Sunteți pe pagina 1din 52

Din 2015 indexată

EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei
One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ


Anul XVI • Nr. 132 (6/2019) • DOI: 10.26416/Med.132.6.2019

Boli infecţioase

pag. 29

EDITORIAL
Ajută-ţi medicul!
pag. 3

SINTEZE CLINICE
Trombofilia în practica
medicului de familie
pag. 10

CERCETARE ORIGINALĂ
Fenomenul malpraxisului
medical în România –
perspective etice
(partea a II-a)
pag. 20
FOTO: WIKIMEDIA COMMONS
Asociația Medicilor Independenți este COMUNITATEA MEDICILOR
ANTREPRENORI care pun pe primul loc pasiunea pentru
exercitarea profesiei și grija pentru pacient.
Asociația Medicilor Independenți este ȘANSA de a fi parte a unei
ELITE A MEDICILOR care împărtășesc aceleași principii și valori
profesionale și umane.
Asociația Medicilor Independenți este o ALTERNATIVĂ VIABILĂ
PENTRU PACIENȚII din România de a primi îngrijire coordonată și
pluridisciplinară, cu centralizarea întregului dosar al pacientului și prin
colaborarea unor echipe de medici specializați.

Valorile AMI:
• competență, profesionalism și probitate
• calitatea crescută a actului medical
• acces rapid și în beneficiul pacientului

Ești pacient? Programează-te pe www.mediciami.ro


Ești medic? Vrei să fii membru, intră pe www.mediciami.ro/membru

Comunitatea ta de încredere!
MEMBRI FONDATORI

Dr. Mihaela Leventer Dr. Mădălina Georgescu Dr. Ion Bogdan Codorean Dr. Gabriel Tatu Chițoiu
Dr. Leventer Centre Otomed Artro Sport Clinic Cardiomed

Dr. Ovidiu Palea Dr. Silviu Predoi Dr. Wargha Enayati


Provita Wellborn Intermedicas
Revistă de educaţie medicală continuă

Ajută-ţi medicul!
Are medicul nevoie de ajutor în exerci- medical, deja stresat și insuficient. De-
tarea misiunii sale? În practica medicală sigur, efortul de a explica și de a-l face pe Dr. Cristian Sever Oană
modernă are nevoie atât de ajutor, cât și pacient să înțeleagă costă timp și nervi. Redactor-șef
de ajutoare. Paternalismul medical s-a Dar un pacient lămurit și cooptat în pro-
întemeiat pe un imens orgoliu pentru cesul de îngrijire devine un membru va-
că fondatorul, Asclepios, fiul lui Apolo, loros al echipei și un aliat la nevoie. Să nu
era totuși semizeu. Mai apoi, practica uităm că pacientul este martorul privile-
medicală a devenit apanajul oamenilor, giat al propriei suferințe atât în calitate
iar aceștia, în lipsa puterii divine, au dez- de obiect al tratamentului, cât și ca ob-
voltat un complex de superioritate bazat servator constant al echipelor medicale
pe puterea cunoașterii. Dacă îți doreai care vin și pleacă. Îngrijirea centrată pe
putere asupra oamenilor și nu puteai de- pacient nu se poate lipsi de participarea
veni rege, puteai în schimb deveni medic. activă a pacientului. Pacientul nu va dori
Dezvoltarea și difuzarea științei împreu- sau nu va putea întotdeauna să participe,
nă cu eliberarea treptată a oamenilor de precum în cazul urgențelor sau al terapi-
sub tiranie au dovedit că paternalismul ei intensive. El va trebui însă întotdeau-
medical e o formă de hybris, care mai na încurajat să se implice în inițiativele
devreme sau mai târziu este pedepsit. privind siguranța asistenței medicale.
Asclepios a fost trăsnit de Zeus când a Deci, nu se pune problema dacă pacientul
adus la viață un cadavru! Umilința în să fie implicat în respectarea măsurilor
fața imensității suferinței umane, dar de siguranță, ci doar cum și cu ce rezultat.
și în fața complexității de necuprins a Asociația Medicilor de Familie
medicinei moderne, este în final benefi- București-Ilfov dorește să dezvolte o
că pentru că orice contribuție, din partea alianță cu pacienții pentru sporirea gra-
oricui, ajută. dului de siguranță a îngrijirilor medica-
Pacienții sunt de multe ori prezentați le și propune spre dezbatere un cod de
ca victime ale erorilor medicale. Dacă ce- conduită intitulat simplu Ajută-ți me-
rem medicului doar competență tehni- dicul!, prezentat pe pagina următoare.
că și îndemânare, putem foarte ușor să
trecem cu vederea pacientul. Un vechi
adagiu, desigur autoironic, spune: „Ce
frumoasă ar fi medicina dacă nu ar exis-
ta toți acești pacienți care să ne sâcâie
cu suferințele lor!” Din fericire, pacien-
tul nu este doar problema medicinei, ci
poate fi și parte a soluției dacă este im-
plicat în propriile îngrijiri. Mulți medici
se tem, cu oarecare temei, că implicarea
pacienților în îngrijire ar putea duce
la creșterea numărului de reclamații
și la creșterea sarcinilor personalului
Ajută-ţi medicul!
1. Cel mai important mod prin care poţi să-ţi ajuţi medicul să evite erorile medicale este să
devii membru al echipei medicale care te îngrijește.

2. Asigură-te că toţi medicii care te îngrijesc știu toate medicamentele pe care le iei, fie
că sunt medicamente pe bază de reţetă, fie suplimente dietetice, precum vitaminele sau
produsele din plante.

3. Asigură-te că medicul tău știe ce alergii și ce reacţii adverse la medicamente ai.

4. Roagă medicul să-ţi facă o schemă terapeutică pentru administrarea medicamentelor, pe


care să o poţi citi oricând.

5. Cere informaţii privind medicamentul pe care trebuie să-l iei în termeni pe care să-i poţi
înţelege:
n Pentru ce iau medicamentul?
n Cum trebuie să-l iau și cât timp?
n Ce efecte adverse sunt mai frecvente și ce fac dacă le am?
n Pot să iau acest medicament împreună cu cele pe care le iau deja?
n Ce alimente sau băuturi să evit cât timp iau acest medicament?

6. Când ridici medicamentul de la farmacie, asigură-te că e cel prescris de medic și că ai


înţeles modul de administrare.

7. Cere informaţii scrise despre posibilele reacţii adverse ale medicamentului.

8. Dacă poţi alege, mergi la spitalul care face cel mai frecvent operaţia sau procedura de care
ai nevoie.

9. Cât timp te afli în spital, întreabă personalul medical cu care ai contact fizic dacă s-a spălat
pe mâini.

10. La externare, asigură-te că ai primit toate documentele medicale, inclusiv reţeta și planul
terapeutic sau de recuperare.

11. Dacă vei fi supus unei intervenţii, asigură-te că ai înţeles implicaţiile și că ai căzut de acord
cu medicul curant asupra a ceea ce urmează să-ţi facă.

12. Verifică cine e medicul care răspunde de tine pe perioada spitalizării.

13. Asigură-te că personalul medical care te îngrijește în spital deţine toate informaţiile
medicale relevante despre tine.

14. Cere medicului curant să-ţi explice rezultatul testelor și implicaţiile diagnosticului și ale
procedurilor la care ai fost supus.

15. Cere unei rude sau unui prieten să asiste la discuţia de mai sus.
Reclamă MED(132)0101

16. Cere medicului de familie să coordoneze, să armonizeze și să integreze recomandările de


îngrijire și tratament făcute de specialiștii care te-au examinat.

17. Programează-te la medic și nu aștepta ca boala să se agraveze și să devină o urgenţă.


sumar Anul XVI • Nr. 132 (6) decembrie 2019

8 ACTUALITATEA MEDICALĂ
Schimb de date despre sănătate în Uniunea Europeană REDACTOR-ŞEF
Aplicarea ștampilei pe documentele încheiate cu casele Dr. Cristian Sever OANĂ
REDACTORI-ȘEFI ADJUNCŢI
de asigurări de sănătate – clarificări Dr. Dina MERGEANI; Dr. Rodica TĂNĂSESCU
Apel al OMS Europa pentru bune practici de colaborare SECRETAR GENERAL DE REDACŢIE
Dr. Sergiu CHIRILĂ
intersectorială COMITET EDITORIAL
Prof. univ. dr. Mircea Ioan POPA
Servicii medicale mai accesibile și mai echitabile Prof. univ. dr. Evelina MORARU
Prof. univ. dr. Nicolae CALOMFIRESCU
prin intermediul soluţiilor digitale Prof. univ. dr. Olga SIMIONESCU
Prof. univ. dr. Călin GIURCĂNEANU
Conf. univ. dr. Mădălina GEORGESCU

10 SINTEZE CLINICE
Șef lucrări dr. Irina STRÂMBU
Șef lucrări dr. Carmen Monica PREDA
Șef lucrări dr. Loredana PILOFF
Trombofilia în practica medicului de familie Asist. univ. dr. Mihaela Daniela BALTĂ
Asist. univ. dr. Bogdan STANA
Asist. univ. dr. Natalia PĂTRAȘCU
Asist. univ. dr. Ana GIURGIUCA

16 SINTEZE TERAPEUTICE Asist. univ. dr. Bogdan NOVAC


Dr. Sandra ALEXIU
Dr. Gindrovel DUMITRA
Eficacitatea terapiilor actuale în acanthosis nigricans Dr. Andreea Ioana POPESCU
Dr. Raluca GREBLESCU
Dr. Loredana MITRAN

18 OPINIA SPECIALISTULUI
Dr. Vasilica UNGUREANU
Dr. Liliana CATRINOIU
Dr. Marius MĂRGINEAN
Dr. Nicolae IORDACHE-IORDACHE
Calitatea vieţii și patologia funcţională digestivă Dr. Raluca Dana ZOIŢANU
Dr. Geanina NOHIT
Dr. Daciana TOMA

20 CERCETARE ORIGINALĂ
Dr. Mihai-Sorin IACOB
Dr. Anca BĂLAN
Dr. Carmen MOVILEANU
Fenomenul malpraxisului medical în România – Dr. Monica RADU
Dr. Dorica SĂNDUŢU
perspective etice (partea a II-a) Doctorand Roxana PLEAVĂ
REDACTOR
Ana-Maria DUMBĂRĂ

26 PAGINA REZIDENTULUI TEHNOREDACTARE


Ioana BACALU
CORECTURĂ
Alegerea grupului de învăţare – Viorica DUMITRENCO, Florentin CRISTIAN
o opţiune sau o necesitate? PROCESARE FOTO
Radu LEONTE

28 CALENDAR
Manifestări ale organizaţiilor medicilor de familie
în perioada decembrie 2019 – martie 2020
CEO
Simona MELNIC
MANAGER EDITORIAL
Oana NEACȘU
MANAGER MARKETING
Luiza NICHIFOR
MANAGER VÂNZĂRI
George PAVEL
MANAGER EVENIMENTE
Lavinia SIMION
MANAGER ADMINISTRATIV
Dana STUPARIU
MANAGER ABONAMENTE
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro
REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro

Copyright © 2019 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.


Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1584-3513
e-ISSN 2066-8244
ISSN-L 1584-3513
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
FOTO: SHUTTERSTOCK
12
BOLI INFECŢIOASE

Rezistenţa la antibiotice –
o nouă ameninţare globală.
Avem arme?  30

Conjunctivita, cea mai comună


infecţie oculară 37

Boala inflamatorie pelviană 40

Actualităţi și perspective
în terapia infecţiei
cu virusul hepatitei C 46
actualitatea medicală

Flash
Aplicarea ștampilei pe documentele
încheiate cu casele de asigurări
Schimb de date despre sănătate
în Uniunea Europeană de sănătate – clarificări
Două subgrupuri ale rețelei eHealth s-au Casa Națională a Asigurărilor de asemenea acordate în cadrul progra-
întâlnit la Bruxelles în 22 și 23 octombrie Sănătate a informat publicul prin melor naționale de sănătate curative
2019 pentru a pregăti pașii necesari în ve­de­ intermediul site-ului propriu, la – persoane fizice, persoane juridice de
rea adoptării de către autoritățile naționale sfârșitul lunii octombrie a.c., despre drept privat, entități fără personali-
de sănătate a unei decizii la următoarea aprobarea Ordinului MS/CNAS nr. tate juridică sau persoane juridice de
în­tâl­­nire a rețelei eHealth, programată la 1567/915/2019, privind aplicarea drept public.
sfâr­și­tul lunii noiembrie. În cadrul întâlnirii ștampilei. Ordinul menționat abrogă Ordinul
vor fi luate decizii despre Spațiul European Ordinul comun, emis de Ministe- MS/CNAS nr. 876/824/2017, emis de
de date privind Sănătatea, formatul de rul Sănătății și Casa Națională de Asi- aceleași instituții cu doi ani în urmă,
schimb de date din Dosarele Electronice gurări de Sănătate, precizează că nu clarificând absența obligației de a apli-
de Sănătate și privind o strategie comună există obligația de a aplica ștampila pe ca ștampila și pentru persoanele juri-
pentru semantică. declarații, cereri, contracte sau orice dice de drept public, adică unitățile
Subgrupul rețelei eHealth pentru im­ple­ alte documente sau înscrisuri depuse medicale publice.
men­­tarea Comunicării privind transformarea la casele de asigurări de sănătate ori Ambele ordine, din anul 2017 și de
di­­gi­­tală a sănătății și îngrijirilor s-a întâlnit emise sau încheiate în relația cu casele anul acesta, au fost necesare pentru a
pentru a analiza recomandările pentru for­ de asigurări de sănătate. pu­ne în aplicare prevederile Or­do­nan­
ma­tul de schimb de date din Dosarele Elec­ Prevederile se aplică pentru furni- ței Guvernului nr. 17 din luna iulie
tronice de Sănătate (prin așa-numitul „pro­ zorii de servicii medicale, medicamen- 2015 prin care Guvernul a precizat că
ces comun de coordonare”). În urma acestei te și dispozitive medicale, precum și nu este necesară aplicarea ștampilei.
întâlniri, va trimite o propunere de decizie pentru furnizorii de servicii medicale,
către rețeaua eHealth. În plus, pentru prima medicamente, materiale sanitare spe- Sursa: Casa Națională de Asigurări
dată, reprezentanți ai statelor membre și cifice, dispozitive medicale și altele de Sănătate, www.cnas.ro
infrastructurilor de cercetare s-au întâlnit
pentru a vedea cum să își coordoneze mai
bine acțiunile. Discuțiile s-au concentrat
apoi pe crearea unui Spațiu European de Apel al OMS Europa pentru
date privind Sănătatea.
Subgrupul eHealth pentru semantică s-a bune practici de colaborare
în­­tâl­nit pentru prima dată și și-a stabilit
re­­gu­­lile de coordonare. Germania și Comisia intersectorială
Euro­peană au fost desemnate copreședinți,
iar Olanda raportor. Responsabilitatea Organizația Mondială a Sănătății Acest apel oficial pentru bune prac-
prin­ci­pală a subgrupului este de a defini (OMS), Regiunea Europa, solicită par- tici se adresează tuturor partenerilor
o înțelegere comună a conceptelor clinice tenerilor din întreaga societate să-și care lucrează la nivel local, național și
utilizate de datele din sănătate. Participanții prezinte activitatea în ceea ce privește internațional. A fost lansat în octom-
au convenit asupra unei strategii comune, răspunsul la infecțiile cu HIV, la tuber- brie 2019, iar termenul de depunere
care va fi propusă rețelei eHealth pentru a culoză și hepatită virală din afara sec- este noiembrie 2019. Fiecare răspuns
formula o decizie la sfârșitul lunii noiembrie torului tradițional de sănătate. În ciuda trebuie să descrie un exemplu de bune
și au stabilit metodele și planul de lucru. îmbunătățirilor mari, aceste epidemii practici, să aibă între 500 (minimum)
Rețeaua eHealth, înființată în conformitate sunt încă o amenințare pentru sănătatea și 2500 (maximum) de cuvinte și tre-
cu Directiva 2011/24/UE privind drep­tu­ri­le oamenilor din Europa și Asia Centrală. buie să urmeze structura formularului
pacienților la îngrijire medicală trans­fron­ Din cauza rezistenței antimicrobiene, de trimitere.
ta­lieră, aduce laolaltă autoritățile naționale progresul obținut este și el în pericol. Întrebările, sugestiile sau cererile
res­pon­sabile pentru eHealth și oferă direcție După cum se precizează în poziția co- de asistență tehnică pot fi adresate
pentru evoluția sănătății digitale în Europa. mună a Organizației Națiunilor Unite pe toată durata proiectului către IB-
Unele subgrupuri au fost înființate pentru cu privire la stoparea HIV, tuberculozei CHealthJTH@who.int și către doamna
a pregăti deciziile rețelei eHealth privind și hepatitei virale, eforturile de a răs- Vittoria Gemelli, privind programul
unele probleme importante. punde la aceste epidemii trebuie să se comun de tuberculoză, HIV și hepatită
adreseze determinanților lor sociali, de virală, la adresa gemelliv@who.int.
Sursa: Comisia Europeană – Sănătate Publică, mediu și economici și, prin urmare, ne-
https://ec.europa.eu/health/home_en cesită implicarea tuturor sectoarelor și Sursa: OMS – Regiunea Europa,
a diferitelor tipuri de parteneri. www.euro.who.int

8 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


Servicii medicale mai accesibile și mai echitabile
prin intermediul soluţiilor digitale
În 2018, Comisia Europeană (CE) a adoptat un plan
în trei etape pentru transformarea digitală a serviciilor
de sănătate și de asistență în cadrul pieței unice digitale.
Primul pilon al acestei comunicări promovează un
acces mai bun la datele privind sănătatea cetățenilor și
schimbul acestora. Cinci state membre au început să facă
schimb de date privind pacienții la nivel transfrontalier
între farmacii (prescripții electronice) și spitale pentru
urgențe (fișele pacienților). Se așteaptă ca și alte 15 sta-
te membre să se alăture inițiativei până în 2021. Anul
trecut, CE a adoptat o recomandare privind un format
european de schimb de dosare medicale pentru a lărgi
setul de date incluse în fișele pacienților (rezultate de
laborator, bilete de ieșire din spital, teste imagistice).

FOTO: SHUTTERSTOCK
Al doilea pilon îmbunătățește schimbul de date în
scopuri de cercetare. Prin declarația „Un milion de ge-
nomuri”, 21 de state membre s-au angajat să creeze un
grup de cercetare de cel puțin un milion de genomuri
secvențiate.
Al treilea pilon încurajează cât mai multe persoane
să utilizeze tehnologia digitală în domeniul sănătății și
urmărește sporirea cunoștințelor și competențelor digi-
tale. Acesta vizează, de asemenea, să stabilească principii
comune pentru validarea și certificarea tehnologiei me- Comisia colaborează cu statele membre pentru a crea
dicale și promovează schimbul de bune practici. un spațiu european comun al datelor medicale, pentru
Andrzej Rys, directorul responsabil cu sistemele de a împărtăși și oferi acces la date în domeniul îngrijirii
sănătate, produsele medicale și inovarea din cadrul și cercetării, în conformitate cu Regulamentul general
Direcției Generale de Sănătate și Siguranță Alimentară privind protecția datelor și cu normele stricte de secu-
(Comisia Europeană), a declarat că soluțiile digitale în ritate. Datele vor fi difuzate, consultate și extrase în
materie de sănătate și îngrijiri ar putea revoluționa servi- condiții de siguranță de către autoritățile naționale și
ciile și ar avea potențialul de a ajuta milioane de oameni diferitele părți interesate, în beneficiul tuturor. Există
să se bucure de o sănătate mai bună. În opinia acestuia, un potențial enorm de cercetare în ceea ce privește ac-
digitalizarea contribuie la asigurarea continuității în- cesul la datele privind sănătatea, care, de exemplu, este
grijirii persoanelor care călătoresc în afara țării și, la fel subminat în prezent din cauza lacunelor de reglementa-
de important, le oferă tuturor pacienților aceeași șansă re, a lipsei de interoperabilitate a infrastructurilor sau a
de a beneficia de îngrijire de calitate, indiferent de locul lipsei codurilor reciproce de conduită pentru schimbul
în care trăiesc. „Acesta este avantajul rețelelor europene de date cu caracter personal în condiții de siguranță.
de referință, ce le permit pacienților care suferă de boli Este vorba de o provocare majoră, pentru a asigura un
rare să consulte specialiști din întreaga Europă, fără a model de guvernanță adecvat, investiții în infrastruc-
fi nevoiți să se deplaseze: pot obține o consultație la tură, orientări etice adecvate și măsuri de protecție a
distanță, prin intermediul unei platforme la nivelul UE. datelor cu caracter personal. „Vrem ca toată lumea să
Informațiile se deplasează, nu și pacientul.” se bucure de beneficiile digitalizării, dar nu cu prețul
Directorul a mai afirmat că digitalizarea ajută sis- pierderii confidențialității. De aceea, Regulamentul ge-
temele de sănătate să treacă de la o abordare bazată pe neral privind protecția datelor este acum în vigoare în
spital la una mai integrată, axată în mai mare măsură pe toate statele membre. În prezent, analizăm modul în
comunitate. Instrumentele digitale în materie de îngri- care acesta este aplicat în statele membre, în special în
jiri medicale pot reduce nevoia unei consultații directe, materie de sănătate, un domeniu foarte sensibil”, a mai
permițându-le, de exemplu, pacienților să beneficieze de declarat Andrzej Rys într-un interviu acordat portalului
controale de rutină la domiciliu. Instrumentele digitale de sănătate publică al Comisiei Europene.
pot contribui, de asemenea, la o mai bună utilizare în
cercetarea datelor, la promovarea inovării și la dezvol- Sursa: Comisia Europeană – Sănătate Publică,
tarea de terapii noi. https://ec.europa.eu/health/home_en

Pagini realizate de dr. Raluca Dana Zoițanu, medic primar Medicină de Familie

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


9
sinteze clinice

Trombofilia în practica
medicului de familie
Mihaela Daniela Abstract Rezumat
Baltă1,
Rodica Narcisa Thrombophilia is a disorder associated with an increased Trombofilia este o afecțiune asociată cu o tendință cres­cu­
tendency to thrombosis. Thrombophilia can be acquired tă la tromboză. Trombofilia poate fi dobândită sau ere­di­
Tănăsescu2 or hereditary. Only a few of the inherited thrombophilia tară. Doar câteva dintre trombofiliile moștenite pre­zin­tă
1. Medic primar pre­sent a major risk of thrombosis and they should be risc major de tromboză și ar trebui diagnosticate atunci
Medicină de Familie,
Șef Lucrări UMF „Carol Davila”, diag­nosed when thromboembolic disease or miscar­ când apar boli tromboembolice sau avorturi re­pe­ta­te la
Bucureşti, riages occur in pregnant women. It is important to gravide. Este im­por­tant să cunoaștem istoricul per­so­nal și
Doctor în Științe Medicale
know the personal history and the family history of istoricul familial al pacienților, să căutăm cau­za trom­bo­
2. Medic primar the patients, to look for the cause of venous or arterial em­bo­lis­mului venos sau arterial și să in­ves­ti­găm pacienții
Medicină de Familie,
Doctor în Științe Medicale throm­bo­embolism and to investigate the patients at risk cu risc pentru a putea iniția profilaxia și tratamentul
in order to apply the prophylaxis and the anticoagulant anti­coa­gu­lant atunci când este ne­ce­sar. O atenție specială
treat­ment when necessary. A special attention should tre­buie acordată pacienților cu sin­drom antifosfolipidic,
be given to patients with antiphospholipid syndrome, care necesită uneori anticoagulare pe o pe­rioa­dă ne­de­ter­
some­times requiring anticoagulation indefinitely. mi­nată.
Keywords: thrombophilia, thromboembolism, pregnancy Cuvinte-cheie: trombofilie, tromboembolism, sarcină

Submission date:
11.09.2019 Management of thrombophilia in primary care
Acceptance date: Suggested citation for this article: Baltă MD, Tănăsescu RN. Management of thrombophilia in primary care. Medic.ro. 2019;132(6):10-14.
28.09.2019

Trombofilia este definită ca o susceptibilitate ori întâmplător, pacienții fiind asimptomatici, în absența
moștenită sau dobândită de a dezvolta tromboze și în unor condiții favorizante. Se descriu mai multe mutații/
mod special tromboze venoase, o stare patologică de- polimorfisme ereditare care afectează gene ce codifi-
finită prin tendința excesivă spre hipercoagulabilitate, că factori implicați în hemostază, frecvența mutațiilor
care are la bază modificări ale echilibrului coagulării. variind cu zona geografică și etnia; unele dintre aceste
Trombofilia nu este o boală în sine, ci doar un factor de mutații constituie factori de risc adițional pentru boala
risc pentru tromboză, care, atunci când se asociază cu tromboembolică. Cele mai importante trombofilii eredi-
anumite stări fiziologice (sarcina) sau patologice, poate tare sunt cele care afectează factorul V Leiden, mutația
avea consecințe severe: boală tromboembolică, manifes- protrombinică G20210A, deficitul de antitrombină III,
tări obstetricale (avorturi spontane repetate, întârziere deficitul de proteină S și deficitul de proteină C (tabelele
în creşterea fătului, preeclampsie, sindrom HELLP) sau 2 și 3). Hiperhomocisteinemia congenitală sau dobândită
purpură fulminantă neonatală. Există două tipuri de reprezintă o altă situație în care se asociază tromboze
trombofilie: ereditară și dobândită. venoase și arteriale prin mecanisme multiple.
Există numeroase cauze de trombofilie dobândită, Factorul V Leiden reprezintă 40-50% dintre cauze-
cele mai frecvente fiind reprezentate de neoplazii he- le de trombofilie ereditară. Forma heterozigotă este
matologice sau nonhematologice și de afecțiuni care întâlnită la 4-5% din populația generală, cu frecvență
apar prin mecanism imunologic (tabelul 1). Sindromul mai mare la populația din țările nordice, persoanele cu
antifosfolipidic, caracterizat prin prezența anticoagu- forma heterozigotă prezentând un risc trombotic relativ
lantului lupic, a anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG redus, spre deosebire de persoanele homozigote (0,2%
și/sau IgM, a anticorpilor anti-beta2-glicoproteina-1 de din populația generală), care prezintă un risc trombotic
tip IgG/IgM în plasmă, se asociază cu predispoziție la înalt(1), de 4-5 ori crescut față de populația generală(2).
tromboembolie venoasă și cu tromboze arteriale sau Mutația genei protrombinei G20210A, localizată pe
complicații trombotice apărute în cursul sarcinii. În cromozomul 11, se asociază cu creșterea nivelului pro-
afecțiunile neoplazice s-a demonstrat producerea unor trombinei şi poate fi întâlnită la 2% din populația gene-
factori cu activitate procoagulantă, care, de asemenea, rală, forma heterozigotă având risc trombotic redus, spre
cresc semnificativ riscul de tromboză la acești pacienți(1). deosebire de forma homozigotă, în care riscul de trombo-
Trombofiliile ereditare sunt întâlnite cu o frecvență ză este ridicat. Dacă se combină mutația heterozigotă a
de aproximativ 10% (8-15%) în populația generală, mai genei protrombinei cu mutația heterozigotă a factorului
frecvent la populația caucaziană și mai rar la populația V Leiden la aceeași persoană (dublu heterozigot), riscul
asiatică(1,2). Formele heterozigote sunt depistate de multe de boală tromboembolică este, de asemenea, crescut(1).

10 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


Tabelul 1 Cauze de trombofilie dobândită
n Sarcina, lăuzia n Hiperhomocisteinemia (asociată uneori cu mutații congenitale
n Neoplazii (în special cele cu metastaze) ale genei pentru MTHFR)
n Boli mieloproliferative (policitemia vera, trombocitemie esențială) n Expunere la toxice/medicamente (chimioterapie, corticoterapie,
n Boli inflamatorii/infecțioase/stări septice contraceptive orale, eritropoietină)
n Imobilizare prelungită n Sindrom nefrotic
n Postchirurgical n Diabet zaharat de tip 1 cu nefropatie
n Boală varicoasă n Siclemie
n Sindromul antifosfolipidic n Toxicomanie activă cu administrare intravenoasă

Deficitul de antitrombină III este rar întâlnit în Manifestări clinice


populația generală (0,02-0,2%), dar reprezintă unul Persoanele heterozigote sunt asimptomatice, de
dintre factorii trombofilici cu cel mai mare risc pentru obicei, în absența factorilor de risc favorizanți. Mani-
tromboză (crește riscul de 16 ori)(2), chiar și în formă he- festarea clinică cel mai frecvent întâlnită este repre-
terozigotă, majoritatea pacienților prezentând cel puțin zentată de tromboza profundă a membrelor inferioare,
un episod de tromboză până la vârsta de 60 de ani. For- însoțită sau nu de embolie pulmonară. Apariția unei
ma homozigotă este, de regulă, incompatibilă cu viața(1). tromboze la nivelul venelor profunde în absența fac-
Deficitul de proteină C și deficitul de proteină S for- torilor favorizanți, și în special când există recurența
ma homozigotă (0,02-2%) determină un risc crescut de episoadelor de tromboză, orientează către diagnosticul
evenimente tromboembolice, în timp ce formele hete- de trombofilie ereditară(1).
rozigote au risc scăzut de tromboză(1). Tromboembolismul venos recurent, ca și trombo-
Trombofilia reprezintă o stare protrombotică, o embolismul apărut la vârste tinere, necesită întot-
condiție favorizantă, cu risc crescut pentru apariția deauna investigații suplimentare, în vederea diagnos-
trombozei. Anumiți factori de risc supraadăugați de- ticării unei trombofilii ereditare sau a unui sindrom
termină apariția evenimentelor trombotice pe acest fond antifosfolipidic.
procoagulant(1,2): Situațiile în care sunt întâlnite tromboze cu sedii
n Imobilizare prelungită neobișnuite (la nivelul membrelor superioare, al venei
n Intervenții chirurgicale porte, al venei cave, tromboze înalte localizate la nive-
n Fracturi de etaj inferior care presupun imobilizare lul venei femurale, tromboze la nivelul micului bazin,
prelungită sau intervenții ortopedice pentru șold tromboze mezenterice sau tromboze localizate la nivelul
n Boli acute medicale sinusurilor cerebrale) impun investigarea suplimentară a
n Prezența unui cateter venos pacientului, în vederea stabilirii diagnosticului, evaluării
n Neoplazii riscului de recurență a trombozei și instituirii tratamen-
n Policitemia vera, trombocitemia esențială tului profilactic și curativ anticoagulant. Pacienții pot
n Chimioterapice (tamoxifen, thalidomide, lenalidomidă,
asparaginază) Trombofilii ereditare cu risc
n Politraumatisme Tabelul 2
Sarcina
trombotic înalt
n
n Utilizarea contraceptivelor orale sau a tratamentului n Factorul V Leiden (homozigot)
hormonal de substituție (poate crește riscul de boală n Mutaţia protrombinică (homozigotă)
tromboembolică de 6-20 de ori) n Starea de dublu heterozigot (factorul V Leiden și mutația
n Insuficiența cardiacă protrombinică)
n Boli congenitale de cord n Deficitul de antitrombină III
n Sindromul antifosfolipidic – definit prin prezența n Deficitul de proteină C (homozigot)
la două determinări, la minimum 3 luni, a cel puțin n Deficitul de proteină S (homozigot)
unui parametru: anticoagulant lupic, anticorpi anti-
fosfolipidici, anticardiolipinici, antibeta 2 microglo-
bulina (de tip IgG, Ig M); este un sindrom cu substrat
autoimun, întâlnit în boala lupică, alte colagenoze, Trombofilii cu risc redus
sau paraneoplazic Tabelul 3
Vârsta de peste 65 de ani
de tromboză
n
n Obezitate n Factorul V Leiden (heterozigot)
n Boli hepatice severe n Mutaţia protrombinică (heterozigotă)
n Hemoglobinuria paroxistică nocturnă n Deficitul de proteină C (heterozigot)
n Boli inflamatorii intestinale n Deficitul de proteină S (heterozigot)
n Sindrom nefrotic.

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


11
sinteze clinice

prezenta sindrom dureros abdominal acut, semne de n CT-ul toracic, scintigrafia pulmonară și angiografia
insuficiență hepatică și insuficiență renală. pulmonară sunt indicate în cazul emboliei pulmonare.
Femeile cu trombofilie pot prezenta infertilitate, RMN-ul și venografia pot fi uneori de ajutor.
avorturi spontane repetate precoce în primul trimestru Testarea pentru trombofilie nu este necesară pe scară
sau tardive în trimestrul al doilea (în special în mutația largă, ca test de screening, dar există situații în care
factorului V Leiden sau mutația protrombinică)(4), în- aceste determinări se impun a fi făcute(2):
târzierea creșterii uterine, moartea fătului in utero după n Istoric personal și familial de boală tromboembolică,
săptămâna a 20-a, dezlipire de placentă, preeclampsie, în special la vârste tinere (<40-50 de ani).
eclampsie severă, sindrom HELLP, tromboză venoa- n Boală tromboembolică la copii.
să frecventă la nivelul membrelor inferioare, dar și la n Tromboembolism recurent, indiferent de prezența
nivelul micului bazin, cu embolie pulmonară consecu- factorilor de risc.
tivă(4,5). De asemenea, este crescut riscul de accident n Boală tromboembolică pe un teritoriu mai puțin obișnuit
vascular cerebral, moarte subită și de infarct miocardic (vene cerebrale, spahnice, vena portă, vene retiniene).
la vârste tinere. De menționat faptul că fumatul crește n Boală tromboembolică la femei care prezintă ca factor
riscul de evenimente majore cardiovasculare și trom- de risc sarcina, terapia hormonală de substituție sau
boembolie la persoanele cu trombofilie ereditară, de contracepția orală.
aceea se impune ca măsură terapeutică evitarea expu- n Pierderi de sarcină recurente, deces fetal după săptă­
nerii la fumul de țigară (activă sau pasivă). Explorările mâna a 20-a.
imagistice (ecografia fetală și eco-Doppler de artere n Preeclampsie, eclampsie, sindrom HELLP.
uterine) pot evidenția: întârzieri de creștere a fătului, Pacienții care prezintă tromboembolism venos idio­
modificări patologice ale placentei (îmbătrânirea pla- patic, spontan apărut, fără decelarea unui factor favo-
centei), modificări ale circulației uterine, cu creșterea rizant, ca și pacienții care prezintă tromboflebite su-
tensiunii în circulația uterină. perficiale repetate în absența bolii varicoase sau a unei
Simptomatologia emboliei pulmonare, cu dispnee, neoplazii identificabile ar trebui, de asemenea, să fie
durere toracică, tahicardie, hemoptizie, este întâlnită investigați în vederea diagnosticării unei posibile trom-
doar în cazurile de embolie masivă, majoritatea cazurilor bofilii ereditare.
de embolie pulmonară fiind asimptomatice sau cu simp-
tome ușoare (dispnee, tuse), trecute frecvent cu vederea Testarea pentru trombofilie
(microembolie pulmonară). Testarea pentru trombofilie nu se efectuează în tim-
Alte manifestări întâlnite la persoanele cu trombofilie pul unui eveniment tromboembolic deoarece poate da
se referă la tromboze arteriale, în teritoriul coronarian rezultate false, putând fi influențate de tromboza în sine,
sau cerebral, infarct miocardic sau accident vascular ce- de efectele anticoagulantelor și de alte afecțiuni comor-
rebral. Mai rar pot să apară necroze cutanate, localizate bide (infecții, neoplasme). De obicei, testarea pentru
în special la nivelul membrelor, fie prin tromboze arte- trombofilie se efectuează după tratarea evenimentului
rio-venoase extinse, fie ca reacție adversă la terapia cu acut sau, dacă se efectuează în timpul evenimentului
antivitamine K. trombotic, trebuie repetate ulterior. Testele ADN sunt
singurele nemodificate în timpul episodului acut. Pentru
Explorări de laborator femeile cu suspiciune de trombofilie, testele ar trebui
Hemograma.
n efectuate înaintea sarcinii, pentru a putea stabili atitu-
Determinarea aPTT este utilă pentru diagnosticul
n dinea profilactică în timpul sarcinii. De asemenea, nu
diferențial cu prezența sindromului antifosfolipidic: este indicat să se efectueze teste de trombofilie în timpul
aPTT prelungit care nu se corectează după administra- tratamentului anticoagulant. Este necesar un interval
rea de plasmă normală este sugestiv pentru prezența de două săptămâni de la întreruperea anticoagulantelor
anticorpilor antifosfolipidici. de tip antivitamina K sau două zile de la întreruperea
Dozarea D dimerilor nu este întotdeauna relevantă,
n anticoagulantelor orale directe sau a heparinei(2).
deoarece ei sunt de obicei crescuți în anumite stări Testarea trombofiliei după remiterea evenimentului
fiziologice (sarcină) sau comorbidități; mai relevantă acut este utilă în vederea stabilirii atitudinii terapeutice
este urmărirea D dimerilor în dinamică. O valoare profilactice sau curative, stabilirii duratei tratamentului
scăzută a D dimerilor nu exclude posibilitatea trom- anticoagulant, prevenirii unor episoade tromboemboli-
bozei venoase profunde. ce prin înlăturarea factorilor favorizanți și/sau pentru
Investigarea anticoagulantului lupic și a anticorpilor
n profilaxia anticoagulantă cu ocazia unor manevre chi-
antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipină, anti-β2GPI). rurgicale sau a unor statusuri deosebite (sarcină), cât și
Determinarea plasmatică a antitrombinei, proteinei
n pentru stabilirea oportunității testării altor membri din
C, proteinei S, homocisteinei, rezistenței la proteina familie pentru trombofilie ereditară(2,1).
C activată. Teste pentru evaluarea trombofiliei:
Teste genetice pentru detecția factorului V Leiden,
n n Teste ADN cu valoare predictivă certă (hetero-/
mutația protrombinică. homozigoți)
Teste imagistice – ecografia Doppler este investigația
n ✔  Mutația factorului V Leiden.
de elecție în cazul suspiciunii de tromboză venoasă. ✔  Mutația genei protrombinei G20210A.

12 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


Testele genetice cu valoare predictivă incertă constau
n heparină ar trebui precedat de tromboliză, efectuată
în determinarea altor mutații genetice la nivelul fac- în primele 12 ore.
torilor coagulării, care însă nu au efect dovedit de Dacă se alege anticoagularea orală cu anticoagulante
favorizare a bolii tromboembolice de tip antivitamina K (warfarină, acenocumarol), acestea
✔ Polimorfismele genei pentru metilentetrahidrofo- vor fi suprapuse tratamentului cu heparină până când
latreductază (MTHFR). INR determinat în două zile consecutive atinge valori
✔ Polimorfismul inhibitorului activării plasminoge- terapeutice între 2 și 3. În prezent sunt preferate anticoa-
nului, PAI 4G/5G. gulantele orale non-vitamina K, cu debut de acțiune mai
✔ Polimorfismul factorului XIII, Val34Leu. rapid și mai ușor de monitorizat, deoarece nu necesită
✔ Polimorfismul glicoproteinei plachetare IIbIIIA, măsurarea INR. Pentru a preveni riscul de tromboză
GPIIbIIIa. recurentă la pacienții cu cancer sau cu trombofilie, multe
✔ Polimorfismele apoproteinelor B şi E. studii au arătat superioritatea tratamentului anticoagu-
Teste funcționale (măsurarea nivelului și activității
n lant pe termen lung (12 luni)(5).
unor factori ai coagulării) La gravidele cu trombofilie cunoscută, profilaxia
✔ Nivelul și activitatea antitrombinei III (sub 50% tromboemboliei se face cu heparină cu greutate mo-
sunt considerate patologice). leculară mică (dalteparină, enoxaparină, tinzaparină,
✔ Nivelul și activitatea proteinei C. nadroparină, reviparină), administrată în doze cores-
✔ Nivelul și activitatea proteinei S. punzătoare pe kilogram și pe zi (tabelul 4) (enoxaparină
✔ Ultimele două teste nu se efectuează în timpul 0,5 UI/kg/zi sau doze echivalente de alte heparine), pe
tratamentului cu medicație anticoagulantă AVK, tot parcursul sarcinii și în perioada post-partum timp
deoarece proteina S și proteina C sunt dependente de 4-6 săptămâni; acest mod de administrare este util
de vitamina K, iar testarea ar determina obținerea în special la femeile cu obezitate importantă, pentru
unor rezultate fals scăzute. obținerea unor concentrații eficiente anti-Xa. HGMM nu
✔ Rezistenţa la proteina C activată este un test traversează placenta și nu se secretă în laptele matern,
funcțional suplimentar care evidențiază efectul putând fi folosită în siguranță pe tot parcusul sarcinii
prezenței factorului V Leiden. În prezenţa unui și alăptării. Anticoagulantele orale non-vitamina K sunt
rezultat genetic pozitiv pentru factorul V Leiden, contraindicate în sarcină și alăptare, iar anticoagulan-
această investigație nu mai este necesară. tele de tip AVK se pot administra în timpul sarcinii și
✔ Dozarea homocisteinei. post-partum la nevoie, înlocuind heparina, dar nu se
Anticorpi antifosfolipidici.
n administrează în trimestrele I și III de sarcină.
Decizia de a face tromboprofilaxie la gravida cu trom-
Tratament bofilie se bazează pe estimarea riscului de tromboză,
Tratamentul episodului tromboembolic acut în istoricul familial și personal de tromboembolie, prezența
cazul unui pacient cu trombofilie se face prin admi- factorilor de risc suplimentari (vârsta de peste 35 de
nistrarea heparinei cu greutate moleculară mică sau ani, repaus la pat, obezitate), comorbiditățile asociate
a heparinei nefracționate (mai rar utilizată astăzi din și, în cazul în care riscul estimat de tromboză este redus
cauza riscului de trombocitopenie indus prin mecanism (heterozigot pentru factorul V Leiden sau heterozigot
imun), urmată de terapie anticoagulantă orală pe o pentru mutația protrombinică), se ia în calcul și alegerea
perioadă care se stabilește în funcție de comorbidități, informată a femeii(4,8). La cele cu trombofilie cunoscută
persistența factorilor favorizanți, riscul emboliei și de și cu risc de tromboză mare (cu deficit de antitrombină,
riscul hemoragic al pacientului(6). Doza terapeutică de proteină C sau proteină S, sau cu factor homozigot V Lei-
enoxaparină este 1 mg/kg la 12 ore, dalteparină 100 den) sau cu tromboembolie în antecedente, trombopro-
UI/kg la 12 ore; dozele de nadroparină se ajustează în filaxia este obligatorie antepartum, pe toată durată
funcție de greutate. În cazul trombozelor cu localizări sarcinii și 4-6 săptămâni postnatal. Momentul nașterii
speciale (sinusuri cerebrale, spahnice), tratamentul cu trebuie planificat deoarece terapia cu heparină HGMM

Tabelul 4 Tromboprofilaxia la gravidă


Greutate (kg) Enoxaparină (mg/zi) Dalteparină (u/zi)
<50 20 2500
50-90 40 5000
91-130 60 7500
131-170 80 10000
Peste 170 0,6 mg/kg/zi 75 u/kg/zi

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


13
sinteze clinice

sau la bolnavii cu afectare renală (heparina se elimi-


nă renal), este uneori necesară supravegherea nivelului
plasmatic al HGMM, exprimat în unități antifactor Xa.
Monitorizarea terapiei cu AVK se face prin măsurarea
INR și menținerea lui în intervalul terapeutic 2-3, iar
în cazul utilizării anticoagulantelor non-vitamina K
(NOAC) este necesară monitorizarea periodică a funcției
renale.
Pacienții cu trombofilie ereditară care au suferit un
eveniment tromboembolic în prezența unor factori
favorizanți (sarcină, imobilizare prelungită, intervenții
chirurgicale sau ortopedice, cancer) nu necesită de obicei
tratament anticoagulant pe tot parcursul vieții, ci doar
pe durata persistenței factorului favorizant care a deter-
minat evenimentul tromboembolic(2,6). Pacienții cu trom-
bofilie și tromboembolism venos în absența unui factor
favorizant ar trebui să continue anticoagularea pentru
un timp indefinit(5). În boala tromboembolică asociată
sindromului antifosfolipidic, frecvent poate fi necesară
anticoagularea prelungită pe termen nedefinit(2).
Pentru prevenirea evenimentelor trombotice la per-
soane cu istoric de trombofilie cunoscut se recomandă
câteva măsuri generale:
n Interzicerea expunerii la fumat (activ sau pasiv).
n Evitarea imobilizării prelungite.
n Evitarea surplusului de greutate, scădere ponderală.
FOTO: SHUTTERSTOCK

n Evaluarea factorilor de risc pentru tromboembolie


se va face înaintea sarcinii pentru femeile expuse la
risc (istoric familial de tromboembolie, trombofilie,
avorturi repetate, infertilitate).
În concluzie, trombofilia este o stare de hipercoagulabi-
litate ereditară sau dobândită, care în prezența factorilor
de risc favorizanți determină manifestări tromboembolice
venoase sau arteriale și manifestări obstetricale severe.
Există mutații genetice cu risc mare de tromboză, care
trebuie întreruptă cu 2-3 zile înaintea nașterii. Colabo- ar trebui evaluate la persoanele considerate la risc, dar
rarea cu medicul obstetrician și cu medicul hematolog determinările genetice exhaustive ale mutațiilor genetice
este întotdeauna necesară. Pe de altă parte, anticorpii la nivelul factorilor coagulării nu și-au dovedit utilitatea în
antifosfolipidici trebuie considerați factori de risc pen- practică. Cunoașterea persoanelor la risc impune măsuri de
tru tromboză, astfel încât ar trebui luată în considerare profilaxie anticoagulantă, cu durată variabilă, în funcție de
tromboprofilaxia prenatală sau postnatală. În cazul altor posibilitatea de înlăturare a cauzei favorizante. n
mutații cu risc trombofilic scăzut sau al unor combinații
ale acestora, la gravidele cu avorturi spontane recurente Conflict of interests: The authors declare no con-
se poate administra aspirină 75 mg/zi, deși nu există flict of interests.
dovezi clare privind beneficiul real al acestui tratament.
La toate persoanele cu trombofilie cu risc înalt de
tromboză este necesară tromboprofilaxia în anumite Bibliografie
situații, când se adaugă factori de risc suplimentari: 1. Gherasim L. Trombofilia ereditară şi tromboembolismul venos. Date actuale.
pre- și postoperatoriu, în special în cazul intervențiilor Medicina Internă. 2008 Iunie.
2. Kenneth AB. Screening for inherited thrombophilia in asymptomatic adults.
ortopedice (șold, genunchi), se utilizează HGMM, în ca- UpToDate. 2019 August.
zul fibrilației atriale se preferă anticoagulantele orale 3. Leslie R. Thrombophilia testing in children and adolescents. UpToDate. 2019 Aug.
4. Ormesher L, Simcox L, Tower C, et al. Management of inherited thrombophilia in
non-vitamina K, cu câteva excepții, în care au indicație pregnancy. Womens Health. 2016 Jul;12(4).
AVK (stenoza mitrală medie sau severă, proteze valvu- 5. Geoffrey DB. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. American College of
Cardiology. 2017 Oct.
lare mecanice). 6. Gregory YHL. Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients
with venous thromboembolism. UpToDate. 2019 Sept.
Monitorizarea terapiei anticoagulante este necesară 7. Marissa DR, Maria TD. Hypercoagulable States and Thrombophilias: Risks Relating to
în toate situațiile. Utilizarea heparinei impune monitori- Recurrent Venous Thromboembolism. Semin Intervent Radiol. 2018 Jun;35(2).
8. Croles FN, Nasserinejad K. Pregnancy, thrombophilia, and the risk of a first venous
zarea numărului de trombocite, având în vedere purpura thrombosis: systematic review and bayesian meta-analysis. BMJ. 2017 Oct;359.
trombotică trombocitopenică pe care heparina o poate 9. Habib UR. Thrombophilia testing in venous thromboembolism. CMAJ. 2018
Febr;190(6).
declanșa prin mecanism imunologic. La gravide, obezi

14 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


ABONARE
2019
Publicație creditată cu

10 EMC
pentru medici și

5 EMC
pentru asistenți medicali

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*


Medic.ro Digital 6 numere format digital 89 lei
Medic.ro Tipărit 6 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei
Prețuri reduse pentru membrii SNMF
Medic.ro Digital (-20%) 6 numere format digital 71 lei
Medic.ro Tipărit (-20%) 6 numere format tipărit 95 lei
Pentru restul revistelor MedicHub, respectiv Pediatru.ro, ORL.ro, Ginecologia.ro, Oncolog-
Hematolog.ro, Farmacist.ro, Psihiatru.ro și Alergologia, membrii SNMF beneficiază de o reducere
de 10%, prețul abonamentului Tipărit fiind de 107 lei, iar al celui Digital, de 80 de lei.
Membrii SNMF au acces gratuit la conferințele Medic.ro.

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
sinteze terapeutice

Eficacitatea terapiilor actuale


în acanthosis nigricans
Ana Maria Abstract Rezumat
Alexandra
Stănescu¹, Acanthosis nigricans is usually associated with insulin Acanthosis nigricans este de obicei asociat cu rezistența la
resistance, diabetes, obesity, internal malignancy, endocrine insulină, diabetul zaharat, obezitatea, tumorile maligne, tul­
Ioana Veronica disorders and drug reactions. The treatment should be bu­rările endocrine și cu reacțiile medicamentoase. Trata­men­tul
Grăjdeanu¹, centralized on the underlying condition of acanthosis nigricans. trebuie îndreptat asupra afecțiunii care stă la baza apariției
Daniela Although the main therapeutic behavior is represented by acanthosis nigricans. Deși conduita terapeutică principală este
Miricescu², the treatment of the primary cause, skin lesions should not be reprezentată de tratamentul cauzei primare, nu trebuie omise
Florica Șandru3,4, omitted from the patient’s perspective, having an important leziunile cutanate, acestea având un impact important asupra
impact on the quality of life. The current review highlights calității vieții. Revizuirea ac­tua­lă pune în evidență eficacitatea
Mihai Cristian the effectiveness of current acanthosis nigricans therapies. terapiilor actuale ale acanthosis nigricans.
Dumitrașcu3,5, Keywords: acanthosis nigricans, therapies, efficacy Cuvinte-cheie: acanthosis nigricans, terapii, eficacitate
Camelia Cristina
Diaconu3,6
1. Disciplina Medicină
Submission date:
17.10.2019 Effectiveness of current therapies in acanthosis nigricans
Acceptance date: Suggested citation for this article: Stănescu AMA, Grăjdeanu IV, Miricescu D, Șandru F, Dumitrascu MC, Diaconu CC. Effectiveness of current therapies in acanthosis
de Familie, 2.11.2019
Universitatea de Medicină nigricans. Medic.ro. 2019;132(6):16-17.
și Farmacie „Carol Davila”,
București, România
2. Departamentul
de Biochimie, Introducere legate de obezitate, iar corectarea hiperinsulinemiei poate
Facultatea de Medicină Acanthosis nigricans (AN) se caracterizează prin piele reduce și ea leziunile. În cazul acanthosis nigricans indus
Dentară,
Universitatea de Medicină de culoare închisă, îngroșată și grosieră, cu o textură cati- medicamentos, stoparea agentului cauzal duce la remiterea
și Farmacie „Carol Davila”, felată, fiind distribuită simetric pe gât, axile, antecubital acanthosis nigricans; îndepărtarea chirurgicală a tumorilor
București, România
și în fosa popliteală, pliurile inghinale și rareori la nivelul este elementul principal al tratamentului în cazul acanthosis
3. Universitatea de Medicină
și Farmacie „Carol Davila”, feței, pleoapelor, regiunii ombilicale, articulațiilor, palme- nigricans malign(7,8).
București, România lor, plantelor, mamelonului și areolei(1). Prevalența variază Deși conduita terapeutică principală este reprezentată
4. Departamentul de la 7% la 74%, în funcție de mai mulți factori. Apare cel de tratamentul cauzei primare, nu trebuie omise leziunile
de Dermatologie,
Spitalul Universitar mai frecvent la nativii americani, urmați de afro-ameri- cutanate, având un impact important asupra calității vieții
de Urgență „Elias” cani, hispanici și caucazieni, femeile de culoare având o pacientului(9,10).
București, România
prevalență mai mare. Din punct de vedere histopatologic, n Izotretinoina și acitretina (retinoizi orali)
5. Departamentul
de Obstetrică și Ginecologie,
se evidențiază hiperkeratoză și papilomatoză(2). Retinoizii orali reprezintă o opțiune terapeutică pen-
Spitalul Universitar Acanthosis nigricans poate să apară ca manifestare a unei tru acanthosis nigricans. Tratamentul acanthosis nigricans
de Urgență,
București, România boli sistemice, de obicei asociată cu rezistența la insulină, cu retinoizi orali acționează prin normalizarea creșterii și
6. Spitalul Clinic de Urgență
diabetul zaharat, obezitatea, malignitatea internă, tul- diferențierii epiteliale și se face pe o perioadă îndelungată
București, România burările endocrine și reacțiile medicamentoase(3). Forma și în doze mari, ulterior putând să apară recidive(11,12).
Corespondență: malignă este mai rară decât forma benignă, aceasta din Katz a tratat cu succes acanthosis nigricans extins asociat
Daniela Miricescu
E-mail: miricescudaniela@
urmă fiind frecvent asociată cu rezistența la insulină și obezității utilizând izotretinoină în doză de 3 mg/kg/zi,
yahoo.com hiperinsulinemie și, de asemenea, cu obezitate(4). Nivelurile însă acesta a recidivat după întreruperea tratamentului(13).
ridicate de insulină sunt mai mari la persoanele obeze cu Walling et al., în urma administrării izotretinoinei 80 mg/zi,
acanthosis nigricans față de persoanele obeze fără acanthosis timp de două luni, au constatat ameliorarea acanthosis nigri-
nigricans. cans axilar cu 50% și a celui palmar cu 90%; reducând doza
S-a propus folosirea acanthosis nigricans facial ca marker treptat timp de un an, pacientul a prezentat recidivă(14).
pentru rezistența la insulină(5). La niveluri crescute, insu- Özdemïr et al., în cazul acanthosis nigricans idiopatic ge-
lina care a traversat joncțiunea dermoepidermică se leagă neralizat, au utilizat acitretină 0,4 mg/kg x 2/zi. După 45
de receptorii factorului de creștere asemănător insulinei, de zile, recuperarea a fost completă, dar ulterior, la două
exercitând astfel efectele de promovare a creșterii sale prin luni după începerea terapiei de întreținere cu acitretină
proliferarea fibroblastelor și keratinocitelor, dând naștere 0,4 mg/kg/zi, leziunile au reapărut(15).
caracteristicilor acanthosis nigricans(6). n Metformin și rosiglitazona
Metforminul crește sensibilitatea periferică la in-
Abordarea terapeutică sulină, ceea ce duce la reducerea producției de gluco-
Tratamentul, în principal, trebuie îndreptat asupra bolii ză, a hiper­insulinemiei, a greutății corporale, precum
de bază care a determinat apariția acanthosis nigricans. Re- și la o creștere a sensibilității la insulină la pacienții
ducerea în greutate poate rezolva leziunile hiperkeratotice cu rezistență la insulină și acanthosis nigricans (16).

16 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


Comparând eficacitatea metforminului versus place- tretinoină 0,05%, hidrochinonă 4% și acetonidă de fluoci-
bo în tratamentul pacienților cu acanthosis nigricans și nolonă 0,01% s-au dovedit a fi eficiente(26,27).
rezistență la insulină, la doza de 500 mg de trei ori pe zi Calcipotriolul, un analog de vitamina D, este o altă
timp de 3 luni s-au înregistrat ameliorări ale leziunilor opțiune de tratament pentru acanthosis nigricans, proba-
la nivelul gâtului și axilei, însă nu și la nivelul degetelor bil datorită inhibării proliferării keratinocitelor și promo-
și coatelor(17). vării diferențierii prin creșterea keratinocitelor de calciu
Tankova et al. au comparat eficacitatea metforminului intracelular și a nivelului GMP ciclic(1,28,29). Calcipotriolul
și rosiglitazonei la pacienții cu acanthosis nigricans și cu s-a raportat a fi un tratament sigur, eficient și bine tolerat
rezistență la insulină. După 12 săptămâni, cei care au luat pentru acanthosis nigricans(30,31).
rosiglitazonă au înregistrat reduceri mai mari ale nivelului Peelingul chimic superficial este o altă variantă tera-
de insulină, însă leziunile cutanate au avut o ameliorare peutică pentru acanthosis nigricans. Acidul tricloracetic
redusă atât cu metformin, cât și cu rosiglitazonă(17). este un agent chimic exfoliant care determină distrugerea
Combinația metforminului cu tiozolidonele sau gli- epidermei. Această distrugere este urmată de inflamație
mepirida ar putea potența efectul metforminului asupra și activarea reparației plăgii, determinând reepitelizarea
acanthosis nigricans, în cazurile care nu răspund doar la met- și rezultând o piele mai netedă(1). Zayed et al. au obser-
formin(18,19). Metformin și contraceptivele orale par să fie vat o îmbunătățire în ceea ce privește hiperpigmentarea,
combinația ideală în tratamentul hiperandrogenemiei aso- îngroșarea și aspectul general al pielii în urma aplicării
ciate cu rezistența la insulină și cu acanthosis nigricans(20,21). acidului tricloracetic, acesta având avantajul de a fi un com-
n Terapia topică pus stabil, sigur, ușor accesibil, ieftin și ușor de preparat(32).
Retinoizii topici sunt terapia de primă linie în acanthosis
nigricans(1). Lahiri și Malakar au urmărit ameliorarea clinică Concluzii
a acanthosis nigricans după aplicarea de tetrionină 0,05%. Terapiile actuale ale acanthosis nigricans sunt pro­mi­
După 14 zile, toți pacienții au prezentat ameliorare, la 16 țătoare. Cea mai mare problemă o reprezintă recidi­vele
săptămâni, 80% din pacienți au prezentat remiterea com- care apar frecvent odată cu oprirea tratamentului. Identi-
pletă a leziunilor, iar recidiva a survenit în unele cazuri la ficarea și tratarea patologiei de bază sunt esen­țiale pentru
4 săptămâni după întreruperea tratamentului(22,23). Alte tratamentul eficient al acanthosis ni­gri­cans(33,34). Pentru mai
studii și cazuri raportate au utilizat tretionină 0,1% și au multe opțiuni terapeutice sunt necesare cercetări supli-
avut rezultate favorabile după 10-14 zile de tratament(24,25). mentare. n
Terapia combinată poate fi, de asemenea, utilizată pen-
tru a trata cu succes acanthosis nigricans. Combinații de tipul Conflict of interests: The authors declare no conflict
tretionină 0,05% și cremă de lactat de amoniu 12% sau of interests.

1. Phiske MM. An approach to acanthosis nigricans. Indian Dermatol Online J. hyperinsulinemia in patients with type-2 diabetes mellitus. Am J Ther.
Bibliografie

2014;5:239-49. 2007;14:194-202.
2. Maize JC, Maize JC, Jr, Metcalf J. Metabolic diseases of the skin. In: Elder DE, 20. Sinha S, Schwartz RA. Juvenile acanthosis nigricans. J Am Acad Dermatol.
editor. Lever’s Histopathology of the Skin. 10th ed. New Delhi: Wolters Kluwer 2007;57(3):502-508.
(India); 2013. pp. 447-448. 21. Bodean O, Bratu OG, Bohîlțea R, Munteanu O, Marcu D, Spînu DA, Văcăroiu
3. Dumitraş IC, Ionescu C, Bartoş D, Diaconu C. The diagnosis of malignant disease: IA, Socea B, Diaconu CC, Fometescu Grădinaru D, Cîrstoiu M. The efficacy of
sometimes a matter of pure chance. Arch Balk Med Union. 2017;52(1):112-116. synthetic oral progestin pills in patients with severe endometriosis. Rev Chim
4. Hermanns-Lê T, Scheen A, Piérard GE. Acanthosis nigricans associated with (Bucharest). 2018;69(6):1411-1415.
insulin resistance: Pathophysiology and management. Am J Clin Dermatol. 22. Stănescu AMA, Grăjdeanu IV, Ștefani C, Șerban B, Diaconu CC. Eficacitatea și
2004;5:199-203. efectele adverse ale terapiilor complementare și alternative în acnee. Practica
5. Verma S, Vasani R, Joshi R, et al. A descriptive study of facial acanthosis nigricans Medicală. 2019;14,1(64):34-39.
and its association with body mass index, waist circumference and insulin
resistance using HOMA2 IR. Indian Dermatol Online J. 2016;7:498-503. 23. Lahiri K, Malakar S. Topical tretinoin in acanthosis nigricans. Indian J Dermatol
6. Phiske MM. An approach to acanthosis nigricans. Indian Dermatol Online J. Venereol Leprol. 62(3):159-161.
2014;5:239-49. 24. Darmstadt GL, Yokel BK, Horn TD. Treatment of acanthosis nigricans with
7. Puri N. A study of pathogenesis of acanthosis nigricans and its clinical tretinoin. Arch Dermatol. 1991;127(8):1139-1140.
implications. Indian J Dermatol. 2011;56(6):678. 25. Berger BJ, Gross PR. Another use for tretinoin - pseudoacanthosis nigricans. Arch
8. Ciuhu AN, Rahnea Niţă RA, Popescu M, Badiu CD, Pantea Stoian AM, Lupuliasa D, Dermatol. 1973;108(1):133-134.
Gherghiceanu F, Diaconu CC, Rahnea Niţă G. Evidence of strong opioid therapy 26. Adigun CG, Pandya AG. Improvement of idiopathic acanthosis nigricans with
for palliation of breathlesness in cancer patients. Farmacia. 2017;65(2):173-178. a triple combination depigmenting cream. J Eur Acad Dermatol Venereol.
9. Diaconu C, Bălăceanu A, Moroşan E. Sepsis biomarkers: past, present and future. 2009;23(4):486-487.
Farmacia. 2015;63(6):811-815. 27. Blobstein SH. Topical therapy with tretinoin and ammonium lactate for
10. Drăghici T, Negreanu L, Bratu OG, Tincu R, Socea B, Iancu MA, Stănescu AMA, acanthosis nigricans associated with obesity. Cutis. 2003;71(1):33-34.
Diaconu C. Liver abnormalities in patients with heart failure. Arch Balk Med Union. 28. Miricescu D, Totan A, Stănescu AMA, et al. Deficiența de vitamina D și rezistența
2018;53(1):76-81. la insulină. Practica Medicală. 2019;14,3(67):227-232.
11. Jeong K-H, Oh S-J, Chon S, Lee M-H. Generalized acanthosis nigricans related to 29. Stănescu AMA, Matei A, Grăjdeanu IV, et al. Sindromul metabolic în raport
type B insulin resistance syndrome: a case report. Cutis. 2010;86(6):299-302. cu nivelul seric al vitaminei D corelat cu afectarea cutanată. Revista Medicală
12. Ștefani C, Grăjdeanu IV, Șerban B, et al. Importanța cunoașterii manifestărilor Română. 2017; LXIV(4):300-304.
cutanate fiziologice în sarcină pentru managementul corect al afecțiunilor 30. Gregoriou S, Anyfandakis V, Kontoleon P, et al. Acanthosis nigricans associated
cutanate în sarcină. Practica Medicală. 2019;14,1(64):26-29. with primary hypogonadism: successful treatment with topical calcipotriol.
13. Katz RA. Treatment of acanthosis nigricans with oral isotretinoin. Arch Dermatol. J Dermatolog Treat. 2008;19(6):373-375.
1980 116(1):110-111. 31. Stănescu AMA, Grăjdeanu IV, Ștefani C, Bejan C, Paparau C, Diaconu CC. Rolul
14. Walling HW, Messingham M, Myers LM, et al. Improvement of acanthosis vitaminei D la nivel cutanat. Practica Medicală. 2018;13,4(61):251-254.
nigricans on isotretinoin and metformin. J Drugs Dermatol. 2003;2(6):677-681. 32. Zayed A, Sobhi RM, Abdel Halim DM. Using trichloroacetic acid in the treatment
15. Özdemïr M, Toy H, Mevlïtoğlu İ, et al. Generalized idiopathic acanthosis nigricans
treated with acitretin. Journal of Dermatological Treatment. 2009;17(1):54-56. of acanthosis nigricans: a pilot study. J Dermatolog Treat. 2014;25(3):223–225.
16. Atabek ME, Pirgon O. Use of metformin in obese adolescents with 33. Diaconu C, Mateescu D, Bălăceanu A, Marcu M, Jianu V, Stănică A. Pancreatic
hyperinsulinemia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled cancer presenting with paraneoplastic thrombophlebitis: a case report. Journal
clinical trial. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008;21(4):339-348. of Medicine and Life. 2010;3(1): 96-99.
17. Tankova T, Koev D, Dakovska L, Kirilov G. Therapeutic approach in insulin 34. Bălăceanu A, Diaconu C, Aron G. Budd-Chiari syndrome as an initial presentation
resistance with acanthosis nigricans. Int J Clin Pract. 2002;56(8):578-581. of hepatocellular carcinoma – a case report. Medical Ultrasonography.
18. Barbato MT, Criado PR, Silva AK, et al. Association of acanthosis nigricans and skin 2014;16(2):172-174.
tags with insulin resistance. An Bras Dermatol. 2012;87:97-104. 35. Ginghină O, Negrei C, Hudiță A, Ioana-Lavric V, Gălățeanu B, Dragomir S, Burcea
19. Bermudez-Pirila VJ, Cano C, Medina MT, et al. Metformin plus low dose Dragomiroiu GTA, Bârcă M, Nițipir C, Diaconu CC, Pantea Stoian AM, Iordache
glimepiride significantly improves homeostasis model assessment for insulin N, Bălănescu A. In vitro impact of some natural compounds on HT-29 colorectal
resistance (HOMA(IR)) and beta-cell function HOMA (beta-cell) without adenocarcinoma cells. Farmacia. 2017;65(6):947-953.

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


17
opinia specialistului

Calitatea vieţii și patologia


funcţională digestivă
Prof. dr. Abstract Rezumat
Mihai-Mircea
Diculescu Symptoms such as bloating, flatulence or belching are Simptome ca balonarea, flatulența sau eructațiile sunt motive
common reasons for which patients come to the doctor frecvente pentru care pacienții se prezintă la medic sau la far­
Centrul de Gastroenterologie
şi Hepatologie, or pharmacist and suggest the possible presence of a macist și sugerează posibila prezență a unei afecțiuni a tractului
Institutul Clinic Fundeni, gastrointestinal tract disorder. Simethicone is a well- gastrointestinal. Simeticona este o substanță bine cu­nos­cută,
București known substance, used for over 50 years in the clinical folosită de peste 50 de ani în activitatea clinică me­di­cală pentru
medical activity to treat unpleasant symptoms due to tratarea simptomelor neplăcute din cauza acumulării de gaz
gas accumulation in the gastrointestinal tract. The use în tractul gastrointestinal. Utilizarea sime­ti­conei se datorează
of simethicone is based on its surfactant properties. proprietăților tensioactive ale acesteia. Simeticona este inertă
Simethicone is physiologically inert, it is not absorbed din punct de vedere fiziologic, nu este absorbită din tractul
from the gastrointestinal tract, and does not interfere gastrointestinal și nu interferează cu se­cre­ția gastrică sau cu
with gastric secretion or nutrient absorption. absorbția nutrienților.
Keywords: gas-related gastrointestinal complaints, Cuvinte-cheie: probleme gastrointestinale legate de balonare,
symptomatic treatment of bloating, simethicone-based tratamentul simptomatic al balonării, produse pe bază de
products simeticonă

Submission date:
21.10.2019 Quality of life and digestive functional pathology
Acceptance date: Suggested citation for this article: Diculescu MM. Quality of life and digestive functional pathology. Medic.ro. 2019;132(6):18-19.
8.11.2019

În secolul XXI, rolul medicului implică şi ameliora- Simeticona este o substanţă bine cunoscută, folo-
rea calităţii vieţii, nu doar salvarea acesteia. sită de peste 50 de ani în activitatea clinică medicală
Patologia digestivă cuprinde, alături de boli struc- pentru tratarea simptomelor neplăcute datorate acu-
turale – de exemplu, ulcerul, bolile inflamatorii şi mulării de gaz în tractul gastrointestinal. Utilizarea
neoplaziile –, şi o serie de boli funcţionale extrem de simeticonei se datorează proprietăţilor tensioactive
variate, la care medicul practician este pus în dificultate ale acesteia. Simeticona scade tensiunea superficia­l ă
să precizeze exact forma nosologică, iar tratamentul de la suprafaţa bulelor de gaz, favorizând astfel spar­
este, de cele mai multe ori, o rezolvare de moment a gerea acestora şi ajutând la absorbţia sau eliminarea
unor simptome. gazului la exterior.
Simptome ca balonarea, flatulența sau eructaţiile Simeticona este inertă din punct de vedere fizio-
sunt motive frecvente pentru care pacienţii se pre- logic, nu este absorbită din tractul gastrointestinal
zintă la medic sau la farmacist şi sugerează posibila și nu interferează cu secreţia gastrică sau cu absorb-
prezenţă a unei afecţiuni a tractului gastrointestinal. ţia nutrienţilor. Autorii studiilor clinice efectuate cu
Gazul produs în urma digestiei alimentelor după simeticonă de-a lungul timpului au evaluat această
înghiţirea involuntară de aer în timpul mesei sau ca substanţă ca fiind una dintre cele mai populare şi
urmare a consumului de băuturi carbogazoase se acu- mai bine tolerate tratamente împotriva problemelor
mulează în intestin. Uneori, şi constipaţia poate fi gastrointestinale legate de gaze, cum ar fi balona-
însoţită de balonare, de aceea, în cazul persoanelor rea sau flatulența, permiţând ameliorarea rapidă a
constipate, cu un tranzit intestinal lent, este contrain- simptomatologiei.
dicat tratamentul cu substanţe care absorb gazele, dar Există studii care au demonstrat efectul pozitiv în
şi lichidul din intestin (de exemplu, cărbunele activ). afecţiuni care asociază balonarea ca simptom, pre-
Pe de altă parte, în cazul unei suferinţe digestive, cum şi în ameliorarea colicilor la bebeluşi – sub formă
trebuie luat în considerare faptul că aspectul negru de suspensie. De asemenea, simeticona este folosită
al scaunului poate să deruteze clinicianul, care se va ca premedicație în endoscopie, radiologie sau eco-
gândi la hemoragia digestivă. grafie, îmbunătăţind vizualizarea organelor interne.
Dioxidul de carbon produs poate fi în mică măsură În 1996, Bohm și colaboratorii au comparat mai mul-
absorbit de către organism şi va fi eliminat din circulaţie te produse ce conţineau simeticonă sub diferite forme
prin plămâni, dar nitrogenul care nu poate fi absorbit (dropsuri, tablete masticabile, comprimate, capsule
trebuie eliminat la exterior pe cale rectală (flatulență). moi, suspensie) şi au demonstrat activitatea similară

18 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


FOTO: SHUTTERSTOCK
a acestora la concentraţii terapeutice echivalente de 40 tradiţional, care necesită doze mari, dar, în schimb,
mg de simeticonă. Din rezultate reiese că parametrii poate împiedica absorbţia şi deci efectul unor medi-
specifici formulării nu influenţează activitatea in vitro şi, camente vitale, ca de exemplu digitalicele sau antico-
consecutiv, deoarece simeticona acţionează local, nici ac- agulantele cumarinice.
tivitatea in vivo a produselor ce conţin această substanţă. Putem concluziona faptul că pentru tratamentul
Într-un studiu din 1960, Alfred Rider relatează că, simptomatic al problemelor gastrointestinale, cum ar
administrată ca tratament de rutină încă din 1953 în fi balonarea (meteorismul), flatulența sau sentimentul
clinica sa de gastroscopie, simeticona în doze de până de preaplin, avem la ora actuală o medicaţie adecvată,
la 80 mg (la începutul studiului 10 mg, doza fiind cres- care, folosită în doză corectă, poate avea efecte favo-
cută apoi gradual) a fost administrată cu o frecvenţă rabile privind calitatea vieţii pacientului nostru. n
de patru ori pe zi, pentru tratamentul balonării la
pacienţii care nu răspundeau bine la metode uzuale de Conflict of interests: The author declares no con-
eliminare a gazelor precum dieta, sedativele, tranchi- flict of interests.
lizantele sau anticolinergicele. Concluzia articolului
este că rezultatele obţinute cu aceste doze au fost ex-
celente şi niciun pacient nu a raportat reacţii adverse.
Bibliografie
Din experienţa mea profesională, dacă balonarea 1. Brecevic L, et al. J. of Appl. Toxicol. 1994; 14(3), 207-2011.
2. Braun R, et al. Standard zulassurgen. 1989.
este resimţită în stomac, pacientul are nevoie de un re- 3. Martindale J. Gastrointestinal Drys. 2002; 1289.
4. Mehra I, et al. US Pharmacist. 1993; 18:40-58.
mediu cu doză mare de simeticonă, care să acționeaze 5. Bien E, et al. Pharmazie. 1974; 29(8), 530-534.
rapid, aproximativ 125 sau 140 mg de simeticonă. Iar 6. Kern S, et al. J American Pharma. Assoc. 1949; 10, 575-577.
7. Martinez-Vazquez MA, et al. Rev de Gastroenterol de Mexico. 2012.
dacă balonarea este resimţită în intestin, pacientul 8. Holtmann G, et al. Alinert. Pharmacol. Ther. 2002; 16:1641-1648.
are nevoie de un remediu în doză mai mică (80 mg de 9. Ansorg R, et al. Journal of Antimicrob Chemotherapy. 1996; 37:45-52.
10. Gibstein A, et al. Obs and Gynecol. 1971; 38:386-390.
simeticonă), dar este foarte important să ia doza de 11. Danhof I, et al. Obs and Gynecol. 1974; 44: 148-154.
3-4 ori/zi pentru a asigura spargerea bulelor de gaz 12. Weingaertner U, et al. Pharmazie. 2004; 28: 34-39.
13. Banerjee B, et al. J. Clin Gastroenterol. 1992; 15(3): 264-273.
pe toată lungimea intestinului. 14. Bertoni G, et al. Endoscopy. 1992; 24:268-270.
15. Sommer G, et al. Ultrasound. 1977; 125:219-221.
Trebuie, de asemenea, să reţinem că multe alte pro- 16. Abu-Yousef M, et al. Radiology. 2000; 217:780-785.
duse folosite pentru diminuarea distensiei gazoase 17. Bohm R, et al. Therapiewoche. 1996; 11:603-604.
18. Rider A, et al. Annals of NY Academy of Sci. 1968; 170-177.
a tractului digestiv fie nu sunt înregistrate ca medi- 19. Ausman, et al. J. Amer. Geriat. Soc. 1965; 13(4):307-312.
camente, fie au efecte slabe sau chiar efecte adver- 20. Jakubovski W, et al. Ultrasonografia. 2006; 24:102-105.
21. Niedner N, et al. Therapiewoche. 1982; 32, 5390-5394.
se. Putem exemplifica aici cărbunele folosit în mod

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


19
cercetare originală

Fenomenul malpraxisului
medical în România –
perspective etice
(partea a II-a)
Radu Mihai Abstract Rezumat
Dumitrescu
Doctorand în Sociologie –
A whole series of problems, structural or functional, of O serie întreagă de probleme, structurale sau funcționale,
Universitatea București, the health system have accompanied the evolution of ale sistemului de sănătate au însoțit evoluția României în
Medic Primar ATI – Romania in the last almost three decades that followed ultimele aproape trei decade care au urmat căderii co­mu­
Spitalul Medicover
the fall of communism. Among the various crises that nismului. Printre diversele crize pe care le-a trăit sis­te­mul
Corespondență: our health system has experienced (discontinuities in nostru de să­nă­tate (discontinuități în aprovizionarea
Radu Mihai Dumitrescu
E-mail: dum_mihu@yahoo.com supplies of medicines and sanitary materials, closure cu me­di­camente și ma­te­­ria­le sanitare, închiderea de
of hospitals, lack of personnel and others debated in spi­ta­le, lipsa de personal și al­te­le dezbătute în presă), o
media), a whole series of data come to suggest the serie întreagă de date vin să su­gere­ze posibilitatea de a
possibility of confronting, in the near future, with a ne con­frun­ta, într-un viitor apropiat, cu o formă de criză
form of crisis related to medical malpractice; the form a mal­praxisului; forma pe care o va îmbrăca această
that this crisis will take is itself an interesting subject criză re­pre­zintă în sine un subiect interesant de ana­li­ză.
for analysis. The sanitary systems that underwent such Sistemele sa­ni­tare care au trecut printr-o astfel de criză
a crisis (the American one in the 70s and 80s) were (edificator fiind cel ame­rican, în anii ’70-’80) au fost
forced to undergo a legislative reform regarding this nevoite să treacă printr-o re­for­mă legislativă în privința
phenomenon. Discussions on the economic impact acestui fenomen. Discuțiile pri­­vind impactul economic
of medical errors or negligence are all the more al erorilor sau neglijențelor me­di­cale sunt cu atât mai
sensitive given the social values protected by these sensibile, având în vedere valorile so­ciale protejate de
regulations: life and health. The analysis based on ethical aceste reglementări: viața și sănătatea. Ana­liza pornind
considerations can be a fundamental starting point. de la considerații etice poate reprezenta un punct de
Keywords: medical malpractice, ethical issues, social plecare fundamental.
values Cuvinte-cheie: malpraxis, aspecte etice, valori sociale

Submission date:
3.09.2019 The phenomenon of medical malpractice in Romania –
Acceptance date:
26.09.2019 ethical perspectives
Suggested citation for this article: Dumitrescu RM. The phenomenon of medical malpractice in Romania – ethical perspectives. Medic.ro. 2019;132(6):20-25.

(Urmare din numărul anterior) plată de despăgubire pentru persoanele care au suferit pentru
cazurile de malpraxis”(17). Pe lângă faptul că un oficial al
Sistemul de asigurări de malpraxis – statului român recunoaște că sistemul de asigurări de
funcțional sau nu? malpraxis este nefuncțional, se recunoaște începerea
Despăgubirile plătite de către asigurători prin pune- unor discuții cu factorii decidenți pentru schimbarea
rea în acțiune a condițiilor din cadrul contractelor de asi- legislației în domeniu. În acest sens, sunt enumerați Co-
gurare de răspundere profesională sunt dificil de evaluat legiul Medicilor și Guvernul. Cu toate acestea, o astfel
în cazul pieței autohtone a asigurărilor. Există mai multe de schimbare legislativă nu a apărut până în prezent. Cu
referiri în presă cu privire la faptul că, în realitate, acest ocazia acestei declarații, mai sunt făcute publice o serie
sistem nu funcționează la noi. În anul 2013 a existat de elemente importante:
o ieșire în spațiul public a ministrului sănătății de la n Nivelul de cunoaștere a prevederilor legale, atât în
acea dată, Eugen Nicolăescu, care afirma că, în realitate, rândul medicilor, cât și al pacienților, este unul limitat.
nu au fost efectuate astfel de plăți decât într-un număr Măsuri educaționale vor trebui luate nu atât pentru
foarte mic de cazuri: „Aceste societăți de asigurări – și a limita numărul de situații litigioase, cât și pentru
sper să nu se supere nimeni pentru afirmație –, de ani buni reducerea tensiunilor din spațiul public și pentru a
s-au umplut de bani, dar nu au făcut aproape niciun fel de limita polarizarea societății față de profesia medica-

20 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


lă. „În primul rând, în acest domeniu sunt foarte multe soldat cu un proces în instanță și cu stabilirea unei
neclarități și nimeni nu citește legea. Legea spune că acolo sume uriașe pentru un spital județean, așa cum este
unde se identifică un posibil caz de malpraxis – pentru că cel din Slobozia. „O sentinţă definitivă a Curţii de Apel
la început este un posibil, un eventual caz – cei care sunt Bucureşti obligă Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia să
îndrituiți, conform legii, să își spună punctul de vedere plătească despăgubiri de peste 500.000 de euro pentru un
sunt cei de la Colegiul Medicilor”(17). O astfel de declarație caz de malpraxis petrecut în urmă cu opt ani. În anul 2009,
trebuie privită cu aceeași circumspecție ca multe altele medicul obstetrician V.D., angajat cu acte în regulă la Spita-
din spațiul public, chiar dacă este făcută de un oficial lul Judeţean de Urgenţă Slobozia, a fost acuzat de părinţii
de rang înalt. Responsabilitățile Colegiului Medicilor unei fetiţe nou-născute că i-a distrus copilăria, fiindu-i
sunt de fapt unele limitate la analiza aspectelor de aplicată în mod eronat o procedură medicală la naştere. În
deontologie; instituțiile abilitate în constatarea unui urma manevrei, copila a fost paralizată complet, nu poate
caz de malpraxis sunt comisiile de profil organizate vedea şi nici vorbi. Părinţii fetiţei au depus o plângere pe-
pe lângă autoritățile de sănătate publică județene ori nală pe numele medicului Valentina Dinu, cerând totodată
cea a municipiului București sau, în cele din urmă, şi despăgubiri Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia”(19).
instanța teritorial-competentă. O astfel de afirmație Menționăm că anonimizarea datelor personale nu s-a
poate fi privită cel mult ca o propunere de modificare făcut pe parcursul știrii, unde este redată, aproape inte-
legislativă. gral, decizia instanței. Acest aspect rămâne un subiect
Numărul cazurilor de potențial malpraxis aflate în
n de analiză privind protecția datelor cu caracter perso-
statistica Colegiului Medicilor este în creștere, dar nal, precum și a celor cu caracter special (medicale).
se situează sub nivelul altor state din Uniunea Eu- Modul cum sunt utilizate aceste date în presă și chiar
ropeană. A doua parte a acestei fraze este privită cu în documentele instanțelor, devenite publice, conduc
circumspecție chiar de oficialul citat, având în vedere către discuții etice distincte.
lipsa unui sistem de raportare, ceea ce ridică și suspi- Pentru a încerca să estimăm impactul pe care îl re-
ciunea rezonabilă a unei subraportări. prezintă o astfel de sumă asupra funcționării acestui
spital, am consultat documente financiare publice pe
Nivelul despăgubirilor – site-ul unității sanitare: pentru anul 2017, bugetul total
potențialul impact social de venituri a fost de 74.057.000 de lei, iar fondul aferent
Nivelul despăgubirilor în situația unor cazuri de salariilor de bază al aceluiași an a fost de 32.817.000
malpraxis nu este reglementat printr-o grilă unitară de lei pentru cei 1012 salariați permanenți și tempo-
și rămâne să fie stabilit de instanță. Aceasta urmează rari(20). Suma de jumătate de milion de euro reprezintă
să stabilească nivelul de prejudiciu material și moral, aproximativ 2.525.000 de lei, la un curs mediu de 4,65
în urma unor expertize, iar apoi se decide cuantumul lei pentru 1 euro. Impactul unui singur caz de mal-
despăgubirii. Fără a mai lua în discuție la acest moment praxis ajunge la 3,4% din bugetul total de venituri și
aspecte care țin de durata desfășurării acestor proceduri la 7,69% din totalul cheltuielilor cu salariile de bază.
juridice și de faptul că judecata presupune cuantifica- Populația deservită de acest spital se ridică la un număr
rea efectului unei proceduri medicale eronate, și mai de 288.379 de persoane, conform datelor publicate de
puțin gradul de neglijență al medicului, sumele de bani Direcția Județeană de Statistică Ialomița (http://www.
acordate în astfel de cauze se pot ridica la valori cu un ialomita.insse.ro). Afectarea funcționării unui astfel de
potențial impact la nivel social. Reglementarea nive- spital prin obligarea la plata unor astfel de despăgubiri
lului despăgubirilor și riscurile existente în lipsa unor poate conduce la afectarea asistenței medicale a unui
astfel de acte normative au fost observate și prezente în număr mare de oameni într-un sistem sanitar cu mul-
declarații publice ale fostului ministru al sănătății Eugen tiple neajunsuri și neuniform din punctul de vedere al
Nicolăescu: „În proiectul de lege avem formulat generic că se disponibilității multor servicii.
vor stabili limite pentru toate tipurile de despăgubiri, patri- Un alt caz intens mediatizat a fost soldat cu decesul
moniale şi morale, dar acest lucru îl vom face prin normele de unei paciente în urma unui tratament cu antibiotice pre-
aplicare a legii. Avem deja discuţii începute cu societăţile de scris de un medic de specialitate ORL. „Doctorul ORL
asigurări şi evident va trebui să le continuăm până când legea C.B. a fost trimis în judecată, în 2017, la şase ani după ce o
va apărea”(18). Până la acest moment nu s-au concretizat adolescentă căreia îi prescrisese antibiotice a murit în urma
aceste propuneri de modificări legislative, rămânând unui şoc anafilactic, după care doctorul i-a modificat fişa şi
unele politice și declarative. a menţionat că îi făcuse teste alergenice. R.T. a murit în luna
Deși numărul de cazuri finalizate în justiție este august a anului 2011, în timp ce era internată în Secția ORL
probabil redus, nivelul de despăgubiri acordate naște a SJU Târgu-Jiu, după administrarea unui antibiotic, din
îngrijorări privind efectele pe care le pot avea atât la cauza unei insuficiențe cardiorespiratorii acute, consecință
nivel sistemic, cât și în ceea ce privește jurisprudența a șocului anafilactic, notează Mediafax”(21). Articolul de
în domeniu. presă redă o mare parte a deciziei instanței, cu precizarea
Câteva cazuri au fost intens mediatizate și pot repre- exactă a medicului găsit vinovat și a persoanelor cărora
zenta un studiu de caz privind nivelul despăgubirilor instanța le-a acordat despăgubiri; sunt prezentate de-
și impactul pe care acestea le-ar putea avea. Un caz falcat sumele pentru repararea prejudiciului material și
este reprezentat de un act medical obstetrical care s-a moral. Se poate observa o diferență enormă între sumele

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


21
cercetare originală

calculate drept prejudiciu material, 20.000 de lei, și cele scoate în evidențiază deficiențele sistemului medical
care reprezintă prejudiciul moral, 400.000 de euro. în detrimentul progreselor și succeselor. Este necesară
Spitalul Județean de Urgență Târgu-Jiu deservește modificarea paradigmei privind modul de analiză a posi-
387.000 de locuitori ai județului, iar în anul 2015 a ex- bilelor cazuri de eroare medicală, precum și a adevărului
ternat 34.044 de pacienți internați continuu și au fost informațiilor prezentate(24).
efectuate 121.108 consultații în regim ambulatoriu(22). Declarațiile publice ale unor reprezentanți ai or­ga­
Bugetul total de venituri pe anul 2018 la nivelul spita- ni­zațiilor profesionale au ridicat problema reflectării
lului a fost de 83.574.000 de lei, iar cheltuielile salariale în presă a activității medicale și a profesiei de medic
totale pentru salariile de bază ale personalului au fost de într-un context mai larg; se vorbește de o diminuare a
80.776.000 de lei(23). Suma de 420.000 de euro reprezintă respectului acordat profesiei, având în vedere rolul social
aproximativ 1.953.000 de lei la un curs mediu de 4,65 tradițional al medicului. Cazurile de malpraxis medical,
lei pentru 1 euro. Impactul unui singur caz de malpraxis mai mult sau mai puțin dovedite, prezentate în presă,
ajunge la 2,33% din bugetul total de venituri și la 2,41% pot conduce către o formă de blamare socială a unei în-
din totalul cheltuielilor cu salariile de bază. tregi categorii profesionale care se adaugă la o serie de
Impactul pe care îl poate avea un caz de malpraxis este alți factori ce au promovat migrația profesioniștilor din
cu atât mai mare, cu cât unitatea sanitară este mai mică, sănătate către alte sisteme de sănătate ale altor state. O
însă efectul pe care îl poate avea la nivelul comunității astfel de declarație a fost făcută de fostul președinte al
pe care o deservește poate fi enorm pentru cele relativ Colegiului Medicilor din România, prof. univ. dr. Vasile
izolate și cu o dezvoltare deficitară a asistenței medicale. Astărăstoae: „Respectul! Nicăieri în lume, medicii nu sunt
blamați ca în România. Orice se întâmplă rău în sistemul de
Comunicarea publică privind malpraxisul – sănătate e din cauza medicilor. Orice incident este malpraxis.
reflectarea în presă. De la dreptul Atunci când trebuie să dai pâine și circ, dacă nu ai pâine, dai
la informare la decredibilizarea circ. Cum există o criză de știri, apare malpraxisul. Pe toate
unei profesii cercetările sociologice apar ca motive pentru care medicii vor
Mass-media poate contribui semnificativ la dezin- să plece starea de nesiguranță și lipsa respectului. Relația
formarea și interpretarea greșită a litigiilor privind între medic și pacient se creează pe respect reciproc. E în
cazurile de malpraxis. Studiile sociologice s-au aple- detrimentul pacientului când această încredere e perturbată.
cat atât asupra comunicării medic-pacient (ca element La noi, s-a ajuns în situația următoare: pacientul privește la
important în crearea relației terapeutice, dar și ca ele- medic ca la un posibil infractor, iar medicul privește la pacient
ment care modulează riscul litigios în medicină), cât ca la un posibil delator. Ipocrizia societății românești e că nu
și asupra comunicării la un nivelul macro. Reflectarea recunoaște că sistemul de sănătate, dacă mai funcționează,
fenomenului în presă are roluri pozitive generale, care mai funcționează datorită muncii medicilor care au rămas
rezidă în drepturile fundamentale la informare, și poate și nu au plecat toți”(25).
contribui la îmbunătățirea calității serviciilor medicale Modul în care este privit fenomenul malpraxisului de
prin sesizarea unor abateri de la norme. Totodată, acce- către presă apare chiar și în rapoarte ale Comisiei Supe-
sibilitatea la formele moderne de comunicare a schimbat rioare de Disciplină a Colegiului Medicilor din Româ-
modul actual de comunicare prin rapiditatea cu care o nia, cum este cel pe anul 2016. Deși astfel de declarații
informație este difuzată și prin numărul de oameni care instituționale nu sunt unice, nu poate fi identificată o po-
recepționează știrile. În felul acesta, fluxurile online litică unitară de comunicare din partea profesioniștilor
de informații pot aduce date privind percepția socială din sistemul sanitar ca o contramăsură la știrile din
și nivelul de conștientizare la nivel social cu privire la presă, chiar dacă acestea din urmă pot contribui sem-
o anumită temă. O serie noi de probleme apar odată nificativ la afectarea credibilității profesiei medicale.
cu apariția acestor noi moduri de comunicare în era Explicația formală poate fi una care derivă din atribuțiile
internetului; fluxul foarte mare de informații face ca prevăzute explicit de Legea nr. 95/2006 privind reforma
verificarea acestora să nu mai fie una sistematică la în sănătate. „Asistăm zi de zi la un asalt media asupra lumii
nivel de individ, iar fenomene noi precum fake news nu medicale. Canale de televiziune, presa scrisă, cam toate se
ocolesc știrile legate de activitatea medicală. Obiectivele întrec în a furniza consumatorului de știri cele mai calde
care se află în spatele canalelor media sunt unele mai dovezi de neglijență, imprudență, incompetență ale medicilor
mult legate de numărul de oameni care le accesează și din întreaga țară. Asistăm aproape neputincioși la această
în funcție de care primesc finanțare. Activitatea media anatemizare constantă a activității noastre. Se creează im-
poate fi descrisă simbolic ca o fugă după senzațional. presia, cel puțin jenantă, că asistența medicală din România
Obiectivele legate de calitatea informării privind as- este în declin, că profesioniștii lipsesc, că cei mai buni pără-
pectele medicale ar trebui preluate de diverse instituții sesc țara și aleg străinătatea. Înțelegem că cei mai modești
(publice sau private) cu responsabilități în domeniul profesional rămân în țară. (...) Percepția publică de misiune
îngrijirilor. Instituțiile și organizațiile profesionale din umanitară, care era acordată medicului de acum 50 de ani,
medicină vor trebui să evolueze și să se adapteze la noile s-a transformat într-o relație medic-pacient percepută de
presiuni de comunicare. Mass-media, prin prezentarea cele mai multe ori ca o banală prestație de servicii, și acestea
uneori într-o formă agravantă a cazurilor medicale, de calitate mediocră sau îndoielnică”(4). Temele prezente în
influențează opinia publică și creează o imagine care cadrul știrilor cuprind și alte subiecte sensibile, cum sunt

22 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


oferirea și primirea de sume de bani sau alte bunuri cu când a fost Nicolăescu, a spus «da, o susţin», şi atât a fost
ocazia prestării de servicii medicale. de susţinută, încât nici până acum nu a intrat în şedinţa de
Modul în care presa reflectă aspecte din spitale poa- guvern. Poate nu este perfectă, dar este o lege modernă, care
te fi un subiect individual de discuție; știri alarmiste, respectă toate principiile, inclusiv principiile etice, care prote-
cu titluri în căutare de senzațional, pot fi găsite cu o jează în primul rândul pacientul şi în al doilea rând medicii,
frecvență mare și pot avea un impact puternic asupra care exclude abuzul ce se face cu privire la malpraxisul penal
felului cum este percepută profesia medicală în societa- şi care poate să fie reluată, nu costă niciun ban, ci doar efortul
tea noastră. Doar cu un scop de exemplificare, am ales de a fi pusă din nou pe circuit şi a fi dusă în Parlament”(28).
două astfel de știri publicate online. În prima se recla- Necesitatea reluării procesului legislativ nu are doar con-
mă rigiditatea sistemului de a accepta existența unor siderente practice (accesibilitatea mai facilă a pacienților
deficiențe în acordarea de îngrijiri medicale. Deficiențele prejudiciați, reducerea timpului de soluționare ș.a.) sau
sunt prezentate ca fiind unele instituționale, iar cel care financiare (sistem de asigurări de răspundere profesio-
le reclamă este chiar doctor: „Medicul de la spitalul din nală funcțional), ci și unele juridice. Aceste argumente
Ploiești care a trimis o scrisoare deschisă în care reclamă au fost prezentate în declarația publică citată anterior și
că în fiecare zi se face malpraxis cu bună știință ar putea fi sunt centrate pe orientarea practicii juridice autohtone
declarat nebun. Totul ca șefii să-și păstreze funcţiile. Ofi- către încadrarea penală a erorii și a neglijenței apărute
cial, managerul unității sanitare spune că spitalul o duce pe timpul practicării profesiei de medic. Chiar în situația
bine și că după controlul trimis de Ministerul Sănătății s-a subraportării cazurilor în sistemul nostru de sănăta-
găsit lipsă doar o garnitură stricată a unei chiuvete. Nu se te, numărul de dosare penale și de condamnări penale
menționează nimic în raportul respectiv despre bisturiele este foarte mare comparativ, de exemplu, cu sistemul
de unică folosință utilizate de zeci de ori sau aparatele de american, recunoscut ca unul „litigios”. Același fost ofi-
sterilizare stricate, care pun în pericol viața bolnavilor”(26). cial prezintă o serie de date îngrijorătoare din această
Un mod de comunicare similar, generalizant și uti- perspectivă: „(...) în SUA sunt raportate anual 420.000 de
lizând formule cu impact emoțional este prezent și în erori medicale și 92.000 de decese, iar în ultimii 15 ani, la o
știrea următoare. O temă individuală de cercetare socio­ populație de medici de 620.000, au fost condamnate penal
logică poate fi identificarea șabloanelor de comunicare 15 persoane. Pe de altă parte, în România, în ultimii șase
din astfel de știri. Cercetări de conținut pot fi utile pen- ani, la un număr de 41.000 de medici plus rezidenți, au fost
tru identificarea acestor șabloane și pentru construi- deschise 465 de dosare penale și, în ultimii cinci ani, 265 de
rea unor strategii adecvate de comunicare din partea medici au fost condamnați, dintre care 160 cu executare și cu
profesioniștilor din domeniul medical. Utilizarea încă interdicția de a profesa timp de patru-șase ani”(28).
din titlu a cuvântului „moarte” sau a unor formule deri-
vate precum „a murit cu zile” este de notorietate în știrile Condițiile de practică ale profesiei –
publicate online. „Spitalul Județean Vâlcea s-a transformat de la un malpraxis individual la un posibil
în spitalul morții, acuză părinții care se tem pentru viețile malpraxis instituțional
copiilor internați acolo. Trei anchete au început în paralel, Au fost de notorietate știri pe multiple canale media
după ce un băiețel și o fetiță tratați greșit au ajuns în stare privind disfuncționalități severe în cadrul sistemului
extrem de gravă în București. O altă familie acuză cadrele sanitar. Fără a putea să le luăm în considerare în mod
medicale că au ascuns moartea unei femei. Noi proteste vor sistematic, există unele cu un impact direct asupra prac-
fi organizate în faţa spitalului. «Este spitalul morții. Vii pe ticării profesiei de medic în România. Lipsa de personal,
picioare și pleci în coșciug», sunt mărturiile unor părinți care mai ales în anumite zone geografice și în ceea ce privește
se tem pentru copiii lor, internați la Secția de pediatrie a anumite specialități, poate conduce la discontinuități
Spitalului Județean din Râmnicu Vâlcea”(27). sau chiar la imposibilitatea asigurării îngrijirii medicale
pentru un anumit grup populațional. Acest aspect ridică
Necesitatea schimbării legislative probleme de natură etică atât din perspectiva pacien-
Deși un proiect legislativ s-a aflat în proces de dezba- tului, cât și din cea a medicului. Pacientul suferă de o
tere publică, acesta nu a fost finalizat. Lipsa de interes a îngrădire a autonomiei, are o limitare severă în a alege
decidenților guvernamentali și legislativi poate semnala un medic sau de a solicita, de exemplu, o a doua opinie
doar în parte lipsa de conștientizare privind problema medicală. Aceste aspecte sunt unele importante și sunt
malpraxisului care, pe de o parte, poate reprezintă o prevăzute explicit printre drepturile pacientului, așa
problemă socială latentă, iar, pe de altă parte, agenda cum este stipulat în Legea nr. 46/2003, la articolul 11(29).
politică a cuprins alte domenii considerate prioritare. Din perspectiva medicului, există o încărcare cu muncă ce
Recent, fostul președinte al Colegiului Medicilor din poate contribui la afectarea calității și siguranței actului
România, prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae, a făcut un medical. O serie întreagă de fenomene pot fi derivate
apel pentru reluarea procesului legislativ transmis prin din lipsă de personal în anumite sectoare ale sistemului
Agenția națională de presă Agerpres: „Am s-o rog pe doam- sanitar. De la epuizare fizică și psihică, ce se pot constitui
na ministru să caute în Ministerul Sănătății o lege a malpra- într-un sindrom numit generic burnout, până la fenome-
xisului, care a fost dezbătută public, a fost analizată, a fost ne structurale, precum migrarea medicilor, acestea pot
discutată, pentru care Vasile Cepoi, când a fost ministru, a avea drept cauză condițiile de muncă ale medicilor în
spus «da, o susţin», când a fost Arafat, a spus «da, o susţin», spitalele autohtone. Este de notorietate situația Secției

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


23
cercetare originală

de pediatrie din cadrul Spitalului Județean de Urgență în mare parte la reorganizarea sistemului sanitar, de la
din Tulcea, care nu a mai putut asigura linia de gardă din reducerea birocrației la reglementări mai clare și adec-
cauza lipsei de personal. „Secţia de pediatrie a Spitalului varea resurselor alocate (de la dotări la numărul per-
Judeţean de Urgenţă Tulcea s-a închis de aproape o lună. Ul- sonalului) la nivelul solicitărilor din partea societății.
timul medic de pe secţie, dr. Elena Breţcan, a ieşit la pensie la Dezbateri legislative recente privind recunoașterea găr-
sfârşitul anului (2014). O perioadă, medicii pensionari s-au zilor medicilor ca vechime în muncă reprezintă un sem-
oferit să facă voluntar gărzi. Un medic de pe secţie a plecat nal important, însă nu există auspiciile unei soluționări
în Franţa şi altul în Anglia, iar un alt cadru medical este în favorabile în perioada imediat următoare. O astfel de
concediu de creştere a copilului”, spune Daniel Negoescu, recunoaștere ar ridica problema orelor de muncă pe săp-
fostul manager al unităţii medicale(30). tămână, care sunt reglementate atât la nivel european, cât
Se ridică o întrebare legitimă. În situația în care un și la nivel național, și este posibil să devoaleze o lipsă de
medic efectuează un act medical în condiții improprii personal mai mare decât cea recunoscută la acest moment.
privind condițiile de la locul de muncă (de exemplu, do- „Plenul Senatului a respins, luni, două proiecte de lege care
tare tehnologică deficitară sau indisponibilitatea unor vizau recunoașterea gărzilor medicilor ca vechime în mun-
terapii sau servicii paraclinice) sau în situația epuizării că – unul dintre cele două proiecte a fost inițiat de senatorul
prin lipsă de personal ori a depășirii programului legal USR Adrian Wiener și viza modificarea Legii sănătății, iar cel
de lucru săptămânal, cât din eroarea acestuia este impu- de-al doilea a fost inițiat de deputatul PNL Antoaneta Ioniță
tabilă individual și cât putem vorbi despre un fenomen și viza modificarea Legii pensiilor. (...) Proiectul de lege inițiat
de malpraxis instituțional? Burnoutul afectează în mod de senatorul Adrian Wiener propune modificarea alineatului
alarmant persoanele expuse, cu implicații profesionale și (2) al articolului 391 din Legea nr. 95/2006 privind reforma
personale, fiind un factor major de mortalitate în rândul în domeniul sănătății”(33). Codul Muncii prevede la art. 114
pacienților din cauza erorilor medicale, precum și un că „durata maximă legală a timpului de muncă nu poate depăși
factor asociat cu malpraxisul, care ulterior este asociat 48 de ore pe săptămână, inclusiv orele suplimentare”(34). O
cu un nivel crescut de burnout(31). interpretare directă a acestei prevederi face ca o singură
Burnoutul este deja o entitate clinică recunoscută; gardă efectuată pe săptămână să conducă la depășirea
în presă au existat o serie de articole care au tras un numărului de ore de muncă admise pe săptămână.
semnal de alarmă în acest sens. O cercetare efectuată
de Colegiul Medicilor din Municipiul București a dez- Concluzii – problemele etice
văluit cifre îngrijorătoare. Acestea au fost preluate pe care se ridică în urma analizei
canalele media, dar nu se poate aprecia că au condus problematicii malpraxisului
la o conștientizare la nivelul populației sau la modifi- Procesele în justiție având drept cauze probleme lega-
cări structurale notabile în cadrul sistemului sanitar. te de malpraxis par să se bazeze pe întinderea prejudi-
„Participanții la studiul CMMB au declarat că lucrează ciului cauzat, și nu pe gradul de neglijență constatat pe
în medie 42,9 ore pe săptămână și consultă în medie 18,2 durata acordării îngrijirilor medicale. Revendicările pot
pacienți pe zi. 30 la sută au două locuri de muncă, iar 12 exista și atunci când nu apare niciun prejudiciu ca urma-
la sută, trei sau mai multe joburi. Studiul arată că 55 la re a unei neglijențe sau erori medicale și instanțele pot
sută dintre medicii bucureșteni suferă de burnout perso- despăgubi reclamantul atunci când standardul de îngri-
nal, 52 de burnout profesional, 36 la sută de burnout legat jire a fost îndeplinit de către medic. Ca societate, trebuie
de interacțiunea cu pacientul, iar 24% suferă de toate cele să ne întrebăm dacă instanțele încearcă să protejeze bu-
trei tipuri”, se precizează în comunicatul CMMB. Potri- năstarea economică a unui reclamant la un cost adecvat
vit sursei citate, „cifrele din studiul efectuat de Colegiul și suportabil pentru societate privită în ansamblul său.
Medicilor din Municipiul București sunt mai mari decât Cu alte cuvinte, indiferent de neglijență, instanțele pot
cele din alte țări europene. Nivelul sindromului burnout în concluziona că au responsabilitatea de a se asigura că
Franța este de 42,4%, în Germania, de 48,7%, iar în SUA, partea vătămată a avut parte de o recompensare mate-
de 45,8%. Un studiu efectuat în 12 țări europene arată că rială suficientă pentru a trăi cu dizabilitatea sau injuria
43% dintre medici suferă de epuizare emoțională. În Marea apărută după actul medical.
Britanie, studii de specialitate arată că unu din trei medici Funcționarea adecvată a sistemului de asigurări de
are simptome de burnout”(32). Rezultatele prezentate sunt malpraxis este de interes social atât prin mijlocirea re-
disponibile și pe pagina oficială de internet a Colegiului parării prejudiciului suferit de pacient, cât și prin limita-
(https://www.cmb.ro/adriana-mihalas-cmmb-lucreaza- rea implicării medicului într-un proces juridic anevoios,
la-o-baza-integrata-de-date-pentru-a-scuti-medicul- costisitor și cu impact emoțional sever de ambele părți.
de-drumuri-inutile-2-2/). Un aspect interesant este Rolul fundamental al unui sistem de asigurări este de a
acela că principalii factori în declanșarea sindromului prelua și de a gestiona riscuri. Costul asigurărilor trebuie
nu sunt cei legați de lucrul direct cu pacienții, ci mai să fie unul în acord cu veniturile și riscurile din societa-
degrabă sunt factori de sistem (birocrație, legislație tea în care funcționează.
neclară, presiuni emoționale ale rudelor, recunoaștere Legislația privind malpraxisul trebuie să fie în acord
socială redusă, lipsuri materiale). Scorul de stres pentru cu evoluția societății, să fie funcțională și să asigure un
lucrul cu pacienții este în mod constant mult mai mic echilibru între calitatea actului medical și siguranța pa-
decât cel pentru alți factori. Soluțiile propuse se referă cientului pe de o parte și, pe de altă parte, să fie adaptată

24 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


contextului specific sistemului medical românesc. As- Adaptarea modurilor de comunicare ale organizațiilor
pecte procedurale clare și care să crească accesibilitatea profesionale medicale și ale diverselor instituții publice
pacienților la obținerea de despăgubiri într-un termen din domeniul sănătății ar putea aduce un echilibru în
rezonabil reprezintă deziderate importante. O legislație fața noilor moduri de comunicare din presă, conducând
specifică prin care să se promoveze o procedură simi- la o îmbunătățire a imaginii publice a profesiei de medic
lară medierii și care limitează cercetarea de tip penal a în raport cu valorile sociale pe care le ocrotește: viața și
medicului, în absența unei fapte premeditate, ar putea sănătatea oamenilor.
diminua presiunea pe care o exercită riscul litigios pe Creșterea responsabilității statului în ceea ce
durata exercitării profesiei. Efectele ar putea să cuprindă privește condițiile de practică medicală ridică nu-
și aspecte privind percepția socială a profesiei de medic. meroase probleme de etică atât în cazul pacientului
Schimbările legislative numeroase în decursul timpului (autonomie, accesibilitate la servicii medicale de ca-
în ceea ce privește principala lege care guvernează sis- litate și uniform distribuite în sistem), cât și în ceea
temul de sănătate (Legea 95/2006 privind reforma în ce privește practica medicală (recunoașterea unui po-
sănătate) au condus către o percepție publică de insta- sibil malpraxis instituțional față de unul individual
bilitate, ridicându-se nevoia unei legi unitare și adaptate al medicului). n
nevoilor actuale. Educarea medicilor și a societății civile
în privința legislației și a problematicii malpraxisului se Conflict of interests: The author declares no con-
constituie ca o nevoie imperioasă. flict of interests.

1. Black D. The behavior of law. Special Ed. Wagon Line: Emerald Group ro/data_files/documente/210/document-210.pdf
Bibliografie

Publishing Limited; 2010. 21. Traicu A. O doctoriță are de dat sute de mii de euro despăgubiri pentru
2. ATRA American Tort Reform Association. Bringing Justice To America’s Judicial malpraxis: De ce acuzații a fost găsită vinovată [Internet]. stiripesurse.ro. 2018
Hellholes [Internet]. 2002 [cited 2019 Mar 2]. Available from: http://www. [cited 2019 Feb 10]. Available from: https://www.stiripesurse.ro/o-doctori-a-
judicialhellholes.org/wp-content/uploads/2010/12/JH2002.pdf are-de-dat-sute-de-mii-de-euro-despagubiri-pentru-malpraxis-de-ce-acuza-
3. Gray J. Why did it ever come to this? Med Econ. 1998;75(20):104-16. ii-a-fost-gasit_1271380.html
4. Colegiul Medicilor din România. Raportul de activitate al Comisiei Superioare 22. Consiliul Județean Gorj. Plan de Management al Spitalului Județean de
de Disciplină [Internet]. București; 2017. Available from: https://www.cmr.ro/ Urgență Târgu-Jiu pentru perioada 2016-2017 [Internet]. 2016 [cited 2019
new/index.php/2017/03/raportul-de-activitate-al-comisiei-superioare-de- Feb 10]. Available from: http://www.spitalgorj.ro/management/plan de
disciplina/%0D
management.pdf
5. Mooney S. Hunter of the mark on cost of product liability. Natl Underwrit.
23. Consiliul Județean Gorj. Bugetul pe titluri de cheltuieli, articole și alineate
1995;909:25-6.
6. Mencimer S. Malpractice makes perfect. Wash Mon. 2003;35(10):23. pe anul 2018, Spitalul Județean de Urgență Târgu-Jiu [Internet]. 2018 [cited
7. Price Waterhouse Coopers. The factors fueling rising healthcare costs 2019 Feb 10]. Available from: http://www.spitalgorj.ro/informatii publice/
[Internet]. 2002 [cited 2019 Mar 1]. Available from: www.pwcglobal.com economico-financiare/Bugetul pe titluri de cheltuieli pe anul 2018 18dec2018.
8. Ministerul Sănătății. Ordin nr. 1.411 din 12 decembrie 2016 privind modificarea pdf
şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind 24. Pantilimonescu T, Muraru ID, Iorga M. Professional Responsibility through
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV „Răspunderea civilă Mass Media’s Lenses and Social Implications Created by the Press. In: Filodiritto
a personalului medical şi a furnizorului de. Monit Of. 2016;(1027). Publisher, editor. Proceedings of a XIIIa Conference on Bioethics. Bologna;
9. Zobel H. Why malpractice suits rarely end up costing the doctor. Christ Sci 2019. p. 305.
Monit. 1996;88(141):19. 25. Sabău C. Astărăstoae: Nicăieri în lume medicii nu sunt blamați ca în România.
10. Solomon RC. Ethical issues in Medical Malpractice. Emerg Med Clin North Am. Plicurile, la vedere [Internet]. www.timponline.ro. 2014 [cited 2019 Mar 1].
2006;(24):733–47. Available from: https://www.timponline.ro/astarastoae-nicaieri-in-lume-
11. www.formaremedicala.ro. Medicina defensivă induce costuri și duce la medicii-nu-sunt-blamati-ca-in-romania-plicurile-la-vedere/
frânarea progresului medicinei [Internet]. 2016 [cited 2019 Mar 12]. Available 26. D.D. Situaţie revoltătoare la spitalul morţii din Ploieşti. Medicul care s-a plâns
from: https://www.formaremedicala.ro/medicina-defensiva-induce-costuri-si- de condiţiile în care este nevoit să lucreze ar putea fi declarat nebun [Internet].
duce-la-franarea-progresului-medicinei/ www.antena3.ro. 2013 [cited 2019 Mar 1]. Available from: https://www.antena3.
12. Cosac M. Noile legi ale sănătăţii şi renunţarea la medicina defensivă - Interviu ro/actualitate/situatie-revoltatoare-la-spitalul-mortii-din-ploiesti-medicul-
cu dr. Renică Diaconescu, vicepreşedintele Comisiei de Sănătate din Senat
care-s-a-plans-de-conditiile-in-care-236209.html
[Internet]. www.jurnal.antena3.ro. 2018 [cited 2019 Mar 1]. Available from:
27. N.A. Anchete la Spitalul Judeţean Vâlcea. Medici acuzaţi că au ascuns moartea
https://jurnalul.antena3.ro/special-jurnalul/interviuri/noile-legi-ale-sanatatii-
unei femei [Internet]. www.observator.tv. 2019 [cited 2019 Mar 1]. Available
si-renuntarea-la-medicina-defensiva-770494.html
13. Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2008 [Internet]. from: https://observator.tv/sanatate/anchete-spital-judetean-valcea-281573.
Bucuresti; 2009. Available from: http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport html
de activitate pe anul 2008.pdf 28. Marcu S. Suceava: Vasile Astărăstoae îi cere ministrului sănătății să repună
14. Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2017 [Internet]. în circuitul instituțional proiectul de lege al malpraxisului [Internet]. www.
Bucuresti; 2018. Available from: http://www.cnas.ro//theme/cnas/js/ckeditor/ agerpres.ro. 2018 [cited 2018 Mar 2]. Available from: https://www.agerpres.ro/
filemanager/userfiles/Rap_act/RAPORT_ACTIVITATE_CNAS_2017_.pdf sanatate/2018/05/24/suceava-vasile-astarastoae-ii-cere-ministrului-sanatatii-
15. Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2010 [Internet]. sa-repuna-in-circuitul-institutional-proiectul-de-lege-a-malpraxisului--115253
Bucuresti; 2011. Available from: http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport 29. Parlamentul României. Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003, Drepturile
de activitate pe anul 2010.pdf pacientului. Monit Of. 2003;(51).
16. Cucu MA et al. Raportul Național al Stării de Sănătate al Populației 2017 30. Iancu M. Secţia de Pediatrie a Spitalului Judeţean Tulcea s-ar putea
[Internet]. București; 2018. Available from: http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp- redeschide începând cu luna aprilie [Internet]. adevarul.ro. 2015 [cited 2019
content/uploads/2018/11/SSPR-2017.pdf Mar 18]. Available from: https://adevarul.ro/locale/tulcea/sectia-pediatrie-
17. Mediafax. Nicolăescu: Asigurătorii s-au umplut de bani, dar nu au dat aproape spitalului-judetean-tulcea-s-ar-putea-redeschide-incepand-luna-aprilie-
nicio daună pentru malpraxis [Internet]. stirileprotv.ro. 2013 [cited 2019 Feb 10]. 1_54ffdc09448e03c0fd71c23d/index.html
Available from: https://stirileprotv.ro/stiri/social/nicolaescu-asiguratorii-s-au- 31. Pantilimonescu T, Muraru ID, Iorga M. Burnout as a Precursor of Professional
umplut-de-bani-dar-nu-au-dat-aproape-nicio-dauna-pentru-malpraxis.html Errors and Risk of Medical Malpractice. In: Publisher F, editor. Proceedings of
18. Tobias A, Iedu L. Nicolaescu: Se vor stabili limite de despăgubiri în cazurile
a XIIIa Conference on Bioethics XIIIa Conference on Bioethics. Bologna; 2019.
de malpraxis [Internet]. Mediafax.ro. 2013 [cited 2019 Feb 9]. Available
p. 320.
from: https://www.mediafax.ro/social/nicolaescu-se-vor-stabili-limite-de-
despagubiri-in-cazurile-de-malpraxis-11367576 32. Redactia Health.ro. Sindromul burnout – posibil risc pentru medici și pacienți
19. Sofronie M. Despăgubire uriașă într-un caz de malpraxis: un spital din România [Internet]. www.health.ro. 2017 [cited 2019 Mar 18]. Available from: https://
trebuie să plătească o jumătate de milion de euro [Internet]. adevarul.ro. health.ro/sindromul-burnout-posibil-risc-pentru-medici-si-pacienti/
2017 [cited 2019 Feb 9]. Available from: https://adevarul.ro/locale/slobozia/ 33. Popa R. Senatul respinge proiectul prin care gărzile medicilor erau considerate
despagubire-uriasa-intr-un-caz-malpraxis-spital-romania-trebuie-plateasca- vechime în muncă [Internet]. www.psnews.ro. 2019 [cited 2019 Mar 18].
jumatate-milion-euro-1_58b6a79f5ab6550cb8ed8615/index.html Available from: https://psnews.ro/psd-alde-a-respins-in-senat-proiectul-prin-
20. Consiliul Județean Ialomița. Hotărâre privind aprobarea rectificării bugetului care-garzile-medicilor-erau-considerate-vechime-in-munca-266871/
de venituri și cheltuieli al Spitalului Județean de Urgență Slobozia pe anul 2017 34. Parlamentul României. Codul Muncii (Legea 53/2003) actualizat prin OUG
[Internet]. 2017 [cited 2019 Feb 10]. Available from: https://www.spitalslobozia. 96/2018. Monit Of. 2018;(963).

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


25
pagina rezidentului

Alegerea grupului de învăţare –


o opţiune sau o necesitate?
FOTO: SHUTTERSTOCK

Mihaela Medicina presupune studiu individual, dar și studiu în echipă. În decursul


Daniela Baltă
Șef Lucrări
UMF „Carol Davila”
anilor de studenție și de rezidențiat, precum și ulterior, pe parcursul dife­ri­
București,
Catedra Medicină de Familie te­lor etape de pregătire și perfecționare a cunoștințelor medicale, suntem
Doctor în Științe Medicale
Medic primar de multe ori nevoiți să interacționăm cu colegi și să ne supunem metodelor
Medicină de Familie
(membră a grupului
CardioMF al SNMF) și ritmului de învățat în grupul din care facem parte. Acest lucru nu este
întotdeauna facil și la îndemâna oricui, mai ales dacă nevoile grupului și
ritmul de învățare sunt total diferite de cele ale persoanei în cauză.

Câteodată, un anumit domeniu poate să fie irelevant și opțiunile atunci când avem această oportunitate. Nu vom
neinteresant pentru cineva, ceea ce va face ca această peri- alege acele cursuri din care anticipăm că nu vom învăța
oadă de învățare să fie încadrată cu ușurință la timp irosit. nimic, nu vom alege acele prezentări ale unor persoane
De aceea, este important să ne alegem cu grijă activitățile și care nu reușesc să transmită mesaje clare, nu vom alege

26 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


acele activități doar pentru că sunt în trend. Studenții și de învățare interactive sunt considerate a fi cu eficiență mai
rezidenții la Medicină pe parcursul anilor de studiu reușesc mare, putând clarifica aspectele neînțelese; exemplificarea
de cele mai multe ori să își descopere aptitudinile și să își prin prezentarea unor cazuri și discuții pe marginea lor
definească domeniul de interes, astfel încât deprinderea reprezintă o reală sursă de învățare. Există persoane care
cunoștințelor noi devine tot mai direcționată. preferă însă modalitatea de învățare pasivă, neputând să
În timpul pregătirii ca medic există însă perioade în care se desprindă de statutul de simplu ascultător și preferând
trebuie să te adaptezi grupului de învățare din care faci par- prezentările scolastice, fără întrebări și discuții.
te și este vorba despre acea perioadă în care se acumulează În sfârșit, există grupuri restrânse ca număr, formate
cunoștințele medicale de bază pe care ar trebui să le dețină ad-hoc, pentru o perioadă scurtă, având ca scop însușirea
orice medic. Adaptarea la ritmul de lucru al grupului nu este rapidă a unor cunoștințe limitate, de cele mai multe ori în
tocmai simplă și necesită un oarecare efort. În primul rând, vederea susținerii unui examen. Pentru a fi eficienți, mem-
ar trebui să încerci să înlături factorii perturbatori interni brii acestui grup se ajută reciproc în înțelegerea, reținerea
sau externi, să renunți la ideile preconcepute, să fii deschis și fixarea informațiilor, ridicând întrebări la care un alt
spre a primi noi informații, pe care apoi să le filtrezi prin membru să răspundă sau efectuând sublinieri ale unor
prisma proprie. În cadrul unui grup, toți membrii ar trebui aspecte considerate mai importante. Apartenența la un
să fie egali, existența unui lider nefiind întotdeauna bene- astfel de grup nu este potrivită pentru oricine, membrii
fică pentru ceilalți. Domeniile de învățare și activitățile ar trebuind să aibă modalități, ritm de învățare și nivel de
trebui alese de comun accord, și nu să reprezinte voința cunoștințe asemănătoare. Persoanele obișnuite cu studiul
expresă a unei persoane. individual, cele cu un ritm de învățare prea rapid sau, din
Dacă în grup există o persoană dominantă, unii dintre contră, prea lent nu se vor putea adapta acestui grup, cea
membri ar putea avea probleme de adaptare, de comunicare, mai bună soluție pentru ei rămânând studiul individual.
iar în final procesul de învățare va avea de suferit. Relațiile Apartenența la un anumit grup, mai ales în ceea ce
dintre membrii unui grup de învățare (grupa sau seria de la privește grupurile informale, este până la urmă alegerea
facultate, grupa de rezidenți) ar trebui să se bazeze pe încre- fiecărui individ și depinde de personalitatea, de gradul lui
dere, respect reciproc și colaborare. Interesele ar trebui să de educație și de interesele pe care le are. De cele mai multe
fie comune: învățarea a cât mai multe cunoștințe teoretice ori, alegerile ne aparțin și ar trebui să le facem în cunoștință
și însușirea cât mai multor deprinderi practice. de cauză, având cât mai multe informații despre ceea ce
Învățatul în echipă, în care membrii grupului oferă și urmează. Uneori însă poate exista o oarecare constrângere
primesc sprijin și asistență, în care fiecare cere părerea cole- asupra alegerilor pe care urmează să le facem sau o dezin-
gilor sau, la rândul lui, oferă părerea celorlalți, este mai be- formare cu privire la activitățile ulterioare, situație în care
nefic decât învățatul bazat pe competiție și individualism. va trebui fie să acceptăm noua situație și să ne adaptăm, fie
Cel din urmă poate fi benefic până la un moment dat, atunci să facem o nouă alegere. n
când competitivitatea este înțeleasă în sens constructiv și
nu distructiv. Individualismul în exces duce la izolare și la
distrugerea relațiilor interumane. Desigur, fiecare dintre
noi este supus și studiului individual și nu ne vom limita
doar la ceea ce învățăm în cadrul grupului. Îmbinarea stu-
diului individual cu învățarea în cadrul grupului reprezintă
cheia reușitei formării medicale la un nivel cât mai înalt.
Fiecare dintre noi aparținem la un moment dat unor
grupuri formale de învățare, grupuri constituite pentru
desfășurarea unei activități didactice, pe care nu le putem
evita. Este important ca ceea ce învățăm, curriculumul, să
fie structurat astfel încât să asigure nevoile tuturor mem-
brilor grupului. În cadrul acestor grupuri formale există o
disciplină ce trebuie respectată și o organizare a modului și
timpului de învățare și predare la care membrii trebuie să
se adapteze; ei pot aduce îmbunătățiri atât curriculumului,
cât și modului de organizare, dacă acestea sunt justificate
și argumentate, ulterior aprobate și implementate de către
îndrumătorii grupului și de alte organisme ierarhice supe-
rioare (universități, minister).
Grupurile informale sunt grupuri spontane de învățare,
în general cu durată scurtă (minute, ore, zile), cu un
conținut informațional ridicat, de cele mai multe ori actua­
lizat, prezentat de către experți în domeniu. Participarea
la aceste activități (cursuri, congrese, conferințe, ateliere)
este facultativă, din dorința fiecăruia de a acumula cât mai
FOTO: SHUTTERSTOCK
multe cunoștințe și de a se perfecționa. În general, formele

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


27
calendar

Manifestări ale organizaţiilor


medicilor de familie în perioada
decembrie 2019 – martie 2020
IAȘI
6 decembrie 2019:
Întâlnire lunară în ultima sâmbătă din lună
cu membrii asociației, la Hotel Ramada:
Atelier HPV
17-18 martie 2020:
Medical Forum
DÂMBOVIȚA
Ședințe lunare cu simpozion,
FOTO: SHUTTERSTOCK

în prima vineri/miercuri din lună


PRAHOVA
19 martie 2020:
Ședinta medicilor de familie
BUCUREȘTI ARGEȘ
13-15 decembrie 2019: 31 martie 2020:
Conferința regională „Zilele Mircia Iorga”– Adunare a asociației,
Crystal Palace întâlnire profesională
13-14 februarie 2020: ORADEA
Conferința Medic.ro 18-19 februarie 2020:
12 martie 2020: Conferința Medic.ro
Simpozion lunar
25 martie 2020:
CLUJ-NAPOCA
Curs preconferință 3-4 martie 2020:
26-29 martie 2020:
Medical Forum
Conferința cu participare internațională TÂRGU-MUREȘ
„Echilibrul delicat între știință, artă
și comunicare”, ediția a XVI-a 10-11 martie 2020:
Medical Forum
SIBIU
18 martie 2020: CONSTANȚA
Simpozion lunar 19-20 martie 2020:
Conferința Medic.ro
SUCEAVA
18 martie 2020: TIMIȘOARA
Simpozion lunar – ședința AJMG Suceava, 24-25 martie 2020:
Casa de Cultură Suceava, Sala Mică Medical Forum n
28 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
Boli infecţioase

Rezistenţa la antibiotice – o nouă ameninţare globală. Avem arme? • Conjunctivita,


cea mai comună infecţie oculară • Boala inflamatorie pelviană • Actualităţi și
perspective în terapia infecţiei cu virusul hepatitei C
supliment

Rezistenţa la antibiotice –
o nouă ameninţare globală.
Avem arme?
Sandra Adalgiza Abstract Rezumat
Alexiu
Medic primar
A quick scan of a few articles published in the last three O scanare rapidă a articolelor publicate în ultimii trei ani pe
Medicină de Familie years on the main international channels of medical com­ principalele canale internaționale de comunicare și a datelor
Membru WONCA EUROPE
munication on international antibiotic use statistical data statistice referitoare la utilizarea antibioticelor evidențiază
(The Academic and Scientific uncovers a worrying growth, which explains the emergence o creștere îngrijorătoare a utilizării acestora, ceea ce explică
Society for General of over resistant bacteria by increasing the antibiotic re­ apariția unor bacterii suprarezistente, prin creșterea rezistenței
Practitioners in Europe)
sis­tance of common germs that cause the main infections la antibiotice a germenilor comuni ce cauzează, la nivel mon­
Membru ESPID spread around the globe. Romania ranks first in Europe in dial, principalele tipuri de infecții. România se află pe primul
(European Society
for Paediatric Infectious terms of germ resistance to antimicrobials, as evidenced loc în Europa în ceea ce privește rezistența la antibiotice, as­pect
Diseases) by data published by the World Health Organization evidențiat în datele publicate de Organizația Mondială a
Membru EURACT (WHO) and the European Center for Communicable Sănătății (OMS) și de Centrul European de Prevenire și Con­trol al
(European Academy Di­­sease Control (ECDC). As the latest WHO data show, Bolilor (ECDC). Conform celor mai recente date pu­bli­ca­te de OMS,
of Teachers
in General Practice/Family an­­ti­­bio­­tic resistance is one of the biggest threats to global rezistența la antibiotice este una dintre cele mai mari amenințări
Medicine) health, food security and current development, it can la nivel global asupra sănătății, se­cu­ri­tă­ții hranei și dezvoltării,
Președinte al Asociației na­tu­ral­ly affect anyone, of any age, in any country, but având capacitatea de a afecta în mod natural pe oricine, la
Medicilor de Familie București, mi­­suse of antibiotics in humans and animals speeds up orice vârstă și în orice țară, dar uti­li­zarea necorespunzătoare a
Ilfov (AMFB)
the process. An increasing number of infections – such as antibioticelor la oameni și ani­male accelerează acest proces.
Corespondență: pneu­­monia, tuberculosis, gonorrhea and salmonellosis Un număr tot mai mare de infecții – precum pneumoniile,
Sandra Adalgiza Alexiu
E-mail: sandra.alexiu@amf-b.ro; – are increasingly difficult to treat, as the antibiotics used tuberculoza, gonoreea și sal­mo­ne­lo­za – au devenit tot mai dificil
Adrese Website: to treat them have gradually become less effective. An de tratat, pe măsură ce antibioticele utilizate în tratamentul
www.amf-b.ro
www.conferintemf.ro
exam­­ple reveals that overuse has eroded the efficacy of acestora au devenit tot mai puțin eficiente. Un exemplu este
www.atelieremedicale.ro F-quinolones and beta-lactam against Escherichia coli. utilizarea excesivă a fluo­ro­chi­nolonelor și a beta-lactaminelor
As we are increasingly threatened with the emergence împotriva Escherichia coli. Pe măsură ce amenințarea apariției
of superbacteria, WHO has established a global plan of superbacteriilor este tot mai mare, OMS a stabilit un plan de
action in 2015. The main objective of this plan is to ensure, acțiune în anul 2015. Prin­ci­palul obiectiv al acestui plan este să
as far as possible, the continuity of treatments that have asigure, atât cât se poate, continuarea tratamentelor care s-au
proven effective and the prevention of infectious diseases dovedit a fi eficace și prevenirea bolilor infecțioase cu medicație
with efficient and safe medicines, quality guaranteed, used eficientă și sigură, cu o calitate garantată, utilizate responsabil și
responsibly and accessible to all those who need them. accesibile tuturor celor care au nevoie de ele.
Keywords: antimicrobial resistance, antibiotics usage, Cuvinte-cheie: rezistență la antibiotice, utilizare antibiotice,
prevention prevenție

Submission date:
17.09.2019 Antibiotic resistance – a new global threat. Do we have weapons?
Acceptance date: Suggested citation for this article: Alexiu SA. Antibiotic resistance – a new global threat. Do we have weapons? Medic.ro. 2019;132(6):30-34.
BOLI INFECŢIOASE

3.11.2019

Dimensiunea problemei a Sănătății (OMS) și de Centrul European pentru Con-


O scanare a articolelor apărute în ultimii trei ani pe trolul Bolilor Transmisibile (ECDC).
principalele canale internaţionale de comunicare medi- Așa cum arată ultimele date ale OMS(1), rezistența
cală a datelor statistice internaţionale privind consumul la antibiotice este una dintre cele mai mari amenințări
de antibiotice demonstrează o creştere îngrijorătoare, la adresa sănătății globale, securității alimentare și
lucru care explică apariţia bacteriilor superrezistente dezvoltării actuale, poate afecta pe oricine, de orice
prin creşterea rezistenţei la antibioticele uzuale a ger- vârstă, în orice țară, apare în mod natural, dar utiliza-
menilor care determină principalele infecţii răspândite rea greșită a antibioticelor la om și animale accelerea-
pe glob. România se clasează pe primele locuri în Europa ză procesul. Un număr tot mai mare de infecții – cum
privind rezistența germenilor la antimicrobiene, aşa cum ar fi pneumonia, tuberculoza, gonoreea și salmone-
demonstrează datele publicate de Organizația Mondială loza – sunt din ce în ce mai greu de tratat, deoarece

30 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


Figura 1. Rezistenţa E. coli la fluorochinolone – 2018

antibioticele folosite pentru tratarea lor au devenit colistin(5), ceea ce lasă foarte puține opțiuni în trata-
treptat mai puțin eficiente. mentul pacienților infectați: 17 pacienți în trei spitale
Utilizarea antibioticelor în exces sau în mod nepo- și o clinică de reabilitare din Mecklenburg – Western
trivit nu este singura cauză a acestei amenințări glo- Pomerania, în regiunea de nord-est, plus încă 11 ca-
bale. Pe același plan stă și consumul de antibiotice în zuri identificate de purtători. Este o tulpină deosebit
exces la animale, în industria alimentară (la producția de agresivă, identificată și în Finlanda la începutul
alimentelor) sau chiar afectarea mediului înconjură- acestui an, la un pacient care fusese spitalizat în Ru-
tor. OMS colaborează cu aceste sectoare pentru a im- sia, ceea ce dovedește, dacă mai era cazul, că nu exis-
plementa un plan de acțiune global(2) pentru combate- tă granițe când discutăm despre rezistența multiplă.
rea rezistenței la antimicrobiene prin îmbunătățirea Alte țări care au raportat în acest an cazuri cu aceeași
gradului de conștientizare, a nivelului de cunoștințe bacterie multirezistentă: Slovenia (18 pacienți), Spa-
al utilizatorilor, reducerea infecțiilor și încurajarea nia (Barcelona – 81 de pacienți), Iran, Turcia, Marea
utilizării prudente a antimicrobienelor. Britanie, Grecia, Elveția (caz de import din Serbia,
Rezistența crescută a microbilor la antibiotice duce posibil din focarul sloven), Franța (Marsilia, un paci-
la prelungirea spitalizărilor, la costuri medicale mai ent român care fusese tratat anterior în Bulgaria)(6).
mari şi la creşterea mortalităţii. În plus, compromite ECDC pune la dispoziția celor interesati un atlas
abilitățile noastre, ale profesioniștilor, de a trata bo- care actualizează permanent rezistența germenilor la
lile infecțioase și subminează progresele în medicină antimicrobiene, situația principalelor boli infecțioase
și sănătatea publică. raportate, cazurile raportate, începând din anul 2000,
Cel mai nou raport săptămânal al ECDC (28.10.2019) rapoarte complexe la care se pot utiliza filtre de date.
anunță apariția unui eveniment de tip outbreak (focar), Să luăm un exemplu extrem de întâlnit – infecția
raportat de Institutul „Robert Koch” în patru spitale urinară. În România, germenul cel mai des incrimi-
din Germania, cu o tulpină de Klebsiella pneumoniae nat în etiologia infecțiilor urinare joase este E. coli.
extensiv-rezistentă (XDR), inclusiv la carbapeneme și Cum accesul la explorarea etiologică este mult sub

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


31
supliment

Figura 2. Rezistenţa E. coli la CG3 – 2018

ceea ce ar trebui să fie, accesul la analizele simple de Este îngrijorătoare însă imaginea rezistenței E. coli
identificare a germenului și antibiogramei este limi- la aminopeniciline, 62,2% în cazul României, care
tat (fonduri insuficiente pentru analize decontate de reflectă întocmai situația dramatică la care s-a ajuns
casele de asigurări care fac adresabilitatea la nevoie, în domeniul rezistenţei antimicrobiene (figura 3).
în medicina primară și în ambulatoriu aproape im- Cu toate acestea, continuăm să utilizăm aceste trei
posibilă, utilizarea unor pelete redundante în anti- grupe de antibiotice în tratamentul infecțiilor urinare
biograme, ca de exemplu antibiotice restricționate în joase și neglijăm în mod constant antibioticele nu-
sarcină la antibiograme efectuate la gravide, care re- mite „urinare”, deși acestea din urmă au numeroase
strâng posibilitățile medicilor curanți), de prea multe avantaje:
BOLI INFECŢIOASE

ori tratamentul se efectuează empiric, pornind de la n eficienţa fosfomicinei şi a nitrofurantoinului depă-


ideea că E. coli este cel mai frecvent germen incrimi- şeşte pentru fiecare 95%, un procent remarcabil,
nat, iar antibioticele de primă intenție în tratamentul comparând cu datele anterioare;
infecției urinare cu E. coli sunt fluorochinolonele, la n fosfomicina – trometamolul și nitrofurantoinul au
mare distanță de alte grupe de antibiotice (figura 1). eficienţă foarte bună in vitro, au difuzie minimă în afara
Astfel, rezistența E. coli la fluorochinolone este de tractului urinar și sunt permise în sarcină (grup B);
circa 29,1%, în trend crescător față de anii precedenți. n fosfomicina – trometamolul se utilizează în mono-
Asta înseamnă că aproape o treime dintre pacienţii cu doză (dependentă de concentraţie) de 3 g;
infecţii urinare joase trataţi cu F-chinolone se vindecă n au risc redus de dismicrobisme datorită difuziei
spontan! minime în afara tractului urinar, spre deosebire de
O situație asemănătoare o găsim și în cazul cefa- antibioticele sistemice (F-chinolone, cefalosporine,
losporinelor de a treia generație, pe locul al doilea între peniciline-IBL, cotrimoxazol), care au difuziune
prescripțiile din România (20,2%). Altfel spus, aproape urinară şi sistemică și deci risc crescut de dismi-
un sfert dintre pacienţii cu infecţii urinare joase trataţi crobisme.
cu cefalosporine orale se vindecă spontan! Puțin mai În plus, comparând riscul de a produce ICD (infecția
bine stăm la aminoglicozide (12%) – figura 2. cu Clostridium difficile), cefalosporinele de generația

32 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


Figura 3. Rezistenţa E. coli la aminopeniciline – 2018

2-4 (F-chinolonele, carbapenemele, clindamicină – nu şi al pielonefritelor acute ar trebui orientat cât mai ade-
pentru ribotipul 027) au un risc MAJOR, alte beta-lac- sea de rezultatele testelor etiologice (uroculturi, secreţii
tamine (peniciline, asocieri BL-IBL, cefalosporine de uretrale, hemoculturi).
generația 1), macrolidele, rifampicina, cotrimoxazolul, Să nu uităm o altă infecție deosebit de importantă.
linezolidul au un risc MEDIU, iar orice alt antibiotic Cea mai ucigătoare boală a copiilor sub 5 ani în întreaga
cu administrare sistemică (tetracicline, glicopeptide, lume continuă să fie, în ciuda progreselor înregistrate,
aminoglicozide) are un risc MINOR. pneumonia, și mai ales pneumonia pneumococică, o boa-
lă invazivă, care ucide un copil la fiecare 39 de secunde.
Avem arme de luptă împotriva Din cauza rezistenței crescute la antibiotice a Strep-
acestui flagel? tococcus pneumoniae, lupta împotriva acestei perpetue
Dacă ne referim strict la problema F-chinolonelor,
expusă anterior, este de spus că Agenția Europeană
a Medicamentelor (EMA) a emis în urmă cu un an, la F-chinolonele nu vor fi utilizate în:
16 noiembrie, o restricție privind utilizarea acestora.
Măsurile propuse au fost suspendarea comercializării n Infecții autolimitante
pentru acid nalidixic, acid pipemidic, cinoxacin, flu- n Infecții de severitate redusă (de exemplu, în
mechin și restricționarea drastică a utilizării pentru angine)
celelalte chinolone. Restricțiile sunt expuse în casetă. n Infecții de severitate medie, dacă alte alternative
Putem concluziona că utilizarea excesivă a erodat efi- sunt disponibile
cienţa F-chinolonelor şi a beta-lactaminelor împotriva n Afecțiuni care nu sunt bacteriene (de exemplu,
Escherichia coli. În prezent, tratamentul cistitelor acute prostatite cronice abacteriene)
și al bacteriuriilor asimptomatice ar trebui să recurgă la n În chimioprofilaxia cistitelor recidivante sau a
fosfomicină-trometamol sau nitrofurantoin, în timp ce diareei călătorului(7)
tratamentul cistitelor recidivante, al prostatitelor acute

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


33
supliment

prime cauze de mortalitate infantilă este puternic în- Fără îndoială, campaniile de conștientizare organiza-
greunată, cu toate progresele înregistrate în sanitație te periodic au rolul de a ne „trezi” din idealul de a avea la
și asigurarea igienei, așa încât ultima redută de luptă în îndemână instrumente utile în „microbiomul” nostru și
acest caz rămâne vaccinarea antipneumococică(8). de a ne face să înțelegem că avem de-a face cu o problemă
Situația expusă este numai una din multiplele dacă nu schimbăm perspectiva.
situații de rezistență. Pentru că suntem amenințați 18 noiembrie este Ziua europeană a conștientizării
din ce în ce mai mult de apariția superbacteriilor, OMS privind antibioticele (European Antibiotic Awareness
a stabilit în 2015 un plan global de acțiune. Obiectivul Day; EAAD)(3), iar 2019 este al doisprezecelea an în care
acestui plan(9) este asigurarea, pe cât posibil, conti- ECDC organizează acest eveniment, o platformă pentru
nuitatea tratamentelor care s-au dovedit eficiente și ca instituțiile guvernamentale, organizațiile profesionale
prevenirea bolilor infecțioase cu medicamente efici- și ale pacienților, reprezentanții țărilor și mass-media să
ente și sigure, cu garanții de calitate, utilizate într-un se reunească și să discute situația actuală cu privire la
mod responsabil și accesibile tuturor celor care au rezistența la antibiotice și acțiunile întreprinse pentru a
nevoie de ele. le aborda de toate părțile interesate, atât la nivelul statelor
Pentru atingerea acestui obiectiv, planul de acțiune Uniunii Europene, cât și la nivel național. De asemenea,
global stabilește cinci direcții strategice: în perioada 18-24 noiembrie 2019, se sărbătorește Săp-
n creșterea conștientizării și înțelegerii rezistenței la tămâna internațională a conștientizării asupra antibi-
antimicrobiene; oticelor(4). În ultimii ani se discută la nivel internaţional
n consolidarea cunoștințelor prin supraveghere și cer- despre o acţiune concertată, care are ca scop remedierea
cetare; acestui aspect, cu atât mai mult cu cât cercetarea medicală
n reducerea incidenței infecției; a produs în ultimii 40 de ani extrem de puţine molecule
n optimizarea utilizării agenților antimicrobieni; noi de antibiotice. Pe lângă reducerea consumului, se pre-
n dezvoltarea cadrului economic pentru investiții dura- conizează şi utilizarea judicioasă a antibioticelor existen-
bile în medicamente noi, instrumente de diagnostic, te, reducerea duratei tratamentelor, respectarea strictă a
vaccinuri și alte intervenții adaptate nevoilor tuturor regulilor antibioterapiei, creşterea aderenței la tratament,
țărilor. educaţia eficientă a populaţiei generale, dar şi în rândul
Acest plan de acțiune este pus la dispoziția fiecă- specialiştilor. OMS identifică mai multe măsuri care pot
rei țări pentru a adapta strategii personalizate, spe- fi luate atât la nivel individual, la nivelul profesioniştilor
cifice, inclusiv pentru a pune la punct campanii de din sănătate, cât şi la nivel de politici de sănătate, pentru
conștientizare pentru pacienți și măsuri de educație a lupta cu această problemă.
medicală pentru profesioniști. Este o problemă? O căutare rapidă pe Google după
În noiembrie 2016, Ministerul Sănătății a organizat termenul antibiotic resistance arată aproape instantaneu
o campanie de conștientizare privind consumul de 57.100.000 de rezultate. Termenul există și pe Wikipe-
antibiotice, dedicată atât pacienților, cât și medicilor, dia, există numeroase abordări în revistele științifice
„Nu antibio­t ice la-ntâmplare”, o campanie care ex- din lume, ghiduri pentru profesioniști și buletine de
plică rezistența la antibiotice – o amenințare la adresa informări pentru public, iar profesioniștii care publi-
sănătății tuturor(11). Am acceptat să fiu alături de mi- că articole în principalele baze de date de resurse(12) o
nister la această lansare deoarece în anul respectiv am consideră încă dinainte de 2015 o mare problemă de
atins această problemă în mai multe ocazii. sănătate publică. ECDC are publicate documente dedi-
România a înființat în noiembrie 2018, prin Hotărâre cate pacienților și profesioniștilor din sănătate(13), info-
de Guvern, Comitetul Național pentru Limitarea Re- grafice(14), filme(15) și kituri de comunicare(16) extrem de
zistenţei la Antimicrobiene (CNLRA), care să elabo- utile pentru campanii.
reze și să monitorizeze activitatea de aplicare a Strategiei Este deci o problemă? Da, este una dintre cele zece
BOLI INFECŢIOASE

naționale privind utilizarea prudentă a antibioticelor, amenințări grave la adresa omenirii astăzi(1). n
limitarea creşterii rezistenței microbiene la antibiotice
a populaţiei şi animalelor şi prevenirea răspândirii mi- Conflict of interests: The author declares no con-
croorganismelor rezistente la nivel național(10). flict of interests.

1. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 Antibiotice și principii de utilizare a acestora, Infecții bacteriene și rolul


Bibliografie

2. https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/ antibioticelor în practica medicală.


3. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/european-antibiotic- 8. https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia/
awareness-day-2019-launch-event 9. https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/
4. https://www.who.int/news-room/events/detail/2019/11/18/default- 10. http://www.ms.ro/2018/11/09/la-propunerea-ministerului-sanatatii-in-
Reclamă MED(132)0102

calendar/world-antibiotic-awareness-week-2019 sedinta-de-guvern-de-astazi-a-fost-aprobata-o-hotarare-de-guvern-care-
5. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ prevede-infiintarea-comitetului-national-pentru-limitarea-rezistentei-la-
Communicable-disease-threats-report-5-oct-2019-rs.pdf antimicrobiene/
6. Robert Koch Institut. Datenbank Resistenzübersicht 2018. Berlin: RKI; 2019 11. http://www.ms.ro/antibiotice/
[Internet; cited 14 Oct 2019]. disponibil la: https://ars.rki.de/Content/ 12. https://medlineplus.gov/antibioticresistance.html
Database/ResistanceOverview.aspx 13. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/factsheets
7. https://emc.formaremedicala.ro/cursuri-emc/?filtru=23 Cursuri online 14. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/
Formaremedicala.ro. Autori: Prof. univ. dr. Gabriel Popescu, dr. Sandra infographics
Adalgiza Alexiu, dr. Ioana Daciana Toma - Impactul aderenței asupra 15. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/videos
tratamentului antibiotic, Sindroame infecțioase în practica medicală, 16. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/communication

34 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


VACCIN
9-VALENT [Vaccin 9-valent
Papilomavirus Uman, Recombinant]

ÎMPOTRIVA HPV
RO-HPV-00001

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PRF

Pentru informații detaliate referitoare la produs, vă rugăm consultați Rezumatul caracteristicilor produsului Gardasil 9.
Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Acest lucru va permite identificarea rapidă de noi informații referitoare la siguranță. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacții
adverse suspectate. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Gardasil 9 suspensie injectabilă. Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută. Vaccin papilomavirus uman 9‑valent (Recombinant, adsorbit)
COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ 1 doză (0,5 ml) conține aproximativ: Papilomavirus uman1 tip 6, proteina L12,3 30 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 11, proteina L12,3 40 micrograme; Papilomavirus uman1
tip 16, proteina L12,3 60 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 18, proteina L12,3 40 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 31, proteina L12,3 20 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 33, proteina L12,3 20 micrograme;
Papilomavirus uman1 tip 45, proteina L12,3 20 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 52, proteina L12,3 20 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 58, proteina L12,3 20 micrograme [1Papilomavirus uman = HPV; 2proteina L1,
sub formă de particule asemănătoare virusului, produsă pe celule de drojdie (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C‑5 (tulpina 1895)) prin tehnologie ADN recombinant;3adsorbit pe sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu cu
rol de adjuvant (0,5 miligrame Al)]. Lista excipienților Clorură de sodiu. L‑histidină, Polisorbat 80, Borat de sodiu, Apă pentru preparate injectabile. FORMA FARMACEUTICĂ Suspensie injectabilă. Suspensie injectabilă
în seringă preumplută. Lichid limpede, cu un precipitat alb. Indicații terapeutice Gardasil 9 este indicat pentru imunizarea activă a persoanelor începând cu vârsta de 9 ani împotriva următoarelor afecțiuni cauzate de
HPV: leziuni premaligne și neoplasme care afectează cervixul, vulva, vaginul și anusul cauzate de tipurile HPV din compoziția vaccinului; veruci genitale (Condyloma acuminata) determinate de tipuri specifice de HPV.
Gardasil 9 trebuie utilizat în conformitate cu recomandările oficiale. Natura și conținutul ambalajului Gardasil 9 suspensie injectabilă: 0,5 ml suspensie într‑un flacon (sticlă) cu dop (halobutil) și un capac din plastic
detașabil (peste banda circulară din aluminiu) în ambalaj cu 1 doză. Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută: 0,5 ml suspensie în seringă preumplută (sticlă) cu piston (cauciuc bromobutilic cu înveliș din
FluroTec siliconat) și un capac (amestec sintetic izopren‑bromobutil), în mărimi de ambalaj de 1 sau 10 doze cu ace sau într‑o mărime de ambalaj de 10 doze fără ace. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie
comercializate. Doze și mod de administrare Persoane cu vârsta de 9 până la 14 ani inclusiv, la momentul primei injectări Gardasil 9 poate fi administrat conform unei scheme cu 2 doze (0, 6 – 12 luni). A doua doză trebuie
administrată într‑un interval de 5 până la 13 luni după prima doză. Dacă a doua doză de vaccin este administrată mai devreme de 5 luni după prima doză, trebuie administrată întotdeauna o a treia doză. Gardasil 9 poate
fi administrat conform unei scheme cu 3 doze (0, 2, 6 luni). A doua doză trebuie administrată la cel puțin o lună după prima doză și cea de‑a treia doză trebuie administrată la cel puțin 3 luni după cea de‑a doua doză. Toate
cele trei doze trebuie administrate în decursul unei perioade de 1 an. Persoane cu vârsta de 15 ani și peste, la momentul primei injectări Gardasil 9 trebuie administrat conform unei scheme cu 3 doze (0, 2, 6 luni). A doua doză
trebuie administrată la cel puțin o lună după prima doză și cea de‑a treia doză trebuie administrată la cel puțin 3 luni după cea de‑a doua doză. Toate cele trei doze trebuie administrate în decursul unei perioade de 1 an. Se
recomandă ca persoanele cărora li se administrează o primă doză de Gardasil 9 să completeze schema de vaccinare tot cu Gardasil 9. Nu s‑a stabilit necesitatea unei doze de rapel. Pentru Gardasil 9 nu s‑au efectuat studii
care să utilizeze o schemă mixtă (interșanjabilitate) de administrare a vaccinurilor HPV. Subiecților vaccinați anterior cu o schemă cu 3 doze de vaccin HPV tetravalent care include tipurile 6, 11, 16 și 18 (Gardasil), denumit
în continuare vaccinul HPV‑4, li se pot administra 3 doze de Gardasil 9. Vaccinul HPV‑4 a fost cunoscut, de asemenea, în unele țări, sub denumirea de Silgard. Copii și adolescenți (copii cu vârsta < 9 ani) Siguranța și
eficacitatea Gardasil 9 la copii cu vârsta sub 9 ani nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date. Femei cu vârsta ≥ 27 ani Siguranța și eficacitatea Gardasil 9 la femei cu vârsta de 27 ani și peste nu au fost. Mod de administrare
Vaccinul trebuie administrat prin injectare intramusculară. Locul de injectare preferat este în regiunea deltoidă a brațului sau în regiunea antero‑laterală superioară a coapsei. Gardasil 9 nu trebuie injectat intravascular,
subcutanat sau intradermic. Vaccinul nu trebuie amestecat în aceeași seringă cu niciun alt vaccin și soluție. Contraindicații Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți. La persoanele care prezintă
hipersensibilitate după administrarea anterioară de Gardasil 9 sau Gardasil/Silgard nu trebuie să se administreze ulterior Gardasil 9. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Decizia de a vaccina o persoană
trebuie să ia în considerare riscul de expunere anterioară la HPV și potențialul de a avea beneficii ca urmare a vaccinării. Similar tuturor vaccinurilor injectabile, tratamentul și supravegherea medicală adecvate trebuie să fie
întotdeauna imediat disponibile, pentru eventualitatea apariției de reacții anafilactice rare după administrarea vaccinului. Sincopa (leșinul), uneori însoțită de cădere, poate să apară după sau chiar înaintea oricărei
vaccinări, în special la adolescenți, ca un răspuns psihogen la acul de seringă. Aceasta poate fi însoțită de mai multe semne neurologice cum sunt tulburări de vedere tranzitorii, parestezii și mișcări tonico‑clonice ale
membrelor în timpul recuperării. Prin urmare, persoanele vaccinate trebuie monitorizate pe o perioadă de aproximativ 15 minute după administrarea vaccinului. Este important să fie funcționale proceduri pentru a preveni
rănirea ca urmare a leșinului. Vaccinarea trebuie amânată la persoanele diagnosticate cu o boală febrilă acută severă. Cu toate acestea, prezența unei infecții minore, cum este o infecție ușoară a tractului respirator superior
sau febra cu valori mici, nu reprezintă o contraindicație pentru imunizare. Ca în cazul oricărui vaccin, este posibil ca vaccinarea cu Gardasil 9 să nu asigure protecția tuturor persoanelor vaccinate. Vaccinul asigură protecție
numai împotriva afecțiunilor determinate de tipurile HPV din componența vaccinului. De aceea, trebuie continuate măsurile de precauție adecvate împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Vaccinul este destinat doar
pentru utilizare profilactică și nu prezintă niciun efect asupra infecțiilor cu HPV active sau bolii clinice instalate. Nu s‑a demonstrat că vaccinul are un efect terapeutic. De aceea, vaccinul nu este indicat pentru tratamentul
neoplasmului cervical, vulvar, vaginal și anal, al leziunilor displazice cervicale, vulvare, vaginale și anale de grad înalt sau al verucilor genitale. De asemenea, el nu este indicat pentru prevenirea progresiei altor leziuni deja
instalate determinate de HPV. Gardasil 9 nu previne leziunile determinate de unul dintre tipurile de HPV prezente în vaccin la persoanele infectate cu acel tip de HPV la momentul vaccinării. Vaccinarea nu este un substitut
pentru examenul medical cervical periodic, de rutină. Deoarece niciun vaccin nu este 100% eficace, iar Gardasil 9 nu asigură protecție împotriva tuturor tipurilor de HPV sau împotriva infecțiilor cu HPV existente la momentul
vaccinării, examenul medical cervical periodic de rutină este extrem de important și trebuie urmate recomandările locale. Nu există date disponibile privind utilizarea Gardasil 9 la persoanele cu răspuns imun insuficient.
Siguranța și imunogenitatea vaccinului HPV‑4 au fost evaluate la persoanele cu vârsta de 7 până la 12 ani, cunoscute a fi infectate cu Virusul Imunodeficienței Umane (HIV). Este posibil ca persoanele cu răspuns imun
insuficient să nu prezinte răspuns la vaccin, din cauza utilizării unei terapii imunosupresoare puternice, a unui defect genetic, a infecției cu Virusul Imunodeficienței Umane (HIV) sau din alte cauze. Acest vaccin trebuie
administrat cu precauție la persoanele cu trombocitopenie sau cu orice tip de tulburări de coagulare, deoarece la aceste persoane pot apărea sângerări după administrarea intramusculară. Studii de monitorizare pe termen
lung sunt în curs de desfășurare în prezent, pentru a determina durata perioadei de protecție. Nu sunt disponibile date de siguranță, imunogenitate sau eficacitate pentru a susține interșanjabilitatea Gardasil 9 cu vaccinuri
HPV bivalente sau tetravalente. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune Siguranța și imunogenitatea la persoane la care s‑a administrat imunoglobulină sau produse derivate de sânge în
decurs de 3 luni înainte de vaccinare nu au fost investigate în studii clinice. Utilizare concomitentă cu alte vaccinuri Gardasil 9 poate fi administrat concomitent cu o doză rapel de vaccin combinat difteric (d) și tetanic (T) cu
pertussis [componentă acelulară] (pa) și/sau poliomielitic [inactivat] (VPI) (vaccinuri dTpa, dT‑VPI, dTpa‑VPI), fără vreo interferență semnificativă cu răspunsul imun prin formare de anticorpi la oricare dintre componentele
vreunui vaccin. Această observație se bazează pe rezultatele dintr‑un studiu clinic în care un vaccin combinat dTpa‑VPI a fost administrat concomitent cu prima doză de Gardasil 9. Utilizare concomitentă cu contraceptive
hormonale În studiile clinice, 60,2% dintre adolescentele și femeile cu vârsta de 16 până la 26 ani cărora li s‑a administrat Gardasil 9 utilizau contraceptive hormonale în timpul perioadei de vaccinare. Utilizarea
contraceptivelor hormonale nu a părut să influențeze răspunsurile imune specifice în funcție de tip la Gardasil 9. Fertilitatea, sarcina și alăptarea Sarcina Conform unui număr mare de date privind femeile gravide (peste
1000 rezultate obținute din sarcini) nu s‑au evidențiat efecte malformative sau efecte toxice feto/neo‑natale ale Gardasil 9. Studiile la animale nu au evidențiat efecte toxice asupra funcției de reproducere. Cu toate acestea,
aceste date sunt considerate insuficiente pentru a recomanda utilizarea Gardasil 9 în timpul sarcinii. Vaccinarea trebuie amânată până la sfârșitul sarcinii. Alăptarea Gardasil 9 poate fi utilizat în timpul alăptării. În cadrul
studiilor, imunogenitatea vaccinului a fost comparabilă între femeile care alăptau și cele care nu alăptau. În plus, profilul reacțiilor adverse la femeile care alăptau a fost comparabil cu cel al femeilor din populația generală
de evaluare a siguranței. Nu s‑au raportat reacții adverse grave legate de vaccin la sugarii alăptați în timpul perioadei de vaccinare. Fertilitatea Nu sunt disponibile date la om privind efectul Gardasil 9 asupra fertilității.
Studiile la animale nu au evidențiat efecte nocive asupra fertilității. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje Gardasil 9 nu are nicio influență sau are influență neglijabilă asupra capacității
de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Cu toate acestea, unele dintre reacțiile menționate la „Reacții adverse” ar putea afecta temporar capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacții adverse Cele
mai fecvente reacții adverse observate la Gardasil 9 in studii clinice au fost reacții adverse la locul de injectare (84,8% dintre persoanele vaccinate, în decurs de 5 zile după oricare dintre administrări) și cefalee (13,2% dintre
persoanele vaccinate, în decurs de 15 zile după oricare dintre administrări). Următoarele reacții adverse au fost raportate spontan în timpul utilizării după punerea pe piață a vaccinului HPV‑4 și ar putea fi observate și în
timpul experienței după punerea pe piață a Gardasil 9. Experiența privind siguranța în timpul utilizării după punerea pe piață a vaccinului HPV‑4 este relevantă pentru Gardasil 9, deoarece vaccinurile conțin proteinele L1 HPV
pentru 4 dintre aceleași tipuri HPV. Deoarece aceste evenimente au fost raportate voluntar, datele provenind dintr‑o populație de dimensiuni necunoscute, nu este posibil să se estimeze în mod sigur frecvența acestora sau
să se stabilească, pentru toate evenimentele, o relație de cauzalitate cu expunerea la vaccin. Infecții și infestări: celulită la locul injectării; tulburări hematologice și limfatice: purpură trombocitopenică idiopatică,
limfadenopatie; tulburări ale sistemului imunitar: reacții de hipersensibilitate incluzând reacții anafilactice/anafilactoide, bronhospasm și urticarie; tulburări ale sistemului nervos: encefalomielită acută diseminată,
sindrom Guillain‑Barré, sincopă însoțită uneori de mișcări tonico‑clonice; tulburări gastro‑intestinale: vărsături; tulburări musculo‑scheletice și ale țesutului conjunctiv: artralgie, mialgie; tulburări generale și la nivelul
locului de administrare: astenie, frisoane, stare generală de rău. Supradozaj: Nu s‑au raportat cazuri de supradozaj. Incompatibilități În absența studiilor de compatibilitate, acest medicament nu trebuie amestecat cu
alte medicamente. Perioada de valabilitate 3 ani. Precauții speciale pentru păstrare Gardasil 9 suspensie injectabilă: A se păstra la frigider (2°C ‑ 8°C). A nu se congela. A se păstra flaconul în cutie pentru a fi protejat
de lumină. Gardasil 9 trebuie administrat cât mai repede posibil după ce a fost scos din frigider. Datele de stabilitate arată stabilitatea componentelor vaccinului timp de 72 ore în cazul păstrării la temperaturi între 8°C și
25°C sau între 0°C și 2°C. După acest interval, Gardasil 9 trebuie utilizat sau aruncat. Aceste date au scopul de a oferi recomandări profesioniștilor din domeniul sănătății numai în cazul variațiilor temporare de temperatură.
Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută: A se păstra la frigider (2°C ‑ 8°C). A nu se congela. A se păstra seringa preumplută în cutie pentru a fi protejată de lumină. Gardasil 9 trebuie administrat cât mai repede
posibil după ce a fost scos din frigider. Datele de stabilitate arată stabilitatea componentelor vaccinului timp de 72 ore în cazul păstrării la temperaturi între 8°C și 25°C sau între 0°C și 2°C. După acest interval, Gardasil 9
trebuie utilizat sau aruncat. Aceste date au scopul de a oferi recomandări profesioniștilor din domeniul sănătății numai în cazul variațiilor temporare de temperatură. Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor
și alte instrucțiuni de manipulare Gardasil 9 suspensie injectabilă: Înainte de a fi agitat, Gardasil 9 poate avea aspect de lichid limpede cu un precipitat de culoare albă. A se agita bine înainte de utilizare, pentru a forma
o suspensie. După ce este agitată energic, suspensia are aspectul unui lichid alb, tulbure. Înainte de administrare, suspensia trebuie inspectată vizual pentru evidențierea de particule și modificări de culoare. A se arunca
vaccinul dacă prezintă particule și/sau modificări de culoare. Se extrage doza de 0,5 ml de vaccin din flaconul unidoză, utilizând un ac și o seringă sterile. A se injecta imediat intramuscular (i.m.), de preferat în regiunea
deltoidiană a brațului sau în regiunea antero‑laterală superioară a coapsei. Vaccinul trebuie utilizat așa cum este furnizat. Se va utiliza toată doza de vaccin recomandată. Orice vaccin neutilizat sau material rezidual trebuie
eliminat în conformitate cu reglementările locale. Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută: Înainte de a fi agitat, Gardasil 9 poate avea aspect de lichid limpede cu un precipitat de culoare albă. A se agita bine
seringa preumplută înainte de utilizare, pentru a forma o suspensie. După ce este agitată energic, suspensia are aspectul unui lichid alb, tulbure. Înainte de administrare, suspensia trebuie inspectată vizual pentru
evidențierea de particule și modificări de culoare. A se arunca vaccinul dacă prezintă particule și/sau modificări de culoare. A se alege acul adecvat dimensiunii și greutății pacientului, pentru a asigura administrarea
intramusculară (i.m.). În ambalajele cu ace, sunt furnizate câte două ace cu lungimi diferite, pentru fiecare seringă. A se atașa acul rotindu‑l în direcția acelor de ceasornic, până când acesta se fixează ferm pe seringă. A se
administra întreaga doză conform protocolului standard. A se injecta imediat intramuscular (i.m.), de preferat în regiunea deltoidiană a brațului sau în regiunea antero‑laterală superioară a coapsei. Vaccinul trebuie utilizat
așa cum este furnizat. Se va utiliza toată doza de vaccin recomandată. Orice vaccin neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE
PIAȚĂ MSD VACCINS 162 avenue Jean Jaurès 69007 Lyon Franța NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ EU/1/15/1007/001; EU/1/15/1007/002; EU/1/15/1007/003; EU/1/15/1007/004 DATA PRIMEI
AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAȚIEI Data primei autorizări: 10 iunie 2015 DATA REVIZUIRII TEXTULUI Aprilie 2019 Informații detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe site‑ul Agenției Europene
pentru Medicamente http://www.ema.europa.eu. Raportarea reacțiilor adverse suspectate Este importantă raportarea reacțiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul
Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, București 011478‑ RO, Tel: +4 0757 117 259, Fax: +4 0213 163 497, e‑mail: adr@anm.ro.
Conjunctivita, cea mai comună
infecţie oculară
Abstract Rezumat Andreea Hopincă
Medic specialist oftalmolog,
Conjunctivitis is one of the most common infection met in Conjunctivita reprezintă una dintre cele mai comune infecții Spitalul de Oftalmologie
Infosan, București
ophthalmology practice, with three major types: bacterial, întâlnite în practica oftalmologică, cu trei tipuri majore:
viral and allergic. Patients with conjunctivitis commonly bacteriană, virală și alergică. Simptomatologia pacientului
present with red eyes, ocular irritation, tearing, foreign body include hiperemie conjunctivală, disconfort ocular, lăcrimare,
sensation, burning, itching and ocular discharge. Symptoms senzație de corp străin, prurit, senzație de arsură și secreții.
and signs may present unilaterally or bilaterally. If the Simptomele și semnele pot fi uni- sau bilaterale. Dacă
patient complaints are pain, acute foreign body sensation pacientul acuză durere, senzație de corp străin și fotofobie,
and photophobia, we have corneal involvement. It is usually acestea sunt semne de atingere corneană. De regulă,
highly contagious and the treatment is empirical and afecțiunea este înalt contagioasă, iar tratamentul este empiric
supportive. și simptomatic.
Keywords: conjunctivitis, discharge, ocular irritation Cuvinte-cheie: conjunctivită, secreții, disconfort ocular

Submission date:
10.09.2019 Conjunctivitis, the most common eye infection
Acceptance date: Suggested citation for this article: Hopincă A. Conjunctivitis, the most common eye infection. Medic.ro. 2019;132(6):37-39.
3.10.2019

Conjunctivita poate fi bacteriană, virală sau alergică gonococică și meningococică și să progreseze rapid spre
și îi poate cauza pacientului lăcrimare, disconfort ocu- perforație.
lar, senzație de arsură și senzație de corp străin. Dacă În conjunctivitele bacteriene nu există de obi­cei limfa-
pacien­tul acuză durere, fotofobie și senzație intensă de denopatie, cu excepția celei gonococice și me­nin­go­co­cice.
corp străin, acestea sunt semne de atingere corneană. Diagnosticul unei conjunctivite bacteriene este
clinic.
Conjunctivitele bacteriene Este important să reținem că diagnosticul în cazul
Conjunctivitele bacteriene sunt cele mai comune for- unei conjunctivite bacteriene este clinic și, de rutină,
me de conjunctivite. Agenții microbieni implicați sunt nu se practică examenul etiologic – examenul secreției
diverși. Aceștia provin din flora saprofită a conjunctivei conjunctivale. Mai exact, examenul secreției conjunc-
și pleoapelor, fie din exterior, contractați pe cale aeriană, tivale cu antibiogramă este rezervat cazurilor severe,
prin contact direct cu mâini sau obiecte contaminate, sau rebele la tratament!
de la o infecție de vecinătate clinic inaparentă. În ce constă tratamentul?
Cei mai frecvenți agenți implicați sunt S. pneumoniae, Aproximativ 60 la sută din cazuri se rezolvă în 5 zile
S. aureus, H. influenzae și Moraxella catarrhalis. Incidența fără tratament, boala evoluând spontan spre vindecare.
infecției cu H. influenzae a scăzut datorită vaccinării. Tratamentul topic cu antibiotice este totuși indicat de
Formele mai severe de conjunctivită cu secreții extrem rutină pentru a scurta evoluția bolii, pentru a preveni
de abundente sunt cauzate de Neisseria gonorrhoeae și complicațiile și, de asemenea, pentru a preveni reinfecția
Neisseria meningitidis. și transmisia. Nu există dovezi că o anumită clasă de
Pacientul acuză apariția bruscă a roșeții oculare, antibiotice este mai eficientă față de alta. Unguentele și
senzație de nisip în ochi, mâncărime și secreție ocula- gelurile asigură o concentrație mai mare de substanță
ră. Afectarea este de obicei bilaterală, dar inițial apare la pentru o perioadă mai lungă, dar utilizarea lor este li-
unul din ochi, iar în 1-2 zile apare și la celălalt. La trezire, mitată din cauza vederii încețoșate. De aceea, sunt de
genele sunt lipite și ochiul se deschide cu dificultate. preferat colirurile, care pot fi administrate din două în
Obiectiv, apar hiperemie superficială, mai accentu- două ore, de dimineața până seara.
ată la nivelul fundurilor de sac conjunctivale, reacție Tipuri de antibiotice folosite în tratamentul
papilară intensă la nivelul conjunctivei tarsale, chemo- con­junc­tivitelor
zis moderat sau edem palpebral, secreție purulentă sau n Fluorochinolone: ciprofloxacin, ofloxacin, levoflo-
franc purulentă. Cele cu secreție abundentă purulentă xacin, moxifloxacin. În cazul cloramfenicolului, unii
pot fi cauzate de meningococ sau gonococ. Eroziuni- practicieni consideră că nu ar mai trebui folosit, din
le corneene punctate superficiale sunt frecvente, dar cauza unui posibil risc de anemie aplastică.
ulcerația corneană periferică poate să apară în infecția n Acid fusidic.

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


37
supliment

FOTO: SHUTTERSTOCK

Înainte de administrarea tratamentului se recoman- La purtătorii de lentile de contact se recomandă între-


dă spălarea secrețiilor cu soluții antiseptice sau cu ser ruperea purtării lor, inclusiv două zile după remisiunea
fiziologic. De asemenea, se impun măsuri generale de simptomelor.
igienă locală – spălarea pe mâini și pe față cu apă și În majoritatea cazurilor, evoluția este favorabilă, cu
săpun înaintea instilării tratamentului, nu se va fo- remiterea simptomatologiei în 48-72 de ore.
losi prosopul, se va șterge cu un șervețel fiecare ochi Dacă secreția purulentă persistă, trebuie să ținem
în parte. cont de următorii factori:
Terapia suportivă: în cazuri cu simptomatologie n complianța redusă la tratament;
subiectivă accentuată, combaterea inflamației și a dis- n existența unui rezervor infecțios în organism – ure-
confortului ocular se poate obține prin administrarea trite, dacriocistite, blefarite;
BOLI INFECŢIOASE

de coliruri vasoconstrictoare. n corp străin conjunctival;


Combinațiile fixe de antibiotice și steroizi pot fi ad- n rezistența bacteriană la antibioticul folosit.
ministrate în lipsa afectării corneene. În acest caz se recomandă întreruperea tratamentu-
Terapia sistemică poate fi necesară în anumite situații. lui pentru 1-2 zile, examenul secreției conjunctivale și
n Infecția gonococică – se folosesc în general cefalospo- reluarea terapiei în funcție de antibiogramă.
rine de generația a treia, alternativa fiind oferită de
chinolone și anumite macrolide. Se recomandă și Conjunctivitele virale
consult urologic și microbiologic. Conjunctivitele virale sunt afecțiuni extrem de frec-
n Infecția cu H. Influenzae, în special la copii, trebuie vente, cu etiologie variată, cu manifestări particulare,
tratată cu amoxicilină și cu acid clavulanic, deoarece în funcție de agenții implicați. Infecția virală trebuie
există risc de 25% de a dezvolta otită și alte probleme suspectată în cazul conjunctivitelor epidemice care iz-
sistemice. bucnesc în colectivități aglomerate – școli, grădinițe,
n Conjunctivita meningococică, în mod special la copii, spitale, mai ales vara, și la cei care frecventează bazine
trebuie tratată cu antibiotice, fie pe cale orală, fie injec- de înot. Răspândirea acestor infecții înalt contagioase e
tabile. De asemenea, este necesar controlul pediatric, facilitată de abilitatea particulelor virale de a supraviețui
dar și unul la medicul infecționist. pe suprafețe timp de săptămâni și de faptul că ele se

38 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


răspândesc cu multe zile înainte de apariția manifes- Evoluția este de obicei benignă, autolimitată, cu vin-
tărilor clinice. decare în 15-20 de zile. Însă, în cazul în care apar leziuni
Calea de transmitere poate fi aeriană, prin picăturile corneene, boala poate persista câteva săptămâni sau luni.
Flügge, sau prin contact direct mână-ochi ori prin apa
de piscină insuficient clorinată. Conjunctivitele alergice
Următoarele tipuri de infecții adenovirale sunt Atopia reprezintă o predispoziție genetică la o reacție de
asociate cu serotipurile: hipersensibilitate în urma expunerii la un antigen specific
n keratoconjunctivita epidemică – serotipurile 8, 19, 37; din mediu. Manifestările clinice includ forme diferite de
n febra faringo-conjunctivală – asociată cu serotipurile conjunctivită alergică, cum ar fi febra fânului – conjunc-
3 și 7; tivita alergică sezonieră, astmul și eczema. Conjunctivita
n conjunctivita acută hemoragică – serotipurile 11 și 21; alergică este o reacție de hipersensibilitate de tip I, mediată
n conjunctivita foliculară acută – serotipurile 1, 2, 3, prin degranularea mastocitelor ca răspuns la IgE circulante.
4, 7 și 10. Conjunctivita acută alergică
Contagiozitate Conjunctivita acută alergică este o condiție frecventă
Persistența virală poate dura, în funcție de suprafețele care se manifestă prin reacția conjunctivală la expunerea
contaminate, până la 8 zile pe suprafețe de hârtie, până la un antigen din mediul înconjurător (praf, polen, acari-
la 9 zile pe capul tonometrului, 10 zile pe suprafețe tex- eni), sau aplicat local (cosmetice, coliruri, soluția lentilelor
tile sau până la 35 de zile pe suprafețe plastice. de contact). Prezentarea este cu mâncarime intensă, lăcri-
Cum se pune diagnosticul? mare și chemozis sever. Tratamentul nu este necesar, ea
Diagnosticul este pus pe baza aspectului clinic sugestiv: rezolvându-se în câteva ore. Pot fi folosite comprese reci și
n debut brusc unilateral, cu bilateralizare ulterioară o picătură de adrenalină 0,1% pentru a reduce chemozisul.
rapidă Conjunctivita sezonieră alergică
n hiperemie conjunctivală Aceasta este o entitate clinică ce afectează o mare
n hiperlăcrimare parte din populație, inclusiv copiii. Apare primăvara și
n prurit toamna, în urma expunerii la antigeni specifici, cei mai
n secreție seroasă comuni fiind polenurile din arbori și iarbă. Extrem de
n reacție foliculară frecventă este cea determinată de ambrozie. Prezentarea
n edem palpebral este cu roșeață oculară intensă, lăcrimare, mâncărime,
n +/- hemoragii conjunctivale colorație albăstruie a pleoapei inferioare, ca urmare a
n +/- pseudomembrane stazei venoase determinate de congestia nazală.
n adenopatia preauriculară sensibilă la palpare Conjunctivita alergică perenă este simpomatică pe
n hemoragii conjunctivale în cazul inflamării severe – tot parcursul anului. Cu toate acestea, simptomatologia
uneori, peteșii în cazul adenovirusurilor este mai intensă toamna, când expunerea la acarieni și
n membrane alergeni fungici este mai mare, iar intensitatea simpto-
n fotofobia, durerea oculară și scăderea acuității vizuale melor e mai redusă față de cea sezonieră.
sunt semne ale afectării corneene Tratamentul alergiilor oculare este similar cu cel
n caracterul unilateral și prezența leziunilor cutanate al reacțiilor alergice. Cea mai eficientă modalitate de
veziculare specifice sunt caracteristice conjunctivi- terapie o reprezintă evitarea expunerii la alergenii din
telor cauzate de herpes simplex și virusul varicelo- mediul de viață al pacientului. Tratamentul medicamen-
zoosterian. tos poate fi topic sau sistemic. Deși antihistaminicele
Diagnosticul de laborator este rareori utilizat în prac- orale sunt mai puțin eficiente în a calma simptomele
tică, fiind rezervat cazurilor severe, cronice sau recuren- oculare specifice, sunt mai bine tolerate de copii, care
te sau fără răspuns la tratament. au o aversiune față de picături.
Trebuie menționat și faptul că identificarea vi- Medicația topică include stabilizatori ai membranei
rusului se face prin: mastocitare, antihistaminice, vasoconstrictoare, cor-
n izolarea tulpinei virale în culturi ticosteroizi, agenți antiinflamatori nesteroidieni sau
n identificarea Ac monoclonali prin IF directă combinații ale acestor medicamente, sau ciclosporină
n tehnici imunoenzimatice. în cazurile refractare la tratament. n
Tratamentul este simptomatic în majoritatea cazu-
rilor, cu lacrimi artificiale și comprese reci pentru a Conflict of interests: The author declares no con-
calma simptomele. Steroizii topici pot fi utilizați doar flict of interests.
în cazurile severe și în cele cu scăderea acuității vizuale,
din cauza opacităților subepiteliale, dar ei pot prelungi
perioada până la vindecarea completă. Antibioticele Bibliografie
topice pot fi folosite pentru a preveni suprainfecția 1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach, 6th ed. Butterworth-
bacteriană. Heinemann, 2007.
2. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Opthalmology and Strabismus.
Tratamentul etiologic specific cu antivirale este posi- Last major revision: 2014-2015.
bil doar în cazul conjunctivitelor herpetice sau cauzate 3. Dumitrache M. Oftalmologie clinică. Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti,
2008.
de virusul varicelo-zoosterian.

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


39
supliment

Boala inflamatorie pelviană


Elena Popa1,2, Abstract Rezumat
Ana-Aurelia
Chiș-Șerban3, Pelvic inflammatory disease (PID) is a frequent disease Boala inflamatorie pelviană (BIP) este o afecţiune comună a
which occurs in the female genital tract, being very often trac­tului genital feminin, care este frecvent omisă ca diagnostic
Carmen Manole4, misdiagnosed or mistreated. PID and its complications, such sau este tratată inadecvat. BIP şi complicaţiile sale (infertilitatea,
Andrei Popa2, as infertility, ectopic pregnancy or pelvic chronic pain, can be sar­cina ectopică, durerea cronică pelviană) pot fi prevenite
Adorata Coman2 prevented through a screening of the sexually transmitted printr-un screening precoce al infecţiilor cu transmitere sexuală
1. Medic primar MF, infections for the sexually active, non-symptomatic adresat persoanelor asimptomatice cu factori de risc pentru
membru al Grupului de lucru individuals who are at risk of developing these infections or aceste infecţii, precum şi printr-un tratament eficient adaptat
Ginecologie şi sănătatea
reproducerii al SNMF through an efficient treatment for the females affected by PID. fiecărei paciente cu BIP.
Keywords: sexually transmitted infection, pelvic Cuvinte-cheie: infecţie cu transmitere sexuală, boală
2. Universitatea de Medicină
şi Farmacie „Grigore T. Popa” inflammatory disease, general practitioner inflamatorie pelviană, medic de familie
Iaşi, România
3. Medic rezident MF
4. Medic primar MF;
Submission date:
22.09.2019 Pelvic inflammatory disease
Acceptance date: Suggested citation for this article: Popa E, Chiș-Șerban AA, Manole C, Popa A, Coman A. Pelvic inflammatory disease. Medic.ro. 2019;132(6):40-45.
coordonator al Grupului 12.10.2019
de lucru Ginecologie
şi sănătatea reproducerii
al SNMF

Introducere uterine (salpingită) (figura 1). O excepție de la această


Boala inflamatorie pelviană (BIP) este definită ca cale de propagare a infecţiei este tuberculoza, care se
o inflamație a tractului genital feminin superior, care răspândeşte spre organele pelviene pe cale limfatică sau
apare consecutiv unei infecţii ce se propagă ascendent hematogenă(4,7).
de la nivelul vaginului şi/sau al colului uterin(1,2). Aceas- Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae sunt
tă inflamaţie se localizează la nivelul uterului, trom- cei doi agenți patogeni cel mai frecvent implicaţi în
pelor uterine și/sau al ovarelor şi se poate răspândi în infecția pelviană și deci în BIP(3). Proporția exactă a
abdomen, inclusiv la nivelul structurilor perihepatice infecţiilor pelviene cauzate de acești agenți patogeni
(sindrom Fitz-Hugh-Curtis)(1,3). Majoritatea cazurilor de variază în funcție de zona geografică, dar în țările
BIP sunt legate de prezenţa unei infecții cu transmitere dezvoltate gonoreea provoacă aproximativ 2-5% din
sexuală (ITS). Clasic, pacienta cu risc crescut pentru BIP infecții, iar Chlamydia, 15-40%(5). Pentru România,
este o femeie activă sexual, cu vârsta mai mică de 25 de nu există o statistică exactă pentru aceste infecţii cu
ani, care are parteneri sexuali multipli, nu utilizează transmitere sexuală(7).
metode contraceptive și care trăiește într-o zonă cu o Mecanismul prin care infecţia gonococică și chlami-
prevalență ridicată a ITS(3). dioza provoacă leziuni ale trompelor uterine este dife-
Boala inflamatorie pelviană (PID) este o afecțiune rit(5). În BIP gonococică există o distrugere a mucoasei
comună, care afectează femeile tinere. Astfel, un stu- trompei uterine, urmată de un răspuns inflamator acut,
diu a raportat că 1 din 45 din motivele de prezentare care duce de obicei la simptome acute(1,5). La femeile cu
ale acestor paciente la medicul de familie a fost legat chlamidioză, simptomatologia clinică poate fi frustă, iar
de boala inflamatorie pelviană(4). Infecția pelviană are afectarea tubară apare secundar răspunsului imun indus
BOLI INFECŢIOASE

efecte negative, pe termen scurt, fizice și psihologice și, de generarea şi eliberarea proteinei HSP60 (Heat Shock
de asemenea, sechele pe termen lung, reprezentate de: Protein 60) din structura Chlamydiei(8).
dureri pelviene cronice, risc crescut de sarcină ectopică Etiologia microbiană a BIP care nu este cauzată de
și infertilitate de etiologie tubară(4,5). Importanța pentru infecția cu gonococ sau Chlamydia rămâne neclară. Deși
sănătatea publică a infecțiilor cu transmitere sexuală, o serie de microorganisme, incluzând Mycoplasma ge-
inclusiv gonoree și chlamidioză, include capacitatea lor nitalium, anaerobi, Trichomonas vaginalis, Gardnerella
de a provoca BIP și complicații asociate, cu frecvenţă vaginalis, Mobiluncus și virusul herpes simplex, pot avea
mare în populaţia generală şi costisitor de tratat, justi- un rol în patogenia bolii inflamatorii pelviene, unele
ficând astfel prevenția primară prin screening pentru femei sunt purtătoare ale acestor agenţi patogeni fără
aceste infecţii(5,6). a dezvolta BIP(5).
Femeile cu infecție pelviană au adesea vaginoză
Etiologie bacteriană. În vaginoza bacteriană există un dezechi-
Boala inflamatorie pelviană apare atunci când libru al florei vaginale, cu scăderea lactobacililor și aug-
agenții patogeni ascensionează din tractul genital in- mentarea altor specii bacteriene, inclusiv Gardnerella,
ferior, prin colul uterin, şi produc inflamaţia endome- Mobiluncus și anaerobi. Femeile care prezintă inițial
trului (endometrită), urmată de inflamaţia trompelor vaginoză bacteriană nu par să aibă un risc crescut de a

40 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


BIP începe cu cervicită (a). Aceasta este urmată de o

modificare a micromediului cervico-vaginal (b), care

conduce la vaginită bacteriană (c). În cele din urmă,

agenții patogeni cervicali şi/sau flora care produce vaginita

bacteriană urcă în tractul genital superior (d). Zonele roșii

indică porțiunile afectate ale tractului genital.

Figura 1. Patogenia bolii inflamatorii pelviene – adaptat după J. Ross(4)

Tabelul 1 Boala inflamatorie pelviană – tablou clinic (adaptat după M. Gradison(5))


1. Simptome subiective
Durere în abdomenul inferior Obişnuit bilaterală şi cu debut recent
Leucoree patologică Secundară cervicitei, endometritei sau vaginozei bacteriene
Hemoragie genitală Intermenstruală sau postcoitală
Dispareunie Profundă, asociată inflamaţiei anexiale
Greaţă, vărsături Asociată cu forme severe de BIP
2. Semne clinice
Febră Rară în formele uşoare/moderate de BIP
Sensibilitatea anexelor Comună, dar nespecifică
Masă anexială Posibil hidrosalpinx, piosalpinx sau abces tubo-ovarian

Tabelul 2
Clasificarea formelor clinice de boală inflamatorie pelviană şi etiologia asociată
(adaptat după C.L. Haggerty et al.(10))
Sindromul clinic Etiologie
a. B oală inflamatorie acută pelviană n P atogeni cervicali: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
(durată mai mică de 30 de zile) Mycoplasma genitalium
n P atogeni ai vaginozei bacteriene: Peptostreptococcus, Bacteroides,
Atopodium, Leptotrichia, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, specii
de clostridii
n Patogeni respiratori: Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ
de grup A, Staphylococcus aureus
n Patogeni intestinali: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, streptococ de
grup B, specii de Campylobacter
b. Boală inflamatorie pelviană infraclinică Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
c. Boală inflamatorie cronică pelviană
Mycobacterium tuberculosis, specii de actinomicete
(durată mai mare de 30 de zile)

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


41
supliment

Tabelul 3 Diagnosticul diferenţial al durerii cronice pelviene (adaptat după L. Speer et al.(11))
Semne şi simptome clinice, teste diagnostice Cauze posibile

A. Simptome
Crampe abdominale Boală inflamatorie cronică intestinală, sindrom de colon iritabil

Senzaţie de arsură, căldură locală, descărcare electrică Compresie nervoasă

Durerea fluctuează cu ciclul menstrual Adenomioză, endometrioză


Aderențe, cistită interstiţială, sindromul de colon iritabil, afecţiuni
Fluctuaţiile durerii nu sunt asociate cu ciclul menstrual
musculoscheletale
Durere + senzaţie de micţiune imperioasă Cistită interstiţială, sindrom uretral
Sângerare postcoitală* Cancer de col uterin
Hemoragii genitale în postmenopauză* Cancer endometrial
Debut al durerii postmenopauză Tumori maligne
Istoric de intervenţii chirurgicale sau infecţii Aderențe
Scădere ponderală inexplicabilă Tumori maligne, boli sistemice
B. Semne clinice
Masă (formaţiune) anexială* Tumoră ovariană
Uter mărit de volum sau sensibil la palpare Adenomioză, endometrioză cronică
Lipsa mobilităţii uterine la palparea bimanuală Aderențe, endometrioză
Dureri la palparea peretelui abdominal/pelvian Afecţiuni ale peretelui abdominal/pelvian
Sensibilitate la palparea muşchilor perineului Cistită interstiţială, afecţiuni ale muşchilor piriformi/ridicători anali
Sensibilitate la palpare a vaginului, uterului, vezicii urinare Aderențe, endometrioză, compresie nervoasă
Semnul Carnett pozitiv Afecţiuni miofasciale sau afecţiuni ale peretelui abdominal
Masă suburetrală solidă, sensibilă la palpare Diverticul uretral
Modificări ale ligamentelor uterosacrate Adenomioză, endometrită, tumori maligne
Dureri la nivelul vulvei/vestibulului Vulvodinie
BOLI INFECŢIOASE

C. Teste diagnostice
Hematurie macro-/microscopică* Cistită interstiţială/tumoare malignă a aparatului urinar
Formaţiune la examenul ecografic* Tumori maligne
* „Red flag” – simptome de alarmă pentru boli sistemice/tumori maligne

dezvolta BIP, cu două excepții(5,9). În primul rând, cele Tablou clinic


care au cantități mari de anaerobe Gram-negative în Infecția asimptomatică a trompelor uterine este frec-
vagin au un risc ușor crescut de a dezvolta infecții ale ventă, în special în cazul chlamydiozei, și poate duce
tractului genital superior și, în al doilea rând, cele cu la infertilitate de cauză tubară. Când simptomele sunt
vaginoză bacteriană care se infectează cu gonococ sau prezente, pacienta acuză dureri în etajul inferior abdo-
cu Chlamydia trachomatis prezintă un risc crescut de minal, cu debut recent şi care pot fi asociate cu dispa-
salpingită subsecventă. reunie, leucoree patologică și sângerare postcoitală/

42 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


Pacientă cu durere pelviană cronică
Figura 2. Algoritm pentru
diagnosticul durerii cronice
Anamneză si examen clinic pelviene

+
Semne de alarmă (Red Flag) prezente?

DA NU

Evaluare pentru boli Semne specifice


sistemice si/sau tumorale unei anumite afecțiuni

DA NU

Explorări pentru precizarea diagnosticului:


• formulă leucocitară, VSH, examen complet de urină
• teste pentru infecția gonococică, Chlamydia
• ecografie abdomino-pelviană

ANORMAL NORMAL

+
Dacă durerea este severă –
Evaluare si tratament
pentru condiții specifice trimitere către laparoscopie

ANORMAL NORMAL

Evaluare si tratament Sindrom dureros


specific cronic pelvian

intermenstruală. Femeile cu BIP mai severă prezintă sifilis, HIV, Mycoplasma genitalium)(6,7). Biopsia endome-
simptome generale, precum febră, stare generală alte- trială și testele imagistice (ultrasonografia, tomografia
rată, dar şi simptome digestive (greaţă și vărsături). computerizată, rezonanța magnetică nucleară) pot fi de
Aproximativ 5% dintre femei dezvoltă o perihepatită ajutor în cazuri neclare(3,5).
asociată (inflamaţia capsulei hepatice), producând dure- Laparoscopia este criteriul standard actual pentru
re și sensibilitate în etajul abdominal superior (sindrom diagnosticul de BIP(3). Trebuie menţionat faptul că, deşi
Fitz-Hugh-Curtis)(3,5). este un test destul de specific, sensibilitatea acestei me-
Diagnosticul de BIP este, în primul rând, clinic și ar tode în diagnosticul BIP este redusă(5).
trebui suspectat la persoanele de sex feminin cu durere Diagnosticul diferențial al BIP acute include afec-
pelviană și sensibilitate la nivelul tractului genital(3,5). ţiuni ca: apendicită, cervicită, infecție de tract urinar,
În funcţie de debutul şi gravitatea simptomelor cli- sindromul de colon iritabil(5). Sarcina ectopică poate fi
nice, BIP poate fi clasificată în acută, subclinică (infra- confundată cu BIP. Boala inflamatorie pelviană este cel
clinică) şi cronică (tabelul 2). mai frecvent diagnostic incorect în cazurile de sarcină
ectopică(3). În consecință, un test de sarcină este obliga-
Diagnostic paraclinic toriu pentru evaluarea femeilor de vârstă fertilă care au
Testele de laborator nu sunt foarte specifice sau sensi- dureri în etajul inferior abdominal. Chisturile ovariene
bile pentru boala inflamatorie pelviană(6). Investigaţiile sunt, de obicei, asimptomatice, cu excepția cazurilor în
care pot fi utilizate pentru a susține diagnosticul pozitiv care se produce ruptura sau torsiunea acestora. Endo-
de BIP includ viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH), metrioza duce, de obicei, la un istoric cronic de boală,
nivelul proteinei C reactive (CRP), hemoleucograma cu posibil cu exacerbări intermitente ale durerii(5).
formulă leucocitară, precum și screeningul infecţiilor cu BIP cronică trebuie diferenţiată de alte cauze de
transmitere sexuală (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, durere pelviană cronică (tabelul 3, figura 2).

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


43
supliment

În practica clinică, este indicat să se ia în considerare


Femeia activă sexual sau tratamentul BIP la orice femeie activă sexual care prezin-
cu risc crescut de STI
tă dureri în etajul abdominal inferior, cu sensibilitatea
Da anexelor la examenul vaginal(5). Aceasta poate conduce
Nu la creşterea consumului şi a rezistenţei la antibiotice,
Durere pelvină sau în Screening de rutină dar riscurile asociate tratamentului cu antibiotice sunt
etajul inferior abdominal pentru STI
de obicei mici și compensate de sechelele potențial grave
Da ce pot urma infecției netratate.
Un model de management al pacientei cu boală infla-
Mobilizare dureroasă a colului matorie pelviană este prezentat în figura 3.
uterin, sensibilitate la palpare
a uterului și/sau anexelor Măsurile generale includ repausul la pat pentru
formele de boală severă, precum și tratament analgezic
Da adecvat. Dacă există posibilitatea ca pacienta să fie în-
Au fost excluse
Nu
Teste adiţionale sărcinată, trebuie efectuat un test de sarcină(7).
alte cauze de durere pentru stabilirea cauzei Majoritatea pacientelor cu BIP sunt tratate în ambulato-
riu(2,4). Cu toate acestea, în anumite cazuri, medicii trebuie
Da să ia în considerare spitalizarea. Criteriile care impun inter-
Tratament empiric pentru narea pentru pacienta cu BIP sunt prezentate în tabelul 4.
boala inflamatorie pelvină Tratamentul cu antibiotice pentru BIP trebuie să fie
eficient împotriva C. trachomatis și N. gonorrhoeae, pre-
Figura 3. Algoritm pentru managementul bolii cum și împotriva organismelor facultative Gram-nega-
inflamatorii pelviene – adaptat după J. Ross(4) tive, anaerobilor și streptococilor(6,7).
Regimurile de antibiotice recomandate pentru boala
inflamatorie pelviană în practica ambulatorie (tabelul 5)
Tratament sunt în conformitate cu 2017 European guideline for the
După stabilirea diagnosticului de BIP, pacienta tre- management of pelvic inflammatory disease(6,7).
buie să fie consiliată referitor la ITS. Consilierea ar Trebuie menționat totuși că schimbarea spectrului
trebui să includă modalitatea de dobândire a infecției, de rezistență antimicrobiană în timp și în diferite zone
potențialele consecințe pe termen lung ale BIP și modul geografice poate supraestima eficacitatea unor scheme
în care viitoarele infecții pot fi prevenite prin utiliza- terapeutice care au fost evaluate cu mulţi ani în urmă(7).
rea contracepției de barieră și tratamentul eficient al Tratamentul empiric cu antibiotice este eficient pentru
partenerilor sexuali(5,7). Pacientele trebuie sfătuite să reducerea morbidității pe termen scurt, dar, în ciuda uti-
evite actul sexual neprotejat până când ele și partenerul lizării antibioticelor, un număr semnificativ de femei vor
(partenerii) lor au finalizat tratamentul și simptomele continua să dezvolte complicații pe termen lung (figura 4).
s-au rezolvat(7). Durerea pelviană cronică este cea mai frecventă problemă

Tabelul 4 Criterii de internare în boala inflamatorie pelviană (adaptat după L. Dayan(2) și J. Ross(4))
n Urgenţa medico-chirurgicală nu poate fi exclusă
n BIP severă clinic
n Abces tubo-ovarian
n Sarcină
BOLI INFECŢIOASE

n Răspuns inadecvat la terapia orală


n Intoleranţa la terapia orală

Tabelul 5 Boala inflamatorie pelviană – tratament empiric cu antibiotice în ambulatoriu


1. Ceftriaxonă 500 mg doză unică intramuscular, urmată de doxiciclină oral 100 mg de două ori pe zi plus metronidazol 500 mg de două ori pe zi,
timp de 14 zile
2. O floxacină oral 400 mg de două ori pe zi, plus metronidazol oral 500 mg de două ori pe zi, timp de 14 zile (ofloxacina poate fi înlocuită cu
levofloxacină 500 mg/zi).
3. M oxifloxacină oral 400 mg/zi pentru 14 zile.
* Femeile care sunt imunosupresate secundar HIV prezintă un risc crescut de apariție severă a BID, dar recomandările de tratament nu sunt modificate.
* Partenerilor femeilor cu BID ar trebui să li se ofere screening pentru gonoree și Chlamydia și tratament empiric (azitromicină – o doză unică de 500 mg
sau doxiclicină 100 mg x 2/zi, 7 zile).

44 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


pe termen lung, care afectează peste o treime dintre fe- 50
mei. Afectarea trompelor uterine, care duce la obstrucţia
acestora și infertilitate, este deosebit de frecventă în urma 45
episoadelor repetate de infecție pelviană, dar femeile pot
fi sigure că, în urma unui singur episod de BIP ușor până la 40
moderat, care este tratat prompt cu antibiotice adecvate,
35
ratele de fertilitate rămân foarte asemănătoare cu cele ale
populației generale. Femeile care au avut BIP prezintă, de 30
asemenea, un risc relativ crescut de sarcină ectopică în Ani
viitor, dar riscul absolut de sarcină ectopică rămâne, din (%)
25
fericire, destul de redus (figura 4)(5).
20
Monitorizarea tratamentului pacientelor
cu boală inflamatorie pelviană 15
Controlul după 72 de ore de tratament este recoman- 10
dat cazurilor încadrate în forme clinice moderate sau
severe şi ar trebui să arate îmbunătățirea substanțială 5
a semnelor şi simptomelor clinice. Absenţa ameliorării
clinice sugerează necesitatea continuării investigațiilor, 0
Durere cronică Infertilitate Sarcină
terapie parenterală și/sau intervenţie chirurgicală.
pelviană ectopică
Repetarea testelor microbiologice este justificată în
următoarele situaţii: femei cu teste pozitive pentru go- Figura 4. BIP – incidența complicațiilor pe termen lung
noree, Chlamydia sau M. genitalium, paciente cu simptome după tratament(5)
persistente, sensibilitate la antibiotice necunoscută şi/
sau rezistență la antibiotice, istoric de necomplianță la
tratamentul cu antibiotice, contact sexual neprotejat
(risc de persistență sau de infecție recurentă)(7). Concluzii
La patru săptămâni după tratament, discuţia cu paci- 1. În prevenţia primară a bolii inflamatorii pelviene,
enta, prin telefon sau prin e-mail, poate fi utilă pentru medicul de familie are rolul de a consilia pacienta cu
informarea medicului curant referitoare la răspunsul privire la modul de transmitere și limitarea efectelor
clinic la tratament, respectarea tratamentului cu an- infecțiilor cu transmitere sexuală.
tibiotice orale, screeningul și tratamentul partenerilor 2. În managementul BIP, medicul de familie are un
sexuali, dar şi pentru a oferi sfaturi pentru prevenţia rol foarte important, deoarece poate fi prima persoană
recurenţelor (de exemplu, utilizarea prezervativelor)(7). specializată căreia i se adresează bolnava cu durere ab-
dominală inferioară. În acest caz, medicul de familie,
Prevenţia bolii inflamatorii pelviene pe baza semnelor și simptomelor pacientei, trebuie să
Prevenţia primară a PID poate fi obținută prin formuleze un diagnostic prezumtiv corect, să îndrume
utilizarea contracepției de barieră, prin reducerea com- pacienta către investigațiile de specialitate și să ofere, în
portamentului sexual riscant şi prin depistarea femeilor măsura competențelor şi a posibilităților, un tratament
tinere active sexual cu ITS(5). Cele mai importante măsuri cât mai adecvat. n
de sănătate publică pentru prevenirea bolilor inflama-
torii pelviene sunt prevenţia și controlul transmiterii Conflict of interests: The authors declare no con-
sexuale a infecțiilor cu C. trachomatis sau N. gonorrhoeae. flict of interests.
Multe țări cu venituri mari au implementat programe de
detectare și tratare a femeilor pentru infecția asimpto-
matică cu C. trachomatis, pe bază de dovezi din studii Bibliografie
randomizate controlate care indică faptul că screeningul 1. Jennings LK, Krywko DM. Pelvic Inflammatory Disease. [Online] 02 11, 2019. [Cited:
și tratarea infecţiei cervicale cu C. trachomatis pot reduce 10 30, 2019.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499959/.
2. Dayan L. Pelvic inflammatory disease. Aust Fam Physician. 2006; 35(11), 858-62.
semnificativ riscul de boală inflamatorie pelviană(10). 3. Tough DeSapri K. emedicine.medscape.com. [Online] 3 2019. [Cited: 10 27, 2019.]
https://emedicine.medscape.com.
Educația sexuală, promovarea utilizării de prezervati- 4. Ross J. Pelvic inflammatory disease. Medicine. 2014; 42(6), 333-7.
ve, eventual furnizarea gratuită de prezervative pentru 5. Gradison M. Pelvic Inflammatory Disease. Am Fam Physician. 2012; 85(8), 791-6.
6. Ross J et al. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory
persoanele cu risc crescut de ITS sunt elemente de bază disease. International Journal of STD & AIDS. 2018; 29(2), 108-14.
7. Brunham RC, Gottlieb S, Paavonen J. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med. 2015;
pentru reducerea la nivel global a incidenţei infecțiilor 372(21), 2038-48.
cu transmitere sexuală și consecutiv pentru prevenţia 8. Iusti.org. https://www.iusti.org/sti-information/epidemiology. [Online] 2019. [Cited:
10 31, 2019.] https://www.iusti.org/sti-information/epidemiology/default.htm.
primară a bolii inflamatorii pelviene. 9. Linhares IM, Witkin SS. Immunopathogenic consequences of Chlamydia
trachomatis 60 kDa heat shock protein expression in the female reproductive tract.
Pentru femeile care au fost diagnosticate cu boală Cell Stress Chaperones. 2010; 15(5), 467-73.
10. Haggerty CL, et al. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with
inflamatorie pelviană trebuie instituită prevenţia endometritis. Clin Infect Dis. 2004; 9(7), 990-5.
secundară, prin utilizarea contracepţiei de barieră și 11. Speer L, Mushkbar S, Erbele T.Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2016;
93(5), 380-7.
urmărirea eficientă a contacţilor.

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


45
supliment

Actualităţi și perspective
în terapia infecţiei cu virusul
hepatitei C
Ștefan Lazăr, Abstract Rezumat
Emanoil Ceaușu
UMF „Carol Davila”,
Hepatitis C virus (HCV) infection is an important public Infecția cu virusul hepatitei C (VHC) reprezintă o problemă
Spitalul de Boli Infecțioase health problem through the high levels of morbidity im­portantă de sănătate publică, prin nivelurile înalte de mor­
și Tropicale „Dr. Victor Babeș”, and mortality that it entails. Although the virus was bi­di­tate și mortalitate pe care le implică. Deși virusul a fost
București
discovered 30 years ago, the progress made in the des­co­perit în urmă cu 30 de ani, progresele făcute în structura
structure and pathogenicity of the virus resulted in și patogenia virusului au dus la dezvoltarea unor tratamente
the development of extreme effective treatments. extrem de eficiente. Cu toate acestea, din cauza barierelor
However, due to the current barriers to universal use of actuale în utilizarea universală a tratamentului, sunt necesare
treatment, further efforts are needed to achieve the WHO eforturi suplimentare pentru a atinge dezideratul OMS de era­
desiderate to eradicate HCV infection by the year 2030. dicare a infecției cu VHC până în anul 2030.
Keywords: hepatitis C virus, pegylated interferon, Cuvinte-cheie: virus hepatitic C, peginterferon, antivirale cu
direct-acting antivirals, chronic hepatitis, hepatocellular acțiune directă, hepatită cronică, carcinom hepatocelular,
carcinoma, groups at risk, treatment as prevention grupe vulnerabile, tratament ca prevenție

Submission date:
17.10.2019 Current issues and perspectives in the therapy of hepatitis C virus infection
Acceptance date: Suggested citation for this article: Lazăr Ș, Ceaușu E. Current issues and perspectives in the therapy of hepatitis C virus infection. Medic.ro. 2019;132(6):46-50.
29.10.2019

Introducere aproximativ 40%, iar în combinație cu ribavirina, ratele


Infecția cu virusul hepatitei C (VHC) reprezintă o de răspuns terapeutic au crescut până la 54-56%(7). Odată
povară semnificativă pentru sănătatea publică, afectând cu studiile efectuate s-a constatat că ratele de RVS depin-
aproximativ 1% din populația lumii. Se estimează că în deau mult de genotipul viral implicat, dar și de anumite
prezent există aproximativ 71,1 milioane de persoane particularități ale pacientului (în special polimorfismul
infectate cu VHC(1). În anul 2016, OMS a estimat că boala genei IL28B)(8). Aceste tratamente erau utilizate pentru
a fost responsabilă pentru 339.000 de decese, consecință 48 de săptămâni și prezentau numeroase efecte adverse
a complicațiilor evolutive ale infecției (ciroză hepatică, care în unele cazuri puteau duce la întreruperea lor.
carcinom hepatocelular), și este principala indicație pen- Datorită progreselor obținute în înțelegerea geneticii
tru transplantul hepatic la nivel mondial(2). și a mecanismelor de acțiune ale virusului, în anul 2011
au fost introduși inhibitori de protează (boceprevir, te-
Istoric laprevir), care au fost adăugați tratamentului standard
BOLI INFECŢIOASE

După descoperirea virusului hepatitei C, în 1989(3), de până atunci („tripla terapie”) și care au îmbunătățit
odată cu apariția după 1991 a primelor teste de scree- ratele de răspuns virusologic până la 75-83%(9,10). Cu
ning(4), boala a fost recunoscută ca o problemă impor- toate acestea, efectele secundare cumulate cu ale inter-
tantă de sănătate publică. În 1991, Food and Drug Ad- feronului și ribavirinei le-au limitat utilizarea și, odată
ministration (FDA) a aprobat utilizarea interferonului cu apariția medicamentelor cu acțiune antivirală directă,
alfa-2b (Intron®) pentru tratamentul infecției cu VHC. au fost retrase de pe piață în anii 2014 și 2015.
Prin combinarea ribavirinei cu interferonul în anul
1998(5), a crescut numărul de pacienți la care s-a obținut Medicamentele cu acțiune antivirală
răspuns virusologic susținut (RVS), la 30-40% dintre directă (AAD)
pacienții tratați. În anul 2013 au fost aprobate primele medicamente
Anul 2001 aduce peginterferonul alfa-2b (PegIntron), (simeprevir și sofosbuvir)(11) considerate cu adevărat
urmat de peginterferon alfa 2-b (2002), care, prin com- active împotriva bolii. În următorii ani au fost apro-
binarea cu polietilenglicol (PEG-IFN), moleculă cu timp bate mai multe medicamente care prin combinații au
de înjumătățire mai mare, au permis administrări mai reușit obținerea de rate de RVS de peste 90%, indi-
rare, comparativ cu forma nepegilată. Utilizarea inter- ferent de stadiul bolii hepatice(2). În ultimii ani, te-
feronului pegilat a dus la obținerea unor rate de RVS de rapiile DAA au înlocuit la nivel global tratamentul

46 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


PEG-IFN combinat cu ribavirină (RBV), ca standard multe clase de medicamente antivirale care, utilizate în
de îngrijire pentru pacienții cu hepatită cronică C. În combinații, reușesc să blocheze replicarea virală.
plus, acestea au mai puține efecte secundare, durate Există trei clase principale de AAD, în funcție de lo-
de tratament mai scurte și aderență îmbunătățită în cul lor de acțiune. Primul grup cuprinde inhibitori de
comparație cu terapia anterioară. Din cauza impactu- NS3/4A, care includ boceprevir, telaprevir, simeprevir,
lui substanțial al infecției cu VHC la nivel global asu- asunaprevir, grazoprevir și paritaprevir – boostat cu
pra pacienților, a familiilor lor și sistemelor de sănă- ritonavir. Al doilea grup cuprinde inhibitori NS5A, care
tate publică, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) includ daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, elbasvir și vel-
a stabilit ca scop eliminarea infecției cu VHC până în patasvir. Al treilea grup include inhibitori de nucleotide
2030. Această abordare implică reducerea cu 80% a NS5B (sofosbuvir) și inhibitori non-nucleozidici de po-
incidenței VHC și scăderea cu 65% a mortalității(12). limerază (dasabuvir). Cele 11 medicamente AAD (mo-
Ca parte a strategiei de realizare a acestor obiective, lecule unice sau combinații de molecule) disponibile în
OMS a inclus terapii AAD în ediția sa din 2017 a Listei prezent oferă majorității persoanelor cu infecție cronică
de medicamente esențiale(13). cu VHC posibilitatea de vindecare(15).
Aceste combinații terapeutice au fiecare indicații
Principalele clase de AAD pentru diferitele genotipuri virale, statusul anterior
Tratamentul hepatitei cronice cu VHC are două sco- al pacientului (naiv sau experimentat, cu tratament
puri majore: obținerea unui răspuns virologic susținut, anterior PEG-IFN) sau în funcție de stadiul bolii hepa-
definit ca un nivel nedetectabil sau necuantificabil al tice. AAD au fost împărțite în medicamente genotip-
ARN-HCV la 12 săptămâni de la finalizarea tratamen- specifice și medicamente pangenotipice. Se cunoaște că
tului(14), și împiedicarea progresiei hepatitei cronice către VHC are 7 genotipuri și de aceea au apărut ghiduri de
ciroză, carcinom hepatocelular (CHC) sau decompensare tratament pentru fiecare în parte pentru maximizarea
a bolii ce poate duce la transplant hepatic. În urma iden- rezultatelor obținute(15,17). Astfel, de exemplu, genotipul
tificării unor ținte terapeutice, au fost dezvoltate mai 1b, răspândit în America de Nord, Europa și care este

HCV RNA
Region encodingpoly protein precursors

5- 3-

Structural proteins Nonstructural proteins

C E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Boceprevir Daclatasvir Sofosbuvir


Telaprevir Ledipasvir Dasabuvir
Simeprevir Ombitasvir
Asunaprevir Elbasvir Polymerase
Paritaprevir Velpatasvir inhibitors
Grazoprevir
NS5A
Protease inhibitors
inhibitors

Figura 1. Clasificarea AAD în funcție de modul de acțiune (sursa: Journal of Translational Internal Medicine 5, 1; 10.1515/jtim-2017-0007)

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


47
supliment

Tabelul 1 Combinațiile terapeutice utilizate în tratamentul infecției cu VHC în România(16)


Denumire comercială,
DCI, doză Observații
formă farmaceutică
ombitasvir 12,5 mg/
Viekirax, compr. paritaprevir 75 mg/
ritonavir 50 mg
ledipasvir (LDV) 90 mg/
Harvoni, compr. film. Evitarea asocierii cu amiodaronă
sofosbuvir 400 mg
elbasvir (ELB) 50 mg/
Zepatier, compr. film.
grazoprevir (GRZ) 100 mg
sofosbuvir 400 mg/
Epclusa, compr. film.
velpatasvir (VEL) 100 mg

majoritar în România(18), beneficiază de majoritatea bună statistic pentru cei care au prezentat RVS (93%),
combinațiilor terapeutice existente, în timp ce pentru comparativ cu cei al căror tratament a eșuat (82%) sau cu
genotipurile 2, 3, 5 și 6 posibilitățile terapeutice sunt cei care au rămas netratați (88%), indiferent de stadiul
mai limitate(17). Studiul circulației genotipurilor virale fibrozei hepatice(20). Tratamentul AAD a fost asociat, de
a arătat că în ultimii ani există o ușoară tendință de asemenea, cu o reducere de 32% a mortalității în raport
„uniformizare” a acestora în toate ariile geografice. cu pacienții netratați(21), iar la pacienții care au obținut
Acest lucru este explicat de profilul majoritar al per- RVS, reducerea mortalității la doi ani a fost de 79% la
soanelor nou infectate cu VHC: tineri, utilizatori de cei cu boală hepatică avansată și de 56% la cei cu forme
droguri i.v., cu disponibilitate mai mare de deplasare cu severitate redusă(22,23).
față de generațiile anterioare. În România, prevalența Alegerea schemelor de tratament trebuie făcută de
genotipului 1b a scăzut de la 99,7% la 92,6%, în pri- medicul curant în funcție de mai mulți factori:
mul rând din cauza infecțiilor VHC la această grupă de n genotipul viral;
risc(18). În plus, la utilizatorii de droguri i.v., prevalența n statusul de pacient naiv/experimentat la tratament
infecției cu HIV este în creștere (mai ales la utilizatorii (tratament anterior PEG-IFN sau DAA);
de droguri „etnobotanice”) și, prin reinfecții succesive, n prezența cirozei hepatice (compensate sau nu);
un pacient poate fi infectat cu mai multe genotipuri n coinfecția cu HIV;
virale. Acest profil de infecție este întâlnit în mai multe n dacă pacientul a suferit un transplant hepatic;
țări și de aceea OMS încurajează utilizarea medica- n dacă pacientul are insuficiență renală.
mentelor pangenotipice, mai ales în cazurile în care Totodată, trebuie luate în considerație posibilele
genotiparea virală nu este posibilă(12). Astfel, regimurile interacțiuni cu medicamente utilizate pentru alte
pangenotipice, cum ar fi sofosbuvir/velpatasvir (SOF/ afecțiuni. În ajutorul medicilor prescriptori există
VEL), le permit majorității pacienților cu VHC să fie site-uri unde se pot evalua interacțiunile fiecărui
tratați cu strategii simple de tratament, indiferent de medicament antiviral direct cu diverse medicamente
experiența anterioară a tratamentului, de prezența sau (ex.: https://www.hep-druginteractions.org/checker,
absența cirozei, cu interacțiuni medicamentoase redu- dezvoltat de Universitatea din Liverpool). Există me-
BOLI INFECŢIOASE

se și necesități scăzute de ajustare a regimului sau de dicamente a căror coadministrare cu AAD este in-
monitorizare a tratamentului(12). terzisă, altele cu interacțiuni posibile, care necesită
precauție, iar altele care pot fi utilizate fără riscuri.
Alegerea regimurilor terapeutice
Ghidurile actuale (AASLD/ISA și EASL)(15,17) nu mai Impactul terapiilor DAA în practica clinică
recomandă prioritizarea pacienților în funcție de stadiul curentă
fibrozei hepatice, al manifestărilor extrahepatice sau al Deși ratele de RVS sunt sensibil mai mici la pacienții
bolilor asociate. Cu excepția femeilor însărcinate și a cu ciroză decompensată (76-84%)(24,25), utilizarea
pacienților cu speranță de viață redusă (din cauza unor acestei medicații aduce o îmbunătățire a ratelor de
patologii extrahepatice), tratamentul trebuie oferit tu- supraviețuire chiar peste limitele așteptate. Astfel,
turor persoanelor cu vârsta de peste 12 ani diagnosticate într-un raport publicat în Marea Britanie s-a consta-
cu VHC, indiferent de stadiul bolii. Studii de cohortă tat că în perioada 2015-2017, după introducerea AAD,
la pacienții netratați, desfășurate pe termen lung, au mortalitatea în rândul pacienților cu boală hepatică
evidențiat o rată de progresie către CHC de 0,5% pe an la gravă a scăzut cu 16%. Acest procent a fost cu mult mai
cei cu F0-F1 și de 7,9% la cei cu F4(19). Într-un alt studiu, mare față de dezideratul OMS de reducere a mortalității
rata de supraviețuire la 15 ani a fost semnificativ mai cu 10% până în 2020(26).

48 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


În privința manifestărilor extrahepatice, studii efec- Perspective
tuate în perioada tratamentelor bazate pe IFN au arătat În era AAD, obiectivul eliminării VHC a devenit mai
că obținerea RVS a fost asociată cu îmbunătățiri ale vas- realist ca niciodată. Cu toate acestea, rămân câteva pro-
culitei crioglobulinemice, ale bolilor limfoproliferative vocări și probleme importante care merită mai multă
cu celule B și a redus incidența rezistenței la insulină și atenție în gestionarea VHC. Conform directivei OMS
a diabetului zaharat de tip 2(27). Introducerea terapiilor pentru eradicarea infecției la nivel global, până în anul
AAD a demonstrat un efect important în ameliorarea sau 2030, 90% dintre pacienți ar trebui diagnosticați și 80%
remisiunea clinică a manifestărilor crioglobulinemiei(28), dintre ei ar trebui tratați. Pentru realizarea acestui dezi-
a limfomului cu celulă B(29) și a lichenului plan(30). derat vor trebui surmontate măcar o parte din barierele
Probleme importante ridică tratamentul pacienților actuale: dificultatea realizării unui screening eficient
coinfectați cu virusul B (VHB). Astfel, în cazul pacienților în cazul persoanelor la risc, de a evalua în toate cazuri-
cu infecție B+C, obținerea RVS în urma tratamentului le nivelul viremiei sau al fibrozei hepatice, barierele de
AAD poate activa infecția cu VHB, chiar și în cazul tratament în cazul genotipurilor cu rezistențe mai mari
infecțiilor oculte. De aceea, înainte de inițierea trata- la tratament, subgrupuri populaționale dificil de tratat
mentului împotriva hepatitei C este obligatorie evalua- (bolnavi neasigurați medical, pacienți coinfectați, post-
rea prezenței VHB. În cazul prezenței acestuia, dovedită transplant hepatic, utilizatori de droguri i.v. etc.), costul
prin ADN-VHB detectabil în ser, se recomandă inițierea încă ridicat al tratamentelor actuale.
în paralel a unui tratament profilactic anti-VHB cu ana- Una din barierele importante ale tratamentului o re-
logi nucleozidici/nucleotidici (entecavir, tenofovir)(17). prezintă costul încă ridicat al terapiilor DAA în multe
Acest tratament trebuie administrat încă 12 săptămâni țări din lume. Deși accesul la medicație s-a îmbunătățit
după încheierea tratamentului DAA. în ultimii ani, încă nu se poate vorbi despre generaliza-
Pacienții care prezintă coinfecție HIV/VHC sunt rea terapiilor DAA la nivel mondial. Astfel, un studiu
expuși riscului de fibroză hepatică accelerată și de efectuat în 2016 estima numărul de pacienți tratați la
aceea se recomandă inițierea tratamentului antivi- 1,5 milioane, în timp ce incidența infecției se afla la nive-
ral indiferent de stadiul bolii. Ratele obținerii RVS în luri comparative(34). De aceea, este necesară o schimbare
urma studiilor clinice au fost similare cu ale pacienților de paradigmă în privința accesibilității la tratament,
neinfectați cu HIV. Disponibilitatea mai multor regi- în special în cazul grupelor vulnerabile, unde se întâl-
muri antiretrovirale împotriva VHC și HIV face posibil nesc și cei mai mulți pacienți susceptibili de a fi surse
ca toți pacienții infectați cu HIV/VHC să primească în de infecție. Costul terapiei a scăzut în multe țări dezvol-
mod sigur și cu succes tratament pentru VHC. Atunci tate, prin apariția unor politici naționale sau regionale
când este indicat tratamentul atât pentru HIV, cât și coerente(35,36). În țările în curs de dezvoltare au fost in-
pentru VHC, regimurile de tratament ar trebui să fie troduse pe scară largă medicamentele generice al căror
selectate, luând în considerare potențialele interacțiuni cost este mult mai scăzut, realizându-se tratarea unui
medicamentoase și toxicități cumulative. În plus, din număr mare de pacienți. Astfel, în cazul Egiptului, cu o
cauza căii comune de transmitere, pacienții trebuie prevalență foarte mare a infecției cu VHC, unde medi-
evaluați pentru prezența VHB și privind imunitatea camentele generice au fost introduse încă din 2015, s-a
la infecție (prezența anticorpilor anti-HBs). În cazul realizat scăderea costurilor de la 900 USD la 84 USD per
absenței virusului B, dar și al lipsei imunității, pacienții tratament. În ciuda numărului foarte mare de pacienți,
trebuie vaccinați anti-VHB. Dacă virusul B este prezent, printr-o politică de screening proactiv și prin accesibi-
tratamentul antiretroviral ar trebui să cuprindă doi litatea largă la tratament, această țară este una din cele
agenți anti-VHB înainte de inițierea terapiei DAA(31). 12 țări unde, conform estimărilor actuale, se vor putea
O problemă deosebită o reprezintă tratamentul DAA atinge dezideratele OMS de eradicare a bolii(34).
la persoanele utilizatoare de droguri i.v. Deși reprezen- Idealul de tratament ar fi utilizarea unor medica-
tau un grup populațional cu mare risc de transmitere mente pangenotipice care să fie active împotriva tutu-
a infecției, acești pacienți erau excluși de la tratament ror tulpinilor virale. Din păcate, aceste preparate sunt
în „epoca IFN”. Actualmente, tot mai multe date susțin încă scumpe și sunt rezervate în special pacienților
inițierea tratamentului inclusiv la consumatorii activi cu rezistențe dovedite la AAD (regimuri „de salvare”).
de droguri(12,32). Astfel, a apărut conceptul de „tratament Pacienții cu rezistență dovedită la AAD ar trebui tratați
ca prevenție” în mai multe țări din lume pentru că s-a cu celeritate pentru a descuraja răspândirea mutantelor
demonstrat că rata reinfecțiilor este inferioară ratei de rezistente. În plus, se consideră că este necesară dezvol-
transmitere virală. De exemplu, în Islanda, în anul 2016 tarea unor noi terapii antivirale pentru a depăși barierele
s-a lansat un program național (Treatment as Prevention de rezistență ce pot apărea în viitor, cunoscută fiind
for Hepatitis C) care oferă acces universal pacienților variabilitatea genetică a virusului.
infectați și prin care se încearcă un control mai bun al Dezvoltarea vaccinurilor împotriva infecției cu viru-
transmiterii virusului(33). Complexitatea tratamentului sul hepatitei C este abordarea cea mai logică și rămâne o
pentru VHC la acești pacienți necesită o abordare multi- prioritate a sănătății publice. Fără o vaccinare eficientă,
disciplinară, fiind necesară o echipă compusă din medici, utilizarea doar a DAA este puțin probabil să obțină
asistenți medicali, asistenți sociali și profesioniști în eliminarea VHC. Din păcate, până acum nu s-a reușit
sănătatea mintală. dezvoltarea unui vaccin eficient. Totuși, printr-o nouă

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)


49
supliment

FOTO: SHUTTERSTOCK

abordare, în prezent se încearcă dezvoltarea a două boala. În plus, vaccinul ar fi foarte eficient în cazul
vaccinuri care, prin stimularea specifică a limfocitelor persoanelor neinfectate, dar care nu ar putea fi tratate
T (CD4 și CD8), se realizează eliminarea hepatocitelor cu terapie AAD din cauza unor contraindicații medi-
infectate și apariția unor anticorpi specifici(37). Aceste camentoase. n
vaccinuri vor fi destinate în special persoanelor din
categoriile la risc, care, deși pot obține RVS prin tra- Conflict of interests: The authors declare no con-
tament specific, riscă să se reinfecteze și să transmită flict of interests.

1. Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype by chronic hepatitis C and F0F1 fibrosis at baseline after a 15 year follow-up.
Bibliografie

distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Presented at: 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of the
Gastroenterol Hepatol. 2017;2:161–76.doi:10.1016/S2468-1253(16)30181-9. Liver (EASL); April 22-26, 2015; Vienna, Austria.
2. World Health Organization. Hepatitis C: fact sheet. Available at http://www.who. 21. Carrat F. First prospective evidence of decreased mortality after direct acting
int/mediacentre/factsheets/fs164/en/. Updated: October 2017. antivirals in the French ANRS CO22 HEPATHER cohort. Hepatology. 2017;66:1271A.
3. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, and Houghton M. Isolation of 22. Backus LI, Belperio PS, Shahoumian TA, Mole LA. Impact of Sustained Virologic
a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Response with Direct-Acting Antiviral Treatment on Mortality in Patients with
Science. 1989; 244: 359-362. Advanced Liver Disease. Hepatology. 2019;69:487-497.
4. http://www.cosmosbiomedical.com/education/virology/hepatitiscvirus.shtml. 23. Backus LI, Belperio PS, Shahoumian TA, Mole LA. Direct-acting antiviral sustained
5. Peginterferon Alfa-2b (Professional Patient Advice) - Drugs.com. virologic response: Impact on mortality in patients without advanced liver disease.
6. Peginterferon Alfa-2a (Professional Patient Advice) - Drugs.com. Hepatology. 2018;68:827-838.
7. Levin J. Comparing Pegasys and PegIntron at EASL 2008 Milan. EASL. 3rd Annual 24. Lanini S, Scognamiglio P, Mecozzi A, et al. Impact of new DAA therapy on
Meeting of the European Association For The Study Of The Liver Milan, Italy, April real clinical practice: a multicenter region-wide cohort study. BMC Infect Dis.
23-27, 2008. 2018;18(1):223. Published 2018 May 16. doi:10.1186/s12879-018-3125-6.
8. Balagopal A, Thomas DL, Thio CL. IL28B and the control of hepatitis C 25. Kwo P1, Fried MW et al. Daclatasvir and sofosbuvir treatment of decompensated
virus infection. Gastroenterology. 2010;139(6):1865–1876. doi:10.1053/j. liver disease or post-liver transplant hepatitis C virus recurrence in patients with
gastro.2010.10.004. advanced liver disease/cirrhosis in a real-world cohort. Hepatol Commun. 2018 Feb
9. Poordad F, et al. Boceprevir for Untreated Chronic HCV Genotype 1 Infection. 27;2(4):354-363. doi: 10.1002/hep4.1156. eCollection 2018 Apr.
N Engl J Med. 2011 March; 364 (13): 1195–206. doi:10.1056/NEJMoa1010494. 26. Hepatitis C in England 2019.Working to eliminate hepatitis C as a major public
10. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. health threat. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/
N Engl J Med. 2011; 364 (25): 2417–28. doi:10.1056/NEJMoa1013086. system/uploads/attachment_data/file/798270/HCV_in-England_2019.pdf
11. Geddawy A, Ibrahim YF, Elbahie NM. Direct acting anti-hepatitis C virus drugs: 27. Cacoub P, Desbois AC, Comarmond C, Saadoun D. Impact of sustained virological
Clinical pharmacology and future direction. Journal of Translational Internal response on the extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C: a meta-
Medicine. 2017; Volume 5:Issue 1, doi.org/10.1515/jtim-2017-0007. analysis. Gut. 2018;67:2025-2034.
12. World Health Organization. Guidelines for the care and treatment of persons 28. Gragnani L, Visentini M, et al. Prospective study of guideline-tailored therapy with
diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. 2018. https://www.who.int/ direct-acting antivirals for hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinemia.
hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/. Hepatology. 2016;64:1473-1482.
BOLI INFECŢIOASE

13. World Health Organization. WHO model list of essential medicines. 2017; http:// 29. Arcaini L, Besson C, et al. Interferon-free antiviral treatment in B-cell
www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017_FINAL_ lymphoproliferative disorders associated with hepatitis C virus infection. Blood.
amendedAug2017.pdf.ua=1. 2016;128:2527-2532.
14. Terrault NA, Hassanein TI. Management of the patient with SVR. J Hepatol. 30. Nagao Y, Kimura K, Kawahigashi Y, Sata M. Successful Treatment of Hepatitis C
2016;65:S120-9. Virus-associated Oral Lichen Planus by Interferon-free Therapy with Direct-acting
15. AASLD-IDSA HCV Guidance Panel, Hepatitis C Guidance 2018 Update: AASLD- Antivirals. Clin Transl Gastroenterol. 2016;7:e179.
IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus 31. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv/26/hcv-hiv.
Infection, Clinical Infectious Diseases, Volume 67, Issue 10, 15 November 2018, Pages 32. Martin NK, Vickerman P, Dore GJ, Hickman M. The hepatitis C virus epidemics in
1477–1492, https://doi.org/10.1093/cid/ciy585. key populations (including people who inject drugs, prisoners and MSM): the
16. CNAS (2019):Anunț privind reluarea procesului de negociere pe indicațiile/ariile use of direct-acting antivirals as treatment for prevention. Curr Opin HIV AIDS.
terapeutice aferente medicamentelor pentru care au fost încheiate contracte cost 2015;10:374-380.
volum-rezultat - aria terapeutică: HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C (VHC) https//cnas. 33. Olafsson S, Tyrfingsson T, et al. Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP Hep
ro/media. C) - a nationwide elimination programme in Iceland using direct-acting antiviral
17. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations agents. J Intern Med. 2018;283:500-507.
Reclamă MED(132)0102

on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j. 34. Centre for Disease Analysis Foundation. Polaris Observatory. 2018. http://
jhep.2018.03.026. polarisobservatory.org/
18. Vagu DC. Evaluarea genotipurilor VHC circulante în România. https://www. 35. Iyengar S, Tay-Teo K, Vogler S, Beyer P, Wiktor S, de Joncheere K, Hill S. Prices, Costs,
virology.ro/download/files/Doctorat%20IVN/rezumat%20teza%20Codruta%20 and Affordability of New Medicines for Hepatitis C in 30 Countries: An Economic
Vagu%20%20RO.doc. Analysis. PLoS Med. 2016;13:e1002032.
19. Yoshida H, Shiratori Y, et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular 36. Ghinea N, Lipworth W, Day R, Hill A, Dore GJ, Danta M. Importation of generic
carcinoma: national surveillance program of cirrhotic and noncirrhotic hepatitis C therapies: bridging the gap between price and access in high-income
patients with chronic hepatitis C in Japan. IHIT Study Group. Inhibition of countries. Lancet. 2017;389:1268–72.Return to ref 56 in article.
Hepatocarcinogenesis by Interferon Therapy. Ann Intern Med. 1999;131:174-181. 37. Shoukry NH. Hepatitis C Vaccines, Antibodies, and T Cells. Front Immunol.
20. Jezequel C, Bardou-Jacquet E, Desille Y, et al. Survival of patients infected 2018;9:1480. Published 2018 Jun 28. doi:10.3389/fimmu.2018.01480.

50 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)