Antidepresivos

Psicofarmacología

Grado en Psicología

Alicia Ferrer Vadell

aliferrer@palma.uned.es
 Objetivos del tratamiento

ò  Conseguir la completa remisión de los síntomas.

ò  El mantenimiento de la remisión completa.

Este objetivo puede ser difícil de alcanzar.

El objetivo no se alcanza usualmente con el primer

tratamiento antidepresivo.
 Conceptos
ò  RESPUESTA: Cuando el tratamiento antidepresivo consigue al
menos una mejoría del 50% sobre los síntomas.
ò  REMISIÓN: Cuando el tratamiento antidepresivo consigue
eliminar prácticamente todos los síntomas, en los primeros meses.
ò  RECUPERACIÓN: cuando ya han pasado al menos 6-12 meses
desde la eliminación de los síntomas.
ò  RECAÍDA: cuando la depresión reaparece antes de que haya una
remisión completa o en los primeros meses tras una remisión
completa de los síntomas.
ò  RECURRENCIA: cuando la depresión reaparece tras la
recuperación.
¿Funcionan los antidepresivos en el
mundo real?
ò  En los ensayos con antidepresivos en el “mundo real” se
incluyen pacientes normalmente excluidos de los ensayos
comerciales.
ò  Ensayo STAR*D (alternativas de tratamiento secuenciado).
ò  Sólo 1/3 de los pacientes remiten con su primer antidepresivo.
ò  Tras un año de tratamiento, con una secuencia de 4
antidepresivos diferentes administrados cada uno durante 12
semanas, sólo cerca de 2/3 pacientes alcanzan la remisión.
ò  Con cada ensayo de antidepresivo, los que no logran la
remisión, tienen menor probabilidad de remisión con otro
antidepresivo en monoterapia.
ò  Los síntomas que suelen persistir si no se logra la
remisión son:
ò  Insomnio.
ò  Fatiga.
ò  Múltiples quejas de dolor físico.
ò  Problemas de concentración.
ò  Falta de interés o motivación.
Los antidepresivos suelen funcionar bastante bien
mejorando:

ò  Humor depresivo.

ò  Ideación suicida.

ò  Retraso psicomotor.
 Tasa de recaída
ò  La tasa de recaída es significativamente menor para los
pacientes que alcanzan la remisión.
ò  La probabilidad de recaer es mayor cuantos más
tratamientos han sido precisos para que el paciente
remita.
ò  Si se necesitan 4 tratamientos, la tasa de recaída a los 6
meses es del 70%, tanto para los pacientes en remisión
como los que no han remitido.
ò  Importante tratar bien y lograr la remisión completa.
 Antidepresivos a lo largo del ciclo
vital
ò  Mejor riesgo/beneficio en pacientes 25-64 años.

ò  Peor riesgo/beneficio en pacientes 6-12 años.

ò  Los mayores de 65 años responden peor que los adultos

y pueden tener más efectos secundarios.

ò  Los menores de 25 años podrían tener más riesgo de

intento de suicidio (sin consumar) al ser tratados con
antidepresivos.
 Curso de acción de los
antidepresivos
Aparición de
AUMENTO DE efectos secundarios
MONOAMINAS

Alteraciones génicas

DESENSIBILIZACIÓN DE
AUMENTO DE
RECEPTORES
BDNF
(regulación a la baja)

Presinápticos 5HT1A Postsinápticos 5HT

Efectos clínicos Tolerancia a los efectos

secundarios
 Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS)
ò  Las indicaciones clínicas de los ISRS van más allá del
trastorno depresivo mayor: trastorno premenstrual
disfórico, trastornos de ansiedad, trastornos
alimentarios…

CITALOPRAM
SERTRALINA
FLUOXETINA

FLUVOXAMINA
PAROXETINA

ESCITALOPRAM
 Aspectos comunes de los ISRS

ò  Bloquean el transportador de serotonina (SERT)

ò  Cuando se inicia el tratamiento, la serotonina (5HT)
sube mucho más en el área somatodendrítica del rafe
mesencefálico, que en áreas del cerebro donde terminan
los axones.
ò  El área somatodendrítica de la neurona serotoninérgica
es donde primero aumenta la serotonina.
ò  Estas acciones farmacológicas inmediatas no pueden
explicar las acciones terapéuticas aplazadas de los ISRS.
ò  Con el tiempo, la acción de los niveles elevados de 5HT sobre
los autorreceptores 5HT1A somatodendríticos, producen una
regulación a la baja de estos autorreceptores, así como su
desensibilización.
ò  Al estar desensibilizados los autorreceptores, ya no se inhibe
la liberación de serotonina.
ò  Se produce una oleada de liberación de serotonina y un
incremento del flujo de impulso neuronal.
ò  El curso temporal de la desensibilización corresponde con el
inicio de la acción terapéutica de los ISRS.
ò  Por tanto, los antidepresivos no aportan una remisión
inmediata de la depresión.
ò  Por otra parte, el incremento de 5HT en la sinapsis
también produce una desensibilización de los receptores
serotoninérgicos postsinápticos.

ò  El curso temporal de esta desensibilización coincide con

la tolerancia a los efectos secundarios.
 ISRS
BLOQUEA SERT

AUMENTO 5HT Aparición de efectos

somatodendrítica secundarios

DESENSIBILIZACIÓN
5HT1A presinápticos
somatodendríticos

Desaparece la inhibición

AUMENTO LIBERACIÓN DESENSIBILIZACIÓN

5HT RECEPTORES 5HT
axonal postsináptcos

Tolerancia a efectos
Efectos terapéuticos secundarios
 Fluoxetina
ò  Inhibición del SERT.
ò  Antagonista 5HT2C, que desinhibe la liberación de
norepinefrina y dopamina.
ò  También produce bloqueo débil de la recaptación de
norepinefrina (NET), a dosis muy elevadas.
ò  Es activadora, por lo que es más adecuada para pacientes con
afecto positivo reducido, hipersomnia, retraso psicomotor,
apatía y fatiga.
ò  Es menos adecuada para pacientes con agitación, insomnio y
ansiedad.
 Fluoxetina

ò  En algunos países está aprobada en combinación con

olanzapina para el tratamiento de la depresión unipolar
resistente y para la depresión bipolar.
ò  Es el único ISRS aprobado para la bulimia, a dosis
superiores.
ò  Tiene una vida media larga (2-3 días), y su metabolito
activo aún mayor (2 semanas), por lo que:
ò  Hay menos abstinencia si se retira bruscamente.
ò  Impide el uso inmediato de otros agentes como los IMAO.
 Sertralina
ò  Inhibidor del SERT.
ò  Dos mecanismos de acción que lo diferencian:
ò  Inhibición del trasportador de dopamina (DAT).
ò  Unión a receptores σ1: efectos ansiolíticos y antipsicóticos.
ò  Eficaz en depresión atípica, mejorando la hipersomnia, la
baja energía y la reactividad emocional.

ò  Puede dar sobreactivación con ataques de pánico.

ò  Requiere un ajuste de dosis más lento en algunos pacientes

con síntomas de ansiedad.
 Paroxetina
ò  Mecanismos de acción:
ò  Inhibición del SERT.
ò  Acciones suaves anticolinérgicas M1: tranquilidad y sedación.
ò  Potente inhibidor de la enzima óxido nítrico sintetasa, que
puede producir disfunción sexual, especialmente en el hombre.
ò  Inhibición débil o moderada del transportador de norepinefrina
(NET).
ò  Si se interrumpen de forma brusca dosis altas tras un largo
tiempo de tratamiento, produce abstinencia: acatisia,
inquietud, molestias gástricas, mareo y hormigueo (efecto
anticolinérgico de rebote).
 Fluvoxamina
ò  Inhibidor del SERT.

ò  Unión a receptores σ1 (agonista): efectos ansiolíticos y

antipsicóticos.

ò  Puede ser útil en el trastorno obsesivo compulsivo,

ansiedad social y depresión psicótica.
 Citalopram
ò  Está compuesto por dos enantiómeros: R y S.

ò  El enantiómero R tiene propiedades antihistamínicas

débiles y es un débil inhibidor del CYP 2D6.

ò  Tiene acciones algo inconsistentes a dosis bajas,

requiriendo a menudo incrementos de dosis para
optimizar el tratamiento.

ò  Puede prolongar el intervalo QTc.

 Escitalopram
ò  Sólo contiene el enantiómero S del citalopram.

ò  Se eliminan las propiedades antihistamínicas.

ò  Se necesitan dosis más bajas para su eficacia.

ò  No hay que restringir el aumento de dosis por miedo al

intervalo QTc.

ò  Es considerado el ISRS mejor tolerado con las menores

interacciones farmacológicas.
 Agonistas parciales 5HT1A/
Inhibidores de la recaptación 5HT
ò  Se produce una ocupación inmediata de la mitad de
SERT y la mitad de receptores 5HT1A

ò  El agonismo 5HT1A refuerza la liberación de dopamina.

ò  Provoca menor disfunción sexual que los ISRS.

VILAZODONA
 Inhibidores de la recaptación de
serotonina-norepinefrina (IRSN)

ò  Sólida inhibición del transportador de serotonina

(SERT).
ò  Diversos grados de inhibición del transportador de
norepinefrina (NET).
ò  No sólo estimulan la 5HT y NE en todo el cerebro, sino
también la dopamina específicamente en el córtex
prefrontal, a través de la inhibición del NET.
En el córtex prefrontal hay pocos DAT, por lo que los NET recaptan
también DA.
Parecen tener mayor eficacia que los ISRS en:

ò  Síndromes de dolor múltiple.

ò  Síntomas vasomotores perimenopáusicos.

VENLAFAXINA
DESVENLAFAXINA

DULOXETINA
MILNACIPRAN
 Venlafaxina
ò  Mecanismos de acción:
ò  Inhibición de la recaptación de 5HT (SERT): potente y
presente incluso a dosis bajas.
ò  Inhibición de la recaptación de NE (NET): potencia
moderada y sólida sólo a altas dosis.
ò  Ampliamente usada en trastornos de ansiedad.
ò  Efectos secundarios: sudoración, aumento de la tensión
arterial y náuseas.
ò  Abstinencia con la retirada brusca.
 Desvenlafaxina
ò  Es un metabolito activo de la Venlafaxina.
ò  Tiene mayor inhibición NET que inhibición SERT en
comparación con la venlafaxina.
ò  Puede tener eficacia para reducir los síntomas vasomotores
(sofocos, sudoración…) en mujeres perimenopáusicas y ser
una alternativa a la terapia de sustitución con estrógenos.

*En mujeres postmenopáusicas, los ISRS parecen funcionar mejor

cuando hay terapia de sustitución estrogénica, en cambio los
IRSN pueden ser eficaces tanto si hay estrógenos como si no los
hay.
 Duloxetina
ò  Mecanismo de acción:
ò  Inhibición de la recaptación de 5HT (SERT): ligeramente
más potente.
ò  Inhibición de la recaptación de NE (NET).
ò  Eficaz en múltiples síndromes de dolor, asociados o no a
depresión.
ò  Eficaz en síntomas cognitivos de depresión geriátrica (por el
aumento de NE y DA en córtex prefrontal).
ò  Menor hipertensión y abstinencia más suave que la
venlafaxina.
 Milnacipran
ò  Mecanismo de acción:
ò  Inhibición de la recaptación de 5HT (SERT)
ò  Inhibición de la recaptación de NE (NET): más
potente.
ò  Puede ser particularmente útil en síntomas físicos
dolorosos asociados con la depresión o en el dolor
crónico neuropático de la fibromialgia.

ò  Es más activador que otros IRSN.

 Inhibidores de la recaptación de
norepinefrina-dopamina (IRND)
ò  Mecanismos de acción:
ò  Inhibición del transportador de dopamina (DAT).
ò  Inhibición del transportador de norepinefrina (NET).
ò  En el córtex prefrontal: el bloqueo del NET aumenta la
NE y DA. (No hay DAT en el córtex prefrontal).

ò  En el estriado: el bloqueo del DAT aumenta la DA.

BUPROPION
 Bupropion
ò  Tiene metabolitos activos con acciones potentes
(Radafaxina).

ò  Efectivo en el tratamiento de la adicción a nicotina,

debido a la inhibición del DAT en el estriado y nucleus
accumbens (vías de placer y recompensa).

ò  En depresión mejora el afecto positivo reducido.

ò  Es activador.

ò  No produce disfunción sexual.

 Inhibidores selectivos de la recaptación
de norepinefrina (ISRN)

ò  Inhiben la recaptación de norepinefrina (NET)

REBOXETINA
ATOMOXETINA

EDIVOXETINA
Reboxetina:
ò  Primer inhibidor realmente selectivo de la recaptación de
norepinefrina que salió al mercado en Europa.
ò  Aprobada para la depresión.

ò  No aprobado para la ansiedad.

Atomoxetina:
ò  Primero que salió al mercado en Estados Unidos.
ò  Aprobada para el TDAH.
ò  No aprobada para la ansiedad.

Edivoxetina:
ò  En fase de ensayo como refuerzo del ISRS en depresión.
 Agomelatina
Mecanismo de acción:

ò  Agonista de receptores de melatonina 1 (MT1) y melatonina

2 (MT2): resincroniza los ritmos circadianos.

ò  Antagonista de receptores 5HT2C y 5HT2B: eleva la

norepinefrina y la dopamina en el córtex prefrontal.
ò  Los receptores 5HT2C también se localizan en el núcleo supraquiasmático
del hipotálamo, donde interactúan con los receptores de melatonina.

ò  La secreción de melatonina alcanza su máximo por la noche y en la

oscuridad.

ò  La depresión puede alterar el ritmo circadiano provocando un desfase en el

ciclo sueño/vigilia.
 α2- Antagonistas
ò  La norepinefrina inhibe su propia liberación al interactuar con
autorreceptores α2 presinápticos en las neuronas noradrenérgicas.

ò  El antagonista α2 desinhibe las neuronas noradrenérgicas y

aumenta la liberación de NE.

ò  La norepinefrina inhibe la liberación de serotonina uniéndose a los

heterorreceptores α2 serotoninérgicos.

ò  El bloqueo de los heterorreceptores α2 de los terminales axónicos

serotoninérgicos refuerza la liberación de serotonina.

ò  El aumento de NE también estimula la liberación de 5HT vía

receptores α1 postsinápticos de neuronas serotoninérgicas.

MIRTAZAPINA MIANSERINA
 Mirtazapina
ò  Mecanismo de acción:
ò  Antagonista α2
ò  Antagonista 5HT2A, 5HT2C y 5HT3 (aumento 5HT, NE, DA,
Ach y H).

ò  Antagonista H1
ò  Efectos secundarios: sedación y aumento de peso.
 Mianserina
ò  Mecanismo de acción:
ò  Antagonista α2
ò  Antagonista 5HT2A, 5HT2C y 5HT3
ò  Antagonista H1
ò  A diferencia de la mirtazapina, es antagonista α1: mitiga
la liberación de serotonina.
ò  Efectos secundarios: sedación y aumento de peso.
 Inhibidores de la recaptación /
antagonistas de serotonina (SARI)
Mecanismos de acción:
ò  Antagonistas 5HT2A y 5HT2C (mejoran el insomnio y la ansiedad).
ò  Inhibición de la recaptación de serotonina.

TRAZODONA NEFAZODONA

No usado por toxicidad hepática

 Trazodona
Diferentes acciones a diferentes dosis:
ò  Acción antidepresiva:
ò  Requiere la saturación del transportador de serotonina.
ò  Inhibición del SERT
ò  Antagonista 5HT2A y 5HT2C
ò  Antagonista α1 y H1
ò  Dosis: 150-600mg (mejor de liberación prolongada).

ò  Acción hipnótica:
ò  No satura el transportador de serotonina.
ò  Antagonista 5HT2A, H1 y α1
ò  Dosis: 25-150mg (mejor de liberación inmediata).
 Inhibidores de la MAO (IMAO)
FENELCINA TRANILCIPROMINA

ò  Son potentes antidepresivos y altamente efectivos en trastorno

de pánico y fobia social.
ò  La inhibición selectiva de la MAO-B no es útil como
antidepresivo (sólo aumenta la dopamina).
ò  La inhibición selectiva de la MAO-A es útil como
antidepresivo (aumenta 5HT, NE y DA).

ò  La inhibición conjunta de MAO-A y MAO-B produce

potentes efectos antidepresivos.

SELEGILINA
ISOCARBOXAZIDA
ò  Para prescribir IMAO hay que tener en cuenta
OPIOIDES

DIETA RICA INTERACCIONES

EN TIRAMINA FARMACOLÓGICAS ATC

Aumento exagerado SEROTONINÉRGICOS

de NE

CRISIS
SIMPATICOMIMÉTICOS
HIPERTENSIVA
ò  La Selegilina transdérmica va directa al torrente
sanguíneo evitando la mucosa intestinal, por lo que se
reduce el riesgo de reacción a la tiramina.
ò  Para reducir el riesgo de reacciones a la tiramina se
puede usar inhibidores reversibles de la MAO-A
(RIMAs).

La NE liberada por la tiramina desplaza al inhibidor

permitiendo la destrucción de NE por la MAO-A.
ò  Los descongestivos (simpaticomiméticos) que estimulan
los receptores α1 postsinápticos (aumentan la NE),como la
fenilefrina, pueden interactuar con los IMAO e
incrementar el riesgo de una reacción a la tiramina.
ò  La combinación de IMAO con agentes que inhiben la
recaptación de serotonina pueden provocar excesiva
estimulación de los receptores serotoninérgicos postsinápticos,
con potencial de causar un Sdr. Serotoninérgico fatal o
toxicidad por serotonina.

Migraña
Agitación
Confusión
Hipertermia
Convulsiones
Coma
 Periodo de lavado
ò  Para cambiar desde un fármaco serotoninérgico a un
IMAO: hay que interrumpir el serotoninérgico y
esperar 5-7 días antes de introducir el IMAO (con
fluoxetina 5 semanas).

ò  Para cambiar desde un IMAO a un serotoninérgico:

interrumpir el IMAO y esperar 14 días antes de
introducir el serotoninérgico.
 Antidepresivos Tricíclicos (ATC)

ò  Debido a su efectos secundarios y su potencial letalidad

en sobredosis, los ATC han sido relegados a una segunda
línea dentro de su uso como tratamiento de la depresión.

CLOMIPRAMINA
IMIPRAMINA

AMITRIPTILINA

DESIPRAMINA
 Mecanismos de acción de los
ATC
Todos producen:
ò  Bloqueo de recaptación de norepinefrina (NET).
ò  Antagonistas H1. sedación y aumento de peso

ò  Antagonistas anticolinérgicos M1. visión borrosa, estreñimiento…

ò  Antagonistas α1-adrenérgicos. hipotensión ortostática y mareo

ò  Bloqueo de los canales de sodio sensibles a voltaje. arritmias,

convulsiones, coma en sobredosis

Algunos también producen:

ò  Bloqueo de la recaptación de serotonina (SERT).
ò  Antagonistas 5HT2A y 5HT2C.
 Selección de antidepresivo
basado en la evidencia
ò  Hay pocas evidencias de la superioridad de un
antidepresivo sobre otro.

ò  Se cambia de antidepresivo cuando no hay respuesta o

no se toleran los efectos secundarios.

ò  Se potencia con otro fármaco cuando hay una respuesta

parcial.
Selección de antidepresivo
basado en los síntomas
SÍNTOMAS

CIRCUITOS CEREBRALES
IMPLICADOS

NEUROTRANSMISORES
IMPLICADOS

FÁRMACO
ADECUADO
 Depresión a lo largo del ciclo vital

ò  La variación del nivel de estrógenos se asocia a recurrencias

de depresión.
ò  Las mujeres tienen la misma frecuencia de depresión que los
hombres antes de la pubertad y después de la menopausia.
ò  Durante los años fértiles la incidencia de depresión en
mujeres es 2-3 veces mayor que en hombres.
ò  El periodo de postparto y perimenopáusico son de especial
vulnerabilidad para primeros episodios o recurrencias
depresivas.
ò  En el hombre la incidencia de depresión aumenta en la
pubertad y se mantiene constante a lo largo de la vida.
 Tratamiento en periodo fértil y
embarazo
ò  Valorar riesgo/beneficio de tratar o no tratar para la
madre y el feto.

ò  En depresiones leves suele ser suficiente la psicoterapia

y el apoyo psicosocial.

ò  Si toman antidepresivos deben recibir asesoramiento y

anticonceptivos.

ò  El folato y L-metilfolato se dan como vitaminas

prenatales de forma segura.
Tratamiento es postparto y lactancia

ò  Valorar riesgo/beneficio en cada caso.

ò  Es un periodo de vulnerabilidad para las recurrencias.
ò  El uso de Terapia de Sustitución Estrogénica está en fase
experimental.
ò  Si ha habido depresión postparto, el riesgo de
recurrencia en el próximo embarazo si no se trata es del
67%, y sólo una décima parte si se trata.
ò  El 90% de las psicosis y episodios bipolares postparto
ocurren dentro de las primeras 4 semanas postparto.
 Combinación de antidepresivos

ò  Combo de triple acción:

ISRS o IRSN + IRND
ò  Combustible para cohetes de California:
IRSN + Mirtazapina
ò  Combos activantes:
IRSN + Estimulante (modafinilo, lisdexanfetamina)

Aumento de 5HT, NE y DA