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EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA
MÉDICO-CIRÚRGICA
Ao Professor Doutor Luís Oliveira, pelo seu saber, disponibilidade, persistência, rigor
científico e incentivo permanente, que contribuíram para que este estudo fosse possível.
SU - Serviço de Urgência
RESUMO
Face a esta temática definimos como questão de investigação: Qual a relação entre a
prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de Manchester e algumas variáveis
demográficas e clínicas da pessoa com dor? O estudo teve como objetivo central:
analisar possíveis relações entre a prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de
Manchester e algumas variáveis demográficas e clínicas da pessoa com dor.
Verificámos que entre a prioridade atribuída pelo STM e a intensidade da dor há uma
correlação positiva forte, com a variável tempo de duração da triagem foi identificada
uma correlação positiva muita fraca, com a variável tempo de espera para a primeira
observação médica foi verificada uma correlação negativa fraca e com o tempo de
permanência no SU foi identificada uma correlação negativa muito fraca. Todas as
correlações são estatisticamente significativas.
Pain is a problem that affects thousands of people every day around the world, making
it the most frequent complaint that people go to the emergency department (ED). As an
important element of the Manchester Triage System (MTS), the complexity and
subjectivity of pain are the main barriers to its evaluation, and an effective triage
evaluation guides the whole process of managing the pain throughout the stay of the
person in the ED. The better and more efficient the valuation and interpretation, the more
effective the system becomes, being assigned an appropriate priority.
In view of this issue we define as a research question: What is the relation between the
priority given by the Manchester Triage System and some demographic and clinical
variables of the person with pain? The main objective of the study was to analyze
possible relationships between the priority given by the Manchester Triage System and
some demographic and clinical variables of the person with pain.
We found that there are no statistically significant differences between the priority and
the age group, the shift, the day of the week and the month of admission in the ED. We
verified that there are statistically significant differences between the priority and the
flowchart, the discriminator and the outcome of the emergency episode. There was no
statistically significant association between priority and gender.
We found that between the priority given by the MTS and the intensity of the pain there
is a strong positive correlation, with the variable time duration of the triage was identified
a very weak positive correlation, with the variable waiting time for the first medical
observation a correlation was verified negative and with the time of permanence in the
ED, a very weak negative correlation was identified. All correlations are statistically
significant.
Pág.
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 19
4 - METODOLOGIA.................................................................................................... 71
APÊNDICES
ANEXOS
Figura 8 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o sexo ........... 91
Figura 9 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária 92
Figura 11 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o dia da semana
de admissão no SU ............................................................................................. 95
Segundo Bottega e Fontana (2010) a dor é uma das principais causas de sofrimento
humano, despoletando alterações na qualidade de vida e inúmeras repercussões
psicossociais e económicas, o que a torna um problema de saúde pública. Representa
um custo significativo para a pessoa e sociedade, sendo que a sua gestão é dispendiosa
para os sistemas de saúde (Fry, Bennetts & Huckson, 2011).
Segundo Downey e Zun (2010) a dor é a razão mais comum pelo qual as pessoas se
deslocam ao serviço de urgência (SU), afirmando que pelo menos 75% das pessoas
apresenta a dor como queixa principal. Aproximadamente 7 em cada 10 pessoas que
se desloca ao SU manifesta dor (Keating & Smith, 2011).
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Este processo é determinante, reconhecendo que a dor é uma queixa preponderante,
de tal forma que já está incluída na avaliação da pessoa no momento da sua admissão
no serviço (Silva, Diniz, Araújo & Souza, 2013). É neste momento que o enfermeiro que
faz triagem assume um papel primordial em todo o processo, uma vez que é o primeiro
profissional de saúde que contacta com a pessoa, devendo ser capaz de valorizar e
interpretar a dor manifestada, de forma a atribuir-lhe uma prioridade.
Assim sendo, com a realização deste estudo pretendemos aprofundar uma temática
bastante sensível aos cuidados de enfermagem que é a avaliação da dor vivenciada
pelas pessoas que recorrem ao SU. Através da valorização da dor, esperamos contribuir
para a mudança de atitudes e orientar os profissionais para uma melhor prática.
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Para a realização desta investigação foram respeitados todos os princípios formais e
éticos inerentes a uma investigação científica.
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PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO
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1 - TRIAGEM: ENQUADRAMENTO HISTÓRICO E CONCEITOS
O termo “triagem” deriva da palavra francesa trier e significa separar. Foi originalmente
usada para descrever a separação de produtos agrícolas, estando associada à indústria
da madeira no século XVIII (Beveridge, 2000 como referido Silva, 2009) e à separação
de grãos de café no século XIX (Barnes, 1997 como referido Silva, 2009). Atualmente a
triagem é usada quase exclusivamente em contextos específicos de saúde, consistindo
na separação de pessoas, não em função do diagnóstico, mas sim, do prognóstico
(Silva, 2009).
Em 1846 um cirurgião naval britânico chamado John Wilson também deu uma grande
contribuição para a triagem militar, argumentado que para tornar mais eficaz o esforço
dos cirurgiões em contexto de batalha, estes deviam centrar-se nos pacientes que
necessitavam de tratamento imediato, uma vez que é susceptível de ser bem sucedido,
adiando o tratamento àqueles cujas feridas eram menos graves.
Com o início da guerra civil em 1861, os serviços médicos continuavam a ser escassos
e desorganizados, e não existia qualquer método homogéneo de triagem. O princípio
era o “first come, first served”. Após um primeiro ano desastroso, a mortalidade diminuiu
consideravelmente quando Jonathan Letterman, diretor médico do exército de Potomac,
implementou uma combinação de procedimentos de triagem com cuidados médicos de
primeira linha e ambulâncias (Iserson & Moskop, 2007).
Com o desencadear da primeira guerra mundial, a triagem passou a ser feita através da
aplicação dos melhores recursos para obter os melhores resultados. Após a segunda
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guerra mundial, a triagem passou a ser usada para identificar os combatentes que após
uma intervenção médica tinham maior probabilidade de voltar para o campo de batalha
(Iserson & Moskop, 2007).
Com o desenrolar dos anos a triagem foi-se modernizando, mas nunca descurou a sua
base de intervenção que é a seleção das pessoas para tratamento em situações de
escassez de recursos, tendo em conta a sua situação clínica.
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Triagem de incidentes (Multicasuality)
A triagem militar é feita por médicos militares e os pacientes poderão ou não ser
militares. Neste tipo de triagem inicialmente eram considerados vários parâmetros para
além das situações de tratamento emergente, como a posição hierárquica, missão
militar / estratégia e leis internacionais (Iserson & Moskop, 2007). No entanto, o cirurgião
Dominique Jean Larrey, considerado o impulsionador da triagem militar moderna,
procurou posteriormente mudar essa ideologia, considerando que era fundamental
valorizar a triagem dos feridos no campo da batalha e o seu rápido transporte até um
local com capacidade cirúrgica, independentemente da classe.
No estudo de Silva (2009) é referido que a partir da guerra do Golfo Pérsico em 1991,
foram implementadas melhorias significativas na triagem militar, tendo sido utilizadas
escalas de avaliação das vítimas, nomeadamente a Revised Trauma Score. Esta escala
caracteriza-se por fornecer uma avaliação abrangente para o profissional médico no
campo de atuação. É um sistema de pontuação fisiológico com alta confiabilidade na
previsão de morte. É calculado a partir da primeira avaliação da vítima recorrendo a
dados fisiológicos como a escala de coma de Glasgow, pressão arterial sistólica e
frequência respiratória. A pontuação máxima é 12, sendo que quanto mais baixa for a
pontuação, menor é probabilidade de sobrevivência, ou seja, uma pontuação de 12 na
escala expõe um risco de mortalidade inferior a 1%, 5 de 50% e 1 de 75%, ou superior.
Nos exércitos dos Estados Unidos da América (EUA) e do Reino Unido, para além da
Revised Trauma Score, também é utilizada a escala de Trauma Sieve and Sort (Silva,
2009). A triagem segundo Sieve and Sort baseia-se no princípio de "fazer o máximo
pela maioria". A avaliação inicial das vítimas (triagem primária) é realizada no local e é
feita segundo a triagem Sieve. A triagem secundária das vítimas ocorre quando estas
são evacuadas para outro local e é feita segundo a triagem Sort (Smith, 2012). Esta
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escala foi utilizada na preparação do campeonato do mundo de futebol de 2010 na África
do Sul, em adaptação com o Major Incident Medical Management and Support System.
Para além das escalas enunciadas anteriormente, outros sistemas de triagem também
são conhecidos, como sejam: Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, and Speech
(CRAMS); Triage Índex; Revised Trauma Índex; Trauma Triage Rule; Trauma checklist;
Revised Trauma checklist; Trauma Scale; Revised Trauma Scale e Prehospital Índex.
Todos estes sistemas de triagem encontram-se descritos na literatura, embora hoje
sejam menos utilizados (Silva, 2009).
O primeiro serviço de triagem clínica telefónica a ser criado denominou-se “First Help”,
e foi desenvolvido nos EUA com o objetivo de abordar as queixas agudas mais comuns,
estando os utentes divididos por grupos (adultos, crianças, mulher e pessoas de saúde
mental). Em 1984, surgiu a primeira linha de aconselhamento 24 horas, que evoluiu
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mais tarde para o primeiro sistema com protocolos computorizados (Oliveira, 2010 como
referido Simões, 2012).
Com o decorrer dos anos, os sistemas de informação permitiram desenvolver uma forma
poderosa de triagem telefónica, em que o aconselhamento e o encaminhamento clínico
das pessoas foram preponderantes. Em 1999, surgiu no Reino Unido o National Health
Service (NHS) Direct. O NHS Direct é uma linha telefónica de apoio, executada por
enfermeiros que garantem informações de saúde e/ou encaminhamento das pessoas
para instituições do NHS. Em pouco tempo concluiu-se que esta linha trazia ganhos
para os serviços de saúde, reduziu custos e consequentemente diminuiu a afluência às
urgências hospitalares (Lattimer et al., 2000). Atualmente o NHS Direct é considerado
um dos maiores serviços mundiais de triagem de enfermagem telefónica.
Em Portugal, e tendo por base o sistema montado no Reino Unido, surgiu também em
1999 uma helpline de saúde, cujo objetivo era responder ao difícil acesso aos cuidados
pediátricos, devido à afluência excessiva aos serviços de urgência. Este serviço ficou
conhecido por “Doí-Doí-Trim-Trim” e o atendimento era realizado por enfermeiros, que
baseados nas solicitações telefónicas e auxiliando-se num sistema informático,
determinavam o encaminhamento mais correto. Uma vez que se tornou bastante
popular e eficaz, o Ministério da Saúde propôs a construção de um centro de
atendimento, que abrangesse toda a população portuguesa.
Corria o ano de 2006 quando foi projetada a Linha de Saúde 24, sendo oficialmente
lançada em 2007 por indicação do Ministério da Saúde. Segundo Simões (2012), a
Linha de Saúde 24 tem a sua origem associada a uma seguradora do setor privado e o
contrato tinha como objetivos triar, aconselhar e encaminhar pessoas de idades
compreendidas entre os 0 e os 15 anos para as mais diversas instituições integradas no
Serviço Nacional de Saúde (SNS). Atualmente esta linha responde a toda a população.
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2013 inicia a validação da triagem clínica telefónica num projeto-piloto na Região
Autónoma dos Açores, onde está atualmente implementada.
Também Iserson e Moskop (2007) dizem-nos no seu estudo que a triagem hospitalar
surgiu na década de 60, onde a procura dos serviços era em número muito superior aos
recursos disponíveis. Tinha como missão identificar os casos potencialmente mais
urgentes e emergentes, assegurando que estes recebiam tratamento prioritário,
seguindo-se os casos menos urgentes que poderiam aguardar.
Existem várias escalas que permitem realizar a triagem com diferentes níveis de
prioridade, porém é recomenda a utilização daquelas em que se classifique as pessoas
em três a cinco níveis de prioridade de atendimento (Becker et al., 2015). Dados mais
recentes mostram a tendência em vários países para a triagem de cinco níveis por
apresentarem maior fidedignidade, validade e confiabilidade na avaliação das condições
clínicas das pessoas. Também a American College of Emergency Physicians e a
Emergency Nurses Association recomendam a utilização de sistemas de triagem com
cinco níveis, por serem mais válidos e evidenciarem maior fiabilidade, sensibilidade e
especificidade do que os de 3 e 4 níveis (Direção-Geral da Saúde, 2015).
É de salientar que cada país utiliza a escala de triagem mais adequada à sua população.
Escalas como a Canadiana - CTAS, a Americana - ESI, a Australiana - ATS e a de
Manchester - MTS, são largamente divulgadas e alojadas nos diversos serviços de
urgência de todo o mundo. Em Portugal o sistema mais utilizado é o Sistema de Triagem
de Manchester.
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2 - SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER E A SUA IMPLEMENTAÇÃO EM
PORTUGAL
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que assegurasse que todos as pessoas fossem observadas por ordem de necessidade
e não por ordem de chegada.
A partir de estudos baseados em evidência científica foi então criado o STM. A primeira
edição do manual de triagem foi publicada em 1997, sendo que no final desse ano, o
STM internacionalizou-se (Silva, 2009).
Em maio de 2001 foi reconhecida a relevância do STM em Portugal e foi celebrado com
o Ministério da Saúde um acordo que permitia que as instituições hospitalares que,
voluntariamente desejassem implementar o STM, o fizessem, desde que integrassem o
GPT. Para tal, teriam de assinar um protocolo e uma declaração de princípios, não
existindo qualquer pagamento por adesão (Silva, 2009).
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recomendações era a implementação de um sistema de triagem, com as características
do STM, apesar da liberdade de escolha de cada instituição (Silva, 2009).
O STM é uma poderosa ferramenta promotora da equidade de acesso das pessoas aos
serviços de urgência do SNS, consistindo num instrumento de gestão de prioridades,
que permite identificar a prioridade clínica e o tempo alvo recomendado até à primeira
observação médica, quer em situações de funcionamento normal do SU, quer em
situações de catástrofe (Silva, 2009).
Segundo Freitas (2002), o STM “…tem como objetivo único priorizar os doentes
consoante a gravidade clínica com que se apresentam no serviço” (p. 3). O objetivo é
fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critérios de gravidade, de uma forma
objetiva e sistematizada, facilitando a gestão clínica das pessoas, mas também do
serviço, indicando a prioridade clínica com que a pessoa deve ser atendida e o
respectivo tempo alvo recomendado até à observação médica.
De um modo geral, requer-se que na triagem o enfermeiro selecione uma das condições
apresentadas e procure um conjunto de sinais e sintomas associados. Os sinais e os
sintomas são o critério diferenciador entre as prioridades clínicas e são designados por
discriminadores e exibidos em forma de fluxograma para cada condição apresentada.
Os discriminadores que indicam prioridade mais alta são selecionados primariamente
(Silva, 2009).
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correspondem a situações mais graves. Deste modo, é reconhecido o critério de
gravidade da pessoa, através de uma metodologia específica. Os discriminadores
podem ser específicos para a situação em causa (por exemplo: dor pré-cordial) ou
gerais (por exemplo: dor, hemorragia, estado de consciência, temperatura) (Silva,
2009).
Às pessoas com sintomatologia mais grave, logo emergentes, em que seja atribuído um
dos primeiros discriminadores do fluxograma é atribuída a cor vermelha, que
corresponde a um atendimento imediato. Os casos muito urgentes recebem a cor
laranja, com um tempo de espera recomendado de 10 minutos. Os casos urgentes,
correspondentes à cor amarela, têm um tempo de espera alvo de 60 minutos. As
pessoas a quem seja atribuída a cor verde e azul são casos de menor gravidade (pouco
ou não urgentes, respetivamente), devendo ser atendidos em 120 e 240 minutos,
respetivamente. Todos estes tempos são os preconizados pelo GPT.
A inclusão da cor branca no STM trata-se de uma forma de identificar uma disfunção
organizativa, ou seja, constatou-se que acorrem aos serviços de urgência variadíssimas
pessoas que nada têm a ver com o SU, são exemplo deste facto as pessoas que vêm
acompanhadas pelas forças de autoridade para colheita de sangue e doseamento de
alcoolémia e/ou tóxicos, ou as pessoas que são chamadas para transplante em horas
em que o hospital apenas tem a porta do SU em funcionamento, ou até mesmo as
pessoas que o próprio médico sugeriu que se deslocassem ao SU para monitorizar a
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evolução de um tratamento / reavaliação, em vez de as direcionar para o seu médico
assistente ou para uma consulta hospitalar. Será fácil perceber que estas pessoas, sem
qualquer evidência de responsabilidade sobre a deslocação ao SU, não poderiam entrar
na hierarquização do atendimento de outras com problemas emergentes, muito
urgentes ou urgentes. Desta forma ficou assumido que tais casos seriam identificados
pela cor branca. A percentagem habitual destas pessoas é variável, sendo que em
serviços de urgência com uma organização mais explícita, poderemos encontrar valores
na ordem dos 3%, sendo que tal valor poderá ascender a percentagens mais elevadas
(Machado, 2008; Grupo Português de Triagem, 2009). A esta classificação não foi
atribuído tempo de espera.
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Segundo Souza et al. (2015), um dos parâmetros utilizados para avaliar a validade do
STM nos estudos encontrados foi a percentagem de pacientes triados acima da
prioridade real, denominado overtriage na língua inglesa, e de pacientes triados abaixo
da prioridade real, denominado undertriage. Segundo os autores, num estudo realizado
na Holanda, a percentagem de pacientes triados com uma prioridade inferior à real foi
de 15%. No mesmo estudo, a priorização superior à real ocorreu em 40% dos pacientes.
Este aspeto é ainda mais relevante quando se trata de triagem em idade pediátrica.
O facto de ter uma nomenclatura padrão, usar definições comuns, ter uma metodologia
robusta para rastreio e implementar um modelo de formação integral, permite que este
método possa ser auditado (Azeredo, Guedes, Almeida, Chianca & Martins, 2014).
Num acordo reconhecido pelo Ministério da Saúde, o GPT no seu protocolo com os
hospitais aderentes ao STM assume a obrigatoriedade de realização de auditorias
internas (realizadas pelo próprio hospital, de acordo com normas do GPT) e a
possibilidade de auditorias externas (realizadas pelo GPT), sendo o Ministério da Saúde
informado dos resultados (Silva, 2009).
Segundo Azeredo et al. (2014), os estudos que avaliaram o STM relatam que, além de
dar prioridade aos cuidados dos pacientes, foi capaz de prever a evolução dos pacientes
durante sua estadia na instituição. Também Martins, Cuña e Freitas (2009) relatam no
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seu estudo que o STM é um instrumento preponderante para distinguir pacientes com
alto risco de vida e com baixo risco de vida, bem como, para distinguir quais os pacientes
que permanecerão no hospital pelo menos 24 horas antes de terem alta.
Numa revisão sistemática da literatura efetuada por Azeredo et al. (2014) sobre a
eficácia do STM, os investigadores concluíram que apenas 2 dos 22 estudos analisados
apresentaram resultados desfavoráveis à aplicação do STM.
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Num estudo realizado em 2013, concluiu-se haver correlação significativamente positiva
entre a habilidade de triar e a experiência profissional (Fathoni, Sangchan &
Songwathana, 2013).
O enfermeiro que faz triagem assume então um papel primordial nesta área tão sensível
e frequentemente caótica do SU, uma vez que é o primeiro profissional de saúde que
contacta com a pessoa. Para que o seu desempenho seja eficaz deve ter especial
atenção ao atendimento que proporciona, a nível do comportamento e atitudes que
exterioriza, assim como, a nível do perfil que adota. Na verdade, o atendimento, como
cuidado de enfermagem, deve ser consequentemente tranquilizador, personalizado e
discreto, de forma a diminuir a ansiedade ligada a todo um ambiente desconhecido.
Todo este processo exige um rápido juízo crítico, sendo de extrema importância que o
enfermeiro tenha muita destreza e capacidade de tomar decisões, sem emitir
diagnósticos, para que a pessoa seja corretamente triada e, dada a grande afluência de
pessoas, requer rapidez e agilidade.
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3 - DOR: EVOLUÇÃO HISTÓRICA E CONCEITO
O primeiro registo efetivo da palavra dor foi descrito em 1297, tendo sido difundido na
Grã-Bretanha no século XIV. O termo “dor” tem a sua génese na palavra poena, que
evoluiu para peine, paynee e finalmente para pain (Lemos, 2007).
Na antiga Índia, os hindus e os budistas acreditavam que as dores eram produzidas pela
frustração dos desejos insatisfeitos, surgindo assim uma componente emocional. Os
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gregos e os romanos foram os primeiros a desenvolver o pensamento sobre a relevância
do cérebro e do sistema nervoso na produção e perceção da dor. Aristóteles instituiu a
ligação da dor com o sistema nervoso central e Leonardo Da Vinci e seus colaboradores
defenderam que o cérebro era o responsável pelas sensações transmitidas pela medula
espinhal. A teoria mais relevante sobre a dor remonta ao início da idade moderna, pelo
filósofo francês René Descartes. Segundo ele, o pressuposto de que a dor era
representada no coração foi abandonado, cabendo ao cérebro assumir o seu lugar.
Apesar da sua parcialidade, esta teoria abriu as portas para que a neurociência
explicasse os mecanismos da dor (Kopf & Patel, 2010).
Com o decorrer dos anos, e devido ao interesse generalizado na dor foram muitos os
teóricos que investiram nesta área, entre os quais se destaca John Joseph Bonica, um
prestigiado anestesista de origem italiana, residente nos EUA. Após a segunda guerra
mundial, Bonica verificou que as pessoas ficavam frequentemente sozinhas com dor
após a cirurgia, e que esta se tornava crónica. A resposta de Bonica a esse problema
foi a criação de clínicas de dor, onde especialistas de diversas áreas trabalhavam em
conjunto, ajudando as pessoas com uma observação e tratamento adequados. Havia
apenas algumas clínicas de dor nos EUA quando em 1953 publicou a primeira edição
do seu livro – “The Management of Pain”. Esse livro estabelecia as bases do que seria
a medicina da dor moderna, e que viria a ser uma referência na área (Kopf & Patel,
2010).
Também para Batalha (2010), a definição de dor caracteriza-se como uma experiência
individual e subjetiva, englobando ainda dois componentes que não se podem separar,
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o sensorial e o emocional. O sensorial é determinado neurofisiologicamente e o
emocional assenta no estudo afetivo das experiências passadas, e em inúmeros outros
fatores como sendo o cultural, espiritual e pessoal.
Recentemente, a European Pain Federation (2016) define a dor como uma perceção
particular que surge no cérebro consciente, normalmente em resposta a um estímulo
nocivo, mas, por vezes, na ausência desse estímulo. A relação da perceção ao estímulo
é variável e depende de expectativas e crenças prévias do indivíduo, e do seu estado
cognitivo e emocional, e não apenas sobre a natureza do próprio estímulo.
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clarificação das barreiras da prática clínica e estratégias de melhoria, procurando neste
alinhamento, uniformizar práticas de atuação mais eficazes.
Em 2004, a International Association for the Study of Pain, a European Pain Federation
e a Organização Mundial da Saúde declaram que o tratamento da dor é um direito
humano universal (Cousins & Lynch, 2011).
Outra teoria descrita por Batalha (2010) é chamada de “Teoria da Especificidade”, tendo
sido desenvolvida por Perl e Prodacci. Esta teoria diz-nos que a dor tem somente uma
componente reativa que descreve a transmissão de impulsos dolorosos através de
fibras especiais até centros cerebrais específicos da dor.
Segundo o Plano Nacional de Luta Contra a Dor, a classificação da dor pode ser feita
tendo em conta a sua duração/temporalidade, fisiopatologia, localização e causa. No
entanto, para se proceder a uma eficaz orientação terapêutica, dá-se mais importância
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à sua classificação quanto à temporalidade e fisiopatologia (Direção-Geral da Saúde,
2001).
Segundo Kazanowski e Laccetti (2005), a dor aguda normalmente tem na sua origem
um fator precipitante identificável e refere-se ao período de tempo que a pessoa
experiencia essa dor. Aparece de forma abrupta e repentina, e desencadeia um reflexo
de retirada, por fuga, defesa ou remoção do agente causal (pode ser físico, biológico ou
químico). Pode ser constante, intermitente ou ambas. Tem uma duração relativamente
curta de segundos, minutos, horas, dias a algumas semanas. Os autores acrescentam
que esta não ultrapassa os 6 meses.
Também a Ordem dos Enfermeiros (2008) define a dor aguda como um tipo de dor de
“… início recente e de provável duração limitada, havendo normalmente uma definição
temporal e/ou causal” (p. 25).
Mais recentemente, a International Association for the Study of Pain (2011) diz-nos que
a dor aguda é a consciência de sinalizações nocivas de lesão tecidual recente, que pode
ser complicada pela sensibilização tanto do sistema nervoso periférico como central. A
intensidade muda com o processo inflamatório, a cicatrização tecidual e o movimento.
Uma característica primordial da dor aguda é a sua resolução. Na natureza, dor aguda
indica traumatismo tecidual e a sensibilização inibe o comportamento normal de um
modo protetor para minimizar o risco e promover a cicatrização tecidual. Embora
desagradável, a dor aguda contribui para a sobrevivência.
A dor aguda é um sintoma limitado no tempo, que pode e deve ser controlado (Direção-
Geral da Saúde, 2013). O seu diagnóstico e tratamento geralmente são mais fáceis do
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que a dor crónica, porém, pode assumir um carácter de cronicidade, caso seja aliviada
inadequadamente ou haja crises dessa dor.
A dor crónica, apesar das controvérsias, tem sido considerada como aquela que persiste
após a cura da lesão, ou acompanha patologias crónicas que causam dor contínua ou
recorrente, durante meses ou anos (Cintra, Nishide & Nunes, 2000).
Segundo o Plano Nacional de Luta Contra a Dor, a dor crónica é definida como “… uma
dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal,
que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar
diversos estádios patológicos” (Direção-Geral da Saúde, 2001, p. 42).
Para a European Pain Federation (2016), a dor crónica ao perdurar para além da cura
da lesão que lhe deu origem ou na impossibilidade de objetivação de lesão, deve ser
considerada não como um sintoma, mas antes como uma doença por si só. Tem impacto
na pessoa muito para além do sofrimento que lhe causa, nomeadamente, sequelas
psicológicas, isolamento social, problemas conjugais, incapacidade e perda de
qualidade de vida. Esse impacto pode ultrapassar a própria pessoa e envolver a família,
os cuidadores e os amigos.
São inúmeras as patologias que podem ser consideradas como dor crónica, entre as
quais se destacam as cefaleias, as hérnias lombares, lombalgias, reumatismo,
fibromialgia, etc.
O impacto destes dois tipos de dor no dia-a-dia também é distinto, estando dependente
da forma como a pessoa se revê na situação de doença e no papel de doente. Muitas
pessoas com dor conseguem lidar de forma mais positivista com a sua condição e
minimizar os efeitos decorrentes da mesma, mesmo aquelas em que existe relação
entre a dor e uma determinada doença.
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3.1.2 - Classificação fisiopatológica da dor
De acordo com o Plano Nacional de Luta Contra a Dor e tendo em conta os mecanismos
fisiopatológicos que provocam dor, podemos classificá-la em três tipos: nociceptiva,
neuropática e psicogénica (Direção-Geral da Saúde, 2001).
A dor nociceptiva resulta de situações em que ocorre lesão tecidular e/ou alterações
inflamatórias evidentes, sendo um exemplo da dor aguda. Neste tipo de dor, ocorre uma
excitação direta dos nociceptores periféricos somáticos ou viscerais, sem que exista
uma lesão das estruturas nervosas. É “… devida a uma lesão tecidular contínua,
estando o sistema nervoso central íntegro” (Direção-Geral da Saúde, 2001, p. 24). Este
tipo de dor pode ter a sua origem na pele e no tecido subcutâneo (dor superficial), nos
músculos e nos ossos (dor somática profunda) e nos órgãos (dor visceral).
Corroborando, a International Association for the Study of Pain (2016) refere que este
tipo de dor resulta de um dano real ou ameaçada de tecido não neuronal e é devido à
ativação de nociceptores.
A dor neuropática é causada por um compromisso neurológico, sem lesão tecidular ativa
(Direção-Geral da Saúde, 2001). É consequência da lesão ou disfunção do sistema
nervoso central ou sistema nervoso periférico. Segundo a International Association for
the Study of Pain (2016), é causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso
somatossensorial. Tratando-se de uma descrição clínica (e não um diagnóstico), exige
a presença de uma lesão evidente ou de uma doença de forma a satisfazer os critérios
de diagnóstico neurológico.
A dor psicogénica, também designada como psicossomática, é um tipo de dor sem lesão
tecidular ativa e de origem psicossocial (Direção-Geral da Saúde, 2001). Considera-se
a existência da dor psicogénica quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático
é identificado. Metzger, Schwetta, Walter e Muller (2002) dizem-nos que este tipo de dor
corresponde a todas as situações de dor sentidas e manifestadas pelas pessoas, mas
sem explicação orgânica, evoluindo para a cronicidade, independentemente da sua
causa, tendo repercussões específicas sobre a personalidade das pessoas.
Em países como os EUA, a dor aguda tem sido amplamente reconhecida como um
problema de saúde pública, custando à população mais de 100 biliões de dólares
anualmente em cuidados de saúde, compensações financeiras e processos (Keating &
Smith, 2011).
Segundo o International Association for the Study of Pain (2011), nos EUA a dor é o
motivo mais frequente pelo qual as pessoas recorrem aos serviços de emergência,
representando mais de 70% dos atendimentos. Ainda, mais de 80% das pessoas
submetidas a cirurgia relatam dor pós-operatória, e destas, 86% referem que a dor é
moderada, severa ou extrema. Evidências atuais sugerem que a dor aguda pós-
operatória mal controlada é uma das causas de dor pós-operatória crónica, resultando
muitas vezes em internamentos prolongados após a cirurgia. Em 2010, o custo médio
de um dia de internamento nos EUA foi de 2129 dólares. Uma recuperação mais lenta
devido à dor representa um aumento de dias de trabalho perdidos e o controlo
inadequado da dor origina incapacidade parcial ou total desnecessária.
Calcula-se que o custo com a dor de cada país industrializado seja equivalente a 2,5%
do seu produto interno bruto. Estes custos englobam montantes relacionados com o
sistema de saúde e o absentismo laboral (Bastos, 2005).
Enquanto a dor aguda é por definição um processo breve e autolimitado, a dor crónica
passa a dominar a vida e as preocupações das pessoas, causando forte erosão na sua
qualidade de vida e daqueles que as rodeiam. Segundo a European Pain Federation
(2016), a dor crónica impõe encargos financeiros graves em vários níveis, entre os quais
se incluem: os custos dos serviços de saúde e medicamentos; absentismo laboral e as
perturbações no local de trabalho; baixa produtividade na economia; encargos
financeiros para a família, amigos e empregadores; custos de compensação do
trabalhador e pagamentos de bem-estar.
Várias pesquisas referem que cerca de 50% dos adultos na comunidade europeia sofre
de um ou mais tipos de dor, sendo que as patologias mais encontradas são a lombalgia,
a artrite e as cefaleias recorrentes (European Pain Federation, 2016). Igualmente,
Bastos (2005) refere que em Espanha diversos estudos efetuados mostram a elevada
presença de dor na população, sendo a osteoarticular o principal motivo de consultas
por dor.
52
Também Curtis e Morrell (2006) afirmam que a dor crónica é uma epidemia,
representando um desafio diário para os serviços de saúde. Segundo os autores,
etiologias comuns de dor crónica incluem: dor lombar (40%) e enxaquecas (15%).
Referem ainda que pacientes com condições crónicas podem ter uma doença aguda,
dando o exemplo de pacientes com dor lombar crónica que podem desencadear uma
hérnia discal aguda e pacientes com história de enxaquecas que podem desenvolver
uma hemorragia subaracnoídea.
Para Bottega e Fontana (2010) a dor crónica afeta entre 30 a 40% dos brasileiros,
constituindo a principal causa de absentismo, licenças médicas, reformas por doença,
compensações financeiras e baixa produtividade no trabalho.
Num estudo de prevalência da dor realizado por Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen e
Gallacher (2006), os investigadores verificaram que a dor crónica afeta um em cada
cinco adultos na Europa e 59% dessas pessoas referem-na com uma duração entre 2
a 15 anos. Nos indivíduos com idade superior a 80 anos, 50% apresentam dor
permanente e incapacitante. Os autores referem que esta dor é o motivo de 50% das
consultas médicas e 1/3 destes pacientes apresentam uma dor permanente. Em 32%
dos pacientes interfere com a atividade laboral, provocando em 13% mudanças de
emprego ou das suas responsabilidades profissionais, sendo que 19% das pessoas
perderam o seu emprego.
Também Teixeira (2007) refere que a dor crónica leva à incapacidade e conduz a
distúrbios biopsicossociais. Assinala ainda que mais de 100 milhões de americanos
sofre de dor crónica.
Castro-Lopes, Saramago, Romão & Paiva (2010) referem no seu estudo que a dor
crónica afeta, em média, um em cada cinco europeus adultos, e que aproximadamente
36% da população adulta portuguesa sofre de dor crónica, sendo que em quase metade
dos casos (16%) a dor é moderada ou forte (≥5 numa escala numérica 0-10).
A utilização de técnicas que visem uma avaliação da dor pode ser empregue para cuidar
da pessoa de forma humanizada, não devendo ser negligenciada a descrição sobre o
padrão, a intensidade e a sua natureza, considerando que, por ser subjetiva, somente
a pessoa pode descrevê-la da forma como é sentida (Bottega & Fontana, 2010).
54
Também Kazanowski e Laccetti (2005) destacam o facto de uma avaliação completa da
dor incidir numa colheita de dados objetivos e subjetivos, como a presença de sinais e
sintomas e avaliação de sinais vitais, história clínica e fatores psicossociais e culturais.
Os mesmos autores referem que a dor não é um fenómeno estático, necessitando de
avaliações frequentes, realizadas em intervalos regulares e registadas de forma clara e
completa.
A Ordem dos Enfermeiros (2008) menciona que o enfermeiro ao abordar uma pessoa
com dor deve ter em conta algumas características da mesma, como sejam a duração,
a frequência, a qualidade, a intensidade e a localização.
É importante salientar que a dor deve ser sempre avaliada num ambiente clínico para
se descortinar da forma mais adequada o tratamento e a conduta terapêutica. A eficácia
do tratamento depende de uma avaliação e mensuração confiável e válida. Isto vai de
encontro ao que nos dizem Stalnikowicz, Mahamid, Kaspi e Brezis (2005) no seu estudo.
Segundo os autores, a avaliação da dor é de extrema importância porque ajuda a
determinar o tipo de analgesia apropriada e a intervenção necessária, existindo
atualmente vários instrumentos fidedignos e válidos para a sua avaliação. Os mesmos
autores sobressaem o facto de vários estudos demonstrarem que até 70% dos
pacientes com condições agudas dolorosas não receberem medicamentos para a dor
no serviço de urgência. Algumas das causas que contribuem para este subtratamento
da dor são a falta de informação, a má comunicação e formação inadequada dos
prestadores de cuidados.
A componente subjetiva indica o que a pessoa diz sobre a sua experiência sensorial,
afetiva e comportamental (Urden, Stacy & Loug, 2008). É a medição mais válida e que
deve ser consultada com maior frequência. Para que a avaliação seja completa, é
relevante efetuar uma observação dos indicadores fisiológicos e comportamentais que
se manifestam aquando da sua presença (componente objetiva).
55
Também Pedroso e Celich (2006) dizem-nos que o facto de a experiência dolorosa ser
um evento vasto, a sua avaliação não se pode resumir apenas à intensidade, mas
também englobar outras características como o início, local, irradiação, periodicidade,
tipo de dor, duração e fatores desencadeantes. Destacam também o quanto é
importante observar as reações comportamentais e fisiológicas da dor, tais como:
expressão facial, inquietação, posicionamento, insónia, ansiedade, irritabilidade,
sudorese, palidez, taquicardia, taquipneia, hipertensão, entre outros.
O estudo realizado por Bottega e Fontana (2010) revela que a avaliação da dor ainda é
considerada um processo desafiador, devendo o enfermeiro desenvolver competências
e habilidades para a avaliar e planear estratégias para o alívio da mesma.
56
conseguirem avaliar a dor em toda a sua complexidade, como por exemplo, a
intensidade, a localização, as qualidades afetivas e sensoriais da dor. Os instrumentos
unidimensionais são utilizados frequentemente na mensuração da intensidade da dor,
dos quais fazem parte as escalas numéricas, que se baseiam numa gradação da dor
por números; as verbais, por palavras pré-definidas de intensidade; as visuais
analógicas; e as escalas de faces, na representação de imagens (Hjermstad et al.,
2011).
Também a Ordem dos Enfermeiros (2008) no seu Guia Orientador de Boas Práticas
enuncia princípios de avaliação e controlo da dor, e recomendações para a prática
profissional, baseadas em evidências científicas e na opinião de peritos. Neste guia são
sugeridas algumas escalas de avaliação da dor direcionadas a alguns grupos de
pessoas específicos.
58
3.3.2 - Fatores que influenciam a avaliação e perceção da dor
Sendo a dor uma experiência subjetiva, a patologia orgânica pode não ser o único fator
que determina a forma individual dessa experiência. A perceção e o significado
atribuídos à dor são diferentes de pessoa para pessoa e influenciados por múltiplos
fatores individuais e contextuais, sendo que os profissionais de saúde devem estar
informados sobre a forma como a perceção pode ser influenciada por esses fatores.
Para Batalha (2010), “…a perceção, resposta, avaliação e tratamento da dor são
modificadas por inúmeros fatores que mutua e simultaneamente podem influenciar
positiva ou negativamente a experiência de dor” (p. 17). O mesmo autor refere que cada
pessoa possui uma singularidade própria na sua perceção e resposta à dor.
Também Kazanowski e Laccetti (2005) dizem-nos que a dor sentida por uma pessoa
pode ser influenciada por fatores como o humor, a ansiedade, o medo, o stress, a
impotência, a raiva, a renitência em abordar a dor, a vergonha, a insónia, o cansaço e
as conceções culturais. Embora a dor possa ter uma causa idêntica, pode ser de
qualidade ou intensidade distintas, sendo o sentimento da dor determinado por vivências
prévias, pela capacidade de compreender as suas causas e pela capacidade de
perceber as suas consequências.
Fatores culturais
A dor é uma experiência que difere de cultura para cultura, podendo ser vivenciada de
forma negativa quando encarada como castigo ou punição destruidora, ou por outro
lado, pode influenciar positivamente quando é considerada como uma experiência
enriquecedora. A socialização a que estamos sujeitos ao longo da vida, leva a que as
nossas experiências e comportamentos sejam atribuídas à história e à cultura, daí a
perceção da dor e o modo de a vivenciar e manifestar ser diretamente influenciada por
estas.
59
Segundo Kopf e Patel (2010) existem inúmeros estudos que retratam como a cultura, o
sexo e a etnicidade afetam a perceção e a expressão da dor.
Consoante a sua cultura, a pessoa pode sentir, manifestar ou descrever a dor de modo
diferente, sendo importante que o enfermeiro não se deixe levar pelos preconceitos ou
diferenças culturais na interpretação e avaliação da dor da pessoa. Algumas culturas
consideram a expressão de dor um sinal de fraqueza, enquanto outras desejam que a
sua manifestação seja aberta (Kazanowski & Laccetti, 2005).
Para Motov e Khan (2009), as pessoas do sexo feminino relatam mais dor, recebem
mais medicamentos para a dor e analgésicos mais fortes, comparativamente ao sexo
masculino. Corroborando, Kopf e Patel (2010) referem que o sexo feminino é associado
a uma maior utilização dos serviços de saúde e a uma maior prevalência de
determinados quadros de dor porque apresentam limiares mais baixos, discriminação
da dor mais elevada e menos tolerância aos estímulos dolorosos do que os homens. As
mulheres em situação socioeconómica mais precária correm maior risco de experienciar
dor. Também Castro-Lopes et al. (2010), num estudo realizado em Portugal, referem
que a dor é predominante nas mulheres e tem tendência a aumentar com o avançar da
idade em ambos os sexos.
No que concerne à relação entre a perceção da dor e a idade são poucos os estudos
existentes. Alguns indicam que os adultos mais velhos são mais sensíveis à dor do que
os adultos jovens, enquanto outros sugerem uma diminuição na sensibilidade com a
idade (Lautenbacher, Kunz, Strate, Nielsen & Arendt-Nielsen, 2005; Rittger et al., 2011).
Fatores físicos
Fatores psicológicos
A dor geralmente afeta o corpo, mas também é influenciada por fatores psicológicos,
perturbando a consciência humana. Segundo Kazanowski e Laccetti (2005), os fatores
60
psicológicos interferem na resposta à dor, principalmente quando a pessoa centraliza a
sua atenção no estímulo doloroso. A presença de fatores psicológicos como a angústia,
o medo, o stress, a depressão e a ansiedade estão diretamente relacionadas com o
aumento da resposta à dor, e influenciam o agravamento e a manutenção das queixas
dolorosas.
A dor não tratada desenvolve complicações como, por exemplo, o aumento do tempo
de internamento, aumento dos custos e insatisfação da pessoa (Guimarães et al., 2010).
Também Urden et al. (2008) referem que se a dor não for aliviada e/ou tratada é
prejudicial à pessoa, aumentando o custo dos cuidados, pelo que é uma das prioridades
da gestão nas organizações de saúde.
O Plano Nacional de Luta Contra a Dor recomenda que uma eficaz abordagem da dor
deve envolver tanto intervenções farmacológicas, como não farmacológicas. A forma
como a dor é abordada e tratada consiste na progressão ou combinação dos agentes
disponíveis e depende do tipo de dor e da resposta da pessoa à terapêutica (Direção-
Geral da Saúde, 2001).
O enfermeiro perante uma pessoa com dor deve intervir utilizando intervenções não
farmacológicas em complementaridade e não em substituição da terapêutica
farmacológica, sendo que estas devem ser escolhidas de acordo com as escolhas da
pessoa, os objectivos do tratamento e a evidência científica disponível (Ordem dos
Enfermeiros, 2008).
61
3.5 - DOR: QUINTO SINAL VITAL
O desenvolvimento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor foi considerado uma ação
inovadora e pioneira a nível internacional, impulsionando a DGS a emitir em 2003 uma
circular normativa que equipara a dor a 5º sinal vital (Circular Normativa Nº09). Esta
circular pretende ser um instrumento na vinculação dos profissionais a uma prática
profissional organizada e sistematizada, declarando como boa prática clínica, em todos
os serviços prestadores de cuidados de saúde, a avaliação e registo regular da
intensidade da dor, à semelhança do que já acontece há muitos anos com os restantes
sinais vitais (Direção-Geral da Saúde, 2003).
62
da Ministra da Saúde o Programa Nacional de Controlo da Dor, com novos objetivos e
novas estratégias operacionais. Este programa consistiu num extenso e ambicioso
programa para dez anos, inserido no Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Direção-
Geral da Saúde, 2008).
Em 2013, devido à necessidade de adotar um novo modelo orientador, foi aprovado por
Despacho o Plano Estratégico Nacional para a Prevenção e Controlo da Dor, cujos
princípios orientadores e os objetivos gerais foram elaborados a partir do Programa
Nacional de Controlo da Dor (Direção-Geral da Saúde, 2013). Este plano estratégico
tem como objetivos reduzir a prevalência da dor não controlada na população
portuguesa; melhorar a qualidade de vida das pessoas com dor; e racionalizar os
recursos e controlar os custos necessários para o controlo da dor.
Cuidar de alguém com dor é uma tarefa complexa devido à sua multidimensionalidade,
obrigando com frequência a uma abordagem terapêutica multiprofissional e
interdisciplinar. O seu alívio é um direito de qualquer cidadão, verificando-se nos últimos
anos uma crescente sensibilização para o reconhecimento deste direito por parte dos
profissionais de saúde, em especial dos enfermeiros, sendo fundamental que estes
estejam atualizados sobre os recursos disponíveis para a sua avaliação e tratamento.
O conhecimento dos enfermeiros sobre a dor constitui um dos principais fatores para a
promoção do conforto e alívio, visto que estes profissionais são os que permanecem a
maior parte do tempo junto das pessoas, estando em melhores condições para
identificar e avaliar a dor, notificar quando necessário a equipa médica, implementar
medidas de alívio e avaliar a sua eficácia. Como refere Magalhães et al. (2011), a
necessidade de promover o alívio da dor deve ser uma constante na vida dos
enfermeiros.
Atualmente existem vários estudos que dão visibilidade ao papel dos enfermeiros nos
cuidados à pessoa com dor (Ordem dos Enfermeiros, 2008; Briggs, 2010). Briggs (2010)
acrescenta que o diagnóstico e avaliação da dor constituem o foco de atenção da
atuação de enfermagem em muitos contextos de cuidados.
Também Batalha (2010) refere que a avaliação da dor fundamenta as intervenções dos
enfermeiros. A dor caso não seja identificada não poderá ser tratada, sendo que a sua
não quantificação impede uma avaliação das necessidades de intervenção ou da
eficácia dos tratamentos.
A Ordem dos Enfermeiros (2008) refere que o enfermeiro é responsável pela conceção,
planeamento, execução e avaliação dos cuidados de enfermagem, pelo que a tomada
de decisão na sua prática clínica assenta numa abordagem sistémica e sistemática,
suportando essa decisão através da observação direta e indireta, com recurso a
escalas, instrumentos, equipamentos ou outros meios e métodos. A responsabilidade
da aquisição e atualização de conhecimentos sobre a dor deve ser partilhada pela
instituição de prestação de cuidados e pelos enfermeiros individualmente,
recomendando a realização de estudos que conduzam à inovação dos cuidados de
enfermagem na avaliação e controlo da dor.
Esta ideia é corroborada por vários autores que nos seus estudos mencionam como
lacunas da adequada gestão da dor por parte dos profissionais, a falta de
conhecimentos e de formação, recomendando como estratégias, o investimento em
conhecimentos teóricos e em formação especializada (Hogan, 2005; Thomas, 2007;
Duignan & Dunn, 2009; Cox, 2010).
64
3.7 - A AVALIAÇÃO DA DOR INTEGRADA NO SISTEMA DE TRIAGEM DE
MANCHESTER
Um estudo efetuado em 2011 por Silva et al. (2013) e que tinha como objetivo identificar
a presença da queixa “dor” na triagem, mostra-nos a ausência de dados importantes
como a avaliação da intensidade, duração e localização da dor. Este estudo destaca a
importância do enfermeiro da triagem avaliar de forma completa a queixa de dor,
aumentando assim a qualidade dos serviços prestados. Também Souza, Chianca, Diniz
e Chianca (2012) concluíram no seu estudo que dos 76,7% de pessoas que
apresentaram dor na triagem, somente em 49 (16,72%) houve uma descrição completa
da dor, com registo do início, duração, localização, intensidade e presença de irradiação.
Entre aquelas que não apresentaram a descrição completa, a falta da discriminação da
intensidade da dor foi o problema mais identificado.
Segundo Silva et al. (2013), no STM as queixas de dor podem ser avaliadas como
queixa principal em fluxogramas específicos (como os fluxogramas de dor abdominal,
65
cefaleia e dor torácica), ou como queixas secundárias, mediante a utilização de uma
régua da dor (Figura 5), que ajuda a simplificar a sua avaliação.
São várias as vantagens em avaliar a dor durante a triagem, entre as quais se destaca
o facto de poder ser tratada logo que possível, tendo em conta a prioridade atribuída.
Também, se a pessoa tiver uma dor suportável, é possível atribuir-lhe uma prioridade
inferior, permitindo que os profissionais fiquem disponíveis para tratar de pessoas que
necessitam de uma observação mais urgente.
Várias situações podem interferir com a avaliação da dor na triagem, sendo que o
enfermeiro tem de estar desperto para elas, entre as quais se destaca a localização da
dor, a ingestão prévia de analgésicos, a idade, o sexo, a experiência prévia de dor, as
influências culturais, a ansiedade e o compromisso nas atividades de vida diária
(Coutinho, Cecílio & Mota, 2012).
Para Downey e Zun (2010) a dor é a razão mais comum para que a pessoa se dirija ao
SU, afirmando que pelo menos 75% das pessoas apresenta uma queixa principal
relacionada com a dor. Também para Todd et al. (2007), 78% das pessoas que recorrem
ao SU apresentam como queixa principal a dor, sendo que a sua intensidade varia entre
4 e 10, com uma média de 8 (0 a 10). Num outro estudo, Marinangeli et al. (2009)
referenciam que a dor está presente em 2/3 das pessoas, sendo que 41,75% referem
dor moderada a intensa. Também Berben et al. (2008) referem que 91% das idas ao SU
eram devidas à dor, sendo que a média na admissão foi de 5,9 (0 a 10).
No estudo de Ritsema, Kelen, Pronovost e Pham (2007), no ano de 2001, a dor foi
manifestada por 57% das pessoas que recorreu ao SU, no entanto, em 2003, e após a
implementação de um padrão de qualidade de avaliação certificado por uma entidade
internacionalmente reconhecida, verificaram que a percentagem de pessoas que referia
dor como motivo de ida ao SU tinha aumentado para 74%, o que demonstra a
importância da utilização de instrumentos de avaliação fidedignos. É de salientar que
relativamente a este estudo, a dor severa foi avaliada em 9% das pessoas no ano de
2001, enquanto que em 2003 foi associada a 23% das pessoas, demonstrando a
importância que passou a ser dada a este sinal vital.
67
Para Calil e Pimenta (2010), 85% das pessoas que recorreu ao SU referiu dor intensa e
moderada no momento da triagem, o que também corrobora com os resultados do
estudo de Downey e Zun (2010), em que 82% das pessoas relataram ter dor intensa (7-
10).
Um outro estudo, este de Baharuddin, Mohamad, Rahman, Ahmad e Him (2010), revela
que no momento da admissão 69% das pessoas manifestou dor moderada, enquanto
28,7% referiu dor severa. Este estudo sobressai pela importância dada pelos
investigadores à opinião das pessoas acerca da dor manifestada por elas, em oposição
à avaliação por parte dos profissionais (médicos e enfermeiros). Assim sendo, observou-
se uma importante diferença entre a média de dor assinalada pelas pessoas e a
assinalada pelos profissionais, sendo que a média de dor assinalada pelas pessoas no
momento da admissão foi de 6,8, enquanto, a média assinalada por médicos e
enfermeiros foi de 5,6 e 4,3, respetivamente. Este dado demonstra que a dor é
subvalorizada pelos profissionais de saúde em contexto de urgência.
68
PARTE II - ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
69
70
4 - METODOLOGIA
71
procurando explicar e predizer um fenómeno pela medida das variáveis e pela análise
dos dados numéricos, existindo independentemente do contexto social e histórico
(Fortin et al., 2009).
A população incluída neste estudo será constituída pelas pessoas que recorreram ao
serviço de urgência geral de um hospital com valência médico-cirúrgica da região de
Lisboa, no período de 2 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de 2014, às quais foi
atribuída uma prioridade pelo Sistema de Triagem de Manchester, após seleção e
bloqueio dos seguintes discriminadores: Dor Severa; Dor Pré-Cordial; Dor Moderada;
Dor Pleurítica; Dor Ligeira <7 dias.
Segundo Fortin et al. (2009), a amostra é a porção de uma população sobre a qual se
faz o estudo, devendo ser representativa dessa população, isto é, certas características
notórias da população devem estar presentes em todos os elementos da população.
Com o objetivo de obter uma amostra representativa da população em estudo,
recorremos a um conjunto de teoremas conhecidos como Lei dos Grandes Números,
que sustentam a ideia de que a média de uma amostra aleatória de uma população
grande tenderá a estar próxima da média da população completa. Assim sendo,
baseámo-nos no Teorema do Limite Central que nos diz que, à medida que a dimensão
da amostra aumenta, a distribuição das médias amostrais vai progressivamente
tendendo para a distribuição normal (Ochoa, 2013). Para tal, recorremos à fórmula da
distribuição Gaussiana (Figura 7), tendo constatado que, para uma população de 56280
pessoas, a amostra é de 382 pessoas.
72
Trata-se assim de uma amostra probabilística e aleatória, que foi extraída da população.
Toda a investigação científica tem origem numa questão a ser respondida ou num
problema, exigindo uma explicação ou apenas a compreensão do fenómeno observado
(Fortin et al., 2009). Neste contexto foi elaborada a seguinte questão de investigação:
As variáveis da investigação constituem um elemento fulcral uma vez que é à volta delas
que se estrutura a investigação. A sua operacionalização consiste em dar-lhes um
sentido facilmente observável, que permita operar, medir. Este procedimento é
73
imprescindível para recolher dados que possibilitem verificar as hipóteses e resolver o
problema em estudo. (Fortin et al., 2009).
Apesar de existirem cinco prioridades clínicas no STM, neste estudo esta variável será
caracterizada apenas pelas prioridades: ´Muito Urgente`, ´Urgente` e ´Pouco Urgente`.
Faixa etária: medida através da idade das pessoas, em anos. De forma a facilitar
a análise dos dados, foi utilizada uma classificação cronológica de grupos etários:
[18-23 anos], [24-29 anos], [30-35 anos], [36-41 anos], [42-47 anos], [48-53 anos],
[54-59 anos], [60-65 anos], [66-71 anos], [72-77 anos], [78-84 anos] e >85 anos.
74
Dia da semana: corresponde ao dia da semana em que a pessoa foi admitida no
SU, sendo caracterizada em: segunda-feira, terça-feira, quarta-feira, quinta-feira,
sexta-feira, sábado e domingo.
75
Desfecho do episódio de urgência: define o destino da pessoa após ter alta
informática do SU, sendo caracterizada em: Abandono, Centro de saúde, Consulta
externa, Cuidados continuados, Domicilio, Falecido – Autópsia Médico-legal,
Falecido - Sem autópsia, Hospital de dia, Hospital do SNS, Internamento, Lares
com protocolo, Urgência Metropolitana, Outro Hospital e Saída contra parecer do
médico. O termo ´Omisso` será utilizado sempre que se verifique ausência de
informação.
76
H10 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o tempo de espera para primeira observação médica;
H11 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o tempo de permanência no SU;
H12 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o desfecho do episódio de urgência.
O instrumento de colheita de dados utilizado foi o formulário (Apêndice I), onde foram
registados os dados que pretendíamos utilizar no nosso estudo e que foram extraídos
da base de dados fornecida pelo software Soarian Clinicals®. Os dados extraídos
correspondem a todos os episódios de urgência correspondentes às pessoas que deram
entrada no serviço de urgência geral de um hospital com valência médico-cirúrgica da
região de Lisboa, no período de 2 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de 2014, às
quais foi atribuída uma prioridade pelo STM, após seleção e bloqueio dos seguintes
discriminadores: Dor Severa, Dor Pré-Cordial, Dor Moderada, Dor Pleurítica e Dor
Ligeira <7 dias.
Qualquer investigação que seja efetuada em seres humanos levanta questões éticas e
morais. Uma vez que a colheita de dados deste estudo foi realizada com recurso a uma
análise documental, não envolvendo diretamente a participação de seres humanos, não
houve necessidade de solicitar um termo de consentimento livre e esclarecido.
Para aceder aos dados foi realizado um pedido formal de autorização para realização
do estudo à diretora do serviço de urgência geral (Anexo I) e à enfermeira chefe (Anexo
II), tendo-se obtido de ambas um parecer favorável.
77
Foi igualmente formulado um pedido formal de autorização para realização da
investigação à Comissão de Ética da instituição (Anexo III), que por sua vez também
emitiu um parecer favorável (Anexo IV).
A pedido da instituição, após o termo deste estudo, será fornecida uma cópia do mesmo,
que fará parte do repositório clínico.
Assim sendo, após selecionar os dados mais relevantes para o nosso estudo, estes
foram transferidos para uma base de dados em formato Excel®, que foi posteriormente
exportada para o programa de tratamento estatístico SPSS® (Statistical Package for the
Social Sciences), na versão 23.0 de 2015.
79
80
PARTE III - ESTUDO EMPÍRICO
81
82
5 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Fazendo uma pequena introdução à instituição hospitalar, podemos dizer que está
integrada na rede do Serviço Nacional de Saúde, servindo uma população entre 600 e
700 mil habitantes. O SU tem implementado o STM desde o ano 2000, sendo aplicado
por enfermeiros, sob supervisão médica, utilizando um protocolo informatizado, estando
a segunda versão deste protocolo implementado desde julho de 2011.
A população incluída neste estudo é constituída por 56280 pessoas (41,9%), que
recorreram ao serviço de urgência geral, no período de 2 de janeiro de 2014 a 31 de
dezembro de 2014, às quais foi atribuída uma prioridade pelo STM, após seleção e
bloqueio dos discriminadores ´Dor Severa`, ´Dor Pré-Cordial`, ´Dor Moderada`, ´Dor
Pleurítica` e ´Dor Ligeira <7 dias` (Tabela 1).
83
A amostra é composta por 382 pessoas, correspondendo 53,1% (203) a pessoas do
sexo ´Feminino` e 46,9% (179) do sexo ´Masculino`, com idades compreendidas entre
os 18 e os 96 anos, sendo a média de 50,88 anos, com um desvio padrão de 19,025
anos, a mediana de 49 anos e a moda situa-se nos 46 anos. Relativamente às faixas
etárias verificamos uma maior incidência nas faixas etárias dos ´36-41 anos` com 11,3%
(43), e dos ´42-47 anos` com 10,7% (41). À faixa etária dos ´54-59 anos` corresponde
10,2% (39), dos ´24-29 anos` e dos ´30-35 anos` corresponde 9,7% (37), dos ´60-65
anos` corresponde 9,2% (35), dos ´48-53 anos` corresponde 8,9% (34), dos ´66-71
anos` corresponde 8,1% (31), dos ´72-77 anos` corresponde 6,5% (25), dos ´18-23
anos` corresponde 5,8% (22) e dos ´78-84 anos` corresponde 5,5% (21). À faixa etária
´>85 anos` corresponde o menor número de admissões com 4,5% (17) (Tabela 2).
85
Relativamente à distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM (Tabela 4),
verificamos que a prioridade ´Pouco Urgente` é a que mais se evidencia com 61,8%
(236), seguindo-se a prioridade ´Urgente` com 30,1% (115) e a prioridade ´Muito
Urgente` com 8,1% (31).
86
Tabela 5 - Distribuição da amostra por fluxograma
n %
No que se refere à distribuição da amostra por discriminador (Tabela 6), verificamos que
o discriminador ´Dor Ligeira < 7 dias` foi o mais selecionado na triagem com 61,8%
(236), seguido da ´Dor Moderada` com 23,6% (90), da ´Dor Pleurítica` com 6,5% (25) e
da ´Dor Severa` com 5,8% (22). O discriminador ´Dor Pré-Cordial` foi o menos escolhido
pelo enfermeiro no momento da triagem com 2,4% (9).
87
Tabela 6 - Distribuição da amostra por discriminador
n %
Intensidade 1 9 2,4
2 53 13,9
3 114 29,8
4 77 20,2
5 81 21,2
6 17 4,5
7 5 1,3
8 18 4,7
9 4 1,0
10 0 0,0
Total 378 99,0
Omissos 4 1,0
Tabela 8 - Distribuição da amostra por tempo de duração da triagem, tempo de espera para a
primeira observação médica e tempo de permanência no SU
Tempo de duração Tempo de espera para a Tempo de
da triagem primeira observação médica permanência no SU
89
Ao analisarmos a distribuição da amostra por desfecho do episódio de urgência (Tabela
10), verificamos que 50,3% (192) das pessoas foram encaminhadas para o ´Domicílio`
e 24,9% (95) foram encaminhadas para o ´Centro de Saúde`. É de destacar que 7,3%
(28) das pessoas foram submetidas a ´Internamento`, 6,0% (23) das pessoas
abandonou o SU sem serem observadas por um médico e 0,8% (3) abandonou o SU
contra o parecer do médico, após observação deste.
Apesar da nossa amostra ser relativamente grande (n = 382) para partir do pressuposto
que apresentava uma distribuição normal, podendo desta forma ser aplicados testes
paramétricos (uma vez que constituem uma maior força e rigor estatístico), antes da
seleção dos testes estatísticos, aplicámos o teste de normalidade de Kolmogorov-
Smirnov. Este revelou que a amostra não apresentava uma distribuição normal (p =
0,000), pelo que optámos pela utilização de testes não paramétricos.
Fazendo uma análise comparativa entre a prioridade atribuída pelo STM e o sexo
(Figura 8), verificamos que tanto no sexo ´Feminino` como no ´Masculino` prevalece a
prioridade ´Pouco Urgente`, com respetivamente 31,9% (122) e 29,8% (114), seguindo-
se a prioridade ´Urgente` com 17,3% (66) e 12,8% (49), e a prioridade ´Muito Urgente`
com 3,9% (15) e 4,2% (16). Constatamos ainda que o sexo ´Feminino` sobressai sobre
o ´Masculino` nas prioridades ´Pouco Urgente` e ´Urgente`, sendo que, na prioridade
´Muito Urgente`, o sexo ´Masculino` é ligeiramente superior.
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Pouco
Prioridade Urgente Total
Urgente Urgente
Masculino 16 4,2% 49 12,8% 114 29,8% 179 46,9%
Feminino 15 3,9% 66 17,3% 122 31,9% 203 53,1%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
Procurando dar resposta à H1, utilizámos o teste do Qui-quadrado, que nos mostra que
não há associação estatisticamente significativa (p = 0,518) entre a prioridade atribuída
pelo STM e o sexo (Tabela 11).
91
Ao compararmos a prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária (Figura 9), verificamos
que em todas as faixas etárias predomina a prioridade ´Pouco Urgente`, seguida da
´Urgente` e da ´Muito Urgente`. Relativamente à prioridade ´Pouco Urgente`
constatamos que é mais prevalente nas faixas etárias dos ´30-35 anos` e dos ´36-41
anos` com 7,3% (28), a prioridade ´Urgente` é mais prevalente nas faixas etárias dos
´24-29 anos` e dos ´54-59 anos` com 3,7% (14), e a prioridade ´Muito Urgente` é mais
prevalente na faixa etária dos ´42-47anos` com 2,1% (8).
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Pouco
Prioridade Urgente Total
Urgente Urgente
[18-23 anos] 0 0,0% 9 2,4% 13 3,4% 22 5,8%
[24-29 anos] 0 0,0% 14 3,7% 23 6,0% 37 9,7%
[30-35 anos] 2 ,5% 7 1,8% 28 7,3% 37 9,7%
[36-41 anos] 2 ,5% 13 3,4% 28 7,3% 43 11,3%
[42-47 anos] 8 2,1% 11 2,9% 22 5,8% 41 10,7%
[48-53 anos] 3 ,8% 10 2,6% 21 5,5% 34 8,9%
[54-59 anos] 3 ,8% 14 3,7% 22 5,8% 39 10,2%
[60-65 anos] 3 ,8% 12 3,1% 20 5,2% 35 9,2%
[66-71 anos] 2 ,5% 8 2,1% 21 5,5% 31 8,1%
[72-77 anos] 3 ,8% 7 1,8% 15 3,9% 25 6,5%
[78-84 anos] 4 1,0% 7 1,8% 10 2,6% 21 5,5%
>85 anos 1 ,3% 3 ,8% 13 3,4% 17 4,5%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
Figura 9 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária
Tendo como pressuposto dar resposta à H2, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, tendo-
se verificado que apesar de existirem diferenças nas médias de postos, estas não são
estatisticamente significativas (p = 0,454) (Tabela 12).
92
Tabela 12 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída
pelo STM em função da faixa etária
Significância
Média de Qui-
Faixa Etária n Assintótica
Postos quadrado
(Bilateral)
Total 382
93
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Pouco
Prioridade Urgente Total
Urgente Urgente
Manhã 17 4,5% 54 14,1% 126 33,0% 197 51,6%
Tarde 7 1,8% 45 11,8% 82 21,5% 134 35,1%
Noite 7 1,8% 16 4,2% 28 7,3% 51 13,4%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
Figura 10 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o turno de admissão
no SU
Noite 51 175,33
Total 382
94
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Pouco
Prioridade Urgente Total
Urgente Urgente
Segunda-feira 6 1,6% 22 5,8% 44 11,5% 72 18,8%
Terça-feira 3 ,8% 13 3,4% 32 8,4% 48 12,6%
Quarta-feira 3 ,8% 14 3,7% 30 7,9% 47 12,3%
Quinta-feira 4 1,0% 17 4,5% 38 9,9% 59 15,4%
Sexta-feira 7 1,8% 25 6,5% 32 8,4% 64 16,8%
Sábado 3 ,8% 9 2,4% 32 8,4% 44 11,5%
Domingo 5 1,3% 15 3,9% 28 7,3% 48 12,6%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
Figura 11 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o dia da semana de
admissão no SU
Tendo como pressuposto dar resposta à H4, utilizámos o teste de Kruskal-Wallis, tendo-
se verificado que apesar de existirem diferenças nas médias de postos, estas não são
estatisticamente significativas (p = 0,333) (Tabela 14).
95
´Urgente` e ´Muito Urgente`. Analisando os dados por prioridade, verificamos que à
prioridade ´Pouco Urgente` corresponde um maior número de admissões em ´junho`
com 7,9% (30), à prioridade ´Urgente` corresponde um maior número em ´outubro` e
´novembro` com 3,7% (14) e à prioridade ´Muito Urgente` corresponde um maior número
de admissões em ´janeiro` e ´julho` com 1,3% (5).
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Prioridade Pouco
Total
Urgente Urgente Urgente
Janeiro 5 1,3% 4 1,0% 22 5,8% 31 8,1%
Fevereiro 1 ,3% 8 2,1% 12 3,1% 21 5,5%
Março 2 ,5% 9 2,4% 21 5,5% 32 8,4%
Abril 1 ,3% 7 1,8% 26 6,8% 34 8,9%
Maio 1 ,3% 11 2,9% 23 6,0% 35 9,2%
Junho 3 ,8% 10 2,6% 30 7,9% 43 11,3%
Julho 5 1,3% 10 2,6% 13 3,4% 28 7,3%
Agosto 4 1,0% 11 2,9% 21 5,5% 36 9,4%
Setembro 1 ,3% 8 2,1% 20 5,2% 29 7,6%
Outubro 3 ,8% 14 3,7% 18 4,7% 35 9,2%
Novembro 3 ,8% 14 3,7% 16 4,2% 33 8,6%
Dezembro 2 ,5% 9 2,4% 14 3,7% 25 6,5%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
Figura 12 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o mês de admissão no
SU
96
Tabela 15 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída
pelo STM em função do mês de admissão no SU
Mês de Média Significância
Qui-
admissão no n de Assintótica
quadrado
SU Postos (Bilateral)
97
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Prioridade Pouco
Total
Urgente Urgente Urgente
Agressão 0 0,0% 1 ,3% 2 ,5% 3 ,8%
Cefaleia 1 ,3% 14 3,7% 18 4,7% 33 8,6%
Corpo estranho 0 0,0% 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3%
Diarreia e/ou vómitos 0 0,0% 4 1,0% 6 1,6% 10 2,6%
Dispneia 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Dor abdominal 3 ,8% 21 5,5% 25 6,5% 49 12,8%
Dor cervical 0 0,0% 2 ,5% 5 1,3% 7 1,8%
Dor de garganta 0 0,0% 0 0,0% 21 5,5% 21 5,5%
Dor lombar 15 3,9% 9 2,4% 25 6,5% 49 12,8%
Dor testicular 0 0,0% 0 0,0% 4 1,0% 4 1,0%
Dor torácica 9 2,4% 25 6,5% 17 4,5% 51 13,4%
Erupções cutâneas 0 0,0% 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3%
Feridas 1 ,3% 0 0,0% 7 1,8% 8 2,1%
Grande traumatismo 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Indisposição no adulto 0 0,0% 2 ,5% 3 ,8% 5 1,3%
Infeções locais e abcessos 0 0,0% 3 ,8% 22 5,8% 25 6,5%
Lesão toraco-abdominal 0 0,0% 4 1,0% 3 ,8% 7 1,8%
Mordeduras e picadas 0 0,0% 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3%
Problemas de ouvidos 0 0,0% 0 0,0% 13 3,4% 13 3,4%
Problemas estomatológicos 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3% 2 ,5%
Problemas nos membros 1 ,3% 21 5,5% 48 12,6% 70 18,3%
Problemas oftalmológicos 0 0,0% 1 ,3% 5 1,3% 6 1,6%
Problemas urinários 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Queda 1 ,3% 2 ,5% 8 2,1% 11 2,9%
Queimaduras profundas e
0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
superficiais
T.C.E. Trauma Crâneo-Encefálico 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
98
Tabela 16 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída
pelo STM em função do fluxograma
Média Significância
Qui-
Fluxograma n de Assintótica
quadrado
Postos (Bilateral)
100
desvio padrão de 0,936, um mínimo de 1 e um máximo de 7 (Tabela 18). Na prioridade
´Muito Urgente` predomina a ´Intensidade 8` com 4,8% (18) (Figura 15), o que também
coincide com a mediana, observando-se uma intensidade média de 7,59, um desvio
padrão de 1,338, um mínimo de 4 e um máximo de 9 (Tabela 18).
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Pouco
Prioridade Urgente Total
Urgente Urgente
Intensidade 1 0 0,0% 2 ,5% 7 1,9% 9 2,4%
Intensidade 2 0 0,0% 0 0,0% 53 14,0% 53 14,0%
Intensidade 3 0 0,0% 6 1,6% 108 28,6% 114 30,2%
Intensidade 4 1 ,3% 8 2,1% 68 18,0% 77 20,4%
Intensidade 5 3 ,8% 78 20,6% 0 0,0% 81 21,4%
Intensidade 6 1 ,3% 16 4,2% 0 0,0% 17 4,5%
Intensidade 7 0 0,0% 5 1,3% 0 0,0% 5 1,3%
Intensidade 8 18 4,8% 0 0,0% 0 0,0% 18 4,8%
Intensidade 9 4 1,1% 0 0,0% 0 0,0% 4 1,1%
Total 27 7,1% 115 30,4% 236 62,4% 378 100,0%
Figura 15 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e intensidade da dor
102
´Muito Urgente`, os 1075 minutos na prioridade ´Urgente´ e os 1202 minutos na
prioridade ´Pouco Urgente`.
Tabela 20 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o tempo de duração
da triagem, tempo de espera para a primeira observação médica e tempo de permanência no
SU
Prioridade
Muito Urgente Pouco
Urgente Urgente
Prioridade
Muito Urgente Pouco
Urgente Urgente
Prioridade
Muito Urgente Pouco
Urgente Urgente
103
duração da triagem há uma correlação positiva muita fraca (rho = 0,199) e
estatisticamente significativa (p = 0,000) (Tabela 21).
Tabela 21 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo
de duração da triagem
Prioridade Tempo de
Coeficiente de Correlação de Spearman atribuída pelo duração da
STM triagem
Tabela 22 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo
de espera para a primeira observação médica
Tempo de espera
Prioridade
para a primeira
Coeficiente de Correlação de Spearman atribuída pelo
observação
STM
médica
104
H11 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o tempo de permanência no SU
Tabela 23 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo
de permanência no SU
Tempo de
Prioridade
Coeficiente de Correlação de Spearman permanência no
atribuída pelo STM
SU
Na prioridade ´Pouco Urgente`, 32,3% (123) das pessoas tiveram alta para o ´Domicílio`
e 16,0% (61) foram encaminhadas para o ´Centro de Saúde`. Na prioridade ´Urgente`,
15,5% (59) das pessoas tiveram alta para o ´Domicílio` e 5,5% (11) foram encaminhadas
para o ´Centro de Saúde`. Na prioridade ´Muito Urgente`, 3,4% (13) das pessoas foram
encaminhadas para o ´Centro de Saúde` e 2,6% (10) tiveram alta para o ´Domicílio`.
No que concerne à ´Saída contra parecer do médico`, verificamos que esta é superior
na prioridade ´Urgente` com 0,5% (2), seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` com
0,3% (1).
105
n % n % n % n %
Prioridade Muito Prioridade Prioridade Pouco
Total
Urgente Urgente Urgente
Abandono 1 ,3% 4 1,0% 18 4,7% 23 6,0%
Centro de Saúde 13 3,4% 21 5,5% 61 16,0% 95 24,9%
Consulta Externa 1 ,3% 14 3,7% 22 5,8% 37 9,7%
Domicílio 10 2,6% 59 15,5% 123 32,3% 192 50,4%
Hospital do SNS 0 0,0% 0 0,0% 2 ,5% 2 ,5%
Internamento 6 1,6% 14 3,7% 8 2,1% 28 7,3%
Outro Hospital 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Saída contra parecer médico 0 0,0% 2 ,5% 1 ,3% 3 ,8%
Total 31 8,1% 115 30,2% 235 61,7% 381 100,0%
Figura 16 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o desfecho do episódio
de urgência
Internamento 28 123,36
Outro Hospital 1 89,00
Saída contra 3 147,33
parecer médico
Total 381
106
6 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Em relação ao sexo, nesta amostra 53,1% são mulheres e 46,9% são homens, facto
este que se coaduna com a distribuição da população portuguesa no ano de 2014.
Segundo o Instituto Nacional de Estatística (2016), no ano de 2014, 52,6% da população
residente em Portugal continental pertencia ao sexo feminino. Também nos estudos de
Wheeler et al. (2010), Silva et al. (2013) e Stapleton e Degitz (2015), o sexo feminino foi
o que mais recorreu ao SU com dor, com respetivamente 57,2%, 57,4% e 64%. Todos
estes dados vão de encontro à justificação apresentada por Motov e Khan (2009) e Kopf
e Patel (2010), que referem que o sexo feminino é associado a uma maior utilização dos
serviços de saúde e a uma maior prevalência de determinados quadros de dor, porque
apresentam limiares mais baixos, discriminação da dor mais elevada e menos tolerância
aos estímulos dolorosos do que os homens.
Os dados demonstram que a maioria das pessoas com dor, que recorrem ao SU, seja
por dor aguda ou crónica, encontram-se nas faixas etárias da população ativa, ou seja,
teoricamente apta para desempenhar algum tipo de atividade económica e estão
expostas a múltiplos fatores que podem desencadear ou agravar os quadros álgicos,
como por exemplo, o excesso de trabalho, o stress laboral, a rotina diária associada à
exigência das funções familiares, etc.
Apesar da existência de poucos estudos que abordem a admissão de pessoas com dor
no SU e que aloquem cada admissão ao respetivo turno, nos estudos encontrados,
maioritariamente há referência a horas de admissão, sendo que poderemos associá-las
aos nossos turnos e comparar dados. Assim sendo, num estudo de Sousa (2014),
analisou-se o acesso ao SU do Centro Hospitalar Lisboa Norte no ano de 2013,
constatando-se que relativamente à hora de acesso a este serviço a maior afluência
ocorreu entre as 9 e as 11 horas (20,5%), verificando-se ainda uma afluência
significativa no período entre as 14 e as 16 horas (20%), ou seja, no turno da manhã.
No estudo de Oliveira, Silva, Araújo e Filho (2011) é evidente que a percentagem de
admissões é maior entre 7h00 e as 12h59 (45%) e entre as 13h00 e as 18h59 (34%),
correspondendo maioritariamente ao turno da manhã. Neste estudo, o período noturno
108
(entre as 24h00 e as 06h59) foi o que teve menor afluência de pessoas (3%). Noutro
estudo de Becker et al. (2015), 75,3% admissões no SU aconteceram no período entre
6h00 e 17h55, correspondendo ao turno da manhã.
Sendo os dias úteis os eleitos para a procura do SU, estes dados estão em concordância
com os apresentados nos estudos de Bianco, Pileggi e Angelillo (2003), Furtado, Júnior
e Cavalcanti (2004), Jacobs e Matos (2005) e Oliveira et al. (2011). O facto de a
segunda-feira ser o dia de maior procura, corrobora com os dados obtidos nos estudos
de Furtado et al. (2004), Jacobs e Matos (2005) e Oliveira et al. (2011). Também num
estudo realizado por Gomes (2013), sobre o uso abusivo dos utentes dos serviços de
urgência, entre outros pontos, a autora avaliou a hora e a data dos episódios de urgência
de forma a cruzar informações em termos de horário de funcionamento do SU e centros
de saúde. Verificou-se que a maior afluência era durante a semana (79%) e durante o
dia (71,75%).
Uma possível explicação para a maior procura à segunda-feira poderá estar relacionada
com a indisponibilidade de serviços de saúde durante o fim de semana, nomeadamente
algumas especialidades médicas, fazendo com que se acumulem à segunda-feira as
pessoas que tiveram início ou agravamento das queixas de dor no fim-de-semana. O
facto de a sexta-feira também ser incidente no número de admissões, poderá estar
relacionado, em nosso entender, com a circunstância de, após dias de trabalho
semanais, surgirem quadros álgicos agudos, ou agravamento de alguns já existentes,
por exaustão física e muitas vezes psicológica.
No que concerne à prioridade atribuída pelo STM, verificámos que a prioridade ´Pouco
Urgente` é a que mais se evidencia (61,8%), seguindo-se a prioridade ´Urgente` (30,1%)
e a prioridade ´Muito Urgente` (8,1%). Os nossos dados corroboram alguns estudos
publicados sobre o tema, em que a prioridade ´Pouco Urgente` prevalece. Num estudo
publicado por Souza, Toledo, Tadeu e Chianca (2011), 51% das pessoas admitidas no
SU foram priorizadas como ´Pouco Urgente`. No estudo de Sánchez et al. (2012), a
109
prioridade ´Pouco Urgente` correspondeu a 50,5% das pessoas admitidas, a ´Urgente`
correspondeu a 45% e a ´Muito Urgente` a 5,5%. Também no estudo de Souza et al.
(2012), a maioria das pessoas (51,9%) foi priorizada como ´Pouco Urgente`, seguida da
´Urgente` (19,6%) e da ´Muito Urgente` (19,1%). Mais recentemente, o estudo de Becker
et al. (2015) evidenciou a prevalência da prioridade ´Pouco Urgente` (56,5%), seguida
da ´Urgente` (15,9%) e da ´Muito Urgente` (6,2%). Cada vez mais verifica-se uma
percentagem elevada de pessoas que acedem ao SU sem motivo que o justifique ou
que apresentem situações de menor gravidade, mais concretamente das pessoas
priorizadas como ´Pouco Urgente`, uma vez que não se encontram, aparentemente, em
situação de gravidade clínica, podendo assim ser observadas num centro de saúde ou
num serviço de urgência básica. Esta realidade pode levar a uma sobrelotação do
serviço e provocar ineficiência e diminuição da qualidade na prestação de cuidados aos
utentes que verdadeiramente necessitam. Efetivamente todos temos direito à saúde e
de receber os cuidados de saúde que necessitamos, no entanto, deverá ser nos locais
certos, em função das necessidades apresentadas.
Num estudo de Gomes (2013), ficou evidente que a população prefere claramente
recorrer ao SU, do que ao centro de saúde, quer por questões de comodidade e
facilidade de acesso, quer pela ideia de que possui mais recursos e proporciona
melhores cuidados de saúde. Constatou-se também que a elevada recorrência das
pessoas aos serviços de urgência deve-se, em parte, à falta de consultas nos cuidados
de saúde primários, assim como ao deficiente acesso a consultas de especialidade.
Novo (2010) refere que existem ainda muitos utentes sem médico de família em
algumas zonas e a procura de uma consulta programada em tempo útil está bastante
dificultada, e noutras zonas existem médicos de família com listas mais curtas do que a
média (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2015). Este fenômeno social
desestabiliza o sistema, pois a procura excede, em muito, a oferta.
110
analisado. Estes dados demonstraram a ineficácia dos cuidados de saúde primários, em
muito devido à falta de profissionais de saúde, nomeadamente médicos de família e à
falta de informação por parte dos utentes, quer em termos de alternativas ao SU, quer
em termos de conhecimento real do seu estado de saúde.
111
prioridade atribuída na triagem, em que prevalece a prioridade ´Pouco Urgente`, uma
vez que a ´Dor Ligeira < 7 dias` está sempre inerente a essa prioridade. Mais uma vez
atesta-se a ideia de que estas pessoas não deveriam ser observadas numa urgência
hospitalar, mas sim num centro de saúde ou numa urgência básica. Relativamente a
estes resultados verificámos existir apenas um estudo de Sánchez et al. (2012), que faz
referência aos discriminadores selecionados na triagem, nas situações em que as
pessoas referiram especificamente dor, e que mostra resultados idênticos aos nossos.
Nesse estudo, realizado em Espanha, em que o STM ainda não estava atualizado para
a sua versão 2, os discriminadores selecionados na triagem foram: ´Dor Ligeira`
(intensidade 1 a 3) com 54%, ´Dor Moderada` (intensidade 4 a 6) com 44% e ´Dor
Severa` (intensidade 7 a 10) com 2%.
Os tempos de espera podem ser influenciados pelo número de pessoas que recorrem
ao SU. Se a afluência for muito elevada, os recursos humanos podem não ser
suficientes para uma observação dentro do tempo de espera que o STM preconiza, no
entanto, poderão ser adotadas medidas no sentido de melhorar esta situação. Segundo
113
o Contrato Programa 2015 da Administração Central do Sistema de Saúde, nestas
situações, os recursos humanos devem ser distribuídos em função da afluência ao SU,
ou seja, redimensionar as escalas dos dias de maior afluência, uniformizar os sistemas
de prioridades nos hospitais, providenciar protocolos internos para quando ocorram
situações de grande afluência e criar programas de gestão com os cuidados de saúde
primários (Administração Central do Sistema de Saúde, 2014).
Tendo em conta que após observação médica poderá ser efetuada uma prescrição
analgésica, encontrámos alguns estudos que fazem referência ao tempo de espera por
analgesia. Num estudo de Todd et al. (2007), o intervalo de tempo médio desde a
triagem até à administração de analgesia foi de 90 minutos, sendo que apenas 29% das
pessoas receberam analgésicos na primeira hora após a chegada ao SU. Noutro estudo,
Ducharme et al. (2008) referem que 50% dos pacientes esperou entre 85 e 121 minutos
até lhes ser administrado um qualquer analgésico. Também os estudos de Fry et al.
(2011) e Daoust et al. (2014) referem que as pessoas esperaram em média 70 minutos
e 138 minutos, respetivamente, por analgesia após triagem.
Embora haja poucos estudos sobre esta matéria, os resultados que encontrámos
aproximam-se dos nossos. No estudo de Todd et al. (2007), o tempo médio entre a
chegada ao SU e a alta foi de 210 minutos.
114
Cada vez mais o foco dos gestores hospitalares tem vindo a ser a redução do tempo de
permanência, seja num SU ou num serviço de internamento, uma vez que está
diretamente relacionado com a satisfação das pessoas.
115
Analisando a relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o sexo, destacamos o facto
de em ambos os sexos prevalecer prioridade ´Pouco Urgente` com respetivamente
31,9% e 29,8%, seguindo-se a prioridade ´Urgente` com 17,3% e 12,8%, e a prioridade
´Muito Urgente` com 3,9% e 4,2%. Nas prioridades ´Pouco Urgente` e ´Urgente` o sexo
feminino sobressai, sendo que, na prioridade ´Muito Urgente`, o sexo masculino é
ligeiramente superior. Ao tentarmos comparar os nossos resultados com os obtidos em
outros estudos, confrontamo-nos com poucos dados, no entanto, nos que encontrámos,
evidenciámos resultados similares, apesar de não estarem diretamente relacionado com
a dor. No estudo de Becker et al. (2015), é realizada uma divisão de prioridades
utilizando o STM, a que chamaram alta prioridade (abrange as prioridades emergente e
muito urgente) e baixa prioridade (abrange as prioridades urgente, pouco urgente e não
urgente), em que o sexo feminino prevalece sobre o masculino na alta prioridade (59,4%
versus 40,6%) e baixa prioridade (60% versus 40%).
No que se refere à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária,
verificamos que em todas as faixas etárias predomina a prioridade ´Pouco Urgente`,
seguida da ´Urgente` e da ´Muito Urgente`. Relativamente à prioridade ´Pouco Urgente`
constatamos que é mais prevalente nas faixas etárias dos ´30-35 anos` e dos ´36-41
anos` com 7,3%, a prioridade ´Urgente` é mais prevalente nas faixas etárias dos ´24-29
anos` e dos ´54-59 anos` com 3,7%, e a prioridade ´Muito Urgente` é mais prevalente
na faixa etária dos ´42-47anos` com 2,1%. Ao analisar estes dados verificamos que as
prioridades ´Muito Urgente` e ´Urgente` são mais prevalentes em faixas etárias
superiores (´54-59 anos` e ´42-47anos`, respetivamente), quando comparadas com a
prioridade ´Pouco Urgente`, pelo que poderemos aferir que há um aumento da
prioridade com o aumento da idade. Mais uma vez não poderemos comparar os nossos
resultados com outros relacionados com a dor, no entanto, destacamos um estudo de
Becker et al. (2015) sobre triagem e a associação entre as suas categorias e os
desfechos dos pacientes, em que os autores concluíram que por cada ano na idade, a
probabilidade da pessoa ser classificada como alta prioridade (emergente e urgente),
aumenta em 1%, ou seja, quanto maior é idade da pessoa, maior será a prioridade
116
atribuída. Um outro estudo de Wulp, Schrijvers e Stel (2009) demonstrou que a idade é
um importante preditor de urgência.
117
No que respeita à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o dia da semana,
constatámos que em todos os dias da semana a prioridade ´Pouco Urgente` é a que
predomina, seguindo-se a ´Urgente` e a ´Muito Urgente`. Através da análise dos dados
verificamos que à prioridade ´Pouco Urgente` corresponde um maior número de
admissões à segunda-feira, com 11,5% e às prioridades ´Urgente` e ´Muito Urgente`
predominam as admissões à sexta-feira, com 6,5% e 1,8%, respetivamente. Podemos
então aferir que mais uma vez verifica-se um uso abusivo do SU, nomeadamente das
pessoas triadas com a prioridade ´Pouco Urgente`, sendo que o facto da segunda-feira
prevalecer corrobora com os estudos enunciados anteriormente relativamente ao dia da
semana de admissão.
118
Quando analisamos a relação entre a prioridade atribuída pelo STM e fluxograma,
verificamos que na amostra predomina a prioridade ´Pouco Urgente`, seguindo-se a
prioridade ´Urgente` e ´Muito Urgente`. Ao examinarmos os dados obtidos por
prioridade, verificamos que a prioridade ´Pouco Urgente` prevalece nos fluxogramas
´Problemas nos membros`, ´Dor abdominal` e ´Dor lombar`, com respetivamente 12,6%,
6,5% e 6,5%. Relativamente à prioridade ´Urgente` verificamos que esta é mais
prevalente nos fluxogramas ´Dor torácica` com 6,5%, ´Dor abdominal` com 5,5% e
´Problemas nos membros` com 5,5%. A prioridade ´Muito Urgente` predomina nos
fluxogramas ´Dor lombar` com 3,9% e ´Dor torácica` com 2,4%. Estes resultados
evidenciam a diversidade de sinais e sintomas manifestadas pelas pessoas no momento
da triagem, especificamente no que se refere à caracterização da dor.
Relativamente a outros estudos que não estão diretamente relacionados com a dor, mas
que também relacionam a prioridade e o fluxograma selecionado na triagem,
destacamos o de Souza et al. (2012), em que foram analisadas as principais queixas
dos pacientes segundo o STM. Neste estudo os autores verificaram que na prioridade
´Pouco Urgente`, prevaleceram os fluxogramas dor abdominal (21,4%) e cefaleia
(18,1%); na prioridade ´Urgente`, os fluxogramas mais selecionados foram as cefaleias
(14,5%) e a dor torácica (11,6%); na prioridade ´Muito Urgente`, os principais
fluxogramas foram as cefaleias (26,9%), a dor torácica (23,9%) e a dor abdominal
(17,9%). Este estudo sobressai pelo facto de as queixas de dor representarem 80,6%
do total das queixas apresentadas pelos pacientes priorizados como ´Muito urgente`.
Também no estudo de Diniz et al. (2014), em que se analisou as características dos
pacientes admitidos no SU, os autores verificaram que nos pacientes priorizados como
´Pouco Urgente` (61%), os fluxogramas mais selecionados foram: Indisposição no
adulto (40,1%) e problema nos membros (14,4%); na prioridade ´Urgente` (25,3%), os
fluxogramas mais selecionados foram: dor abdominal (20,7%) e indisposição no adulto
119
(15,2%); na prioridade ´Muito Urgente` (8,8%), os fluxogramas mais selecionados foram:
dor torácica (21,9%) e indisposição no adulto (18,8%).
120
Ao testarmos a H7 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o discriminador, verificámos que há diferenças estatisticamente
significativas entre a prioridade atribuída pelo STM e o discriminador (p = 0,000), pelo
que aceitamos a hipótese formulada. Dos estudos encontrados destacamos o de
Sánchez et al. (2012), em que foi encontrada uma associação entre os discriminadores
e a prioridade.
No que concerne à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de duração
da triagem, verificamos que o tempo de duração médio é menor na prioridade ´Muito
Urgente` (2,04 minutos), seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` (2,24 minutos) e a
´Urgente` (2,38 minutos). Os dados obtidos vão de encontro ao tempo preconizado pelo
GPT para a duração de uma triagem, no entanto, ao analisar por prioridades deparamo-
nos com resultados diferentes dos publicados por Storm-Versloot, Vermeulen,
Lammeren, Luitse e Goslings (2014), que verificaram no seu estudo que quanto maior
é o nível de urgência, logo prioridade, maior é o tempo despendido na realização da
triagem. Uma possível justificação para o facto da prioridade ´Muito Urgente` ter um
tempo médio inferior a outras prioridades, poderá estar relacionado com a brevidade
com que o enfermeiro colhe a informação e tria a pessoa, uma vez que esta está com
dor intensa, pretendendo encaminhá-la o mais rapidamente possível de forma a que a
dor seja tratada e controlada.
121
Após testarmos a H9 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de duração da triagem, verificámos que entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de duração da triagem há uma correlação positiva muita
fraca (rho = 0,199) e estatisticamente significativa (p = 0,000), pelo que validamos a
hipótese formulada. Podemos então aferir que a um tempo superior de triagem, está
inerente a atribuição de uma prioridade superior pelo STM. Este resultado corrobora
com os obtidos por Storm-Versloot et al. (2014).
Relativamente à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de espera para
a primeira observação médica, verificamos que o tempo de espera médio na prioridade
´Muito Urgente` é de 31,82 minutos, na prioridade ´Urgente` é de 79,70 minutos e na
prioridade ´Pouco Urgente` é de 115,30 minutos. Salientamos o facto de na prioridade
´Pouco Urgente` existir um tempo de espera máximo de 1091 minutos.
Através da análise destes resultados podemos predizer que quem tem mais dor deverá
ser mais rapidamente observado pelo médico, no entanto, constatamos que foi nas
prioridades superiores (´Urgente` e ´Muito Urgente`) que os tempos foram
ultrapassados, não cumprindo com os tempos alvo de acesso ao médico estabelecidos
pelo GPT. Este desfecho também foi verificado no estudo de Moreira (2010), em que foi
nas prioridades emergente, muito urgente e urgente que se verificou uma maior
percentagem de pessoas observadas fora do tempo pré-definido.
122
para o próprio serviço. Segundo Stalnikowicz et al. (2005), a utilização de protocolos de
analgesia é considera uma medida adequada, passível de utilização pelos enfermeiros,
tendo-se revelado uma estratégia efetiva no que concerne à melhoria do controlo da
dor. Concomitantemente, Davaraani, Doroudgar, Nejati e Sharifipour (2014) referem que
implementar um protocolo de controlo da dor na triagem leva a menos tempo de espera,
a uma melhor gestão da dor e a uma maior taxa de satisfação do paciente. Patrick,
Rosenthal, Lezzi e Brand (2015) referenciam nos seus estudos algumas vantagens e
desvantagens da administração de analgesia precoce. Como vantagens, os autores
referem que a administração de analgesia precoce leva a que a pessoa se sinta mais
confortável enquanto aguarda uma avaliação mais completa e que o facto de a dor estar
melhorada, leva a que a pessoa tenha uma experiência mais positiva do SU. Além disso,
o tempo de permanência no SU tende a ser mais curto se a dor estiver melhorada. Como
desvantagens, os autores destacam o facto de algumas pessoas poderem sair do SU
depois de receber analgesia e sem serem observadas pelo médico.
123
Ao testarmos a H11 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de permanência no SU, verificámos que entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de permanência no SU há uma correlação negativa muito
fraca (rho = - 0,136) e estatisticamente significativa (p = 0,008), pelo que rejeitamos a
hipótese formulada. Podemos então afirmar que quanto maior for a prioridade atribuída
pelo STM, menor será o tempo de permanência no SU, e vice-versa.
No que concerne à ´Saída contra parecer do médico`, verificamos que esta é superior
na prioridade ´Urgente` com 0,5%, seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` com 0,3%.
Ao analisarmos estes dados, leva-nos a inferir que a elevada percentagem de altas para
o ´Domicílio` em todas as prioridades, mas mais especificamente na ´Pouco Urgente`,
é mais uma vez o reflexo do inadequado acesso de algumas pessoas ao SU, uma vez
que os seus problemas poderiam ser resolvidos em serviços de menor complexidade,
nomeadamente os cuidados de saúde primários. Na nossa opinião e apoiando-nos nos
resultados até aqui analisados, era expectável que o principal destino das pessoas após
observação médica, respetivo tratamento e/ou aconselhamento, fosse a alta para o
domicílio. Estes resultados também se verificaram no estudo de Castelo (2011), em que
68,81% das pessoas com prioridade ´Pouco Urgente` tiveram alta para o ´Domicílio`,
seguido da ´Urgente` com 61,19% e da ´Muito Urgente` com 50,76%.
125
126
CONCLUSÃO
Na sua prática diária, o enfermeiro depara-se com vastos contextos que exigem uma
rápida tomada de decisão, sendo que, enquanto profissional a executar triagem no SU,
é-lhe exigido um conjunto de habilidades técnico-científicas, raciocínio clínico e escuta
qualificada, para que tome decisões rápidas, corretas e adequadas. Ao enfermeiro
triador compete a responsabilidade de priorizar o atendimento à pessoa de acordo com
a gravidade da sua situação e assim gerir fluxos e circuitos de pessoas no SU. As
dificuldades intrínsecas a esta função, muitas vezes justificadas pelo excesso de
admissões de pessoas e a responsabilidade de gestão de prioridades, conduzem muitas
vezes a consequências para a própria pessoa que aguarda por uma observação médica.
O presente estudo apresenta relevância para a enfermagem, uma vez que, sendo o
enfermeiro o primeiro profissional de saúde indicado para avaliar e priorizar a pessoa
no momento da sua chegada ao serviço, tem um papel preponderante na avaliação da
sua dor, necessitando para isso de estar sensibilizado para o problema.
Controlar e aliviar a dor é um direito humano básico para todos os grupos etários sem
exceção, devendo o enfermeiro, pela relação de proximidade que estabelece, avaliar a
situação clínica da pessoa, fazendo uso de todos os conhecimentos à luz das suas
competências profissionais. A complexidade da dor e a subjetividade inerente são das
principais barreiras à sua correta avaliação, sendo que, uma eficaz avaliação na triagem,
orienta todo o processo de gestão da mesma ao longo da sua permanência no SU.
Tendo em conta que a dor é uma das principais razões pelo qual as pessoas procuram
cuidados de saúde, constituindo uma das queixas mais frequentes no SU devido à sua
multiplicidade de etiologias, e porque assistimos a maiores níveis de complexidade na
avaliação e tratamento da pessoa com dor em contexto de SU, é de toda a pertinência
o investimento dos enfermeiros especialistas em enfermagem médico-cirúrgica nesta
127
área, atendendo ao seu perfil de competências específicas nomeadamente no que diz
respeito à gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa, bem como pela gestão
e administração de protocolos terapêuticos complexos (Regulamento nº 124, 2011).
Inspirados nos resultados deste trabalho, a perspectiva é que a dor seja vista como um
fenómeno que necessita de uma maior atenção por parte dos enfermeiros, mas também
de todos os outros profissionais envolvidos, incluindo os gestores, sendo necessário
intervir ao nível da formação, sensibilizando-os para o problema de saúde pública que
a dor representa, uma vez que é um sintoma transversal a muitas doenças,
independentemente das idades.
Como proposta final, reforçamos a necessidade de ser efetuada uma retriagem das
pessoas que aguardam pela primeira observação médica sempre que o tempo de
espera ultrapasse o tempo preconizado pela GPT para a respetiva prioridade, ou no
caso em que haja um agravamento do estado clínico da pessoa.
128
Outra limitação diz respeito à falta de tempo por parte do investigador, aliado também à
sua inexperiência no contexto da investigação. Apesar disso, consideramos que todos
os procedimentos metodológicos foram considerados, tendo como objetivo o rigor
científico. Assim sendo, consideramos que a metodologia escolhida foi ao encontro do
que se pretendia estudar.
Um outro aspeto limitativo diz respeito à presença de dados omissos, que apesar de
não serem em grande número comparativamente ao tamanho da nossa amostra,
revelam que o sistema informático permite omissões nos registos dos dados, pelo que
seria pertinente uma análise sobre o mesmo, de forma a introduzir melhorias.
Concluído este estudo, fica a convicção de que foram atingidos os objetivos inicialmente
propostos. A identificação de aspetos a melhorar e a sugestão de ações de melhoria,
tendo por base os resultados obtidos, foi sem dúvida um enorme contributo para a
valorização do nosso trabalho. Temos plena consciência de que há muito a fazer e a
investigar neste domínio, mas temos a forte convicção de que a realização deste estudo
gerou evidência científica importante sobre o STM e a avaliação da pessoa com dor.
129
130
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142
APÊNDICES
APÊNDICE I – Formulário de colheita de dados
Idade: _____________________________________
Sexo: ______________________________________
Fluxograma: ________________________________
Discriminador: ______________________________
Prioridade: _________________________________