Sunteți pe pagina 1din 40

NOTICE D’INFORMATION

SANTÉ
RÉGIME BMS - CANTON LA BOÉTIE

Garanties réservées à l’ensemble du personnel • Édition mars 2019


2 Notice d’information santé - Régime BMS
Cette notice présente les garanties Frais de santé dont vous bénéficiez en tant que participant du Canton La Boétie. Elles sont
assurées par Humanis Prévoyance.

Sommaire

Objet-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Bénéficiaires---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Etendue des garanties----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Parcours de soins coordonnés et contrats responsables----------------------------------------------------------------------------------------------5
Hospitalisation médicale et chirurgicale-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6
Tableau des prestations contractuelles----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8
Les services liés à votre contrat-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11
Procédure NOÉMIE-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Fonds social------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Maintien des garanties à titre gratuit-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Maintien des garanties à titre onéreux------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13
Justificatifs originaux à fournir----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14
Exclusions-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Réclamations - Médiation ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Protection des données à caractère personnel ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Prospection commerciale par voie téléphonique -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Déchéance et prescription---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Autorité de contrôle--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17
Justificatifs et contrôle ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17

3
ggObjet d’insertion dans la vie professionnelle prévu par la législation
sociale, ou étudiants cotisant au régime général de la Sécurité
sociale percevant une rémunération inférieure ou égale à 80 %
Le présent régime Frais de santé a pour objet de servir aux salariés
du SMIC mensuel dans la limite de la fin de l’année scolaire de
de l’entreprise adhérente et à leurs ayants droit, des prestations
leur 26e anniversaire,
complémentaires aux prestations en nature de la Sécurité sociale.
yyhandicapés, sans limite d’âge, s’ils sont titulaires avant leur 26e
Il est obligatoire et s’applique aux salariés couverts par le régime. anniversaire d’une carte d’invalide civil d’un taux égal ou supé-
rieur à 80 % et à la charge fiscalement,
Ces garanties Frais de santé peuvent faire l’objet, en cours d’année, de yyengagés volontaires en Service Civique (entre 16 et 25 ans), pour
modifications en fonction de l’évolution de la réglementation et des la durée de leur engagement,
décisions du Conseil d’administration. yyinscrits auprès de Pôle emploi à l’issue de leurs études et à la
recherche d’un premier emploi, dans la limite de la fin du trimestre
Elles sont applicables dés votre affiliation et cessent à la date de
civil de leur 26e anniversaire ;
survenance de l’un des événements suivants :
wwl’enfant remplissant l’une des conditions énumérées ci-dessus
wwsuspension (sans maintien de rémunération) ou rupture de votre au titre duquel vous versez une pension alimentaire venant en
contrat de travail (sauf dispositions relatives a la portabilité des droits) ; déduction dans le calcul de l’impôt sur le revenu ;
wwliquidation de votre pension de retraite Sécurité sociale ; wwles ascendants ou collatéraux (jusqu’au 3ème degré) du participant
wwrésiliation par l’entreprise adhérente des garanties auprès de ou ceux de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par
l’institution ; un PACS, vivant sous le toit du participant.
wwsuspension ou résiliation des garanties de l’entreprise par
Si le conjoint, le ou la partenaire PACS, le concubin ou la concubine sont
l’institution.
assujettis à un régime spécial de la Sécurité sociale (travailleurs non
salariés, commerçants, mines par exemple), la prestation versée par
l’institution ne peut être supérieure à celle qui serait versée pour un
ggBénéficiaire(s) participant affilié au régime général de la Sécurité sociale.

Les bénéficiaires des garanties Frais de santé sont :

wwle participant lui-même ; ggÉtendue des garanties


et
Les garanties jouent pour les frais médicaux et chirurgicaux ayant
wwle conjoint du participant non divorcé non séparé de corps
judiciairement ; donné lieu à remboursement par la Sécurité sociale au titre de
l’Assurance maladie. Elles jouent également pour certains actes ou
wwà défaut de conjoint, et à condition que le participant soit célibataire, risques non pris en charge par la Sécurité sociale exclusivement lorsque
veuf(ve) ou divorcé(e) :
ceux-ci sont nommément définis dans le tableau des prestations.
yyle ou la partenaire auquel ou à laquelle le participant est
lié par un PACS (Pacte civil de solidarité) sous réserve de la Le montant des prestations s’entend sous déduction des prestations
production de l’attestation d’inscription du PACS au greffe du Tri-
versées par la Sécurité sociale et, le cas échéant, par tout autre
bunal d’Instance,
organisme.
yyle concubin ou la concubine, célibataire, veuf(ve) ou divorcé(e)
sous réserve de la production d’un justificatif de domicile com- Les suppléments d’honoraires demandés par certains praticiens
mun ainsi qu’une attestation sur l’honneur de vie maritale ; ne sont remboursés par l’institution qu’à la condition qu’ils soient
wwles enfants du participant, ceux de son conjoint non divorcé non autorisés et déclarés à la Sécurité sociale, et dans les limites
séparé de corps judiciairement, ou ceux de son ou sa partenaire indiquées dans le tableau des prestations.
PACS, ou ceux de son concubin ou de sa concubine, à charge :
yyâgés de moins de 18 ans, non salariés, ayant la qualité d’ayant Les prestations versées au titre du présent régime à un participant pour
droit au sens de la Sécurité Sociale du participant, de son conjoint, lui-même ou pour ses ayants droit sont, dans tous les cas, limitées pour
de son partenaire lié par un PACS ou de son concubin, chaque acte aux frais réels restant à charge après intervention de
la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’une mutuelle ou d’un autre
yyâgés de moins de 18 ans, non salariés, bénéficiant d’une immatri-
culation en propre en tant qu’assuré du régime de Sécurité sociale régime de prévoyance.
et reconnus à charge par l’administration fiscale du participant, wwPour les garanties exprimées en pourcentage du PMSS (Plafond
Mensuel de la Sécurité sociale), le montant du plafond retenu est
yyâgés de 18 ans à moins de 21 ans, non salariés, bénéficiant d’’une
immatriculation en propre en tant qu’assuré du régime de Sécurité celui en vigueur au 1er janvier de l’année de l’événement.
sociale et reconnus à charge par l’administration fiscale du participant, wwL’institution prend en considération, pour le calcul de ses prestations,
les frais réels qui ont été portés à la connaissance de la Sécurité
yyremboursés par un régime de Sécurité sociale des étudiants dans
la limite de la fin du trimestre civil de leur 26e anniversaire ; si sociale et qui figurent sur un décompte émis par cet organisme.
l’enfant effectue des études à l’étranger, les prestations versées wwLe remboursement au titre de l’optique est limité à une paire
par l’institution sont calculées sur la base de remboursement de de lunettes (1 monture + 2 verres) tous les deux ans et par
la Sécurité sociale française, bénéficiaire. Le remboursement d’une deuxième paire de
yyen apprentissage ou titulaires d’un contrat de formation en lunettes, durant cette période, doit faire l’objet d’un accord
alternance (notamment contrat de professionnalisation) ou préalable de l’institution.

4 Notice d’information santé - Régime BMS


wwLes frais de santé liés à la maternité et à la naissance sont pris en C’est également le cas de certains actes pour :
charge par l’institution au titre des frais médicaux et chirurgicaux (y wwles gynécologues médicaux et obstétriciens ;
compris les frais de chambre particulière) dans les conditions définies
dans le tableau des prestations.
wwles ophtalmologues.
wwLes prestations ne sont versées que pour les frais engagés au titre Contrat responsable
d’accidents ou maladies, postérieurement à l’affiliation et pendant
Le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des
la durée de l’affiliation et sur présentation des justificatifs énoncés
contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales
pages 13 et 14.
et sociales est venu modifier le cahier des charges des garanties que les
wwLa date retenue est celle à laquelle les soins ont été exécutés ou contrats devront respecter pour être qualifiés de responsables.
prescrits, figurant sur le décompte émis par la Sécurité sociale
(date d’émission de la facture pour les actes non remboursés par la En conséquence et afin de répondre à ces exigences réglementaires, le
Sécurité sociale). contrat a été mis en conformité. L’ensemble de ces dispositions prennent
effet au 1er janvier 2018.
Professionnels non conventionnés : lorsque les professionnels de
santé sont non conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire, les Garanties
remboursements complémentaires au titre du contrat sont effectués sur
Les garanties décrites dans la présente notice sont adaptées au cahier des
la base du tarif d’autorité.
charges du contrat responsable.
Dans le cas où les deux membres d’un couple (mariés ou partenaires
PACS ou concubins) sont tous les deux participants du Canton La
Elles respectent l’obligation de couvrir au minimum l’intégralité de la
Boétie, leurs dossiers de frais médicaux et chirurgicaux font l’objet
participation du bénéficiaire (ticket modérateur) sur les tarifs servant de
d’un double traitement de remboursement, chacun selon les normes
base à la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, pour l’ensemble
de son régime, mais sans pour autant que le total cumulé des
des dépenses de santé remboursées par la Sécurité sociale.
remboursements de la Sécurité sociale et des régimes puisse excéder
le montant des frais réellement engagés.
Si les remboursements sont plafonnés (plafond par acte, plafond global de
garanties), l’institution prendra en charge le ticket modérateur au-delà dudit
plafond consommé (excepté pour le poste optique assurant une garantie
ggParcours de soins coordonnés et contrats au-delà des tarifs de responsabilité).
responsables
Seuls les frais de cures thermales, les dépenses de médicaments dont la
Définition du parcours de soins coordonnés prise en charge par l’Assurance maladie est fixée à 30 % et à 15 % ainsi que
Le parcours de soins coordonnés consiste, pour le participant (âgé de plus les spécialités et les préparations homéopathiques (article R322-1 6°, 7°,
de 16 ans), à choisir et désigner à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie 10° et 14° du Code de la Sécurité sociale) sont exclus de cette obligation de
un médecin traitant qu’il consulte en premier lieu en cas de problème de prise en charge minimale du ticket modérateur; ces frais sont remboursés
santé. Si cela s’avère nécessaire, c’est le médecin traitant qui orientera le selon les conditions du contrat, si celui-ci les prévoit.
participant vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant).
Contrat d’accès aux soins
Si le participant respecte cette procédure de consultations, il est considéré Certaines garanties font l’objet d’une prise en charge différenciée selon
“dans le parcours de soins”. Sinon, notamment s’il consulte un autre que le médecin est signataire ou non du contrat d’accès aux soins (CAS).
praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré “hors Le CAS est un contrat conclu par le médecin de secteur 2, par le médecin
parcours de soins”. de secteur 1 titulaire du droit permanent à dépassement et par le médecin
de secteur 1 disposant des titres leur permettant d’accéder au secteur
Situations particulières : Le participant ou son ayant droit n’est pas 2, ayant pour objet d’améliorer la prise en charge des patients dans le
considéré “hors parcours de soins” s’il consulte un médecin autre que son cadre du parcours de soins coordonnés en développant l’activité à tarif
médecin traitant dans les cas suivants : opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l’Assurance
maladie.
wwlorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
wwen cas d’urgence ; Les médecins conventionnés de secteur 1 qui respectent les tarifs
wwlorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin conventionnés sans dépassement n’ont pas besoin de signer un CAS avec
remplaçant du médecin traitant ; l’Assurance maladie .
wwlorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuis
moins de 5 ans ; Le site annuairesanté.ameli.fr permet de connaître la situation de votre
médecin.
wwpour les actes et consultations effectués par un médecin en
consultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie, ou de lutte
Professionnels non conventionnés : lorsque les professionnels de
contre les toxicomanies.
santé sont non conventionnés avec l’Assurance maladie obligatoire, les
remboursements complémentaires au titre du contrat sont effectués sur
Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le la base du tarif d’autorité.
patient ne soit considéré “hors parcours de soins” :
wwles psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les participants Hospitalisation
âgés de moins de 26 ans) ; Le forfait journalier hospitalier des établissements de santé est
wwles chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux. intégralement versé sans limitation de durée.

5
La prise en charge des frais d’hospitalisation remboursés par la Sécurité - les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques
sociale est due au premier jour d’hospitalisation et ce, sans limitation de pratiqués par le médecin spécialiste lorsque le bénéficiaire le consulte
durée. directement sans respecter le parcours de soins coordonnés, à
hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques,
Il n’est pas autrement dérogé aux éventuelles limitations de prise en charge
prévues au contrat pour les garanties non remboursées par la Sécurité sociale. - les dépassements d’honoraires au delà du plafonnement des
remboursements pour les consultations des médecins de secteur 2
Optique non signataires de l’OPTAM/OPTAM-CO. . La prise en charge n’est pas
La prise en charge de l’équipement optique remboursé par la Sécurité sociale plafonnée par le décret pour les médecins signataires de l’OPTAM/
est limitée à un équipement tous les deux ans, composé de deux verres et OPTAM-CO.
d’une monture. Cette période est réduite à un an pour les mineurs ou en cas
de renouvellement de l’équipement justifié par l’évolution de la vue. Suite à la convention médicale du 25 août 2016 publiée au Journal Officiel
du 23 octobre 2016 afin de maintenir le caractère responsable du contrat,
Le calcul de la période s’apprécie sur 24 mois glissants (ou 12 mois glissants les mentions contractuelles « Contrat d’Accès aux Soins », « CAS » et
pour les cas précités) et ce à compter de la date d’achat de l’équipement par « non CAS » sont remplacées respectivement par :
le participant. Lorsque la demande de remboursement de l’équipement est
ww« dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée »,
effectuée en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres),
la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) ww« OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée)/OPTAM-CO (Option
peut être remboursé débute à la date d’achat du premier élément de Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique) »,
l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après. wwet « non OPTAM/non OPTAM CO ».

Actes de prévention Le dispositif de Contrat d’Accès aux Soins, pouvant être conclu jusqu’au
Les actes de prévention sont pris en charge par le contrat au titre de chaque 31 décembre 2016 pour une durée de trois ans, s’achèvera au plus tard
poste concerné par ces actes. au 31 décembre 2019. Durant cette période, il y aura coexistence des
dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée CAS - OPTAM/OPTAM-CO, sans
Modalités du contrat solidaire et responsable autre impact sur les garanties et cotisations.
Votre contrat respecte l’ensemble des conditions posées par les Pouvoirs
Publics pour répondre aux définitions de « contrat solidaire » et de « contrat
responsable ». Il respecte les conditions posées à l’article L. 871-1 du Code ggHospitalisation médicale et chirurgicale
de la Sécurité Sociale et aux textes d’application de celui-ci. Il satisfait
aux dispositions de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Les
garanties telles qu’elles sont définies dans la présente notice d’information Le système de la prise en charge permet au participant et à ses
ont été établies sur la base des dispositions légales et réglementaires bénéficiaires définis plus haut de ne pas avoir à faire l’avance des frais
relatives aux contrats « responsables » en vigueur au jour de la signature engagés en cas d’hospitalisation chirurgicale ou médicale lors d’une
du contrat. En cas de contradiction entre ces règles et celles prévues par le admission :
contrat, les règles du contrat responsable prévaudront. wwen service public des hôpitaux ;
Votre contrat est modifié de plein droit par l’évolution légale ou wwdans une clinique conventionnée.
réglementaire des conditions posées au « contrat responsable » ou au
« contrat solidaire ». À ce titre, ne sont pas pris en charge :
Toutefois, ne sont pas pris en charge :
- la participation forfaitaire visée à l’article L160.3 II du Code de la
Sécurité sociale, due par le bénéficiaire pour chaque consultation wwle supplément pour chambre particulière et lit d’accompagnement
au-delà des limites indiquées dans le tableau des prestations ;
ou chaque acte de médecin ou pour tout acte de biologie médicale.
Toutefois, lorsque pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou wwles dépenses personnelles (téléphone, télévision...) ;
consultations sont effectués par un même professionnel au cours de wwles frais d’hébergement en maisons de repos, de convalescence
la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ou de soins de suite non remboursés par la Sécurité sociale.
ne peut être supérieur à quatre. Le total des contributions forfaitaires
ne peut être supérieur à 50 euros par année civile ;
- les franchises médicales visées à l’article L160.3 III du Code de la
Sécurité sociale applicables dans les conditions et limites prévues par
l’article D.160-9 du Code de la Sécurite sociale pour certains produits
et prestations ;
- la majoration de la participation du bénéficiaire à ses frais d’actes ou
de prestations de soins de santé dans le cas où :
99Il n’a pas choisi son médecin traitant,
99Il consulte un autre médecin sans prescription dudit
médecin traitant,
99Il refuse, lors d’une consultation ou d’une hospitalisation,
au professionnel de santé auquel il a recours, l’accès à son
dossier médical personnel ou sa mise à jour, lorsque cette
disposition rentrera en vigueur,

6 Notice d’information santé - Régime BMS


Pour mieux se comprendre :

Actes coûteux : la participation forfaitaire de 18 euros s’applique sur PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale, c’est le plafond servant
certains actes définis par la Sécurité sociale. Pour connaitre les actes de base à la Sécurité sociale pour le calcul de ses cotisations et de ses
concernés en détail, vous pouvez consulter le site ameli.fr. prestations. Valeur indicative mensuelle au 1er janvier 2019 : 3 377 €.
Vous pourrez retrouver cette valeur actualisée sur notre site internet.
Base de remboursement : tarif de référence de la Sécurité sociale
recouvrant les anciennes notions : tarif de convention (TC), tarif de Tarif d’autorité : Base de remboursement forfaitaire permettant de
responsabilité (TR) et tarif d’autorité (TA). En pharmacie, le tarif de calculer le remboursement de la Sécurité sociale pour les soins des
responsabilité est égal au tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) professionnels non conventionnés.
pour les médicaments appartenant à des groupes génériques et
les médicaments de marque (princeps) pour lesquels il existe un Tarif forfaitaire de responsabilité : c’est la base de remboursement
équivalent générique. de la Sécurité sociale pour le princeps d’un médicament (original d’un
médicament) ainsi que pour les médicaments génériques qui y sont
Frais réels : frais effectivement engagés. rattachés.

Montant remboursé par la Sécurité sociale : part de la dépense Ticket Modérateur : c’est la partie des dépenses de santé qui reste à
prise en charge par la Sécurité sociale. La Sécurité sociale calcule ses votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Il est égal
remboursements en fonction de sa base de remboursement (BR). À à la différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale
titre d’information, les pourcentages de remboursement de la Sécurité (BR) et le Montant Remboursé par celle-ci (MR).
sociale mentionnés sont les pourcentages les plus régulièrement
appliqués.

OPTAM/OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée/Option


Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique. Elles remplacent,
depuis le 1er janvier 2017, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les
garanties concernées visent toutefois l’ensemble des dispositifs
de pratique tarifaire maîtrisée, y compris le CAS durant sa période
provisoire de cœxistence avec l’OPTAM/l’OPTAM-CO.

7
ggTableau des prestations contractuelles

Les garanties ci-après s’appliquent dans le cadre du parcours de soins et dans les conditions et limites prévues aux conditions générales. Dans tous les cas,
les remboursements sont limités aux frais réels.

Dont part
Remboursement total
Nature des Garanties Sécurité
(Sécurité sociale + autres organismes éventuels + Régime complémentaire BMS)
sociale (2)
HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MÉDICALE, y compris maternité (secteurs conventionnés et non conventionnés (1) )
Honoraires - OPTAM/OPTAM-CO (7) 100 % des FR, dans la limite de 400 % de la BR 80% BR
Honoraires - Non OPTAM/OPTAM-CO (7)
100 % des FR, dans la limite de 200 % de la BR 80% BR
Frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale et
100 % des FR, dans la limite de 400 % de la BR 80% BR
chirurgicale
Chambre particulière 110 €/jour Néant
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 12 ans) 110 €/jour Néant
Forfait hospitalier 100 % FR Néant
Participation forfaitaire pour les actes coûteux 24 €/acte Néant
SOINS DE VILLE (en déduction de la contribution forfaitaire)
Consultations et visites, généralistes, spécialistes et
petite chirurgie, imagerie médicale et actes cliniques 95 % FR, dans la limite de 350 % BR (3) 70% BR
d'imagerie - OPTAM/OPTAM-CO (7)
Consultations et visites, généralistes, spécialistes et
petite chirurgie, imagerie médicale et actes cliniques 95 % FR, dans la limite de 200 % BR (3) 70% BR
d'imagerie – Non OPTAM/OPTAM-CO (7)
Frais d'analyses et de laboratoire 95 % FR, dans la limite de 300 % BR (3) 60% BR
Auxiliaires médicaux 95 % FR, dans la limite de 300 % BR (3)
60% BR
Prothèses auditives, piles et entretien de la prothèse 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 400 % BR
60% BR
remboursés par la Sécurité sociale 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 401 et 750 % BR (3)
Autre appareillage remboursé par la Sécurité sociale 95 % FR, dans la limite de 300 % BR (3) 60% BR
Participation forfaitaire pour les actes coûteux 24 €/acte Néant
ACTES NON REMBOURSÉS PAR LA SÉCURITE SOCIALE (anciennement NOVALIS PLUS)
Médecines douces : Ostéopathie- Méthode Mézières - Frais réels, dans la limite de 40 € par séance, et de 4 séances (5) pour l’ensemble
Néant
Chiropractie - Acupuncture (4) de ces actes
Psychomotricité - Psychothérapie - Psychologie pour Frais réels, dans la limite de 30 € par séance, et de 300 € (5) pour l’ensemble de
Néant
les adultes ces actes
Psychomotricité - Psychothérapie - Psychologie pour Frais réels, dans la limite de 30 € par séance, et de 600 € (5) pour l’ensemble
Néant
les enfants à charge de ces actes
Actes médicaux hors nomenclature :
Frais réels, dans la limite de 50 € par séance, et de 200 € (5) pour l’ensemble
Radios non remboursées par la Sécurité sociale Néant
de ces actes
(ostéodensitométrie, scanner dentaire...)
Actes médicaux hors nomenclature :
50 % des frais réels, dans la limite de 90 € (5) Néant
Analyses non remboursées par la Sécurité sociale
Pharmacie prescrite et non remboursée :
Frais réels, dans la limite de 120 € (5) Néant
Patchs et traitements anti-tabac
Pharmacie prescrite et non remboursée :
60 % des frais réels, dans la limite de 60 € (5) Néant
Pilule contraceptive prescrite médicalement
PHARMACIE (en déduction de la contribution forfaitaire)
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à 65 % 100 % BR ou TFR 65% BR
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à 30 % 100 % BR ou TFR 30% BR
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à 15 % 100 % BR ou TFR 15% BR
TRANSPORT
Transport remboursé par la Sécurité sociale 95 % FR, dans la limite de 325 % BR (3) 65% BR

8 Notice d’information santé - Régime BMS


Remboursement total Dont part
Nature des Garanties (Sécurité sociale + autres organismes éventuels + Régime Sécurité
complémentaire BMS) sociale (2)
FRAIS DENTAIRES
Soins dentaires remboursés par la Sécurité sociale : soins
dentaires, actes d’endodontie, actes de prophylaxie bucco- 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 400 % BR
dentaire 70 % BR
75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 401 et 750 % BR (3)
Parodontologie remboursée par la Sécurité sociale
Inlays-onlays remboursés par la Sécurité sociale 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 400 % BR
70 % BR
75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 401 et 750 % BR (6)
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 400 % BR
- Couronnes, bridges et inter de bridges 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 401 et 750 % BR (6)
- Couronnes sur implant Avec un remboursement minimum de :
- Prothèses dentaires amovibles - 400 € par couronne ou couronne sur implant 70 % BR
- Réparations sur prothèses - 1200 € par bridge 3 éléments
- Inlays-cores - 100 € par dent pour les prothèses dentaires amovibles
- 100 € par inter de bridge supplémentaire
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale : 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 430€
- Couronnes 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 430 et 810€
- Bridges 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 1120€
- Inter de Bridges 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 1120 et Néant
2100€
- Prothèses dentaires provisoires 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 60 €
- Réparations (sauf les réparations à caractère esthétique) 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 60 et 110 €
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 95 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 400 % BR
100 % BR
75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 401 et 750 % BR (6)
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale 60 % FR dans la limite de 25 % PMSS/semestre * Néant
Parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale 60 % FR dans la limite de 25 % PMSS/acte *
Implant 60 % FR dans la limite de 15 % PMSS/implant * Néant
Pilier implantaire 60 % FR dans la limite de 10 % PMSS/pilier implantaire *
* Le cumul de remboursement de l’ensemble de ces postes est limité à 100 % PMSS/an/bénéficiaire
CURE THERMALE (à l’exception des frais de voyage)
Forfait pour cure thermale remboursée ou non
240 € / an / bénéficiaire 65 % BR
par la Sécurité sociale
FRAIS D’OPTIQUE
100 % des frais réels dans le réseau Santéclair, déduction faite du remboursement
Supplément optique divers pris en charge
de la Sécurité sociale
par la Sécurité sociale
150 % BR hors du réseau Santéclair
Lentilles remboursées ou non par le régime obligatoire 250 € par an (y compris les produits d'entretien) puis Ticket modérateur
Chirurgie réfractive par œil (chirurgie laser optique) 60 % frais réels, limité à 600 € par œil
Monture et verres voir grille optique page suivante

(1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d’autorité.
(2) Les taux de remboursement exprimés correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de
Sécurité sociale
(3) Le remboursement total est au minimum de 100 % de la BR.
(4) Les soins d’acupuncture ne sont pris en charge que s’ils ont été dispensés par un médecin conventionné.
(5) Les limites sont indiquées par personne, pour l’année 2019.
(6) Le remboursement total est au minimum de 125 % de la BR.
(7) « OPTAM/OPTAM-CO » : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée/Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Elles remplacent, depuis le 1er janvier 2017, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l’ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, y
compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l’OPTAM/l’OPTAM-CO.

BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale - FR : Frais Réels - PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 1er janvier de l’année - TFR : Tarif Forfaitaire de
Responsabilité - Frais de séjour : frais de structure et de soins

9
Les remboursements sont liés à la correction de la vision, fonction du verre, et de l’utilisation ou non du réseau Santéclair et sont limités à 1 équipement
tous les 2 ans pour les adultes (ramené à 1 an en cas de changement de défaut de vision) et 1 équipement par an pour les enfants.

Garantie par verre hors réseau en complément du


Classe visuelle** Garantie verre dans le réseau*
remboursement Sécurité sociale (60% BR)
Verre unifocal ou mi-distance
VERRE SIMPLE 101 75 €
VERRE SIMPLE 102 Verres et Tous traitements 110 €
ADULTES

VERRE COMPLEXE 103 100 % des frais réels 130 €


VERRE COMPLEXE 104 220 €
Verre multifocal
VERRE COMPLEXE 111 170 €
Verres et Tous traitements
VERRE COMPLEXE 112 220 €
VERRE COMPLEXE 113 100 % des frais réels 260 €
VERRE TRES COMPLEXE 114 320 €
Monture 150 €

Verre unifocal
ENFANTS

VERRE SIMPLE 201 60 €


Verres et Tous traitements
VERRE SIMPLE 202 90 €
VERRE COMPLEXE 203 100 % des frais réels 110 €
VERRE COMPLEXE*** 204 200 €
Monture 100 €

*D ans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l’Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (du 18 novembre 2014), en
fonction des corrections visuelles (cf détails ci-dessous)
** Voir découpage des classes de défaut visuel ci-après
*** y compris multifocal enfant

Adulte Enfants Correspondance


Puissance classe ANI et contrat
Verres unifocaux responsable

de 0 à 4 et cylindre ≤ 2 101 201 SIMPLE


de 0 à 4 et 2 < cylindre ≤ 4
& 102 202 SIMPLE
de 4,25 à 6 et cylindre ≤ 4
de 0 à 6 et cylindre > 4
& 103 203 COMPLEXE
de 6,25 à 8, q.q.s. le cylindre
≥ à 8,25, q.q.s. le cylindre 104 204 COMPLEXE

Adulte Enfants Correspondance


Puissance classe ANI et contrat
Verres multifocaux responsable

de 0 à 4 et cylindre ≤ 2 111 204 COMPLEXE


de 0 à 4 et 2 < cylindre ≤ 4
& 112 204 COMPLEXE
de 4,25 à 6 et cylindre ≤ 4
de 0 à 6 et cylindre > 4
& 113 204 COMPLEXE
de 6,25 à 8, q.q.s. le cylindre
≥ à 8,25, q.q.s. le cylindre 114 204 HYPER COMPLEXE

10 Notice d’information santé - Régime BMS


ggLes services liés à votre contrat Services de Santéclair
Grâce à Santéclair, vous avez la possibilité de maîtriser vos dépenses de
santé et de contrôler votre reste à charge. En effet, les services Santéclair
Le tiers payant généralisé
vous offrent la possibilité de réaliser l’étude de vos devis même si vous ne
Notre organisme met à votre disposition pour vous et vos bénéficiaires, souhaitez pas utiliser un professionnel de santé du réseau.
un service de dispense d’avance de frais de santé (tiers payant) sur Si vous utilisez le réseau des professionnels de santé proposé par
l’ensemble des garanties prévues au contrat faisant l’objet d’un tarif Santéclair, vous bénéficiez, en présentant votre carte de tiers payant
de responsabilité (dans le réseau ou hors réseau Santéclair).* transmise par votre institution :
L’utilisation du tiers payant auprès du professionnel de santé est
conditionnée à l’acceptation de ce dernier. Sauf mention particulière sur En optique
la carte de tiers payant, la dispense d’avance de frais est limitée au tarif
wwdu tiers payant optique qui vous dispense de faire l’avance des frais
de responsabilité. Vous et vos bénéficiaires devez donc régler le coût
sur la part complémentaire ;
des éventuels dépassements tarifaires auprès du professionnel de santé.
Si vous n’utilisez pas votre carte de tiers payant ou si ce service est refusé wwde tarifs négociés sur l’ensemble des marques et traitements de
par le professionnel de santé, vous devez demander une facture auprès verres ;
du professionnel de santé afin d’être remboursés par notre organisme. wwd’une garantie “casse” de deux ans avec une franchise maximum
de 40 % ;
Géolocalisation wwd’une garantie “adaptation” pour les verres (un mois pour les
Dans vos services en ligne, sur votre espace client, un outil de unifocaux, deux mois pour les multifocaux) ;
géolocalisation vous aide à localiser les professionnels de santé vous
permettant d’obtenir le tiers Payant iSanté et Santéclair :
wwdu maintien des offres promotionnelles de l’opticien partenaire en
plus des avantages et services Santéclair ;
- par catégorie (laboratoires, radiologies...),
- par code postal, département ou ville, wwde la garantie d’être informé et conseillé sur les solutions les plus
- par adresse (recherche d’un professionnel de santé proche de votre adaptées à vos besoins en termes de santé.
domicile...). En dentaire
wwdu tiers payant sur vos prothèses dentaires ;
Le tiers payant iSanté
Vous pouvez bénéficier du tiers payant iSanté pour les garanties suivantes :
wwde tarifs négociés sur les prothèses dentaires ;
- la pharmacie, wwde la remise d’un certificat garantissant l’origine et le matériau choisi
- les laboratoires d’analyses médicales et de radiologie, les auxiliaires pour chaque prothèse (sur demande) ;
médicaux, les sages femmes et les fournisseurs (hors optique et auditif), wwdes conseils sur les règles d’hygiène et de prévention.
- les médecins généralistes et spécialistes,
- les centres de soins et soins externes (hors prothèse dentaire), En audioprothèses
- les transporteurs,
sous réserve d’acceptation du professionnel de santé.
wwdu tiers payant sur vos prothèses auditives ;
Le tiers payant, comment ça marche ? wwde tarifs négociés sur les appareils auditifs ;
iSanté en chiffres Le tiers payant vous permet, à vous et vos ayants droit, de bénéficier d’une dispense d’avance de paiement pour certaines
dépenses de santé. En présentant aux professionnels de santé vos cartes Vitale (adressée par la Sécurité sociale) et iSanté
(remise par notre organisme), vous n’avez pas à faire l’avance des frais (excepté dans le cas de dépassements d’honoraires).
wwd’une période d’essai de la prothèse d’au moins 1 mois ;
Vous bénéficiez du système d’avance de paiement (tiers payant) pour certaines dépenses de santé.

- 1er opérateur de tiers payant des mutuelles et institutions de


En pratique, les professionnels de santé restent libres d’accepter ou de refuser l’application du tiers payant. wwd’une visite de contrôle pour un bilan complet au moins une fois par an ;
prévoyance Le professionnel de santé pratique le tiers payant intégral
(part obligatoire Sécurité sociale + part complémentaire de notre organisme) wwd’un carnet de suivi de l’adaptation de l’appareillage rempli par
- Près de 8 millions de bénéficiaires l’audio-prothésiste ;
• Vous ne payez rien.
• Vous n’avez aucun document à nous adresser.

- Un réseau de près de 200 000 professionnels de santé présents


Le professionnel de santé pratique uniquement le tiers payant Sécurité sociale
• Vous ne payez que le ticket modérateur (somme restant après remboursement de la Sécurité sociale).
• Vous nous adressez le justificatif de paiement établi par le professionnel de santé. wwde 20 % de remise sur les piles et accessoires.
sur tout le territoire Le professionnel de santé refuse de pratiquer le tiers payant Madame, Monsieur,

• Si vous êtes en procédure Noémie (transmission informatique des données) et que vous n’avez rien réglé et pas reçu Vous trouverez, ci-dessous, votre nouvelle carte de Tiers Payant à présenter aux professionnels de santé afin
* Source : www.tp-isante.fr de feuilles de soins, notre organisme procédera au remboursement. d’éviter toute avance de paiement pour les garanties mentionnées. Cette carte est éditée en collaboration avec
notre partenaire iSanté.
• Vous réglez l’intégralité de la dépense. Vous nous adressez le justificatif de paiement établi par le professionnel Vous devez impérativement la faire enregistrer auprès de vos professionnels de santé pour bénéficier du
de santé et votre décompte de remboursement Sécurité sociale, sauf si vous êtes en procédure Noémie. tiers payant.

Cette nouvelle carte est éditée pour chaque assuré social et contient des informations personnelles et confiden-
Pour connaître les professionnels de santé auprès desquels vous pouvez bénéficier du tiers payant, reportez-vous tielles.
à la codification présente sur votre carte et au lexique au dos de celle-ci. PENSEZ À FAIRE En cas de données erronées, de perte ou de changement de situation, nous vous remercions d’avertir nos services.
ENREGISTRER Une nouvelle carte vous sera alors adressée. En cas de résiliation de votre contrat, vous devez nous la retourner.

CETTE NOUVELLE CARTE Pour tout renseignement, n’hésitez pas à contacter notre service Relations Clients.
L’hospitalisation PAR VOS PROFESSIONNELS
Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.

Vous devez obligatoirement restituer l’attestation de tiers payant,


En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, pour vous éviter l’avance d’argent, une demande de prise
DE SANTÉ
Le Responsable Administratif
en charge est nécessaire.
lors de votre départ de l’entreprise."
Vous ou l’établissement hospitalier pouvez faire cette demande par simple appel téléphonique, courrier ou sur notre site internet.
Votre carte de tiers payant vous indique votre numéro d’adhérent et les coordonnées de votre centre de gestion.
Ces indications seront reportées sur tous vos documents et courriers.

w Espace Professionnel de Santé w Pour nous contacter Période de


N° iSanté validité
iSanté - BP 60159 - 45201 Montargis cedex
02 54 57 44 44
0 820 031 243
Service 0,12 € / min
+ prix appel www.tp-isante.fr N° Adhérent
Adresse mail
Organisme complémentaire : Grand Régime
Adresse postale ligne 1
Ligne 1
Ligne 2 Adresse postale ligne 2
Adresse postale ligne 3
Tiers payant Editée le
Ligne 3
Ligne 4 Adresse postale ligne 4 santé Domaines ouvrant droit au tiers payant SESAM-Vitale
Ligne 5
Adresse postale ligne 5 Cette carte doit être présentée Nom Prénom PHAR LABO RADL KINE INFI TRAN OO OY EXTE OPTI CSTE HOSP
Prise en charge hospitalière : pour toute dispense d’avance
Tél 02 54 57 44 33 - Fax 02 54 57 44 33 Date de naissance - Rang - N° S.S. - Clé IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS OC OC
de frais auprès des
Prise en charge hospitalière : professionnels de santé (selon
les conventions existantes). Durand Paul 100 100 100 100 100 100 100 100 100 PEC 100 PEC
Tél 02 54 57 44 33 - Fax 02 54 57 44 33
Cette carte est A 19/01/1974 - 01 - 274079203 (1) (1)
rigoureusement personnelle.
w Codification En cas de radiation ou de
PHAR Pharmacie remboursable résiliation, elle devra
LABO Laboratoire impérativement nous être
RADL Radiologue Consultez votre Espace Client sur retournée.
KINE Masseur-Kinésithérapeute
INFI Infirmier adresse site internet
TRAN Transporteur
OO Orthophoniste
OY Orthoptiste
EXTE Soins externes hors prothèses dentaires
OPTI Opticien
Mentions légales assureur 1 (aprionis prév, institution de prévoyance) assureur 1
CSTE Centre de santé hors prothèses dentaires (OC)
JUR0766-05ADP10-16

Mentions légales assureur 2


HOSP Hospitalisation hors soins externes (OC)
Grâce à ce logo sur votre carte de tiers payant,
Mentions légales assureur 3
Mentions légales assureur 4 (limité à 250 caractères)
IS Facturation iSanté * 052 : Mt RC = 100% TM
Conformément à la loi Informatique et Liberté 78-17 du 06-01-78, vous pouvez (1) après acceptation de la demande de prise en charge
OC Facturation Organisme complémentaire
vous pouvez bénéficier des avantages Santéclair.
accéder aux informations vous concernant et les faire rectifier en contactant notre
SC Facturation SantéClair organisme.
Ligne 3
Ligne 4

Détail des prestations Adresse pour accéder à Détail des prestations Votre numéro Période de validité.
en tiers payant. vos services en ligne. ouvrant droit au tiers d’adhérent pour Dès réception
payant (les autres garanties vous connecter d’une nouvelle
Informations réservées aux Pour nous apparaissent dans votre à vos services carte, détruisez la
professionnels de santé. contacter. tableau des garanties). en ligne. précédente, elle
n’est plus valable.

* Conformément aux dispositions de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes réglementaires d’application.

11
Pour connaître les coordonnées d’opticiens, de dentistes et À savoir
d’audioprothésistes partenaires de Santéclair, appelez le :
Votre numéro d’adhérent figure sur votre carte de tiers payant
N° Cristal 0 969 39 01 12 ou sur un décompte de prestations
APPEL NON SURTAXÉ

(accessible du lundi au vendredi de 9h à 19h30 et le samedi de 9h à 17h) ou


connectez-vous sur votre Espace client, sécurisé, sur le site www.humanis.com ggProcédure Noémie (Norme Ouverte d’Echange
Si votre opticien, dentiste ou audioprothésiste habituel ne fait pas partie entre la Maladie et les Intervenants Externes)
du réseau Santéclair, vous avez également la possibilité de recourir à un
service complet d’analyse technique et tarifaire de devis, effectué par Cette procédure consiste en la télétransmission directe et automatique
Santéclair. Cela vous permet de savoir si la prestation proposée par votre à l’institution par la Sécurité sociale de l’image informatique de son
praticien habituel est adaptée à votre besoin médical et surtout si elle décompte papier le jour même du traitement, d’où une réduction des
correspond au tarif habituellement pratiqué dans votre région. délais de remboursement : il n’est plus nécessaire d’attendre de recevoir
Dans ce cas, demandez un devis à votre praticien, communiquez le devis le décompte papier de la Sécurité sociale pour le transmettre ensuite
à Santéclair par : à l’institution, seuls les justificatifs indiqués en pages 13 et 14 sont à
Courrier : Santéclair - 7 mail Pablo Picasso - 44046 Nantes Cedex 1 adresser à l’institution pour le versement des prestations.
Mail : devis@santeclair.fr ou fax : 01 47 61 21 04
en indiquant bien sur votre document votre numéro Adhérent (il figure sur Cette procédure est ouverte au participant et à ses ayants droit
votre carte de tiers payant). remboursés par le régime général de la Sécurité sociale ou par l’un des
Un conseiller vous donnera un avis dans un délai de 72h. régimes de base suivants : LMDE (La Mutuelle Des Étudiants), MEP
(Mutuelle des Étudiants de Provence), MFP (Mutualité Fonction Publique),
Vos services en ligne sur humanis.com MGEL (Mutuelle Générale des Étudiants de l’Est), RSI & RAM GAMEX
(Régime Social des Indépendants, des artisans, commerçants, professions
Votre espace personnel vous permet :
libérales et exploitants agricoles), SMEBA (Société Mutualiste des
- de consulter et suivre vos remboursements en direct,
Étudiants de Bretagne Atlantique Maine Anjou Vendée), SMENO (Société
- de télécharger vos décomptes mensuels en version électronique,
Mutualiste des Étudiants des Régions du Nord et du Nord-Ouest), SMEREP
- d’effectuer une demande de prise en charge hospitalière,
(Société Mutualiste des Étudiants de la Région Parisienne) et qui n’ont
- de faire part d’un changement de coordonnées (situation de famille,
pas de régime complémentaire personnel (si tel est le cas, le dossier à
adresse, téléphone, coordonnées bancaires),
rembourser doit être envoyé en priorité à leur organisme propre).
- de transmettre un devis dentaire ou optique,
- de localiser les professionnels de santé vous permettant de bénéficier du Pour bénéficier de cette procédure, il suffit d’adresser à notre organisme
tiers payant et de localiser des professionnels de santé iSanté et Santéclair, une photocopie de l’attestation jointe à la carte Vitale en ajoutant la
- d’échanger avec les conseillers Malakoff Médéric Humanis via la rubrique mention “Bon pour accord Noémie” suivie de la date et de votre signature.
Messagerie.
Vous y découvrirez également des indications pratiques relatives à Les échanges NOÉMIE ne concernent pas les assurés à un régime spécial
l’Assurance maladie et à la complémentaire santé, ainsi qu’un ensemble de Sécurité sociale (agricole, SNCF...).
d’informations liées à l’actualité du groupe.

Notre conseil
ggFonds social
En réalisant systématiquement vos démarches en ligne, vous
avez la garantie d’une prise en charge rapide de vos demandes, Des dépenses médicalement justifiées laissant à la charge du participant
par le service concerné. Alors, adoptez le réflexe Espace client ! des sommes importantes peuvent déséquilibrer gravement et
exceptionnellement le budget familial. Sur demande adressée au service
Activités sociales et sous certaines conditions notamment présentation
d’un dossier incluant les ressources et les charges du foyer, la Commission
sociale de l’institution peut décider ou non d’attribuer une aide financière
exceptionnelle.

ggMaintien des garanties à titre gratuit

Comment accéder à vos services en ligne ? Maintien des garanties Santé au titre de l’article L911-8 du Code de la
Dans la rubrique Espace Clients, sélectionnez « Espace Particuliers ». Sur l’écran Sécurité sociale
de connexion, accédez à l’espace La loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi
Santé/prévoyance, entrez votre est venue étendre à l’ensemble des entreprises et modifier le dispositif de
numéro d’adhérent et votre mot de maintien de couverture dit de portabilité au profit des anciens salariés.
passe, cliquez sur « Je m’identifie ». En conséquence et conformément à l’article L911-8 du code de la sécurité
Si vous avez perdu votre mot de sociale, les dispositions relatives à la portabilité sont remplacées comme suit :
passe, cliquez sur « J’ai oublié mon
mot de passe ». C’est votre première Conditions au maintien de l’affiliation
connexion ? cliquez sur « Je crée Sous réserve pour le participant d’être éligible à ce dispositif, l’affiliation
mon compte ». et par conséquent les garanties dont profitaient effectivement les

12 Notice d’information santé - Régime BMS


bénéficiaires sont maintenues en cas de cessation du contrat de travail Frais de santé de ce présent contrat.
du participant à condition que la cessation résulte d’un motif autre qu’un
licenciement pour faute lourde et qu’elle ouvre droit à la prise en charge Tant que le participant en arrêt de travail continue à percevoir une
par le régime d’assurance chômage. rémunération de son employeur, les cotisations des actifs sont dues.

L’institution tient à la disposition de l’adhérent un formulaire type


Dès lors que le salarié en arrêt de travail ne reçoit plus de rémunération
« Déclaration de portabilité » qu’il devra lui retourner dûment renseigné
de la part de son employeur, les garanties sont maintenues pendant toute
et signé pour permettre le maintien de la couverture. A défaut, l’affiliation
la durée d’incapacité complète de travail ouvrant droit aux indemnités
du participant cessera de plein droit à la date de cessation du contrat de
journalières ou rente d’invalidité reconnue par la Sécurité sociale ou au titre
travail.
de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Il incombe à l’adhérent d’informer le participant du principe et de l’étendue
du droit au maintien des garanties.
Les garanties sont maintenues moyennant le versement par le participant
d’une partie de la cotisation. Cette participation mensuelle est égale à 50 %
Effet et durée du maintien de l’affiliation
de la cotisation intégrale BMS calculée comme suit : “taux de la tranche
L’affiliation du participant est maintenue à compter du lendemain de
A appliqué au PMSS + le forfait du minimum tranche B”, le tout divisé
la cessation du contrat de travail pour une durée égale à la période
par 2 ; pour l’exercice 2019, cela donne (1,16 % de 3 377 € + 80,53 € : 2 =
d’indemnisation du chômage, dans la limite de celle de son dernier contrat
59,85 € par mois.
de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils
sont consécutifs chez un même employeur. Cette durée est appréciée en
mois, le cas échéant arrondie au mois supérieur, sans pouvoir excéder Le maintien des garanties Frais de santé cesse :
douze mois. wwlorsque cesse le versement des indemnités journalières ou de la
En tout état de cause, l’affiliation du participant cesse de plein droit : rente d’invalidité servies par la Sécurité sociale ;
wwà la date à laquelle il cesse définitivement et totalement de wwà la reprise d’activité totale ou partielle ;
bénéficier des allocations du régime d’assurance chômage pendant
wwà la date du décès ;
la période de maintien de couverture (notamment en cas de reprise
d’une activité professionnelle, de retraite, de radiation des listes du wwà la date de liquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale.
Pôle emploi, de décès);
Autres cas
wwen cas de manquement à son obligation de fourniture des justificatifs
visée ci-après. Les garanties dont bénéficie le participant s’interrompent à la date de
rupture ou de suspension (sans maintien de rémunération) de son contrat
wwen cas de résiliation du présent contrat.
de travail. Le participant peut alors à son initiative demander à conserver
à titre onéreux les garanties souscrites précédemment.
Obligations déclaratives
Le participant s’engage à fournir à l’institution : Pour être recevable, la demande de maintien doit être formulée dans un
délai inférieur à 1 mois suivant le maintien au titre de la portabilité des
wwà l’ouverture de la période de maintien des garanties, le justificatif
initial de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, droits ou 6 mois suivant la rupture du contrat de travail pour préretraite,
licenciement indemnisé par le Pôle emploi (en cas de renonciation au
wwtrimestriellement, l’attestation de paiement des allocations
maintien au titre de la portabilité des droits), départ amiante, congé sans
Chômage.
traitement (congé parental, congé sans solde, congé sabbatique), congé
de conversion ou de reclassement.
Garanties
Le participant bénéficie des garanties au titre desquelles il était affilié Les garanties et le paiement des cotisations prennent effet le lendemain
lors de la cessation de son contrat de travail. Le cas échéant, le maintien de la rupture ou de la suspension du contrat de travail, ou le lendemain de
de garanties est accordé aux ayants droit, tels que définis au contrat.
la cessation du maintien au titre de la portabilité des droits, sous réserve
En tout état de cause, les évolutions des garanties du contrat intervenant
du respect des délais mentionnés précédemment.
durant la période de portabilité sont opposables au participant.
L’adhérent s’engage à informer le participant de toute modification Toute demande de maintien adressée à l’institution après l’expiration du
des garanties qui interviendrait au titre du contrat, notamment en lui
délai indiqué ci-dessus n’est pas recevable.
remettant l’addenda modificatif de la notice d’information ou la nouvelle
notice d’information établie par l’institution. Les cotisations à la charge du participant, dont le montant est notifié
par l’institution à l’aide d’un échéancier, sont payables d’avance, par
Financement prélèvement automatique sur le compte du participant.
Ce maintien est financé par un système de mutualisation intégré aux
Le participant qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de son
cotisations du contrat des salariés en activité. Ainsi, les anciens salariés
échéance peut être exclu du bénéfice des garanties. L’exclusion ne peut
bénéficiaires du dispositif de maintien de garanties sont couverts sans
intervenir qu’au terme d’un délai de 40 jours à compter de l’envoi d’une
paiement de cotisations après la cessation de leur contrat de travail.
lettre recommandée de mise en demeure. Cette lettre est envoyée 10
jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes dues doivent être
payées.
ggMaintien des garanties à titre onéreux
Lors de la mise en demeure, le participant est informé qu’à l’expiration
Salariés en incapacité ou invalidité du délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la
Les participants percevant des prestations d’incapacité ou d’invalidité au cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation de son adhésion aux
titre du régime de Prévoyance bénéficient d’un maintien des garanties garanties.

13
Les garanties cessent lorsque les conditions pour bénéficier du maintien ggJustificatifs originaux à fournir
ne sont plus remplies, à savoir :

wwreprise d’activité ; Les justificatifs sont précisés dans le tableau ci-après.

wwliquidation de la pension de retraite Sécurité sociale ; wwAvec télétransmission NOÉMIE : il n’est pas nécessaire d’adresser
l’original du bordereau de remboursement de la Sécurité sociale qui
wwrésiliation des garanties par le participant ; comporte alors un message tel que : “Ce décompte a été transmis à
Humanis Prévoyance”. Cependant, pour certains actes, les images de
wwnon-paiement des cotisations.
décomptes n’apportent pas l’ensemble des informations nécessaires
pour effectuer les remboursements dûs.
Les participants retraités ou les ayants droit des participants décédés wwSans télétransmission NOÉMIE : adresser obligatoirement l’original
en activité peuvent alors demander à bénéficier, dans le délai de 6 mois du bordereau de remboursement de la Sécurité sociale. En cas de
suivant la date de liquidation de la retraite ou de la date de décès du remboursement préalable d’une mutuelle et d’un autre organisme :
participant, de la garantie Frais de santé des retraités proposée par adresser l’original du décompte de cette mutuelle ou de cet
l’institution à ses retraités (régimes BRN ou BRS). organisme et copie du bordereau de la Sécurité sociale.

Frais remboursés par la Sécurité sociale Avec télétransmission NOÉMIE Sans télétransmission NOÉMIE
Hospitalisation
S’il n’y a pas eu de prise en charge préalable, avis des sommes à payer et attestation de paiement
En hôpital public
En clinique conventionnée Bordereau de facturation destiné à l’assuré délivré par la clinique, acquittée et signée des praticiens et
notes d’honoraires des praticiens en cas de dépassement
En clinique non conventionnée Facture détaillée et acquittée et bordereau de
Facture détaillée et acquittée
remboursement de la Sécurité sociale
Transport Bordereau de remboursement de la Sécurité sociale
Copie de la facture en cas de dépassement
et Copie de la facture en cas de dépassement
Maladie
Consultations, visites Pharmacie, analyses
laboratoires K (petite chirurgie) Néant Bordereau de remboursement de la Sécurité sociale
Radiologie
Soins par auxiliaires médicaux
Orthopédie, petit appareillage Facture détaillée et acquittée et bordereau de
Facture détaillée et acquittée
remboursement de la Sécurité sociale
Prothèses auditives Facture détaillée et acquittée et bordereau de
Facture détaillée et acquittée
remboursement de la Sécurité sociale
Cures thermales Facture détaillée et acquittée de l’établissement Facture détaillée et acquittée de l’établissement
(cures non remboursées : voir tableau thermal et facture détaillée et acquittée des frais thermal et facture détaillée et acquittée des frais
suivant) d’hébergement d’hébergement et bordereau de remboursement de
la Sécurité sociale
Soins dentaires, orthodontie Facture détaillée et acquittée (donnant le descriptif
Facture détaillée et acquittée (donnant le descriptif
des travaux et le numéro des dents traitées) et
des travaux et le numéro des dents traitées)
bordereau de remboursement de la Sécurité sociale
Prothèses dentaires Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant : Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant :
(prothèses dentaires non remboursées : voir - la nature des travaux effectués - la nature des travaux effectués
tableau suivant) - le numéro des dents concernées - le numéro des dents concernées
- le montant des frais réels correspondant à chacun - le montant des frais réels correspondant à
des actes effectués chacun des actes effectués et bordereau de
remboursement de la Sécurité sociale

14 Notice d’information santé - Régime BMS


Frais remboursés par la Sécurité sociale Avec télétransmission NOÉMIE Sans télétransmission NOÉMIE
Optique (verres, montures, lentilles) Prescription médicale et facture détaillée et Prescription médicale et facture détaillée et
(Lentilles non remboursées : voir tableau suivant) acquittée. acquittée et bordereau de remboursement de
En cas de renouvellement de l’équipement la Sécurité sociale. En cas de renouvellement de
justifié par une évolution de la vue, le participant l’équipement justifié par une évolution de la vue, le
doit fournir une nouvelle prescription médicale participant doit fournir une nouvelle prescription
précisant le changement de la correction ou la médicale précisant le changement de la correction
prescription initiale comportant les mentions ou la prescription initiale comportant les mentions
portées par l’opticien ayant adapté la vue et portées par l’opticien ayant adapté la vue et
précisant la nouvelle correction. Il doit également précisant la nouvelle correction. Il doit également
transmettre à l’institution la prescription médicale transmettre à l’institution la prescription médicale
de l’équipement précédent ou tout document de l’équipement précédent ou tout document
émanant de l’opticien et précisant la correction de émanant de l’opticien et précisant la correction de
l’équipement précédent l’équipement précédent

Frais non remboursés par la Sécurité sociale

Prothèses dentaires Implants et Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant :


parodontologie - la nature des travaux effectués
- le numéro des dents concernées
- le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués
Orthodontie non remboursée Facture acquittée indiquant la date de début et de fin du semestre de traitement
par la Sécurité sociale Attention, notre participation sur les frais d’orthodontie non remboursés par la Sécurité sociale
n’intervient qu’au terme de chaque semestre de traitement
Lentilles Prescription médicale et facture détaillée et acquittée
Chirurgie laser optique Facture détaillée et acquittée
Cures thermales Prescription médicale et facture détaillée et acquittée de l’établissement thermale et facture détaillée et
acquittée des frais d’hébergement
et lettre de refus de la Sécurité sociale
Ticket modérateur Original du ticket modérateur
Méthode Mézières - Ostéopathie -
Chiropractie - Acupuncture - Psychomotricité
- Psychothérapie - Psychologie - Actes Prescription médicale ordonnant le traitement
médicaux hors nomenclature - Radios Original de la facture détaillée et acquittée sur laquelle figurent les coordonnées complètes du praticien
non remboursées par la Sécurité sociale ayant les diplômes requis pour dispenser les soins prescrits, ainsi que la date, la nature et la personne
(ostéodensitométrie, scanner dentaire...) - bénéficiaire des soins. L’institution se réserve le droit, le cas échéant, de vérifier le diplôme du praticien ou
Analyses non remboursées par la Sécurité le montant de sa facture.
sociale - Pharmacie prescrite et non
remboursée (Patchs et traitements anti-tabac,
Pilule contraceptive prescrite médicalement)

Adresse pour l’envoi des dossiers :


Malakoff Médéric Humanis
Service Prestations Santé
21 rue Roger Salengro - 94132 Fontenay-sous-Bois

Délais à respecter Versement des prestations


Pour déposer une demande de remboursement : Le montant des remboursements de Frais de santé est viré directement
wwau maximum deux ans suivant la date du décompte de Sécurité sur le compte bancaire ou postal du ou des benéficiaire(s) et le décompte
sociale ou de survenance des soins en l’absence de prise en charge correspondant adressé au domicile.
par la Sécurité sociale, sous peine de déchéance.
Vous devez impérativement signaler à l’institution vos changements
Pour formuler une réclamation sur un remboursement :
d’adresse, de Caisse Primaire d’Assurance Maladie et/ou de compte
wwau plus tard trois mois après la date du paiement par notre organisme bancaire.
en adressant l’original du décompte faisant l’objet de la réclamation.

15
ggExclusions ggProtection des données à caractère personnel

L’assureur n’intervient pas si les frais engagés résultent : Conformément à la réglementation en vigueur, et en particulier au
wwd’interventions de chirurgie esthétique ou de rajeunissement. Ne règlement général sur la protection des données n°2016/679 du 27 avril
sont pas visées par cette exclusion, les interventions de chirurgie 2016, les informations communiquées sont traitées par notre organisme.
plastique liées à une maladie ou à un accident sous réserve qu’elles Ces traitements sont nécessaires aux fins de la passation, la gestion et
soient prises en charge par la Sécurité sociale ; l’exécution des contrats d’assurance et peuvent également être réalisés
aux fins d’opérations relatives à la gestion des clients et à la prospection
wwdes interventions de chirurgie liées à une transformation sexuelle ; commerciale. De plus, ces traitements sont mis en oeuvre en vue de
wwdes interventions chirurgicales résultant de blessures ou de lésions l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives
provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure en vigueur, y compris la lutte contre le blanchiment et le financement du
où ces risques sont exclus par la législation en vigueur ; terrorisme ainsi que la lutte contre la fraude.
wwde la part des frais de déplacement non retenus par la Sécurité
sociale au titre de sa prise en charge. Les destinataires de ces données sont, dans le strict cadre des finalités
précitées, les personnels habilités du responsable de traitement ou
Seuls les frais de transport terrestre acceptés par la Sécurité sociale sont de l’organisme gestionnaire par délégation, ainsi que notamment ses
pris en charge par l’assureur, qui, dans la limite d’une puissance fiscale de prestataires, sous-traitants éventuels et partenaires, y compris les
7 CV, complète à hauteur du niveau de garantie prévu au présent contrat réassureurs, les coassureurs et s’il y a lieu les intermédiaires d’assurance.
le montant remboursé par la Sécurité sociale.
En cas de conclusion d’un contrat, les données sont conservées
L’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale prévoit une obligation conformément aux durées de prescriptions légales attachées au contrat
minimale de prise en charge au titre du contrat responsable. En d’assurance. En l’absence de conclusion d’un contrat, les données de santé
conséquence, les exclusions mentionnées ci-dessus ne s’appliquent peuvent être conservées pendant une durée maximale de 5 ans à compter
pas aux actes mentionnées à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité de leur collecte à des fins probatoires. S’agissant des autres données
sociale. et notamment en matière de prospection commerciale, ces données
peuvent être conservées 3 ans à compter de leur collecte ou du dernier
contact émanant du participant (demande de renseignements ou de
documentation, par exemple).
ggRéclamations - Médiation
L’ensemble des durées de conservation des données sont précisées sur
Il est mis à votre disposition la possibilité de contacter le service le site internet du Groupe Malakoff Médéric Humanis à l’adresse URL
« Satisfaction Clients » pour apporter une réponse à toute réclamation suivante  : https://malakoffmederic-humanis.com/politique-protection-
relative à l’application du contrat, à l’adresse suivante : malakoff-mederic-humanis.
Humanis Prévoyance Vous pouvez demander l’accès, la rectification, l’effacement de vos données
Satisfaction Clients personnelles ainsi que limiter ou s’opposer à son traitement en écrivant aux
303, rue Gabriel Debacq services du Délégué à la Protection des Données (DPO) aux coordonnées
45777 Saran cedex suivantes : protection-donneespersonnelles@humanis.com ou à Groupe
Tél. (appel non surtaxé) : numéro mentionné sur les correspondances Malakoff Médéric Humanis - cellule Protection des données personnelles
adressées par le centre de gestion. - 141, Rue Paul Vaillant Couturier - 92246 Malakoff cedex. Vous pouvez
également demander la portabilité de vos données fournies lorsqu’elles
À compter de la réception de la réclamation, notre organisme apporte une sont nécessaires au contrat ou lorsque votre consentement était requis. Un
réponse circonstanciée au demandeur dans un délai de dix jours ouvrés. justificatif d’identité pourra vous être demandé par notre organisme pour
confirmer votre identité avant de répondre à votre demande.
Dans l’hypothèse où la réponse ne pourrait pas être fournie dans ce délai, Vous pouvez consulter le site internet du Groupe Malakoff Médéric Humanis
notre organisme vous adresse un courrier précisant le délai sous lequel à l’adresse URL suivante : https://malakoffmederic-humanis.com/politique-
une réponse circonstanciée pourra vous être apportée, sans pouvoir protection-malakoff-mederic-humanis pour de plus amples informations.
excéder au total un délai de deux mois.
En tout état de cause, vous pouvez saisir directement la Commission
Si un désaccord persistait après la réponse donnée par notre organisme Nationale de l’Informatique et des Libertés à l’adresse suivante : 3 Place de
et après épuisement des voies de recours internes, l’entreprise, les Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris cedex 07.
bénéficiaires, ou avec l’accord de ceux-ci, notre organisme, peuvent saisir
le Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP),
sans préjudice d’une action ultérieure devant le tribunal compétent : ggProspection commerciale par voie téléphonique
Médiateur de la protection sociale (CTIP)
10, rue Cambacérès - 75008 Paris Si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par
ctip.asso.fr/mediateur-de-la-protection-sociale-ctip voie téléphonique vous pouvez vous inscrire gratuitement et à tout
moment sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique dénommée
L’avis du médiateur est remis aux parties dans un délai de 90 jours à « BLOCTEL », par voie électronique sur le site www.bloctel.gouv.fr ou par
compter de la date de réception du dossier complet. Ce délai peut être voie postale à l’adresse de la société désignée par le ministère chargé
prolongé par le médiateur en cas de litige complexe, conformément à la de l’économie pour la gérer : Société OPPOSETEL, service Bloctel, 6 rue
charte de médiation du CTIP disponible sur le site internet susvisé. Nicolas Siret – 10000 Troyes.

16 Notice d’information santé - Régime BMS


Toutefois, tant que le contrat est en cours, votre inscription n’interdit pas ggAutorité de contrôle
notre organisme de vous démarcher téléphoniquement, si vous vous n’êtes
pas opposé auprès de notre organisme, à l’adresse suivante : Groupe Malakoff
Notre organisme est contrôlé par l’ACPR (Autorité de Contrôle
Médéric Humanis – Cellule CNIL – Satisfaction clients – 303 rue Gabriel Debacq –
Prudentiel et de Résolution) régie par le code monétaire et financier -
45777 Saran Cedex, à l’utilisation de ses données à caractère personnel à des
4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
fins de prospection notamment commerciale, en application des dispositions
légales en vigueur en matière de protection des données personnelles.

ggJustificatifs et contrôle
ggDéchéance et prescription
Afin d’assurer la protection de ses données personnelles de santé, le
bénéficiaire a la possibilité d’adresser par voie postale tout document
Déchéance
comportant ce type de données, sous pli cacheté portant la mention
Les demandes de remboursement de frais de santé doivent être « Confidentiel », à l’attention de « Monsieur le Médecin-conseil - Centre de
présentées (sauf cas de force majeure dont la preuve doit être apportée Service Prestations Santé » dont l’adresse figure sur sa carte de tiers-payant.
par le demandeur de la prestation) dans les deux ans suivant la date du
décompte de Sécurité sociale ou de survenance des soins en l’absence de
Le service médical de l’institution peut faire procéder par un médecin,
prise en charge par la Sécurité sociale.
un chirurgien-dentiste ou tout autre professionnel de santé désigné par
lui, au contrôle médical du bénéficiaire qui formule des demandes ou
Prescription
bénéficie de prestations au titre du contrat.
Toutes les actions dérivant de la présente couverture complémentaire La charge des honoraires des professionnels de santé missionnés par le
santé sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne service médical est supportée par l’institution ou, en cas de fraude avérée,
naissance. par le bénéficiaire.

Toutefois ce délai ne court : Outre les pièces justificatives prévues pour l’ouverture des droits au
wwen cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le bénéfice de chaque prestation, le service médical de l’institution se réserve
risque couru que du jour où notre organisme en a eu connaissance, la possibilité de demander des pièces complémentaires permettant
une juste appréciation de la situation du participant. L’institution peut
wwen cas de réalisation des risques garantis que du jour où le participant
en a eu connaissance, s’il prouve qu’il les a ignorés jusque-là. également demander tout renseignement ou pièce permettant d’établir
la réalité du paiement des dépenses engagées (notamment documents
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires comptables et bancaires) ou la réalité des prestations elles-mêmes. Ces
d’interruption de la prescription de droit commun que sont : pièces peuvent être demandées avant ou après paiement des prestations,
y compris après résiliation du contrat.
wwla reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il
prescrivait prévue à l’article 2240 du Code civil,
Pour ouvrir droit à prise en charge, les actes ou soins doivent être
wwla demande en justice, même en référé prévue de l’article 2241 à effectués par des praticiens habilités, diplômés d’Etat et inscrits sur des
2243 de ce même Code, registres nationaux.
wwun acte d’exécution forcée prévu de l’article 2244 à 2246 de ce
même Code. L’institution se réserve la possibilité de demander tous les justificatifs
établissant la qualité et/ou le statut du professionnel de santé dont les
La prescription est également interrompue par la désignation d’experts à actes ou soins sont à l’origine de la demande de prestations (inscription
la suite de la réalisation d’un risque. sur des registres nationaux, N° d’inscription Adeli etc …).

L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter : En cas de refus de se soumettre au contrôle médical ou à défaut de
fournir les justificatifs demandés, les actes ne donneront pas lieu à prise
wwen ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation : de l’envoi
d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception en charge.
ou d’un recommandé électronique avec accusé de réception par
notre organisme à l’entreprise adhérente, lorsque celle-ci assure
le précompte de la cotisation au titre du contrat collectif ou au
participant, lorsque l’entreprise adhérente n’assure pas ce précompte
ou en présence d’un contrat individuel,
Pour consulter l’ensemble de vos garanties,
wwen ce qui concerne le règlement de la prestation : de l’envoi informations personnelles...
d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou
d’un recommandé électronique avec accusé de réception par le accédez à votre Espace client humanis.com
participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à notre organisme,

La date d’expédition certifiée par un horodatage qualifié de l’envoi du


recommandé électronique fait foi de la date d’envoi.

Lorsque le bénéficiaire est mineur ou incapable majeur, les délais de


prescription ne courent qu’à compter du jour où l’intéressé atteint sa
majorité ou recouvre sa capacité.

17
NOTES
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

18 Notice d’information santé - Régime BMS


19
VOTRE INTERLOCUTEUR MALAKOFF MÉDÉRIC HUMANIS
Pour plus d’information sur votre régime

Téléphone :
(du lundi au vendredi de 8h30 à 19h)

Espace client : h
 umanis.com rubriques Particuliers >Santé/Prévoyance

Adresse : M
 alakoff Médéric Humanis
Service Prestations Santé
21 rue Roger Salengro
94132 Fontenay-sous-Bois

Activités sociales :

Pour les services Santéclair

Téléphone :

(du lundi au vendredi de 9h à 19h30, et le samedi de 9h à 17h)

Adresse : S
 antéclair
7 mail Pablo Picasso
44046 Nantes Cedex 1

Vous pouvez également suivre votre contrat et vos remboursements depuis


votre Espace client.

JUR1479-08 - 04-19 (ex. 2440) Crédit photo : iStock

Humanis Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale
siège social : 29 boulevard Edgar Quinet - 75014 Paris.

malakoffmederic-humanis.com
NOTICE D’INFORMATION SANTÉ
RÉGIME BMS ALSACE MOSELLE
CANTON LA BOÉTIE

Garanties réservées à l’ensemble du personnel • Édition mars 2019


2 Notice d’information santé - Régime BMS
Cette notice présente les garanties Frais de santé dont vous bénéficiez en tant que participant du Canton La Boétie. Elles sont
assurées par Humanis Prévoyance.

Sommaire

Objet-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Bénéficiaires---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Etendue des garanties----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Parcours de soins coordonnés et contrats responsables----------------------------------------------------------------------------------------------5
Hospitalisation médicale et chirurgicale-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6
Tableau des prestations contractuelles----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8
Les services liés à votre contrat-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11
Procédure NOÉMIE-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Fonds social------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Maintien des garanties à titre gratuit-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Maintien des garanties à titre onéreux------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13
Justificatifs originaux à fournir----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14
Exclusions-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Réclamations - Médiation ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Protection des données à caractère personnel ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Prospection commerciale par voie téléphonique -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Déchéance et prescription---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Autorité de contrôle--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17
Justificatifs et contrôle ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17

3
ggObjet d’insertion dans la vie professionnelle prévu par la législation
sociale, ou étudiants cotisant au régime général de la Sécurité
sociale percevant une rémunération inférieure ou égale à 80 %
Le présent régime Frais de santé a pour objet de servir aux salariés
du SMIC mensuel dans la limite de la fin de l’année scolaire de
de l’entreprise adhérente et à leurs ayants droit, des prestations
leur 26e anniversaire,
complémentaires aux prestations en nature de la Sécurité sociale.
yyhandicapés, sans limite d’âge, s’ils sont titulaires avant leur 26e
Il est obligatoire et s’applique aux salariés couverts par le régime. anniversaire d’une carte d’invalide civil d’un taux égal ou supé-
rieur à 80 % et à la charge fiscalement,
Ces garanties Frais de santé peuvent faire l’objet, en cours d’année, de yyengagés volontaires en Service Civique (entre 16 et 25 ans), pour
modifications en fonction de l’évolution de la réglementation et des la durée de leur engagement,
décisions du Conseil d’administration. yyinscrits auprès de Pôle emploi à l’issue de leurs études et à la
recherche d’un premier emploi, dans la limite de la fin du trimestre
Elles sont applicables dés votre affiliation et cessent à la date de
civil de leur 26e anniversaire ;
survenance de l’un des événements suivants :
wwl’enfant remplissant l’une des conditions énumérées ci-dessus
wwsuspension (sans maintien de rémunération) ou rupture de votre au titre duquel vous versez une pension alimentaire venant en
contrat de travail (sauf dispositions relatives a la portabilité des droits) ; déduction dans le calcul de l’impôt sur le revenu ;
wwliquidation de votre pension de retraite Sécurité sociale ; wwles ascendants ou collatéraux (jusqu’au 3ème degré) du participant
wwrésiliation par l’entreprise adhérente des garanties auprès de ou ceux de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par
l’institution ; un PACS, vivant sous le toit du participant.
wwsuspension ou résiliation des garanties de l’entreprise par
Si le conjoint, le ou la partenaire PACS, le concubin ou la concubine sont
l’institution.
assujettis à un régime spécial de la Sécurité sociale (travailleurs non
salariés, commerçants, mines par exemple), la prestation versée par
l’institution ne peut être supérieure à celle qui serait versée pour un
ggBénéficiaire(s) participant affilié au régime général de la Sécurité sociale.

Les bénéficiaires des garanties Frais de santé sont :

wwle participant lui-même ; ggÉtendue des garanties


et
Les garanties jouent pour les frais médicaux et chirurgicaux ayant
wwle conjoint du participant non divorcé non séparé de corps
judiciairement ; donné lieu à remboursement par la Sécurité sociale au titre de
l’Assurance maladie. Elles jouent également pour certains actes ou
wwà défaut de conjoint, et à condition que le participant soit célibataire, risques non pris en charge par la Sécurité sociale exclusivement lorsque
veuf(ve) ou divorcé(e) :
ceux-ci sont nommément définis dans le tableau des prestations.
yyle ou la partenaire auquel ou à laquelle le participant est
lié par un PACS (Pacte civil de solidarité) sous réserve de la Le montant des prestations s’entend sous déduction des prestations
production de l’attestation d’inscription du PACS au greffe du Tri-
versées par la Sécurité sociale et, le cas échéant, par tout autre
bunal d’Instance,
organisme.
yyle concubin ou la concubine, célibataire, veuf(ve) ou divorcé(e)
sous réserve de la production d’un justificatif de domicile com- Les suppléments d’honoraires demandés par certains praticiens
mun ainsi qu’une attestation sur l’honneur de vie maritale ; ne sont remboursés par l’institution qu’à la condition qu’ils soient
wwles enfants du participant, ceux de son conjoint non divorcé non autorisés et déclarés à la Sécurité sociale, et dans les limites
séparé de corps judiciairement, ou ceux de son ou sa partenaire indiquées dans le tableau des prestations.
PACS, ou ceux de son concubin ou de sa concubine, à charge :
yyâgés de moins de 18 ans, non salariés, ayant la qualité d’ayant Les prestations versées au titre du présent régime à un participant pour
droit au sens de la Sécurité Sociale du participant, de son conjoint, lui-même ou pour ses ayants droit sont, dans tous les cas, limitées pour
de son partenaire lié par un PACS ou de son concubin, chaque acte aux frais réels restant à charge après intervention de
la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’une mutuelle ou d’un autre
yyâgés de moins de 18 ans, non salariés, bénéficiant d’une immatri-
culation en propre en tant qu’assuré du régime de Sécurité sociale régime de prévoyance.
et reconnus à charge par l’administration fiscale du participant, wwPour les garanties exprimées en pourcentage du PMSS (Plafond
Mensuel de la Sécurité sociale), le montant du plafond retenu est
yyâgés de 18 ans à moins de 21 ans, non salariés, bénéficiant d’’une
immatriculation en propre en tant qu’assuré du régime de Sécurité celui en vigueur au 1er janvier de l’année de l’événement.
sociale et reconnus à charge par l’administration fiscale du participant, wwL’institution prend en considération, pour le calcul de ses prestations,
les frais réels qui ont été portés à la connaissance de la Sécurité
yyremboursés par un régime de Sécurité sociale des étudiants dans
la limite de la fin du trimestre civil de leur 26e anniversaire ; si sociale et qui figurent sur un décompte émis par cet organisme.
l’enfant effectue des études à l’étranger, les prestations versées wwLe remboursement au titre de l’optique est limité à une paire
par l’institution sont calculées sur la base de remboursement de de lunettes (1 monture + 2 verres) tous les deux ans et par
la Sécurité sociale française, bénéficiaire. Le remboursement d’une deuxième paire de
yyen apprentissage ou titulaires d’un contrat de formation en lunettes, durant cette période, doit faire l’objet d’un accord
alternance (notamment contrat de professionnalisation) ou préalable de l’institution.

4 Notice d’information santé - Régime BMS


wwLes frais de santé liés à la maternité et à la naissance sont pris en C’est également le cas de certains actes pour :
charge par l’institution au titre des frais médicaux et chirurgicaux (y wwles gynécologues médicaux et obstétriciens ;
compris les frais de chambre particulière) dans les conditions définies
dans le tableau des prestations.
wwles ophtalmologues.
wwLes prestations ne sont versées que pour les frais engagés au titre Contrat responsable
d’accidents ou maladies, postérieurement à l’affiliation et pendant
Le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des
la durée de l’affiliation et sur présentation des justificatifs énoncés
contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales
pages 13 et 14.
et sociales est venu modifier le cahier des charges des garanties que les
wwLa date retenue est celle à laquelle les soins ont été exécutés ou contrats devront respecter pour être qualifiés de responsables.
prescrits, figurant sur le décompte émis par la Sécurité sociale
(date d’émission de la facture pour les actes non remboursés par la En conséquence et afin de répondre à ces exigences réglementaires, le
Sécurité sociale). contrat a été mis en conformité. L’ensemble de ces dispositions prennent
effet au 1er janvier 2018.
Professionnels non conventionnés : lorsque les professionnels de
santé sont non conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire, les Garanties
remboursements complémentaires au titre du contrat sont effectués sur
Les garanties décrites dans la présente notice sont adaptées au cahier des
la base du tarif d’autorité.
charges du contrat responsable.
Dans le cas où les deux membres d’un couple (mariés ou partenaires
PACS ou concubins) sont tous les deux participants du Canton La
Elles respectent l’obligation de couvrir au minimum l’intégralité de la
Boétie, leurs dossiers de frais médicaux et chirurgicaux font l’objet
participation du bénéficiaire (ticket modérateur) sur les tarifs servant de
d’un double traitement de remboursement, chacun selon les normes
base à la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, pour l’ensemble
de son régime, mais sans pour autant que le total cumulé des
des dépenses de santé remboursées par la Sécurité sociale.
remboursements de la Sécurité sociale et des régimes puisse excéder
le montant des frais réellement engagés.
Si les remboursements sont plafonnés (plafond par acte, plafond global de
garanties), l’institution prendra en charge le ticket modérateur au-delà dudit
plafond consommé (excepté pour le poste optique assurant une garantie
ggParcours de soins coordonnés et contrats au-delà des tarifs de responsabilité).
responsables
Seuls les frais de cures thermales, les dépenses de médicaments dont la
Définition du parcours de soins coordonnés prise en charge par l’Assurance maladie est fixée à 30 % et à 15 % ainsi que
Le parcours de soins coordonnés consiste, pour le participant (âgé de plus les spécialités et les préparations homéopathiques (article R322-1 6°, 7°,
de 16 ans), à choisir et désigner à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie 10° et 14° du Code de la Sécurité sociale) sont exclus de cette obligation de
un médecin traitant qu’il consulte en premier lieu en cas de problème de prise en charge minimale du ticket modérateur; ces frais sont remboursés
santé. Si cela s’avère nécessaire, c’est le médecin traitant qui orientera le selon les conditions du contrat, si celui-ci les prévoit.
participant vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant).
Contrat d’accès aux soins
Si le participant respecte cette procédure de consultations, il est considéré Certaines garanties font l’objet d’une prise en charge différenciée selon
“dans le parcours de soins”. Sinon, notamment s’il consulte un autre que le médecin est signataire ou non du contrat d’accès aux soins (CAS).
praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré “hors Le CAS est un contrat conclu par le médecin de secteur 2, par le médecin
parcours de soins”. de secteur 1 titulaire du droit permanent à dépassement et par le médecin
de secteur 1 disposant des titres leur permettant d’accéder au secteur
Situations particulières : Le participant ou son ayant droit n’est pas 2, ayant pour objet d’améliorer la prise en charge des patients dans le
considéré “hors parcours de soins” s’il consulte un médecin autre que son cadre du parcours de soins coordonnés en développant l’activité à tarif
médecin traitant dans les cas suivants : opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l’Assurance
maladie.
wwlorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
wwen cas d’urgence ; Les médecins conventionnés de secteur 1 qui respectent les tarifs
wwlorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin conventionnés sans dépassement n’ont pas besoin de signer un CAS avec
remplaçant du médecin traitant ; l’Assurance maladie .
wwlorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuis
moins de 5 ans ; Le site annuairesanté.ameli.fr permet de connaître la situation de votre
médecin.
wwpour les actes et consultations effectués par un médecin en
consultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie, ou de lutte
Professionnels non conventionnés : lorsque les professionnels de
contre les toxicomanies.
santé sont non conventionnés avec l’Assurance maladie obligatoire, les
remboursements complémentaires au titre du contrat sont effectués sur
Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le la base du tarif d’autorité.
patient ne soit considéré “hors parcours de soins” :
wwles psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les participants Hospitalisation
âgés de moins de 26 ans) ; Le forfait journalier hospitalier des établissements de santé est
wwles chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux. intégralement versé sans limitation de durée.

5
La prise en charge des frais d’hospitalisation remboursés par la Sécurité - les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques
sociale est due au premier jour d’hospitalisation et ce, sans limitation de pratiqués par le médecin spécialiste lorsque le bénéficiaire le consulte
durée. directement sans respecter le parcours de soins coordonnés, à
hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Il n’est pas autrement dérogé aux éventuelles limitations de prise en charge
prévues au contrat pour les garanties non remboursées par la Sécurité sociale. - les dépassements d’honoraires au delà du plafonnement des
remboursements pour les consultations des médecins de secteur 2
Optique non signataires de l’OPTAM/OPTAM-CO. La prise en charge n’est pas
plafonnée par le décret pour les médecins signataires de l’OPTAM/
La prise en charge de l’équipement optique remboursé par la Sécurité sociale
OPTAM-CO.
est limitée à un équipement tous les deux ans, composé de deux verres et
d’une monture. Cette période est réduite à un an pour les mineurs ou en cas
Suite à la convention médicale du 25 août 2016 publiée au Journal Officiel
de renouvellement de l’équipement justifié par l’évolution de la vue.
du 23 octobre 2016 afin de maintenir le caractère responsable du contrat,
les mentions contractuelles « Contrat d’Accès aux Soins », « CAS » et «
Le calcul de la période s’apprécie sur 24 mois glissants (ou 12 mois glissants
non CAS » sont remplacées respectivement par :
pour les cas précités) et ce à compter de la date d’achat de l’équipement par
le participant. Lorsque la demande de remboursement de l’équipement est ww« dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée »,
effectuée en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), ww« OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée)/OPTAM-CO (Option
la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique) »,
peut être remboursé débute à la date d’achat du premier élément de wwet « non OPTAM/non OPTAM CO ».
l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après.
Le dispositif de Contrat d’Accès aux Soins, pouvant être conclu jusqu’au
Actes de prévention 31 décembre 2016 pour une durée de trois ans, s’achèvera au plus tard
Les actes de prévention sont pris en charge par le contrat au titre de chaque au 31 décembre 2019. Durant cette période, il y aura coexistence des
poste concerné par ces actes. dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée CAS - OPTAM/OPTAM-CO, sans
autre impact sur les garanties et cotisations.
Modalités du contrat solidaire et responsable
Votre contrat respecte l’ensemble des conditions posées par les Pouvoirs
Publics pour répondre aux définitions de « contrat solidaire » et de « contrat ggHospitalisation médicale et chirurgicale
responsable ». Il respecte les conditions posées à l’article L. 871-1 du Code
de la Sécurité Sociale et aux textes d’application de celui-ci. Il satisfait Le système de la prise en charge permet au participant et à ses
aux dispositions de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Les bénéficiaires définis plus haut de ne pas avoir à faire l’avance des frais
garanties telles qu’elles sont définies dans la présente notice d’information engagés en cas d’hospitalisation chirurgicale ou médicale lors d’une
ont été établies sur la base des dispositions légales et réglementaires admission :
relatives aux contrats « responsables » en vigueur au jour de la signature
wwen service public des hôpitaux ;
du contrat. En cas de contradiction entre ces règles et celles prévues par le
contrat, les règles du contrat responsable prévaudront. wwdans une clinique conventionnée.
Votre contrat est modifié de plein droit par l’évolution légale ou
Toutefois, ne sont pas pris en charge :
réglementaire des conditions posées au « contrat responsable » ou au
« contrat solidaire ». À ce titre, ne sont pas pris en charge : wwle supplément pour chambre particulière et lit d’accompagnement
au-delà des limites indiquées dans le tableau des prestations ;
- la participation forfaitaire visée à l’article L160.3 II du Code de la
Sécurité sociale, due par le bénéficiaire pour chaque consultation wwles dépenses personnelles (téléphone, télévision...) ;
ou chaque acte de médecin ou pour tout acte de biologie médicale. wwles frais d’hébergement en maisons de repos, de convalescence
Toutefois, lorsque pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou ou de soins de suite non remboursés par la Sécurité sociale.
consultations sont effectués par un même professionnel au cours de
la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées
ne peut être supérieur à quatre. Le total des contributions forfaitaires
ne peut être supérieur à 50 euros par année civile ;
- les franchises médicales visées à l’article L160.3 II du Code de la
Sécurité sociale applicables dans les conditions et limites prévues par
l’article D.160-9 du Code de la Sécurite sociale pour certains produits
et prestations ;
- la majoration de la participation du bénéficiaire à ses frais d’actes ou
de prestations de soins de santé dans le cas où :
99Il n’a pas choisi son médecin traitant,
99Il consulte un autre médecin sans prescription dudit
médecin traitant,
99Il refuse, lors d’une consultation ou d’une hospitalisation,
au professionnel de santé auquel il a recours, l’accès à son
dossier médical personnel ou sa mise à jour, lorsque cette
disposition rentrera en vigueur ;

6 Notice d’information santé - Régime BMS


Pour mieux se comprendre :

Actes coûteux : la participation forfaitaire de 18 euros s’applique sur garanties concernées visent toutefois l’ensemble des dispositifs
certains actes définis par la Sécurité sociale. Pour connaitre les actes de pratique tarifaire maîtrisée, y compris le CAS durant sa période
concernés en détail, vous pouvez consulter le site ameli.fr. provisoire de cœxistence avec l’OPTAM/l’OPTAM-CO.

Base de remboursement : tarif de référence de la Sécurité sociale PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale, c’est le plafond servant
recouvrant les anciennes notions : tarif de convention (TC), tarif de de base à la Sécurité sociale pour le calcul de ses cotisations et de ses
responsabilité (TR) et tarif d’autorité (TA). En pharmacie, le tarif de prestations. Valeur indicative mensuelle au 1er janvier 2019 : 3 377 €.
responsabilité est égal au tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) Vous pourrez retrouver cette valeur actualisée sur notre site internet.
pour les médicaments appartenant à des groupes génériques et
les médicaments de marque (princeps) pour lesquels il existe un Tarif d’autorité : Base de remboursement forfaitaire permettant de
équivalent générique. calculer le remboursement de la Sécurité sociale pour les soins des
professionnels non conventionnés.
Frais réels : frais effectivement engagés.
Tarif forfaitaire de responsabilité : c’est la base de remboursement
Montant remboursé par la Sécurité sociale : part de la dépense de la Sécurité sociale pour le princeps d’un médicament (original d’un
prise en charge par la Sécurité sociale. La Sécurité sociale calcule ses médicament) ainsi que pour les médicaments génériques qui y sont
remboursements en fonction de sa base de remboursement (BR). À rattachés.
titre d’information, les pourcentages de remboursement de la Sécurité
sociale mentionnés sont les pourcentages les plus régulièrement Ticket Modérateur : c’est la partie des dépenses de santé qui reste à
appliqués. votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Il est égal
à la différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale
OPTAM/OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée/Option (BR) et le Montant Remboursé par celle-ci (MR).
Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique. Elles remplacent,
depuis le 1er janvier 2017, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les

7
ggTableau des prestations contractuelles

Les garanties ci-après s’appliquent dans le cadre du parcours de soins et dans les conditions et limites prévues aux conditions générales. Dans tous les cas,
les remboursements sont limités aux frais réels.

Dont part
Remboursement total
Nature des Garanties Sécurité
(Sécurité sociale + autres organismes éventuels + Régime complémentaire BMS)
sociale (2)
HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE, y compris maternité (secteurs conventionnés et non conventionnés (1) )
Honoraires - OPTAM/OPTAM-CO (7) 100 % FR, dans la limite de 500 % BR 100% BR
Honoraires - Non OPTAM/OPTAM-CO (7)
100 % FR, dans la limite de 200 % de la BR 100% BR
Frais de séjour en cas d'hospitalisation médicale et
100 % FR, dans la limite de 500 % de la BR 100% BR
chirurgicale
Chambre particulière 110 €/jour Néant
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 12 ans) 110 €/jour Néant
Forfait hospitalier 100 % FR Néant
Participation forfaitaire pour les actes coûteux 24 €/acte Néant
SOINS DE VILLE (en déduction de la contribution forfaitaire)
Consultations et visites, généralistes, spécialistes et
petite chirurgie, imagerie médicale et actes cliniques 100 % FR, dans la limite de 450 % BR (3) 90% BR
d'imagerie - OPTAM/OPTAM-CO (7)
Consultations et visites, généralistes, spécialistes et
petite chirurgie, imagerie médicale et actes cliniques 100 % FR, dans la limite de 200 % BR (3) 90% BR
d'imagerie – Non OPTAM/OPTAM-CO (7)
Frais d'analyses et de laboratoire 100 % FR, dans la limite de 450 % BR (3) 90% BR
Auxiliaires médicaux 100 % FR, dans la limite de 450 % BR (3)
90% BR
Prothèses auditives, piles et entretien de la prothèse 100 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 450 % BR
90% BR
remboursés par la Sécurité sociale 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 451 et 850 % BR (3)
Autre appareillage remboursé par la Sécurité sociale 100 % FR, dans la limite de 450 % BR (3) 90% BR
Participation forfaitaire pour les actes coûteux 24 €/acte Néant
ACTES NON REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE (anciennement NOVALIS PLUS)
Médecines douces : Ostéopathie- Méthode Mézières - Frais réels, dans la limite de 40 € par séance, et de 4 séances (5) pour l’ensemble
Néant
Chiropractie - Acupuncture (4) de ces actes
Psychomotricité - Psychothérapie - Psychologie pour Frais réels, dans la limite de 30 € par séance, et de 300 € (5) pour l’ensemble de
Néant
les adultes ces actes
Psychomotricité - Psychothérapie - Psychologie pour Frais réels, dans la limite de 30 € par séance, et de 600 € (5) pour l’ensemble
Néant
les enfants à charge de ces actes
Actes médicaux hors nomenclature :
Frais réels, dans la limite de 50 € par séance, et de 200 € (5) pour l’ensemble
Radios non remboursées par la Sécurité sociale Néant
de ces actes
(ostéodensitométrie, scanner dentaire...)
Actes médicaux hors nomenclature :
50 % frais réels, dans la limite de 90 € (5) Néant
Analyses non remboursées par la Sécurité sociale
Pharmacie prescrite et non remboursée :
Frais réels, dans la limite de 120 € (5) Néant
Patchs et traitements anti-tabac
Pharmacie prescrite et non remboursée :
60 % frais réels, dans la limite de 60 € (5) Néant
Pilule contraceptive prescrite médicalement
PHARMACIE (en déduction de la contribution forfaitaire)
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à 90 % 100 % BR ou TFR 90% BR
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à 80 % 100 % BR ou TFR 80% BR
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à 15 % 100 % BR ou TFR 15% BR
TRANSPORT
Transport remboursé par la Sécurité sociale 100 % FR, dans la limite de 450 % BR (3) 90% BR

8 Notice d’information santé - Régime BMS


Remboursement total Dont part
Nature des Garanties (Sécurité sociale + autres organismes éventuels + Régime Sécurité
complémentaire BMS) sociale (2)
FRAIS DENTAIRES
Soins dentaires remboursés par la Sécurité sociale : soins
dentaires, actes d’endodontie, actes de prophylaxie bucco- 100 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 450 % BR
dentaire 90 % BR
75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 451 et 850 % BR (3)
Parodontologie remboursée par la Sécurité sociale
Inlays-onlays remboursés par la Sécurité sociale 100 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 450 % BR
90 % BR
75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 451 et 850 % BR (6)
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 100 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 450 % BR
- Couronnes, bridges et inter de bridges 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 451 et 750 % BR (6)
- Couronnes sur implant Avec un remboursement minimum de :
- Prothèses dentaires amovibles - 400 € par couronne ou couronne sur implant 90 % BR
- Réparations sur prothèses - 1200 € par bridge 3 éléments
- Inlays-cores - 100 € par dent pour les prothèses dentaires amovibles
- 100 € par inter de bridge supplémentaire
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale : 100 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 483,76€
- Couronnes 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 483,77 et 913,75€
- Bridges 100 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 1260€
- Inter de Bridges 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 1260 et Néant
2362,50€
- Prothèses dentaires provisoires 100 % FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à 67,50 €
- Réparations (sauf les réparations à caractère esthétique) 75 % FR pour la partie de la dépense comprise entre 67,51 et 123,75 €
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 100 % des FR pour la partie de la dépense inférieure ou égale à
450 % BR
100 % BR
75 % des FR pour la partie de la dépense comprise entre 451 et
850 % BR (6)
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale 60 % FR dans la limite de 25 % PMSS/semestre * Néant
Parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale 60 % FR dans la limite de 25 % PMSS/acte *
Implant 60 % FR dans la limite de 15 % PMSS/implant * Néant
Pilier implantaire 60 % FR dans la limite de 10 % PMSS/pilier implantaire *
* Le cumul de remboursement de l’ensemble de ces postes est limité à 100 % PMSS/an/bénéficiaire
CURE THERMALE (à l’exception des frais de voyage)
Forfait pour cure thermale remboursée ou non par la Sécurité 240 € / an / bénéficiaire
90 % BR
sociale (honoraires, thermes et hébergement)
FRAIS D’OPTIQUE
100 % des frais réels dans le réseau Santéclair,
Supplément optique divers pris en charge par la Sécurité
déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale
sociale
150 % BR hors du réseau Santéclair
Lentilles remboursées ou non par le régime obligatoire 250 € par an (y compris les produits d'entretien) puis Ticket modérateur
Chirurgie réfractive par œil (chirurgie laser optique) 60 % frais réels, limité à 600 € par œil
Monture et verres voir grille optique page suivante
(1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d’autorité.
(2) Les taux de remboursement exprimés correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de
Sécurité sociale
(3) Le remboursement total est au minimum de 100 % de la BR.
(4) Les soins d’acupuncture ne sont pris en charge que s’ils ont été dispensés par un médecin conventionné.
(5) Les limites sont indiquées par personne, pour l’année 2019.
(6) Le remboursement total est au minimum de 125 % de la BR.
(7) « OPTAM/OPTAM-CO » : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée/Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Elles remplacent, depuis le 1er janvier 2019, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l’ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, y
compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l’OPTAM/l’OPTAM-CO.

BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale - FR : Frais Réels - PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 1er janvier de l’année - TFR : Tarif Forfaitaire de
Responsabilité - Frais de séjour : frais de structure et de soins

9
Les remboursements sont liés à la correction de la vision, fonction du verre, et de l’utilisation ou non du réseau Santéclair et sont limités à 1 équipement
tous les 2 ans pour les adultes (ramené à 1 an en cas de changement de défaut de vision) et 1 équipement par an pour les enfants.

Garantie par verre hors réseau en complément du


Classe visuelle** Garantie verre dans le réseau*
remboursement Sécurité sociale (60% BR)
Verre unifocal ou mi-distance
VERRE SIMPLE 101 75 €
VERRE SIMPLE 102 Verres et Tous traitements 110 €
ADULTES

VERRE COMPLEXE 103 100 % des frais réels 130 €


VERRE COMPLEXE 104 220 €
Verre multifocal
VERRE COMPLEXE 111 170 €
Verres et Tous traitements
VERRE COMPLEXE 112 220 €
VERRE COMPLEXE 113 100 % des frais réels 260 €
VERRE TRES COMPLEXE 114 320 €
Monture 150 €

Verre unifocal
ENFANTS

VERRE SIMPLE 201 60 €


Verres et Tous traitements
VERRE SIMPLE 202 90 €
VERRE COMPLEXE 203 100 % des frais réels 110 €
VERRE COMPLEXE*** 204 200 €
Monture 100 €

*D ans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l’Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (du 18 novembre 2014), en
fonction des corrections visuelles (cf détails ci-dessous)
** Voir découpage des classes de défaut visuel ci-après
*** y compris multifocal enfant

Adulte Enfants Correspondance


Puissance classe ANI et contrat
Verres unifocaux responsable

de 0 à 4 et cylindre ≤ 2 101 201 SIMPLE


de 0 à 4 et 2 < cylindre ≤ 4
& 102 202 SIMPLE
de 4,25 à 6 et cylindre ≤ 4
de 0 à 6 et cylindre > 4
& 103 203 COMPLEXE
de 6,25 à 8, q.q.s. le cylindre
≥ à 8,25, q.q.s. le cylindre 104 204 COMPLEXE

Adulte Enfants Correspondance


Puissance classe ANI et contrat
Verres multifocaux responsable

de 0 à 4 et cylindre ≤ 2 111 204 COMPLEXE


de 0 à 4 et 2 < cylindre ≤ 4
& 112 204 COMPLEXE
de 4,25 à 6 et cylindre ≤ 4
de 0 à 6 et cylindre > 4
& 113 204 COMPLEXE
de 6,25 à 8, q.q.s. le cylindre
≥ à 8,25, q.q.s. le cylindre 114 204 HYPER COMPLEXE

10 Notice d’information santé - Régime BMS


ggLes services liés à votre contrat Services de Santéclair
Grâce à Santéclair, vous avez la possibilité de maîtriser vos dépenses de
santé et de contrôler votre reste à charge. En effet, les services Santéclair
Le tiers payant généralisé
vous offrent la possibilité de réaliser l’étude de vos devis même si vous ne
Notre organisme met à votre disposition pour vous et vos bénéficiaires, souhaitez pas utiliser un professionnel de santé du réseau.
un service de dispense d’avance de frais de santé (tiers payant) sur Si vous utilisez le réseau des professionnels de santé proposé par
l’ensemble des garanties prévues au contrat faisant l’objet d’un tarif Santéclair, vous bénéficiez, en présentant votre carte de tiers payant
de responsabilité (dans le réseau ou hors réseau Santéclair).* transmise par votre institution :
L’utilisation du tiers payant auprès du professionnel de santé est
conditionnée à l’acceptation de ce dernier. Sauf mention particulière sur En optique
la carte de tiers payant, la dispense d’avance de frais est limitée au tarif
wwdu tiers payant optique qui vous dispense de faire l’avance des frais
de responsabilité. Vous et vos bénéficiaires devez donc régler le coût
sur la part complémentaire ;
des éventuels dépassements tarifaires auprès du professionnel de santé.
Si vous n’utilisez pas votre carte de tiers payant ou si ce service est refusé wwde tarifs négociés sur l’ensemble des marques et traitements de
par le professionnel de santé, vous devez demander une facture auprès verres ;
du professionnel de santé afin d’être remboursés par notre organisme. wwd’une garantie “casse” de deux ans avec une franchise maximum
de 40 % ;
Géolocalisation wwd’une garantie “adaptation” pour les verres (un mois pour les
Dans vos services en ligne, sur votre espace client, un outil de unifocaux, deux mois pour les multifocaux) ;
géolocalisation vous aide à localiser les professionnels de santé vous
permettant d’obtenir le tiers Payant iSanté et Santéclair :
wwdu maintien des offres promotionnelles de l’opticien partenaire en
plus des avantages et services Santéclair ;
- par catégorie (laboratoires, radiologies...),
- par code postal, département ou ville, wwde la garantie d’être informé et conseillé sur les solutions les plus
- par adresse (recherche d’un professionnel de santé proche de votre adaptées à vos besoins en termes de santé.
domicile...). En dentaire
wwdu tiers payant sur vos prothèses dentaires ;
Le tiers payant iSanté
Vous pouvez bénéficier du tiers payant iSanté pour les garanties suivantes :
wwde tarifs négociés sur les prothèses dentaires ;
- la pharmacie, wwde la remise d’un certificat garantissant l’origine et le matériau choisi
- les laboratoires d’analyses médicales et de radiologie, les auxiliaires pour chaque prothèse (sur demande) ;
médicaux, les sages femmes et les fournisseurs (hors optique et auditif), wwdes conseils sur les règles d’hygiène et de prévention.
- les médecins généralistes et spécialistes,
- les centres de soins et soins externes (hors prothèse dentaire), En audioprothèses
- les transporteurs,
sous réserve d’acceptation du professionnel de santé.
wwdu tiers payant sur vos prothèses auditives ;
Le tiers payant, comment ça marche ? wwde tarifs négociés sur les appareils auditifs ;
iSanté en chiffres Le tiers payant vous permet, à vous et vos ayants droit, de bénéficier d’une dispense d’avance de paiement pour certaines
dépenses de santé. En présentant aux professionnels de santé vos cartes Vitale (adressée par la Sécurité sociale) et iSanté
(remise par notre organisme), vous n’avez pas à faire l’avance des frais (excepté dans le cas de dépassements d’honoraires).
wwd’une période d’essai de la prothèse d’au moins 1 mois ;
Vous bénéficiez du système d’avance de paiement (tiers payant) pour certaines dépenses de santé.

- 1er opérateur de tiers payant des mutuelles et institutions de


En pratique, les professionnels de santé restent libres d’accepter ou de refuser l’application du tiers payant. wwd’une visite de contrôle pour un bilan complet au moins une fois par an ;
prévoyance Le professionnel de santé pratique le tiers payant intégral
(part obligatoire Sécurité sociale + part complémentaire de notre organisme) wwd’un carnet de suivi de l’adaptation de l’appareillage rempli par
- Près de 8 millions de bénéficiaires l’audio-prothésiste ;
• Vous ne payez rien.
• Vous n’avez aucun document à nous adresser.

- Un réseau de près de 200 000 professionnels de santé présents


Le professionnel de santé pratique uniquement le tiers payant Sécurité sociale
• Vous ne payez que le ticket modérateur (somme restant après remboursement de la Sécurité sociale).
• Vous nous adressez le justificatif de paiement établi par le professionnel de santé. wwde 20 % de remise sur les piles et accessoires.
sur tout le territoire Le professionnel de santé refuse de pratiquer le tiers payant Madame, Monsieur,

• Si vous êtes en procédure Noémie (transmission informatique des données) et que vous n’avez rien réglé et pas reçu Vous trouverez, ci-dessous, votre nouvelle carte de Tiers Payant à présenter aux professionnels de santé afin
* Source : www.tp-isante.fr de feuilles de soins, notre organisme procédera au remboursement. d’éviter toute avance de paiement pour les garanties mentionnées. Cette carte est éditée en collaboration avec
notre partenaire iSanté.
• Vous réglez l’intégralité de la dépense. Vous nous adressez le justificatif de paiement établi par le professionnel Vous devez impérativement la faire enregistrer auprès de vos professionnels de santé pour bénéficier du
de santé et votre décompte de remboursement Sécurité sociale, sauf si vous êtes en procédure Noémie. tiers payant.

Cette nouvelle carte est éditée pour chaque assuré social et contient des informations personnelles et confiden-
Pour connaître les professionnels de santé auprès desquels vous pouvez bénéficier du tiers payant, reportez-vous tielles.
à la codification présente sur votre carte et au lexique au dos de celle-ci. PENSEZ À FAIRE En cas de données erronées, de perte ou de changement de situation, nous vous remercions d’avertir nos services.
ENREGISTRER Une nouvelle carte vous sera alors adressée. En cas de résiliation de votre contrat, vous devez nous la retourner.

CETTE NOUVELLE CARTE Pour tout renseignement, n’hésitez pas à contacter notre service Relations Clients.
L’hospitalisation PAR VOS PROFESSIONNELS
Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.

Vous devez obligatoirement restituer l’attestation de tiers payant,


En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, pour vous éviter l’avance d’argent, une demande de prise
DE SANTÉ
Le Responsable Administratif
en charge est nécessaire.
lors de votre départ de l’entreprise."
Vous ou l’établissement hospitalier pouvez faire cette demande par simple appel téléphonique, courrier ou sur notre site internet.
Votre carte de tiers payant vous indique votre numéro d’adhérent et les coordonnées de votre centre de gestion.
Ces indications seront reportées sur tous vos documents et courriers.

w Espace Professionnel de Santé w Pour nous contacter Période de


N° iSanté validité
iSanté - BP 60159 - 45201 Montargis cedex
02 54 57 44 44
0 820 031 243
Service 0,12 € / min
+ prix appel www.tp-isante.fr N° Adhérent
Adresse mail
Organisme complémentaire : Grand Régime
Adresse postale ligne 1
Ligne 1
Ligne 2 Adresse postale ligne 2
Adresse postale ligne 3
Tiers payant Editée le
Ligne 3
Ligne 4 Adresse postale ligne 4 santé Domaines ouvrant droit au tiers payant SESAM-Vitale
Ligne 5
Adresse postale ligne 5 Cette carte doit être présentée Nom Prénom PHAR LABO RADL KINE INFI TRAN OO OY EXTE OPTI CSTE HOSP
Prise en charge hospitalière : pour toute dispense d’avance
Tél 02 54 57 44 33 - Fax 02 54 57 44 33 Date de naissance - Rang - N° S.S. - Clé IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS OC OC
de frais auprès des
Prise en charge hospitalière : professionnels de santé (selon
les conventions existantes). Durand Paul 100 100 100 100 100 100 100 100 100 PEC 100 PEC
Tél 02 54 57 44 33 - Fax 02 54 57 44 33
Cette carte est A 19/01/1974 - 01 - 274079203 (1) (1)
rigoureusement personnelle.
w Codification En cas de radiation ou de
PHAR Pharmacie remboursable résiliation, elle devra
LABO Laboratoire impérativement nous être
RADL Radiologue Consultez votre Espace Client sur retournée.
KINE Masseur-Kinésithérapeute
INFI Infirmier adresse site internet
TRAN Transporteur
OO Orthophoniste
OY Orthoptiste
EXTE Soins externes hors prothèses dentaires
OPTI Opticien
Mentions légales assureur 1 (aprionis prév, institution de prévoyance) assureur 1
CSTE Centre de santé hors prothèses dentaires (OC)
JUR0766-05ADP10-16

Mentions légales assureur 2


HOSP Hospitalisation hors soins externes (OC)
Grâce à ce logo sur votre carte de tiers payant,
Mentions légales assureur 3
Mentions légales assureur 4 (limité à 250 caractères)
IS Facturation iSanté * 052 : Mt RC = 100% TM
Conformément à la loi Informatique et Liberté 78-17 du 06-01-78, vous pouvez (1) après acceptation de la demande de prise en charge
OC Facturation Organisme complémentaire
vous pouvez bénéficier des avantages Santéclair.
accéder aux informations vous concernant et les faire rectifier en contactant notre
SC Facturation SantéClair organisme.
Ligne 3
Ligne 4

Détail des prestations Adresse pour accéder à Détail des prestations Votre numéro Période de validité.
en tiers payant. vos services en ligne. ouvrant droit au tiers d’adhérent pour Dès réception
payant (les autres garanties vous connecter d’une nouvelle
Informations réservées aux Pour nous apparaissent dans votre à vos services carte, détruisez la
professionnels de santé. contacter. tableau des garanties). en ligne. précédente, elle
n’est plus valable.

* Conformément aux dispositions de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes réglementaires d’application.

11
Pour connaître les coordonnées d’opticiens, de dentistes et À savoir
d’audioprothésistes partenaires de Santéclair, appelez le :
Votre numéro d’adhérent figure sur votre carte de tiers payant
N° Cristal 0 969 39 01 12 ou sur un décompte de prestations
APPEL NON SURTAXÉ

(accessible du lundi au vendredi de 9h à 19h30 et le samedi de 9h à 17h) ou


connectez-vous sur votre Espace client, sécurisé, sur le site www.humanis.com ggProcédure Noémie (Norme Ouverte d’Echange
Si votre opticien, dentiste ou audioprothésiste habituel ne fait pas partie entre la Maladie et les Intervenants Externes)
du réseau Santéclair, vous avez également la possibilité de recourir à un
service complet d’analyse technique et tarifaire de devis, effectué par Cette procédure consiste en la télétransmission directe et automatique
Santéclair. Cela vous permet de savoir si la prestation proposée par votre à l’institution par la Sécurité sociale de l’image informatique de son
praticien habituel est adaptée à votre besoin médical et surtout si elle décompte papier le jour même du traitement, d’où une réduction des
correspond au tarif habituellement pratiqué dans votre région. délais de remboursement : il n’est plus nécessaire d’attendre de recevoir
Dans ce cas, demandez un devis à votre praticien, communiquez le devis le décompte papier de la Sécurité sociale pour le transmettre ensuite
à Santéclair par : à l’institution, seuls les justificatifs indiqués en pages 13 et 14 sont à
Courrier : Santéclair - 7 mail Pablo Picasso - 44046 Nantes Cedex 1 adresser à l’institution pour le versement des prestations.
Mail : devis@santeclair.fr ou fax : 01 47 61 21 04

en indiquant bien sur votre document votre numéro Adhérent (il figure sur Cette procédure est ouverte au participant et à ses ayants droit
votre carte de tiers payant). remboursés par le régime général de la Sécurité sociale ou par l’un des
Un conseiller vous donnera un avis dans un délai de 72h. régimes de base suivants : LMDE (La Mutuelle Des Étudiants), MEP
(Mutuelle des Étudiants de Provence), MFP (Mutualité Fonction Publique),
Vos services en ligne sur humanis.com MGEL (Mutuelle Générale des Étudiants de l’Est), RSI & RAM GAMEX
(Régime Social des Indépendants, des artisans, commerçants, professions
Votre espace personnel vous permet :
libérales et exploitants agricoles), SMEBA (Société Mutualiste des
- de consulter et suivre vos remboursements en direct,
Étudiants de Bretagne Atlantique Maine Anjou Vendée), SMENO (Société
- de télécharger vos décomptes mensuels en version électronique,
Mutualiste des Étudiants des Régions du Nord et du Nord-Ouest), SMEREP
- d’effectuer une demande de prise en charge hospitalière,
(Société Mutualiste des Étudiants de la Région Parisienne) et qui n’ont
- de faire part d’un changement de coordonnées (situation de famille,
pas de régime complémentaire personnel (si tel est le cas, le dossier à
adresse, téléphone, coordonnées bancaires),
rembourser doit être envoyé en priorité à leur organisme propre).
- de transmettre un devis dentaire ou optique,
- de localiser les professionnels de santé vous permettant de bénéficier du Pour bénéficier de cette procédure, il suffit d’adresser à notre organisme
tiers payant et de localiser des professionnels de santé iSanté et Santéclair, une photocopie de l’attestation jointe à la carte Vitale en ajoutant la
- d’échanger avec les conseillers Malakoff Médéric Humanis via la rubrique mention “Bon pour accord Noémie” suivie de la date et de votre signature.
Messagerie.
Vous y découvrirez également des indications pratiques relatives à Les échanges NOÉMIE ne concernent pas les assurés à un régime spécial
l’Assurance maladie et à la complémentaire santé, ainsi qu’un ensemble de Sécurité sociale (agricole, SNCF...).
d’informations liées à l’actualité du groupe.

Notre conseil
ggFonds social
En réalisant systématiquement vos démarches en ligne, vous
avez la garantie d’une prise en charge rapide de vos demandes, Des dépenses médicalement justifiées laissant à la charge du participant
par le service concerné. Alors, adoptez le réflexe Espace client ! des sommes importantes peuvent déséquilibrer gravement et
exceptionnellement le budget familial. Sur demande adressée au service
Activités sociales et sous certaines conditions notamment présentation
d’un dossier incluant les ressources et les charges du foyer, la Commission
sociale de l’institution peut décider ou non d’attribuer une aide financière
exceptionnelle.

ggMaintien des garanties à titre gratuit

Comment accéder à vos services en ligne ? Maintien des garanties Santé au titre de l’article L911-8 du Code de la
Dans la rubrique Espace Clients, sélectionnez « Espace Particuliers ». Sur l’écran Sécurité sociale
de connexion, accédez à l’espace La loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi
Santé/prévoyance, entrez votre est venue étendre à l’ensemble des entreprises et modifier le dispositif de
numéro d’adhérent et votre mot de maintien de couverture dit de portabilité au profit des anciens salariés.
passe, cliquez sur « Je m’identifie ». En conséquence et conformément à l’article L911-8 du code de la sécurité
Si vous avez perdu votre mot de sociale, les dispositions relatives à la portabilité sont remplacées comme suit :
passe, cliquez sur « J’ai oublié mon
mot de passe ». C’est votre première Conditions au maintien de l’affiliation
connexion ? cliquez sur « Je crée Sous réserve pour le participant d’être éligible à ce dispositif, l’affiliation
mon compte ». et par conséquent les garanties dont profitaient effectivement les

12 Notice d’information santé - Régime BMS


bénéficiaires sont maintenues en cas de cessation du contrat de travail Frais de santé de ce présent contrat.
du participant à condition que la cessation résulte d’un motif autre qu’un
licenciement pour faute lourde et qu’elle ouvre droit à la prise en charge Tant que le participant en arrêt de travail continue à percevoir une
par le régime d’assurance chômage. rémunération de son employeur, les cotisations des actifs sont dues.

L’institution tient à la disposition de l’adhérent un formulaire type Dès lors que le salarié en arrêt de travail ne reçoit plus de rémunération
« Déclaration de portabilité » qu’il devra lui retourner dûment renseigné de la part de son employeur, les garanties sont maintenues pendant toute
et signé pour permettre le maintien de la couverture. A défaut, l’affiliation la durée d’incapacité complète de travail ouvrant droit aux indemnités
du participant cessera de plein droit à la date de cessation du contrat de journalières ou rente d’invalidité reconnue par la Sécurité sociale ou au titre
travail. de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Il incombe à l’adhérent d’informer le participant du principe et de l’étendue
du droit au maintien des garanties. Les garanties sont maintenues moyennant le versement par le participant
d’une partie de la cotisation. Cette participation mensuelle est égale à 50 %
Effet et durée du maintien de l’affiliation de la cotisation intégrale BMS calculée comme suit : “taux de la tranche
L’affiliation du participant est maintenue à compter du lendemain de A appliqué au PMSS + le forfait du minimum tranche B”, le tout divisé
la cessation du contrat de travail pour une durée égale à la période par 2 ; pour l’exercice 2019, cela donne (1,16 % de 3 377 € + 80,53 € : 2
d’indemnisation du chômage, dans la limite de celle de son dernier contrat = 59,85 € par mois..
de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils
sont consécutifs chez un même employeur. Cette durée est appréciée en Le maintien des garanties Frais de santé cesse :
mois, le cas échéant arrondie au mois supérieur, sans pouvoir excéder wwlorsque cesse le versement des indemnités journalières ou de la
douze mois. rente d’invalidité servies par la Sécurité sociale ;
En tout état de cause, l’affiliation du participant cesse de plein droit :
wwà la reprise d’activité totale ou partielle ;
wwà la date à laquelle il cesse définitivement et totalement de
bénéficier des allocations du régime d’assurance chômage pendant
wwà la date du décès ;
la période de maintien de couverture (notamment en cas de reprise wwà la date de liquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale.
d’une activité professionnelle, de retraite, de radiation des listes du
Pôle emploi, de décès); Autres cas

wwen cas de manquement à son obligation de fourniture des justificatifs Les garanties dont bénéficie le participant s’interrompent à la date de
visée ci-après. rupture ou de suspension (sans maintien de rémunération) de son contrat
de travail. Le participant peut alors à son initiative demander à conserver
wwen cas de résiliation du présent contrat.
à titre onéreux les garanties souscrites précédemment.
Obligations déclaratives
Pour être recevable, la demande de maintien doit être formulée dans un
Le participant s’engage à fournir à l’institution :
délai inférieur à 1 mois suivant le maintien au titre de la portabilité des
wwà l’ouverture de la période de maintien des garanties, le justificatif droits ou 6 mois suivant la rupture du contrat de travail pour préretraite,
initial de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, licenciement indemnisé par le Pôle emploi (en cas de renonciation au
wwtrimestriellement, l’attestation de paiement des allocations maintien au titre de la portabilité des droits), départ amiante, congé sans
Chômage. traitement (congé parental, congé sans solde, congé sabbatique), congé
de conversion ou de reclassement.
Garanties
Le participant bénéficie des garanties au titre desquelles il était affilié Les garanties et le paiement des cotisations prennent effet le lendemain
lors de la cessation de son contrat de travail. Le cas échéant, le maintien de la rupture ou de la suspension du contrat de travail, ou le lendemain de
de garanties est accordé aux ayants droit, tels que définis au contrat. la cessation du maintien au titre de la portabilité des droits, sous réserve
En tout état de cause, les évolutions des garanties du contrat intervenant du respect des délais mentionnés précédemment.
durant la période de portabilité sont opposables au participant.
L’adhérent s’engage à informer le participant de toute modification Toute demande de maintien adressée à l’institution après l’expiration du
des garanties qui interviendrait au titre du contrat, notamment en lui
délai indiqué ci-dessus n’est pas recevable.
remettant l’addenda modificatif de la notice d’information ou la nouvelle
notice d’information établie par l’institution. Les cotisations à la charge du participant, dont le montant est notifié
par l’institution à l’aide d’un échéancier, sont payables d’avance, par
Financement prélèvement automatique sur le compte du participant.
Ce maintien est financé par un système de mutualisation intégré aux
cotisations du contrat des salariés en activité. Ainsi, les anciens salariés Le participant qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de son
bénéficiaires du dispositif de maintien de garanties sont couverts sans échéance peut être exclu du bénéfice des garanties. L’exclusion ne peut
paiement de cotisations après la cessation de leur contrat de travail. intervenir qu’au terme d’un délai de 40 jours à compter de l’envoi d’une
lettre recommandée de mise en demeure. Cette lettre est envoyée 10
jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes dues doivent être
payées.
ggMaintien des garanties à titre onéreux
Lors de la mise en demeure, le participant est informé qu’à l’expiration
Salariés en incapacité ou invalidité du délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la
Les participants percevant des prestations d’incapacité ou d’invalidité au cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation de son adhésion aux
titre du régime de Prévoyance bénéficient d’un maintien des garanties garanties.

13
Les garanties cessent lorsque les conditions pour bénéficier du maintien ggJustificatifs originaux à fournir
ne sont plus remplies, à savoir :

wwreprise d’activité ; Les justificatifs sont précisés dans le tableau ci-après.

wwliquidation de la pension de retraite Sécurité sociale ; wwAvec télétransmission NOÉMIE : il n’est pas nécessaire d’adresser
l’original du bordereau de remboursement de la Sécurité sociale qui
wwrésiliation des garanties par le participant ; comporte alors un message tel que : “Ce décompte a été transmis à
Humanis Prévoyance”. Cependant, pour certains actes, les images de
wwnon-paiement des cotisations.
décomptes n’apportent pas l’ensemble des informations nécessaires
pour effectuer les remboursements dûs.
Les participants retraités ou les ayants droit des participants décédés wwSans télétransmission NOÉMIE : adresser obligatoirement l’original
en activité peuvent alors demander à bénéficier, dans le délai de 6 mois du bordereau de remboursement de la Sécurité sociale. En cas de
suivant la date de liquidation de la retraite ou de la date de décès du remboursement préalable d’une mutuelle et d’un autre organisme :
participant, de la garantie Frais de santé des retraités proposée par adresser l’original du décompte de cette mutuelle ou de cet
l’institution à ses retraités (régimes BRN ou BRS). organisme et copie du bordereau de la Sécurité sociale.

Frais remboursés par la Sécurité sociale Avec télétransmission NOÉMIE Sans télétransmission NOÉMIE
Hospitalisation
S’il n’y a pas eu de prise en charge préalable, avis des sommes à payer et attestation de paiement
En hôpital public
En clinique conventionnée Bordereau de facturation destiné à l’assuré délivré par la clinique, acquittée et signée des praticiens et
notes d’honoraires des praticiens en cas de dépassement
En clinique non conventionnée Facture détaillée et acquittée et bordereau de
Facture détaillée et acquittée
remboursement de la Sécurité sociale
Transport Bordereau de remboursement de la Sécurité sociale
Copie de la facture en cas de dépassement
et Copie de la facture en cas de dépassement
Maladie
Consultations, visites Pharmacie, analyses
laboratoires K (petite chirurgie) Néant Bordereau de remboursement de la Sécurité sociale
Radiologie
Soins par auxiliaires médicaux
Orthopédie, petit appareillage Facture détaillée et acquittée et bordereau de
Facture détaillée et acquittée
remboursement de la Sécurité sociale
Prothèses auditives Facture détaillée et acquittée et bordereau de
Facture détaillée et acquittée
remboursement de la Sécurité sociale
Cures thermales Facture détaillée et acquittée de l’établissement Facture détaillée et acquittée de l’établissement
(cures non remboursées : voir tableau thermal et facture détaillée et acquittée des frais thermal et facture détaillée et acquittée des frais
suivant) d’hébergement d’hébergement et bordereau de remboursement de
la Sécurité sociale
Soins dentaires, orthodontie Facture détaillée et acquittée (donnant le descriptif
Facture détaillée et acquittée (donnant le descriptif
des travaux et le numéro des dents traitées) et
des travaux et le numéro des dents traitées)
bordereau de remboursement de la Sécurité sociale
Prothèses dentaires Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant : Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant :
(prothèses dentaires non remboursées : voir - la nature des travaux effectués - la nature des travaux effectués
tableau suivant) - le numéro des dents concernées - le numéro des dents concernées
- le montant des frais réels correspondant à chacun - le montant des frais réels correspondant à
des actes effectués chacun des actes effectués et bordereau de
remboursement de la Sécurité sociale

14 Notice d’information santé - Régime BMS


Frais remboursés par la Sécurité sociale Avec télétransmission NOÉMIE Sans télétransmission NOÉMIE
Optique (verres, montures, lentilles) Prescription médicale et facture détaillée et Prescription médicale et facture détaillée et
(Lentilles non remboursées : voir tableau suivant) acquittée. acquittée et bordereau de remboursement de
En cas de renouvellement de l’équipement la Sécurité sociale. En cas de renouvellement de
justifié par une évolution de la vue, le participant l’équipement justifié par une évolution de la vue, le
doit fournir une nouvelle prescription médicale participant doit fournir une nouvelle prescription
précisant le changement de la correction ou la médicale précisant le changement de la correction
prescription initiale comportant les mentions ou la prescription initiale comportant les mentions
portées par l’opticien ayant adapté la vue et portées par l’opticien ayant adapté la vue et
précisant la nouvelle correction. Il doit également précisant la nouvelle correction. Il doit également
transmettre à l’institution la prescription médicale transmettre à l’institution la prescription médicale
de l’équipement précédent ou tout document de l’équipement précédent ou tout document
émanant de l’opticien et précisant la correction de émanant de l’opticien et précisant la correction de
l’équipement précédent l’équipement précédent

Frais non remboursés par la Sécurité sociale

Prothèses dentaires Implants et Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant :


parodontologie - la nature des travaux effectués
- le numéro des dents concernées
- le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués
Orthodontie non remboursée Facture acquittée indiquant la date de début et de fin du semestre de traitement
par la Sécurité sociale Attention, notre participation sur les frais d’orthodontie non remboursés par la Sécurité sociale
n’intervient qu’au terme de chaque semestre de traitement
Lentilles Prescription médicale et facture détaillée et acquittée
Chirurgie laser optique Facture détaillée et acquittée
Cures thermales Prescription médicale et facture détaillée et acquittée de l’établissement thermale et facture détaillée et
acquittée des frais d’hébergement
et lettre de refus de la Sécurité sociale
Ticket modérateur Original du ticket modérateur
Méthode Mézières - Ostéopathie -
Chiropractie - Acupuncture - Psychomotricité
- Psychothérapie - Psychologie - Actes Prescription médicale ordonnant le traitement
médicaux hors nomenclature - Radios Original de la facture détaillée et acquittée sur laquelle figurent les coordonnées complètes du praticien
non remboursées par la Sécurité sociale ayant les diplômes requis pour dispenser les soins prescrits, ainsi que la date, la nature et la personne
(ostéodensitométrie, scanner dentaire...) - bénéficiaire des soins. L’institution se réserve le droit, le cas échéant, de vérifier le diplôme du praticien ou
Analyses non remboursées par la Sécurité le montant de sa facture.
sociale - Pharmacie prescrite et non
remboursée (Patchs et traitements anti-tabac,
Pilule contraceptive prescrite médicalement)

Adresse pour l’envoi des dossiers :

Malakoff Médéric Humanis


Service Prestations Santé
21 rue Roger Salengro - 94132 Fontenay-sous-Bois

Délais à respecter Versement des prestations


Pour déposer une demande de remboursement : Le montant des remboursements de Frais de santé est viré directement
wwau maximum deux ans suivant la date du décompte de Sécurité sur le compte bancaire ou postal du ou des benéficiaire(s) et le décompte
sociale ou de survenance des soins en l’absence de prise en charge correspondant adressé au domicile.
par la Sécurité sociale, sous peine de déchéance.
Vous devez impérativement signaler à l’institution vos changements
Pour formuler une réclamation sur un remboursement :
d’adresse, de Caisse Primaire d’Assurance Maladie et/ou de compte
wwau plus tard trois mois après la date du paiement par notre organisme bancaire.
en adressant l’original du décompte faisant l’objet de la réclamation.

15
ggExclusions ggProtection des données à caractère personnel

L’assureur n’intervient pas si les frais engagés résultent : Conformément à la réglementation en vigueur, et en particulier au
wwd’interventions de chirurgie esthétique ou de rajeunissement. Ne règlement général sur la protection des données n°2016/679 du 27 avril
sont pas visées par cette exclusion, les interventions de chirurgie 2016, les informations communiquées sont traitées par notre organisme.
plastique liées à une maladie ou à un accident sous réserve qu’elles Ces traitements sont nécessaires aux fins de la passation, la gestion et
soient prises en charge par la Sécurité sociale ; l’exécution des contrats d’assurance et peuvent également être réalisés
aux fins d’opérations relatives à la gestion des clients et à la prospection
wwdes interventions de chirurgie liées à une transformation sexuelle ; commerciale. De plus, ces traitements sont mis en oeuvre en vue de
wwdes interventions chirurgicales résultant de blessures ou de lésions l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives
provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure en vigueur, y compris la lutte contre le blanchiment et le financement du
où ces risques sont exclus par la législation en vigueur ; terrorisme ainsi que la lutte contre la fraude.
wwde la part des frais de déplacement non retenus par la Sécurité
sociale au titre de sa prise en charge. Les destinataires de ces données sont, dans le strict cadre des finalités
précitées, les personnels habilités du responsable de traitement ou
Seuls les frais de transport terrestre acceptés par la Sécurité sociale sont de l’organisme gestionnaire par délégation, ainsi que notamment ses
pris en charge par l’assureur, qui, dans la limite d’une puissance fiscale de prestataires, sous-traitants éventuels et partenaires, y compris les
7 CV, complète à hauteur du niveau de garantie prévu au présent contrat réassureurs, les coassureurs et s’il y a lieu les intermédiaires d’assurance.
le montant remboursé par la Sécurité sociale.
En cas de conclusion d’un contrat, les données sont conservées
conformément aux durées de prescriptions légales attachées au contrat
L’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale prévoit une obligation
d’assurance. En l’absence de conclusion d’un contrat, les données de santé
minimale de prise en charge au titre du contrat responsable. En
peuvent être conservées pendant une durée maximale de 5 ans à compter
conséquence, les exclusions mentionnées ci-dessus ne s’appliquent
de leur collecte à des fins probatoires. S’agissant des autres données
pas aux actes mentionnées à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité
et notamment en matière de prospection commerciale, ces données
sociale.
peuvent être conservées 3 ans à compter de leur collecte ou du dernier
contact émanant du participant (demande de renseignements ou de
documentation, par exemple).
ggRéclamations - Médiation
L’ensemble des durées de conservation des données sont précisées sur le
Il est mis à votre disposition la possibilité de contacter le service site internet du Groupe Malakoff Médéric Humanis à l’adresse URL suivant :
« Satisfaction Clients » pour apporter une réponse à toute réclamation https://malakoffmederic-humanis.com/politique-protection-malakoff-
relative à l’application du contrat, à l’adresse suivante : mederic-humanis.

Humanis Prévoyance Vous pouvez demander l’accès, la rectification, l’effacement de vos données
Satisfaction Clients personnelles ainsi que limiter ou s’opposer à son traitement en écrivant aux
303, rue Gabriel Debacq services du Délégué à la Protection des Données (DPO) aux coordonnées
45777 Saran cedex suivantes : protection-donneespersonnelles@humanis.com ou à Groupe
Tél. (appel non surtaxé) : numéro mentionné sur les correspondances Malakoff Médéric Humanis - cellule Protection des données personnelles -
adressées par le centre de gestion. 141, Rue Paul Vaillant Couturier - 92246 Malakoff cedex. Vous pouvez
également demander la portabilité de vos données fournies lorsqu’elles
À compter de la réception de la réclamation, notre organisme apporte une sont nécessaires au contrat ou lorsque votre consentement était requis. Un
réponse circonstanciée au demandeur dans un délai de dix jours ouvrés. justificatif d’identité pourra vous être demandé par notre organisme pour
confirmer votre identité avant de répondre à votre demande.
Dans l’hypothèse où la réponse ne pourrait pas être fournie dans ce délai, Vous pouvez consulter le site internet du Groupe Malakoff Médéric Humanis
notre organisme vous adresse un courrier précisant le délai sous lequel à l’adresse URL suivante : https://malakoffmederic-humanis.com/politique-
une réponse circonstanciée pourra vous être apportée, sans pouvoir protection-malakoff-mederic-humanis pour de plus amples informations.
excéder au total un délai de deux mois.
En tout état de cause, vous pouvez saisir directement la Commission
Si un désaccord persistait après la réponse donnée par notre organisme Nationale de l’Informatique et des Libertés à l’adresse suivante : 3 Place de
et après épuisement des voies de recours internes, l’entreprise, les Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris cedex 07.
bénéficiaires, ou avec l’accord de ceux-ci, notre organisme, peuvent saisir
le Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP),
sans préjudice d’une action ultérieure devant le tribunal compétent : ggProspection commerciale par voie téléphonique
Médiateur de la protection sociale (CTIP)
10, rue Cambacérès - 75008 Paris Si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par
ctip.asso.fr/mediateur-de-la-protection-sociale-ctip voie téléphonique vous pouvez vous inscrire gratuitement et à tout
moment sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique dénommée
L’avis du médiateur est remis aux parties dans un délai de 90 jours à « BLOCTEL », par voie électronique sur le site www.bloctel.gouv.fr ou par
compter de la date de réception du dossier complet. Ce délai peut être voie postale à l’adresse de la société désignée par le ministère chargé
prolongé par le médiateur en cas de litige complexe, conformément à la de l’économie pour la gérer : Société OPPOSETEL, service Bloctel, 6 rue
charte de médiation du CTIP disponible sur le site internet susvisé. Nicolas Siret – 10 000 Troyes.

16 Notice d’information santé - Régime BMS


Toutefois, tant que le contrat est en cours, votre inscription n’interdit pas La date d’expédition certifiée par un horodatage qualifié de l’envoi du
notre organisme de vous démarcher téléphoniquement, si vous vous n’êtes recommandé électronique fait foi de la date d’envoi.
pas opposé auprès de notre organisme, à l’adresse suivante : Groupe Malakoff
Lorsque le bénéficiaire est mineur ou incapable majeur, les délais de
Médéric Humanis – Cellule CNIL – Satisfaction clients – 303 rue Gabriel Debacq –
prescription ne courent qu’à compter du jour où l’intéressé atteint sa
45777 Saran Cedex, à l’utilisation de ses données à caractère personnel à des
majorité ou recouvre sa capacité.
fins de prospection notamment commerciale, en application des dispositions
légales en vigueur en matière de protection des données personnelles.

ggAutorité de contrôle
ggDéchéance et prescription
Notre organisme est contrôlé par l’ACPR (Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution) régie par le code monétaire et financier -
Déchéance
4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
Les demandes de remboursement de frais de santé doivent être
présentées (sauf cas de force majeure dont la preuve doit être apportée
par le demandeur de la prestation) dans les deux ans suivant la date du
décompte de Sécurité sociale ou de survenance des soins en l’absence de
ggJustificatifs et contrôle
prise en charge par la Sécurité sociale.
Afin d’assurer la protection de ses données personnelles de santé, le
Prescription bénéficiaire a la possibilité d’adresser par voie postale tout document
comportant ce type de données, sous pli cacheté portant la mention
Toutes les actions dérivant de la présente couverture complémentaire
« Confidentiel », à l’attention de « Monsieur le Médecin-conseil - Centre de
santé sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne
Service Prestations Santé » dont l’adresse figure sur sa carte de tiers-payant.
naissance.
Le service médical de l’institution peut faire procéder par un médecin,
Toutefois ce délai ne court : un chirurgien-dentiste ou tout autre professionnel de santé désigné par
wwen cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le lui, au contrôle médical du bénéficiaire qui formule des demandes ou
risque couru que du jour où notre organisme en a eu connaissance, bénéficie de prestations au titre du contrat.

wwen cas de réalisation des risques garantis que du jour où le participant La charge des honoraires des professionnels de santé missionnés par le
en a eu connaissance, s’il prouve qu’il les a ignorés jusque-là. service médical est supportée par l’institution ou, en cas de fraude avérée,
par le bénéficiaire.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires
Outre les pièces justificatives prévues pour l’ouverture des droits au
d’interruption de la prescription de droit commun que sont :
bénéfice de chaque prestation, le service médical de l’institution se réserve
wwla reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il la possibilité de demander des pièces complémentaires permettant
prescrivait prévue à l’article 2240 du Code civil, une juste appréciation de la situation du participant. L’institution peut
wwla demande en justice, même en référé prévue de l’article 2241 à également demander tout renseignement ou pièce permettant d’établir
2243 de ce même Code, la réalité du paiement des dépenses engagées (notamment documents
wwun acte d’exécution forcée prévu de l’article 2244 à 2246 de ce comptables et bancaires) ou la réalité des prestations elles-mêmes. Ces
même Code. pièces peuvent être demandées avant ou après paiement des prestations,
y compris après résiliation du contrat.
La prescription est également interrompue par la désignation d’experts à Pour ouvrir droit à prise en charge, les actes ou soins doivent être
la suite de la réalisation d’un risque. effectués par des praticiens habilités, diplômés d’Etat et inscrits sur des
registres nationaux.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter :
L’institution se réserve la possibilité de demander tous les justificatifs
wwen ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation : de l’envoi
établissant la qualité et/ou le statut du professionnel de santé dont les
d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception
actes ou soins sont à l’origine de la demande de prestations (inscription
ou d’un recommande électronique avec accusé de réception par
sur des registres nationaux, N° d’inscription Adeli etc …).
notre organisme à l’entreprise adhérente, lorsque celle-ci assure
le précompte de la cotisation au titre du contrat collectif ou au En cas de refus de se soumettre au contrôle médical ou à défaut de
participant, lorsque l’entreprise adhérente n’assure pas ce précompte fournir les justificatifs demandés, les actes ne donneront pas lieu à prise
ou en présence d’un contrat individuel, en charge.
wwen ce qui concerne le règlement de la prestation : de l’envoi
d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou
d’un recommande électronique avec accuse de réception par le Pour consulter l’ensemble de vos garanties,
participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à notre organisme. informations personnelles...
accédez à votre Espace client humanis.com

17
NOTES
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

18 Notice d’information santé - Régime BMS


19
VOTRE INTERLOCUTEUR MALAKOFF MÉDÉRIC HUMANIS
Pour plus d’information sur votre régime

Téléphone :
(du lundi au vendredi de 8h30 à 19h)

Espace client : h
 umanis.com rubriques Particuliers >Santé/Prévoyance

Adresse : M
 alakoff Médéric Humanis
Service Prestations Santé
21 rue Roger Salengro
94132 Fontenay-sous-Bois

Activités sociales :

Pour les services Santéclair

Téléphone :

(du lundi au vendredi de 9h à 19h30, et le samedi de 9h à 17h)

Adresse : S
 antéclair
7 mail Pablo Picasso
44046 Nantes Cedex 1

Vous pouvez également suivre votre contrat et vos remboursements depuis


votre Espace client.

JUR1480-08 - 04-19 (ex. 2440) Crédit photo : iStock

Humanis Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale
siège social : 29 boulevard Edgar Quinet - 75014 Paris.

malakoffmederic-humanis.com