Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA Nr.

19/ HG 64 din 2011

Ofițerul de stare civilă


Semnătura ………..........
Data ...............................

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a),.......................................................................................................
fiul/fiica lui ...................................... și al/a .........................., născut(ă) la data de
.....................domicilat în localitatea ..........................., str. ……………...............
nr. ..........,et. .........., ap. ………........., județul/sectorul ........................................,
posesor/posesoare al/a C.I./pașaport .................................., declar că domiciliul
copilului meu (numele și prenumele).....................................................................,
fiul/fiica lui .............................................și al/a lui................................................,
născut(ă) la data de ......................................în CRAIOVA județul/sectorul
DOLJ este în localitatea ..............................................., str. ................................
nr. ....., et...., ap. ..., județul/sectorul ...............................

Data Semnătura
…………….. ………………..

“ Am luat la cunoştinţă că informaţiile din prezenta cerere vor fi prelucrate conform Regulamentului
European nr. 679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu
caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date . ”