Supravegherea și controlul IAAM

Conf. Dr. Daniela Pițigoi, As. Univ. Dr. Dorina Crăciun

Departament Clinic 2, Disciplina Epidemiologie, UMF Carol Davila

INBI Prof. Dr. Matei Balș
Ce sunt infecțiile asociate
asistenței medicale (IAAM)?
Definiții ... de-a lungul timpului

- Infecţie iatrogenă

- Infecţie nosocomială

- Infecţie de spital sau intraspitalicească

Sursa:
http://www.cnscbt.ro/index.php/legistatie/2-decizia-comisiei-europene-5538-8-aug-2012-definitii-caz/file
http://www.cnscbt.ro/index.php/legistatie/2-decizia-comisiei-europene-5538-8-aug-2012-definitii-caz/file
Infecţii Asociate Asistenţei Medicale (IAAM)

IAAM = “boli sau patologii determinate de un agent

infecțios contactat ca urmare a procedurilor și / sau
tratamentelor aplicate în cadrul asistenței medicale”

Sursa - Decizia nr. 2012 / 506 / UE – Definiţia IAAM,

Ministerul Sănătăţii: Ordinul nr. 1101/2016, art. 2
 Definiţie
Infecţia asociată asistenței medicale (IAAM) poate fi definită ca

• O infecţie contactată în spital (infecția nosocomială clasică)

de către un pacient

– care a fost internat pentru un alt motiv decât infecția respectivă

– la care infecţia nu era prezentă sau nu se afla în perioada de incubaţie la

momentul internării

– Infecția care apare la un interval de peste 48 de ore de la internare

 Definiţie
Infecţia asociată asistenței medicale (IAAM) poate fi definită ca

• o infecție datorată unei spitalizări anterioare

• infecţia nou-născutului (diagnosticată după externare)

• reinternare la 2 zile după o spitalizare anterioară

- ex. interventii laparoscopice cu internare de scurta durata

• infecţie de plagă chirurgicală în primele 30 zile de la

intervenția chirurgicală

• infecţie după implant, până la 1 an

 Definiţie

Infecţia asociată asistenței medicale (IAAM) poate fi definită ca

• Infecția contactată ambulator (cabinet medical de diverse

specialități), de exemplu:
• Stomatologie
• Ginecologie
• Explorări funcționale
- bronhoscopie, endoscopie
 Definiţie

Infecţia asociată asistenței medicale (IAAM) poate fi definită

ca

• Infecţie ocupaţională apărută la personalul medico-

sanitar
Infecţii Asociate Asistenţei Medicale (IAAM)
• Infecţii nosocomiale clasice
+
• Infecţii asociate asistenţei acordate în afara spitalului
– Unităţi de îngrijire a cronicilor (pe termen lung)
– Internări anterioare
– Asistenţă medicală specializată la domiciliu
– Internare de zi
– Dializă
– Chirurgie ambulatorie
– stomatologie
– Personal medical
De ce ne preocupă atât de
mult IAAM ?
Impactul IAAM
• IAAM pot produce:
• Imbolnăviri grave
• Prelungirea duratei de
spitalizare
• Dizabilități pe termen lung
• Mortalitate in exces
• Creșterea costurilor
îngrijirilor medicale
• Costuri pentru pacient și
familia acestuia
Prevalență: 3.5–14.8%
(medie: 7.1%)
4.131.000 pacienți afectați
4.544.100 episoadeIAAM/an
16 million extra zile de spitalizare
37.000 decese determinate de
IAAM (plus contribuție la alte
110.000 decese)
Impact economic anual: aprox.
EUR 7 billion (costuri directe)
Sursa - ECDC, Comm Dis Report 2008
 IAAM
• reprezintă un risc asumat atât din partea bolnavului sau
pacientului cât şi din partea furnizorului de servicii
medicale

• riscul nu poate fi eliminat total (în biologie risc zero nu

există)

DAR

• poate fi identificat și limitat sau controlat

• prin activități de supraveghere și măsuri de prevenire şi

control
Cum apar infecțiile asociate
asistentei medicale ?
Procesul epidemiologic
• Factori determinanti (obligatorii, principali)
• Sursa de agenti patogeni
• Caile si mecanismele de transmitere
• Populatia receptiva

• Factori dinamizatori – favorizanti

• Economico-sociali
• Naturali (meteo-geografico-climatici)
 Ce găsim intr-un spital / unitate
medicală?

• Surse numeroase de agenţi

patogeni
• Pacienți PACIENT

• Personal medical/de îngrijire/Studenți

• Vizitatori
• Populație receptivă - numar IN

crescut de gazde cu imunitate PERSONAL

MEDICAL/ MEDIU
scăzută în acelaşi loc/ porţi de INGRIJIRE

intrare adecvate,
• Căi și Mecanisme “eficiente” de
transmitere între pacienţi – mediul
de spital
Ce găsim intr-un spital / unitate
medicală?
Surse numeroase de agenţi patogeni
• bacterii, virusuri, fungi, paraziți, prioni
• Agenții patogeni cu importanță epidemiologică sunt cei care sunt
dificil de tratat, pot determina boli severe sau risc de deces:
• Clostridium difficile
• Microorganisme cu rezistență multiplă la antibiotice: MDRO
(multi-drug resistant organism)
• Stafilococ auriu rezistent la meticilina–MRSA:
• Enterococ rezistent la vancomicina- VRE:
• Enterobacterii rezistente la carbapeneme - CRE
• Pseudomonas rezistent la carbapenem
• Acinetobacter rezistent la carbapenem/colistin
• Unele virusuri (virusul gripal, norovirusul) sunt adesea introduse in
spital din comunitate
Măsuri față de surse
• Pacienți
• Depistare – screening la internare
• Izolare

• Personal medical/de îngrijire

• Control la angajare
• Control medical periodic
• Precauții standard (echipament, vaccinare

• Vizitatori
• acces restrictionat
• echipament
Factori care favorizeaza aparitia
infectiilor nosocomiale
Pacient
•vârsta: perioadele de la extremităţile vieţii (copilăria şi
bătrâneţea),
•gradul de imunitate: pacienţii care suferă de o boală cronică
(tumorile maligne, leucemia, diabetul, insuficienţa renală sau
sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)),
•medicamentele imuno-supresive/ iradiaţii,
•vătămările tegumentelor / mucoaselor - neutralizează
mecanismele naturale de protecţie,
•malnutriţia,

20
Factori care favorizeaza aparitia
infectiilor nosocomiale
Factori de mediu
• Aglomerările din spitale
• transferurile frecvente de pacienţi dintr-o unitate în alta
• concentrările de pacienţi cu o susceptibilitate sporită la
infecţie într-un singur spaţiu (de ex. nou-născuţii,
pacienţii cu arsuri, cei din terapie intensivă), contribuie la
dezvoltarea infecţiilor nosocomiale.
• Flora microbiană poate contamina obiecte, suprafete,
dispozitive şi materiale care ulterior pot intra în contact
cu locaţii susceptibile ale corpului pacienţilor.
Factori care favorizeaza aparitia
infectiilor nosocomiale

• Rezistenţa bacteriană
Proceduri medicale cu risc
• procedeele moderne de diagnostic (biopsiile, examinările
endoscopice, cateterizarea, intubarea / ventilarea, şi procedeele
terapeutice)
• Cateterizarea urinara - Infecţii ale tractului urinar
• Ventilaţia mecanică - Pneumonie
• Dializa
• Cateterizarea arterială / venoasă
Căi și mecanisme de
transmitere
Mecanisme de transmitere
Direct - de la persoană la persoană (membru al personalului
medical şi de îngrijire, vizitator şi pacienţi);

Indirect - prin intermediul

- mâinilor
- aerului
- echipamentului
- alimentelor
- obiectelor (inclusiv jucării) / suprafețelor
- instrumentelor - reutilizate fara o sterilizare /
decontaminare eficienta sau printr-un mod de utilizare
necontrolat /nesupravegheat)

25
Transmiterea prin intermediul
mainilor
• Mainile sunt cea mai
frecventă cale de transmitere
a patogenilor asociati
ingrijirilor medicale
• Transmiterea acestora de la un
pacient la altul prin mainile
personalului medical necesita
5 etape succesive
5 etape in transmiterea prin
maini
1 2 3 4 5
Germenii Germenii sunt Germenii Omiterea sau Mainile
prezenti pe transferati pe supravietuiesc insuficienta contaminate
pielea mainile pe maini mai curatire a transmit
multe minute
pacientului si personalului mainilor fac germeni prin
pe suprafetele medical ca mainile sa contact direct
din imediata ramana cu pacientul
apropiere contaminate sau suprafetele
din imediata
apropiere a
pacientului
Transmiterea prin aer
• Transmitere crescuta in spatii inchise:
• saloane,
• sali de asteptare,
• spitale,
• Favorizata de aglomeratie, curenti
• Contaminarea aerului prin manopere medicale generatoare de
aerosoli:
• Utilizarea aerului comprimat, pulverizarea jetului de apa sub presiune
in cabinetele stomatologice
• Bronhoscopii
• Aparate de uscare a mâinilor
Cai de transmitere
• Sectia pediatrie – aglomeratia / saloane cu mai multe paturi -
izolare nerespectata – boli transmise prin aer (rujeola), prin
obiecte (jucarii - rotavirus)

30
• Contaminarea suprafetelor si echipamentelor din saloanele
bolnavilor cu ICD
• 9,3% - 58% in saloanele pacientilor cu ICD

• Frecvente mai mici in saloanele pacientilor necolonizati sau neinfectati.

• Cea mai mare contaminare a mediului este inainte de tratament,

ramane crescuta la remiterea diareei, scade la finalul tratamentului si
apoi poate creste din nou in interval de 1-4 saptamani
– dovada a rezistentei crescute a C.difficile si a unei dezinfectii terminale inadecvate

• C.difficile a fost identificat si in zona de lucru a personalului medical, pe

telefoane si tastatura computerelor.

• Sporii de C.difficile au fost izolati din aer, iar pe cale aeriana, pot ajunge in
zonele de lucru ale personalului si in saloanele neocupate de pacienti
colonizati sau infectati

D.J.Weber et al. / American Journal of Infection Control 41 (2013) S105-S110

• Supravietuirea agentilor patogeni in mediul spitalicesc

• Persistenta agentilor patogeni pe suprafete, genereaza riscul de a fi

transmisi unui pacient susceptibil, prin intermediul mainilor
personalului sau prin aer.

• Cu cat perioada de supravietuire a unui agent patogen este mai

mare, cu atat probabilitatea de a produce o infectie este mai mare.

• Microorganismele rezistente la uscaciune sunt mai probabil asociate

episoadelor epidemice.
Timpul de supravietuire in mediul uscat

33
Acinetobacter - ventilatoare mecanice
- umidificatoare
- corturi de oxigen

Burkholderia cepacia - apă distilată

- soluţii şi dezinfectanţi contaminate
- aparate de dializă
- nebulizatoare

Enterobacter - soluţii pentru administrarea intravenoasă ,

- ventilatoare
- analizoarele pentru măsurarea gazelor sangvine
- tampoanele din vată nesterilizată -
- furtunele de cauciuc ale pompelor / aparatelor
de aspiraţie

Legionella - apă distilată /potabila

- aerosoli de la aparate de aer conditionat
- echipamentele folosite pentru gimnastică
respiratorie
Serratia marcescens - apă potabilă
- antiseptice contaminate
- dezinfectanţi contaminaţi

Mycobacterium avium - apă potabilă

Pseudomonas aeruginosa - apă potabilă apă distilată

- solutii antiseptice cu apă contaminată
- chiuvete, bazinele folosite pentru hidroterapie
- aparatele pentru litotriţie
- apa folosita pentru dializă
- vazele de flori
- endoscoapele
Transmitere prin suprafete /
obiecte/echipamente - Măsuri

• Curățare
• Decontaminare
• Dezinfecție
• Sterilizare
Prevenirea infecţiilor asociate asistenței
medicale

• Prevenirea infecţiilor asociate asistenței medicale reprezintă:

• un obiectiv permanent al activităţii din toate instituțiile
medicale
• un criteriu de evaluare a calităţii managementului din
fiecare unitate medicala.
• responsabilitatea tuturor profesioniștilor şi serviciilor
implicate în asistenţa medicală
Prevenirea infecţiilor asociate asistenței
medicale
• Toti angajatii trebuie să coopereze pentru a reduce riscul
infecţiilor pentru pacienţi şi personal.
• persoanele care se ocupa de servicii de asistenţă medicală,
de management, de procurarea materialelor şi de pregătirea
profesionala medicala, autorități de sănătate publică

• Programele de prevenire și control sunt eficiente dacă includ

activităţi de supraveghere și evaluare şi pregătire periodică a
personalului.
Scurt istoric al programelor de prevenire a infecțiilor
(1)

 În anii 1950 primele programe de control a infecțiilor în spital au

apărut în Anglia, având ca principal obiectiv prevenirea focarelor
de infecții nosocomiale stafilococice;
 În 1968, Asociația Spitalelor din SUA a publicat "Controlul
infecțiilor in spital" primul și singurul standard disponibil pentru
mulți ani. În acelați timp CDC a inceput primele programe de
instruire privind supravegherea și controlul infecțiilor în spitale.
 În 1969, Comisia de acreditare a spitalelor (JCA) din SUA a cerut
spitalelor organizarea unui comitet pentru controlul infecțiilor și
facilitați de izolare

Sursa : Karen Hoffmann, Developing an infecțion Control Program

http://www.infecționcontroltoday.com/articles/2000/12
 Scurt istoric al programelor de prevenire a infecțiilor
de spital în România

• 1982 -Ord MS 190 - atribuții de supraveghere a infecțiilor intraspitalicesti pentru medicul

epidemiolog din Direcția Sanitară județeană și atribuții pentru spital
• 1994 - Ord MS 984
• Program propriu anual de prevenire si control infecții nosocomiale
• Se infiinteaza SPCIN (personal dedicat: medic epidemiolog și asistente; atribuții specifice
de supraveghere prevenire și control infecții nosocomiale);
• Precauțiuni universale și expunerea accidentală profesională
• 2006: Ord MS 916
• Program propriu anual de prevenire și control infecții nosocomiale
• SPCIN cu structură extinsă ( plus clinicieni, farmacist, serviciu administrativ)
• 2016 Ord MS 1101
• Program propriu anual de prevenire si control IAAIM ( infecții asociate asistenței
medicale)
• SPIAAM ( epidemiolog, infecționist sau responsabil cu politica de antibioprofilaxie)
• Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale
• Precauțiuni standard și adresate căii de transmitere
 Supravegherea IAAM la nivelul unității medicale
Cerință și necesitate !

Intervenție cost-eficientă (SENIC Project)

1985, Studiul eficacității programelor de control a infecțiilor nosocomiale
(SENIC) a validat cost-eficiența acestora.
Sursa : Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV, CDC SENIC Planning Committee. Study on the efficacy of nosocomial
infecțion control (SENIC Project): summary of study design. Am J Epidemiol 1980;111:472.

Recomandare (WHO, 2002):

Spitalele trebuie să elaboraze un plan de lucru anual, care sa evalueze și să
promoveze ingrijiri de sănătate de calitate, izolare adecvată, sterilizare și alte
practici, instruirea pesonalului și supravegherea epidemiologică.
Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevention of hospital-acquired infecțions; A practical guide, 2nd ed. World Health Organization, Geneva,
Switzerland; 2002; .http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12/en/
 Supravegherea IAAM la nivelul unității medicale
Cerință și necesitate !

Standard de acreditare
02.12 Managementul infecţiilor asociate asistenţei medicale şi cel al
antibiotico rezistenței asigură siguranța pacienților și a personalului
spitalului
“Elaborarea programului de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor
asociate asistenţei medicale urmăreşte existenţa, însuşirea şi
îmbunătăţirea procedurilor referitoare la prevenirea infecţiilor nosocomiale
şi precauţiunilor universale”

Sursa: http://anmcs.gov.ro/web/standarde-de-acreditare/

Dispozitie legislativa
Fiecare unitate sanitară elaborează anual un program propriu de
supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei
medicale.

• Sursa : Ordin MS 1101/2016 - Norme de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile
sanitare
1. Supravegherea de rutină a IAAM
2. Supraveghere în sistem sentinelă
3. Supravegherea infecţiilor cu Clostridium
difficile
4. Studiu de prevalență de moment (PPS)
• Avem nevoie de toate aceste sisteme de
supraveghere în România?
 Prevalence of HAI worldwide
Less well organized health care settings

at least X 2
Range: 5.7-19.1%

Health care settings in high developed countries

The Burden of Health Care-Associated

Infection Worldwide: A Summary -
First Global Patient Safety Challenge
http://www.who.int/gpsc/ Range: 5.1-11.6%
 Incidenţa IAAM în
ROMÂNIA România, în
perioada 1995-
2016

Incidenţă calculată
(raportări statistice
ale spitalelor) =
0,25% din pacienții
externați în 2014,
0,45 % în 2016.

Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în
România - 2014 . Bucureşti, 2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-
antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-romania-2014/file)
 Supravegherea IAAM în sistem sentinelă
- debut - în anul 2011
- 12 unități sanitare
- s-a desfăşurat după o metodologie europeană (ECDC)

 Ratele medii de incidență obținute pentru ATI au fost:

- 2011 = 1.5 % externaţi
- 2012 = 4 % externaţi
- 2013 = 4.7 % externaţi
- 2014 = 3.14 % externaţi

 Etiologia IAAM în secţii de ATI - dominată de bacili gram-negativi:

- Acinetobacter baumanii = 23,38%
- Klebsiella pneumoniae = 18 %

 Rezistenţa microbiană crescută :

- Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (93% )
- Acinetobacter baumanii rezistent la carbapeneme (52.2%)

Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistola A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în România - 2014 . Bucureşti, 2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-
nosocomiale-in-romania-2014/file)
 Studiul PPS - Obiective
• estimarea prevalenței IAAM și a utilizării antibioticelor la
un moment bine definit cu descrierea procedurilor invazive, a
infecțiilor (site-uri, microorganisme, inclusiv markerii rezistenței
antimicrobiene) și utilizarea judicioasă a antibioticelor în funcție
de tipurile de pacienți, specialități sau unități sanitare;
• descrierea proceselor cheie în prevenirea și limitarea IAAM și
a rezistenței microbiene;
• diseminarea rezultatelor tuturor celor care trebuie să cunoască
situația pentru : creșterea conștientizării, identificarea nevoilor
de training pentru consolidarea abilităților în supraveghere;
• furnizarea unui instrument standardizat necesar identificării
țintelor necesare imbunătățirii calității serviciilor și siguranței
pacientului.
 Studiul PPS 2012
• In 2012 România a participat la studiul european de
prevalență de moment a infecțiilor nosocomiale cu un
eșantion de 10 spitale
• 68 din totalul celor 2417 pacienți internați la momentul
studiului au avut cel puțin un episod de infecție
nosocomială
• prevalență IN 2,8% (2,22%- 3,55%) din totalul pacienților
internați;
• Tipuri de infectii
• Infectii plagi operatorii ( 23%)
• Pneumonii (21%)
• Infectii urinare (18.2%)
• Septicemii (11.8%)
• Infectii digestive (8%)
Prevalența observată a IAAM și prevalența estimată în
spitalele de urgenta/acuți bazată pe case-mix si
caracteristicile spitalului, pe țări, ECDC PPS 2011-2012

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/database/Pages/hai-pps-database-prevalence-antimicrobial-use.aspx
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/point-prevalence-
survey/Pages/Point-prevalence-survey.aspx
 Supravegherea infecţiilor cu Clostridium difficile

• Începând din august 2014 - implementat la nivel național

un sistem de supraveghere a infecţiilor cu Clostridium
difficile (ICD) - perioada august-decembrie 2014 = 2970
ICD raportate - din care 8.4 % = cu evoluție severă

• 3022 IN digestive = 28,4 % din totalul raportărilor

• Infecții cu Clostridium difficile:

- 79,9% nosocomiale
- 12,4% comunitare
- 7,7% cu origine nedeterminată

Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în România - 2014 . Bucureşti, 2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-
romania-2014/file)
 Supravegherea infecţiilor cu Clostridium difficile
 Factori de risc pentru ICD:

• Utilizarea antibioticelor
- 81,5% dintre cazuri - tratament cu antibiotic în perioada imediat anterioară
debutului bolii
- 22,7% dintre pacienți - mai multe cure de tratament antibiotic
- 20,2% dintre pacienți - asocieri de antibiotice
- cele mai utilizate antibiotice: cefalosporinele de generaţia a 3-a = 51,2% și
fluorochinolonele = 32,4% ( în special ciprofloxacina = 74% dintre prescrierile de
fluorochinolone)

• contact anterior cu un caz de ICD = 57,3 %

• tratament antisecretor = 35,1%

• intervenții chirurgicale în sfera gastro-intestinală = 7,6%

 Diagnosticul de laborator = în proporţie de 93% - prin evidenţierea prezenţei toxinei A/B.

Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în România - 2014 . Bucureşti,
2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-
infectii-nosocomiale-in-romania-2014/file)
 Concluziile raportului CNCSBT,
Infecții nosocomiale în România, 2015
• Consumul de antibiotice este excesiv și în continuă creștere

• Utilizarea antibioticelor se face în mod eronat pe scară largă

• Datele disponibile indică un nivel extrem de ridicat al

rezistenței bacteriene

• Numărul de infecții cu Clostridium difficile și IAAM rămâne

mult subraportat

• Infecțiile asociate asistenței medicale reprezintă o problemă de

sănătate publică
Sursa: http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/684-
consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-romania-2015/file
 Programul de prevenire și control IAAM

• Un personal (medic, asistentă) cu responsabilități privind controlul

infecțiilor

• Responsabilității clare la toate nivelele

• Un manual /ghid cu cele mai importante politici de control

• Un program de instruire a personalului .

Sursa : International Federation of infecțion Control. Basic Concepts of Infection Control, 3rd edition, 2016
Chapter 2 Organisational Structure http://theific.org/wp-content/uploads/2016/04/2-Organisation_2016.pdf