trebui sa prescriu, apoi incep sa ma
ingrijorez, asa ca folosesc un antibiotic cu spectru cat mai larg si/sau un timp cat mai lung - „sa fiu cat mai
sigur")

• ind ividualitatea („ameninţarea liberului arbitru") mai importanta decât efortul comun de a reduce
consumul nejustificat/eronat de antibiotic („ştiu eu mai bine ce trebuie sa prescriu")

• neîncredere in u tilita te a/a p lica b ilita te a ghidurilor („ce ştiu ei despre pacienţii mei", „cei care le-au
elaborat au interesele lor")

Exemplu (Slide Layer)

Modelul cultural - factor determinant al lipsei


de aderenta la ghiduri terapeutice

Dimensiunile acestor bariere in calea aderentei mei


modelul cultural: mai importante in sudul si estul Eu Exemplu - Impactul modelului cultural
ar fi:
Prescrierea de antibiotice pentru pacienţi tratati
• gradul mai m are de incertitudine in decizie ( ambulatoriu in Spania vs Danemarca in condiţiile
ingrijorez, asa ca folosesc un antibiotic cu spectru c existentei de ghiduri terapeutice in ambele zone.
sigur")
Diferente:
• ind ividualitatea („ameninţarea liberului arbitru")
volum mai mare al consumului de antibiotice in
consumul nejustificat/eronat de antibiotic („ştiu eu
Spania
fluctuaţii sezoniere ale consumului de antibiotice
• neîncredere in u tilita te a/a p lica b ilita te a ghic
mai mari in Spania
elaborat au interesele lor")
majoritatea prescripţiilor (90%): peniciline cu spectru
larg (Spania) vs peniciline cu spectru ingust
(Danemarca)
aderenta mult mai redusa la ghiduri terapeutice in
Spania

www.formaremedicala.ro
3.8 Diferente interindividuale in aderenta la ghiduri

Diferente interindividuale in aderenta la ghiduri

Exem plu: am bulatoriul unui sp ita l universitar din SUA (N=1548)

Rata de aderenta la ghidurile existente: REDUSA (57% )


• angine - 24%
• sinuzite acute - 42%
• IACRS - 79% .
Factorul determinant al aderentei/nonaderentei: medicul curant

3.9 Ameliorarea aderentei la ghidurile terapeutice

Ameliorarea aderentei la ghidurile terapeutice

Am eliorarea a derentei ia ghidurile terapeutice se realizează prin.


• informare/formare profesionala
• motivare
• schimbări in practica din sistemul medical

EXEM PLU: Trei intervenţii asupra medicilor/pacientilor din acel ambulatoriu


• li s-au trimis ghiduri prin e-mail
• s-au afişat postere cu atitudinea in viroze respiratorii in cabinetele de consultaţii
• li s-a prezentat programul de utilizare judicioasa a antibioticelor al CDC (si acces la el in cabinete de
consultaţii si in sala de conferinţe)
Rata de aderenta la ghidurile existente: 57% —►78%
• angine: 24% —►25%
• sinuzite acute: 4 2% —►58%
• IA CRS: 79% - 89%
Factorul determinant: medicul curant (pentru IA C R S )

www.formaremedicala.ro
4. Bibliografie

4.1 Bibliografie

Bibliografie
1. Alweis R et al - An iniţiative to improve adherence to evidence-based guidelines in the treatment of URI,
sinusitis and pharyngitis. J Comm Hosp Int Med Perspectives, 2014; 4 : 22958

2. Crocker A et al - Factors affecting adherence to evidence-based guidelines in the treatment of URI,


sinusitis and pharyngitis. J Comm Hosp Int Med Perspectives, 2013; 3: 20744

3. Malo S et al - The quality of outpatient antimicrobial prescribing: a comparaison between two areas of
Southern and northern Europe. Eur J Clin Pharmacol, 2014; 70: 347-53

4. Lugtenberg M et al - Perceived barriers to guideline adherence: a survey among general practitioners. BMC
Family Practice, 2011; 11: 98

5. Watson RL et al - Pediatrics, 1999; 104: 1251-7

6. Hong SY et al - Antimicrobial prescribing in the US for adult acute pharyngitis in relation to treatment
guidelines. J Eval Clin Prad 2011; 17: 1176-83

www.formaremedicala.ro
5. încheiere lectie

5.1 încheiere lectie

Click aici pentru a marca faptul ca ati terminat de


studiat lecţia si doriţi sa mergeţi mai departe.
Va mulţumim!

www.formaremedicala.ro

S-ar putea să vă placă și