Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Obiective
1.1 Obiective
Obiectivele lecţiei:
In aceasta lecţie vom studia despre modul de prescriere judicioasa a tratamentului antibiotic, principiile raţionale
de alegere antibioticelor, doze si ritm de administrare ai antibioticelor optime, aderenta prescriptorului la
recomandările terapeutice.
Autori:
Conf. Dr. Gabriel Popescu - Medic specialist boli infectioase, UMF Bucureşti, cadru didactic
Dr. Sandra Adalgiza Alexiu - Medic primar, Medicina de familie, formator, Vicepreşedinte SNMF
Dr. Ioana Daciana Toma - Medic primar. Medicina de familie, formator
www.formaremedicala.ro
2. Principiile utilizării antibioticelor
2.1 Introducere
Introducere
O prescripţie corecta este premisa unei eficiente terapeutice cu efecte adverse minime.
O prescripţie incorecta poate reduce eficienta si/sau poate amplifica efectele nedorite
ale tratametului antibiotic.
lower
Cele zece cauze principale respiratory ini...
de deces Trachea
bronchus. Iun...
in lume
2012
Hypertensive.
www.formaremedicala.ro
2.2 Principiile utilizării judicioase a antibioticelor
Model decizional
• Sindromul infectios de tratat (cistita, angina Antibiotic Peniciline, cicline,
acuta): difuzia antibioticului la acest nivel antibiotice "urinare"
• Supoziţii etiologice pe baza epidemiologiei de prima linie (fosfo, nitrofurantoin),
locale (A IQ S I ACUM), inclusiv a antibiotice digestive
rezistentei la antibiotice (de preferat (neomicin, rifaximin),
conform ghidurilor locale/nationale de cefalosp 1,
tratament) metronidazol...
• Factori individuali de rezistenta: antibiotice
administrate recent pacientului, riscul de a
Antibiotic
fi colonizat cu germeni de spital Cefalosporine 2-4,
• Condiţii particulare: alergii "de glicopeptide, peniciline-
medicamentoase, sarcina, insuficienta re z e rv a " IBL, chinolone,
renala, hepatica macrolidele...
• Se prefera un antibiotic de prima linie
Antibiotic "de carbapeneme, colistin,
salvare" linezolid, daptomicina...
www.formaremedicala.ro
2.4 Antibiotice active: difuzie preferenţiala in focarul septic
Scop
A limita efectul asupra florei colonizatoare din alte localizări (de ex:
ciprofloxacina utilizata pentru o infecţie urinara poate modifica sensibilitatea
pneumococilor din caile respiratorii, a stafilococilor tegumentari)
Scop
A limita efectul asupra altor bacterii din cadrul florei colonizatoare (in
exemplul de mai sus cefalosporinele pot acţiona si asupra germenilor
enterali, penicilina insa nu)
www.formaremedicala.ro
2.6 Limitare riscului de infecţii cu Clostridium difficile: preferinţa pentru
Exemplificări
• Doxiciclina: 100 mg la 12 ore pe toata durata in infecţiile respiratorii (nu doar in prima zi, ca pentru uretrite)
• Cotrimoxazolul: pana la 4 x 480 mg la 12 ore in celulite (spre deosebire de 2 x 480 mg in infecţii urinare)
• Penicilina G/V de minim 4x/zi
www.formaremedicala.ro
2.8 Recursul la terapie antibiotica orala
SPITAL DOMICILIU
• infecţii severe • toate celelalte cazuri
• fara alternative la terapia parenterala • terapia orala după cea iniţiala
• condiţii economico-sociale precare parenterala
www.formaremedicala.ro
2.10 Monitorizarea eficientei si a toxicitatii tratamentului
Evoluţie nefavorabila:
lipsa eficientei: germene cu rezistenta
particulara, focare septice ce nu au fost
drenate, diagnostic eronat
www.formaremedicala.ro
2.12 Administrarea antibioticelor pentru durata minima necesara
Durata fixa:
in imensa majoritate a cazurilor profilaxia perioperatorie antibiotica
consta intr-o singura doza de antibiotic (= doza terapeutica; ex:
monodoza de ceftriaxona in tratamentul gonoreei)
rar durate fixe de terapie antibiotica (ex: cistita acuta monodoza de
fosfomicina-trometamol)
ghiduri/recomandari terapeutice
întrucât aplicarea acestor principii conduce la anumite soluţii optime pentru un sindrom infectios si un profil dat
de rezistenta bacteriana, s-au putut elabora ghiduri de terapie antibiotica
A vantaje
• nu se mai reiau toate etapele procesului decizional pentru fiecare pacient
• permit e ficientizarea actului m edical (de ex: angina pultacee la copil - penicilina; infecţie urinara joasa -
fosfomicina, nitrofurantoin; diaree toxigena - fara tratament antibiotic)
www.formaremedicala.ro
3. Aderenta prescriptorului la recomandarile terapeutice
• Aderenta prescriptorilor la principiile utilizării antibioticelor este variabila (dificil de apreciat la modul general),
ea putând fi analizabila in situaţii punctuale
• Aderenta prescriptorilor la principiile utilizării judicioase a antibioticelor are intotdeauna un nivel mai redus
decât nivelul de cunoaştere a principiilor corecte de prescriere a antibioticelor
• Aderenta prescriptorilor la aceste principii generează rezultate terapeutice mai bune fata de lipsa de aderenta
(fapt demonstrat prin analiza rezultatelor aderentei la ghiduri terapeutice)
www.formaremedicala.ro
3.2 Ce anume generează abuzul de prescriere de antibiotice?
www.formaremedicala.ro
3.4 Utilitatea ghidărilor terapeutice
Relevanta
Este dependenta de:
• abordarea unor infecţii acute cu incidenţa mai
mare
• elaborarea pe baza unui volum suficient de
date actualizate privind germenii circulanţi la N = 3791 pacienţi cu angina acuta
un anumit moment dat intr-o regiune (intr-un tratati inainte/dupa publicarea
spital) recomandărilor terapeutice ACP
(American College of Physicians);
• actualizarea in raport cu schimbările ce survin după publicare:
in rezistenta bacteriana la antibiotice in
respectiva regiune • reducerea ponderii celor tratati
cu antibiotice de la 67% la 59%
• elaborare independenta fata de orice interes • modificări nesemnificative ale
comercial (al producătorilor de medicamente, prescrierilor conforme cu acest
al clinicienilor) ghid terapeutic: de la 8% la 7%
www.formaremedicala.ro
3.5 Exista discrepante intre cunoaştere si acţiune in domeniul prescrierii
www.formaremedicala.ro
Exemplu (Slide Layer)
terapeutice existente
Ghidurile terapeutice ar trebui sa fie un suport important in decizia terapeutica, dar exista
multiple bariere in aderenta prescriptorilor cu recomandările acestora:
insuficienta cunoaştere a ghidurilor
lipsa accesului la conţinutul ghidurilor in timp real („nu am PC, nici ediţie printata ;
rutina („tratez de ani de zile asa si a mers foarte bine ;
neîncrederea in valoarea practica a acestor ghiduri si/sau in modul de elaborare al
acestora (lideri de opinie influenţaţi)
lipsa de motivare a medicului in a respecta recomandările
(recompense/sanctiuni in caz de (ne)aderenta, cunoaşterea rezultatelor
aplicării recomandărilor)
opoziţia pacienţilor („vreau acelaşi antibiotic care mi-a făcut bine data
trecuta ;
influenta companiilor farmaceutice („medicamentul nostru nu este inferior
celor recomandate si uneori mai mult decât atat)
www.formaremedicala.ro
3.7 Modelul cultural - factor determinant al lipsei de aderenta la ghiduri
terapeutice
Dimensiunile acestor bariere in calea aderentei medicilor la recomandările terapeutice este dependenta de
modelul cultural: mai importante in sudul si estul Europei fata de zonele nordice ale Europei; cateva explicaţii
ar fi:
• gradul mai m are de incertitudine in decizie (imi dau seama ce ar trebui sa prescriu, apoi incep sa ma
ingrijorez, asa ca folosesc un antibiotic cu spectru cat mai larg si/sau un timp cat mai lung - „sa fiu cat mai
sigur")
• ind ividualitatea („ameninţarea liberului arbitru") mai importanta decât efortul comun de a reduce
consumul nejustificat/eronat de antibiotic („ştiu eu mai bine ce trebuie sa prescriu")
• neîncredere in u tilita te a/a p lica b ilita te a ghidurilor („ce ştiu ei despre pacienţii mei", „cei care le-au
elaborat au interesele lor")
www.formaremedicala.ro
3.8 Diferente interindividuale in aderenta la ghiduri
www.formaremedicala.ro
4. Bibliografie
4.1 Bibliografie
Bibliografie
1. Alweis R et al - An iniţiative to improve adherence to evidence-based guidelines in the treatment of URI,
sinusitis and pharyngitis. J Comm Hosp Int Med Perspectives, 2014; 4 : 22958
3. Malo S et al - The quality of outpatient antimicrobial prescribing: a comparaison between two areas of
Southern and northern Europe. Eur J Clin Pharmacol, 2014; 70: 347-53
4. Lugtenberg M et al - Perceived barriers to guideline adherence: a survey among general practitioners. BMC
Family Practice, 2011; 11: 98
6. Hong SY et al - Antimicrobial prescribing in the US for adult acute pharyngitis in relation to treatment
guidelines. J Eval Clin Prad 2011; 17: 1176-83
www.formaremedicala.ro
5. încheiere lectie
www.formaremedicala.ro